Bekreftelse på arbeidsforhold og permittering

Til arbeidsgiver:

Adresse:

Arbeidsgiver fyller ut resten av skjemaet

Om arbeidsforholdet

Arbeidsgivers organisasjonsnummer:

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.12.2013 Endret 07.2019

Arbeidstakers navn:

Postnummer:

Fødselsnummer:

Sted:

Jeg er registrert hos NAV som arbeids- og stønadssøker. For å kunne behandle søknaden min om dagpenger, må NAV ha nøyaktige opplysninger om mine tidligere arbeidsforhold.

Jeg ble helt eller delvis arbeidsledig, og min arbeidstid ble sist redusert (dato):

Jeg ber om at skjemaet returneres til meg i ferdig utfylt stand, så fort som mulig slik at jeg unngår forsinkelser.

Jeg trenger derfor en bekreftelse på at (kryss av for det alternativ som passer for deg):Jeg har hatt fast arbeidstid i minst seks måneder før arbeidstiden min sist ble redusert. Benyttes hvis du har hatt fast ukentlig arbeidstid de siste seks månedene før arbeidstiden din sist ble redusert.

Jeg har enten hatt varierende arbeidstid eller ikke hatt fast arbeidstid i minst seks måneder før arbeidstiden min sist ble redusert. Benyttes dersom du ikke har hatt fast ukentlig arbeidstid de siste seks månedene før du ble helt eller delvis arbeidsledig. Arbeids-giveren din må da fylle ut tabell 1 i skjemaet for at NAV skal finne gjennomsnittlig arbeidstid de siste 52 ukene før arbeidstiden din ble redusert.

Jeg ønsker at NAV vurderer den gjennomsnittlige arbeidstiden min de siste 36 månedene før arbeidstiden min sist ble redusert.Du kan be om at NAV fastsetter arbeidstiden på bakgrunn av de siste 36 månedene før arbeidstiden din sist ble redusert. Arbeidsgiveren din må da fylle både ut tabell 1 og 2 i skjemaet. Du skal kun be om å få vurdert arbeidstiden de siste 36 måne-dene hvis du mener dette gir deg den høyeste gjennomsnittlige ukentlige arbeidstiden.

Arbeidstaker tiltrådte: Siste arbeidsdag (dato):

Fast stilling Vikariat Tilkallingsvikar/ekstrahjelp

Annet, spesifiser:

Stilling/funksjon:

Dersom arbeidstakeren ikke har hatt fast ukentlig arbeidstid de siste seks måneder før permitteringsdatoen, må det gis nærmere opplysninger itabellen nedenfor.

Er det i løpet av de siste 36 avsluttede kalendermånedene utbetalt sykepenger som er innmeldt som lønn til A-ordningen?

Ja Nei Hvis ja, oppgi tidsrom og beløp: Tidsrom: Beløp: Er opptjent ferie avviklet?

Den skal avvikles i perioden: NeiStillingens størrelse:

Deltid, oppgi prosent/grad: HeltidArbeidstidsordning:

Skift/turnus/rotasjon: (legg ved gjeldende skiftplan/disponibelplan/turnusplan)Har arbeidstakeren opptjent friperioder som ikke er avviklet?

NeiJa, oppgi når friperioder skal avspaseres: Har arbeidstakeren hatt avtale om fast ukentlig arbeidstid i minst 6 måneder før permitteringsdatoen?

Ja Nei Hvis ja, oppgi tidsrom:

Fast ukentlig arbeidstid: ___________ timer per uke Varierende arbeidstid:_____________

Ja

Send dokumentet før du nullstiller det

Tabell 1 – Ukentlig arbeidstid siste 12 måneder frem til: ______________________ (dato som på side 1)

Den permitterte arbeidstakeren har fått redusert arbeidstiden sin fra og med dato: ______________________

Hvis den permitterte arbeidstakeren/den tidligere ikke har hatt fast arbeidstid de siste seks månedene før han/hun fikk arbeidstiden sin redusert, må du oppgi timene han/hun har arbeidet per uke de siste tolv måne-dene før arbeidstiden ble redusert i tabellen under:

Uke/år: Antall arbeidede timer: Uke/år: Antall arbeidede timer:

Eksempel: 6-2017

Eksempel: 22

Arbeidsgivers stempel og underskrift:

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.2006 Endret 07.2019

Send dokumentet før du nullstiller det

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.2006 Endret 07.2019

Perioden 13-24 måneder før arbeidstakeren / den tidligere arbeids-takeren fikk arbeidstiden sin redusert. Oppgi den ukentlige arbeids-tiden.

Perioden 25-36 måneder før arbeidstakeren / den tidligere arbeidstakeren fikk arbeidstiden redusert. Oppgi den ukentlige arbeidstiden.

Uke/år: Antall arbeidede timer:

Uke/år: Antall arbei-dede timer:

Uke/år: Antall arbei-dede timer:

Uke/år: Antall arbei-dede timer:

Tabell 2 – Ukentlig arbeidstid de siste 36 månedene (tabell 1 må også fylles ut)

Denne siden skal kun fylles ut hvis arbeidstakeren/den tidligere arbeidstakeren ønsker å få beregnet gjennomsnittlig arbeidstid de siste 36 månedene (156 uker) før han/hun ble helt eller delvis arbeidsledig.

Arbeidsgivers stempel og underskrift:

Send dokumentet før du nullstiller det

Ved delvis permittering, oppgi ny arbeidstid per uke:

Faste: Midlertidige:

Tilbyr virksomheten kun arbeid deler av året?

Permitteringsvarsel ble gitt/sendt ut (dato):

Permitteringsperiode fra og med:

Nei

Lønn utbetales (inkl. lønnspliktperiode) til og med (dato):

Nærmere om virksomheten

Arbeidsgiveren skal bare bruke denne delen av skjemaet dersom det foreligger dokumentert enighet. Hvis det ikke foreligger enighet, skal alternativ 2 brukes (se neste side).

Tre av vilkårene for dagpenger under permittering, er at:• det er saklig grunn for permitteringen,• permitteringen skyldes mangel på arbeid eller andre forhold arbeidsgiver ikke kan påvirke, og• arbeidsgiver har gjort det som med rimelighet kan forventes for å unngå permitteringen. Hvis partene er enige om at disse tre vilkårene er oppfylt, vil NAV som hovedregel godta det. Det må tydelig fremgå av dokumentasjonen at det er oppnådd enighet om hvert av de tre punktene.

En slik enighet skal fremgå av protokoll eller annen tilsvarende skriftlig dokumentasjon fra møte mellom partene, og arbeidsgiver har plikt til å gi NAV kopi.

Dokumentasjon er vedlagt:

Har arbeidsgiveren tapt lisens, bevilgning, bevilling, tillatelse eller lignende før permitteringen?

Har den permitterte tapt lisens, bevilgning, bevilling, tillatelse eller liknende før permitteringen?

Alternativ 1 - dokumentert enighet

Ja Nei

Ja Nei

Ja Nei

Arbeidsgiverens bekreftelse på at opplysningene er riktige

Kontaktperson ved bedriften Telefonnummer:

Sted og dato:

Arbeidsgiverens stempel og underskrift:

Skjemaet bes snarest returnert i undertegnet stand til adressen arbeidstakeren har opplyst om. Legg ved kopi av skriftligarbeidsavtale, permitteringsvarsel og protokoll fra møte om permitteringen med de ansatte, eller annen tilsvarende skriftlig dokumentasjon, jf. folketrygdloven § 21-4 om arbeidsgivers opplysningsplikt.

Virksomhetens etableringsdato:

Drives virksomheten på flere steder i landet?

Antall ansatte i virksomheten da permitteringen ble iverksatt:

Ansatte som er permittert: Har virksomheten tidligere permittert? Dersom ja, hva var bakgrunnen for permitteringen(-er)?

Nei Ja, sist gang var fra og med: til og med:

Ja, spesifiser:

Nei Ja, oppgi hvor:

Lønnspliktperiode fra dato:

Fra og med dato:

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.2006 Endret 07.2019

Ved delvis permittering, oppgi hvor mange prosent den ansatte er permittert:

Har arbeidstakeren fått tilbud om annet arbeid i virksomheten?Ja Nei

til og med:

Send dokumentet før du nullstiller det

Dersom det ikke er oppnådd enighet om permitteringen må det gis fullstendige opplysninger om permitteringen. Arbeidsgiveren må da besvare alle spørsmålene nedenfor.

Partene har ikke oppnådd enighet om at:• det er saklig grunn for permitteringen,• permitteringen skyldes mangel på arbeid eller andre forhold arbeidsgiver ikke kan påvirke, og• arbeidsgiver har gjort det som med rimelighet kan forventes for å unngå permitteringen.

NAV må derfor ha nærmere opplysninger for å kunne vurdere om permitteringsårsaken fyller kravene i folketrygdloven § 4-7.

Alternativ 2 - ikke dokumentert enighet

Skyldes permitteringen forhold internt i virksomheten?

Nei Ja, beskriv nærmere:

Skyldes permitteringen endringer i bransjen/markedet som virksomheten opererer innenfor?

Ja Nei

Hva er virksomhetens beskrivelse av årsaken til mangel på arbeid/sysselsettingsmulighet? (Hva mener bedriften er grunnen til manglende oppdrag eller etterspørsel etter virksomhetens produkter?)

Hvis det er flere forhold som fører til permitteringen, hvilken vekt tillegger virksomheten de ulike permitteringsårsakene?

Når ble virksomheten oppmerksom på de aktuelle forholdene/endringene som er årsaken til permitteringen?

Har de aktuelle endringene pågått over tid?

Hvilke tiltak er iverksatt for å unngå permitteringen?

Når ble tiltakene iverksatt?

Når antar dere at permitteringssituasjonen vil opphøre?

Hvorfor tror dere at permitteringen vil opphøre på dette tidspunktet?

Arbeidsgiverens bekreftelse på at opplysningene er riktige

Kontaktperson ved bedriften Telefonnummer:

Sted og dato:

Arbeidsgiverens stempel og underskrift:

Skjemaet bes snarest returnert i undertegnet stand til adressen arbeidstakeren har opplyst om. Legg ved kopi av skriftligarbeidsavtale, permitteringsvarsel og protokoll fra møte om permitteringen med de ansatte, eller annen tilsvarende skriftlig dokumentasjon, jf. folketrygdloven § 21-4 om arbeidsgivers opplysningsplikt.

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.2006 Endret 07.2019

Beskrive eventuelle andre forhold som har forårsaket permitteringen:

Send dokumentet før du nullstiller det

Når du er ansatt i et aksjeselskap er du arbeidstaker. Du kan derfor permitteres, og du kan ha rett til dagpenger. Dette gjelder også når du selv eier selskapet, og selv om du er den eneste ansatte. Du er da både den permitterte som søker dagpenger og arbeidsgiver som skal dokumentere situasjonen i bedriften.

Hva er grunnen til mangelen på arbeid og når oppsto dette?Når og hvordan forventer du at situasjonen vil endre seg?Hva har selskapet gjort for å forhindre permittering og hva vil du gjøre fremover for å minske behovet for permittering?

NAV 04-08.04 Bokmål Fastsatt 07.2006 Endret 07.2019

Alternativ 3 – Eneste ansatt i eget AS

Send dokumentet før du nullstiller det