Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika a sürgősségi fekvőbeteg ellátásban

Szakmai ajánlás

Készítette: OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottsága

OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottságának megalakulásaHorváth Andrea 2004. november 11-én kelt kör e-mailjéből:

•Elnök: Dr Dán Anikó•Titkár: Ajzner Éva, Debrecen – felkérve, de határozott válasz még nem érkezett!•Tagok: Fekete Mátyás, Sz.fehérvár•Hetyesy Katalin, Győr•Horváth Andrea, Szeged•Nagy Éva, Szeged (PhD témája az irányelvek)•Toldy Erzsébet, Szhely•A bizottság munkájában felajánlotta segítségét még •Hársfalvi Jolán (Debrecen) és Seres Erika (Szeged).

OLVSZK Irányelv és protokoll bizottságának munkaterve

•Irányelv/protokollkészítési standardok és módszertani útmutató•Irányelv fejlesztési módszerekkel kapcsolatos képzés és továbbképzés•Irányelvek fejlesztése MLDT és OLVSZK-MAB bizottságaival közösen•Témajavaslatok bekérése és prioritizálása•Megkezdett irányelvek befejezése:

Mérési bizonytalanság (OLVSZK-MAB-bal közösen)Dokumentumok tárolása (OLVSZK-MAB-bal közösen)Myocardiális markerek szerepe az AMI-banPOCT irányelv

•Új irányelvek fejlesztése a témajavaslatok prioritizálását követően•Irányelvek terjesztése: képzések, konszenzus konferenciák•Más klinikai szakmai kollégiumok irányelvfejlesztésitevékenységébe való bekapcsolódás, multidiszciplináris irányelvek fejlesztése, kapcsolattartás•Klinikai audit

•Irányelv/protokollkészítési standardok és módszertani útmutató•Irányelv fejlesztési módszerekkel kapcsolatos képzés és továbbképzés•Irányelvek fejlesztése MLDT és OLVSZK-MAB bizottságaival közösen•Témajavaslatok bekérése és prioritizálása•Megkezdett irányelvek befejezése:

Mérési bizonytalanság (OLVSZK-MAB-bal közösen)Dokumentumok tárolása (OLVSZK-MAB-bal közösen)Myocardiális markerek szerepe az AMI-banPOCT irányelv

•Új irányelvek fejlesztése a témajavaslatok prioritizálását követően•Irányelvek terjesztése: képzések, konszenzus konferenciák•Más klinikai szakmai kollégiumok irányelvfejlesztésitevékenységébe való bekapcsolódás, multidiszciplináris irányelvek fejlesztése, kapcsolattartás•Klinikai audit

Mi mit is csinálunk?

Módszertani levél?Szakmai protokoll?Szakmai irányelv/ajánlás?– Informális konszenzuson

alapuló– Formális konszenzuson

alapuló– Bizonyítékokon alapuló– Explicit, bizonyítékokon

alapuló

Milyen a jó irányelv?• Multidiszciplináris• Megbízható

(legjobb elérhetőbizonyítékokon alapuló)

• Jól dokumentált (hogyan készült)

• Reprodukálható• Klinikailag alkalmazható• Érthető• Hatékonyan terjesztett• Időnként felülvizsgált

Betegellátásminősége és hatékonysága↑

Eü ellátástársadalmiElfogadottsága ↑

Hogyan kell szakmai irányelvet/ ajánlást írni/adaptálni?

•Kritikus értékelés/ frissítés, helyi feltételek elemzése

•Irányelv fő kéréseinek megfogalmazása•Irodalmazási stratégia:

•Szakirodalom szisztematikus felkutatása/ •Adaptálandó irányelv(ek) kijelölése

•Fejlesztőcsoport•Fejlesztés módszertana

•Szakmai tartalom•Célcsoport meghatározás

Témaválasztás

•Ajánlások kialakítása/ átvétele, helyi viszonyokra alakítása

√√√

√

IrányelvI. és III. része

IrányelvII. része

Az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma

és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

szakmai ajánlása

A betegágy melletti (Point-of-Care, POC) laboratóriumi diagnosztika

fekvőbeteg intézmények sürgősségi és intenzív terápiás betegellátásában

való alkalmazására

Mi mit jelent az ajánlásban?POC(T): Point of care (testing)

Olyan laboratóriumi vizsgálat, melyet a hagyományos központi laboratóriumokon kívül végeznek.

Kórház: a betegágy mellett Elsődleges ellátásban a háziorvosi rendelőbenOtthon a beteg (self-management)

Sürgősségi betegellátás:Olyan betegek ellátása, akik potenciálisan v. manifesztenéletbentartó kezelésre szorulnak.(életfontos szervi diszfunkció, súlyos trauma, nagy sebészetibeavatkozás, általános anesztézia, súlyos sepsis)

intenzív és sürgősségi osztály, műtő, mellkasi fájdalom/trauma/stroke egységek

A szakmai ajánlás főbb részei

I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai és frissítési stratégiája

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

III. A szakmai ajánlás forrásai

I. és III. fejezet:

A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája az ajánlás forrásai

I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája III. Az ajánlás forrásai

Az ajánlásban használt rövidítések jegyzékeBevezetésIrányelv célja és célcsoportjaiAz irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztőcsoportAz irányelv érvényessége és frissítési stratégiájaA szakmai ajánlás elkészítésében, véleményezésében résztvevőkIrodalom

Kik írták?• OLVSZK• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium elhatározásábólAz Irányelv és protokoll bizottság

Hogyan?Szakértői konszenzus + irányelv adaptáció

•National Academy of Clinical BiochemistryLaboratory Practice Guidelines: EBM Practice for POCT drafts, 2005•ISO/DIS 22870 POCT szabvány 2005

Frissítés:3 évente OLVSZK Irányelv és protokoll munkabizottsága

A POCT irányelv céljaa betegágy melletti (POC) laboratóriumi módszerek fekvőbetegintézmények sürgősségi és intenzív terápiás klinikai gyakorlatába való beillesztésének megszervezése

Szervezés és managementMinőségbiztosításA betegellátás klinikai eredményességét

javító POC gyakorlat lehetőségei a sürgősségi és intenzív terápiás betegellátásban

CélcsoportokAz ajánlás szervezés, management és minőségbiztosítási kérdésekkel foglalkozó része a fekvőbeteg intézmények azon vezetői, szakmai testületei és munkacsoportjai számára készült, akik a POCT laboratóriumi vizsgálatok gyakorlatának helyi kialakítását illetve felügyeletét végzik.Az ajánlásban a POCT minőségbiztosításávalkapcsolatban megfogalmazott elveket és kritériumokat a fekvőbeteg intézmények minőségirányítási rendszerébe ajánljuk integrálni és így azt a minőségbiztosító munkacsoportok is felhasználhatják. Az ajánlás beteggyógyulási esélyeket javító POCT alkalmazási javaslata a sürgősségi betegellátásban dolgozó orvosok és a központi laboratóriumok POCT diagnosztikáért felelős vezetői számára nyújt útmutatást.

II. fejezet

A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

Szervezési és management szempontok

MinMinőősséégbiztosgbiztosííttáási ksi kéérdrdééseksek

BetegellBetegellááttáás klinikai eredms klinikai eredméényessnyessééggéét javt javííttóóPOCT gyakorlatPOCT gyakorlat

POCT szervezési és managementügyek

1. Hol van szükség POCT bevezetésére?

2. Ki szervezze meg?3. Ki fizesse a költségeket?4. Ki legyen érte felelős?

Hol van szükség POC bevezetésére?Intézményi döntés

POCT indokolt ha a betegellátás klinikai eredményességét befolyásoló klinikai döntéshozatalhoz szükséges laboreredmény szolgáltatása megfelelőTAT-al más módon nem biztosítható.

Döntés előtt mérlegelni kell– Klinikai igény – POCT módszer laboratóriumi

és klinikai megfelelősége– Javítja-e a POCT módszer a betegellátás

eredményességét (klinikai/szervezési/gazdaságossági)?

– POCT költséghatékonysága– Kívánatos TAT a központi laborban

elérhető-e? (pneumatikus cső, LIR)

Laboratórium bevonása

Ki döntsön a POC diagnosztika szervezési kérdéseiben?

Intézményi POCT program

POCT alkalmazások felmérése, tervezése

Költségviselési terv, OEPelszámolás

POCT munkafolyamatok megszervezése döntéshozók, folyamatvégrehajtók kijelölésével

POCT intézményi minőség-biztosítási rendszerbe kapcsolása

Intézményi POCT-bizottságII-3, III; A

Ki fizeti a POCT költségeit?Személyi és dologi:

intézmény döntése szerint központi labor/klinikai osztály

Képzések: intézmény EQA: intézmény

Kié a POCT szakmai felelőssége ?QC: laboratórium vezetőjeEgyedi eredmények: labor/osztály

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

szervezszervezéési si éés s managementmanagement szempontokszempontok

Minőségbiztosítási kérdések

BetegellBetegellááttáás klinikai eredms klinikai eredméényessnyessééggéét javt javííttóóPOCT gyakorlatPOCT gyakorlat

A POCT gyakorlat minőségbiztosítása: a laboratórium felelősége

POCT minőségirányítás kidolgozása III, BIntézményi minőségirányítási rendszerbe integrálás.Folyamatos minőségfejlesztés, indikátorok II-3, AA POCT vizsgálatok minőségének biztosítása (folyamat és módszerleírások, QC, EQA, karbantartások)A POCT vizsgálatok kivitelezése, a vizsgálatokat végzőszemélyek oktatásaTovábbképző programok II-2, II-3, AA POCT vizsgálatok adatkezelésére protokoll készítés II-3, III, B

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

SzervezSzervezéési si éés s managementmanagement szempontokszempontok

MinMinőősséégbiztosgbiztosííttáási ksi kéérdrdééseksek

Betegellátás klinikai eredményességét javítóPOCT gyakorlat

Miért fontos, hogy olyan POCT gyakorlat kialakítására törekedjünk, ami a betegellátás klinikai eredményességét javítja?

POCT vizsgálat tesztköltsége nagyobbKlinikai helyzetenként, betegpopulációnként más és

más egy adott POCT módszer klinikai hasznosságaOlyan klinikai helyzeteket kell keresni, ahol a POCT

eredményesebb betegellátáshoz vezet (klinikai/szervezési/gazdasági)

TesztKözpontilaborban

GyorsabbTAT:POCT

Hogyan alakítottunk ki betegellátás klinikai eredményességét javító POCT palettát a sürgősségi és intenzív th. ellátás számára?

Vitális markerként felfogható biokémiai markerek- Cardiologiai markerek- Klinikai kémiai tesztek

Egyéb okból igen rövid TAT- Néhány hormon- Haemostasis tesztek- Toxikológiai vizsgálatok

Vitális markerként felfogható biokémiai markerek- Cardiologiai markerek- Klinikai kémiai tesztek

Egyéb okból igen rövid TAT- Néhány hormon- Haemostasis tesztek- Toxikológiai vizsgálatok

Van-e bizonyíték, hogy ezen tesztek POCT méréséveljavul a sürgősségi és intenzív osztályos betegek

ellátásának KLINIKAI eredményessége?

Betegellátás klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat1. POCT alkalmazás sürgősségi cardiológiai marker

vizsgálatokra2. POCT alkalmazás sürgősségi klinikai kémiai

vizsgálatokra2.1. Vérgázok2.2. Ionok2.3. Vesefunkció2.4. Vércukor2.5. Laktát2.6. Cooximetria

3. POCT alkalmazás hormonmeghatározásokra3.1. Vizelet hCG3.2. Intraoperatív PTH meghatározás

4. POCT alkalmazás sürgősségi véralvadás vizsgálatokra5. POCT alkalmazás sürgősségi toxikológiai vizsgálatokra

Ionmeghatározás POCT módszerrel: változó klinikai helyzet, más ajánlásAnalit Klinikai helyzet Ajánlás BizonyítékNa+, K+,

Cl-

Sürgősségi osztályok ambuláns, traumatizáltbetegeinek szűrésére

POCT AjánlottB

Bizonyított, hogy ez a TAT lerövidülését eredményezi, de a klinikai eredményesség javulása (mortalitás csökkenés) nem szól.

Na+, K+, Cl-

légimentés Nem tehetőajánlás C

Bár hátránya nincsen, de nincs elegendő bizonyíték előnye mellett

Na+, K+, Cl-

felnőtt intenzív osztályok

Nem tehetőajánlás C/I

Bár hátránya nincsen, nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a klinikai eredményességfokozódik használatával.

Ca++ Intenzív, sürgősségi és műtétes osztályok

POCTAjánlott B

Megfelelő

Mg++ Intenzív, sürgősségi és műtétes osztályok

POCTAjánlott B

Megfelelő

POCT alkalmazás érdekes területe: intraoperatív PTH meghatározás

PTH: parathyreoida specifikusIntakt PTH T1/2:< 5 min15 perces POCT intakt PTH teszt„real-time” követésével parathyreoideasebészetben a rezekció kiterjesztésének megítélését segíti

Tumor tipus Bizonyíték Javaslat

Primer hyperparathyreoidismusbanminimálisan invazív vagy célzott eljárások során

I, II, III Javasolt (B)Erősen javasolt ( A)

secunder és tercier hyperparathyreoidismus kezelésekor

III Nincs ajánlás ( I )

Kérdés Javaslat Bizonyíték

Javaslat

Van-e bizonyíték arra, hogy a POCT PI, APTI alkalmazása javítjaa betegellátás klinikai eredményességét?

A POCT PI, APTI biztonságos és hatékony alternatívája a hagyományos APTI tesztnek antikoaguláns kezelés és haemostasismonitorozás során

I, II-1, II-3

B

POCT PI, APTI alkalmazására terápiás tartományok megállapítása, munkaalgoritmusok módosítása, költséganalízis intézményi bevezetés előtt a betegkezelési protokollok optimalizálása érdekében elengedhetetlen.

II-1 A

Van-e bizonyíték arra, hogy az ACT teszt használata javítja a betegellátás klinikai eredményességét cardiovasculáris sebészetben?

Az ACT erősen ajánlott heparin monitorozás és neutralizáció követésére a szívsebészeti mütöben I, II-1 A

Van-e bizonyíték arra, hogy mi az ACT optimális értéke cardiovasculáris sebészetben?

Nincs elegendő bizonyíték target ACT érték megadásához

Ellent-mondásos I

POCT sürgősségi véralvadási vizsgálatokra

Sürgősségi labortesztek POCT mérésének hatása a betegellátás klinikai eredményességére

Ahol bizonyítottan jó (ajánlás: A,B)

Ethanol (I)PI, APTI anticoag th (I, II-1, II-3)ACT heparin monitorozás

szívsebészet (I, II-1, II-2)IoPTH primer hyperthyreoidismus

(I,II,III)Reoperáció ioPTH(II, III)Laktát (megfelelő)Urea kreatinin cardiovasc. (II-3)Na, K, Cl sürgősség trauma Ca Mg intenzív sürgősség műtétes Vérgáz sürgősségi osztály

Ahol bizonyítottan nem ajánlott (ajánlás: D)

-drog (III)-urea kreatinin sürgősségi osztály (II-3)

Ahol előny=hátrány (ajánlás C)

Na, K, Cl légimentés felnőtt intenzívVérgáz ventilátor, ECMO

Ahol nincs elég bizonyíték vagy konfúz

Io PTH Secunder, tercier hyperparathyreoidismus pmirigy cc. (III)

hCG ektópiás terhesség (Nincs)Vércukor kórházban (Nincs)Vércukor terhességi diabetes

(syst.rev. II-1, II-2)

Eredeti irányelvekhez

Irányelv adaptációhoz

Irányelv /ajánlás

Áto

lvas

andó

közl

emén

yek

szám

a (d

b)