Kommune:

Bestilling af medicinske kompressionsstrømper

*) Ved special fremstillede strømper anvendes special måleskema Måltagning - se bagsiden

Par 1: Mærke:__________________________ Type: _____________________ Størrelse: ____________

Åben tå Lukket tå Kant: _____________________ Farve: _______________

Par 2: Mærke:__________________________ Type: _____________________ Størrelse: ____________

Åben tå Lukket tå Kant: _____________________ Farve: _______________

EAN nr.:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson: ________________________________________________________________________

Tlf.: _______________________ Mobil: __________________________ Fax: ______________________

Mail: _______________________________________________________ Træffetid: __________________

CPR. nr.:_

Leveres til borger Leveres på adresse:______________________________________________

Hermed bestilles: Kompressionsstrømper, par: _______ Standard Specialfremstillet *)

Handsker:__________ Strømpepåtager:________________ Andet: _____________________________

Abena A/S . Egelund A 35 . 6200 Aabenraa . Tlf. 74 31 05 65 . Fax 74 31 05 01 . salgsygepleje@abena.dk . www.abena.dk

Kompressionsklasse: Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4

Højre ben

Venstre ben

Begge ben

Knæ: A-D Lår: A-F Lyske: A-G

Hoftegjord, højre: A-G Hoftegjord, venstre: A-G Buks: A-T Graviditetsbuks: A-T-U

SK

10

5/

DK

/0

5.2

01

0/

93

32

27

/A

bena

Mar

ketin

g

Nedenstående felter udfyldes kun ved standardstrømper

Se vejledning side 4

SK

10

5/

DK

/0

5.2

01

0/

93

32

27

/A

bena

Mar

ketin

g

Venstre Højre

cg _________

cf _________

ce _________

cd _________

cc _________

cb1 _________

cb _________cy _________cA _________

l g ______

l f ______

l d ______

________ ct

________ cg

________ cf

________ ce

________ cd

________ cc

________ cb

1 ________ cb

________ cy ________ cA

______ l t

______ l g

______ l f

______ l d

Dato for måltagning:___________ Mål taget af: _______________________________________________

Navn: ___________________________________________________ Fødselsdato: ____________________

Målene tages tæt til kroppen uden at stramme.

Ved specialfremstillet strømpe, benyt producentens målskema.

Skostørrelse:________________________

Ved skostørrelse over str. 44 kan det være nødvendigt at strømpen specialfremstilles.

Abena A/S . Egelund A 35 . 6200 Aabenraa . Tlf. 74 31 05 65 . Fax 74 31 05 01 . salgsygepleje@abena.dk . www.abena.dk

Måltagning til medicinske kompressionsstrømperRundstrikkede standardstrømper