BENEFICIOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE DE

CIRUGIA ONCOLOGICA

DR. MAURICIO MELO CIRUJANO ONCOLOGO

ND. HERNAN ARGOTENUTRICIONISTA, DIETISTA.

SAN JUAN DE PASTOFEBRERO 8 DE 2013

“REALIZAR UN NUEVO MODELO DE DESARROLLO ORGANIZACIO NAL EN EL CUAL LAS FUNCIONES Y EL APOYO DEL GRUPO INTERDISCIPLINARIO SON FUNDAMENTALE S PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE”

MELO;ARGOTE

POBLACION QUE REQUIERE TRATAMIENTO QUIRURGICO

EXPERIENCIA EN EL MANEJO

MORBI-MORTALIDAD -COSTOS

ESTRATEGÍA,

INNOVACIÓN,

TECNOLOGÍA

• ESTADO NUTRICIONAL FACTOR CLAVE , DETERMINANTE DE MORBI-MORTALIDAD.

• DIAGNOSTICO NUTRICIONAL A TIEMPO PERMITE ANTICIPAR POSIBLES COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

• LA ADECUADA Y TEMPRANA INTERVENCION DE ESTE FACTOR MODIFICABLE PERMITE DISMINUIR TIEMPOS DE HOSPITALIZACION Y COSTOS.

� ESTANCIA HOSPITALARIA AUMENTO DE COSTOS

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• MALNUTRICION EN EL ADULTO NO ES RECONOCIDA

• INCIDENCIA DE MALNUTRICION CERCANA AL 50% EN PACIEN TES DE CIRUGIA GENERAL Y ORTOPEDIA HOSPITALIZADOS (1,2), C OMPL. POSTQUIRURGICAS

� MAYOR IMPACTO INTERVENCION NUTRICIONAL PREOPERATORIA EN CIRUGIAS GASTROINTESTINALES: ESOFAGICAS, GASTRICAS, PANCREATICAS; Y ORTOPEDICAS (3).

� INTERVENCION NUTRICIONAL PREOPERATORIA?????

CONJUNTO DE LAS ACCIONES ALIMENTARIAS, NUTRICIONALE S Y METABOLICAS QUE DEBEN DE ADMINISTRARSE AL PACIENTE ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.

(1). Jensen JE., Jensen TG., Smith TK., Johnston DA., Dudrick SJ. Nutrition in Orthopedic surgery. J Bone Joint Surg Am1982;64:1263�1272.(2). Gustaffson U et al. Perioperative Nutritional management in digestive surgery. Cur Op Cli Nut Met Care2011;14:504–509.(3). Gómez MB., García NV., Monedero T., Sánchez C., Zomeño AI., Nicolás M., Gómez MJ., Parra P., González FM.[Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms].

Nutr Hosp. 2011 Sep� Oct;26(5):1073�1080.

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• DIAGNOSTICO Y EVALUACION NUTRICIONAL

• ADECUADO DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.

• SEGÚN ASPEN Y ESPEN 2009, DESARROLLARON GUIA BASADA EN LA ETIOLOGIA PARA EL DIAGNOSTICO DE MALNUTRICION EN ADULTOS.(4).

� RELACION ENTRE ESTADO NUTRICIONAL Y RESPUESTA INFLAMATORIA

� CLASIFICA TRES SINDROMES DE MALNUTRICION Y SEGÚN CIRCUNSTANCIAS.

� INSTAURAR INTERVENCIONES NUTRICIONALES DE FORMA AMBULATORIA Y SI LA CONDICION DEL PACIENTE LO AMERITA LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACION.

� (4). Jensen GL., Mirtallo J., Compher C. et al. Adult starvation and disease�related malnutrition: a rational approach for etiology based diagnosis in the clinical practice setting from t h e I n t e r n a t i o n a l C o n s e n s u s C ommi t t e e . J P E N 2010;34:156�159.

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o HISTORIA CLINICA/DIAGNOSTICO CLINICO:

� La pérdida de peso, es probablemente el mejor parám etro de valoración nutricional (5).

o EXAMEN FISICO/ SIGNOS CLINICOS

� Indicadores de inflamación: fiebre, hipotermia, taquicardia.

� Presencia de edemas, perdida o ganancia de peso, movilización de masa muscular y grasa subcutánea.

o Indicadores existentes: parámetros antropométricos, laboratorios, escalas de valoración rápida.

� Indicador confiable: Prealbumina <10 mg/dl indicado r de depleción proteica

o PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO DE LA RECUPERACION POSTQUIRURGICA ERAS (7).

o Henrik Kehlet abordajes multimodales para la recuperación postquirúrgica (8), denominándolo Cirugía FAST TRACK (9).

o Beneficios: la capacidad de reducir el tiempo de re cuperación postoperatoria, reducción de las tasas de complicac iones substancialmente, reduciendo el estrés metabólico d e la cirugía, permitiendo una recuperación más rápida, menores tr astornos metabólicos, específicamente menor resistencia a la Insulina (10).

o La estancia hospitalaria se disminuye 2.5 días con una reducción en un 50% en la tasa de complicaciones postoperatorias cu ando se aplican protocolos ERAS, segúnlo reportado en un meta �análisis que recoge seis (6) estudios de buen diseño epidemiológico de cuatro (4) países diferent es (11).

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� En resumen son Indicaciones de intervención nutricional preoperatoria:

� 1. Cirugía mayor en presencia de algún síndrome de malnutrición, idealmente con suplementacion de inmunonutrientes.

� 2. Cirugía mayor gastrointestinal, sin importar el estado nutricional , se recomienda intervención con Inmunonutricion preoperatoria.

� 3. En pacientes con síndromes de malnutrición, no existe suficiente evidencia para una intervención preoperatoria terapéutica para cirugía menor.

� 4. Disminuir el tiempo de ayuno preoperatorio, con aplicación de protocolo ERAS. Promoviendo la ingesta de carbohidratos, mínimo 200 gr, dos horas antes de laintervención quirúrgica.

� RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD A LA EXCELENCIA CLINICA (NHS. National Institute for Health and Clinical Excellence)

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o Principales Estudios sobre Soporte Nutricional Perioperatorio.

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AUTOR AÑO No. CIRUGIA REGIMEN NUTRICIONAL

RESULTADOS

Bozzetti et al 2001 317 Desnutrición - abdominal Nutrición enteral vs NPT Ne disminuye las complicaciones y los

días de estancia hospitalaria

Smedly et al 2004 179 Abdominal – TGI inferior Suplementos nutricionales

perioperatorios vs No Suplementos

nutricionales en pre ni post operatorio

Los suplementos nutricionales en el

postoperatorio minimizan de manera significativa la perdida

de peso, las complicaciones y los costos hospitalarios.

Mack et al 2004 36 pancreatoduodenectomia Nutrición enteral por sonda avanzada vs

Cuidado básico

La nutrición enteral por sonda avanzada

disminuye la gastroparesia, los días de estancia hospitalaria

y los cargos hospitalarios

POBLACION ESTUDIO

TOTAL DE CONSULTAS : 2180

MELO;ARGOTE

CLASIFICACION DE GENERO A POBLACION OBJETIVO CANCER

POBLACION OBJETIVO CANCER: 630

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CARACTERIZACION IMC A POBLACION OBJETIVO CANCER

POBLACION OBJETIVO CANCER: 630

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CARACTERIZACION INDICADOR-ALBUMINA A POBLACION OBJETIVO CANCER

POBLACION OBJETIVO CANCER: 630

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DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION A POBLACION OBJETIVO CANCER

POBLACION OBJETIVO CANCER: 630

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TIPO DE CANCER EN POBLACION OBJETIVO

POBLACION OBJETIVO CANCER: 630

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SOPORTE NUTRICIONAL A POBLACION OBJETIVO CANCER

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COMPLICACIONES EN POBLACION BAJO INTERVENCION NUTRICIONAL

MELO;ARGOTE

MELO;ARGOTE

HOMBRES MUJERES

95 174

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� CONCLUSIÓN� Es de coyuntura ética, humana y moral, a su vez el raciocinio y buen manejo de los

protocolos los cuales proporcionen seguridad al paciente. La meta principal es disminuir la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio, buscando disminuir las tasas de morbilidad y especialmente de mortalidad, para contribuir con los costos globales de la atención. Esto debe ser un objetivo principal de la terapia nutricionalpreoperatoria.(12)

� Se comprueba la malnutrición cercana al 50% en pacientes de cirugía oncológica. Al aplicarse la intervención nutricional perioperatoria se comprobó los beneficios en la capacidad de reducir el tiempo de recuperación post-operatoria, reducción de las tasas de complicaciones y en los costos aproximadamente en un 50%.

� Es importante diagnosticar en forma oportuna los estados de desnutrición avanzados, con el objetivo de iniciar tempranamente el tratamiento nutricional que no solo es necesario, sino también decisivo para el pronóstico y evolución de los pacientes.(12)

� Es imperativo interpretar al paciente en dos aspectos fundamentales su estado nutricional y su estado de inflamación, porque como se menciono estas dos condiciones, por si solas modifican el estado nutricional de base y usualmente coexisten en la población de pacientes quirúrgicos. Siendo directamente responsables de los desenlaces postoperatorios.(12)

(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2: intervención nutricional integral

� La intervención nutricional también es una terapia inmunomoduladora, con suficientes y comprobados beneficios, y se debe aplicar a todos los pacientes en el periodo preoperatorio, esta recomendación aplica específicamente a los pacientes con patologías neoplasicas del tracto gastrointestinal superior.(12)

� Se puede concluir que la nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el desenlace y la calidad de vida de los pacientes que se someten algún tratamiento o manejo medico.(12)

� Es claro que un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados tiene algún grado de desnutrición y más si las causas del manejo hospitalario se deben a patología maligna gastrointestinal y esta situación se ha asociado con altas tasas de morbilidad y mortalidad.(12)

� La nutrición perioperatoria puede restaurar las anormalidades bioquímicas e inmunológicas. Teniendo en cuenta los beneficios demostrados de la nutrición preoperatoria es claro que en pacientes severamente desnutridos en los que por su condición el riesgo quirúrgico se aumenta, el beneficio de nutrición ya sea enteral o parenteral supera el riesgo y tiene indicación de soporte nutricional aun por encima de las complicaciones que pueden asociarse sobre todo al uso de nutrición parenteral.(12)

(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2: intervención nutricional integral perioperatoria. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, 2012; 21-22.

MELO;ARGOTE

BIBLIOGRAFIA.(1). Jensen JE., Jensen TG., Smith TK., Johnston DA., Dudrick SJ. Nutrition in Orthopedic surgery. J Bone Joint Surg Am

1982;64:1263�1272.(2). Gustaffson U et al. Perioperative Nutritional management in digestive surgery. Cur Op Cli Nut Met Care

2011;14:504–509.(3). Gómez MB., García NV., Monedero T., Sánchez C., Zomeño AI., Nicolás M., Gómez MJ., Parra P., González FM.

[Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms]. Nutr Hosp. 2011 Sep�Oct;26(5):1073�1080.

(4). Jensen GL., Mirtallo J., Compher C. et al. Adult starvation and disease�related malnutrition: a rational approach foretiology based diagnosis in the clinical practice setting from t h e I n t e r n a t i o n a l C o n s e n s u s C ommi t t e e . J P E N2010;34:156�159.

(5). Dewys WD., Begg C., lavin PT., et al. Prognostic factor of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am JMed 1980;69: 491�497.

(6). Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy D., Alpers M., Hellerstein M., Murray M., Twomey P. Nutrition Support in ClinicalPractice: Review of Published Data and Recommendations for Future Reserch Directions. Clin Nutr

1997;16(4):193�218.

(7). Ljungqvist O. ERAS � enhanced recovery after surgery. J Visc Surg 2011;148(3):e157�159.(8). Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth

1997;78(5):606�617.(9). Kehlet H., Wilmore DW. Fast�track surgery. Br J Surg 2005;92(1):3�4.(10). Sato H., Carvalho G., Sato T., Lattermann R., Matsukawa T., Schricker T. The association of preoperative glycemic

control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes a f t e r c a r d i a c s u r g e r y. J C l i n E n d o c r i n o l M e t a b2010;95(9):4338�4344.

(11). Varadhan KK., Neal KR., Fearon KC., Ljungqvist O., Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS)pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta�analysis of randomized trials. ClinNutr 2010;29(4):434�440.

(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2: intervención nutricional integral perioperatoria. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, 2012; 21-22.