Behandlungsergebnisse messen und die Qualität verbessern · Martini-Prinzip. Prof. Hartwig Huland...
Transcript of Behandlungsergebnisse messen und die Qualität verbessern · Martini-Prinzip. Prof. Hartwig Huland...
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 1
Behandlungsergebnisse messen und die Qualität verbessern
H.Huland, Zürich 2019
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 2
Variations in outcomeEinige Beispiele (ICHOM)
variation in 30-day mortality rate from heart attack in US
variation in bypass surgery mortality in the UK
variation in complication rates from radical prostatectomies in the Netherlands
variation in reoperation rates after hip surgery in Germany
variation in mortality after colon cancer surgery in Sweden
4x
9x
18x
20x
Source: International Consortium for Health Outcomes Measurement
2x
Martini-Prinzip
3
Dramatic variations in outcomes on national and international level
1yr severe erectile dysfunction
1 yr full continence
1yr severe urinary incontinence
Ø
56,7 %
Ø
75,5 %
Ø
80,0 %
Ø
50,0 %
Ø
4,5 %
Ø
10,0 %
34,7 %
93,5 %
0,4 %
1. Swedish data rough estimates from graphsSource: National quality report for the year of diagnosis 2012 from the National Prostate Cancer Register (NPCR) Sweden, Martini Klinik, BARMER GEK Report Krankenhaus 2012, Patient-reported outcomes (EORTC-PSM), 1 year after treatment, 2010
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 4
Optimierung des Gesundheitswesens
mögliche Lösungen:
• Prozess / Struktur-Qualitätskontrolle – Zertifizierungen
• Mindestmenge pro Krankenhaus vorschreiben
• Regionalisierung
• Kein Outcome
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 5
low vs. high surgeon volume (> 40 RRPs/ year)
Transfusion rate OR 8,6
Perioperative complications, p < 0.001
numbers of LN : p < 0,009
Positive surgical margins: p < 0.001
Biochemical recurrence: p < 0.001
Risk of adjuvant therapy: p < 0.001)
Late urinary complications : p < 0.001
Potency- and Continence after 1 year: p < 0.005
Surgeon volume and outcome
High volume
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 6
low vs. high hospital volume(> 54-141 RRPs/ year)
30 day mortality : RR 1.51
Blood transfusion : p < 0.001
Intraoperative complications : p < 0.01
Postoperative complications : p < 0.001
Late urinary complications : p < 0.001
risk of adjuvant therapy : p < 0.001
IMC : low: 19%, high: 1.3%, p < 0.001
High volume
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 7
Vickers, JNCI 2007
Individuelle Lernkurve
High volume
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 8
Zahl RP/Jahr
2012 Median 84,0
2013 Median 78,0
2014 Median 89,5
Mayo Clinic
Johns Hopkins
60 % GKV
Martini- Klinik
Radikale Prostatektomie/Jahr
Prostata Krebs Zentren Germany
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 9
Gründung der Martini-Klinik
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 10
Martini-Klinik : Patientenzufriedenheit
Frage 9: Würden Sie Freunden und Verwandten das Krankenhaus weiterempfehlen?
UKE Mittelwert
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 11
Warum so erfolgreich?
1. Spezialisierung2. Faculty System 3. Datenbank- Outcome Erfassung
Outcome Analyse
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 12
zu 1: Spezialklinik nur für Prostatakrebs
Abb. UKE-Gelände
Integrated Practice Unit= IPU
2005 als Tochterunternehmen des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
•Diagnostik: PCa Früherkennung / alle Bildgebung: Sono, MRT
•Lok.Therapie: RP off.+ robot ass., RTx, HDR-, LDR-BrachyTx,
• fokale Tx, Active surveillance
•Therapie des fortgeschr./ metastasierten/cr. PCa
•Psychoonkologie, Life Style – komplementäre Medizin
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 13
zu 2: Faculty-System
• 11 leitende Ärzte, die ihre Lebensaufgabe in der Martini-Klinik gefunden haben• Alle sind „high-volume“ Operateure mit 200 bis 300 Prostatektomien im Jahr• jeder Patient hat „seinen Arzt“• Jeder ist wiss.- klinisch subspezialisiert in dem Bereich PCa
Von links: Prof. Steuber, PD Budäus, Prof. Haese, Prof. Schlomm, Prof. Huland, Dr. Thederan, Prof. Heinzer, Prof. Tilki, Dr. Michl, PD Salomon, Prof. Graefen
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 14
Prof. M. Graefen (Study Outcome Group, Robotic Surgery)
Prof. H. Heinzer (Resident Education, Events)
Prof. H. Huland (International Outcome Standardization)
Prof. A. Haese (Robotic Surgery, Serum/Urine Marker)
Prof. T. Steuber (Advanced PCa)
Prof. T. Schlomm (Basic Science)
PD Dr. G. Salomon (Focal Therapy, Imaging)
Dr. U. Michl (QoL, Functional Data)
Dr. I. Thederan (Organisation,Complementary Med., Nutrition)
PD Dr. L. Budäus (Imaging)
Prof. Dr. D. Tilki (Basic/Clinical Science)
Sub- Spezialisierung
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 15
Dr. von Breunig Anästhesiologie
Prof.Dr. Sauter Pathologie
Dr. Schwarz Radiation Therapie
PD.Dr.v.Amsberg Onkologie
PD.Dr. Beyersdorff Radiologie
Dr. Krüger Psychoonkologie
zu 2: Associated Faculty
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 16
zu 3 : Outcome-Martini-Datenbank
Datenbank-Hindernisse
• Kein Geld: nicht von der kaufm. Leitung, nicht durch Drittmittel
• Kein IT -System
• Kaum Motivation bei den Mitarbeitern
• Vorwürfe einzelner überweisender Kollegen
Datenbank-Helfer
• Prostatakrebs-Datenbank seit 1992• Umfassende Basisdaten über Patient und Tumor (Risikogruppen)• Outcome-Daten von 22.956 > 80% der 25.272 Patienten nach Operation (Stand Januar
2016)
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 17
Outcome-Martini-Datenbank
PROM = Patient Reported Outcome Measurement
Befragung inzwischen nahezu ausschließlich online
1 Woche post op
6 Monate post op
Jährlich über 10 Jahre
Jährlich lebenslang
4 Fragen
Grad3/4 Clavien Dindo
26 validierte Fragen
EPIC 26
7 Fragen
Früh- Kontinenz
Komplikationen
Funktionelles Outcome
Blasenfunktion DarmfunktionErektile FunktionHormontherapie
Onkologisches Outcome
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 18
Outcome Study Group
PROM = Patient Reported Outcome Measurement
Outcome-Martini- Datenbank
Outcome Study Group: 2 Datenmanager
2 Doktoranden
1 Datenbank-Manager
1 StatistikerVersand von ca. 1.500 Fragebögen / Monat(QLQC30, IIEF; IPSS, EPIC 26)
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 19
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
24000
26000
Pat
ien
ten
anza
hl
OP Jahr
RP's pro Jahr
RP's: n=27677BCR: n=5227Metastasen: n=1023Verstorben: n=1388Krebs-spez. Tod: 352
Patienten mit Follow-up
(kumulativ)
98.1
98.2
98.6
99.0
99.5
99.5
99.6
99.5
99.5
99.599.4
99.399.299.1
99.099.299.399.298.998.898.898.6
prozentualer Anteil der Patienten mit Follow-up Informationen pro
Jahr
Medianes Follow-up in Monaten
99.6
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
216,3 204,0 207,5 190,1 193,5 204,9 204,6 204,6 180,0 180,6 169,4 168,1 156,0 144,2 132,2 120,3 108,3 96,3 84,4 72,5 60,5 48,6 36,7 24,9 12,8 6,2
99.3
99.5
94.2
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 20
Outcome-Datenbank :
1. Klinische Forschung 2. Grundlagenforschung3. Operationsplanung und Pat. Beratung4. Qualitäts Kontrolle 5. Optimierung des Gesundheitswesens
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 21
Outcome-Martini Datenbank
1.Klinische Forschung
18
32
4237
4046
40
63
70
58
86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
An
za
hl
Jahr
Zahl der Publikationen pro Jahr
300 – 400Impact F. Punkte / Jahr
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 22
Publications and Impact Points
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 23
International Cancer Genome Consortium
Outcome-Martini Datenbank
2.Grunlagenforschung
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 24
pT-stage10 year
BCR-free
pT2 87,0%
pT3a 53,0%
pT3b 28,5%
pT4 9,4%
BCR-free survival
Isbarn, BJU 2010
pT-stage10 year cancer-specific
survival
pT2 98,0%
pT3a 96,0%
pT3b 85,0%
pT4 72,0%
Outcome-Martini Datenbank
3. PatientenberatungCancer-specific survival
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 25
Operateur1 3a 3b 4
1 16 (4,9) 10 (3,1) 0 (0)
2 8 (2,9) 6 (2,2) 0 (0)
3 19 (5,7) 8 (2,4) 1 (0,3)
4 17 (5,3) 13 (4,1) 0 (0)
5 19 (5,1) 7 (1,9) 0 (0)
6 11 (6,9) 2 (1,3) 0 (0)
7 15 (5,6) 12 (4,5) 0 (0)
8 16 (5,5) 18 (6,2) 0 (0)
9 4 (1,5) 3 (1,2) 0 (0)
10 7 (3,4) 6 (2,9) 1 (0,5)
11 1 (0,9) 0 (0) 0 (0)
12 0 (0) 5 (6,4) 0 (0)
Gesamt 133 (4,4) 90 (3) 3 (0,1)
Komplikationen (Clavien) bis 6 Monate nach OP
Outcome-Martini Datenbank 4. Qualitätskontrolle alle 6 Monate
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 26
Neurovascular Structure Adjacent Frozen-Section Examination
positive margins =
no nerve sparing
negative margins =
nerve sparing
NeuroSAFE
Internal quality control every 6 months
27
100,096,4
98,595,6
98,5100,099,094,6
99,199,0
6,310,7
14,9
2,2
10,4
3,28,67,55,64,8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Surgeon954 6 10872 31
R1
Nerversparing (NE) and positive margin (R1) pT2 PCa
Δ-0.5 Δ-2.1 Δ-2.4 Δ+4.6 Δ-2.0 Δ+6.3 Δ-0.2 Δ+2.4 Δ+0.2 Δ-2.1
NE
R1
Internal quality control of all surgeons every 6 months
pT2 Tumore
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 28
PSA Rezidiv-freies Überleben – pT2
Martini-Prinzip
Outcome-Martini Datenbank 4. Qualitätskontrolle alle 6 Monate
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 29
Qualitätskontrolle-Outcome: Kontinenz eine Woche nach Entfernen des Katheters
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Vo
rlag
en ≥4
2/3
0/1
Operateur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 30
*Individuell adaptierte, intraprostatische Apex Praeparation
71% Kontinenz 1 Woche nach DK ex Identische positive Margin Rate
13.7% / 14.2% (pT2-4 )
Lee et al. Urology 2006
Martini-Prinzip
Kontinenz
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 31
Qualitätskontrolle-Outcome:
Kontinenz ein Jahr post OP
Durchschnitt DeutschlandQuelle:Barmer GEK Report 2012
Einführung FFLU-Technik
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 32
Value-based Healthcare (VBHC)
Value =
Cost of delivering those outcomes
Patient health outcomesachieved
Outcome measurements are the powerful lever to unlock a
value-based healthcare system
“Stern” Interview- März 2013: Es ist unethisch, keine Outcome Messungen zu haben
Redefining Healthcare; M. E. Porter & E. O. Teisberg 2006
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 33
Outcome measurements
value-based healthcare system
Improve outcomes
Starting point is to focus on improving health
results that matter most for a patient's condition
Reduce overall costs
Better quality of care is often less expensive over the long-term
Increase value
Better quality care at equal or lower cost
leads to higher value in the system
Ziel der “Standard Sets”M.Porter:
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 34
International Consortium of Health Outcomes Measurement
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 35
Value-based Healthcare System: ICHOM
Systematische,
standardisierte,
risikoadaptierte,
transparente,
international vergleichbare
Outcome-Analyse durch PROM
Minimal Data Set pro Erkrankung:
Nur Ergebnis- Daten, die für den Patienten wichtig sind
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 36
ICHOM: Das 4. Standard Set: Lokalisiertes PCa
•Was soll vor und nach einer Behandlung dokumentiert werden?
•„A minimal standard set for cross-discipline Outcome Measurement“,identisch für alle Behandlungsarten des lok. PCa inklusive Aktiver Überwachung (AS)
•Prostatakrebs Arbeitsgruppe: 28 Personen aus 9 LändernUrologenRadiotherapeutenExperten nationaler Register Patienten-Vertreter
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 37
ICHOM: Das 4. Standard Set: Lokalisiertes PCa
März 2013 Einladung an die Experten zur Working Group durch H. Huland & M. Graefen
Mai 2013 1. Treffen der Arbeitsgruppe beim AUA, San Diego
Mai-Dez. 2013 6 Telefonkonferenzen, Multiple Abstimmungen der Arbeitsgruppe
Nov. 2013 Manual Lokalisiertes PCA 2nd ICHOM conference Harvard Boston
März 2015
Martini-Prinzip
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 39
PCO-CRV Leadership Team
Prostate Cancer Outcomes-Compare And Reduce Variation PCO-CRV Trial
C . M O O R E S . E V A N SH . H U L A N DM . L I T W I NJ . M I L L A R J . L E W I S
• To describe international patterns of presentation, care, and patient-reported outcomes for men diagnosed with localized prostate cancer.
ICHOM Standard SET
• To provide feedback on quality metrics and outcomes; thereby identifying organisations with better and worse outcomes and to identify contributing structure and process factors.
M O V E M B E R
P. V I L A N T I
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 40Prostate Cancer Outcomes-Compare And Reduce Variation
International study sites80 Inst. 12 Countries
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 41
„In Zukunft wird transparente, standardisierte Ergebnismessung überall gefordert werden und dem Vorteile bieten, der dies rechtzeitig praktiziert.“
• Es bedarf einer Investition
• Sie ist intellektueller Spaß
• Sie ermöglicht medizinischen Fortschritt
• Sie ermöglicht Qualitätsverbesserung und größere Effizienz im Gesundheitswesen
• Kann die Basis für den Erfolg einer Klinik sein
• Wir sind dies m.E. den Patienten schuldig
Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 46
ICHOM Standard Set zum lokalisierten Prostatakarzinom
Behandlungsmethoden
▪ Watchful waiting▪ Active surveillance▪ Prostatektomie▪ Äußerliche Bestrahlung▪ Brachytherapie▪ Hormontherapie▪ andere
© 2013 ICHOM. All rights reserved. When using this set of outcomes, or quoting therefrom, in any way, we solely require that you always make a reference to ICHOM a s the source so that this organization can continue i ts work to define more standard outcome sets.
Details1 Recorded via the Clavien-Dindo-Classification2 Recorded via the Common Terminology Criteria for
Adverse Events (CTCAE), version 4.0 3 Recommended to track via the Expanded Prostate
Cancer Index Composite (EPIC)-26
Martini-Prinzip