BERITA ACARA NOMOR: /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019...
Transcript of BERITA ACARA NOMOR: /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019...
VtOM IS/ MODEL BA PENERIMAAN
LPSDK-DPD
'ft/HAN V ) ^ ^
B E R I T A A C A R A
NOMOR: 21 /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019
T E N T A N G
HASIL P E N E R I M A A N LAPORAN P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019
Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Komis i Pemilihan Umum Provinsi Bengkulu telah menerima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (4) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kali diubah terakbir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tabun 2018.
Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari Rabu tanggal Dua bulan Januari tabun D u a ribu sembilan belas Pukul 11.28 WIB, dan sesuai Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kal i diubab terakbir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tabun 2018, maka telab dilakukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan disampaikan kepada: 1. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Komisi Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 3. Badan Pengawas Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap.
Bengkulu, 2 Januari 2019
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI B E N G K U L U
No. N A M A JABATAN TANDATANGAN
MODEL TT PENERIMAAN LPSDK-DPD
TANDA T E R I M A LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2 0 1 9
Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPD dari;
Nama Calon Anggota DPD
Daerab Pemilihan
Hari dan tanggal
Waktu
Temp at penerimaan
dengan rincian sebagai bemkut:
Provinsi...
p ^ V v NrOV/vr-A ^ 0 i ^ V O v
N O J E N I S D O K U M E N S T A T U S
D O K U M E N J U M L A H
D O K U M E N K E T E R A N G A N
1 . Formulir Model L P S D k . 1 - D P D (untuk Laporan Penerimaan Dana Kampanye)
(^Ada^ Tidak Ada
2 . Formulir Model L P S D K 2 - D P D (untuk Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye)
( A d a ) Tidak Ada
3 . Formulir Model L P S D K 3 - D P D (untuk Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab)
( X d a ) Tidak Ada
4 . Surat pernyataan penyumbang pibak lain Perseorangan
Ada (Tidak A d )
5 . Surat pernyataan penyumbang pihak lain Kelompok
Ada ( p i d a k ^ d )
6 . Surat pernyataan penyumbang pihak lain Badan Usaba Non Pemerintab
Ada (fidak Ada)
7 . Softcopy Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye
((Ada;) Tidak Ada
Diserahka
Nam^)Ty/ \
Jabatan' mmma
Diterima oleh
Nama
Jabatan
Tanda Tangan 1<
9tv/^A Attain 91
lO f':;X\ ; i r jj- [ . I ' d -'• ^ ' '" ' " ' 0a5> 763L 12)35-
PV • -k k •
Tanda Tangan
LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-DPD
H A S I L P E N C E R M A T A N L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E
PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2 0 1 9
I . P E N E R I M A A N LAPORAN
NAMA CALON HARI & TANGGAL WAKTU
!>• Ir. Hermen M a U k , M . 9 c . I 0 3 g WfB
I I . HASIL PENCERMATAN
NO. PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN
K E T E R A N G A N NO. PENCERMATAN L E N G K A P T I D A K
L E N G K A P S E S U A I T I D A K
S E S U A I
K E T E R A N G A N
1 Periode LPSDK
2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye
3 Kesesuian jumlah penyumbang dengan jumlah surat <•
pernyataan penyumbang
4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui
pemindahbukuan/transfer)
5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan
tanggal diterima