Besonderheiten der Diagnostik und Therapie beim...
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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
DIVI 2016, Hamburg, 30.11. – 02.12.2016
Polytrauma bei Jung und Alt
Besonderheiten der Diagnostik und Therapie beim Kind
Philipp Störmann
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi
Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt / Main
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Gliederung
1. Einleitung
– physiologische Besonderheiten
– Inzidenz
2. Schockraumausstattung und Diagnostik
3. therapeutische Besonderheiten
4. Zusammenfassung
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physiologische Besonderheiten
• ungünstiges Verhältnis Kopf – Oberkörper
• Blutvolumen geringer – Reserve geringer, ggf. plötzliche
Dekompensation trotz initial guter Kompensation
• Erhöhte Compliance v.a. von Thorax und Wirbelsäule
• weniger ossärer/muskulärer Schutz für intraabdominelle
Organe
• reduzierte Immunantwort durch reduzierte Cytokinsynthese
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Fallzahlen Universitätsklinikum Frankfurt
010
020
030
040
050
0
ges. < 18 Jahre < 15 Jahre < 6 Jahre
Fa
llza
hl S
ch
ockra
um bis Ende 10/2016
2015
2014
2013
Anteil an gesamten SR-Patienten nach Alter:
< 18 Jahre: 14,9 %
< 15 Jahre: 11,9 %
< 6 Jahre: 6,4 %
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Verletzte < 15 Jahre im Straßenverkehr
• 1,5 Todesfälle / Woche
• 11,5 Schwerverletzte pro Tag
• zuletzt keine fallende Tendenz mehr !
Zahlen: www.destatis.de; www.dvr.de - Deutscher Verkehrssicherheitsrat
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Inzidenz und Verletzungsmuster
• 1997 – 2010
• 30.156 Patienten
• Rate SHT sinkt mit dem
Alter
• Rate Wirbelsäulen-
Verletzungen steigt
• Extremitätenverletzung
nimmt mit dem Alter zu
• früh: Stürze, später: VU
Debus, F. et al, Unfallchirurg, 2015 Vol 118(5) pp. 432-438.
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personelle Anforderung Schockraum
Unfallchirurgie FA / OA 1
AA 1
Pflege 2
Anästhesie FA / OA 1
AA 1
Pflege 1
Radiologie FA 1
RTA 1
Dokumentationsassistent, Intensivstation,
Labor, Blutbank, Transportdienst
Konsiliarien Neurochirurige
Visceralchirurgie
MKG
Thoraxchirurgie
Kinderchirurgie
(Intensiv-) Pädiatrie
OP Instr. Sr 1
Springer 1
Basisteam
optional
S3-Leitlinie Polytrauma, GoR AZur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sg. Schockraumteams) nach vorstrukturiertenPlänen arbeiten und / oder ein spezielles Training absolviert haben.
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Diagnostik im Schockraum
• Anamnese / Fremdanamnese
• Eingehende körperliche Untersuchung, besonders typische
Prellmarken, V.a. battered child
• Sonographie
• Röntgen: Thorax / Becken, ggf. betroffene Extremitäten
• CT – „Traumascan“
• MRT: nur bei kurzer Aquisitionszeit, Spezialfällen vorbehalten
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Bildgebung im Schockraum
• Risikoabschätzung: Lebenszeitrisiko für Karzinom
nach Ganzkörper – CT
– adult: 1 : 1500
– Mädchen, 3 Jahre 1:166, Junge 3 Jahre: 1:333
– Risikoreduktion durch angepasste Protokolle
Berrington de Gonzales A, et al (2009), Arch Intern Med, vol. 169(22) pp. 2071-2077.
Arrangoiz R et al (2010), Am Surg, Nov; 76 (11), pp. 1255-9.
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Bildgebung (2)
• CT grundsätzlich wann?
– wenn kein anderes Verfahren
eine sichere diagnostische Aussage
gewährleistet
• Strahlenreduktion
– angepasste Dosisprotokolle
– Scanlänge
– Vermeidung von Overscanning
• strenge Indikationsstellung, aber nicht zu Lasten der
Diagnosesicherung
Stöver B, Rogalla P (2008), Radiologe, vol 48(3), pp 243-248.
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Traumascan – wann ?
• unstrittig:
Polytrauma mit insb. Wirbelsäulen- und / oder abdominellen
Verletzungen
• Sonderfall isoliertes SHT: S2k Leitlinie, CCT obligat bei:
– Koma
– GCS ≤ 14, anhaltender Bewusstseinstrübung
– fokal – neurologische Störungen
– V.a. Impressionsfraktur, Schädelbasisfraktur oder offenes SHT
AWMF Leitline – Das Schädel – Hirn – Trauma im Kindesalter (2011), akt. in Überarbeitung.
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Entscheidungshilfe bei SHT
Schöneberg C. et al (2013), Unfallchirurg, vol 117(9) pp. 829-841.
Kuppermann N. et al (2009), Lancet, vol. 374: pp. 1160-1170.
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Schädel - Hirn - Trauma
• bestimmt führend das Outcome
• Therapiestart nach > 3h verschlechtert das Outcome
signifikant
• nach initialer Stabilisierung erfolgt die Therapie des SHT
vorrangig
• CAVE: sekundäre Ödembildung durch Hypoxie und
Hypotonie
ggf. frühzeitige Intubation und Beatmung
adäquater, gewichtsadaptierter Volumenersatz
großzügigere Hirndruckmessung? Ruchholtz S, Nast-Kolb D (2002) Chirurg, vol 73(2) pp.194-207.
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Outcome - SHT
• 2002 – 2003, AISKopf mind. 3
• 9959 Pat., 888 ≤ 15 Jahre
• v.a. pädiatrische Patienten
können von früher Intervention
profitieren
Emami P et al (2016), J Neurosurg, pp 1-6, online April.
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SHT
• epidurale Hämatome sind selten vor 3. LJ (keine Verletzung
der A. meningea media, feste Verbindung Kalotte – Dura)
• Replantation nach (Hemi-) Kraniektomie i.d.R. nach 3-6
Monaten
• oft Impressionsfrakturen, da noch dünne Kalotte
• initialer GCS ≤ 8 doppelt so häufig Hirnödem wie
entsprechend verletzte Erwachsene
• 30 % Letalität für GCS ≤ 8
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Fallbeispiel 1
• 4 Jahre, männlich
• Schrank auf Kopf und Thorax
gefallen
• präklin.: intubiert, beatmet
• Anlage Spiegelberg-Sonde und
Hebung der Kalotte
• Beatmungsdauer 1 d
• ICU: 2 d
• KH: 11 d
• GOS: 5
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Thoraxtrauma
• elastischer Thorax – oft keine ossären Verletzungen
• Hämato- / Pneumothoraces sind häufig
– Anlage größenadaptierter Thoraxdrainagen
• OP – Indikationen:
– nicht mit Tubus abdichtbare tracheo-bronchiale Verletzungen
– hämodynamisch relevante Blutung über Drainage
– Fremdkörper
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Therapiealgorithmus Thoraxtrauma
• Lungenkontusion:
– 20 – 30 % Pneumonierisiko
– Atemgymnastik, ggf. protektive Beatmungsmodi
– ggf. prophylaktische antibiotische Therapie (keine Evidenz !)
Jakob H et al (2010), Eur J Traum Emerg Surg, vol 26(4), pp. 325-338.
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Abdominaltrauma
• Diagnose:
– Sonographie
– Labor
– Anamnese
– klin. Untersuchung – „handlebar“ ? „seat belt“ ?
• konservative Therapie auch bei größeren Mengen freier
Flüssigkeit oder höhergradigen Organverletzungen
• engmaschige, intensivmedizinische Überwachung
• bei Befundwandel: umgehende operative Revision, keine
vorgeschaltete Bildgebung notwendigKlimek PM et al. (2013), Pediatr Surg Int, vol 29(3), pp. 269-273.
Gaines BA et al. (2009), J Traum, vol 67 (2 supp), pp. 135-9.
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Therapieregime Abdominaltrauma
Jakob H et al (2010), Eur J Traum Emerg Surg, vol 26(4), pp. 325-338.
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Therapieregime „stumpfes Bauchtrauma“
Klimek PM et al. (2013), Pediatr Surg Int, vol 29(3), pp. 269-273.
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„selective non operative treatment“
• 2.944 Kinder mit stumpfem Abdominal-
trauma (nur 140 Patienten mit OP)
• sofortige OP (< 3 h nach Aufnahme)
kein besseres Outcome als bei
verzögerter OP
• sofort OP allerdings signifikant
schwererer ISS
Tataria M et al (2007), J Trauma, vol. 63(3), pp. 608-614.
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Fallbeispiel 3
• 14 Jahre, männlich; Fahrradlenker ins Abdomen bekommen
• Verzögerte Diagnostik nach Zuverlegung ohne Bildgebung:
Leberlazeration (Moore IV)
• konservative Therapie !
• 4 Tage intensivmedizinische Überwachung, Gesamtliegedauer: 8 d
• keine Komplikation, Cholestaseparameter leicht erhöht bei Entlassung
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Beckentrauma
• selten: 2,4 – 7,5 %, bei Polytrauma etwa 10 %
• keine klaren Therapiealgorithmen in der Literatur, oft
Einzelfallentscheidungen
• fast immer Begleitverletzungen
– 73 % Thorax, 63 % SHT
– urogenital: ca. 10 %
• Blutungskontrolle:
– supraacetabulärer Fixateur
– Angiographie / Embolisation
– CAVE: nahezu keine Indikation für Beckenzwinge
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Beckentrauma
38
10
29
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ISS
KindBecken KindSR AdultBecken
• signifikant höherer ISS als bei Kindern ohne Beckenverletzung
• signifikant häufiger konservative Therapie als beim Erwachsenen
Schneidmueller D et al (2010), Unfallchirurg, vol 114(6), pp 510-516 .
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Klassifikation Beckenverletzung
• Typ A – Verletzungen
überwiegen
• Acetabulum – Frakturen sind
signifikant seltener beim Kind
Schneidmueller D et al (2010), Unfallchirurg, vol 114(6), pp 510-516 .
Leonard M et al (2011), Injury, vol 42(10), pp. 1027-30.
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möglicher Algorithmus
• Individualentscheidung
• Zugang nach Begleitverletzung und Frakturmorphologie
• ggf. (insb. Acetabulum) ME zur Vermeidung von Wachstumsstörungen
Slongo TF (2013), Unfallchirurg, 116:1076-1084.
Nowack K et al (2013), Unfallchirurg, 116: 1069-75.
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Fallbeispiel
• 4 Jahre, weiblich, Überrolltrauma, Becken - B - Verletzung
• Begleitverletzungen u.a.
– ICB, Schädelbasisfraktur
– Leberlazeration
– Magenlazeration
• operativ: Magenübernähung und Anlage des Beckenfixateures
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Wirbelsäulentrauma
Nau C et al (2010), Euro J Traum Emerg Surg, vol 36(4), pp. 339-345.
Kim C et al (2016), Can J Surg, vol 59(3), pp. 205-212.
• eher Verletzungen des Jugendlichen
• Inzidenz und OP – Häufigkeit steigt ab 11. Lj deutlich an
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Verletzungen der Halswirbelsäule
• unter 12 J ist häufig der kraniale Abschnitt C0-C2 betroffen
(großer Kopf vs. schwache paravertebrale Muskulatur)
• altlanto-occipitale Dislokationen (meist in Kombination mit schwerem SHT) haben extrem schlechte Prognose
(Kinder oft bereits am Unfallort reanimationspflichtig)
• C2 Frakturen sind selten
→ Retention im Halo-Fixateur für 6 bis 10 Wochen
• Frakturen und lig. Instabilitäten C3-C7 häufiger
bei älteren Kindern,
typischerweise Kompressionsfrakturen
→ gleiche therapeutische Standards wie beim Erwachsenen
Rose S, Marzi I. Wirbelsäule. In Kindertraumatologie, Springer, 3. Auflage, 2016.
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Verletzungen von BWS und LWS
• 90 % Kompressionsfrakturen
→ Therapie primär konservativ; bei Kindern unter 12 J selten
operatives Vorgehen bei WK-Kompression > 50 %, lat. Kompression > 15 %
• neurolog. Defizite durch Einengung des Spinalkanals
→ Indikation zur Dekompression, Laminektomie sowie Stabilisierung
• Typ B- und C.-Verletzungen sind bei Kindern selten
→ primär operative Therapie
• je älter die Kinder und je ausgereifter das Skelett, desto eher sollten die für Erwachsene gültigen Versorgungsrichtlinien eingehalten werden
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Fallbeispiel
• 14 Jahre, weiblich, suizidaler Sprung aus dem 4. OG
• LWK 3 / 4 Fraktur (Typ A3.2)
• dorsale Spondylodese L2 – L5 unmittelbar nach Diagnostik
• kein neurologisches Defizit
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Extremitätentrauma
• Eingriffe in der Akutphase: nahezu d. Blutstillung vorbehalten
• sterile Abdeckung offener Frakturen vorbehalten
• primäre Ausversorgung wird angestrebt
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Versorgungsoptionen
• Schaftfrakturen
– Elastisch Stabile Nagelung (ESIN)
– Fixateur externe
• Metaphysäre Frakturen
– Gipsruhigstellung nach Reposition
– K-Drähte, Schrauben, Fix. Ext., ESIN
• Epiphysäre Frakturen und Epiphyseolysen
– Gipsruhigstellung nach Reposition
– K-Drähte, Schrauben
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Konzept untere Extremität
• Oberschenkel: offen oder geschlossen:
– primäre Stabilisierung (ESIN; Fix. Ext) !
• Unterschenkel: offen
– Stabilisierung und Debridement
• Unterschenkel: geschlossen
– ESIN oder Fix. Ext.- wenn vertretbar: sonst Gipsschiene
• Sprunggelenk:
– undisloziert: Gipsschiene
– disloziert: Reposition und Gipsschiene
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Fallbeispiel 3
• 8-jähriges Mädchen
• als Fußgängerin von PKW erfasst
• u.a. Commotio, Unterkiefer-Mehrfragmentfraktur
• 3.° offene US Fraktur mit ossärem VKB-Ausriss re.
• initial Anlage Fixateur externe, Debridement
• 9. Tag: Verfahrenswechsel und K-ASK mit RefixationVKB
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Zusammenfassung
• Behandlung des schweren kindl. Traumas ist interdisziplinär
Primär entsprechendes Traumazentrum
• SHT bestimmt das Outcome führend
• Umfang der Bildgebung richtet sich nach Mechanismus und
klinischem Bild
• operative Versorgungsstrategie teils unterschiedlich zum adulten
Patient
• ohne relevantes SHT – oft gutes Outcome möglich
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !