BERITA - kpu.sragenkab.go.idkpu.sragenkab.go.id/wp-content/uploads/12.-PAN-min.pdflampiran berita...
Transcript of BERITA - kpu.sragenkab.go.idkpu.sragenkab.go.id/wp-content/uploads/12.-PAN-min.pdflampiran berita...
MODEL BA.HPDPRD KABUPATEN
* oxt s
BERITA ACARA
NOMOR 9 1 / PL.O 1.4-BAl 33 l4lKpUr(AB I Wr I 2OL8
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHANDOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2OI9
Pada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan
belas, KPU Kabupaten Sragen telah melakukan verifikasi kelengkapan dan
keabsahan terhadap dokumen syarat pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten Sragen dari Partai Amanat Nasional dengan jumlah daerah pemilihan
sejumlah 6 (enam), dengan hasil verifrkasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KABUPATEN SRAGEN.
SRAGEN ,19 JULI 2018
KPU KABUPATEN SRAGEN
NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN
1 Ketua NGATMIN ABBAS, S.Ag.,M.P.I
2 Anggota DIYAH NUR WIDOWATI.,SH.,MH.,M.Si ffi6,3 Anggota IBNU PRAKOSA, S.Pd.,M.Pd.,M.Si
Anggota ROSO PRAJOKO, S.Sos 4 A/r^q\'-_.---
5 Anggota BUDI MARYONO,S. Pd,,ST.,M.PAT LW,;5
4.
LAMPIRAN BERITA ACARA IIASIL VERIFIXASI KEABSAHAN DOKTIMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRI' KABI'PATTN SRAGEN
PADA PEMILIHAIT I'UIIM TATII'N 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - I (SATU)
ro JEIUS DOKI'UEITCalon I Calon 2 Calon 3 Ca.lon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
Ms/BMSl
ADA/TDK
ANAiI
MS/BMSl
ADA/TDK
Ms/BMSl
ADA/TDK
MS/BMSl
ADAITDK
MS/BMS'}
ADA/TDK
ADA/TDK
MS/BMSl
ADA/TDK
MS/BMS-)
ADA/TDK
ADATI
ADA/fDKqDA'I
MS/BMS")
1 Formulir Model BB.l DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di
luar negeri :
a. Pasporb. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Potokopi ijazahlsTTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS
TDKADA
BMS TDK BMS ADA MS
7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS
TDKADA BMS TDK BMS ADA MS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MSTDKADA
BMS TDK BMS ADA MS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota
ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MSTDKADA
BMS TDK BMSTDKADA
BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
ADA/TDK
MS/BMS.I
MS/BMS")
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 1 (SATU)
Calon I Calon 2 Calon 3 Calon 6 Calon 7 lon 9 )n 10
ADA/TDK
ADAAI
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA'}
Ms/BMSl
ADA/TDK
ANATI
MS/BMSl
ADAITDK
ANATI
MS/BMSl
ADA/TDK
ANATI
MS/BMS')
ADA/TDK
MS/BMSl
ADA/TDK
MS/BMSl
ADA/TDK
ADATI
MS/BMS')
ADA/TDK
ADA1
Ms/BMS.I
ADA/TDK
ADAT}
MS/BMSl
11 Surat Keterangan Catatan KepolisianADA BMS TDK BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMS
TDKADA
BMS TDK BMS TDK BMS
t2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota PartaiPolitik yang masih berlaku ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS
l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kar5rawan pada BUMN I BUMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat penga,iuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat vang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang
lro t,EtrTIS DOXI'MEIYCalon 4 Calon 5 Calon 8
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 1 (SATU)
Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Cal Cal
ADA/TDK
ADA*I BMSl
ADA/lDK
ADATI
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA'I
MSIBMS.)
ADA/TDK
ADA'I
MS/BMSl
AD/TDK
ADATI
MS/BMS')
ADA/TDK
ADA'I
MS/BMSl
ADA/TDK
ADATI
MS/BMS'}
ADA/TDK
ADATI
MSIBMSl
ADA/TDK
ADAAI
ADA/TDK
I
MS/BMSl
16 Bagi baka-l calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyata€rnpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa
Ito Jtltls DoKrruEnCalon I Calon I0
MS/BMS.)
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 1 (SATU)
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Ca r10
ADA/TDK
ADA*I
Ms/BMSl
ADA/TDK
ADA-I
MS/BMS')
AD/TDK
ADA'I
MS/BMS")
ADAITDK
ANA*I
MS/BMSl
ADA/TDK
ANA*I
MS/BMSl
ADA/TDK
MS/BMSl
ADA/TDK
ADATI
MS/BMS-}
ADA/TDK
ADA*I
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS-)
l9 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputus€rn pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa leurs) atau alasanpolitikd. bukti pernyata€rn atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.
20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMSTDKADA
BMS
a. DIlDII/DIII .)
b. Drv/s1 .)ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS
TDKADA
BMS
c. s2d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan / syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
.,E!IIS DOKUIIEIICalon 9
MS/BMSl
MS/BMSl
ADA/TDK
Keterangan :
L : l,engkapTL : Tidak kngkap
MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Sya-rat
YangTim Penghubung Partai
( 'T" Q.n(u
Sragen, 2i Juli 2018
Yang MenyerahkanKPU Kabupaten Sragen
S.Pd., M.Pd., M.Si.
L/\UPIRAII BTRITA ACARA IIASIL VERIFITASI XEABSAIIAIT IX)KIIMIN BAKAL CAION ANGGOTA DPRD KABI'PATEN SRAGEN
PADA PTUILIHAIT I'UUU TAIIT'N 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 2 (DUA)
Ca .on 1 Calon 4 5 CalrADA/TDK
ADA*)BMS*}
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS.)
ADA/TDK
ADA")
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADAT}
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMSl
1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS MS
.) Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di
luar negeri :
a. Pasporb. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Fotokopi Uazah/STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota
ADA BMS TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
JENIS DOKUMEITCz on Calon 3 at ln7
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS")
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*)
ADA
ADA MS
BMS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 2 (DUA)
ITO
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS-)
ADA/TDK
ADAII
MS/BMSl
ADA/TDK
ADAiI
Ms/BMS")
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA*}
MS/BMS*}
ADA/TDK
ADA*I
ADA/IDK
ADA*IBMS*}
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMSl2 Fotokopi l(artu Tanda Anggota Partai
Politik vans masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
ADA ADA MS TDK BMS ADA ADA MS TDK BMS TDK BMS
L4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BVMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat pengaiuan pencunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang
MS/BMSr)
MS MS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 2 (DUA)
ADA/TDK
ADA*I
Ms/BMS")
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMST)
ADA/TDK
ADATI
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*}
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*) BMS*)
16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
L7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan temidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa
JENIS DOKT'MEITC: 3n Ct on2 Ct on3 Ci cn4 Calon 6 Calon 7
ADA/TDK
ADA*}
MS/BMS'}
ADA/TDK
ADA*I
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 2 (DUA)
( Cal,
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA"I
ADA/TDK
ADA*}
ADA/TDK
ADA-ITDK
ADA*)Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringa;l (culpa leurs) atau alasanpolitik
19
d. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.
20 Potokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilega-lisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
a. DI/DII/DIII *)
b. Drv/s1 .)ADA MS ADA MS
TDKADA MS ADA MS
c. s2d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
JEITIS DOKUUEilCalon 1 Calon 2 C: on3 on4 3n5 Ct cn6
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*)
Ms/BMS")
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*)
MS/BMSa)
.ADA/
-TDKADA*I
MS/BMS*)
Keterangan :
L :kngkapTL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Syarat
YangTim Penghubung Partai
Sragen, 21 Juli 2018
Menverahkan
S.Pd., M.Pd., M.Si.
Sragen
I(..
LAMPIRAT{ BERTTA ACARA HASIL VERIT'IKASI KEABSAHAI{ DOKIMEN BAXAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATET{ SRAGEN
PADA PEMILIHAN I'MTIM TAHT'I{ 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 3 (TrGA)
onl 12 Cal
ADA/TDK AD
MS/ BMS-) / BMS'ADAI
TDK ADA*)MS/ BMS
{DA/K ADA*I
MS/ BMS1ADA/
TDK ADI / BMS')
1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
, Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA ADA MS
Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakat calon yang bertempat tinggal di
luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Fotokopi ijazah/S1"lB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
TDK BMS TDK BMS TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/ Kota
ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
JEIIIIS DOIfl'MElt Calon 3 Ca.lon 4 Ca.lon 5 Calon 7
ADA/ ADA/ M$l BMS": 4DA/ MS/ BMSr
MS
BMS
BMS
MS
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai
Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS
l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Wa-likota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kaqrawan pada BUMN / BUMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengaiuan penzunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang
16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massaBagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap
l9
b. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (anlpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.
20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
a. DI/DII/DIII .)
b. Drv/s1 *) ADA BMS ADA MS ADA MSc. s2d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan:L : l,engkapTL : Tidak kngkap
MS Memenuhi SyaratBelum Memenuhi SyaratBMS
MenerimaPartai Politik Kabupaten Sragen/ Bakal Calon
Sragen, Juli 2018
Yang MenyerahkanAnggota KPU Kabupaten Sragen/Ketua Pokja Pen<
Keterangan :
L : LengkapTL : Tidak lrngkap
Tim Penghubung
MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Syarat
.RAr p,.
a
Yang
Sragen, 21 Juli 2018
MenyerahkanKabupaten Sragen
s.Pd., M.Pd., M.Si.
I-P--{
Tr r' 9*rt rs(.... IBNU)
Sr4gen
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIT'I<ASI KEABSAIIAN DOKUMEII BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABI'PATEN SRAGEI{
PADA PEMTLIHAN I'MIIU TAHIIN 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 4 (EMPAT)
Ito
1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA BMS
a Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA BMS
J Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di
luar negeri :
a. Pasporb. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Potokopi ijazah/STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan salna denganijazah/STTtr, syahadah atau sertihkat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA TDK BMS ADA MS TDK BMS ADA BMS ADA BMS TDK BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
7 Surat keterangarr sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota
ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
JEMS DOKI'MEIII Calon 2 Calon 3 Calon 4 Ca.lon 5 Calon 6 Ca.lon 7
ADA/ ADA/ ADA/ ADA/ ADA/ ADA/MS/ BMS:
ADAI
MS
MS
TDK BMS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 4 (EMPAT)
!to .,ETIS DOKIUEIIT I Calon 2 Cal Ca 16ADA/
TNK ADA'I MS/ BMS")ADA/
TDK ADA'}MS/ BMS1
ADA/TDK ADA'I
MS/ BMs') ADA/TDK ADA'I
MS/ BMS1ADA/
TDIi ADA'I MS/ BMS1ADA/
TDK ADA'} MS/ BMS')ADA/
TDK ADA'I MS/ BMS1
l1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai
Politik vane masih berlaku ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS
l4 Brgi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakit Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat vang berwenang
Calon 3 Calon 5
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 4 (EMPAT)
.rE![s Calon 2 Calo )n/ADA/
TDK ADA'I MS/ BMS1ADA/
TDK ADATIMS/ BMS'I
ADA/TDK ADAiI
MS/ BMS')ADA/
TDK ADA'IMS/ BMS*)
ADA/TDK ADA'I MS/ BMS.I
ADAITDI{ ADA'I
ADA/TDK AI'}A'I MS/ BMS.)
16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa
Calon I Calon 3 Calon 4 Calon 6
MS/ BMS'
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 4 (EMPAT)
Cal 4 )ns
MS/ BMsl MS/ BMS')ADAI
TDK ANA'I MS/ BMSADA/
)K ADATIMS/ BM$"
ADA/TNX ANA
\,rs/ BMS-)
19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringat (culpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.
20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS
a. DIlDII/DIII *)
b. DIV/S1 .) ADA MSc. s2d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
IYo JEllrIS DOI(IIUEIII Calon I Calon 2 Calon 3 Calon 6 Calon 7
ADA/ ADA/MSI Ei\,t$r 494/ MS/ BMS-
Keterangan :
L : LengkapTL : Tidak kngkap
MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Syarat
AttYang
Tim Penghubung
Z-
J
/\fr dll(.
21 Juli 2018
Sragen
S.Pd., M.Pd., M.Si.
R
.)t
LIIMPIRAN BERITA ACARA IIASIL VERIFII(ASI KEABSAHAI{ DOKTIMEN BAKAL CAION ANG(X)TA DPRD KABI'PATEN SRAGTI{
PADA PEMILIHAN I'MI'M TAHIIN 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 5 (LrMA)
Ifo JENIS DOK'UEIT Calon 2 Calon 4 Calon 5
MS/ BMS-)ADA/
TDI( ADAiI MS/ BMs.)ADA/
TNK ANA*I Ms/ BMS*I MS/ BMS1ADA/
TDK ANA') MS/ BMS1
1 Formulir Model BB.l DPRD KabupatenSragen
ADAMS
ADAMS
ADA ADAMS
ADA ADAMS
c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen
ADAMS
ADAMS
ADAMS
ADAMS
ADAMS
ADAMS
J Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di
luar negeri :
a. Pasporb. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Fotokopi ijazahlsTTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK ADA BMS TDK BMS TDK ADA BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota
TDK BMS TDK BMS TDK ADA BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
Calon I Ca.lon 3 Calon 6
ADA/Tnr anArl
ADA/ ADA/
MS MS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 5 (LrMA)
ADA/TDK ADA*I MS/ BMS1 MS/ BMS1 MS/ BMS.)
ADA/TDK ADA*I
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS ADA BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai
Politik vane masih berlaku ADA ADA MS ADA ADA MS ADA MS TDK BMS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS
T4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang
ITO Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 5 Calon 6
ADA/Tnr anarl MS/ BMS1
ADA/TDK ANA*I
ADA/TDT ANAT} MS/ BMS1
ttDllfnr:.anarl MS/ 8MS*)
MS MS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 5 (LrMA)
Calon 3 4 CalonADA/
TDK ADATI MS/ BMS.)ADA/
Tnr anArt MS/ BMS"}ADA/
TDK ADA*]MS/ BMS'I
ADA/TT,K ADA*I
MS/ BMS1ADA/
TDK ADA'I MS/ BMS'I MS/ BMS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kotar) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa
Ito JEIIIS DOKIIUEiII Calon 1 Calon 2 Calon 6
ADAIThl. anArt
16
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 5 (LrMA)
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
ADA/TDK ADA'}
MS/ BMS1ADAI
TDK ADA'I MS/ BMS1ADA/
TDK ADA*IMS/ BMS1
ADA/TDK ADATI
MS/ BMS-IADA/
TDK ADA'IMS/ BMS'I
ADA/TDK ADA'I
MS/ BMS.I
19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.
20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS ADA MS
a. DI/DII/DIII .)
b. Drv/sl .) ADA MS ADA MS ADA MSc. 52d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/ syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
!$o JErIS DOIr(,UEN
Keterangan :
L : kngkapTL : Tidak lrngkap
MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Syarat
RAH FaYang
Sragen, 21 Juli 2018
MenyerahkanTim Penghubung Sragen
{Z).
(. a .) , M.Pd., M.Si.a
SRAGEIY{fiq
LI\MPIRAI{ BERTTA ACARA HASIL VERIFTKASI KEABSAHAI{ DOKTIMEN BAXAL CALON AI{GGOTA DPRD KABI'PATEIT SRAGEN
PADA PEMILIIIAN T'MIIM TAIII'N 2019
LampiranModel BA.HP - DPRD
Kabupaten
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 6 (ENAM)
ADA/TDK
ADA-I
ADA1 Model BB.1 DPRD Kabupaten
ADA/TDK
ADA'}
ADA MS
Ms/BMSl
ADA/TDK
ADATI
ADA
MS/BMS.)
MS
ADA/TDK
ADA*I
ADA MS
Ms/qMi:l
ADA/TDK
ADA"t
ADA
Ms/BMS*)
MS
MS/
PMq-}
MS
ADA/TDK
ADATI
ADA
MS/BMSl
MS ADA MS
ADAITDK
ADA*I
ADA MS
c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSBagi bakal calon yang bertempat tinggal diluar negeri :
a. Paspor
4
b. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat
5 Fotokopi ij azah/ STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS TDK BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
f,oCalon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 qon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
ADA/TOK
M$/BMS")
MslBMS,!I
TDK
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 6 (ENAM)
JEITIS DOKT'TEI|Calon 1 Calon 2 Calon 3 4 Calon 5 Ca.lon 6 Q 7 Calon 8
ADA/TDK
Ar}ATI
Ms/BMS.)
ADA/TDK
ADATI
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMSl
MS/BMS.I
ADA/TDK
ADA'I
MS/BMSl
ADA/TDK
ADATI
Ms/BMSl
ADA/TDK
ADA1I
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA'}
MS/BMSl
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai
Politik yane masih berlaku ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik
TDK BMS TDK ADA MS ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS ADA MS
l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kar5zawan pada BUMN / BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :
a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang
15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang
Ito ADA/TDK
MS
BMS
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 6 (ENAM)
Cal ft*_l lon 4 CaJ Calon
ADA/TDK
ADATI
Ms/BMSl
ADA
TDIADA
Ms/BMSr)
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMSl
Ms/BMSl
ADA/TDK
ADA'I
Ms/BMS"}
ADA/TDK
ADATI
Ms/BMS*I
ADA/TDK
ADAiI
ADA/TDK
BMS*)
16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyata€rnpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.
t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap
TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS
18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa
Ito .rEltls DoKrruEnCaloB 7 Calon 8
ADA/TDK
Ms/BMS"}
PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN
PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 6 (ENAM)
lIo JEIIIS T'OKT'UENCalon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
BMS.)
ADA/TDK
ADA*I
MS/BMS*)
ADAITDK
ADA*I
Ms/BMS')
ADA/TDK
ADA'I
MS/BMSl
ADA/TDK
ADA'I
MS/BMS.)
ADA/TDK
ADATI
MS/BMSr)
ADA/TDKAI'AII
MS/BMS.)
ADA/TDK
ADATIBMS')
19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putuszrn pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan rin,gan (calpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasiona-l.
20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS MS
a. DIlDII/DIII -) ADA MSb. Drv/s1 .) ADA MS ADA MSc. 52d. s3
2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik
Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS "tL BMS TL BMS
Cilon IADA/TDK
Ms/
ADA