Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom

vid Demenssjukdom–BPSD

Rekommendationer efter workshop april 2008

1

Grunden

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD.

2

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer

1. Utredning/kartläggning 2. Översyn av farmakologisk behandling3. Optimerad vårdmiljö och bemötande4. Ev. farmakologisk behandling

3

Inledning

• Demens– stadigvarande nedsättning av kognitiva

funktioner– påverkan på personlighet och emotionella

funktioner

4

Inledning, forts.

• Demensformer– primärdegenerativ

• Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body– vaskulär– vid Parkinsons sjukdom– efter infektion

• Specifik diagnos!

5

Inledning, forts.

• Initialt – icke farmakologiskt– anpassning av miljö och bemötande– kunskap om demensdiagnoser och symtom– medmänskligt förhållningssätt!

6

BPSD, forts.

• Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom

• Ifrågasatt – enhetlig definition saknas– icke-kognitiva symtom

• förändrade beteenden belastande för individen och andra människor

• psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer– konfusion

7

BPSD, forts.

• Fyra symtomkluster, enligt ny studie

A. Affektiva symtomB. PsykossymtomC. HyperaktivitetD. Apati

8

BPSD, forts.

• Analysera – optimera • Ingen universalbehandling finns• Individuell behandling baserad på

diagnos och symtombild

9

Prevalens – BPSD

• 10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999)• Förekommer vid alla typer av demens

10

Utredning

• Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska- eller omvårdnadsåtgärder

• Behandling av demenssjukdomen– läkemedel – information om sjukdom och konsekvenser till

patient, närstående och vårdpersonal

11

BPSD-utredning

• Anamnes och kartläggning av symtom– symtomdebut, frekvens, tid på dygnet,

sammanhang, relation till omgivning– använd gärna någon sorts protokoll/checklista

• Är basala mänskliga behov tillfredsställda?– närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla,

rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn

12

BPSD-utredning, forts.

• Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen?

• Medicinsk bedömning– fysisk och psykisk status, sanering av

läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning)

13

Skattningsskalor

• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)– aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska

beteenden (slag, vandrande och skrik) • The Behavioral Pathologic Rating Scale for

Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)– AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla att bli

lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl.• The Neuropsychiatric Inventory (NPI)

– frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas

14

Vårdinsatser – förhållningssätt och behandling

• Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande

• Beteendet svårt att tolka och förstå – vårdpersonal bör erbjudas utbildning,

handledning och samarbete

15

Utlösande faktorer, exempel

• Främmande miljö• Smärta• Obstipation• Urinretention• Fraktur• Överträdelse av privat sfär• Ångest• Hemlängtan

16

God vård

• Personcentrerat – bevara identiteten• Bekräfta upplevelse av verkligheten• Ge tid i samtalet• Fråga en sak i taget• Var tydlig och använd kroppsspråk• Visa förståelse och lär känna individen

17

Ropbeteende

• Tolka och förstå orsak– smärta, psykisk sjukdom,

över-/understimulering, personlighet• Sensorisk stimulering, ljusterapi,

reminiscens, validation• Specifika studier saknas Effekt??

18

Vandringsbeteende

• Orsaker – många och svåra att förstå• Metoder för att förebygga/förhindra

– musikgrupper– promenader – träning i grupp– distraktion med aktivitet– passagelarm, rörelsesensorer– (fysiska begränsningsåtgärder) – oetiskt

19

Specifika omvårdnadsåtgärder

• Vissa insatser tycks ge positiva effekter – lugn, ro, avslappning

• i direkt anslutning till insatsen• långtidseffekter har inte utvärderats• studier välgjorda men heterogena• effekt av positiv uppmärksamhet?

• Ej biverkningar eller negativa effekter

20

Specifika omvårdnadsåtgärder, forts.

• Tillämpa kritiskt – individens behov och välbefinnande i fokus

21

Multisensorisk stimulering

• Stimulera primära sinnen avslappning och förmåga att använda kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga– ljuseffekter– taktil stimulering– meditativ musik– dofter (eteriska oljor)

• Klinisk erfarenhet effekt??22

Massage och beröring

• Förebygga/lindra ångest, oro, agitation, aggressivitet och depression

• Klinisk erfarenhet effekt– lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt

23

Reminiscens

• Stimulera gamla minnen & reflektioner– föremål, fotografier, musik– diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp

• Vetenskapliga studier effekt– kognitiv förmåga– sinnesstämning – beteendesymtom– vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap

24

Validation

• Kommunikation grundad på empati– återställa självkänsla– minska ångest– förhindra tillbakadragande (”vegeterande”)

• Effekt??

25

Musik och vårdarsång

• Påverka miljön inom äldreboenden– positivt för patient OCH vårdare– lindra/förebygga agitation

• Vetenskapliga studier – effekt – minskning av BPSD

26

Djurterapi

• Lugnande inverkan– sänkning av blodtryck – ökning av oxytocin och prolaktin

• Vetenskapliga studier – Effekt? – Enstaka, små studier ej säkra slutsatser

27

Farmakologisk behandling

• Starkt kliniskt behov risk för överanvändning på oklara indikationer

• Stor klinisk erfarenhet – få studier• Systematisk handläggning och tydlig

dokumentation viktig!– observation, analys, åtgärd, utvärdering

28

Antipsykotiska läkemedel

• Väldokumenterad effekt vid schizofreni• Inom demensvård: minskning av

beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner

29

Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Första generationen– Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin

• kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar– Lågdosneuroleptika: haloperidol

• extrapyramidala biverkningar

• Ej aktuella inom demensvård

30

Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Andra generationen (”atypiska”)– risperidon, olanzapin, quetiapin– lägre risk för extrapyramidala biv. – dominerande biverkningar

• risperidon: extrapyramidala symtom• olanzapin: sedation• quetiapin: sedation

– olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring

31

Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet

• Klasseffekt – visat för andra generationens neuroleptika,

men gäller sannolikt även första generationen

32

Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet– Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt – Olanzapin – svagare evidens– Quetiapin – evidens saknas– Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala

biverkningar begränsar• Hög placeboeffekt

33

Övriga läkemedel

• Acetylkolinesterashämmare• Memantin• Antidepressiva läkemedel• Anxiolytika• Klometiazol• Pregabalin• Antiepileptika

34

Acetylkolinesterashämmare

• Ej rutinbehandling av BPSD– enstaka studier visat begränsad effekt

35

Memantin

• Kan prövas vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling– måttlig reduktion av agitation, aggressivitet – minskad risk för BPSD– få biverkningar

36

Antidepressiva läkemedel

• SSRI förstahandsval vid depression • Ej TCA! – antikolinerga biv.• Citalopram / sertralin kan prövas vid

irritabilitet och aggressivitet – vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk

behandling– inte vid mani/hypomani

37

Anxiolytika – bensodiazepiner

• Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro

• Ej regelbunden användning• Biverkningar

– ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation

– beroende och utsättningsreaktioner

38

Klometiazol

• Endast inom slutenvård i akuta situationer – under strikt kontroll

• Biverkningar och risk för beroende • Beprövad erfarenhet, ej studier

godkänd indikation– sömnstörning samt agitations- och

förvirringstillstånd inom geriatriken

39

Pregabalin

• Rekommenderas inte– biverkningar– studier saknas

40

Antiepileptika

• Karbamazepin– rekommenderas inte

• biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier

• Valproat– rekommenderas inte

• biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier

• Topiramat– rekommenderas inte

• retrospektiv öppen studie41

Utvärdering

• Utvärdera effekten inom två veckor– utom SSRI som kräver flera veckors

behandlingstid för positiv effekt• Regelbundet ställningstagande till

utsättning/dosminskning

42

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer

1. Utredning/kartläggning • symtom, tänkbara orsaker, utlösande moment,

psykiska- eller kroppsliga sjukdomar

43

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer, forts.

2. Översyn av farmakologisk behandling• läkemedel med negativ effekt på CNS – UT• läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN

44

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer, forts.3. Optimerad vårdmiljö och bemötande

• Tillfredsställ basala behov– mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av kroppsliga

behov• Utbildning / information / handledning

– till patient, anhöriga och andra vårdgivare – Coping-stöd för både patient och anhöriga– avlastning för anhörigvårdare– god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga

45

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer, forts.4. Ev. farmakologisk behandling

• Depressiva symtom: SSRI• Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI• Memantin ev. vid agitation, aggressivitet • Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten

och/eller potentiell fara för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag – restriktivt! – ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet

46

 Sammanfattande praktiska

rekommendationer, forts.4. Ev. farmakologisk behandling, forts.

• Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning• Om dämpande läkemedel som neuroleptika

eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor

• Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet

47