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2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM
PROJETO POSSÍVEL
Plano Brasil sem Miséria: a frágil receita disponível dos municípios de Minas Gerais
para a proposta de custeio da atenção básica
José Rivaldo Melo de França1
Nilson do Rorário Costa2
BELO HORIZONTE
2013
1 Ministério da Saúde
2 Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz/MS
2
Plano Brasil sem Miséria: a frágil receita disponível dos municípios de
Minas Gerais para a proposta de custeio da atenção básica
Brazil without Misery Plan: the fragile revenue available in the municipalities of Minas
Gerais for the proposed funding of the basic attention
Título resumido: A receita dos municípios de Minas Gerais e o Plano Brasil sem Miséria
Resumo
Este trabalho analisa a sustentabilidade econômico-financeira requerida para a
cobertura das metas de Atenção Básica (AB) nos municípios de MG selecionados pelo
Governo Federal para atuação em saúde no âmbito do Plano Brasil sem Miséria (BSM). Para
desenvolver o estudo foram pesquisadas as bases de dados do Siops/MS, Sarge/MS e IBGE.
Para caracterizar o problema foram adotados portes populacionais. Os indicadores utilizados
foram criados por Pereira et al. (2006). Utilizaram-se também indicadores testados Mendes
(2010), além de outros pertinentes introduzidos pelos autores. A pesquisa foi estruturada em
três dimensões: Recursos originários das Receitas Disponíveis (RD) e das Transferências do
SUS; Despesas municipais com saúde e Alocação municipal e transferências federais para AB
e cobertura das linhas de atuação estruturantes. Os resultados obtidos permite concluir que
para os municípios com até 50 mil habitantes, 95,2% do total com atuação em saúde no BSM,
ampliarem suas metas ou linhas de atuação nas propostas do BSM necessitarão de aprimorar
sua capacidade tributária ou recorrerem a recursos suplementares das demais esferas, dada a
exígua margem de RD em que operam e os elevados níveis de cobertura em AB que já
atingiram utilizando, principalmente, suas transferências constitucionais e legais.
Palavras-chave: financiamento; gestão administrativa; tendências.
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Introdução
Este trabalho analisa a sustentabilidade econômico-financeira requerida para a
cobertura das metas de atenção básica (AB) nos municípios de Minas Gerais (MG)
selecionados pelo Governo Federal (GF) para atuação em saúde no âmbito do Plano Brasil
sem Miséria (BSM).
Esse plano foi instituído pelo GF pelo Decreto no. 7.492, de 2 de junho de 2011, como
finalidade “de superar a situação de extrema pobreza da população em todo o território
nacional, por meio da integração e articulação de políticas, programas e ações”.
O conceito de sustentabilidade econômico-finaceira corresponde à capacidade do
município em arcar, em curto, médio e longo prazo, com os aportes financeiros da sua
competência tributária e das transferências constitucionais e legais e do Sistema Único de
Saúde (SUS) para cobrir o desenvolvimento da política setorial proposta pelo Ministério da
Saúde (MS), ao estabelecer compromissos públicos para o aperfeiçoamento e a ampliação do
acesso a bens e serviços de saúde na esfera do BSM.
Para alguns autores (Portela & Ribeiro, 2011; Câmara & Bermudez, 2004) a
sustentabilidade não envolve apenas a dimensão econômica, ou seja, capacidade de gerar
receitas tributárias e de receber as transferências constitucionais e legais (RD), mas também o
comprometimento político na continuidade e coerência dessas políticas, evitando, dessa
forma, as dimensões ideológicas e circunstanciais. Essa dimensão se evidencia no volume do
gasto público local em saúde e nos resultados obtidos. Para efeito deste trabalho será levada
em consideração, além da dimensão econômica, algumas variáveis condicionantes e
contextuais em que se desenvolvem as ações de AB nos municípios do BSM em MG.
O BSM fundamenta a atuação governamental em três eixos: Garantia de renda, acesso
a serviços públicos e inclusão produtiva. O setor saúde atua no Eixo acesso a serviços
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públicos. Fundamentalmente a atuação em saúde está relacionada ao nível básico de AB, uma
vez que a busca ativa que potencializa o acesso às ações propostas operacionaliza-se por meio
das Equipes de Saúde da Família (ESF), mais precisamente intermediada pelos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS).
O MS pactua com os demais entes federados a atuação compartilhada em 6 linhas de
atuação: 1 – Atenção Básica em Saúde: Construção, Reforma e Ampliação de Unidades
Básicas de Saúde (UBS); implantação de novos ACS; implantação de consultórios na rua;
vinculação das ESF ao Programa Saúde na Escola (PSE) e participação dos municípios
prioritários no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da AB (PMAQ);
acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família; adesão ao programa de
atenção ao acompanhamento qualificado ao período pré-natal; 2 – Saúde Bucal: Implantação
de consultórios, centro de especialidades odontológicas e unidades odontológicas móveis;
fornecimento de próteses dentárias; 3 – Saneamento Básico: Fornecimento de cisternas;
implantação de sistemas de abastecimento de água em comunidades quilombolas, rurais e
aldeias indígenas; construção de poços artesianos; plano de capacitações para promoção e
controle da qualidade da água das cisternas na região do semiárido; 4 – Programa Olhar
Brasil: Consultas oftalmológicas e fornecimento de óculos; 5- Programa Aqui Tem Farmácia
Popular: Fortalecimento do Programa Farmácia Popular do Brasil para a intensificação do
fornecimento gratuito de medicamentos básicos para diabetes e hipertensão e com desconto
para prescrições de casos de asma, rinite, mal de Parkinson, osteoporose, glaucoma,
contraceptivos e fraldas geriátricas. 6 - Controle das doenças negligenciadas: Concentração de
esforços para intensificação do diagnóstico e tratamento de hanseníase, tracoma e geo-
helmintíases; e busca do diagnóstico precoce e tratamento de portadores de Schistosoma
mansoni.
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Essas linhas de atuação se operacionalizam por ações estão previstas no Plano
Plurianual 2012-2015 e têm recursos federais assegurados pela Lei Orçamentária Anual para
as metas programadas para 2013. Essas metas poderão ser alteradas de acordo com
modificações que virão a ocorrer nas previsões municipais em consequência das propostas do
BSM. Essas alterações poderão ser tanto no sentido de expansão como de redução de metas
ou forma de atuação e dependem da capacidade municipal e de negociações pela Comissão
Intergestores Tripartite (CIT).
No entanto, para o caso de expansão de metas, não há previsão de elevação de aportes
de recursos federais adicionais específicos para ações do BSM. Isso significa que os ajustes
orçamentários decorrentes da expansão de metas serão de responsabilidade municipal ou
estadual.
Para 2012 não ocorreu expansão de metas. O MS concentrou-se apenas no
monitoramento das metas municipais previstas, o que não invalida que venha a ocorrer nos
anos seguintes.
A situação de execução orçamentária do MS em 2012 acusou limitações de realização
financeira dos valores orçados devido ao contingenciamento de R$ 5 bilhões determinado
pelo Decreto 7.680, de 17/02/2012, não recuperados até o final do exercício. A execução
federal ao final do ano acusou déficit de empenho de R$ 9,1 bilhões, em relação à dotação
orçamentária atualizada, em função dos contingenciamentos ao longo do exercício. Em
relação aos valores empenhados, R$ 8,3 bilhões foram inscritos em restos a pagar. O que
representou uma execução R$ 17,4 bilhões abaixo das disponibilidades legais para 2012.
A hipótese central deste estudo é de que os municípios eleitos pelo MS para atuação
do BSM em MG podem apresentar fragilidade de receitas próprias para arcarem com recursos
adicionais para as metas de AB propostas pelo MS.
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Justificativa
Os estudos examinados produziram subsídios para projeções de médio e longo prazo
para o desenvolvimento localizado e territorialmente abrangente do SUS e da Estratégia
Saúde da Família. A geração de indicativos importantes para a estruturação de intervenções
sanitárias estimula iniciativas de aplicação de metodologias já testadas para outros tipos de
avaliações. Com esse fito, os indicadores já construídos, acrescidos de outros coerentes com o
objetivo pretendido neste trabalho, permitem avaliar se os municípios de MG, com metas
propostas pelo MS para atuação no âmbito do BSM, têm possibilidade de fazer frente à
continuidade das pretensões do programa em médio e longo prazo, diante da
indisponibilidade de suplementação de recursos federais.
Objetivos
1 – Geral
Analisar a capacidade dos municípios de MG, com atuação no âmbito do BSM,
sustentarem, em médio e longo prazo, a cobertura das prováveis despesas adicionais em
consequência da ampliação das metas ou diversificação de ações AB, em consequência das
propostas do MS, coordenador nacional da participação setorial no BSM.
2 – Específicos
2.1 – Analisar a capacidade de geração de receitas per capita municipais originadas da
sua competência tributária, ou das transferências constitucionais e legais – Receitas
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disponíveis (RD) -, segundo o porte municipal dos 188 municípios de MG com participação
no BSM;
2.2 – Analisar os níveis de participação das RD no financiamento das ações e serviços
públicos de saúde (ASPS), de acordo com o determinado pela EC 29;
2.3 – Avaliar a Despesa Potencial em Saúde Per capita, Margem de Expansão do
Gasto Per capita em Saúde e outros indicadores dos municípios de MG com atuação no BSM;
Referencial teórico
Na literatura nacional poucos estudos examinaram as questões relacionadas à
sustentabilidade econômico-finaceira municipal para fazer frente, em curto e médio prazo, à
cobertura das ações de saúde, principalmente com relação à cobertura da ampliação local de
metas de linhas de atuação programáticas.
No campo do financiamento grande parte dos estudos avaliativos do SUS se volta para
as fontes e a suficiência de recursos para o setor. O âmbito da sustentabilidade econômico-
financeira foi examinado, sob o ponto de vista do potencial municipal, por Mendes (2010),
segundo metodologia desenvolvida por Mendes (2005), com finalidade de determinar um
perfil do padrão de financiamento e gasto do SUS nos 39 municípios que compõem a região
metropolitana de São Paulo, no período de 2002 a 2008. Os principais achados dessa pesquisa
indicaram que, no conjunto de municípios, o grau de dependência em relação aos impostos
arrecadados é de 54,01%, o que significa que da receita total dos municípios pouco mais da
metade tem origem na sua estrutura tributária. Indicou que esses municípios necessitam
aprimorar sua capacidade de coleta para ampliar a participação de impostos na receita
disponível, elevando, dessa forma, sua autonomia financeira para custear as políticas públicas.
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Estudo empírico desenvolvido por Afonso e Araújo (2001) demonstra a evolução da
capacidade de arrecadação por meio da análise do percurso da geração de receitas da
competência tributária municipal e da receita disponível. Traça um painel das perspectivas de
melhoria da capacidade de arrecadação levando em consideração o aperfeiçoamento do
esforço próprio de coleta tributária.
Já Rocha et al. (2012) desenvolveram uma metodologia para avaliar o volume de
gastos municipais em saúde, procurando responder a indagação persistente quando se trata o
financiamento do SUS: Existe insuficiência de recursos ou ineficiência no seu uso? A partir
da comparação entre o dimensionamento da demanda e o gasto público consumado,
pressupõe que se o gasto efetivamente realizado está abaixo do demandado, não há, portanto,
necessidade de recursos adicionais. O modelo econométrico desenvolvido indicou a
possibilidade de economia de recursos municipais brasileiros mediante o aperfeiçoamento da
gestão eficiente do gasto. Ainda nesse percurso investigativo, outra linha de estudo põe
centralidade na sustentabilidade financeira dos municípios para o financiamento, em curto e
médio prazo, de determinada forma de atuação setorial. Nesse sentido, Pereira et al. (2006)
construiu indicadores de sustentabilidade financeira para analisar o Programa de Saúde da
Família (PSF), em cidades com mais de 100 mil habitantes, nos Estados do Amapá,
Maranhão, Pará e Tocantins, com adesão ao Programa de Expansão e Consolidação da Saúde
da Família (Proesf), cujo objetivo seria incentivar a ampliação do PSF nas grandes cidades
brasileiras. Essa pesquisa teve como finalidade avaliar a capacidade desses municípios em
arcar com os gastos, diretos e indiretamente incorridos, em médio e longo prazo, decorrentes
da evolução esperada para o PSF.
O modelo adotado, observadas as suas limitações, sugeriu uma forma de classificação
de desempenho econômico-financeiro passível de auxiliar a capacidade da União e dos
estados de “ampliar a consistência e dar maior particularidade” aos incentivos financeiros
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concedidos para estimular o desenvolvimento das atividades do PSF nos municípios com mais
de 100 mil habitantes.
Outro estudo que averiguou a sustentabilidade econômico-finaceira dos municípios
brasileiros, com mais de 100 mil habitantes, para fazer frente ao desenvolvimento do PSF, foi
elaborado por Portela e Ribeiro (2011). Utilizando-se dos indicadores desenvolvidos por
Pereira et al. (2006), avaliou o esforço municipal para a cobertura financeira, segundo as
regiões geográficas, portes municipais e participação no Proesf. Concluiu que a análise por
região geográfica foi a que melhor caracterizou os municípios por meio dos indicadores
utilizados. Os achados da pesquisa indicaram a Região Sudeste com a maior capacidade
fiscal, maior adequação ao cumprimento da Emenda Constitucional 29 e a associação dessas
variáveis a maiores médias de despesa per capita potencial em saúde. Essa associação
destaca a maior despesa total em saúde nessa região.
Com relação ao porte populacional, essa pesquisa constatou que para nos municípios
com mais de 100 mil habitantes também se confirma o pressuposto de que quanto menos
populoso o município, mais altas as médias de cobertura por ESF, apesar dessas médias terem
pouca significância com relação ao cumprimento da meta proposta pelo Proesf.
Método
Foi realizado um estudo longitudinal sobre o comportamento dos municípios indicados
pela União para atuação do BSM em MG com relação à sustentabilidade econômico-
financeira para cobertura de ações de AB. Foram consideradas algumas premissas que dão
conformidade ao estudo. Com relação às possiblidades de disponibilização de recursos
próprios, considerou-se o conceito de Receita Disponível (RD) correspondente à arrecadação
tributária de competência municipal, considerada como base vinculável para fins do
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estabelecido pela Emenda Constitucional 29 (EC 29), adicionada das transferências
constitucionais e legais da União e dos estados para os municípios (Mendes, 2005).
Ainda, observando Mendes (2005), as despesas consideradas correspondem àquelas
executadas no orçamento municipal. Não levou-se em consideração despesas com saúde
realizadas no município, porém de execução direta dos outros entes federativos.
As bases de dados pesquisadas foram: Sistema de Informações sobre Orçamentos
Públicos em Saúde (Siops) do MS consulta em 24/10/2012; Sala de Apoio à Gestão
Estratégica (Sarge) do MS, consulta em 06/12/2012. A população utilizada para os per
capitas financeiros foi consultada do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
Censo 2010.
Os dados financeiros foram atualizados para 2011 pelo Índice Nacional de Preços ao
Consumidor (INPC) calculado pelo IBGE.
As observações atípicas (outliers) percebidas ao longo da série de algumas variáveis
ocasionaram exclusões por motivo do dado não informado aparecer com valor “0” ou, que por
motivos conjunturais, no caso dos tributos municipais apresentarem picos conjunturais de
recolhimentos, em níveis bem além de outros de porte semelhante. Os outliers foram
controlados utilizando-se a função gráfica boxplot, considerando-se faixas de valores
correspondentes a 1,5 de distância interquartílica. (Soares, 1999).
A amostra definida para a pesquisa corresponde aos 188 municípios de MG definidos
pelo MS para atuação do BSM em outubro de 2012. Esses municípios são caracterizados pelo
alto grau de presença de famílias com rendimento mensal per capita até R$ 70,00.
Esses municípios estão concentrados, principalmente, em três das 13 Macrorregiões de
Saúde delimitadas pela Secretaria Estadual de Saúde de MG: Nordeste (Teófilo Otoni) com
84,21% dos seus municípios; Jequitinhonha (Diamantina) com 62,07% e Norte (Montes
Claros) com 47,67%. As demais tiveram variações de 0 a 17,44% dos seus municípios
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selecionados, o que confere certa homogeneidade regional em termos socioeconômicos, razão
de optar-se pela estratificação por porte populacional.
Para caracterizar o problema foram adotados portes demográficos de acordo com a
população dimensionada pelo IBGE. Foram delimitadas faixas municipais com recortes mais
frequentes de municípios menos populosos, onde se observa maior incidência de
selecionados. Essas observações justificam a opção de análise do comportamento dos
diferentes estratos demográficos usando-se a média de cada um deles.
Estratificação dos municípios segundo o porte populacional
Porte
Municipal Faixas Populacionais N
o Municípios
1 Até 10 mil habitantes 115
2 Mais de 10 mil até 50 mil habitantes 64
3 Mais de 50 mil até 100 mil habitantes 3
4 Mais de 100 mil 6
Os indicadores utilizados foram criados por Pereira et al. (2006) e testados com
significância por Portela e Ribeiro (2011). Utilizaram-se também outros já testados Mendes
(2010), além dos de cobertura e financiamento das ações estruturantes da AB introduzidos
pelos autores.
Observações preliminares nas bases de dados definiram o período de 2004 a 2011 por
apresentarem grau de consistência das informações mais elevado.
A pesquisa foi estruturada em três dimensões: a) Recursos originários das Receitas
Disponíveis e das Transferências do SUS; b) Despesas municipais com saúde; e c) Alocação
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municipal e transferências federais para AB e evolução da cobertura das linhas de atuação
estruturantes.
a) Dimensão das Receitas Disponíveis (RD)
Foram analisadas as disponibilidades de recursos geradas da estrutura tributária de
competência municipal e sua participação na formação da RD. Essa relação indica o grau de
independência que o ente federado municipal tem para o gasto em saúde. Supõe-se que
quanto mais elevada a relação, maior será a autonomia do gestor municipal para dispor de
recursos para a sustentação do gasto público em saúde executado pela esfera administrativa
(Mendes, 2010). Para o autor esse indicador também revela o esforço de arrecadação de
impostos de responsabilidade municipal.
Com relação à situação do cumprimento da Emenda Constitucional 29 (EC 29),
Pereira et al. (2006) classifica como positiva para o conjunto de municípios em que todos
empregaram recursos de RD acima de 15% do gasto com ASPS. Foram analisados os portes
municipais por médias e desvio padrão para que se determine o peso dos municípios em
situação positiva, obtendo-se dessa forma um perfil do cumprimento da EC 29.
Os indicadores de sustentabilidade econômico-finaceira propostos por Pereira et al.
(2006) foram aplicados a partir da média das variáveis envolvidas, segundo o porte municipal.
São eles:
1) Despesa potencial em saúde per capita (DPSPC) = (0,15 X RPPC) + (0,15 X
TCPC) + TSUSPC.
Onde:
RPPC: Receita própria per capita.
TCPC: Transferências constitucionais per capita.
TSUSPC: Transferências do SUS per capita.
2) Margem de expansão do gasto per capita (MEGPC) = DPSPC – DAPC
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Onde:
DPSPC: Despesa potencial em saúde per capita
DAPC: Despesa atual em saúde per capita.
Observe-se que o multiplicador 0,15 atende às aplicações mínimas de recursos
municipais determinadas pela EC 29, com o índice pleno a partir de 2004.
b) Dimensão das despesas municipais com saúde
Foram analisadas as relações entre as transferências do SUS e o gasto total com saúde
para se entender o grau de dependência municipal das transferências federais e estaduais
específicas da saúde. Essas transferências destinam-se ao financiamento dos programas do
SUS e proporcionam recursos para despesas com AB (Pisos de Atenção Básica fixo e
variável) e para os procedimentos de Média e Alta Complexidade.
Para examinar o direcionamento dessas despesas optou-se pela proporção, segundo os
grupos de natureza de despesas. Do grupo das Despesas Correntes por “pessoal e encargos
sociais” e do das Despesas de Capital por “Investimentos”. Essa opção deve-se ao peso do
custeio dos profissionais e dos ACS na ABe pela importância do item “Investimentos” na
formação da estrutura de oferta dos serviços básicos de saúde.
c) Dimensão da alocação municipal e das transferências federais para e evolução da
cobertura das linhas de atuação estruturantes da AB.
Avaliou-se a tendência de alocação de recursos em AB pela Sub função Atenção
Básica, com finalidade de obter um perfil do emprego de recursos em AB. Para esse fim,
investigou-se o peso do gasto dessa Sub função no gasto total com saúde e a evolução das
transferências federais para o custeio de ESF e ACS. Essas linhas de atuação dão sustentação
à atuação em saúde no BSM.
Nas considerações finais os índices e percentuais obtidos foram inter-relacionados de
forma a apontar tendências relevantes para os estratos municipais. Com base em
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comparações entre situações específicas de cada porte, procurou-se delinear padrões de
propensão municipal a empregar receitas próprias em saúde, mais especificamente em AB.
Resultados
a) Dimensão das Receitas Disponíveis (RD)
Gráfico 1
O Gráfico 1 facilita a visualização da participação dos impostos na receita disponível
(RD) do conjunto de municípios de MG selecionados para atuação do BSM, estratificados
segundo a média do porte municipal. Observa-se que o peso dos impostos na formação da RD
eleva-se proporcionalmente ao porte municipal, sendo bem mais destacado nos municípios
com mais de 100 mil habitantes. Essa constatação gera um indicativo de que nos municípios
menos populosos há maior dependência das transferências constitucionais e legais para a
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cobertura das políticas públicas em geral e das transferências do SUS para a política de saúde
em particular.
Pelo disposto na EC 29 o emprego de recursos municipais em ações e serviços
públicos de saúde (ASPS) é de, no mínimo, 15% das RD, com ajustes de nivelamento dos
municípios até 2003. A partir de 2004 a aplicação dos 15% deveria ser plena. A análise da
situação dos municípios mineiros com atuação do BSM mostra que, em média, a maioria
deles, de todos os portes populacionais, satisfez essa determinação. Para os municípios com
mais de 50 mil habitantes os percentuais do gasto apresentados afastam-se positivamente,
com mais intensidade, do mínimo determinado pela EC 29. O crescimento do percentual de
aplicação de RD, no entanto, foi moderado de 2004 a 2011. Evoluiu, de acordo com os portes
municipais, de 2,2 a 3,9 pontos percentuais.
O indicador de cumprimento da EC 29 sugere uma investigação mais acurada da
dispersão dos percentuais de cumprimento em torno da média por porte municipal, que esteve
acima dos 15%. Observa-se que em todos os estratos foi detectado que o desvio padrão
decresceu no período, denotando a elevação de municípios que cumpriram a EC 29.
Ao apurar essa dispersão dentro de cada porte municipal, percebe-se que os
percentuais de emprego de RD acima dos 15% foi mais intensa nos municípios de portes 1 e
4, que apresentaram menores desvios padrão.
O exame da dispersão em torno da média dos municípios que aplicaram mais de 15%
das RD indica que em todos os portes municipais, pelo menos, em média, de 5% a 13% dos
municípios deixou de cumprir a EC 29 em determinados anos. Desse modo, infere-se que a
maioria dos municípios gastou em saúde acima do piso estipulado pela EC 29, no entanto
houve ocorrência de não cumprimento do dispositivo legal em alguns dos portes municipais e
que há indicativo de menor frequência de cumprimento da EC 29 para os municípios do
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estrato 1 e que nos primeiros anos da série, em que o desvio padrão é mais elevado, houve
mais dificuldade de cobertura do piso mínimo de aplicação em todos os estratos municipais.
Os resultados dos indicadores de sustentabilidade da disponibilidade de recursos
propostos por Pereira et al. são apresentados nas Tabelas 1 e 2. Segundo os autores, o
indicador Despesa Potencial em Saúde Per capita (DPSPC), permite inferências sobre a
situação ex ante das disponibilidades financeiras municipais que poderiam ser, minimamente,
aplicadas em saúde.
A interpretação de Pereira et al das variáveis que influenciam a dimensão da DPSPC,
destaca as transferências do SUS, predominantemente as federais. Essas transferências
seguem uma sistematização de cálculo própria com forte influência do histórico da
capacidade da oferta.
Tabela 1 - Despesa potencial em saúde per capita (DPSPC)
Porte
Municipal
Anos
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1 182,30 212,01 259,52 272,06 265,05 267,52 319,48 372,62
2 134,72 153,88 175,41 192,49 193,84 206,34 243,21 270,38
3 138,75 146,06 153,82 170,99 169,97 195,50 242,00 246,11
4 278,10 273,71 295,09 307,17 296,80 328,45 400,57 453,19
Fonte: Siops/SE/MS
Os municípios de maior porte tiveram situação favorável, com um per capita médio de
DPSPC variando de R$ 278,10 a R$ 453,19. Naturalmente esses valores são influenciados
pelo seu papel na oferta de serviços de média e alta complexidade computada nas
transferências do SUS. Nota-se que o resultado desse indicador é coerente com o apurado para
os percentuais de RD aplicados em saúde observados para apuração da EC 29. Ao observar-se
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a evolução ao longo da série, a principal evidência é de que, nos municípios com até 10 mil
habitantes, houve maior intensificação de recursos disponíveis nos anos examinados com
variação per capita de 104,40%. Em oposição, os municípios com mais de 100 mil habitantes
apresentou a evolução da disponibilidade per capita mais restrita correspondente a 62,29%.
Tabela 2 - Margem de expansão do gasto per capita (MEGPC)
R$ 1
Porte
Municipal
Anos
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1 - 47,59 71,59 71,24 54,59 67,83 95,28 110,06
2 - 55,55 62,31 72,77 74,51 86,94 109,22 103,93
3 - 75,62 72,80 170,99 55,68 110,33 142,48 137,93
4 - 113,01 113,75 113,20 109,16 143,64 179,28 201,21
Obs: Dados de Despesas com ASPS indisponíveis no Siops para 2004.
Fonte: Siops/SE/MS
O indicador Margem de Expansão do Gasto Per capita (MEGPC), mostrado na Tabela
Z, de acordo com Pereira et al. permite dois tipos de interpretação. Na primeira os municípios
melhor posicionados são os que têm menor possibilidade de expansão do gasto em saúde. Na
segunda, aqueles que apresentam maior margem de expansão do gasto com saúde, poderão
ter facilidade de incorporar novas despesas à sua estrutura de gastos uma vez que seu
dispêndio com saúde está aquém do seu potencial de gasto.
Considerando a primeira interpretação os municípios com mais de 100 mil habitantes
encontram-se melhor posicionados em termos de montantes per capitas empregados em
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saúde. Ainda assim, de acordo com a segunda leitura esses municípios apresentam maior
margem de expansão do gasto per capita.
A leitura conjunta das duas interpretações favorece a posição adotada neste trabalho.
Municípios com maior gasto per capita aparentemente têm mais alto grau de
institucionalização de programas de saúde indicando mais maturidade do gasto, o que
favorece uma maior sustentabilidade econômico-financeira a ampliação de metas das linhas
de atuação já em operação (Portela & Ribeiro). Em uma visão de futuro, a leitura pelo ângulo
da margem de expansão possibilita a projeção de incorporação de novos recursos para saúde,
hipótese que sugere possiblidade de ampliação de metas ou de incorporação de novas linhas
de atenção.
b) Dimensão das despesas municipais com saúde
Para examinar a despesa municipal com saúde, levou-se em consideração o
pressuposto de que municípios com arrecadação de impostos menos privilegiada teriam maior
dependência das transferências em geral, e das do SUS em particular. Porém, verificou-se, a
partir dos dados coletados, que os municípios menores (Portes 1 e 2) utilizam-se das
transferências per capita do SUS para cobertura de suas despesas totais em níveis abaixo da
média do conjunto de municípios. Essa constatação contradiz o pressuposto acima ao
comparar esse resultado com o observado no Gráfico 1, em que esses dois estratos municipais
têm níveis de impostos mais restritos na formação das RD.
Para os propósitos deste estudo é importante examinar o direcionamento do gasto
total. Os dados revelam que, em média, a despesa executada com pessoal e encargos sociais
equivale à metade da despesa total em todos os portes municipais. Embora o gasto per capita
com pessoal tenha aumentado no período, em todos os estratos municipais, sua participação
relativa no total das despesas teve um comportamento estável.
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Com relação aos investimentos observou-se, que sua participação na despesa
executada é bastante reduzida, girando em torno de 6% nos portes 1 a 3. O destaque
observado foi para os municípios com mais de 100 mil habitantes, cujo percentual de
investimento de quase 2,5%.
c) Dimensão da alocação municipal e das transferências federais para e evolução da
cobertura das linhas de atuação estruturantes da AB.
Em relação ao gasto total com saúde, a proporção empregada na Sub Função Atenção
Básica decresce com o porte municipal, sendo mais elevada nos municípios com até 10 mil
habitantes, com média de 56,12% no período. Nos municípios com populações entre 10 mil e
50 mil habitantes o movimento é semelhante, porém com proporções médias em torno de
52,87%. Entre os de 50mil e 100mil a média foi de 41,86%. Nesses municípios, ao longo da
série, observa-se ascensão da alocação em AB com tendência de estabilização a partir de
2006. Nos dois estratos de maior porte, o movimento foi inverso desde o início do período.
Nos municípios com mais de 100 mil habitantes o gasto com a AB corresponde a uma média
de 18,87% do gasto público com saúde o que aparenta a preponderância de gastos com a
atenção de média e alta complexidade, já que as demais linhas de atuação têm sub funções
com despesas abaixo das com AB.
Com relação às transferências federais do Bloco da Atenção Básica, seccionadas na
manutenção das ESF e dos ACS, demonstra-se a seguir a tendência dessas transferências e as
respectivas coberturas.
Nos dois estratos de menor porte, enquanto o valor per capita transferido elevou-se em
mais de 80% de 2004 a 2011, a cobertura populacional cresceu, em média, 27% nos
municípios com até 10 mil habitantes e 47% nos com mais de 10 até 50 mil habitantes. Nos
municípios dos dois estratos mais elevados, enquanto as transferências per capita cresceram
5% e 10%, as coberturas populacionais elevaram-se em 8% e 24%, respectivamente.
20
A cobertura populacional pelos ACS nos municípios com até 50 mil habitantes
revelou-se mais intensa no período com média de 90,97% a 92,74%. Demonstrou ser bem
mais intensa que nos municípios com mais de 50 mil habitantes cuja média variou de 81,55%
a 88,12%. Chama a atenção que nos municípios com mais de 100 mil habitantes houve certa
inconstância e uma tendência declinante da cobertura de 2004 (56,27%) a 2011 (52,69%).
Coerentemente, o comportamento do valor per capita médio empregado pelo conjunto de
municípios para o custeio dessa atividade, variou de uma média de R$ 22,63 a R$ 41,40 nos
municípios com até 50 mil habitantes e acima desse porte oscilou entre R$ 12,95 e R$ 13,86
nos municípios com mais de 50 até 100 mil habitantes. O destaque foi para o per capita de
apenas R$ 10,92 a R$ 12,00 nos de mais de 100mil habitantes. Nesse porte municipal
observa-se movimento atípico: enquanto a cobertura populacional decresceu 6,36% o valor
per capita médio transferido para o custeio dos ACS elevou-se 81,20 % no período.
Discussão e Conclusões
A análise por porte municipal proporciona um perfil dos municípios com relação às
possiblidades de geração, da disponibilidade e da propensão da aplicação de recursos em
saúde, segundo suas dimensões. A visão conjunta das variáveis investigadas e suas inter-
relações contribuem para informar em que medida esses municípios têm disponibilidade
financeira para a cobertura da ampliação das metas já dimensionadas e para a diversificação
de linhas de atuação propostas pelo BSM.
As análises quantitativas apresentadas têm as limitações próprias de qualquer estudo
baseado em médias. Assim como a verificação de outros fatores intervenientes é necessária
para a compreensão global da questão em estudo, a exemplo da coordenação federativa pelo
MS; das relações intersetoriais; da derivação da política de saúde universal para a focalização
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em segmentos populacionais específicos; do comportamento da AB nos municípios com mais
de 100 mil habitantes e, por fim, das restrições orçamentárias do governo federal, responsável
por quase metade do financiamento da política de saúde.
As investigações realizadas com relação às Receitas Disponíveis (RD) mostram maior
capacidade de ampliação de atuação para os municípios com mais de 100 mil habitantes.
Esses contam com valores per capita de arrecadação de impostos mais robustos e com
transferências constitucionais e legais, além das do SUS, em volumes proporcionalmente
superiores aos dos municípios com até 50 mil habitantes.
O emprego de RD no financiamento das ASPS, em geral, apresentam registros acima
dos 15% em todos os portes municipais. Os percentuais médios per capita mais elevados
foram detectados nos municípios com mais de 100 mil habitantes o que representa coerência
com os níveis das RD. No entanto, ainda foi possível concluir que existe baixo percentual de
municípios que não cumprem a determinação da EC 29, fato que na classificação de Pereira et
al os situa em condição negativa, fragilizando a sustentabilidade da capacidade de
financiamento da política de saúde.
A análise conjunta desses dois aspectos indica que o grau de dependência das
transferências constitucionais e legais e das originadas do SUS têm movimentos opostos aos
dos portes municipais. Os municípios menores, ao apresentarem valores per capitas de
impostos menos elevados levam a crer que se utilizam com mais intensidade das
transferências em geral para financiar a política de saúde.
Os indicadores de sustentabilidade propostos por Pereira e al apontaram os municípios
com mais de 100 mil habitantes com vantagem na dimensão da Despesa Potencial em Saúde.
Indica que esses municípios, em média, aplicam valores per capita mais intensos que os
demais portes municipais.
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A Margem de Expansão do Gasto Per Capita em Saúde apurada mostra que os
municípios com até 50 mil habitantes têm, em média, uma menor disponibilidade de recursos
para expandir suas despesas já proporcionalmente representativas em relação a sua RD o que
representa menores possibilidades de incorporar a diversificação ou a ampliação de sua
atuação setorial a partir de suas possiblidades de financiamento. Aqueles situados nas faixas
superiores a 50 mil habitantes, apresentam considerável margem de ampliação.
A investigação com relação à origem dos recursos, aponta a intensificação da
proporção de utilização das transferências per capitado SUS nas despesas totais com saúde de
acordo com a elevação do porte municipal. O indicativo dessa constatação é de que
municípios de menor porte, tendo, de um lado, limitações de arrecadação de impostos e, de
outro, as dos parâmetros das transferências do SUS, fortemente baseados no histórico da
capacidade da oferta de serviços de média e alta complexidade, recorram, com mais
intensidade, às transferências constitucionais e legais para financiarem as ações de saúde. O
peso mais elevado das transferências do SUS nos municípios com mais de 100 mil habitantes
pode ser creditado à magnitude da infraestrutura de serviços especializados consolidada
nesses municípios.
Os níveis de alocação municipal em AB não chegaram a surpreender.
Tradicionalmente essa linha de atenção tem maior desenvolvimento nos municípios menores.
Nos municípios selecionados em MG, o comportamento das transferências federais do
Bloco da Atenção Básica (AB) para a cobertura da ESF e custeio dos ACS, revelam
desproporcionalidade entre a evolução dos valores per capita transferidos e as coberturas
alcançadas. Mesmo nos municípios com até 50 mil habitantes, onde constatam-se coberturas
mais extensas, há desproporcionalidade entre a evolução do per capita transferido e a da
cobertura obtida. Essa situação sugere recuo de aplicação de RD em AB em contrapartida ao
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avanço da utilização das transferências federais, ou ainda a adoção em nível local de forma de
atuação alternativa àquela proposta pelo MS.
A situação diagnosticada possibilita traçar um perfil do conjunto dos municípios com
relação à sustentabilidade econômico-financeira para a sua participação no BSM.
Em relação à RD, os municípios com até 10 mil habitantes são os mais dependentes
das transferências constitucionais e legais e das do SUS para financiarem as ações de saúde.
Essa situação persiste, com menor rigor, até o porte de 50 mil habitantes. Os municípios com
até 50 mil habitantes, de início, tiveram mais dificuldade de cumprimento da EC 29,
chegando em 2010 com uma situação favorável. Atualmente apresentam percentuais de
aplicação mais moderados que portes municipais mais elevados. Até 2010 ainda foram
detectados alguns municípios desse estrato populacional que não cumpriram a EC 29.
Os indicadores de sustentabilidade desenvolvidos por Pereira et al. comprovam a
dificuldade dos municípios com até 50 mil habitantes em ampliarem sua atuação em saúde.
Os municípios em geral apresentam altas despesas com pessoal e baixo investimento
em estrutura física. Essas constatações originam a necessidade de uma análise apurada sobre a
suficiência e formas de contratação de pessoal e verificação da estrutura física da oferta.
Quanto ao gasto em investimento fixo, especificamente para construção, reforma e ampliação
das Unidades Básicas de Saúde, o MS conta com ação orçamentária destinada a esse tipo de
investimento o que induz às baixas execuções municipais nessa rubrica.
Os municípios com até 50 mil habitantes contam com coberturas satisfatórias por ESF
e por ACS, utilizando-se com maior intensidade das transferências do SUS para elevarem as
coberturas populacionais por equipes de saúde da família, enquanto nos dois portes mais
populosos, alcançaram maiores elevações de coberturas recorrendo a recursos das Receitas
Disponíveis diante da evolução menos intensa das transferências federais. Já os municípios
24
com mais 100 mil habitantes têm confirmada a situação nacional de baixas coberturas
populacionais, embora utilizem significantes recursos do Bloco da Atenção Básica.
O cenário traçado induz à conclusão de que para os municípios com até 50 mil
habitantes, 95,2% do total com atuação em saúde no BSM, ampliarem suas metas ou linhas de
atuação nas propostas do BSM necessitarão de aprimorar sua capacidade de coleta para
ampliar a participação de impostos na receita disponível, elevando, dessa forma, sua
autonomia financeira para custear as ações propostas pelo BSM ou recorrer a recursos
adicionais estaduais e federais, dada a exígua margem de RD em que operam e os elevados
níveis de cobertura em AB que já atingiram utilizando, principalmente, suas transferências
constitucionais e legais.
Referências Bibliográficas
Afonso, JRR. Araujo,EA. A capacidade de gasto dos municípios brasileiros:
Arrecadação própria e receita disponível. 2011. Disponível em:
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/export/sites/default/bndes_pt/Galerias/Arquivos/bf
_bancos/e0001530.pdf. Consultado em 12/02/2013.
Câmara, C. Bermudez, XP. Notas sobre sustentabilidade, aids e poder público.
Sustentabilidade: aids e sociedade civil em debate / Secretaria de Vigilância em Saúde,
Programa Nacional de DST e Aids. Série Parcerias e Mobilização Social n° 5. 2004: 5-8.
Mendes A. Financiamento, gasto e gestão do Sistema único de Saúde (SUS): a gestão
descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo (1995 -
2001). Tese (Doutorado) Instituto de Economia da Unicamp, 2005. 422p.
Mendes, A. Financiamento e Gasto do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de
São Paulo 2002 – 2008. Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo.
Caderno nº 01 – Série 1 Eixos Temáticos Financiamento e Gasto em Saúde 2010, 1ª edição.
Pereira ATS, Campelo ACFS, Cunha FS, Noronha J, Cordeiro H, DainS, Pereira TR. A
sustentabilidade econômico-finaceira no Proesf em municípios do Amapá, Maranhão, Pará e
Tocantins. Ciências e Saúde Coletiva 2006; 11(3):607-620.
Portela ZP; Ribeiro JM. A sustentabilidade econômico-finaceira da Estratégia Saúde da
Família em municípios de grande porte. Ciências e Saúde Coletiva 2011; 16(3): 1719-1732.
25
Rocha F. Duarte J. Gadelha SRB. Oliveira PP. Pereira LFVN. Mais Recursos ou Mais
Eficiência? Uma Análise de Oferta e de Demanda por Serviços de Saúde no Brasil. 2012.
Disponível em: http://www.anpec.org.br/encontro/2012/inscricao/files_I/i4-
b1b4f9ecad97bb62cabcf280c07dc31a.pdf. Consultado em 30/01/2013.
Legislação Consultada
BRASIL, EMENDA CONSTITUCIONAL no 29, de 13 de outubro de 2000. Altera a
Constituição Federal de 1988 para alterar recursos mínimos para o financiamento das ações e
serviços públicos de saúde.
______, LEI COMPLEMENTAR No. 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o art. 198
da Constituição Federal para dispor sobre valores mínimos aplicados anualmente pela União,
Estados e Municípios.
_______, LEI Nº 12.593, DE 18 DE JANEIRO DE 2012. Institui o Plano Plurianual da União
para o período de 2012 a 2015.
______, LEI Nº 12.798 DE 4 DE ABRIL DE 2013. Estima a receita e fixa a despesa da União
para o exercício financeiro de 2013.
______, DECRETO Nº 7.492, DE 2 DE JUNHO DE 2011. Institui o Plano Brasil Sem
Miséria.
______, DECRETO 7.680, de 17/02/2012. Dispõe sobre a programação orçamentária e
financeira, estabelece o cronograma mensal de desembolso do Poder Executivo para o
exercício de 2012 e dá outras providências.