BENEFICIO DEL USO DE KETAMINA PARA PROCEDIMIENTOS …

Edición XIV Enero - Abril 2020 Vol. 14. Publicación cuatrimestral

BENEFICIO DEL USO DE KETAMINA PARA PROCEDIMIENTOS

PEDIÁTRICOS

• HEMOFILIA UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

• EL DIVERTÍCULO DE MECKEL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

• EL EXPOSOMA ENTENDIENDO EL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO

Revisión Bibliográfica Pá

g. 0

6Pág. 38

ISSN: 2215-4264

Centro de Diagnóstico por ImágenesAnálisis con eficiencia, prontitud y exactitud para un diagnóstico superior de patologías; equipo técnico capacitado, constituido por radiólogos, técnicos en radiología y oficiales en radioprotección.

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RadiologíaFluoroscopíaUltrasonografíaTomografía Axial Computarizada (TAC) con tecnologías multicoloresImágenes de Resonancia Magnética (MRI)

Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centro-americana, divulgando el que-hacer científico e impulsando el conocimiento humano.

Consejo Editorial

• Dr. Agustín Arguedas Quesada-Especialista en Medicina Interna-Profesor del Departamento de Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica.

• Dr. Ricardo Montenegro Especialista en Hematología

• Dra. Irene Valerio Alfaro-Odontóloga Acción Social Hospital Clínica Bíblica-Profesora Facultad de OdontologíaUniversidad de Costa Rica

• Dr. Jorge Cortés Rodríguez-Especialista en Medicina Interna-Director médico-Dirección MédicaHospital Clínica Bíblica

• Dr. José Pablo Díaz Madriz-Farmacéutico clínicoHospital Clínica Bíblica-Profesor de Farmacología Universidad de Costa Rica-Profesor de Farmacología Universidad de Ciencias Médicas

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Director editorial

Dr. José Enrique Camacho MoraDirector de Investigación Academia [email protected]

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Revisión filológica y estiloMaría Villalobos Chaves

Diseño y diagramación• Natalia Valverde VegaCoordinadora Dpt. Diseño• Cianny Masis AguilarDiseñadora

Editado en San José, Costa RicaCrónicas CientíficasEdición XIV Enero - Abril 2020 Vol. 14Publicación cuatrimestralISSN: 2215-4264

ImpresiónE DigitalTelf: (506) 4000-2440/2233-8645

Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.

Indexed in/Incluida en:ISSN International Standard Serial Number

Desde nuestra formación académica en las aulas hasta nues-tro paso por los hospitales, nos recalcan la importancia de investigar. Nosotros como profesionales de la salud sabe-

mos claramente que la investigación incrementa el conocimien-to científico, permite tratamientos mejores y menos invasivos, nos facilita soluciones, pero, sobre todo, nos da esperanza.

Aquel pensamiento hipocrático que está detrás de nuestra ga-bacha blanca, de nuestra esencia como científicos con vocación social, nos permite recordar que, al estar en constante evolu-ción y aprendizaje, contribuimos a una mejor calidad de vida.

Aunque la investigación es necesaria, lo es más tener la sensi-bilidad humana para recordar que todo ese tiempo de análisis, sistematización de un proceso y valoración puede marcar la di-ferencia en la vida de un ser humano.

Si bien en este siglo contamos con mayor información, mejores tratamientos para diversas enfermedades y entendimiento so-bre la etiología de muchas patologías que condicionan las fun-cionalidades o capacidades de las personas afectadas, también existen muchas otras de las que ni siquiera nos sentamos a pen-sar que podría ser una de ellas. Me refiero a las enfermedades poco frecuentes, como yo las denomino, que durante años el mundo no ha sabido cómo enfrentarlas y que, incluso, las ha llamado de diversas maneras. Son poco frecuentes o atípicas porque, sin duda alguna, se convierten en un verdadero desafío en la atención en salud, pues su conjunto de síntomas suele ser tan complejo y variado de un paciente a otro que son difíciles de distinguir.

Como profesionales de la salud, debemos agudizar nuestros co-nocimientos para comprender que estos tiempos son de cam-bios y que, a su vez, implican retos sumamente importantes para resguardar la salud y la calidad de vida de la población.

Costa Rica tiene una formación profesional de altísimo nivel de especialistas en diversas áreas del conocimiento humano. Acá, en el Hospital Clínica Bíblica, contamos con un bagaje fenome-nal para “hacer ciencia” y que busca compartir datos, resultados e informes. Y, justamente, esa es nuestra consigna: acercar la información para todos.

Los invito a unirse a nuestro medio.

Dr. José Enrique Camacho MoraDirector Editorial y Director de

Investigación Academia StrachanHospital Clínica Bíblica

Cambiar paradigmas

Editorial

4 Edición XIV • Crónicas Científicas, Vol. 14, No. 14, Enero - Abril 2020

Revisión BibliográficaHemofilia, una revisión de la literaturaEl divertículo de Meckel en el paciente pediátricoBeneficio del uso de Ketamina para procedimientos pediátricos El exposoma, entendiendo el envejeci-miento cutáneoOsteomielitis aguda hematógena en el paciente pediático

Caso Clínico

Enfermedad mano-pie y boca en una paciente adulta inmunocompetenteMiocarditis aguda por alcohol que imita un síndrome coronario agudo

Contenidos

En esta edición escriben:• Dra. Sofía Gallo Durán

• Dra. Alina Castillo Jiménez

• Dra. Gloriana Villalobos Alvarado

• Dra. Valeria Caro Pizarro

• Dra. Alejandra Arroyo Quirós

• Dra. Daniela Polanco Méndez

• Dr. Joshua Ramírez Garita

• Dra. Andrea Arias Argüello

• Dra. Paulina Araya Castillo

• Dr. Carlos Rodríguez Paredes

• Dr. Kendall Ramírez Sanabria

Artículos

Normas de publicación

06-71

72-93

94-97

HEMOFILIA,UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

HEMOPHILIA, A LITERATURE REVIEW

Revisión Bibliográfica Hemofilia


Sofía Gallo1

Alina Castillo2

Gloriana Villalobos3

Valeria Caro4

Alejandra Arroyo51Sofía Gallo Durán. Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica. Correspondencia: [email protected] Castillo Jiménez. Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica Trabajadora independiente. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] Villalobos Alvarado. Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), médica de empresa para Soluciones Efectivas, San José, Costa Rica. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] Caro Pizarro. Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Blue Medical Center, San José, Costa Rica. Blue Medical Clinical. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] Arroyo Quirós. Médica general. Residente Medicina Interna. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Caja Costarricense de Seguro Social. Universidad de Costa Rica. Correspondencia: [email protected]

Fecha de Recepción: 06/11/2019Fecha de Aceptación: 02/12/2019

Gallo-Durán, S; Castillo-Jiménez, A; Villalobos-Alvarado, G; Caro-Pizarro, V; Arroyo-Quirós, A. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 6-21. ISSN:2215-4264

ResumenEn la presente revisión bibliográfica se aborda de manera simplificada la patología de la hemofilia, con el fin de que se sospeche, diagnostique y ma-neje adecuadamente en el campo de la medicina general y del personal de salud. La hemofilia es una enfermedad hereditaria, con una incidencia baja en la población, su clínica es compleja y su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha. Las complica-ciones de esta enfermedad pueden ser fatales, por esta razón es importante actualizar a la población médica y entregarle herramientas que ayuden a prevenirlas. El tratamiento tiene altos costos para los servicios de salud, por lo que debe abordarse de forma interdisciplinaria para lograr un accionar terapéutico adecuado. Por consiguiente, en este ar-tículo se aportan recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, haciendo énfasis en los apartados de manifestaciones clínicas, diagnóstico, complica-ciones y manejo.

Palabras claves:Hemofilia A, hemofilia B, coagulación sanguínea, ge-nética, pediatría.

AbstractHemophilia is a hereditary disease with a low inci-dence in the general population. Its clinical featu-res are complex and its diagnosis requires a high degree of suspicion, due to the fact that its symp-toms may not always be obvious. In certain cases, complications of the disease can be fatal, and it is precisely for this reason that it is important to keep the health industry updated with recent literature and tools useful in treatment. The following article is an academic research summary whose intention is to tackle hemophilia in a simplified manner so that health professionals and anyone in the field of general medicine can identify, diagnose and treat it. Treatment is usually high cost which is why it should be addressed in an interdisciplinary fashion to capi-talize on synergies between clinical functions. The-refore this article contains evidence-based clinical recommendations, with an emphasis on: clinical manifestations, diagnosis, complications, and treat-ment.

Keywords: Hemophilia A, Hemophilia B, Blood Coagulation, ge-netics, Pediatrics.

S. Gallo, A. Castillo, G. Villalobos, V. Caro & A. Arroyo

7Edición XIV • Crónicas Científicas, Vol. 14, No. 14, Enero - Abril 2020, 6-21, ISSN: 2215-4264

Introducción

La hemofilia congénita es una enfermedad he-reditaria recesiva ligada al cromosoma X, rela-cionada con el déficit de factores de coagula-ción (VIII y IX), que se clasifica en tipo A y B, respectivamente; la tipo A, con predominio en el género masculino, es la mayoritaria (Zimmer-man y Valentino, 2013; Martínez-Sánchez, Car-dona-Vélez, Ramírez-Pulgarín y Rodríguez-Gáz-quez, 2017). Además, existe una forma de presentación autoinmune de la hemofilia, lla-mada hemofilia adquirida, causada por la for-mación de autoanticuerpos contra los factores de coagulación endógenos en pacientes previa-mente sanos (Kessler y Knöbl, 2015).

Su clínica es variable, desde cuadros leves hasta potencialmente mortales. Dentro de sus prin-cipales manifestaciones se incluyen equimosis, sangrado y hemartrosis; todos estos datos ge-neran sospecha para el diagnóstico (Fuenma-yor-Castaño, Jaramillo-Restrepo y Salinas-Du-rán, 2017; Hoots y Saphiro, 2019a; Morosini et al., 2019).

La evolución y el pronóstico de la enfermedad dependen de su genética y del desarrollo de in-hibidores, por lo que idealmente deberían rea-lizarse estudios genéticos en la madre previo al embarazo (Hoots, Saphiro y Heiman, 2019; Hoots y Saphiro, 2019a, 2019b).

El objetivo de este artículo es presentar una re-visión bibliográfica, desde el abordaje hasta la presentación clínica, fisiopatología, diagnóstico y manejo terapéutico de dicha patología para actualizar y educar al personal de salud.

Métodos y Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda avanzada en PUBMED, UptoDate,

Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, EBSCO, Ovid como bases de datos para la información electrónica. Durante la investigación, se indagó en publicaciones sobre diagnóstico y manejo de la hemofilia a partir de las palabras clave hemofilia A, hemofilia B, pediatría, coagulación sanguínea, genética, entre otras. Al realizar la búsqueda, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: publicaciones entre el 2014-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la salud, departamentos de pediatría, hematología, reumatología, salud pública, medicina general. Posteriormente, se excluyeron aquellos artículos no relacionados con pacientes con hemofilia. Al finalizar el proceso, se seleccionaron un total de veinte artículos y se procedió a una recopilación, revisión y organización bibliográfica para la escritura de este artículo.

Desarrollo

La hemofilia A y B son los trastornos congénitos de la coagulación más comunes y que mayor morbilidad generan, provocados por deficiencia de factores de la coagulación (Fuenmayor-Castaño et al., 2017; Valderrama-Vargas y Linares-Ballesteros, 2018). Clínicamente, son indistinguibles entre sí, sin embargo, su factor causal es diferente; la hemofilia A es producto de una deficiencia de factor VIII y es la más prevalente; la etiología de la hemofilia B se debe a una deficiencia de factor IX. Ambos factores son necesarios para que se lleve a cabo correctamente la cascada de la coagulación y se pueda producir hemostasia (Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor, 2016; Mendoza-Ordoñez et al., 2018; Sankar, Weyand y Pipe, 2019). Por otro lado, la hemofilia adquirida es definida como un trastorno autoinmune, ya que el cuerpo genera anticuerpos contra los factores



de coagulación, siendo el más afectado el factor VIII; la hemofilia A adquirida es la más frecuente de estas (Kessler y Knöbl, 2015).

La enfermedad congénita se adquiere de forma autosómica recesiva ligada al cromosoma X, por lo que suele observarse en hombres, cuya herencia es a través de una madre portadora del gen. Los factores VIII y IX de la madre portadora durante el embarazo no cruzan la placenta, por lo que el niño puede presentar síntomas intraútero o al nacimiento (Kliegman et al., 2016).

Su principal sintomatología consiste en sangrado anormal, sea en forma de epistaxis, sangrados musculares, hematomas de fácil aparición, hemartrosis, entre otros. Esta enfermedad se divide en leve, moderada o severa, dependiendo del porcentaje de actividad del factor deficiente en la sangre. Su diagnóstico suele ser complicado, ya que la mayoría de deficiencias de factores de la coagulación presentan un cuadro clínico similar, por lo que se necesita de un alto grado de sospecha médica. La confirmación diagnóstica es por medio de pruebas serológicas, donde se evidencia la deficiencia del factor respectivo y un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) (Kliegman et al., 2016). El manejo consiste en la administración del factor de coagulación deficiente, ya sea profilácticamente o en eventos agudos (Kliegman et al., 2016).

Epidemiología

La hemofilia A es la más frecuente y de mayor severidad. Tiene una incidencia de, aproximadamente, 1 por cada 5000 hombres recién nacidos vivos, y dos tercios de ellos presentan enfermedad severa. La hemofilia B se presenta en 1 de cada 30 000 hombres

recién nacidos vivos, y la mitad de ellos pueden presentar severidad en el transcurso de la patología (Fuenmayor-Castaño et al., 2017; Valderrama-Vargas y Linares-Ballesteros, 2018; Hoots y Saphiro, 2019a).

La hemofilia adquirida secundaria a un proceso autoinmunitario posterior al nacimiento tiene lugar cuando se producen anticuerpos contra el factor VIII de la coagulación (Hoots y Saphiro, 2019b). Su frecuencia es baja, aproximadamente de 1-1,5 casos por millón de personas cada año. Su incidencia aumenta conforme incrementa la edad del paciente y la edad de diagnóstico usual es entre los 20-40 años, principalmente en mujeres posparto o pacientes con enfermedades autoinmunes (Casas-Patarroyo et al., 2019).

Esta enfermedad no tiene distinción entre grupos etarios, estatus socioeconómicos y profesiones (Martínez-Sánchez, Cardona-Vélez, Ramírez-Pulgarín y Rodríguez-Gázquez, 2017).

Estos pacientes tienen mayor incidencia de padecer trastornos depresivos, debido a los cambios en la dinámica de la vida cotidiana y familiar, ya que dependen de tratamientos crónicos desde su edad pediátrica, que tiene como consecuencia dificultad en la adaptación social e incluso niñez comprometida debido a impedimentos físicos (Fuenmayor-Castaño et al., 2017).

Genética

La hemofilia es la única enfermedad recesiva que afecta la coagulación de forma hereditaria ligada al cromosoma X (Zimmerman y Valentino, 2013; Fuenmayor-Castaño et al., 2017), sin embargo, existen casos esporádicos donde no influye la genética (Hoots et al., 2019).



El cromosoma X es determinante en esta enfermedad, debido a que en su brazo largo se localiza el gen que codifica los factores VIII y IX (Zimmerman y Valentino, 2013; Hoots et al., 2019; Bachelet et al., 2019); para este mismo gen ha sido posible reconocer alrededor de mil mutaciones que producen un déficit tanto funcional como cuantitativo de estos factores (Zimmerman y Valentino, 2013; Martínez-Sánchez et al., 2018). El gen F8 es específico para la hemofilia A, sus mutaciones se pueden desarrollar en distintas regiones del gen, las cuales comprenden pequeñas y grandes deleciones, inserciones, inversiones y mutaciones puntuales (Hoots et al., 2019). La mutación en el gen LMAN1 tiene como consecuencia una deficiencia en el F8, no obstante, es una causa poco frecuente (Hoots et al., 2019).

Por otro lado, se encuentra la hemofilia B correspondiente al gen F9; en este caso sus variantes incluyen duplicaciones, deleciones, inserciones, entre otros (Hoots et al., 2019). Cuando se habla de una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X de forma recesiva, es el sexo masculino quien será afectado en mayor proporción y el sexo femenino será principalmente portador, aunque no está exento de presentar cierta sintomatología (Zimmerman y Valentino, 2013; Hoots et al., 2019). Las hijas de los hombres enfermos siempre serán portadoras (Hoots y Saphiro, 2019a). El mosaicismo somático en alguna línea parental explica los casos de hemofilia esporádicos (Hoots et al., 2019).

El genotipado permite determinar las mutaciones específicas, con pruebas como reacción de cadena de polimerasa (PCR), secuenciación de próxima generación, método

de Sanger y la amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples (Hoots et al., 2019); utilizadas para correlacionar severidad, aclarar diagnóstico, predecir el riesgo de formación de inhibidores, reconocimiento de familiares de sexo femenino portadoras y empleo en consejería prenatal (Hoots et al., 2019; Valderrama-Vargas y Linares-Ballesteros, 2018; Hoots y Saphiro, 2019c).

Fisiopatología

Parte del entendimiento de la hemofilia es el conocimiento de la base de la hemostasia, pro-ceso definido como la necesidad de mantener la integridad de los vasos sanguíneos posterior a una noxa (Zimmerman y Valentino, 2013; Kliegman et al., 2016). En consecuencia de di-cha meta, existen una serie de reacciones en cadena denominada cascada de la coagulación, compuesta por distintos factores que autolimi-tan su funcionamiento asociado a un estado no trombogénico del endotelio (Zimmerman y Va-lentino, 2013; Kliegman et al., 2016). Cualquier daño causado en el endotelio activa el proceso hemostático por medio del factor tisular (FT), plaquetas y trombina (Zimmerman y Valentino, 2013). El complejo activador de factor X o “te-nasa” está compuesto esencialmente por cal-cio, fosfolípido, factor VIII y factor IX (Kliegman et al., 2016). En la hemofilia, al existir un defec-to de los factores VIII y IX, no existe formación de trombina y el coágulo se forma de manera inadecuada y tardía, por lo que esto predispone el sangrado (Kliegman et al., 2016).

Manifestaciones clínicas y clasifi-cación

Las manifestaciones clínicas de la hemofilia están vinculadas a una alteración de la



hemostasia, lo que conlleva sangrados de diferente gravedad (Hoots y Saphiro, 2019d; Porras-Moreno y Ugalde-Solera, 2019; Yee, 2019). La severidad del sangrado es dependiente de la cantidad de factor residual correspondiente y se clasifica de la siguiente manera:1. Leve: actividad del factor de 5 % a 40 % de

lo normal (≥0,05 y <0,40 IU/mL). Para que ocurra el sangrado se requiere un trauma grande o una cirugía.

2. Moderado: actividad del factor de 1 % a 5 % de lo normal (≥0,01 y ≤0,05 IU/mL). El sangrado se da con traumas moderados o una cirugía.

3. Severo: actividad del factor de menos de 1 % de lo normal (<0,01 IU/mL). El sangrado se da de manera espontánea (Zimmerman y Valentino, 2013; Fuenmayor-Castaño et al., 2017; Morosini et al., 2019; Sankar, Weyand y Pipe, 2019).

En cuanto a las mujeres portadoras del gen, la presencia de sangrado también es dependiente

del porcentaje de actividad del factor, las mujeres con actividad del factor mayor a 50 % no presentan síntomas, sin embargo, son transmisoras del gen. Por el contrario, las mujeres portadoras con actividad del factor menor a 50 % pueden sufrir de sangrados más severos que las pacientes sanas (Hoots y Saphiro, 2019a).

La edad de inicio puede variar según la clasificación, en la hemofilia leve y moderada puede no presentarse sangrado por un tiempo prolongado si no hay factores predisponentes a este (trauma o cirugía). A diferencia de esta, en la hemofilia severa, el sangrado puede presentarse en el periodo neonatal o en el primer año de vida, en forma de hemorragias intracraneales o en lugares de procedimientos invasivos (al cortar el cordón umbilical, circuncisión, venopunción…) (Hoots y Saphiro, 2019a).

Dentro de las consultas de atención en el servicio de urgencias de pacientes hemofílicos,



se menciona sangrados hasta de un 35 %, traumatismos y diversas afecciones sea piel, respiratoria, digestivas, que llegan a alcanzar un 45 % (Morosini et al., 2019). Por lo tanto, en el primer año de vida, los pacientes con hemofilia de alto grado se presentarán a un servicio de emergencias (Hoots y Saphiro, 2019a). Aquí es donde radica la importancia de la pericia clínica, ya que neonatos con importante sangrado a la hora de procedimientos mínimamente invasivos debe despertar una sospecha clínica (Yee, 2019). De la misma manera, existen sangrados de alta mortalidad como hemorragias intracraneales en pacientes infantes, cuya presencia justifica el inicio de la sospecha diagnóstica de enfermedad hemofílica (Zimmerman y Valentino, 2013).

La formación de equimosis, hematomas intramusculares, sangrado de mucosa usualmente oral, epistaxis, hematuria, sangrado a nivel digestivo son las principales manifestaciones clínicas (Hoots y Saphiro, 2019d), con el inconveniente de que diversas patologías que afecten la cascada de las coagulaciones, tales como la enfermedad de von Willebrand, fibrinógeno u otros factores de coagulación, tendrán semejanzas en sus manifestaciones. El sangrado intraarticular o hemartrosis es, por ende, uno de los síntomas más característicos de la hemofilia; el lugar más frecuente de presentación suele ser en articulaciones grandes como rodilla, hombro, codo o cadera, y cuando están presentes es necesario descartar esta patología en primer lugar (Martínez-Sánchez et al., 2017; Valderrama-Vargas y Linares-Ballesteros, 2018; Yee, 2019).

La historia clínica debe contener antecedentes de hemorragia, epistaxis sin causa conocida o equimosis inusuales. Se debe también

examinar articulaciones en busca de edema, dolor o sensación de opresión. Al tener historia de caída se debe indagar por síntomas de hemorragia intracraneal, tales como cefalea intensa, vómitos, somnolencia, letargo o convulsiones (Hoots y Saphiro, 2019d).

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica debe establecerse en todo paciente hombre con historia de sangrados y antecedentes familiares de hemofilia (Mendoza-Ordoñez et al., 2018), con excepción de la hemofilia adquirida, donde no se presentará este hallazgo (tabla 3). Forma parte de las preguntas obligatorias del historial clínico la historia del parto, presencia de cesárea, uso de fórceps, instrumentación, presencia de sangrado al corte del cordón umbilical, así como sangrado posterior a la vacunación o traumas leves, y es necesario indagar en mujeres la presencia de periodo menstrual y sus características (Yee, 2019; Hoots y Saphiro, 2019a).

Asociado a la sospecha diagnóstica, se deben adjuntar laboratorios para guía de este, tales como conteo de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) (Hoots y Saphiro, 2019a). En la enfermedad leve, los laboratorios pueden estar normales, inclusive en enfermedad moderada y severa, el conteo plaquetario y el TP pueden estar normales, pero el TTPa está prolongado (Hoots y Saphiro, 2019a). Si el TTPa se encuentra prolongado, se deben realizar exámenes en vista de determinar deficiencia de factores de coagulación o presencia de inhibidores.

Los niveles de estos factores deben medirse en los siguientes casos:



● Pacientes masculinos con antecedentes heredofamiliares positivos: si tienen el TTPa prolongado, estos factores predicen riesgo de sangrado y el desarrollo de inhibidores.● Mujeres portadoras confirmadas por exámenes genéticos o mujeres que probablemente son portadoras, pero no se ha logrado confirmar por genética.● Pacientes sin historia familiar y que se sospecha hemofilia, y además que tengan

prolongación del TTPa (4) .

Un 90 % de los pacientes con hemofilia A familiar, clínica leve a moderada, presentan mutación en el gen del factor VIII. En aquellos con enfermedad severa, existe hasta un 40 %-50 % de inversión en el intrón del cromosoma 22 y un 2 %-5 % en el intrón del cromosoma 1 (Hoots y Saphiro, 2019a). La hemofilia B familiar con variedad de mutaciones requiere la realización

Tabla 1. Caracterís�cas de los laboratorios que se presentan en la HAA

Autoan�cuerpos contra el factor VIIITiempo parcial de tromblopas�na ac�vada prolongado Tiempo de protrombina y trombina normalesNiveles del factor VIII disminuidos Fuente: Casas-Patarroyo et al. (20199.

Tabla 2. Criterios diagnós�cos para cada uno de los �pos de hemofilia:

Hemofilia A

Hemofilia B

Ac�vidad del factor menor al 40 % del valor normal (menor 0,40 UI/mL)Ac�vidad mayor al 40 %, con documentacion de una mutación en el gen del factor VIII

Valor menor al 40 % de la ac�vidad del factor IXAc�vidad mayor al 40 % del factor, con document-ción de una mutaciónFuente: Hoots y Saphiro (2019a).



de una secuencia genética (Hoots y Saphiro, 2019a).

La hemofilia A adquirida (HAA) debe sospecharse en pacientes con historia reciente de sangrados anormales, presencia de prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada o TTPa y tiempo de protrombina normal (tabla 2) (Casas-Patarroyo et al., 2019). Es de importancia sospecharlo en pacientes adultos mayores y mujeres en periparto y posparto. De la misma manera, debe descartarse uso de anticoagulantes u otros medicamentos que interfieran con esta, e iniciar estudios por enfermedades inmunitarias (Casas-Patarroyo et al., 2019).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la hemofilia abarca todas las patologías que cursan con sangrado inexplicable, dentro de las cuales están la de-ficiencia de diferentes factores de la coagula-ción, desórdenes de plaquetas, enfermedad de von Willebrand y deficiencia de fibrinógeno (Zimmerman y Valentino, 2013; Martínez-Sán-chez et al., 2018; Hoots y Saphiro, 2019d). La deficiencia de factor XI o hemofilia C presenta sangrados provocados y no espontáneos en diferenciación respecto de las anteriores; otro ejemplo es la deficiencia de factor XIII, donde la hemostasia se encuentra presente de forma ineficaz. Otras deficiencias como factor V, fac-tor VII y factor X tienen un cuadro clínico cuya característica principal son las hemorragias y forman parte del diagnóstico diferencial (Zim-merman y Valentino, 2013; Martínez-Sánchez et al., 2018; Hoots y Saphiro, 2019d).

La enfermedad de von Willebrand es una en-fermedad hereditaria autosómica dominante, en la cual ocurre disfunción de dicha proteína.

Tabla 4. Dosis de sangrado severo para mantener la ac�vidad del factor por arriba del 50%

Hemofilia ADosis inicial de factor VIII de 50 U/kg para elevar la ac�vidad del factor a un 100 %.

Segunda dosis y las siguientes se da la mitad de la dosis inicial. Vigilancia con�nua con laborato-rios.

Opcional: infusión con�nua a una dosis de 4 U/kg/hora.

Hemofilia BDosis inicial de factor IX de 100-120 U/kg, para elevar la ac�-vidad del factor a un 100 %.

Segunda dosis y las siguientes se dan la mitad de la dosis de inicio.Vigilancia con�nua con laborato-rios.

Opcional: infusión con�nua a una dosis de 6 U/kg/hora de factor IX concentrado.



Se presenta con TTPa prolongado y patrón de sangrado similar a la hemofilia (Zimmerman y Valentino, 2013; Hoots y Saphiro, 2019d).

Manejo

El objetivo del tratamiento es permitir una disminución de riesgos y complicaciones; una vez hecho el diagnóstico, el manejo integral es esencial, desde la decisión de dar profilaxis, educación a la familia, seguimiento psicosocial a los pacientes (Porras-Moreno y Ugalde-Solera, 2019). El conocimiento de una madre embarazada portadora de hemofilia o sospecha diagnóstica en un niño es un punto de partida para anticiparse a la toma de decisiones, tales como disminución del instrumental en el parto, utilización de agujas de menor calibre y la aplicación de vitamina K debe ser realizada por personal capacitado. Procedimientos más invasivos como la circuncisión deben prolongarse para otra edad, cuando el niño esté estable o se haya estudiado el riesgo de sangrado. Las muestras de sangre para confirmar los niveles de los factores de coagulación, incluido el factor von Willebrand, deben tomarse de la sangre del cordón umbilical (Hoots y Saphiro, 2019c).

La higiene y control dental deben iniciarse a temprana edad, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de sangrado gingival cuando no hay higiene adecuada de los dientes y la cavidad oral. Los pacientes pueden realizar ejercicios físicos más adelante en su vida, sin problema alguno, mientras no estén en riesgo alto de sangrado o de complicaciones, estos deben ser supervisados por un profesional. Los beneficios del ejercicio físico son el aumento de la flexibilidad, mantenimiento de un peso adecuado, disminución del riesgo cardiovascular y mejoría en relaciones



interpersonales (Hoots y Saphiro, 2019c).

El análogo de hormona antidiurética, desmopresina, promueve la liberación de factor VI en los gránulos de plaquetas y células endoteliales, siendo útil en la hemofilia A para sangrados leves o como medida preventiva en sangrados mayores durante procedimientos invasivos (Hoots y Saphiro, 2019c).

La profilaxis es la administración del factor en ausencia de sangrado, su objetivo es disminuir complicaciones a largo plazo (riesgo de hemorragia intracraneal, artropatía crónica, hospitalizaciones prolongadas) (Hoots y Saphiro, 2019c). La profilaxis primaria es previa al episodio de sangrado. Los pacientes con deficiencia severa del factor correspondiente

(menos del 1 % de la actividad) se ven beneficiados de este manejo (Bachelet et al., 2019; Hoots y Saphiro, 2019c; Porras-Moreno y Ugalde-Solera, 2019). La profilaxis secundaria es cuando existe uno o más episodios de sangrado y su objetivo es disminuir la morbilidad de la persona. La profilaxis intermitente se administra en pacientes con deficiencia leve o moderada del factor y sin antecedentes de sangrado. Esta depende de los niveles del factor en la persona y el estado físico en que se encuentra, cada caso debe individualizarse. Se administra en un tiempo de semanas a meses y luego se descontinúa. También se utiliza en pacientes que no tienen un fácil acceso a servicios de salud o que por problemas económicos esta es la mejor opción (Hoots y Saphiro, 2019c).

Tabla 5. Factores de riesgo para la formación de inhibidores

Factores gené�cosFactores del ambiente: trauma, cirugíaEdad de inicio de terapiaFactor u�lizadoCan�dad de dosisHemofilia AFuente: Zimmerman y Valen�no (2013); Hoots y Saphiro (2019a).



La edad de inicio de la profilaxis depende de múltiples factores, entre ellos: clasificación de la hemofilia según riesgo, nivel educativo de la familia y la red de apoyo del paciente. Se ha establecido el inicio de la profilaxis a la edad de 1-1,5 años (Hoots y Saphiro, 2019c). Estos pacientes que inician profilaxis a temprana edad tienen menor morbilidad articular y mayor tiempo sin complicaciones (Hoots y Saphiro, 2019a)

Se conoce como dosis ideal aquella que permite una actividad del factor entre 1-2 %, que se logra con un menor intervalo de frecuencia entre dosis, con el inconveniente de mayor invasión al paciente. Los medicamentos que se utilizan usualmente son derivados del procesamiento del plasma humano (que se obtienen generalmente por donación de plasma), productos recombinantes y productos recombinantes con una vida media larga; estos dos últimos se obtienen de proteínas producidas en líneas celulares humanas o animales, mediante ingeniería genética.

En la hemofilia A existen dos protocolos para la administración de la profilaxis: el protocolo Malmo donde la dosis empleada de factor VIII es de 25-40 U/kg tres veces a la semana, o el protocolo Utrecht con una dosis de 15-30 U/kg tres veces por semana (Hoots y Saphiro, 2019c). En hemofilia B, el protocolo Malmo consiste en la administración de factor IX 25-40 U/kg dos veces por semana y el protocolo Utrecht 15-30 U/kg del factor IX dos veces por semana (Hoots y Saphiro, 2019c).

El emicizumab es un anticuerpo monoclonal que une al factor IXa con el X, sustituyendo la función del factor VIII en la hemostasia (Möhnle et al., 2019). Este anticuerpo ha demostrado

mejorar la eficacia y disminuir efectos secundarios provocados por la utilización de factor VIII (Möhnle et al., 2019). Se encuentra aprobado en hemofilia A para pacientes que hayan desarrollado inhibidores. La dosis de carga es de 3 mg/kg subcutáneo una vez a la semana por cuatro semanas, luego la de mantenimiento es de 1,5 mg/kg subcutáneo una vez a la semana, 3 mg/kg subcutáneo cada dos semanas o 6 mg/kg subcutáneo una vez cada cuatro semanas (Möhnle et al., 2019; Hoots y Saphiro, 2019c). Cabe mencionar que dicho medicamento no es útil en condiciones agudas, ya que se necesita dosis de carga para estabilización de la patología.

En pacientes con sangrado agudo el objetivo es aumentar la actividad del factor para así lograr hemostasia (tabla 5). Lo primero que se debe evaluar es si el sangrado es leve, moderado o severo y si compromete la vida del paciente. En caso de que el sangrado sea severo y genere una emergencia, el tratamiento debe iniciarse incluso antes de examinar exhaustivamente al paciente o de la realización de exámenes de gabinete. El tiempo máximo para administrar el tratamiento son 30 minutos, y si el paciente tiene los medicamentos en casa, se lo debe administrar aún si no ha sido evaluado en un centro de salud (Hoots y Saphiro, 2019d).

Es importante diferenciar cuando un paciente puede ser tratado, estando fuera de peligro, en su casa o en un hospital. El manejo para los ca-sos de hemartrosis, usualmente, es ambulato-rio. Las indicaciones para hospitalizar en estos casos son dolor, inflamación en articulaciones mayores, inicio de tratamiento, episodios de sangrado que no responden al tratamiento usual, mala red de apoyo o mala adherencia al tratamiento, diagnóstico tardío de la hemar-



trosis o sospecha de infección. El tratamiento en caso de hemartrosis, una vez identificado, idealmente debe darse la primera dosis en casa. Para hemofilia A, se debe dar una dosis inicial de factor VIII de 25 U/kg para aumentar la actividad al 50 %. Para hemofilia B, se debe dar una dosis inicial de factor IX de 50-60 U/kg para aumentar la actividad del factor al 50 %. Las siguientes dosis en ambos casos depen-den de la mejoría, de la gravedad de la afecta-ción de la articulación y de los antecedentes de complicaciones (Hoots y Saphiro, 2019d).

Los medicamentos que se deben evitar dar en estos pacientes para no provocar o exacerbar sangrados incluyen anticoagulantes, antiagre-gantes plaquetarios, aspirina y antiinflamato-rios no esteroideos (Hoots y Saphiro, 2019c).

Complicaciones crónicas

El desarrollo de los distintos tratamientos de la hemofilia ha sido considerable, a pesar de esto, las personas que sufren esta enfermedad aún son propensas a presentar las complicaciones que esta conlleva (Martínez-Sánchez et al., 2017). La prevalencia y la severidad de las complicaciones de la hemofilia han cambiado drásticamente a lo largo del tiempo. En el pasado, pacientes diagnosticados con hemofilia eran tratados con donaciones de sangre que, en muchos casos, se encontraba contaminada; en consecuencia, los pacientes eran propensos a infecciones de transmisión sanguínea (Zimmerman y Valentino, 2013; Sankar, Weyand y Pipe, 2019). A raíz de esto, durante

la década de los ochenta la causa de muerte más frecuente en pacientes con hemofilia fue el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la enfermedad hepática crónica. Hoy en día a los donadores de sangre se les evalúa por patologías infecciosas más detalladamente, lo que hace que esta complicación sea más infrecuente, sin embargo, existen centros de salud donde no es posible realizar este tamizaje, por lo que esta aún se presenta (Zimmerman y Valentino, 2013).

Otra de las complicaciones crónicas más frecuentes es la artropatía hemofílica, causada por hemartrosis a repetición que lleva a cambios atróficos de la articulación con sus respectivas consecuencias. La pérdida de cartílago y la erosión causan una disminución del espacio intraarticular, lo que provoca una limitación del rango de movimiento y dolor crónico de esta (Martínez-Sánchez et al., 2018; Hoots y Saphiro, 2019d).

El desarrollo de inhibidores en pacientes con hemofilia severa es una complicación importante, ya que condiciona el tratamiento. Estos son autoanticuerpos que impiden que el factor cumpla su función en pacientes con ciertos factores de riesgo (tabla 5), lo que causa una dificultad a la hora de la reposición sanguínea (Zimmerman y Valentino, 2013; Porras-Moreno y Ugalde-Solera, 2019; Hoots y Saphiro, 2019a, 2019b). La frecuencia de aparición de inhibidores varía dependiendo del subtipo de la enfermedad; la hemofilia A tiene una frecuencia de aparición de



aproximadamente 20 % a 33 %, mientras que la de la hemofilia B es de 1 % a 6 % (Morosini et al., 2019; Bachelet et al., 2019).

Aunque se pueden presentar secuelas neurológicas debido a las hemorragias intracraneales que estos pacientes experimentan, estas son infrecuentes. También los pacientes con hemofilia tienen predisposición a padecer de afecciones cardiovasculares (Hoots y Saphiro, 2019a).

Conclusiones

La hemofilia congénita es el trastorno congé-nito de la coagulación más frecuente, el cual consiste en una deficiencia de los factores de la coagulación VIII y IX (hemofilia A y B, respec-tivamente), es una enfermedad hereditaria re-cesiva ligada al cromosoma X. Causa un cuadro clínico de sangrados en diferentes partes del cuerpo y la formación de equimosis con facili-dad. Su diagnóstico, aunque es difícil debido a la mayoría de trastornos de la coagulación cuya sintomatología es parecida, se puede facilitar con la presencia de hemartrosis y una interpre-tación adecuada de las pruebas de laboratorio. Su tratamiento se consigue con la reposición del factor faltante, ya sea de manera profilácti-ca o cuando sea necesario.

Referencias bibliográficas

Bachelet, D., Albert, T., Mbogning, C., Hässler, S., Zhang, Y., Schultze-Strasser, S., ..., Broët, P. (2019). Risk stratification integrating genetic

data for factor VIII inhibitor development in patients with severe hemophilia A. PLOS ONE, 14(6), e0218258. doi: 10.1371/journal.pone.0218258

Casas, C., Agudelo, C., Galvez, K., Lagos, J., Martínez, S. y Ibatá, L. (2019). Importancia de la orientación diagnóstica en hemofilia A adquirida. Revista Médica De Chile, 147(3), 334-341. doi: 10.4067/s0034-98872019000300334

Fuenmayor, A., Jaramillo, M. y Salinas, F. (2017). Calidad de vida en una población con hemofilia: estudio de corte transversal en un centro de tratamiento de hemofilia. Revista Colombiana De Reumatología, 24(1), 18-24. doi: 10.1016/j.rcreu.2016.10.006

Hoots, W. y Saphiro, A. (2019a). Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia. Recuperado de https://www-uptodate.com.binasss.idm.oclc.org/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hemophilia?search=Clinical%20manifestations%20and%20diagnosis%20of%20hemophilia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Hoots, W. y Saphiro, A. (2019b). Inhibitors in hemophilia: Mechanisms, prevalence, diagnosis, and eradication. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/inhibitors-in-hemophilia-mechanisms-prevalence-diagnosis-and-eradication?search=Inhibitors%20



in%20hemophilia:%20Mechanisms,%20prevalence,%20diagnosis,%20and%20eradication&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Hoots, W. y Saphiro, A. (2019c). Hemophilia A and B: Routine management including prophylaxis. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/hemophilia-a-and-b-routine-management-including-prophylaxis?search=Hemophilia%20A%20and%20B:%20Routine%20management%20including%20prophylaxis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Hoots, W. y Saphiro, A. (2019d). Treatment of bleeding and perioperative management in hemophilia A and B. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/treatment-of-bleeding-and-perioperative-management-in-hemophilia-a-and-b?search=Treatment%20of%20bleeding%20and%20perioperative%20management%20in%20hemophilia%20A%20and%20B&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1Hoots, W., Saphiro, A. y Heiman, M. (2019). Genetics of hemophilia A and B. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/genetics-of-hemophilia-a-and-b?search=Genetics%20of%20hemophilia%20A%20and%20B&source=search_result&selectedTitle=1~121&usage_type=default&display_rank=1Kessler, C. y Knöbl, P. (2015). Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. European Journal Of Haematology, 95, 36-44. doi: 10.1111/ejh.126891

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J., Schor, N. (2016). Tratado de Pediatria (Edición 20). Philadelphia: Elsevier.Kessler, C. y Knöbl, P. (2015). Acquired haemophilia: an overview for clinical practice.



European Journal Of Haematology, 95, 36-44. doi: 10.1111/ejh.12689

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J., Schor, N. (2016). Tratado de Pediatria. Philadelphia. Edición 20, Elsevier.

Martínez-Sánchez, L., Álvarez-Hernández, L., Ruiz-Mejía, C., Jaramillo-Jaramillo, L., Builes-Restrepo, L. y Villegas-Álzate, J. (2018). Hemofilia: abordaje diagnóstico y terapéutico. Revisión bibliográfica. Revista Facultad Nacional De Salud Pública, 36(2), 85-93. doi: 10.17533/udea.rfnsp.v36n2a11

Martínez-Sánchez, L., Cardona-Vélez, J., Ramírez-Pulgarín, S. y Rodríguez-Gázquez, M. (2017). Perfil clínico y epidemiológico de pacientes con hemofilia registrados en la Liga de Hemofílicos de Antioquia (Colombia). Revista Médica De Risaralda, 23(1): 34-37. doi: 10.22517/25395203.9384

Mendoza-Ordoñez, S., Loayza-Urcia, N., Trujillo-Cerna, M., Herrera-Cunti, C., Yanac-Avila, R., Ormeño-Apaza, W. …, Timaná-Ruiz, R. (2018). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de hemofilia en el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud). Anales De La Facultad De Medicina, 79(1), 83-93. doi: 10.15381/anales.v79i1.14598

Möhnle, P., Pekrul, I., Spannagl, M., Sturm, A., Singh, D. y Dechant, C. (2019). Emicizumab in the Treatment of Acquired Haemophilia: A Case Report. Transfusion Medicine And Hemotherapy, 46(2), 121-123. doi: 10.1159/000497287

Morosini, F., Dalgalarrondo, A., Mezzano, R., Lemos, F., Boggia, B., Dall Orso, P. y Prego, J. (2019). Hemophilia: analysis of consultations in the Department of Pediatric Emergency, CHPR. Recuperado de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid

=S1688-12492014000400003

Porras-Moreno, A. y Ugalde-Solera, D. (2019). Immunotolerance induction in a pediatric hemophilic patient in Costa Rica. Recuperado de https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0001-60022018000300139&lng=en&nrm=iso

Sankar, A., Weyand, A. y Pipe, S. (2019). The evolution of recombinant factor replacement for hemophilia. Transfusion And Apheresis Science. 58(5), 596-600.doi: 10.1016/j.transci.2019.08.010

Valderrama-Vargas, Y. y Linares-Ballesteros, A. (2018). Características de los sangrados en niños con hemofilia en un centro de referencia en Colombia. Revista De La Universidad Industrial De Santander. Salud, 50(1), 19-26. doi: 10.18273/revsal.v50n1-2018002

Yee, D. (2019). Approach to the child with bleeding symptoms. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/approach-to-the-child-with-bleeding-symptoms?search=Approach%20to%20the%20child%20with%20bleeding%20symptoms&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1Möhnle, P., Pekrul, I., Spannagl, M., Sturm, A., Singh, D., & Dechant, C. (2019). Emicizumab in the Treatment of Acquired Haemophilia: A Case Report. Transfusion Medicine And Hemotherapy, 46(2), 121-123. doi: 10.1159/000497287

Zimmerman, B. y Valentino, L. (2013). Hemophilia: In Review. Pediatrics In Review, 34(7), 289-295. doi: 10.1542/pir.34-7-289.



EL DIVERTÍCULO DE MECKEL

MECKEL'S DIVERTICULUM IN THE PEDIATRIC PATIENT

EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Revisión Bibliográfica


El Divertículo de Meckel

Daniela Polanco,1 Valeria Caro Pizarro,2 Joshua Ramírez,3 Alejandra Arroyo,4

1 Daniela Polanco. Médico general. Trabajador independiente. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] 2 Valeria Caro Pizarro. Médico general. TraBlue Medical Center. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] 3 Joshua Ramírez Garita. Médico interno. Hospital Nacional de Niños. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected] Alejandra Arroyo Quirós. Residente Medicina Interna. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. Universidad de Costa Rica. Correspondencia: [email protected]


Polanco-Mendez, D.; Caro-Pizarro, V.; Ramírez-Garita, J.; Arro-yo-Quirós, A. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 22-37. ISSN: 2215-4264

ResumenEn este artículo se presenta una breve revisión biblio-gráfica acerca de la clínica, el diagnóstico y el manejo del divertículo de Meckel, una de las malformaciones congénitas más comunes. Este comprende un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico, lleva el nombre de divertículo verdadero al estar compuesto por todas las capas de la pared intestinal; no obstan-te, en ocasiones, se encuentra acompañado de tejido ectópico. Este mismo se presenta con una incidencia de un 2 % en la población general, además de ser una de las anormalidades del tracto gastrointestinal más prevalentes en la población pediátrica. General-mente, no presenta síntomas por sí solo, su clínica se relaciona, principalmente, con sus complicaciones, tales como el sangrado digestivo y la obstrucción o perforación intestinal. El Scan de Meckel es una de las herramientas más importantes al momento del diag-nóstico. El abordaje de elección es quirúrgico en los pacientes en edad pediátrica.

Palabras clave:Divertículo ileal, pediatría, intestino delgado, anoma-lías congénitas, hemorragia gastrointestinal.

AbstractThe present work develops the key point of one of the most common congenital malformations such as Meckel’s Diverticulum. It comprehends an embryo-nic vestige of the omphalomesenteric duct, it is na-med after true diverticulum as it is composed of all the layers of the intestinal wall, however sometimes is accompanied by ectopic tissue. Meckel´s Diverti-culum occurs with an incidence of 2 % in the gene-ral population, in addition of being one of the most prevalent gastrointestinal tract abnormalities in the pediatric population. Specifically, it has no symptom on its own, symptomatology will be relating mainly to its complication such as digestive bleeding, obs-truction or intestinal perforation. Meckel’s Scan is one of the most important tools at the time of diag-nosis. The approach of choice is surgical in pediatric patients. This article presents a brief bibliographic re-view about the clinical, diagnosis and management of Meckel’s Diverticulum.

Keywords: Meckel Diverticulum, Pediatrics, Small Intestine, Con-genital Abnormalities, Gastrointestinal Hemorrhage.


D. Polanco, V.Caro, J. Ramírez & A. Arroyo

Introducción

Este artículo tiene como objetivo actualizar a la población médica sobre la presentación clínica, el diagnóstico, el manejo médico y quirúrgico, así como las complicaciones principales del di-vertículo de Meckel (DM) (Tarigo-Casella, Vall-verdú-Scorza, Lyford-Pike Bosch y Neirotti-Rive-ro, 2017; Xue y Tang, 2017).

El DM es una patología infrecuente, se clasifica dentro de las malformaciones congénitas del tracto digestivo; usualmente, ocurre de manera

asintomática y se presenta con mayor frecuen-cia en la población pediátrica; cuando presenta síntomas, la clínica descrita incluye diverticuli-tis, sangrado rectal, perforación y obstrucción intestinal (Tarigo-Casella et al., 2017; Nastos et al., 2017; Xue y Tang, 2017; Lin et al., 2017). El diagnóstico se realiza de manera incidental; en casos en los cuales la sintomatología es muy marcada, el Scan de Meckel es el método de elección. Su tratamiento es, principalmente, quirúrgico y consiste en la remoción de este, aunque dependerá de la condición del pacien-te.

Perfil caracterís�co del Diver�culo de Meckel

Tabla 1. La regla de los 2

Aparece en 2 % de la población

Es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres

Usualmente, mide 2 pulgadas (5 cm) de longitud y 2 cm de diámetro

Fuente: Ocampo-Anduaga et al. (2017); Juanmar�ñena-Fernández, Fernández-Urién-Sainz, Saldaña-Dueñas e Iglesias-Picazo (2017); Stănescu et al. (2019); Patel y Kay (2019); Jaimes y Gil (2019).

Puede implicar 2 �pos de tejido ectópico (gástrico y pancreá�co)

Usualmente, se descubre a los 2 años

Se localiza a 2 pies de distancia de la válvula ileocecal

Solo el 2 % de las personas presentan síntomas




Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda avanzada en PUBMED, Cochrane Library, Scielo, UpToDate, Pediatrics in Review, MEDLINE, Clinical Key, Ovid como bases de datos para la información electrónica. Durante la investigación, se indagaron publicaciones sobre el manejo quirúrgico del divertículo de Meckel, a partir de palabras clave, tales como divertículo ileal, pediatría, intestino delgado, anomalías congénitas y hemorragia gastrointestinal. Al realizar la búsqueda, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: publicaciones entre el 2014-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la salud, departamentos de cirugía, cirugía pediátrica, pediatría. Posteriormente, se excluyeron los artículos no relacionados con pacientes pediátricos. Al finalizar el proceso, se seleccionaron un total de treinta artículos, a partir de los cuales se recopiló, se revisó y se organizó la información para la redacción de este artículo.

Desarrollo

La primera identificación del DM fue hecha en el año 1598 por Fabricius Hildanus (cirujano pediatra) (Tarigo-Casella et al., 2017; Keese, Rolle, Gfroerer y Fiegel, 2019), pero su descripción embriológica y patológica no fue realizada hasta el año 1809 por Johan Friedrich Meckel (gastroenterólogo pediatra) (Cedrón-Cheng, Aliaga-Ramos y Pérez-Campos, 2018; Chowdhury, Alenazi y Alharthi, 2018). El DM es un defecto embriológico, que deriva de un cierre incompleto del conducto vitelino (onfalomesentérico) (Xue y Tang, 2017; Slívová et al., 2018; Chen et al., 2018; Sinopidis et al., 2019). Es definido como un divertículo verdadero, al estar compuesto por todas las capas histológicas de la pared intestinal (Tarigo-Casella et al., 2017).

El DM se puede representar de forma adecuada por “La regla de los 2” (tabla 1). Esta patología se presenta de forma asintomática y su hallazgo se da de forma incidental durante laparotomías exploratorias, autopsias o cuando se presentan complicaciones (Tarigo-Casella et al., 2017; Nastos et al., 2017; Ocampo-Anduaga et al., 2017; Shemer, Talmi, Shouval, Har-Zahav y Somech, 2019; Palazzi y Brandt, 2019). El sangrado digestivo bajo (SDB) es su manifestación clínica más frecuente; sin embargo, se ha presentado, de forma menos habitual, como obstrucción o perforación intestinal, intususcepción, hernia, inflamación, incluso anemia por deficiencia de hierro (Ocampo-Anduaga et al., 2017; Shemer et al., 2019; Palazzi y Brandt, 2019; Kang, Lee, Hyun, Jung y Kang, 2019).

Las complicaciones del DM se han visto asociadas a la presencia de tejido heterotópico, en la mayoría de los casos de origen pancreático o gástrico (Sinopidis et al., 2019).

Epidemiología

Dentro de las patologías congénitas del tracto gastrointestinal, el DM se clasifica como la más común (Tarigo-Casella et al., 2017; Lin et al., 2017; Jaimes y Gil, 2019). Aunque no existen datos proporcionados en Costa Rica, las cifras reportadas a nivel mundial indican que se caracteriza por una baja incidencia, aproximadamente del 0,3 % al 2 % en la población general (Ocampo-Anduaga et al., 2017; Gatto et al., 2017; Slívová et al., 2018; Patel y Kay, 2019); en cuanto a la mortalidad, se ha demostrado que va desde un 1,5 % a un 2 % a nivel mundial (Singh, Rattan, Dalal y Rattan, 2016). Su prevalencia es mayor en hombres, con una relación 2:1, siendo los caucásicos los más afectados hasta en un 63,4 %; menor es el caso de los hispanos, con un 16,4 %, y las



incidencias más bajas se dan en afroamericanos y asiáticos, en 4,7 % y 3,9 %, respectivamente (Suárez-Nadal, Mason-Cordero, Juárez y Castilla-Barajas, 2016; Ocampo-Anduaga et al., 2017; Patel y Kay, 2019). La edad promedio en la cual el paciente pediátrico presenta síntomas es alrededor de los 2 años, con un riesgo de presentar complicaciones durante la vida de un 4 %-6 % (Singh et al., 2016; Gatto et al., 2017; Jaimes y Gil, 2019).

Existen algunas patologías asociadas que aumentan su prevalencia; la literatura menciona a los niños nacidos con malformaciones mayores, ya sea del ombligo, tracto gastrointestinal, sistema nervioso o sistema cardiovascular (Javid y Pauli, 2019). Es probable que no haya predisposición familiar, sin embargo, se han reportado algunos casos en la misma familia (Patel y Kay, 2019).

Anatomía y embriología

Durante la formación normal del feto, los intestinos se desarrollan a partir del saco de yolk, el cual se encuentra unido al conducto onfalomesentérico (CO), este conducto posee vasos sanguíneos embriológicos, que derivan en dos arterias vitelinas, cuya función es proporcionar la irrigación adecuada al DM (Kadian, Verma, Rattan y Kajal, 2016; Palazzi y Brandt, 2019; Javid y Pauli, 2019). El fallo en la involución del conducto mesentérico, ya sea parcial o total, conlleva distintas anomalías, por ejemplo, el DM, que representa un remanente del CO (Kadian et al., 2016; Palazzi y Brandt, 2019).

El DM es clasificado como un divertículo verdadero, el cual surge de la superficie antimesentérica del íleon distal, conectando el intestino medio con el saco vitelino del feto (Suárez-Nadal et al., 2016; Tarigo-Casella et

al., 2017; Javid y Pauli, 2019). Se encuentra localizado a 60 cm de la válvula ileocecal, mide aproximadamente 2 cm de diámetro y 5 cm de longitud (Ocampo-Anduaga et al., 2017).

El CO normalmente involuciona entre la semana cinco y seis de gestación a medida que el intestino migra a su posición permanente dentro de la cavidad abdominal. Su persistencia da lugar a una variedad de patrones anatómicos, entre los que se encuentra el DM, como patrón más prevalente (Kadian et al., 2016; Chen et al., 2018; Javid y Pauli, 2019).

Una característica importante del DM es el tejido ectópico, con un porcentaje de aparición mayor al 50 % de los casos, representados por el tejido gástrico y pancreático, y únicamente en el 2 % de los casos y de manera inusual, por el tejido hepatobiliar (Chen et al., 2018; Kuru y Kismet, 2018; Shemer, Talmi, Shouval, Har-Zahav y Somech, 2019). Esta característica se ha visto asociada a un índice mayor de futuras complicaciones (Sinopidis et al., 2019; Stănescu et al., 2019).

Manifestaciones clínicas

Los portadores de DM cursan, usualmente, de forma asintomática (Chen et al., 2018; Keese et al., 2019; Stănescu et al., 2019). Sus manifestaciones clínicas pertenecen a las complicaciones (tabla 2) y se presentan en un 2 % de los pacientes (Kadian et al., 2016; Kuru y Kismet, 2018; Keese et al., 2019).

Obstrucción intestinal

Singh et al. (2016) reportó la obstrucción intestinal como la complicación más común del DM en pediatría, llegando a ser el 86,1 %




de los casos estudiados (Javid y Pauli, 2019). La obstrucción intestinal se puede presentar como intususcepción, vólvulos, bandas onfalomesentéricas, adherencias intestinales; las dos primeras son las más comunes en la población pediátrica (Keese et al., 2019; Neuman, 2019; Bordeianou y Dante-Yeh, 2019).

La obstrucción intestinal relacionada con el DM se presenta como dolor abdominal localizado periumbilicalmente, descrito como un calambre, que no es constante, distensión abdominal, náuseas y vómitos (Bordeianou y Dante-Yeh, 2019).

Otra presentación comprende el volvulus; el paciente experimentará dolor abdominal

y vómitos no biliosos, puede estar asociado a somnolencia, taquicardia y distensión abdominal (Keese et al., 2019).

Sangrado intestinal

En los adultos, se considera la complicación más común (Tarigo-Casella et al., 2017; Xue y Tang, 2017; Lin et al., 2017; Juanmartiñena-Fernández, Fernández-Urién-Sainz, Saldaña-Dueñas e Iglesias-Picazo, 2017). El cuadro clínico comprende un SDB, en esencia rectal, indoloro, autolimitado, sin otros síntomas asociados o en otros casos puede presentarse con hematoquezia y dolor abdominal, sobre todo en adultos (Keese et al., 2019; Patel y Kay, 2019). Este sangrado, usualmente, es consecuencia de la ulceración de la mucosa del

Complicaciones del Diver�culo de Meckel

Tabla 2. Complicaciones del diver�culo de Meckel

Obstrucción intes�nal

Perforación o inflamación intes�nal

Fuente: Singh et al. (2016); Chowdhury et al. (2018).

Sangrado intes�nal

Presentaciones inusuales

Intususcepción, banda fibrosa, vólvulo, hernia interna

Complicación E�ología

Diver�culi�s

SDB

Anemia ferropénicaEnfermedad de CrohnHernias



tejido adyacente de intestino delgado, el cual se encuentra generalmente debajo del DM, por una producción de ácido por el tejido gástrico ectópico (Stănescu et al., 2019; Patel y Kay, 2019; Javid y Pauli, 2019; Neuman, 2019). Una posible consecuencia de este sangrado, al ser insidioso y crónico, es la anemia ferropénica (Kuru y Kismet, 2018).

Perforación o inflamación intestinal

En el caso de la perforación, se manifestará con una variedad de síntomas, tales como dolor abdominal agudo, sepsis (con frecuencia la presentación inicial de la perforación que se presenta con una apariencia de malestar), puede o no presentar fiebre, alteración del estado de conciencia e inestabilidad hemodinámica (Kuru y Kismet, 2018).

Existe otra presentación de tipo inflamatoria: la diverticulitis; su sintomatología se observa de forma diversa, se ha visto asociada a perforación intestinal hasta en un 20 %, puede presentarse con dolor abdominal localizado periumbilical o difuso asociado a vómitos, náuseas y fiebre, o puede imitar la sintomatología típica de una apendicitis (Tarigo-Casella et al., 2017; Gatto et al., 2017; Kuru y Kismet, 2018; Stănescu et al., 2019).

Presentaciones inusuales

El DM se considera una causa rara de dolor abdominal, aunque no es un síntoma típico, debe ser considerado como diagnóstico diferencial, sobre todo en niños alrededor de los 2 años (Neuman, 2019).




Existen casos inusuales en pacientes adultos, como el presentado por Cedrón-Cheng, Aliaga-Ramos y Pérez-Campos (2018), donde el paciente se encontraba totalmente asintomático, presentaba anemia por deficiencia de hierro como único síntoma, sin evidencia de sangrado; este diagnóstico debe ser considerado sobre todo en casos en los cuales la endoscopia, tanto alta como baja, tiene resultados negativos (Cedrón-Cheng et al., 2018; Kang et al., 2019).

Otra presentación inusual es documentada por Kang et al. (2019), que relaciona la enfermedad de Crohn (EC) con DM; el riesgo de poseer el DM

en los pacientes previamente diagnosticados con EC es dos o tres veces mayor. Varios estudios han demostrado que un 5,8 % de los pacientes con enfermedad de Crohn, a los cuales se les ha realizado una hemicolectomía, han tenido como hallazgo incidental el DM (Kang et al., 2019).

También se han visto pacientes con hernias internas que presentan DM, pero son casos infrecuentes (Nastos et al., 2017; Ocampo-Anduaga et al., 2017).

El trauma abdominal cerrado que provoque sangrado del DM es una opción quirúrgica infrecuente y todo un reto para el personal médico, debido a su dificultad diagnóstica, aun así debe ser tomado en cuenta al momento de la evaluación prequirúrgica (Chowdhury, Alenazi y Alharthi, 2018).

El riesgo de complicaciones, comparado con adultos, es mayor en neonatos, lactantes y niños pequeños (Slívová et al., 2018).

Factores de riesgo

Los síntomas en el DM son variados, así como los factores de riesgo para desarrollarlos. A continuación, se presentan en la tabla 3.

Diagnóstico

AAl ser una enfermedad primordialmente asintomática, se convierte en un reto para el médico establecer un diagnóstico; por consiguiente, lo más frecuente es que el DM sea un hallazgo incidental durante algún estudio de imagen, laparotomías o laparoscopia. Dicho esto, se debe contar con una alta sospecha

Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de síntomas

Factores

Sexo masculino

Fuente: Javid y Pauli (2019).

Edad aproximada de 2 años

Tamaño >2 cm

Presencia de tejido histoló-gico anormal



TratamientoLos pacientes con sospecha de DM son tratados con base en su presentación clínica (Luo, Guo, Liu y Wan, 2016; Javid y Pauli, 2019). Si se encuentra que el DM es la causa de estos síntomas se procede a la resección quirúrgica. Sin embargo, esta intervención es controversial en pacientes asintomáticos con hallazgo incidental (Shemer, Talmi, Shouval, Har-Zahav y Somech, 2019; Patel y Kay, 2019; Jaimes y Gil, 2019).

En el caso sintomático, el DM está dirigido hacia el manejo de las manifestaciones clínicas por medio de:1. La restricción de alimentos vía oral en

pacientes que presentaban sangrado, pero se ha demostrado que puede conllevar mayores complicaciones. Sin embargo, no existe una guía clara sobre el manejo del ayuno (Luo et al., 2016).

2. Colocación de accesos intravenosos periféricos, así como la administración de fluidos y electrolitos, en caso necesario (Javid y Pauli, 2019).

3. Colocación de sonda nasogástrica para descompresión en aquellos pacientes que se manifiesten como una obstrucción intestinal (Javid y Pauli, 2019).

4. Inhibidores de bomba en pacientes con sangrado digestivo, se recomienda evitar el uso de hidróxido de aluminio.

Sin embargo, el manejo definitivo del DM es la resección quirúrgica (Juanmartiñena-Fernández et al., 2017; Geng et al., 2017). Mediante este procedimiento se han realizado estudios en los cuales la visualización macroscópica del DM confirma o no la presencia de tejido heterotópico, no obstante, se determinó que no se debe usar como guía (Gezer et al., 2016).

Los procedimientos de elección más comunes son la diverticulectomía simple y la resección segmentaria del intestino delgado y anastomosis primaria (Singh et al., 2016; Javid y Pauli, 2019). La primera se realiza mediante un corte con grapadora en la línea basal del divertículo; la principal desventaja de este abordaje es el riesgo de dejar mucosa heterotópica en el paciente (Kuru

y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019). El segundo abordaje, la resección segmentaria, usualmente se reserva para pacientes que presenten alguna anormalidad al momento de visualizar el divertículo, ya sea una masa palpable en la base de este, una base mayor a 2 cm, o un riesgo de estrechez intestinal (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019).

Se han descritos ambos procedimientos en los casos en los cuales la primera manifestación es el SD, con resultados favorables similares (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019).

Para el paciente asintomático, el manejo será diverso y dependerá del momento en el cual el hallazgo fue realizado:1. DM diagnosticado incidentalmente en

estudios de imágenes: se recomienda no realizar resección selectiva (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019).

2. DM encontrado durante una exploración abdominal: el manejo es controversial, hay autores que sugieren no resecar el DM detectado sin importar la edad; mientras que otros sugieren la resección de todos los divertículos detectados, debido a que es común encontrar heterotopía gástrica y, por su potencial para desarrollar complicaciones, amenazan la vida (Gezer et al., 2016; Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019).

En casos asintomáticos, no se recomienda la resección de manera rutinaria, se debe tomar en cuenta el estado clínico del paciente, el riesgo de desarrollo de complicaciones relacionadas con el DM y las características asociadas al desarrollo de síntomas (Kuru y Kismet, 2018). Algunas guías usan una escala para la toma de decisiones (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019). Tomando en cuenta estas características, lo recomendable es realizar una resección selectiva del DM a aquellos pacientes jóvenes (< 50 años), hombres, tamaño del DM mayor a 2 cm, con factores de riesgos anatómicos asociados a complicaciones del DM (Kuru y Kismet, 2018). En pacientes mayores y aquellos con comorbilidades asociadas, no deberían someterse a la resección a menos de que exista anormalidad palpable asociada (Javid y Pauli, 2019).




clínica en los siguientes casos (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019).

• SDB indoloro.• Intususcepción, particularmente la

intususcepción recurrente o atípica.• Sintomatología que mimetiza apendicitis,

haciendo énfasis en los pacientes con previa apendicectomía.

El diagnóstico de DM se basará en la etiología (Javid y Pauli, 2019). A partir de la presentación de un paciente con sangrado digestivo, posterior a la realización de una historia clínica exhaustiva, se pueden llevar a cabo diferentes estudios de imagen, dentro de estos destacan el Scan de Meckel (estudio de elección), la arteriografía, la enteroscopia con doble balón y la cápsula endoscópica; estas opciones han sido descritas para pacientes hemodinámicamente estables. Por otro lado, en aquellos pacientes hemodinámicamente inestables, la exploración abdominal es el método de elección para determinar la fuente del sangrado (Juanmartiñena-Fernández et al., 2017; Geng et al., 2017). La radiografía (Rx) simple de abdomen y los estudios contrastados pueden ayudar a establecer la etiología (Jaimes y Gil, 2019). En los casos que la clínica señala una obstrucción intestinal, la tomografía axial computarizada (TAC) es el proceso preferido.

Estudios de imagen

1. Radiografía simple de abdomen: tanto la Rx de tórax y abdomen en bipedestación, como la Rx de abdomen en decúbito supino van a ayudar a confirmar de manera rápida la presencia o ausencia de obstrucción intestinal. Se observarán distintos signos, entre los que se encuentran distensión de asas, niveles

Examen físicoEl examen físico en pacientes con DM es inespecífico, se pueden encontrar hallazgos dependiendo de la complicación que presente el paciente; sin embargo, es posible encontrar algunos signos que contribuyan en la sospecha diagnóstica, tales como:

1. Distensión abdominal (Javid y Pauli, 2019).

2. Dolor abdominal: usualmente situado en la línea media, sin embargo, la posición del divertículo varía, por lo que el dolor no tiene una franca localización; en cambio, en la apendicitis, el dolor se encuentra más lateralizado (Tarigo-Casella et al., 2017). Este puede ser causado por la inflamación diverticular, también por estar relacionado con la obstrucción intestinal o la perforación del DM, lo cual concluiría en una peritonitis (Patel y Kay, 2019).

3. Signos de peritonitis: se dan en caso de una perforación del DM, estos mismos se localizan, generalmente, en la parte inferior del abdomen (Javid y Pauli, 2019).

4. Masa palpable: puede ser encontrada a nivel de abdomen o durante la exploración rectal, pero este hallazgo no es específico (Javid y Pauli, 2019).



hidroaéreos, signo del collar de perlas y ausencia de gas distal (Kuru y Kismet, 2018); Javid y Pauli, 2019; Bordeianou y Dante-Yeh, 2019). Cuando hay distensión en el divertículo, se observa una apariencia viscosa llena de gas a nivel de la fosa ilíaca derecha o en la región media del abdomen; si hay perforación, destaca la presencia de neumoperitoneo (Kuru y Kismet, 2018).

2. Ultrasonido: los hallazgos son inespecíficos y fáciles de confundir con apendicitis aguda. Un DM obstruido se puede observar como una bolsa llena de líquido del intestino delgado distal, intususcepción, engrosamiento segmentario de la pared intestinal, edema de la pared diverticular y absceso pélvico (Kuru y Kismet, 2018), pero no ayuda a demostrar que sea causado por un DM (Javid y Pauli, 2019). Su principal desventaja es ser operador dependiente.

3. TAC: resulta prácticamente imposible la distinción entre DM y asas del intestino delgado en ausencia de inflamación (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019). Sin embargo, si existe inflamación aguda del DM, se identifica delineado como una bolsa llena de contraste, la cual se encuentra asentado en el borde antimesentérico del intestino delgado (Kuru y Kismet, 2018; Javid y Pauli, 2019). Es útil para localizar el sitio específico y la localización de la obstrucción (Bordeianou y Dante-Yeh, 2019).

4. Serie gastrointestinal superior: ayudan a demostrar el DM, pero no son confiables (Javid y Pauli, 2019).

5. Arteriografía mesentérica: se basa en el hallazgo de una rama anómala de la arteria mesentérica superior alimentando el divertículo

(Javid y Pauli, 2019). Asimismo, se identifican signos de sangrado activo en la angiografía por TAC de alta resolución (Kuru y Kismet, 2018).

6. Scan de Meckel: se realiza en pacientes cuya sospecha de DM sea alta (Geng et al., 2017; Javid y Pauli, 2019). Consiste en la administración de 99 ml de pertecnetato de tecnecio de forma intravenosa (I. V.) (Tarigo-Casella et al., 2017; Palazzi y Brandt, 2019; Patel y Kay, 2019), el cual posee una afinidad por la mucosa gástrica; seguidamente, se realiza una gammagrafía para la identificación de áreas de mucosa gástrica ectópica (Singh et al., 2016; Patel y Kay, 2019). Identifica solamente aquellos divertículos que contienen mucosa gástrica ectópica (únicamente, el 25 % de los casos). Tiene una sensibilidad entre 80 % y 90 % y una especificidad del 95 % (Suárez-Nadal et al., 2016). La administración de antagonistas de los receptores de histamina tipo 2, entre las 24 y 48 horas antes de la prueba mejora la precisión de la prueba (Palazzi y Brandt, 2019; Patel y Kay, 2019).

7. Cápsula endoscópica: es una herramienta que ayuda a examinar el intestino delgado de forma no invasiva. Se ha observado en estudios que posee la capacidad de detectar lesiones en pacientes con hemorragias. Sin embargo, su uso en pacientes menores de 10 años es difícil y está contraindicado (Kuru y Kismet, 2018).

8. Enteroscopia con doble balón: permite observar todo el intestino delgado, tratar y hasta realizar biopsias utilizando este método. Estudios han demostrado que el uso de este método es más costo-efectivo para los casos de hemorragia del intestino delgado (Kuru y Kismet, 2018).




Diagnóstico diferencial

Existe una gran cantidad de enfermedades que semejan al DM, entre las que se encuentran el divertículo solitario, las pseudosaculaciones, la duplicidad intestinal, el linfoma y los tumores malignos. De la misma manera, el DM suele mimetizar los síntomas de la apendicitis y la EC (Jaimes y Gil, 2019).

El espectro de diagnósticos diferenciales es amplio, se deben tomar en cuenta todas aquellas etiologías que causan sangrado digestivo, obstrucción intestinal o dolor abdominal. A continuación, se describen las principales por considerar.

Sangrado digestivo

Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, isquemia, telangiectasias inducidas por radiación, infección (salmonelosis, shigelosis, campylobacter, E. Coli), enfermedades inflamatorias intestinales, úlceras, pólipos adenomatosos, carcinoma (Patel y Kay, 2019; Javid y Pauli, 2019).

Obstrucción intestinal

Adherencias, hernias, volvulus, carcinomatosis peritoneal, endometriosis, malformaciones congénitas, neoplasias, intususcepción, cálculos biliares, heces, bezoar, cuerpo extraño, parásitos (Bordeianou y Dante-Yeh, 2019; Jack y Sato, 2019).

Dolor abdominal

Apendicitis, intususcepción, hernia inguinal incarcerada, enterocolitis necrotizante,



constipación (Nastos et al., 2017; Neuman, 2019; Jack y Sato, 2019).

Conclusiones

El DM es una patología infrecuente dentro de la población pediátrica, usualmente se presenta de forma asintomática, la edad frecuente de aparición es alrededor de los 2 años, su localización aproximada es a 2 pies de distancia de la válvula ileocecal y puede implicar 2 tipos de tejido ectópico. Su clínica se relaciona con las complicaciones y puede semejar patologías, tales como la apendicitis aguda, diverticulitis y enfermedades inflamatorias intestinales.

El tratamiento en la población pediátrica es quirúrgico y se aconseja su resección al momento de la detección, independiente de la sintomatología presentada. Es una patología que siempre tiene que estar presente en la mente de los médicos al momento de abordar pacientes con dolor abdominal o sangrados indoloros.


Bordeianou, L. y Dante-Yeh, D. (2019). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults?search=Epidemiology,%20clinical%20features,%20and%20diagnosis%20of%20mechanical%20small%20bowel%20obstruction%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_

type=default&display_rank=1

Cedrón-Cheng, H., Aliaga-Ramos, J. J. y Pérez-Campos, A. (2018). Anemia ferropénica severa asintomática como presentación inusual de divertículo de Meckel. Revista de Gastroenterología del Perú, 38(4), 365-369. Recuperado de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292018000400008&lng=es&tlng=es.

Chen, Q., Gao, Z., Zhang, L., Zhang, Y., Pan, T., Cai, …, Qian, Y. (2018). Multifaceted behavior of Meckel's diverticulum in children. Journal Of Pediatric Surgery, 53(4), 676-681. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.11.059

Chowdhury, S., Alenazi, A. y Alharthi, Y. (2018). Significant bleeding from Meckel’s diverticulum after blunt abdominal trauma: a case report. Journal Of Medical Case Reports, 12(269). doi: 10.1186/s13256-018-1799-4

Gatto, J., Takada, J., Otoch, J. P., Kreve, F., Loss, F. S. y Artifon, E. L. A. (2017). Divertículo de Meckel perforado. Revista de Gastroenterología del Perú, 37(2), 162-164. Recuperado de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?tiene sensibilidad de 80 a 90% y especificidad del 95%.script=sci_arttext&pid=S1022-51292017000200009&lng=es&tlng=es.

Geng, L., Chen, P., Wu, Q., Li, H., Li, D., Yang, M. y Gong, S. (2017). Bleeding Meckel’s Diverticulum in Children: The Diagnostic Value of Double-Balloon Enteroscopy. Gastroenterology Research And Practice, 2017, 1-5. doi: 10.1155/2017/7940851




Gezer, H., Temiz, A., İnce, E., Ezer, S., Hasbay, B. y Hiçsönmez, A. (2016). Meckel diverticulum in children: Evaluation of macroscopic appearance for guidance in subsequent surgery. Journal Of Pediatric Surgery, 51(7), 1177-1180. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.08.066

Jack, N. y Sato, T. (2019). Intussusception in children. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/intussusception-in-children?search=Intussusception%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=1~113&usage_type=default&display_rank=1

Jaimes, R. y Gil, E. (2019). Divertículo de Meckel. Actualización. Recuperado de http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/1796/3406

Javid, P. y Pauli, E. (2019). Meckel's diverticulum. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/meckels-diverticulum?search=Meckel%27s%20diverticulum&source=search_result&selectedTitle=1~43&usage_type=default&display_rank=1

Juanmartiñena-Fernández, J. F., Fernández-Urién-Sainz, I., Saldaña-Dueñas, C. y Iglesias-Picazo, R. (2017). Meckel's diverticulum bleeding detected by capsule endoscopy. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 109(4), 295-296. Recuperado de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082017000400018&lng=es&tlng=en

Kadian, Y., Verma, A., Rattan, K. y Kajal, P.

(2016). Vitellointestinal Duct Anomalies in Infancy. Journal Of Neonatal Surgery, 5(3), 30. doi: 10.21699/jns.v5i3.351

Kang, H., Lee, J., Hyun, C., Jung, I. y Kang, K. (2019). Meckel's Diverticulum Diagnosed in a Child with Suspected Small Bowel Crohn's Disease. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 22(1), 98. doi: 10.5223/pghn.2019.22.1.98

Keese, D., Rolle, U., Gfroerer, S. y Fiegel, H. (2019). Symptomatic Meckel's Diverticulum in Pediatric Patients—Case Reports and Systematic Review of the Literature. Frontiers In Pediatrics, 7, 267. doi: 10.3389/fped.2019.00267 Kuru, S. y Kismet, K. (2018). Meckel's diverticulum: clinical features, diagnosis and management. Revista Española De Enfermedades Digestivas, 110(10), 726-732. doi: 10.17235/reed.2018.5628/2018

Lin, X., Huang, X., Bao, X., Zheng, N., Xia, Q. y Chen, C. (2017). Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children. Medicine, 96(32), e7760. doi: 10.1097/md.0000000000007760

Luo, S., Guo, Q., Liu, G. y Wan, C. (2016). Fasting for haemostasis in children with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Of Systematic Reviews. 5(CD010714). doi: 10.1002/14651858.cd010714.pub2

Nastos, C., Giannoulopoulos, D., Georgopoulos, I., Salakos, C., Dellaportas, D., Papaconstantinou, I., …, Polymeneas G. (2017). Large Enterolith Complicating a Meckel Diverticulum Causing



Obstructive Ileus in an Adolescent Male Patient. Case Reports In Surgery, 2017(1871434), 1-3. doi: 10.1155/2017/1871434

Neuman, M. (2019). Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/causes-of-acute-abdominal-pain-in-children-and-adolescents?search=Causes%20of%20acute%20abdominal%20pain%20in%20children%20and%20adolescents&sour־ce=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Ocampo-Anduaga, E., Omeño-Julca, A., Reynoso-Tantaleán, J., Espinoza-Solano, C., Castillo-Miranda, S. y Arévalo-Porro, B. (2017). Formas atípicas de presentación en pacientes con Divertículo de Meckel: Reporte de casos. Revista Colombiana De Gastroenterologia, 32(2), 166. doi: 10.22516/25007440.144

Palazzi, D. y Brandt, M. (2019). Care of the umbilicus and management of umbilical disorders. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/care-of-the-umbilicus-and-management-of-umbilical-disorders?search=Care%20of%20the%20umbilicus%20and%20management%20of%20umbilical%20disorders&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Patel, N. y Kay, M. (2019). Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/lower-gastrointestinal-bleeding-in-children-causes-and-diagnostic-approach?search=Lower%20gastrointestinal%20bleeding%20in%20children:%20Causes%20and%20diagnostic%20approach&source=search_




result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Shemer, A., Talmi, L., Shouval, D., Har-Zahav, G. y Somech, R. (2019). Combined Gastric and Pancreatic Tissue Inside a Meckel's Diverticulum. - PubMed - NCBI. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30109801

Singh, J., Rattan, K., Dalal, P. y Rattan, A. (2016). Meckel's diverticulum in children: Our 12-year experience. African Journal Of Paediatric Surgery, 13(4), 170. doi: 10.4103/0189-6725.194671

Sinopidis, X., Fouzas, S., Kambouri, K., Panagidis, A., Alexopoulos, V., Karatza, A., …, Georgiou, G. (2019). Predictive model of heterotopy in Meckel's diverticulum in children. ANZ Journal Of Surgery, 89(6), E241-E245. doi: 10.1111/ans.15226

Slívová, I., Vávrová, Z., Tomášková, H., Okantey, O., Penka, I. y Ihnát, P. (2018). Meckel’s Diverticulum in Children-Parameters Predicting the Presence of Gastric Heterotopia. World Journal Of Surgery, 42(11), 3779-3784. doi: 10.1007/s00268-018-4664-0

Stănescu, G., Plesea, I., Diaconu, R., Gheonea,

C., Sabeta, C., Ţistea, D. y Niculescu, E. (2019). Meckel's diverticulum in children, clinical and pathological aspects. - PubMed - NCBI. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607401

Suárez-Nadal, J. E., Mason-Cordero, T. J., Juárez, J. y Castilla-Barajas, J. A. (2016). Divertículo de Meckel en lactante de siete meses. Acta médica Grupo Ángeles, 14(4), 253-254. Recuperado de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032016000400253&lng=es&tlng=es.

Tarigo-Casella, N., Vallverdú-Scorza, M., Lyford-Pike Bosch, P. y Neirotti-Rivero, R. (2017). Diverticulitis de Meckel: a propósito de un caso clínico. Revista Médica del Uruguay, 33(2), 171-179. Recuperado de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902017000200171&lng=es&tlng=es

Xue, B. y Tang, Q. (2017). Hemorrhage and intestinal obstruction secondary to a Meckel´s diverticulum: a case report. Revista Española De Enfermedades, 110 (1), 66-67 doi: 10.17235/reed.2017.5219/2017



BENEFICIO DEL USO DE KETAMINA PARA PROCEDIMIENTOS PEDIÁTRICOS

BENEFIT OF THE USE OF KETAMINE FOR PEDIATRIC PROCEDURES

Revisión Bibliográfica Beneficio del uso de Ketamina para procedimientos pediátricos


PARA PROCEDIMIENTOS PEDIÁTRICOS BENEFIT OF THE USE OF KETAMINE FOR

PEDIATRIC PROCEDURES

RESUMENEl siguiente artículo tiene como objetivo presen-tar una de las opciones más atractivas en la apli-cación de la analgesia en niños: la ketamina. Este es un medicamento con características únicas y atributos farmacológicos variados, que presenta ciertos beneficios dentro la población pediátri-ca. Es necesario actualizar a la población médica general sobre las propiedades de este fármaco, dentro de los que destacan su inherente efec-to anestésico con propiedades disociativas, su efecto analgésico y sedante, además de su uti-lidad como inductor en la secuencia rápida de intubación. Durante el siguiente trabajo, se de-sarrollarán los puntos fundamentales sobre al-gunos beneficios, siendo el principal la manten-ción conservación de los reflejos de la vía aérea y la preservación del tono muscular. El uso de la ketamina en unidades de cuidados intensivos, servicios de emergencias y en servicios prehos-pitalarios tiene un rol vital, por esto es impor-tante tener claridad sobre sus usos y virtudes.

Palabras claveKetamina, analgésicos, anestesia, analgesia, N-metil-D-aspartato, hipnóticos, sedantes.

ABSTRACTThe following article’s objective is to inform this audience of one of the most promising options: ketamine. This medication has unique charac-teristics and attributes that prove beneficial for children in these situations. Inherent charac-teristics, such as its anesthetic effect, dissocia-tive properties as well as its fast acting effects make it particularly useful in rapid intubation se-quences and its use in the emergency room has grown over the years. Therefore, this article will focus on the fundamental benefits of ketamine, paying special attention to the preservation of the airway reflexes and the increase of the mus-cular tone.

KeywordsKetamine, analgesics, anesthesia, analgesia, N-methylaspartate, hypnotics, sedatives.

Alina Castillo1

Sofía Gallo2

Gloriana Villalobos3

Valeria Caro4

Alejandra Arroyo5

1Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica Trabajadora independiente. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected]édica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica.Correspondencia: [email protected]édica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Médica de Empresa para Soluciones Efectivas, San José, Costa Rica. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected]édica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Blue Medical Center, San José, Costa Rica. Blue Medical Clinical. Universidad de Ciencias Médicas. Correspondencia: [email protected]édica General. Residente Medicina Interna. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Caja Costarricense del Seguro Social. Universidad de Costa Rica. Correspondencia: [email protected]


Castillo-Jiménez, A; Gallo-Durán,S; Villalobos-Alvarado, G; Caro-Pi-zarro, V; Arroyo-Quirós, A. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 38-47. ISSN:2215-4264

A. Castillo, S. Gallo, G. Villalobos, V. Caro & A. Arroyo


Introducción

La ketamina como droga disociativa produce una alteración en la respuesta al dolor y la memoria, ya que afecta la distribución del glutamato en el cerebro (Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019; Rayala et al., 2019). Dicha droga fue inventada creada en 1962 y utilizada por primera vez en 1965, y; no obstante, hasta 1970 inició su uso comercial (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Morilla et al., 2019; Hoffman, 2019). Es un derivado de la fenciclidina, que actúa como un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), lo que provoca que se detenga la despolarización de la neurona (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Splinter, 2019).

La ketamina abarca un amplio espectro de usos; dependiendo de la dosis, puede ser empleada como analgésico, anestésico, sedante, broncodilatador y amnésico, todo esto sin afectar el tono muscular. Sus vías de administración pueden ser la intravenosa (I. V.), intramuscular, intranasal u oral (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Rubinstein et al., 2016; Barnes, Yaster y Kudchadkar, 2016; Gales y Maxwell, 2019; Morilla et al., 2019). Hoy en día el empleo de la ketamina está extensamente relacionado con la secuencia de intubación rápida gracias a sus efectos de corta acción, su versatilidad y pocos efectos secundarios, por lo que su popularidad ha aumentado sobre todo en servicios de emergencia, de anestesiología y en procedimientos fuera de sala de operaciones (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Rubinstein et al., 2016; Gales y Maxwell, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).

El objetivo de este artículo es actualizar al personal de la salud sobre el uso de la ketamina para el manejo del dolor en la población pediátrica. Este se ha convertido en uno de los desafíos más grandes en pediatría, puesto que los niños pueden no identificar específicamente el lugar del dolor o su magnitud, o bien no logran expresarlo; por esto, muchas veces el personal de salud solo puede ser guiado por ciertos signos como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la presión arterial (Wiechman y Sharar, 2019; Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).

Metodología

En esta revisión bibliográfica se utiliza los buscadores PUBMED, Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, EBSCO y Ovid como bases de datos para información electrónica. Durante la investigación, se indagaron publicaciones sobre el uso de la ketamina en el paciente pediátrico, cuyos resultados se obtuvieron a partir de palabras clave, tales como ketamina, analgésicos, anestesia y analgesia, N-metil-D-aspartato, hipnóticos y sedantes. Los criterios de inclusión que se utilizaron al realizar la búsqueda fueron artículos entre los años 2015-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la salud, departamentos de anestesia, pediatría, salud pública, medicina general. Se excluyeron artículos no relacionados con analgesia en el paciente pediátrico. Al finalizar el proceso de búsqueda, se seleccionó un total de diecisiete artículos y se procedió a una recopilación, revisión y organización bibliográfica para la elaboración de este artículo.



Desarrollo

La ketamina es un medicamento dentro del espectro de los anestésicos que se utiliza de forma I. V., tiene una variedad de efectos dentro de los que destacan la sedación, la catalepsia, la analgesia somática, la broncodilatación y la estimulación del sistema nervioso simpático (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019; Splinter, 2019).

Farmacocinética y farmacodinamia

La ketamina es un derivado de la fenciclidina (anestésicos ciclo-hexamina) altamente soluble en agua, característica que le confiere ciertas propiedades, tales como su redistribución a tejidos periféricos, por ser un lípido altamente soluble; otra propiedad es su disponibilidad baja para la unión a proteínas (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019). El órgano principal encargado de metabolizar la ketamina es el hígado, este se encarga de su conversión en norketamina y su excreción sucede, principalmente, de forma renal y en bilis (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019).

Posterior a la administración de manera intravenosa, los efectos se pueden dividir en dos periodos. El primero, cuyo resultado principal es anestésico, se distribuye de manera rápida con una vida media promedio entre 10 a 16 minutos. La segunda fase está marcada por su distribución a nivel de sistema nervioso central (SNC) y tejidos periféricos con una eliminación que puede durar de 2 a 3 horas (Hoffman, 2019).

Dentro de sus efectos destaca la estimulación del sistema nervioso simpático, que incluye un

aumento en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la poscarga (Kurdi, Theerth y Deva, 2014). Una de sus ventajas principales es la mínima afectación del sistema respiratorio central, que permite una broncodilatación adecuada (Gales y Maxwell, 2019; Rayala et al., 2019).

Este anestésico posee una propiedad única: el estado disociativo en el que coloca al paciente, quien aparenta estar despierto, pero realmente se encuentra desconectado del entorno (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Wiechman y Sharar, 2019).

Asimismo, su efecto cataléptico proporciona una pérdida de los reflejos ortostáticos, además de encontrarse en un estado acinético; el efecto es primordialmente analgésico y de sedación (Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Barnes, Yaster y Kudchadkar, 2016; Cravero y Roback, 2019).

Su mecanismo de acción corresponde al antagonismo no competitivo de NMDA, además de interactuar con los receptores opioides, el sistema adrenorreceptor, monoamina y colinérgico (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Xu et al., 2019). Con este medicamento, la respuestas al dolor, la respuesta emocional y la memoria se ven afectadas, debido a la localización de los receptores NMDA que se encuentran a nivel medular, talámico, límbico y cortical (Rayala et al., 2019; Hoffman, 2019).

La propagación de su efecto anestésico se debe a la estimulación de los receptores de opioides (Gales y Maxwell, 2019; Splinter, 2019). Se pueden mencionar algunos otros efectos como el aumento en los niveles de cortisol, tono muscular y glicemia (Gales y Maxwell, 2019).



Beneficios generales

Debido al rápido inicio de los efectos de la ketamina, su corto periodo de acción y su buena respuesta en su empleo como analgésico y sedante, este medicamento es utilizado constantemente en procedimientos pediátricos de corta duración (Black, Cico y Caglar, 2015; Cravero y Roback, 2019; Cravero y Roback, 2019).

Existen tres maneras de administración, cuya vía más rápida y con menos dosis requerida es la intravenosa, pero también está la intramuscular para pacientes con difícil acceso venoso, o la intranasal u oral; estas dos últimas se caracterizan por un inicio de acción más lento (Black, Cico y Caglar, 2015; Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019).

La ketamina usualmente preserva la vía aérea permeable, manteniendo un tono muscular normal y una respiración espontánea, esto lo convierte en un medicamento importante en la sedación de pacientes pediátricos, ya que, dependiendo de la edad, la mecánica respiratoria y la anatomía pueden ser más complejas (Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019).

Algunos de los mayores usos de este medicamento son la confección de protocolos analgésicos en dosis bajas, como en pacientes con quemaduras o en analgesia posquirúrgica; sedación en procedimientos cortos, como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, tanto en escenarios de emergencia o de rutina, hasta sedación en procedimientos quirúrgicos (Cravero y Roback, 2019). Además, existen algunos reportes de caso donde se ha utilizado la ketamina en infusión como broncodilatador en pacientes con ventilación mecánica, debido

a un estatus asmático o broncoespasmo persistente (Gales y Maxwell, 2019; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas, Fernandez, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).

Es importante que durante la administración de la ketamina se mantenga monitoreado al paciente, con electrocardiograma continuo, saturación de oxígeno y medición de la presión arterial, que incluso puede ser de manera no invasiva (Gales y Maxwell, 2019).

Asociado a propofol

En emergencias pediátricas, se ha descrito como uno de los principales beneficios de la ketamina la administración en conjunto con el propofol, debido a que este disminuye las reacciones adversas de la ketamina, tales como vómitos o broncoespasmo (Morilla et al., 2019). Existen estudios que comparan su uso con la combinación de propofol y fentanilo, cuyos resultados han demostrado que esta segunda combinación presenta más efectos secundarios y en ciertas ocasiones se pueden necesitar dosis adicionales para lograr los efectos deseados (Morilla et al., 2019).

Tratamiento de quemaduras

Otro beneficio importante es el tratamiento de quemaduras. La ketamina es útil en la debridación o cambios de vendajes, debido a su efecto analgésico y sedación a corto plazo (Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Wiechman y Sharar, 2019; Wiechman y Sharar, 2019). El manejo del dolor en quemaduras es esencial, se ha documentado una mejor recuperación en los pacientes donde la analgesia ha sido adecuada (Wiechman y Sharar, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).



En heridasEl manejo de curación de heridas en el paciente pediátrico usualmente se da por medio de midazolam vía oral. Sin embargo, últimamente, se ha demostrado la efectividad de la ketamina vía oral; esta última juega un papel importante en la analgesia y amnesia (Black, Cico y Caglar, 2015; Rubinstein et al., 2016). Se han desarrollado estudios en los que se compara la efectividad de la ketamina frente al midazolam; sus resultados han demostrado que la ketamina produce menos efectos secundarios en comparación con este

otro medicamento (Black, Cico y Caglar, 2015; Rubinstein et al., 2016).

Dentro del ámbito quirúrgicoLa administración de ketamina también está siendo utilizada para manejar el dolor posoperatorio, principalmente, en pacientes con dolor crónico, dependencia y tolerancia a los opioides (Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Xu et al., 2019). En algunas cirugías como artroplastias de rodilla o cadera, en la cuales se ha reportado una alta incidencia de dolor crónico posoperatorio y un uso

Contraindicaciones Hipertensión arterial Esquizofrenia Hipertensión intraocular Cirugías* Enfermedad cardiaca severa Síncope Hipertensión intracraneal Porfiria severa Niños menores de 3 meses Fuente: (1, 5) *Donde es necesario una relajación muscular.

Tabla 1. Contraindicaciones del uso de ketamina en paciente pediátrico.



prolongado de opioides, este medicamento es efectivo para el alivio del paciente; también disminuye los requerimientos de opioides y su dependencia (Xu et al., 2019).

Paciente complejoEs importante tomar en cuenta que, aunque la ketamina es un medicamento utilizado con cierta frecuencia, la población pediátrica no deja de ser un desafío a la hora de administrarlo en una sedación o en la utilización como analgesia (Cravero y Roback, 2019), pues, por su edad, no comprenden razones y esto los convierte muchas veces en pacientes complejos (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).

Es necesario realizar una buena historia clínica a los padres y madres previo al procedimiento, para así valorar a qué paciente se está enfrentando. Es importante preguntar por diagnósticos, como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del espectro autista (TEA), algún trastorno psiquiátrico o traumas previos en visitas o procedimientos médicos, ya que estos pacientes son más propensos a efectos adversos o comorbilidades por el uso crónico de medicamentos psicoactivos o psicoestimulantes, personalidades agresivas, retraso en el desarrollo o incluso dificultad para comunicar sus necesidades básicas (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019). Una estrategia que se ha utilizado para generar ansiolisis ansiólisis en esta población es preguntarle a la persona encargada del paciente por herramientas que utilizan diariamente para mantenerlos tranquilos en casa; también puede ayudar el uso de una tableta electrónica previo al procedimiento, dar las explicaciones por medio de videos interactivos, mantenerlos en un cuarto específicamente para el paciente

y disfrazar al personal de salud de algún personaje llamativo. Todo esto busca lograr un buen procedimiento médico en el paciente y que genere el menor impacto negativo (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).

ContraindicacionesExisten algunas contraindicaciones, tanto relativas como absolutas, en el uso de este medicamento, las cuales se presentan en la Tabla 1.

Conclusiones

La ketamina es un inductor anestésico que posee un perfil farmacológico con efectos hemodinámicos favorables, ya que, a diferencia de la mayoría de fármacos de su clase, posee efectos simpaticomiméticos que mantienen la presión arterial, la frecuencia cardiaca y favorecen la broncodilatación.

Además, representa una línea adicional de tratamiento analgésico que ha sido importante en la población pediátrica, principalmente en el manejo de quemaduras, pacientes refractarios a opioides o control del dolor en pacientes donde no se desea el uso de opioides como procedimiento principal.

A pesar de los beneficios que posee este medicamento, es importante conocer los efectos adversos que puede producir, como las alucinaciones o pesadillas, las cuales se pueden evitar al usar concomitantemente con benzodiacepinas, o la apnea producida por dosis inductoras inadecuadas en el paciente.

Clásicamente, se dice que la ketamina es un medicamento contraindicado en la hipertensión intracraneal, sin embargo, se ha



visto que esta contraindicación es relativa, ya que en varios estudios recientes se ha descrito que no aumenta la presión intracraneal.

No obstante, es importante que la ketamina sea administrada por personal de salud capacitado, siempre considerando las posibles complicaciones en el uso.


Barnes, S., Yaster, M. y Kudchadkar, S. (2016). Pediatric Sedation Management. Pediatrics In Review, 37(5), 203-212. doi: 10.1542/pir.2014-0116

Black, K., Cico, S. y Caglar, D. (2015). Wound Management. Pediatrics In Review, 36(5), 207-216. doi: 10.1542/pir.36-5-207

Cravero, J. y Roback, M. (2019). Pharmacologic agents for pediatric procedural sedation outside of the operating room. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/pharmacologic-agents-for-pediatric-procedural-sedation-outside-of-the-operating-room?search=Pharmacologic%20agents%20for%20pediatric%20procedural־%20sedation%20outside%20of%20the%20operating%20room&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Cravero, J. y Roback, M. (2019). Procedural sedation in children outside of the operating room. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/procedural-sedation-in-children-outside-of-the-operating-room?search=Procedural%20sedation%20in%20children%20outside%20of%20the%20operating%20roo־



m&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Gales, A., y Maxwell, S. (2019). Ketamina: Evidencia y Usos Corrientes. Recuperado de https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/edc1e335bc433009007e53cc6f0cc4cb-381-Ketamina--evidencia-y-usos-corrientes.pdf

Heilbrunn, B., Chang, T. y Liu, D. (2015). A retrospective comparison of ketamine dosing regimens for pediatric procedural sedation. European Journal Of Emergency Medicine, 22(2), 111-116. doi: 10.1097/mej.0000000000000127

Hoffman, R. (2019). Ketamine poisoning. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/ketamine-poisoning?search=Ketamine%20poisoning&source=search_result&selectedTitle=1~13&usage_type=default&display_rank=1

Kelly, L., Cooper, M., Wilson, K. y Medina-Vera,

A. (2019). Anestesia pediátrica: Desafíos con la inducción. Recuperado de https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/48063e9ac6a4bce32bbc7e0621a9002c-367---Anestesia-pedia--trica-Desafi--os-con-la-induccio--n.pdf

Kurdi, M., Theerth, K. y Deva, R. (2014). Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care. Anesthesia: Essays And Researches, 8(3), 283. doi: 10.4103/0259-1162.143110

Masaracchia, M., Sites, B., Lee, J., Thomas, J. y Fernandez, P. (2019). Subanesthetic ketamine infusions for the management of pediatric pain in non-critical care settings: An observational analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 63(9), 1225-1230. doi: 10.1111/aas.1342

Morilla, L., Pavlicich, V., Domínguez, P., Portillo, S., Gauto, R., Watanabe, M. y Mesquita, M. (2019). Eficacia del propofol-fentanilo comparada con propofol-ketamina en procedimientos dolorosos mayores en un Departamento de Emergencia Pediátrica.



Pediatría (Asunción), 46(1), 11-19. doi: 10.31698/ped.46012019003

Rayala, S., Bäckdahl, T., Reddy, N., Jacob, J., Gebre-Medhin, E. y Karonen, E., ..., Segerlantz, M.. (2019). Low-Dose Oral Ketamine for Procedural Analgesia in Pediatric Cancer Patients Undergoing Lumbar Puncture at a Resource-Limited Cancer Hospital in India. Journal Of Palliative Medicine. doi: 10.1089/jpm.2018.0667

Rubinstein, O., Barkan, S., Breitbart, R., Berkovitch, S., Toledano, M. y Weiser, G., ..., Kozer E.. (2016). Efficacy of oral ketamine compared to midazolam for sedation of children undergoing laceration repair. Medicine, 95(26), e3984. doi: 10.1097/md.0000000000003984

Splinter, W. (2019). Novel Approaches for Treating Pain in Children. Current Oncology Reports, 21(2). doi: 10.1007/s11912-019-0766-6

Wiechman, S. y Sharar, S. (2019). Management of burn wound pain and itching. Recuperado de

https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/management-of-burn-wound-pain-and-itching?search=Management%20of%20burn%20wound%20pain%20and%20itching&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Wiechman, S. y Sharar, S. (2019). Paradigm-based treatment approaches for burn pain control. Recuperado de https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/paradigm-based-treatment-approaches-for-burn-pain-control?search=Paradigm-based%20treatment%20approaches%20for%20burn%20pain%20control&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Xu, B., Wang, Y., Zeng, C., Wei, J., Li, J. y Wu, Z., ..., Ding X. (2019). Analgesic efficacy and safety of ketamine after total knee or hip arthroplasty: a meta-analysis of randomised placebo-controlled studies. BMJ Open, 9(9), e028337. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028337



REVISIÓN EL EXPOSOMAENTENDIENDO EL

ENVEJECIMIENTO CUTÁNEOREVIEW THE EXPOSOME

UNDERSTANDING SKIN AGING

Revisión Bibliográfica Entendiendo el envejecimiento cutáneo


Andrea Arias Argüello1

1Médico Cirujano General. Colorado. Estados Unidos. Consulta privada, trabajador independiente. Correspondencia: [email protected]


Arias-Argüello, A. Crónicas Científicas. Vol.14. No. 14. Pág. 48-59. ISSN:2215-4264

ResumenEn la actualidad, el concepto de “envejecimiento nor-mal” ha caído en desuso surgiendo así el “envejeci-miento óptimo”. Debido a la necesidad crítica de una evaluación más completa de la exposición ambiental en los estudios epidemiológicos, aparece el exposo-ma, influenciado por los efectos acumulativos y sinér-gicos del total de exposiciones a las que una persona se enfrenta desde su concepción hasta su muerte. Comprende factores intrínsecos y extrínsecos, así como la respuesta corporal inducida ante estos fac-tores.

Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura existente utilizando PubMed. La búsqueda se restrin-gió a los descriptores skin aging y exposome y al pe-riodo 2014-2019; se localizaron 17 338 ítems, a partir de los cuales se incluyeron publicaciones relacionadas con elementos clave del exposoma que influyen en el envejecimiento de la piel y se excluyeron aquellas in-vestigaciones donde el exposoma estuviese vinculado a patologías distintas al envejecimiento cutáneo.

Palabras claves: Envejecimiento, envejecimiento cutáneo, exposoma, manifestaciones cutáneas, estrés oxidativo, polución de aire, inflamación.

AbstractAt present, the concept of "normal aging" has fallen into disuse, resulting in "optimal aging." Due to the critical need for a more complete assessment of en-vironmental exposure in epidemiological studies, the exposure appears, influenced by the cumulative and synergistic effects of the total number of exposures that a person faces from conception until death. It includes intrinsic and extrinsic factors, as well as the induced body response to these factors. Given its dynamic nature: exposure - time, it presents a huge challenge for its characterization.

A review of the existing literature was performed using PubMed. The search was restricted to the des-criptors ¨skin aging¨, ¨exposome¨, during the period of time covered by 2014-2019, is found in 17338 ar-ticles, applied as inclusion criteria, publications in-corporating key elements of exposure that influence the aging of the skin and excluding those that were not relevant for the purpose of this review, in which the role of the exposure was affected by pathologies other than skin aging.

Keywords: Aging, skin aging, exposome, skin manifestations, oxidative stress, air pollution, inflammation.

A. Arias


Introducción

La piel es el órgano de mayor extensión del cuer-po humano, cubre toda su superficie y cumple la función principal de separar y proteger la par-te interna del cuerpo del ambiente externo. Las variaciones que experimenta la piel con el paso del tiempo están mucho más vinculadas con la interacción con el medio ambiente, sus efectos acumulativos y sinérgicos, que con la predis-posición genética. Por lo tanto, en humanos, se puede decir que el envejecimiento de la piel está relacionado con el estilo de vida personal. Al enfrentarse a esta batalla contra el tiempo, las personas necesitan armarse contra dos procesos independientes que precipitan el envejecimien-to de la piel: cronológico o intrínseco, y ambien-tal o extrínseco (Monteiro e Silva, Michniak y Leonardi, 2017; Rinnerthaler, Bischof, Streubel, Trost y Richter, 2015; Shoubing Zhang y Enkui Duan, 2018;8; Addor, 2018). Es a esta totalidad de exposiciones desde el nacimiento hasta la muerte que el individuo enfrenta lo que se de-nomina exposoma (Wild, 2005).

El objetivo del presente artículo fue obtener una definición de la exposición ambiental asociada al envejecimiento cutáneo, el exposoma, su en-tendimiento y recomendaciones generales, que permitan atravesar estos cambios con un míni-mo de limitaciones, puesto que, a pesar de ser ineludible, el envejecimiento es influenciable.

Barrera Cutánea

La piel es una extraordinaria estructura de la que el ser humano depende por completo, una vasta barrera aproximadamente de 1,7 m2, con un peso alrededor de 4 kg, separa el medio externo

de la anatomía interior vulnerable. Por esto, mantener la integridad funcional y anatómica de la piel es esencial (Addor, 2017).

Constituida por varios compartimentos con funciones diversas, la epidermis, la capa más externa, se estratifica en cuatro subcapas (capa basal, espinosa, granular y córnea), en la cual los queratinocitos corresponden al tipo celular sobresaliente. Los melanocitos productores de pigmento se asientan dentro de la capa basal de la epidermis, determinan el color de la piel y participan, además, en la fotoprotección. La unión dérmica-epidérmica enlaza la epidermis con la dermis subyacente, la cual aloja fibroblastos dérmicos y estructuras anexas como folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. La vascularización reside en la dermis (Dyer y Miller, 2018).

El envejecimiento de la piel es un proceso multicausal que afecta a casi todos los aspectos de biología y función humana; asimismo, es impulsado por factores intrínsecos y extrínsecos como lo son la exposición a rayos UV y la polución (Krutmann, Bouloc, Sore, Bernard y Passeron, 2017). A raíz de este proceso, se evidencia una piel más delgada, rígida y seca, lo que disminuye sus funciones protectoras contra las lesiones mecánicas (Addor, 2017, Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019).

Este adelgazamiento epidérmico es, en parte, causado por la disminución de la capacidad de proliferación y renovación de los queratinocitos basales y el número reducido de células madre epidérmicas. Además de la epidermis, tanto la unión dermo-epidérmica como la dermis también se vuelven más delgadas (Schuch, Moreno, Schuch, Menk y García, 2017; Shoubing



Zhang y Enkui Duan, 2018; Addor, 2018).

Los fibroblastos que residen dentro de la dermis generan una matriz extracelular que proporciona a la piel integridad estructural y elasticidad. Durante el envejecimiento, se produce adelgazamiento dérmico, aumento de arrugas y pérdida de elasticidad (Krutmann et al., 2017; Addor, 2018; Shoubing et al., 2018).

Definición de exposoma en envejecimiento cutáneo

En el 2005, aparece por primera vez el término exposoma, en un artículo publicado por el epidemiólogo de origen inglés Christopher Wild, para describir la totalidad de las

exposiciones a las que está sujeto un individuo desde la concepción hasta la muerte. Más tarde, Krutmann et al. (2017) publicaron un artículo de revisión sobre este tema y definieron la exposición para el envejecimiento de la piel (Wild, 2005, 2012; Krutmann et al., 2017; Addor, 2018).

La naturaleza dinámica de la exposición presenta una de las características más desafiantes de su descripción. Conforme a ello, sus innumerables componentes deben considerarse en relación con su variación temporal, pues, en cualquier momento dado, cierto individuo tendrá un perfil particular de exposiciones. Por lo tanto, para caracterizar completamente la exposición de un individuo se requerirían medidas secuenciales que

1. Radiaciones solares: radiación ultravioleta, luz visible y radiación infrarroja.2. Polución del aire. 3. Hábito tabáquico.4. Nutrición.5. Estrés y privación del sueño.

Los factores ambientales que forman parte de la exposición al envejecimiento de la piel se dividen en las siguientes cate-gorías principales (Wild, 2012; Addor, 2017, 2018; Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019):

A. Arias


1. El fotoenvejecimiento afecta los tres compar�mentos de la piel: epider-mis, dermis e hipodermis.

2. Los cambios en el compar�mento dérmico parecen ser de naturaleza primaria, mientras que los cambios en la epidermis, a menudo, son secun-darios, es decir, los fibroblastos envejecidos propagan el envejecimiento epidérmico por mecanismos paracrinos.

3. Todas las longitudes de onda UV (UVB, UVA2 y UVA1) contribuyen al fotoenvejecimiento de la piel humana.

4. La suscep�bilidad al fotoenvejecimiento está fuertemente influenciada por los sistemas de protección endógenos presentes en la piel humana: pigmentación de la piel, la reparación del ADN, la defensa an�oxidante, que pueden diferir entre los diferentes grupos étnicos, de edad y debido a las diferencias gené�cas dentro de estos grupos.

5. Tanto las respuestas al estrés agudo (como la regulación posi�va de las enzimas degradantes de la matriz extracelular, las citocinas proinflamato-rias) como las respuestas al daño crónico, que son causadas por la acumula-ción de daño macromolecular en las células de la piel no proliferantes (como el daño del ADN mitocondrial), impulsan el proceso de envejecimien-to de la piel.

6. El fotoenvejecimiento de la piel humana se debe principalmente a la exposición diaria a dosis bajas, lo que no causa ningún cambio visible en ese momento, sin embargo, posteriormente provocará alteraciones biológicas. Los rayos UVA, par�cularmente el UVA1 de longitud de onda larga, es el mayor contribuyente.

7. Existe evidencia clara de que el uso regular de protectores solares puede retrasar el fotoenvejecimiento de la piel humana.

Los puntos clave relacionados con la luz solar y el envejeci-miento son los siguientes (Monteiro e Silva et al., 2017; Addor, 2017, 2018; Schuch et al., 2017; Krutmann et al., 2017; Parra-do et al., 2019):



abarcaran toda la vida o un número menor de medidas que capturaran la exposición durante una serie de períodos prolongados que, acumulativamente, representaría la exposición de la persona. Dentro de este continuo, habrá períodos con un único cambio gradual; algunos con cambios dramáticos en componentes específicos, como un nuevo empleo o un curso de tratamiento médico; y otros con un cambio radical en el perfil de exposición global en un período corto, por ejemplo, al nacimiento o al migrar (Wild, 2005, 2012; Krutmann et al., 2014; Krutmann et al., 2017).

Radiación solar

A finales del siglo XIX, la asociación entre la exposición a la luz solar, el envejecimiento cutáneo prematuro y el cáncer de piel se estableció gracias a dos dermatológos: Paul Gerson Unna, en Hamburgo, Alemania, y William Auguste Dubreuhil, en Bordeaux, Francia; ellos observaron de forma independiente cambios degenerativos en áreas fotoexpuestas, el primero en marineros y el segundo en trabajadores de viñedos. Sin embargo, Albert M. Kligman en 1969 sugirió y publicó que, además de los factores intrínsecos del envejecimiento, existían cambios estructurales que ocurrían en la piel humana como resultado de la exposición solar. Le otorgó el término fotoenvejecimiento, separando así este proceso de envejecimiento especial de la piel del envejecimiento cutáneo cronológico.

Asimismo, describe que la hiperplasia elástica inicia desde la primera década de vida y es claramente evidente en la mayoría de los adultos jóvenes antes de los treinta años. Más allá de la cuarta década, la mayoría de las personas tenían alteraciones graves en el tejido elástico. Los cambios elásticos estaban

bastante avanzados antes de que la extensión del daño se hiciera clínicamente visible. El grado de lesión del tejido elástico en diferentes regiones de la cara se relacionó con la cantidad de luz solar que recibieron, la mayor parte en el borde de la oreja y mejilla, y en menor grado debajo del mentón y las cejas. Por lo tanto, la luz solar, no el envejecimiento innato, es la principal responsable de la peor manifestación de la piel senil (Kligman, 1969).

El espectro solar o la luz solar está compuesta por rayos electromagnéticos de diferentes longitudes de onda, que van desde los rayos de onda corta, radiación ultravioleta, hasta la luz visible y los rayos de radiación infrarroja de onda larga (Krutmann et al., 2017).

La mayor parte del espectro solar llega a la piel. La radiación ultravioleta representa el 5 % del espectro solar total; esta se compone de tres grupos, en orden de longitud de onda más corta a más larga: UVC (100-280 nm) que no llega a la piel, ya que se filtra por ozono atmosférico, UVB (280-315 nm) y UVA (315-400 nm). Este último representa la mayor parte de la radiación UV que penetra en la piel (Schuch et al., 2017).

La luz visible (400-740 nm) representa el 50 % del espectro solar total, mientras que la radiación infrarroja, el 45 % restante. Por lo tanto, UVR, la luz visible y la radiación infrarroja están presentes en diferentes cantidades, tienen diferentes valores de energía y penetran en diferentes niveles de la piel (Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019).

La radiación UVB es la más energética, pero solo penetra en las capas superficiales de la piel hasta la capa basal epidérmica. La radiación UVA se subdivide en UVA2 (315-340 nm) y UVA1 (340-400 nm) y es menos enérgica, pero está presente en grandes cantidades. Particularmente, UVA1

A. Arias


penetra más profundamente en la piel hasta llegar a la dermis. La luz visible también entra profundamente en la piel y aproximadamente el 20 % llega a la hipodermis. Por último, la radiación infrarroja se divide en tres grupos: IRA, IRB, IRC; el 65 % de la IRA llega a la dermis, y el 10 %, a la hipodermis (Schuch et al., 2017; Krutmann et al., 2017).

Polución del aire

La Agencia de Protección Ambiental (EPA) de Estados Unidos clasifica los contaminantes en seis categorías: plomo (plantas de procesamiento de metales e industriales), partículas (hollín, escape, industria), óxido de nitrógeno (escape de automóviles), óxido de azufre (plantas industriales), ozono (a nivel del suelo) (Ding et al., 2017; Puri, Nandar, Kathuria y Ramesh, 2017; Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019). La contaminación del aire se compone de dos tipos principales de contaminantes primarios: partículas (PM), comúnmente denominadas partículas finas (PM2.5, PM10) o gruesas, y gases (O3, CO2, CO, SO2, NO2) o compuestos orgánicos volátiles (Ding et al., 2017; Puri et al., 2017; Krutmann et al., 2017). Las partículas pequeñas, generalmente, se producen por combustión, y las más grandes, por procesos mecánicos que crean y luego suspenden las partículas de polvo en el viento. Sin embargo, bajo ciertas condiciones atmosféricas, los contaminantes secundarios como el ozono y los nitratos de peroxiacetilo se forman a partir de reacciones fotoquímicas entre los contaminantes primarios, el calor y la radiación UV (Ding et al., 2017; Krutmann et al., 2017). Estos contaminantes permanecen bajos en la atmósfera terrestre que contacta la superficie de la Tierra (tropósfera) y se asientan en áreas urbanas y rurales formando lo que típicamente

se conoce como smog (Ding et al., 2017; Puri et al., 2017; Krutmann et al., 2017; Addor, 2018; Parrado et al., 2019).

Estas partículas ejercen sus efectos perjudiciales mediante la generación de radicales libres de oxígeno, además de actuar como portadoras de sustancias metálicas y químicas orgánicas que se internalizan en las mitocondrias, donde directamente generarán radicales libres de oxígeno. Otra vía descrita es mediante los hidrocarburos aromáticos policíclicos, los cuales, unidos a las partículas descritas previamente, podrían activar un metabolismo xenobiótico, induciendo así el envejecimiento cutáneo (Vierkötter y Krutmann, 2012; Ding et al., 2017; Puri et al., 2017; Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019).

Hábito Tabáquico

La piel del fumador se ha caracterizado por arrugas faciales prominentes, particularmente alrededor de la boca, el labio superior y los ojos. Se descubrió que los grandes fumadores tenían hiperpigmentación de la mucosa oral, llamada “melanosis del fumador”. Un estudio doble estimó que 10 años de fumar correspondían a una diferencia en la apariencia de aproximadamente 2,5 años mayor (Krutmann et al., 2017; Addor, 2018; Parrado et al., 2019).

Una inhalación de un cigarrillo contiene más de tres mil ochocientas sustancias químicas nocivas diferentes, especialmente nicotina, monóxido de carbono, alquitrán, formaldehído, ácido cianhídrico, amoníaco, mercurio, plomo y cadmio. Un efecto inmediato de la inhalación de humo es la reducción del flujo sanguíneo en la microcirculación con un efecto máximo después de los primeros dos minutos de consumo, independientemente de la



1. Evitar el tabaco2. Evitar la exposición a UV ar�ficial ( camas de bronceado)3. Evitar la exposición intencional a rayos UV. Permanecer a la sombra, cuando sea posible, u�lizar ropa que brinde protección solar.4. Mantener es�lo de vida saludable, dieta rica en frutas, vegetales, limitar la ingesta de alcohol y un horario de sueño apropiado.

Recomendaciones Generales: Medidas Generales

1. Evitar el exceso de lavado facial, podría dañar la función de barre-ra cutánea. Evite productos que contengan jabón.2. U�lice productos para mejorar la función de barrera cutánea además de cosmé�cos que contengan an�oxidantes tópicos para reducir los efectos dañinos del Ozono e IRA. 3. U�lice medidas fotoprotectoras, bloqueador solar de amplio espectro UVA- UVB.4. Individuos con piel oscura considerar el uso de protector solar UVA-UVB ademas de luz visible de onda larga.

Régimen de Cuidado Diario Mañana

1. U�lice productos para re�rar la polución de la superficie de la piel y reducir la carga de par�culas.2. U�lice productos cosmé�cos para mejorar la función de barrera cutánea y reparar los signos de envejecimiento.

Tarde

A. Arias


concentración de nicotina contenida (Krutmann et al., 2017; Addor, 2018; Parrado et al., 2019). La N-nitrosonornicotina, que se encuentra en niveles altos en el tabaco y el humo del cigarrillo, contribuye a una disminución en la migración de fibroblastos necesaria para la curación de heridas. El extracto de humo de cigarrillo perjudica el crecimiento y la proliferación de fibroblastos y conduce a características similares a las observadas en los fibroblastos senescentes. La lesión por estrés oxidativo y la inhibición de la actividad de defensa antioxidante pueden estar involucradas en este proceso de envejecimiento inducido por el humo del cigarrillo (Krutmann et al., 2017; Parrado et al., 2019).

Nutrición

El proceso de glicación, en el que el azúcar en el torrente sanguíneo se une a las proteínas para formar nuevas moléculas dañinas, llamadas productos finales de glicación avanzada (AGE), ha sido vinculado al envejecimiento y estudiado en numerosas investigaciones (Gkogkolou y Böhm, 2012; Isami, West, Nakajima y Yamagishi, 2018; Mekic et al., 2018). Cuanto más azúcar se consume, más AGE se desarrolla y se produce más glicación. En la piel, se han observado depósitos avanzados de producto final de glicación (AGE) en fibronectina, laminina, elastina y colágeno (Nguyen y Katta, 2015; Katta y Kramer, 2018). La glicación surge en la dermis después de los 35 años de edad y la exposición a los rayos UV aumenta la reticulación en la piel. La glicación endógena ocurre cuando los productos de azúcar consumidos se unen a proteínas y lípidos. La glicación exógena ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen



AGE formados a altas temperaturas al asar a la parrilla o freír (Nguyen y Katta, 2015; Hew et al., 2016; Pessanha et al., 2017). Los AGE derivados de alimentos producidos al asar a la parrilla y freír pueden inducir inflamación y oxidación (Couppé et al., 2014; Krutmann et al., 2017; Addor, 2018; Parrado et al., 2019).

Estrés

El estrés psicológico crónico estimula el sistema nervioso autónomo, el sistema renina-angiotensina y el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Esta activación prolongada puede provocar disfunción inmune crónica, aumento de la producción de ROS y daño en el ADN, que son conocidos contribuyentes del envejecimiento de la piel, aunque los mecanismos subyacentes aún no se han definido claramente.

Además, hay algunos datos que respaldan que el estrés induce una disminución en la permeabilidad epidérmica y un deterioro en la interrupción y recuperación de la barrera (Krutmann et al., 2017; Addor, 2018).

La privación del sueño

En la piel, se ha demostrado que el sueño restringido afecta la apariencia facial física. Un estudio experimental encontró que los sujetos con trastornos del sueño parecían notablemente menos saludables, menos atractivos y más cansados con los cambios en varios parámetros del color de la piel (Schuch et al., 2017). Los investigadores observaron párpados colgantes, ojos rojos e hinchados,

círculos oscuros debajo de los ojos, piel más pálida, más arrugas / líneas finas y esquinas caídas de la boca. Se advirtió una función reducida de la barrera de permeabilidad epidérmica durante los períodos de estrés psicológico, debido a la falta de sueño (Schuch et al., 2017).

Conclusiones

El envejecimiento se debe a factores extrínsecos e intrínsecos. Hasta la fecha, el énfasis se ha dirigido hacia los efectos nocivos de la radiación solar en la piel. Sin embargo, no solamente la radiación causa daños. La calidad del aire que se respira es una preocupación mundial y, según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, nueve de cada diez personas respiran aire contaminado. Los factores ambientales asociados con el estilo de vida y las comorbilidades sistémicas merecen una mayor atención por parte de los dermatólogos al controlar el envejecimiento de la piel en los pacientes. La comprensión de estos factores relacionados con la esperanza de vida y la prevención de sus repercusiones en la piel son las nuevas misiones de los dermatólogos.


Addor, F. (2017). Antioxidants in dermatology. Anais Brasileiros de dermatologia, 92(3), 356-362. doi:10.1590/abd1806-4841.20175697

Addor, F. (2018). Beyond photoaging: additional factors involved in the process of skin aging. Clinical, Cosmetic and Investigational

A. Arias


Dermatology, 11, 437-443. doi:10.2147/CCID.S177448

Couppé, C., Svensson, R.B., Grosset, J.F., Konaven, V, Nielsen, R.H., Olsen, M.R., …, Magnusson, S.P. (2014). Life-long endurance running is associated with reduced glycation and mechanical stress in connective tissue. Age, 36(4), 9665.

Ding, A., Yang, Y., Zhao, Z., Kanner, R., Lyon, J.L. y Zone, J.J. (2017). Indoor PM2.5 exposure affects skin aging manifestation in a Chinese population. Scientific Reports, 7(1) 1-7 e10.1038/s41598-017-15295-8

Dyer, J. y Miller, R. (2018). Chronic Skin Fragility of Aging: Current Concepts in the Pathogenesis, Recognition, and Management of Dermatoporosis. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 11(1), 13-18

Gkogkolou, P. y Böhm, M. (2012). Advanced glycation end products: Key players in skin aging? Dermato-endocrinology, 4(3), 259-270.

Hew, J, et al. (2016) The Effects of Dietary Macronutrient Balance on Skin Structure in Aging Male and Female Mice. PLOS one. e0166175

Isami, F., West, B.J., Nakajima, S. y Yamagishi, S.I. (2018). Association of advanced glycation end products, evaluated by skin autofluorescence, with lifestyle habits in a general Japanese population. Journal of International Medical Research, 46(3), 1043-1051.

Katta, R. y Kramer, M.J. (2018). Skin and Diet: An Update on the Role of Dietary Change as a Treatment Strategy for Skin Disease. Skin

Therapy Letter, 23(1), 1-5.

Kligman, A. (1969). Early Destructive Effect of Sunlight on Human Skin. Journal of the American Medical Association, 210(13), 2377-2380

Krutmann, J., Liu, W., Li, L., Pan, X., Crawford, M., Sore, G. y Seite, S. (2014). Pollution and skin: from epidemiological and mechanistic studies to clinical implications. Journal of Dermatological Science, 76(3), 163-168.

Krutmann, J., Bouloc, A., Sore, G., Bernard, B.A., Passeron, T. (2017). The skin aging exposome. Journal of Dermatological Science, 85(3), 152-161.

Mekic, S., Jacobs, L.C., Hamer, M.A., Ikram, M.A., Schoufour, J.D., Gun, D.A., Kiefte-de Jong, J.C. y Nijsten, T. (2018). A healthy diet in women is associated with less facial wrinkles in a large Dutch population-based cohort. Journal of the American Academy of Dermatology, 80(5), 1358-1363.

Monteiro e Silva, S.A., Michniak-Kohn, B. y Leonardi, G. R. (2017). An overview about oxidation in clinical practice of skin aging. Anais Brasileiros de Dermatologia, 92(3), 367-374.

Nguyen, H.P. y Katta, R. (2015). Sugar sag: glycation and the role of diet in aging skin. Skin Therapy Letter, 20(6), 1-5.

Parrado, C., Mercado-Saenz, S., Perez-Davo, A, Gilaberte, Y., Gonzalez, S y Juarranz, A. (2019). Environmental Stressors on Skin Aging. Mechanistic Insights. Frontiers in Pharmacology, 40(1), 17-



Pessanha, F.P., Lustosa, L.P., Carneiro, J.A., Pfrimer, K., Fassini, P.G., Alves, N.M., Moriguti, J.C., Lima, N.K. y Ferriolli, E. (2017). Body mass index and its relationship with disability, chronic diseases and frailty in older people: a comparison of the lipschitz and who classifications. The Journal of Frailty and Aging, 6(1), 24-28.

Puri, P., Nandar, S.K., Kathuria, S. y Ramesh, V. (2017). Effects of air pollution on the skin: A review. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, 83(4), 415-423.

Rinnerthaler, M., Bischof, J., Streubel, M.K., Trost, A. y Richter, K. (2015). Oxidative stress in aging human skin. Biomolecules, 5(2), 545-589.

Rittié, L. y Fisher, G.J. (2015). Natural and sun-induced aging of human skin. Cold Spring Harb Perspect Med., 5(1), a015370.

Schuch, A P., Moreno, N.C., Schuch, N.J., Menck, C.F.M. y García, CCMM. (2017). Sunlight

damage to cellular DNA: Focus on oxidatively generated lesions. Free Radical Biology and Medicine, 107, 110-124.

Shoubing Zhang y Enkui Duan, (2018). Cell Transportation. 27 (5), 729-738.

Vierkötter, A. y Krutmann, J. (2012). Enviromental influences on skin aging and ethnic-specific manifestations. Dermato-Endocrinology, 4(3), 227-231.

Wild, C.P. (2005). Complementing the genome with an “exposome”: the outstanding challenge of environmental exposure measurement in molecular epidemiology. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention, 14(8), 1847-1850.

Wild, C.P. (2012). The exposome: from concept to utility. International Journal of Epidemiology, 41(1), 24-32. Recuperado de https://www.who.int/health-topics/air-pollution#tab=tab_1

A. Arias


OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN THE PEDIATRIC

PATIENT: LITERATURE REVIEW

EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO: REVISIÓN DE LA LITERATURA

Revisión Bibliográfica OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA


Paulina Araya Castillo1

Carlos Rodríguez Paredes 2

1 Paulina Araya Castillo, Médico general. Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. [email protected] Carlos Rodríguez Paredes, Médico general. Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Hospital San Vicente Paul. Heredia, Costa Rica. Pasante de Ortopedia y Traumatología. [email protected]


Araya-Castillo P, Rodríguez-Paredes C. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 60-71 ISSN: 2215-4264

ResumenLa osteomielitis aguda hematógena es una enferme-dad infrecuente pero de importancia, debido a su alta morbilidad en el paciente pediátrico. Suele ser cau-sada por S. aureus como principal patógeno, seguido de K. kingae y S. pyogenes. Microorganismos como H. influenzae han ido en disminución gracias a la amplia vacunación contra este patógeno. El diagnóstico sue-le realizarse mediante historia clínica, examen físico minucioso, laboratorios como PCR y VES (sensibilidad en conjunto de hasta el 98 %) y, en algunos casos, por radiografía o resonancia magnética. El tratamiento de esta patología se basa en antibióticos contra los agentes más comunes y, en caso de ser necesario, se recurre al abordaje quirúrgico, sin embargo, no suele ser necesario en la mayoría de los casos.

Palabras clave:Osteomielitis, osteomielitis aguda, hematógena, pe-diatría.

AbstractAcute hematogenous osteomyelitis is an infrequent but salient disease mainly due to its high morbidity in the pediatric patient. More often than not is cau-sed by S. aureus, although K. kingae and S. pyogenes are also frequent etiologies. Microorganisms like H. influenzae continue to decline given to the broad vac-cination campaign imposed against it. The diagnosis is largely clinical, with a medical history and physical examination as the cornerstone; though laboratory studies like CRP and ESR play an essential role in diag-nosing difficult scenarios and in monitoring the pro-gress of the disease. The combination of these two achieves up to 98 % sensibility. Treatment is primarily based on antibiotic therapy, with some specific cases requiring surgery to speed up the healing process.

Keywords: Osteomyelitis, acute osteomyelitis, hematogenous, pediatrics.

P. Araya & C.Rodríguez


Introducción

Las infecciones de hueso y articulaciones pro-vocan una morbilidad alta en la población pediátrica. Entre ellas, la más frecuente es la osteomielitis aguda hematógena, siendo más afectadas las poblaciones con escasos recursos. Además, es aproximadamente 50 % más fre-cuente en niños que en niñas (Peltola y Pääkkö-nen, 2014, p. 352). Tanto una alta sospecha como el inicio de antibioticoterapia son esen-ciales para un buen resultado. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es resumir las últimas actualizaciones sobre el tema, con el fin de ser una herramienta para el profesional en salud; el enfoque de este trabajo resalta la importan-cia de la sospecha clínica, el diagnóstico tem-prano y su manejo adecuado para disminuir así las posibles secuelas de la enfermedad.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda avanzada en PUBMED, Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Scopus, EBSCO como bases de datos para recabar la información electrónica. Durante la investigación, se indagaron publicaciones sobre osteomielitis, cuyos resultados se obtuvieron a partir de palabras clave, tales como osteomielitis, osteomielitis aguda, epidemiología, pediatría, hematógena. Al realizar la búsqueda, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: publicaciones entre el 2005-2019, en idioma inglés, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la

salud, departamento de Pediatría y Ortopedia. Posteriormente, se excluyeron aquellos artículos no relacionados con pacientes con osteomielitis aguda hematógena. Al finalizar el proceso, los artículos seleccionados se recopilaron, se revisaron y se organizaron para la redacción de este trabajo.

Incidencia

La osteomielitis aguda hematógena es una enfermedad que afecta a niños previamente sanos. La incidencia de osteomielitis es aproximadamente 8 en cada 100 000 niños por año, donde se observa más comúnmente en países de bajos recursos, además de ser 2 veces más frecuente en niños que en niñas. Un 50 % de los casos ocurren en niños menores de 5 años, con un pico de mayor incidencia al año de edad. Frecuentemente, es una lesión solitaria, sin embargo, en neonatos se puede observar multifocal en 22 % de los casos. La osteomielitis concurrente con artritis séptica se ha reportado en un rango entre 3 %-33 % (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 1).

Etiología

El microorganismo más frecuentemente involucrado es el Staphylococcus aureus; se pueden cultivar hasta en un 70 %-90% de los casos (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 4). También puede aparecer osteomielitis a causa del S. Pyogenes y S. pneumoniae como segundo y tercer lugar en incidencia, respectivamente (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 352). Es



importante mencionar que la Salmonella es un patógeno importante en pacientes con drepanocitosis. Haemophilus influenzae era un microorganismo común en los años 1990, sin embargo, debido a la vacunación, su incidencia ha ido disminuyendo (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 4). En muchos países a nivel mundial se ha identificado un aumento de MRSA adquirido en la comunidad, con un reporte de aproximadamente 9 %-30 % de los casos. Este tiene un curso más agresivo, con mayor probabilidad de complicaciones, tales como fallo multiorgánico, TVP, embolismo pulmonar séptico, infección multifocal, absceso periosteal, fracturas y progreso a osteomielitis crónica (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 4).

Además, cabe mencionar que, entre los organismos gramnegativos, el aumento de infecciones por Kingella kingae ha tomado gran importancia en los pacientes pediátricos. Es un patógeno común, que coloniza el tracto respiratorio y se ha observado hasta un 95 % de los casos en pacientes menores de 3 años (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 4).

Aproximadamente, en 55 % de los casos no se logra identificar el agente causal en cultivos, por lo cual muchas veces el tratamiento empírico es lo indicado en estos pacientes, dependiendo de la incidencia, la edad y la sensibilidad local de ellos (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 4).

Patogénesis

La osteomielitis es una inflamación del hueso



causada por un microorganismo piogénico. La mayoría de los casos tienen origen hematógeno, algunos por tejido circundante infectado o inoculación directa por trauma o cirugía previa. La vía hematógena es la más común, suele afectar con frecuencia los huesos largos como tibia o fémur (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 1). La infección suele localizarse en la metáfisis, donde el flujo sanguíneo es rico pero lento. En huesos largos donde la metáfisis es intracapsular, como en el hombro, el tobillo, el codo, la cadera, la infección suele extenderse al espacio capsular, por lo cual es más frecuente la artritis séptica asociada.

Factores de riesgo

Hasta un 50 % de los pacientes no tienen factores de riesgo, mientras que el trauma leve se reporta en un 30 %. Los pacientes inmunocomprometidos son, generalmente, más susceptibles a infecciones, al igual que los recién nacidos prematuros. Los pacientes con diagnóstico de drepanocitosis sufren un riesgo elevado de osteomielitis por Salmonella, sin embargo, este es menos común que las crisis vasooclusivas. Ambas patologías son difíciles de diferenciar, debido a que presentan fiebre, dolor en extremidad y edema con restricción del movimiento, por lo cual se brinda tratamiento empíricamente (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 1).

Manifestaciones clínicas

La osteomielitis en niños tiene un inicio

insidioso, suele ser un paciente con fiebre, signos localizados como edema, dolor y limitación de movimiento o pseudoparálisis de la extremidad afectada. Hay que tomar en cuenta que, en neonatos, los síntomas son inespecíficos, por lo que su diagnóstico es más difícil (Saavedra-Lozano et al., 2017, p. 790). Los huesos comúnmente afectados son los largos: el fémur un 36 % y la tibia un 33 % (Faust, Clark, Pallett y Clarke, 2012, p. 545). La siguiente tabla resume los síntomas por edad del paciente.

El diagnóstico diferencial de dolor óseo en niños incluye trauma, malignidad y el infarto de hueso en pacientes con enfermedad de células falciformes (Saavedra-Lozano et al., 2017, p. 790).

Complicaciones

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de las complicaciones son un diagnóstico tardío, corta duración de la antibioticoterapia y edad temprana al momento de la enfermedad inicial. Si el control de estos factores de riesgo es correcto, la osteomielitis tiende a ser una enfermedad de pronóstico favorable. Se debe considerar la localización, la afección articular, la duración de síntomas y el agente patológico, ya que son factores influyentes en la evolución de la enfermedad. Si el manejo no es adecuado, las complicaciones pueden ser importantes y de gran severidad para los pacientes (Gutiérrez, 2005, p. 787).

Hasta en un 30 % de los pacientes pediátricos



Tabla 1. Sintomatología por edad.Clínica osteomieli�s por edad y localización

Edad

Neonato

Infante

Niños mayores

Síntomas sistémicos Síntomas localizados

•Fiebre (frecuentemente no se presenta)•Irritabilidad•Succión débil

•Dolor en extremidad di�cil de localizar•Edema extremidad•Eritema•Pseudoparálisis•Puede no tener signos locales

•Vómitos, anorexia, irrita-bilidad•Fiebre: no siempre está presente sin embargo puede ser el único síntoma

•Puede no tener signos locales•Se rehúsa a sentarse o apoyar extremidad•Cojear•Edema extremidad•Eritema

•Vómitos, anorexia, irrita-bilidad•Fiebre: no siempre está presente sin embargo puede ser el único síntoma

•Dolor extremidad más locali-zado•Edema extremidad•Eritema•Tienden a localizar más

Elaboración propia con base en Saavedra-Lozano et al. (2017).



se puede observar trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Además, pueden presentarse rigidez en las articulaciones, acortamiento de las extremidades, dislocación (aguda en neonatos) y necrosis avascular de la epífisis afectada (Faust et al., 2012, p. 551). La recurrencia de infección ocurre en aproximadamente el 5 % de los casos (Gutiérrez, 2005, p. 787).

La osteomielitis crónica es una de las complicaciones más importantes de la OHA, ya que es muy difícil de erradicar solo con antibioticoterapia y suele ser necesario combinar tratamiento quirúrgico agresivo para curar completamente la enfermedad. Esta se desarrolla aproximadamente en menos del 5 % de los pacientes después de una infección hematógena aguda con tratamiento adecuado, pero su incidencia aumenta hasta en un 30 % si su tratamiento no fue correcto (Gutiérrez, 2005, p. 787).

Según Gutiérrez (2005), un estudio comparó la evolución clínica en infecciones causadas por SAMS y SAMR, en el cual no se evidenció una diferencia significativa en el resultado final de estas, sin embargo, los pacientes que experimentaron una evolución tórpida, con picos de fiebre de mayor duración, hospitalización prolongada y mayor predisposición a complicaciones, eran más propensos a estar infectados por un SAMR con genes que codifican la leucocidina Panton-



Valentine (PLV) (Gutiérrez, 2005, p. 787).

Diagnóstico

El diagnóstico y el seguimiento de las infecciones osteoarticulares pediátricas comienzan con una evaluación clínica. La atención se dirige a los síntomas y signos locales, como sensibilidad, hinchazón, eritema, dolor intenso y persistente con movimiento restringido de la extremidad afectada, al igual que síntomas generales como fiebre (generalmente de inicio brusco), malestar o rechazo de alimentos (Saavedra-Lozano et al., 2017, p. 790).

Es importante considerar los diagnósticos diferenciales como la sinovitis transitoria, la artritis reactiva, la artritis reumatoide juvenil, tumores como el sarcoma de Ewing, tuberculosis ósea y traumatismos, ya que pueden simular clínicamente una infección séptica (Pääkkönen, Kallio, Kallio y Peltola, 2009, p. 864). Los marcadores de laboratorio han sido de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, actualmente los más utilizados son la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva (PCR). En el 2009, Pääkkönen et al. (2009) describen un estudio realizado a 265 pacientes pediátricos entre 3 meses a 15 años de edad con cultivos positivos por bacterias. La sensibilidad para detectar una infección osteoarticular bacteriana en estos pacientes al ingreso hospitalario fue de un 94

% y 95% para VES y PCR respectivamente, pero se demostró que al combinarlos la sensibilidad aumentaba a un 98 %, lo cual indica que es recomendable la toma de ambos marcadores. El mismo estudio recomienda que para el seguimiento se favorezca el uso de la PCR, pues esta se normaliza en 10 días, en comparación con la VES, que lo hace en 24 días, lo cual implica una clara ventaja para monitorizar al paciente de una manera efectiva, además de ser un estudio de bajo costo, rápido y de alta efectividad (Pääkkönen et al., 2009, p. 861).

Los estudios de imagen son un pilar fundamental para el diagnóstico y el manejo de una osteomielitis, ya que pueden aportar datos importantes como la ubicación de la infección, si es multifocal, si hay colecciones drenables y si hay signos de mal pronóstico, como un absceso subperióstico extenso o isquemia de la médula ósea (Jaramillo, Dormans, Delgado, Laor y St. Geme, 2017, p. 632). Estos se clasifican de la siguiente forma:

● Radiografías simples: A menudo no evidencian ninguna anormalidad en la fase temprana de infección, puesto que la reacción perióstica aparece aproximadamente a partir de los 10 días, las lesiones líticas se ven a partir de las 2 semanas, y los secuestros, aproximadamente a las 3 semanas de evolución. Sin embargo, son útiles para excluir otras condiciones como fracturas o malignidad



(Yeo y Ramachandran, 2014, p. 3).

● Ultrasonido: Se pueden realizar de manera rápida y se utiliza principalmente para visualizar colecciones subperiósticas, no obstante, es operador dependiente (Faust et al., 2012, p. 548).

● Resonancia magnética: Es tan sensible como una gammagrafía, detecta cambios tempranos, puede diferenciar entre una OHA de una OC, es el estudio de elección en vértebras, pero es poco específica (Faust et al., 2012, p. 548).

● Gammagrafía ósea Tc 99: Es un estudio muy sensible, pero pierde especificidad en las primeras 48 horas; es muy útil en el diagnóstico de enfermedad multifocal (Faust et al., 2012, p. 548).

Manejo

Tratamiento antibiótico

El tratamiento de la osteomielitis aguda se debe iniciar de forma empírica antes de que se conozca el agente causal y su patrón de resistencia (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 353). No existe un consenso sobre qué antibiótico usar, su duración y la vía por la cual debe ser administrado, sin embargo, se recomienda el uso de los siguientes protocolos según la edad del paciente:• Recién nacidos: Cefotaxima intravenosa: <

7 días: 50 mg/kg/12 horas; 7-21 días: 50

mg/kg/8 horas (Faust et al., 2012, p. 550). • Menores de 5 años: Cefuroxime intravenosa

50 mg/kg/8 horas (Faust et al., 2012, p. 550).

• Mayores de 5 años: Cloxacilina intravenosa 50 mg/kg/6 horas o clindamicina 10 mg/kg/6 horas hasta un máximo de 675 mg por dosis /6 horas (Faust et al., 2012, p. 550).

Una vez ajustada según el antibiograma, la terapia antibiótica debe ser suministrada en altas dosis y de manera prolongada (4 a 6 semanas aproximadamente) (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 357).

Los pacientes hospitalizados y dados de alta para completar un curso de terapia con antibióticos por vía oral, no muestran una tasa más alta de fracaso del tratamiento en comparación con quienes recibieron toda su terapia con antibióticos a través de la vía periférica endovenosa (VPE). Según la edad, se recomienda (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 355):

• Recién nacidos: Mínimo 14-21 días de tratamiento intravenoso, realizar el cambio a la vía oral solo si el paciente se encuentra afebril y sin datos de dolor por al menos 24 horas y la PCR es menor de 20 o si disminuyó ⅔ de su valor más alto (Faust et al., 2012, p. 550).

• Mayores de 3 meses: Se puede realizar el cambio a vía oral después de 48 horas si el paciente se encuentra afebril y sin datos de dolor por, al menos, 24 horas y la PCR es



Tabla 2. An�bió�cos u�lizados en el tratamiento de osteomieli�s.14

Fuente: Elaboración propia con base en Peltola y Pääkkönen (2014).

Cefalosporina de 1era generación >150 administrado en 4 dosis iguales

2 - 4g 6 - 7

Penicilina an�-estafilocóccica (cloxacilina, nafcilina, oxacilina)

<200 administrado en 4 dosis iguales

8-12g 15-17

Vancomicina, sí prevalencia en comunidad de SAMR >10% y

prevalencia de SA clindamicina resistente es >10%

< 40 administrado en 4 dosis iguales

La dosis se ajusta al nivel mínimo, con obje�vo de

15-20 ug por mL

5-67

Clindamicina, sí prevalencia en comunidad de SAMR >10% y

prevalencia de SA clindamicina resistente es <10%

>40 administrado en 4 dosis iguales

3g aproximada-mente 65-78

Linezolid, si no responde a vancomicina

30 administrado en 3 dosis iguales

1.2 g por no más de 28 días 40-51

An�bió�co Dosis (mg/kg/día)Dosis

máxima diaria

Penetración en hueso

(%)



menor de 20 o si disminuyó ⅔ de su valor más alto (Faust et al., 2012, p. 550).

En la tabla 2 se muestran los antibióticos más relevantes:

Los betalactámicos son los fármacos de elección para los casos de osteomielitis por K. kingae, así como para aquellos por S. pyogenes o S. pneumoniae (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 355). Para controlar los síntomas que produce la patología, como la fiebre o el dolor, los AINES pueden ser una buena opción (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 355).

Rol quirúrgico

El tratamiento conservador es efectivo hasta en el 90 % de los casos de osteomielitis aguda si se diagnostica temprano y se aborda de manera eficiente. La indicación de tratamiento quirúrgico no se ha definido de manera clara al día de hoy, no obstante, se podría plantear una intervención quirúrgica para drenaje de abscesos, fracaso de antibioticoterapia o si se diagnostica una artritis séptica por contigüidad (Peltola y Pääkkönen, 2014, p. 357).

Pronóstico

La osteomielitis aguda hematógena en niños es una patología donde, si el reconocimiento es temprano y su debido tratamiento es oportuno, se asegura un excelente resultado. Sin embargo, la enfermedad está en constante investigación,

debido a que las prácticas de inmunización y los patrones de resistencia bacteriana exigen la constante vigilancia epidemiológica para su adecuado manejo (Yeo y Ramachandran, 2014, p. 5).

Conclusiones

El microorganismos S. aureus sigue siendo el primer agente causal de las infecciones osteoarticulares y el diagnóstico oportuno de esta patología aún representa un reto. Siempre que se presente alguno de los síntomas mencionados por edad en un paciente pediátrico, el médico debe considerar la osteomielitis entre sus diagnósticos diferenciales. El tratamiento oportuno es lo que asegura una evolución médica satisfactoria y una disminución del riesgo de complicaciones. Es importante realizar los estudios necesarios, siempre y cuando se disponga de ellos, por ejemplo, la PCR y VES al inicio y radiológicos para su adecuado manejo.


Faust, S., Clark, J., Pallett, A. y Clarke, N. (2012). Managing bone and joint infection in children. Archives Of Disease In Childhood, 97(6), 545-553. doi: 10.1136/archdischild-2011-301089

Gutierrez, K. (2005). Bone and Joint Infections in Children. Pediatric Clinics Of North America, 52(3), 779-794. doi: 10.1016/j.pcl.2005.02.005Jaramillo, D., Dormans, J., Delgado, J., Laor,



T. y St Geme, J. (2017). Hematogenous Osteomyelitis in Infants and Children: Imaging of a Changing Disease. Radiology, 283(3), 629-643. doi: 10.1148/radiol.2017151929

Pääkkönen, M., Kallio, M., Kallio, P. y Peltola, H. (2009). Sensitivity of Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein in Childhood Bone and Joint Infections. Clinical Orthopaedics And Related Research®, 468(3), 861-866. doi: 10.1007/s11999-009-0936-1

Peltola, H. y Pääkkönen, M. (2014). Acute Osteomyelitis in Children. New England Journal Of Medicine, 370(4), 352-360. doi: 10.1056/nejmra1213956

Saavedra-Lozano, J., Falup-Pecurariu, O., Faust, S., Girschick, H., Hartwig, N., Kaplan, S., Lorrotm M., Mantadakis, E., Peltola, H., Rojo, P., Zaoutis, T. y LeMair, A. (2017). Bone and Joint Infections. The Pediatric Infectious Disease Journal, 36(8), 788-799. doi: 10.1097/inf.0000000000001635

Yeo, A. y Ramachandran, M. (2014). Acute haematogenous osteomyelitis in children. BMJ, 348(66), 1-8. doi: 10.1136/bmj.g66



ENFERMEDAD MANO - PIE Y BOCA EN UNA PACIENTE ADULTA

INMUNOCOMPETENTE

HAND - FOOT AND MOUTH DISEASE IN AN IMMUNOCOMPETENT ADULT PATIENT.REPORT OF A CASE AND REVIEW OF

LITERATURE

REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA

ENFERMEDAD MANO - PIE Y BOCA EN UNA PACIENTE ADULTA INMUNOCOMPETENTE


Caso Clínico

Andrea Arias Argüello1

Médico Cirujano General. Colorado. Estados Unidos. Consulta privada, trabajador independiente. Correspondencia: [email protected]


Arias-Argüello, A. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 72-81 .ISSN: 2215-4264

ResumenLa enfermedad de mano-pie-boca (EMPB) es un sín-drome clínico atribuido a la infección viral ocasiona-da por el grupo de Enterovirus, incluyendo el Coxsac-kievirus A16 y el Enterovirus 71, se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. Es altamente conta-giosa, afecta predominantemente a niños menores de cinco años y es mucho menos común en adultos, en quienes se presenta con manifestaciones atípicas.

En este artículo, se describe el caso de una paciente de género femenino de treinta y cinco años, sana e inmunocompetente, con presentación clínica atípi-ca: enantema oral mínimo y erupción vesicular en el cuero cabelludo, lesiones purpúricas dolorosas en palmas y plantas. Las lesiones cutáneas se resolvie-ron espontáneamente en una semana. Este caso en-fatiza el hecho subestimado de que la enfermedad de mano-pie-boca también puede ocurrir en adul-tos, ya sea típica o con frecuencia atípica y la necesi-dad de alta sospecha clínica. Junto con la presenta-ción del caso, se realizó una revisión de la literatura que describe la variable sintomatología en adultos, destacando el papel del virus Coxsackie A16.

Palabras claves:Enfermedad mano-pie-boca, Enterovirus, Coxsackie-virus.

AbstractHand-foot-mouth disease (HFMD) is a clinical syn-drome attributed to viral infection caused by the Enterovirus group, including Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71, transmitted by the fecal-oral route, through oral secretions- pharyngeal or by di-rect contact with the skin. It is highly contagious, predominantly affects children under five years of age and is much less common in adults, in whom it presents with atypical manifestations.

The case of a 35-year-old female patient, healthy and immunocompetent, with atypical clinical pre-sentation is described: minimal oral enanthem and vesicular rash on the scalp, painful purpuric lesions on palms and plants. The skin lesions resolved spontaneously in one week. This case emphasizes the underestimated fact that hand, foot and mou-th disease can also occur in adults, whether typical or often atypical and the need for high clinical sus-picion. Along with the presentation of the case, a review of the literature describing the symptomato-logy variable in adults was carried out, highlighting the role of coxsackie A16 virus.

Keywords: Hand-foot-mouth disease, enterovirus, coxsackievi-rus.

A. Arias

73Edición XIV • Crónicas Científicas, Vol. 14, No. 14, Enero- Abril 2020, 72-81, ISSN: 2215-4264

Introducción

La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) se define como un enantema y exantema vesicular agudo, de autolimitada resolución y alta contagiosidad, originado por Enterovirus (EV) y que afecta predominantemente a la edad pediátrica (Horsten, Kemp, Fischer, Lindahl, Bygum, 2018). Los EV clásicamente implicados en esta enfermedad son el Coxsackie A16 (CVA16) y el Enterovirus 71 (EV71). En el mundo, se han comunicado brotes epidémicos de EMPB desde el 2006, causados específicamente por el virus Coxsackie A6 (CVA16) (Wang et al., 2015). Este se caracteriza por generar manifestaciones cutáneas extensas y atípicas y por el alto porcentaje de adultos enfermos (24 % aproximadamente), en comparación con el cuadro ocasionado por otros EV (Owatanapanich, Wutthanarungsan, Jaksupa, Thisyakorn, 2015; Horsten et al., 2018).

Recientemente, la EMPB se ha definido como una nueva amenaza para la salud pública, la cual ha provocado infecciones en gran escala, especialmente en niños que viven en la región de Asia. La higiene personal, el saneamiento y los factores meteorológicos, como la temperatura ambiental, la velocidad del viento, la presión del aire, la humedad relativa y la cantidad de lluvia, se han asociado con enfermedades epidémicas (Wang et al., 2015; Wang, J. et al., 2017).

Presentación del Caso Clínico

Una paciente femenina de 35 años, conocida sana y que laboraba con niños, se presentó durante el mes de noviembre (época de

invierno), con un cuadro de tres días de evolución caracterizado por fiebre de 39 ºC, astenia, adinamia, malestar general, mialgias y odinofagia, síntomas catarrales, dolor abdominal, además de adenopatías cervicales, axilares y dermatosis dolorosa no pruriginosa. Refería dolor tipo punzante y quemante “como agujas calientes insertadas en dedos y ortejos”.

Al realizar el examen físico, se encontraba febril 39 ºC, con signos vitales estables, lesiones petequiales en paladar duro y blando, así como un leve enantema faríngeo, (figura 8) adenopatías dolorosas en región cervical, cuero cabelludo con vesículas, región facial con máculas eritematosas en frente y mejillas.

Figura 1. Exantema inicial en cara lateral de manos.Elaboración propia



Caso Clínico

La región acral presentaba pápulas, vesículas, múltiples máculas purpúricas y erosión en las palmas y plantas (figuras 2, 3a y 3b, 5a, 5b y 5c).Se realizó un hemograma que reveló lo siguiente: glóbulos blancos 16160 ul, neutrófilos 83 %, linfocitos 11 % y proteína de fase aguda con un resultado de 137 mg/L. Se decidió no realizar reacción de polimerasa en cadena (PCR) viral debido a la alta sospecha clínica (basada en numerosa literatura) y el alto costo. Se egresó con tratamiento sintomático, recomendaciones, tales como el adecuado lavado de manos, aislamiento y se controló con una cita. Posterior a una semana, las lesiones sufrieron descamación, sin embargo, no presentó onicomadesis. Tanto el hemograma como la proteína C reactiva se normalizaron. El cuadro resolvió por completo sin secuelas.

Caracterís�cas Clínicas

Tabla 1. Comparación de caracterís�cas clínicas

EMPB Clásica EMPB asociado a CVA6

Predominantemente adultos

Invierno

Lesiones purpúricas

A menudo, fiebre mayor a 38.5 ºC

Más comúnMeningi�s, encefali�s

Mayor extensión cutáneaDorso de manos y piesTronco y extremidades

Edad de pacientes

Pico de incidencia

Lesiones cutáneas

Pródromo

Complicaciones

Distribución de las lesiones

Niños menores a 7 años

Verano - Primavera

Maculo papular - vesículas

Raro, si se presenta es leve

Raro

Cavidad oral, palmas y plantas

Fuente: Horsten et al. (2018).

Figura 2.Pápulas y vesículas en zonas acrales Elaboración propia

A. Arias




Caso Clínico

Discusión

El término de enfermedad mano-pie-boca se deriva de lesiones maculopapulares o vesiculares típicas que se documentan en la piel de las manos, los pies y la mucosa oral. Se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. El período de incubación varía de dos a siete días. Los síntomas prodrómicos generalmente están ausentes o en casos atípicos incluyen fiebre leve, síntomas catarrales, dolor abdominal, vómito y diarrea (Chang, Chen y Chen K., 2018; Jin, Zhang, Wu y Duan, 2018).

La presentación clínica típica es el enantema oral doloroso, seguido de lesiones cutáneas en las extremidades distales, especialmente en palmas y plantas, de morfología variable (máculas, pápulas, vesículas y costras) (Li et al., 2018).

La presentación clínica de la EMPB relacionado con CVA16 difiere del HFMD clásico en que la distribución podría ser más extensa y por la aparición de lesiones purpúricas (ver tabla 1). Por ende, debido tanto a la presentación clínica atípica de la EMPB relacionada con CVA16 como a la asociación con edad pediátrica, es posible evidenciar un retraso en el establecimiento del diagnóstico en casos de adultos y el consiguiente aumento del riesgo de propagación de la enfermedad (Li et al., 2018; Jones et al., 2018).

En adultos inmunocompetentes, se debe sospechar la infección por una cepa de Enterovirus más virulenta. CVA16 aparece más frecuentemente durante el invierno, parece

Figuras 3a y 3b. Exantema máculo, papular y vesicular en pies y ortejos.Elaboración propia

A. Arias


ser más agresivo y se caracteriza por causar un peor curso clínico de la enfermedad y manifestaciones clínicas atípicas (Tan y Cao, 2018; Huang et al., 2018). El diagnóstico se realiza clínicamente por el tipo de lesiones cutáneas y su distribución característica (Peng, Luo y Jiang, 2017).

El tratamiento es de apoyo. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y no presenta secuelas. Las complicaciones son poco frecuentes y puede desarrollarse encefalitis, convulsiones, edema agudo de pulmón o incluso la muerte por insuficiencia cardiopulmonar (Huang et al., 2018).

El caso de la paciente que aquí se describe tuvo una presentación clínica inusual. Se encontraron las siguientes características atípicas (Zheng et al., 2017; Chang et al., 2017; Merzel et al., 2019):

1. Inmunocompetente sin antecedentes patológicos o factores de riesgo.

2. Afectación de regiones atípicas: dorso de

Figuras 5a, 5b, 5c. Evolución a lesiones purpúricas en región acral.Elaboración propia

las manos y pies, cuero cabelludo.3. Pocas lesiones en la boca cavidad.4. Patrón diferente de lesiones cutáneas:

predominantemente máculas purpúricas, mientras que las vesículas y las erosiones típicas eran raras.

Debido a las características enumeradas anteriormente, el diagnóstico en esta paciente no fue inicialmente sencillo (Li et al., 2018; Jones et al., 2018). Presentaciones clínicas similares, lesiones cutáneas en el dorso de las manos y los pies, y máculas palmoplantar parecidas a la púrpura, también se han informado en otros pacientes con EMPB relacionada con CVA16 (Horsten et al., 2018). La característica única de este caso fue la presencia de lesiones maculares y escamosas inusuales en el cuero cabelludo y las lesiones en palmas y plantas con erosiones, petequias y púrpura.

Conclusión

En la literatura, se han reportado numerosos casos de EMPB en niños, mientras que los casos de adultos han sido mucho menos frecuentes (Murase y Akiyama, 2018; Anh et al., 2018). La presentación clínica y el curso de la enfermedad en adultos, particularmente en aquellos afectados por CVA16, pueden ser diversos al compararlos con la evolución en la edad pediátrica. En la EMPB relacionada con CVA16, el paciente experimenta primero síntomas prodrómicos, que pueden variar de leves a severos, incluyendo fiebre alta (> 38,5

°C), síntomas gastrointestinales y catarrales (Horsten et al., 2018). Posteriormente, los síntomas prodrómicos son seguidos por lesiones muy dolorosas poco pruriginosas, maculares eritematosas, erosiones o púrpuras en las palmas y las plantas, que pueden imitar las de la sífilis secundaria. Un hallazgo específico para CVA16 es la participación del dorso de las manos y los pies, en contraste con la EMPB clásica (Horsten et al., 2018). Después de varias semanas, los pacientes pueden experimentar descamación de las palmas de las manos y las plantas u onicomadesis (Huang et al., 2018). Debido a las diferentes presentaciones clínicas de la EMPB clásica y la EMPB relacionada con CVA16, los adultos con EMPB son comúnmente diagnosticados erróneamente; por esto, se

Figura 8. Enantema leve petequial y erosivo.



Caso Clínico

llama un “simulador de diagnóstico” en la literatura, porque se parece a muchas otras enfermedades de la piel (Horsten et al., 2018).

La evaluación diagnóstica en adultos es similar a la de los niños, pero la confirmación del diagnóstico podría verse retardada en adultos y el aislamiento de enterovirus causales se requerirá con mayor frecuencia. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del virus.

Se ha demostrado que solamente el lavado de manos regular tiene un valor protector significativo para la prevención (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).

Cuando se examina a un paciente adulto que presenta fiebre y exantema maculopapular, vesicular, purpúrico abrupto que involucra palmas y plantas o las partes dorsales de las manos y los pies, la EMBP también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. En vista de su naturaleza contagiosa, es necesario un diagnóstico temprano y la prevención de su propagación (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).


Anh, N.T., Nhu, L.N.T., Van, H.M.T., Hong, N.T.T., Thanh, T.T., Hang, V.T.T., …, Van Tan, L. (2018). Emerging Coxsackievirus A6 Causing Hand, Foot and Mouth Disease, Vietnam. Emerging Infectious Diseases, 24(4), 654-662.

Chan, J.H., Law, C.K., Hamblion, E., Fung, H. y Rudge, J. (2017). Best practices to prevent transmission and control outbreaks of hand, foot, and mouth disease in childcare facilities: a systematic review. Hong Kong Medical Journal, 23(2),177-190.

Chang, Y.K., Chen, K.H. y Chen, K.T. (2018). Hand, foot and mouth disease and herpangina caused by enterovirus A71 infections: a review of enterovirus A71 molecular epidemiology, pathogenesis, and current vaccine development. Revista do Instituto de Medicina Tropical Sao Paulo, 60, e70.

Gan, X.L. y Zhang, T.D. (2017). Onychomadesis after hand-foot-and-mouth disease. Canadian Medical Association Journal,189(7), E279.

Horsten, H.H., Kemp, M., Fischer, T.K., Lindahl, K.H. y Bygum, A. (2018). Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease Caused by Coxsackievirus A6 in Denmark: A Diagnostic Mimicker. Acta Dermato-Venereologica, 98(3), 350-354. Huang, J., Liao, Q., Ooi, M.H., Cowling, B.J., Chang, Z., Wu, P., …, Wei, S. (2018). Epidemiology of Recurrent Hand, Foot and Mouth Disease, China, 2008-2015. Emerging Infectious Diseases, 24(3). doi: 10.3201/eid2403.171303 Peng, L., Luo, R. y Jiang, Z. (2017). Risk factors for neurogenic pulmonary edema in patients with severe hand, foot, and mouth disease: A meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases, 65, 37-43.

A. Arias


Jin, Y., Zhang, R., Wu, W. y Duan, G. (2018). Innate Immunity Evasion by Enteroviruses Linked to Epidemic Hand-Foot-Mouth Disease. Frontiers in Microbiology, 9, 2422.

Jones, E., Pillay, T.D., Liu, F., Luo, L., Bazo-Alvarez, J.C., Yuan, C., …, Sabanathan, S. (2018). Outcomes following severe hand foot and mouth disease: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Paediatric Neurology, 22(5), 763-773.

Li, Y., Chang, Z., Wu, P., Liao, Q., Liu, F., Zheng, Y., …, Cowling, B.J. (2018). Emerging Enteroviruses Causing Hand, Foot and Mouth Disease, China, 2010-2016. Emerging Infectioust Diseases, 24(10), 1902-1906.

Merzel, E.K., Točkova, O., Uršič, T., Žgavec, B., Dolenc-Voljč, M. (2019). Atypical hand, foot, and mouth disease in adult patient: a case report and literature review. Acta Dermatovenerologica Alpina Pannonica et Adriatica., 28(2), 85-88.

Murase, C. y Akiyama, M. (2018). Hand, Foot, and Mouth Disease in an Adult. New England Journal of Medicine, 378(14), e20.

Owatanapanich, S., Wutthanarungsan, R., Jaksupa, W. y Thisyakorn, U. (2015). Risk factors for severe hand, foot, and mouth disease. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine

and Public Health, 46(3), 449-459.

Tan, H. y Cao, H. (2018). The Dynamics and Optimal Control of a Hand-Foot-Mouth Disease Model. Computational and Mathematical Methods in Medicine, 9254794.

Wang, H., Du, Z., Wang, X., Liu, Y., Yuan, Z., Liu, Y. y Xue, F. (2015). Detecting the association between meteorological factors and hand, foot, and mouth disease using spatial panel data models. International Journal of Infectious Disease, 34, 66-70.

Wang, J., Hu, T., Sun, D., Ding, S., Carr, M.J., Xing, W., …, Shi, W. (2017). Epidemiological characteristics of hand, foot, and mouth disease in in Shandong, China, 2009-2016. Scientific Reports, 7(1), 8900. doi: 10.1038/s41598-017-09196-z.

Zheng, Y., Jit, M., Wu, J.T., Yang, J., Leung, K., Liao, Q. y Yu, H. (2017). Economic costs and health-related quality of life for hand, foot and mouth disease (HFMD) patients in China. PLOS One, 12(9), e0184266.

Zhao, J. y Li, X. (2016). Determinants of the Transmission Variation of Hand, Foot and Mouth Disease in China. PLOS One, 11(10), e0163789.



Caso Clínico

MIOCARDITIS AGUDA POR ALCOHOL QUE IMITA UN SÍNDROME

CORONARIO AGUDO.ACUTE MYOCARDITIS MIMICKING AN

ACUTE CORONARY SYNDROME.

Kendall Ramírez-Sanabria1

1Médico General. Departamento de Fisiología, Universidad de Costa Rica. Correo: [email protected]


Ramírez-Sanabria, K. Crónicas Científicas Vol. 14. No. 14. Pág.82-93. ISSN:2215-4264

ResumenLa miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio que puede ser causada por infecciones virales o bacterianas, mecanismos autoinmunes, tó-xicos y reacciones de hipersensibilidad a fármacos. Se puede presentar como dolor torácico con eleva-ción de marcadores de daño miocárdico, insuficiencia cardiaca o arritmias. En este artículo, se presenta el caso de una paciente femenina de 38 años con ante-cedente de dos semanas de abuso de alcohol, quien presentaba dolor torácico de una semana de evolu-ción, elevación de la troponina T ultrasensible, cam-bios dinámicos de la onda T y datos ecocardiográficos de insuficiencia cardiaca. En la coronariografía, no se encontraron lesiones obstructivas, y en la resonancia magnética cardiaca se observó un patrón de miocar-ditis, por lo que se realizó el diagnóstico de miocardi-tis aguda y se inició el tratamiento adecuado. A partir de este, la paciente evolucionó de manera favorable.

Palabras claves: Miocarditis, alcohol, síndrome coronario

AbstractMyocarditis is an inflammatory myocardial disease caused by bacterial or viral infections, autoimmu-ne diseases, toxics and hypersensitivity reactions to drugs. It can present as thoracic pain and elevation of myocardial injury biomarkers, heart failure or arr-hythmias. In this article, we present the case of a 38 years old female who reported alcohol binge drinking during the previous two weeks, who complained of thoracic pain, had elevation of high-sensitive tropo-nin T, dynamic changes of T wave and echography findings of heart failure. Coronary angiography did not showed obstructive lesions and cardiac magnetic resonance showed a myocarditis pattern, therefore we made the diagnosis of acute myocarditis and ini-tiated the appropriate treatment. The patient had an optimal clinical evolution.

Keywords: Myocarditis, alcohol, coronary syndrome.

Caso Clínico Miocarditis aguda por alcohol que imita un síndrome coronario agudo


K. Ramírez


Introducción

La miocarditis es una inflamación del miocardio causada por agentes infecciosos, toxinas, fárma-cos y mecanismos autoinmunes (Kindermann, Barth, Mahfoud, Ukena, Lenski, Yilmaz et al., 2012). Desde 1749, Jean Baptiste Senac se refi-rió a la miocarditis como una inflamación del co-razón que es difícil de diferenciar de otras pato-logías cardiacas, pero hasta el año 1995, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) publi-có una definición formal de la miocarditis, esta se entiende como un proceso inflamatorio del miocardio en el que, por medio de inmunohis-toquímica, se detecta una infiltración de células mononucleares (Fung, Luo, Qui, Yang, McManus et al., 2016).

La miocarditis se puede presentar clínicamente como un síndrome coronario agudo, insuficien-cia cardiaca aguda de novo o empeoramiento de una preexistente, trastornos de ritmo y muerte súbita. Además, según la evolución se puede clasificar en aguda, crónica o fulminante (Hélki-mian y Combes, 2017). El diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia endomiocárdica, sin embargo, recientemente ha habido especial interés en otros métodos diagnósticos menos in-vasivos, como la resonancia magnética cardiaca, que permitan identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar miocarditis (Kindermann et al., 2012).

En este artículo, se presenta el caso de una pa-ciente con miocarditis aguda por alcohol, el cual se presentó como un cuadro clínico que imitaba un síndrome coronario agudo. Se enfatiza espe-cialmente en el diagnóstico diferencial del dolor torácico de origen cardiaco, en las característi-

cas clínicas de la miocarditis y en la utilidad de la resonancia magnética cardiaca para realizar este diagnóstico.

Reporte de caso

Se presenta el caso de una paciente femenina de 38 años, caucásica y tabaquista activa (20 paquetes por año), con el antecedente familiar de muerte súbita de su hermano a la edad de 35 años por causa no estudiada. La paciente ingresó al servicio de emergencias con historia de una semana de evolución de dolor retroesternal, cuya intensidad, al inicio, fue de 2/10 y era fluctuante, por lo que no buscó atención médica, sino hasta el día de la consulta, cuando se intensificó a 8/10 y este fue persistente. El dolor inició en reposo, no se modificaba con cambios de posición ni la respiración, no presentaba radiación y no alivió con ibuprofeno ni carbonato de calcio autoprescritos. La paciente dijo que acostumbraba beber únicamente dos cervezas los fines de semana e indicó que no consumía drogas ni había experimentado síntomas de infección respiratoria o gastrointestinal en la semana previa al inicio del dolor torácico.

Durante el examen físico, la presión arterial de esta persona estaba en 110/80 mmHg, una frecuencia cardiaca (FC) en 119 l. p. m. y una temperatura en 36,7 °C. Los ruidos cardiacos se auscultaban normofonéticos, regulares, sin soplos ni ruidos agregados. No presentaba ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular ni edemas bipodálicos. Los ruidos pulmonares se auscultaban normofonéticos, sin crépitos ni sibilancias. El examen abdominal y neurológico no tenía alteraciones.



Se realizó un electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones (ver figura 1) en el cual se documentó un ritmo sinusal, FC en 60 l. p. m., eje normal, intervalo PR en 140 ms, QRS angosto,

intervalo QTc en 520 ms e inversión de la onda T en las derivadas V1-V3 y aVL. En un EKG control de 2 años previos, no presentaba esta inversión de la onda T.

La analítica sanguínea mostró los siguientes datos: troponina T ultrasensible (US) en 112,3 ng/L; sodio en 149 mEq/L, el resto de electrolitos normales; gama-glutamiltransferasa (GGT) en 372 UI/L, el resto de enzimas hepáticas normales; volumen corpuscular medio (VCM) en 118 fL, sin alteraciones en las demás líneas celulares hematológicas; proteína C reactiva (PCR), TSH, T4, colesterol LDL y HDL, y glicemia normales.

Se realizó un ecocardiograma, cuyo resultado reportó una fracción de eyección del ventrículo

izquierdo (FEVI) de 45 %, ventrículo izquierdo (VI) sin dilatación ni hipertrofia, con hipoquinesia anterior y medio-apical, sin valvulopatías ni derrrame pericárdico.

La paciente fue ingresada a una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares, se inició ácido acetil salicílico 300 mg qD, ticagrelor 90 mg BID y fondaparinux 2,5 mg qD. Debido a la evolución atípica de los síntomas y al bajo riesgo cardiovascular, se decidió derivar la coronariografía y observar la evolución clínica y de los biomarcadores. Dado los hallazgos en la analítica sanguínea que sugerían abuso de alcohol, una psicóloga valoró a la paciente, quien le confirmó que desde un mes previo al internamiento inició el consumo de aproximadamente tres botellas de vino al día.

Al día siguiente, la paciente no tenía dolor torácico y la troponina T-US disminuyó a 91,9 ng/L que, sumado a la baja probabilidad de coronariopatía y a la historia de abuso de alcohol, cambió la sospecha diagnóstica a miocarditis. Se solicitó una resonancia magnética cardiaca (RMC), a partir de la cual se encontró un edema miocárdico difuso en T2, un aumento del espacio extracelular en T1, aquinesia de la pared anterior y antero-septal del VI con disminución de la FEVI (44 %) y sin captación tardía de gadolinio, los cuales son hallazgos concordantes con miocarditis aguda.

Al tercer día de internamiento, la troponina T-US disminuyó a 71,2 ng/L. Se realizó una coronariografía diagnóstica, en la cual no se observaron lesiones obstructivas en las arterias coronarias. Con el conjunto de datos clínicos, de laboratorio e imágenes, se realizó el diagnóstico de miocarditis aguda inducida por alcohol.

Figura 1. EKG de 12 derivaciones. Escala: 10 mm/mV y 25 mm/s. Fuente: Electrocardiograma y fotografía obtenidas por Ramírez-Sanabria, K.

K. Ramírez


Se suspendió el tratamiento antiagregante y anticoagulante, y se inició tratamiento con carvedilol 3,125 mg BID y losartán 50 mg qD, los cuales fueron titulados gradualmente según la tolerancia. Durante 7 días más de internamiento, no ocurrieron nuevos eventos de dolor torácico y la troponina T-US continuó en descenso, por lo que la paciente fue egresada. Tres meses después, en una RMC de control, no se encontraron hallazgos de miocarditis ni alteraciones en la cinética de contracción miocárdica.

Discusión

Como se mencionó en la descripción del caso, la paciente se presentó inicialmente con el síntoma de dolor torácico. Cuando un paciente con historia de dolor torácico ingresa al servicio de emergencias, se debe realizar una historia clínica y un examen físico en los primeros diez minutos. El dolor de pecho por isquemia cardiaca se caracteriza por una presión retroesternal que puede irradiar al brazo izquierdo, cuello o mandíbula. Los síntomas inician de forma repentina y pueden durar varios minutos (por definición > 20 minutos) o pueden persistir. Un aumento de los síntomas con el esfuerzo físico y una disminución con el reposo son un factor predictor positivo de un síndrome coronario agudo (SCA); por el contrario, la mejoría de los síntomas con los nitratos no es una característica confiable para diagnosticar el SCA. Se debe considerar que las mujeres pueden presentar síntomas atípicos como disnea, ansiedad, síncope o reacciones vegetativas (Fanaroff, Rymer, Goldstein, Simel y Newby, 2015).

Con respecto a las enfermedades inflamatorias como pericarditis aguda o miocarditis, se debe indagar sobre historia de fiebre e infecciones recientes, así como sobre consumo de fármacos, uso de quimioterapia, exposición a radiación y abuso de drogas. A diferencia del dolor torácico inducido por isquemia, los síntomas de pericarditis aguda aumentan de intensidad al inhalar o toser y disminuyen de intensidad al inclinarse hacia delante (Wächter, Markus y Schieffer, 2017). Las características del dolor torácico de la paciente no coincidían con la pericarditis e inicialmente no fue posible establecer una relación de los síntomas con los agentes etiológicos característicos de la miocarditis.

Con respecto a otros diagnósticos diferenciales de alta mortalidad, se debe tener en cuenta el tromboembolismo pulmonar, el neumotórax a tensión y la disección de aorta. La probabilidad de presentar tromboembolismo pulmonar se determina con la Escala de Wells. Con respecto al neumotórax a tensión, suele haber disnea franca e historia de trauma previo. En la disección de aorta, el inicio de los síntomas es brusco, el dolor es de tipo desgarrador y se puede ubicar en el tórax anterior o región interescapular (Wächter et al., 2017). Los síntomas de la paciente tenían una una semana de evolución, por lo que estos diagnósticos parecían poco probables.

Debido a los síntomas de dolor torácico, los cambios dinámicos en la onda T del EKG y a la elevación de la troponina T US, inicialmente se determinó el diagnóstico de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Se inició el tratamiento con doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación como lo establece



La miocardi�s se puede presentar de múl�ples formas, por lo que es ú�l clasificarlo en 4 �pos:

Dolor torácico que simula un síndrome coronario agudo: El paciente se presenta con dolor torácico, cambios en el segmento ST u onda T, aumento de las troponinas y anomalías de la ciné�ca del VI, sin embargo, al realizar una coronariogra�a las arterias coronarias no �enen lesiones (Hékimian y Combes, 2017). Esta presenta-ción corresponde a una de las causas de infarto de miocardio con arterias corona-rias no obstruidas (MINOCA) y, según la cuarta definición universal del infarto de miocardio, se clasifica como un infarto �po 2 (Hamm y Hamm, 2018). Este fue el �po de manifestación clínica de la paciente del presente estudio.

Trastornos de conducción y de ritmo: Los bloqueos atrioventriculares de alto grado y las arritmias ventriculares pueden causar muerte súbita como primera y única manifestación (Hékimian y Combes, 2017).

Insuficiencia cardiaca aguda: Corresponde a la aparición de signos de insuficiencia cardiaca en un periodo menor de dos semanas, usualmente precedido por un episodio pseudogripal o de infección gastrointes�nal. En el ecocardiograma, usual-mente se ve un VI no dilatado, hipertrofiado (en relación con el edema miocárdico) y con disminución de la función sistólica. La presentación puede ser tan grave que cause shock cardiogénico (Hékimian y Combes, 2017).

Insuficiencia cardiaca crónica: Corresponde a la aparición de signos de insuficien-cia cardiaca en un periodo de dos semanas a tres meses en el caso de miocardi�s aguda, o más de tres meses en el caso de miocardi�s crónica. En el ecocardiogra-ma, hay dilatación del VI con disfunción sistólica (Hékimian y Combes, 2017).

K. Ramírez


la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (Roffi, Patrono, Collet, Mueller, Valgimigli, Andreotti et al., 2016). Sin embargo, debido a que la paciente tenía pocos factores de riesgo cardiovasculares (únicamente el fumado) y a que se encontraba hemodinámicamente estable, se decidió derivar la coronariografía dentro de un periodo de 48 a 72 horas.

Varios hallazgos en la analítica sanguínea alertaron de un posible abuso del alcohol. Los alteraciones más frecuentes reportadas con la intoxicación por alcohol incluyen la hipernatremia, hipercloremia, aumento de la hemoglobina corpuscular media (MCH), aumento del volumen corpuscular medio (MCV), aumento de la GGT y aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) (Caputo, Agabio, Vignoli, Patussi, Fanucchi, Cimarosti et al., 2019). En un estudio de Rauchenzauner, Kountchev, Ulmer, Pechlaner, Bellmann, Wiedermann et al. (2005), se determinó que la elevación de la GGT fue la alteración en la bioquímica sanguínea más prevalente en pacientes con intoxicación por alcohol (60 %), tiene una sensibilidad de 57,6 % y una especificidad de 60,5 %; el aumento del MCV tiene mayor especificidad (73,9 %) pero menor sensibilidad (33,3 %). Al día siguiente y en un ambiente más controlado, la paciente tuvo la oportunidad de conversar con la psicóloga; de esta manera, se logró confirmar la sospecha de abuso de alcohol, lo cual hizo que disminuyera la fuerza del diagnóstico de SCA y se pensara en miocarditis.

Los agentes etiológicos más comunes de la miocarditis son los virus, de los cuales los más prevalentes en las series más recientes son el parvovirus B19 y el herpesvirus humano 6; el coxsackevirus, adenovirus, citomegalovirus y VIH son menos comúnes. Otros agentes etiológicos infecciosos son las bacterias como

Haemophilus influenzae y Mycobacterium tuberculosis, y las espiroquetas como borrelia (enfermedad de Lyme) y leptospira (enfermedad de Weil). Las enfermedades autoinmunes que se han relacionado con el desarrollo de miocarditis son la miocarditis de células gigantes, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad inflamatoria intestinal, miastenia gravis, diabetes mellitus tipo 1 y tirotoxicosis. Dentro de los fármacos y drogas que pueden causar miocarditis, se han decrito las antraciclinas, ciclofosfamida, fluorouracil, litio, catecolaminas, interleucina-2, trastuzumab, clozapina, anfetaminas, cocaína y el alcohol (Caforio, Malipiero, Marcolongo y Iliceto, 2017).

Aún no se comprenden en profundidad los mecanismos fisiopatológicos implicados, no obstante, recientes modelos murinos de intoxicación aguda por alcohol han permitido dilucidar posibles explicaciones. En el estudio de Paloczi, Matyas, Cinar, Varga, Hasko, Schindler et al. (2019), la intoxicación aguda por alcohol en ratones causó una disminución del volumen sistólico y gasto cardiaco, lo cual se correlacionó temporalmente con un aumento de la anandamida (molécula orgánica que forma parte del sistema de endocanabinoides). Asimismo, el bloqueo del receptor de endocanabinoides CB1-R mediante rimonabant aumentó el gasto cardiaco, lo cual sugiere que el aumento de endocanabinoides en el miocardio podría tener un papel en la disfunción ventricular. En otro estudio de Kannan, Wang y Kang (2004), se demostró que la intoxicación aguda por alcohol causa un aumento miocárdico en la peroxidación de lípidos y oxidación de proteínas, y una disminución de las concentraciones mitocondriales de glutación peroxidasa, que provoca un aumento en el estrés



Cuadro 1. Criterios de Lake Louise – Actualización 2018

Fuente: Ferreira, VM., Schulz-Menger, J., et al. (2018).* Permite diferenciar de la lesión miocárdica isquémica, la cual �ene un aumento de la señal de realce tardío de gadolinio en patrón subendocárdico o transmural.

Categorías

Edema miocárdico

Criterios principales

Criterios de apoyo

Aumento regional o global de T2 na�vo

Pericardi�s

Disfunción sistólica VI

Derrame pericárdico

Hipoquinesis regional o global

Aumento regional o global de la intensi-dad de señal de T2

Criterios

Lesión miocárdica no isquémica

Aumento regional o global de T1 na�vo

Aumento regional o global del volumen extracelular

Aumento regional de la señal de realce tardío de gadolinio en patrón

subepicárdico o medio-miocárdico*.

K. Ramírez


oxidativo miocárdico y favorece un estado proinflamatorio.

En un metaanálisis de series de casos de pacientes con MINOCA, se determinó que en un 33 % la etiología era miocarditis y en un 21 % era un infarto “verdadero”. Los predictores clínicos para la miocarditis fueron edad joven y PCR elevada; los predictores para el infarto “verdadero” fueron sexo masculino, hiperlipidemia y PCR normal (Tornvall, Gerbaud, Behaghel, Chopard, Collste, Laraudogoitia et al. 2015). La paciente de este estudio era joven, pero interesantemente tenía la PCR normal, lo cual deja en evidencia la dificultad para diferenciar entre causas de MINOCA únicamente con los predictores clínicos.

La biopsia endomiocárdica aún es el gold standard para el diagnóstico de miocarditis, sin embargo, en este caso se realizó una RMC, debido a su propiedad única para brindar información sobre las características del tejido, lo cual permite diferenciar las cardiomiopatías no isquémicas de las isquémicas (Chetrit y Friedrich, 2018). Desde el 2009, cuando se publicaron los Criterios de Lake Louise para el diagnóstico de miocarditis mediante RMC, este método ha comenzado a ser ampliamente utilizado y varios estudios han validado su utilidad. En un estudio retrospectivo de Biesbroek, Hirsch, Zweerink, van de Ven, Beek, Groenink et al. (2018), la RMC permitió practicar el diagnóstico en 80 % de los pacientes referidos para estudio de miocarditis. Aunado a esto, en el grupo de pacientes con alta sospecha clínica de miocarditis, la RMC brindó un diagnóstico alternativo en un 18 % (infarto “verdadero”, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho o cardiomiopatía hipertrófica). Esto



tiene implicaciones clínicas relevantes, ya que permite definir el plan terapéutico indicado y así modificar la evolución clínica y la sobrevida.

En el 2018, se publicó una revisión de los Criterios de Lake Louise, que incluyen dos categorías de criterios principales y una categoría de criterios de apoyo (ver tabla 1). El diagnóstico de miocarditis aguda mediante RMC se realiza cuando se cumple al menos un criterio de cada categoría principal (Ferreira, Schulz-Menger, Holmvang, Kramer, Carbone, Sechtem et al. 2018). La paciente en cuestión cumplía un criterio de la categoría de edema miocárdico, uno de la categoría de lesión miocárdica no isquémica y uno de apoyo. Con las manifestaciones clínicas de miocarditis, los cambios en el EKG, la elevación de troponina T-US, la RMC diagnóstica de miocarditis y la ausencia de lesiones obstructivas en la angiografía coronaria, fue posible realizar el diagnóstico de miocarditis.

Las piedras angulares del tratamiento de la miocarditis aguda son el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y las arritmias, además de suspender inmediatamente el fármaco o droga causante. En pacientes hemodinámicamente estables, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca es el convencional, con el uso de un betabloqueador, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II) y un diurético si hay signos de congestión (Caforio, Pankuweit, Arbustini, Basso, Gimeno-Blanes, Felix et al., 2013). Debido a que la paciente tenía datos ecocardiográficos de insufiencia cardiaca sin signos clínicos de congestión, se inició el tratamiento con un betabloqueador y un ARA II.

Varios estudios han demostrado una mejoría en la FEVI en casos de miocarditis de origen no infeccioso mediante el uso de terapia inmunosupresora como solo prednisona, prednisona y azatioprina, o prednisona, azatioprina y ciclosporina A. Sin embargo, este tratamiento se recomienda en casos de miocarditis refractaria al tratamiento médico inicial, miocarditis activa con insuficiencia cardiaca crónica o miocarditis crónica con cardiomiopatía dilatada (Caforio et al., 2013). Puesto que la paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento inicial, no fue necesario instaurar la terapia inmunosupresora.

Conclusiones

La miocarditis tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas que imitan otros síndromes cardiológicos, por lo que es importante realizar un examen físico completo y propiciar un ambiente adecuado que permita recabar una historia clínica veraz. Sin embargo, aún con la más alta pericia clínica, es necesario utlilizar modalidades diagnósticas como la resonancia magnética cardiaca, la cual es un método poco invasivo y seguro que permite diagnosticar la miocarditis aguda y diferenciarla de otras patologías, y así poder tomar decisiones sobre el manejo terapéutico adecuado.


Biesbroek, P.S., Hirsch, A., Zweerink, A., van de Ven, P.M., Beek, A.M., Groenink, M., Windhausen, F., Planken, R.N., van Rossum, A.C., Nijveldt, R. (2018). Additional diagnostic value of CMR to the ESC position statement criteria

K. Ramírez


in large clinical population of patients with suspected myocarditis. European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 19(12), 1397-1407. doi.org/10.1093/ehjci/jex308.

Caforio, AL., Pankuweit, S., Arbustini, E., Basso, C., Gimeno-Blanes, J., Felix, S.B., Fu, M., Heliö, T., Heymans, S., Jahns, R., Klingel, K., Linhart, A., Maisch, B., McKenna, W., Mogensen, J., Pinto, Y.M., Ristic, A., Schultheiss, H.P., Seggewiss, H., Tavazzi, L., Thiene, G., Yilmaz, A., Charron, P., Elliott, P.M. (2013). Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 34, 2636-2648. doi.org/10.1093/eurheartj/eht210.

Caforio, A.L., Malipiero, G., Marcolongo, R., Iliceto, S. (2017). Myocarditis: A Clinical Overview. Current Cardiology Reports, 19(1), 63-75. doi.org/10.1007/s11886-017-0870-x.

Caputo, F., Agabio, R., Vignoli, T., Patussi, V., Fanucchi, T., Cimarosti, P., Meneguzzi, C., Greco, G., Rossin, R., Parisi, M., Mioni, D., Arico, S., Ostilio, V., Zavan, V., Allosio, P., Balbinot, P., Amendola, M.F., Macciò, L., Renzetti, D., Scafato, E., Testino, G. (2019). Diagnosis and treatment of acute alcohol intoxication and alcohol withdrawal syndrome: Position paper of the Italian Society on Alcohol. Internal and Emergency Medicine, 14(1), 143-160. doi.org/10.1007/s11739-018-1933-8.

Chetrit, M. y Friedrich, MG. (2018). The unique role of cardiovascular magnetic resonance imaging in acute myocarditis. F1000Research, 7, 1-7. doi.org/10.12688/f1000research.14857.1

Fanaroff, A.C., Rymer, J.A., Goldstein, S.A., Simel, D.L., Newby, L.K. (2015). Does this patient with

chest pain have acute coronary syndrome? The rational clinical examination systematic review. Journal of American Medical Association, 314(18), 1955-1965. doi.org/10.1001/jama.2015.12735

Ferreira, V.M., Schulz-Menger, J., Holmvang, G., Kramer, C.M., Carbone, I., Sechtem, U., Kindermann, I., Gutberlet, M., Cooper, L., Liu, P., Friedrich, M.G. (2018). Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert recommendations. Journal of the American College of Cardiology, 72(24), 3158-3176. doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072.

Fung, G., Luo, H., Qui, Y., Yang, D., McManus, B. (2016). Myocarditis. Circulation Research, 118, 496-514. doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.115.306573

Hamm, C. y Hamm, C.W. (2018). Minoca – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Herz, 43(8), 759-770. doi.org/10.1007/s00059-018-4756-5.

Hékimian, G. y Combes, A. (2017). Myocardites. La revue de médecine interne, 38, 513-538. doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.022.

Kannan, M., Wang, L., Kang, J. (2004). Myocardial oxidative stress and toxicity induced by acute ethanol exposure in mice. Experimental Biology Medicine, 229(1), 553-559. doi.org/10.1177/153537020422900614.

Kindermann, I., Barth, C., Mahfoud, F., Ukena, C., Lenski, M., Yilmaz, A., Klingel, K., Kandolf, R., Sechtem, U., Cooper, L.T., Böhm, M. (2012). Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology, 59(9), 779-792. doi.org/10.1016/j.jacc.2011.09.074.



Paloczi, J., Matyas, C., Cinar, R., Varga, Z., Hasko, G., Schindler, T.H., Kunos, G., Pacher, P. (2019). Alcohol binge-induced cardiovascular dysfunction involves endocannabinoid-CB1-R signaling. Journal of the American College of Cardiology Basic to Translational Science, 4(5), 625-637. https://doi.org/10.1016/j.jacbts.2019.05.007.

Rauchenzauner, M., Kountchev, J., Ulmer, H., Pechlaner, C., Bellmann, R., Wiedermann, C.J., Joannidis, M. (2005). Disturbances of electrolytes and blood chemistry in acute alcohol intoxication. Wiener Klinische Wochenschrift, 117(3), 83-91. doi.org/10.1007/s00508-004-0280-0.

Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P., Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., Bax, J.J., Borger, M.A., Brotons, C., Chew, D.P., Gencer, B., Hasenfuss, G., Kjeldsen, K., Lancellotti, P., Landmesser, U., Mehilli, J., Debabrata, M., Storey, R., Windecker, S. (2016). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 37, 267-315. doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320.

Tornvall, P., Gerbaud, E., Behaghel, A., Chopard, R., Collste, O., Laraudogoitia, E., Leurent, G., Meneveau, N., Montaudon, M., Perez-David, E., Sörensson, P., Agewall, S. (2015). Myocarditis or "true" infarction by cardiac magnetic resonance in patients with clinical diagnosis of myocardial infarction without obstructive coronary disease: A meta-analysis of individual patient data. Atherosclerosis, 241(1), 87-91. doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.816.

Wächter, C., Markus, B., Schieffer, B. (2017). Cardiac causes of chest pain. Der Internist, 58(1), 8-21. doi.org/10.1007/s00108-016-0165.

K. Ramírez


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Estructura del artículo:

● Título: debe estar en español y en inglés, en sen-tido afirmativo, con mayúscula, negrita y centrado; su máxima extensión es de diez palabras y en caso extremo quince.● Autores: inmediatamente debajo de título, or-denados según su contribución científica; se ano-ta el nombre y un solo apellido; si se usan los dos apellidos, deben estar unidos por un guión. Al pie de página, con un asterisco o número arábigo para identificar a cada autor, debe adjuntarse el nombre, la profesión, el grado académico, el cargo institu-cional, la ciudad, el país y la dirección electrónica. Indicar las calidades profesionales (grado académi-co y nombre de la carrera que se cursa en caso de estudiantes universitarios, o bien, la especialidad respectiva). Debe indicar el cargo o puesto actual.● Resumen: de 150 a 250 palabras, en tercera per-sona.● Abstract: debe ser una fiel traducción del resu-men.


● Palabras claves: tanto en el resumen como en el abstract, deben ser de tres a diez; solo se admite el uso de sustantivos o frases afirmativas; no se ad-mite usar adjetivos, abreviaturas, adverbios, sinóni-mos, verbos aislados, conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma.● Introducción: se presenta qué es lo que el in-vestigador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpretación. Incluye las preguntas de la investi-gación, el planteamiento del problema y su justifi-cación, el contexto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos exis-tentes; la estrategia o método que se utilizó para re-solver el problema planteado; el marco de referen-cia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estricta-mente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clí-nicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias.● Presentación del caso: historial clínico del pacien-te, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usuales, se debe incluir los valores normales entre paréntesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas.● Material y método, o sujetos y métodos, en los artículos de investigación: se describe cómo se ha efectuado la investigación; puede constar de las si-guientes partes:

-El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabili-dad, y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican

mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detallada-mente.

-La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son hu-manos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos.-El entorno: se indica dónde se realizó la investiga-ción.

-Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedi-mientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución.

-El análisis: detalla las estrategias y los procedimien-tos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe re-flejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técni-cas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados.

● Resultados: se debe responder a la pregunta de

Normas para publicar


investigación o a la prueba de hipótesis. Se reco-mienda presentarlos en el orden que fueron plan-teados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumen-tos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se re-piten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redac-ción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera perso-na singular ni plural. ● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofre-ce la respuesta a la pregunta planteada en la intro-ducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conoci-miento científico actual, no polemiza en forma tri-vial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitacio-nes de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fue-ron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clíni-cas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado.Elementos gráficos:● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo lí-neas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen de-

recha. Los títulos deben ser breves, claros y expli-cativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría.● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas compa-rativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotogra-fías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción.

Referencias bibliografías:● Se deben presentar según el formato de la Ame-rican Psychological Association (APA).

Envío de artículos Los artículos deben ser enviados a:Dr. José Enrique Camacho MoraDirector [email protected]


Orgullosos de nuestros logros por la

Desde el 2007 nos recertificados

cada tres años en las normas

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estándares internacionales.

Desde el 2009 somos el mejor Hospital de la

región según el ranking desarrollado

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Desde el 2010 participamos anual-

mente en el Programa Bandera Azul Ecológi-

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parte de este progra-ma hemos logrado

reducir el consumo de la energía, utilización

de agua de lluvia, gestión adecuada de desechos y residuos, educación ambiental

comunitaria, entre otros.

Desde el 2012 hemos logrado anualmente la declaratoria de

Carbono Neutrali-dad, a través de la verificación de su

inventario de emisiones de CO2 equivalente y las

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compensación para mitigar dichas

emisiones.

Desde el 2014 recibimos el Sello País de Carbono Neutrali-dad por parte de la

Dirección de Cambio Climático del MINAE, lo cual representa el

cumplimiento final del proceso de verifica-ción de su huella de carbono y procesos

de reducción y compensación de emisiones de CO2 equivalente, todo

dentro del Marco País.

En el 2014 fuimos el primer centro médico privado costarricense en obtener la licencia

para el uso de la marca país Esencial Costa

Rica y hasta la fecha, hemos cumplido con el 100 % de los requisitos que se establecen en los pilares de excelen-

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representamos con orgullo.

Desde el 2016 participamos en el desafío 2020 de la

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