12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Behandling av nyresvikt

Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd

OUS, Ullevål

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Program • Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

• Aktiv uremibehandling

– Dialyse • Definisjon og virkningsmekanisme • Typer dialyse • Indikasjoner for oppstart med dialyse

– Transplantasjon

• Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(CRRT) hos

kritisk syk pas med nyresvikt

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Behandling av akutt nyresvikt Det finnes ingen dokumentert effektiv medikamentell behandling av akutt nyresvikt. Derfor fokus på: • Risikovurdering; bakenforliggende sykdom • Seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god

behandling. • Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med behandling for å prøve å motvirke

utvikling av ”injury”. • Rask målrettet væskesubstitusjon ( isotone krystalloider), men ikke overhydrere

mer enn nødvendig, derfor hemodynamisk overvåkning. • Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av pressor (noradrenalin) • Behandle akutt sykdommen. Unngå videre nyretoxiske medikamenter- obs

antibiotika • Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden. • Tidlig UL for å utelukke postrenalt hinder

Ref: KDIGO

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Behandling av hyperkalemi

• Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter myokard mot den høye K.

• Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får K inn i cellene)

• Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt

• Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon

• Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte)

Hemodialyse: K>7 og EKG forandringer

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

• Ved overhydrering – Loopdiuretica

• Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn. Ikke kaliumsparende diuretika

– Væskerestriksjon: • Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes

ved akutt eksterne større væsketap) – Lungeødem uten diurese: Dialyse

• Justering av farmakodoser

• Spesifikk behandling avhengig av årsak til

nyresvikt ( steroider/ annen immunsuppressiva)

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

– Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost – Hyperkalemi: Resonium -Calsium – Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel – Acidose: Na-Bikarbonat, Natron – Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha – Anemi: EPO/jern – Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll

• Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter • Nøytralisering av patogene faktorer

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Aktiv uremibehandling

Dialyse = transport av oppløste partikler gjennom en semipermeabel membran fra høy til lav konsentrasjon vha diffusjon og konveksjon.

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Dialyse-hvorfor? • Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen • Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen • Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien) • Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)

Typer dialyse vi skal fokusere på

– Peritoneal dialyse (PD) – Hemodialyse (HD) – Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Peritoneal dialyse-PD • Rensing av blodet

gjennom bukhinnen • Utføres hjemme av

pasienten selv • En myk plastlange

opereres inn i bukhulen • Ca 15 cm av slangen

utenfor kroppen • Sukkervæsker som

dialysevæske

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Typer PD • CAPD Kontinuerlig Ambulatorisk

Peritonealdialyse utføres om dagen, 2 – 2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i magen om natten

• APD Automatisk Peritonealdialyse,

med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes 10-15 liter dialysevæske, evt dialysevæske i magen dagtid

12.03.2018

Hemodialyse - HD Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for dialysevæsken gjennom en semipermeabel membran.

Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Pumpe

Venefelle

Dialysevæske

Arteriefelle

Hemodialyse

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

CVVHD

Pumpe

Boblefelle

Dialysevæske

Boblefelle

Dia

lyse

væsk

e +

væsk

etre

kk

Kalsium Citrat

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at

ionisert kalsium bindes

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Blodtilgang ved HD-Kateter KDIGO: • First choice: right jugular vein; • Second choice: femoral vein; • Third choice: left jugular vein; • Last choice: subclavian vein with

preference for the dominant side.

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Blodtilgang ved HD-Fistel

• En arteriovenøsfistel er en sammensying av en arterie og en vene på underarmen

• Min. 3-4 uker før fistelen er moden til å stikkes i

• 2 nåler stikkes inn i den forstørrede venen før hver behandling

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Tid: 3 – 5 timer 24 timer

Antall: 3 – 7 dager/uke 7 dager/uke

Blodflow: 250 – 400 ml/min 100 – 250 ml/min

Dialysat: 500 ml/min 2000ml/t

Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse

• IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose f eks ved alvorlige forgiftninger.

• Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter

• CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer effektiv behandling enn IHD. • Gradvise justeringer tolereres bedre av hypotensive og hemodynamiske ustabile pasienter. Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc). • Gradvis væsketrekk som kan redusere overhydrering og fremmer riktig ernæring.

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Indikasjoner for dialysebehandling

• Absolutte indikasjoner

Akutt: – Hyperkalemi S-K>6,5-7 og

EKG forandringer – Overhydrering/LØ - ikke effekt

av diuretika på diurese Ø. hjelp, men ikke så akutt: – Perikarditt – Nevrologiske symptomer/

Encefalopathi – Acidose – Uremi, Urea 20-25-30? – (Kreatinin 700-1200)/kreatinin

clearance 8-10ml/min

• Relative indikasjoner

– Oligouri/anuri (>2 døgn) – Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og

høy K, met. acidose – Aksellererende hypertensjon som

ikke reagerer på AHT – Rask Kreatininstigning >100

mmol/dgn – Negativ innvirkning på andre

vitale funksjonsforstyrrelser-anorexi/kvalme/kløe/restless legs/annet ubehag

– Uremisk blødningstendens – Anemi/Livskvalitet/nedsatt

kognitiv funksjon

Totalvurdering ut fra morbiditet, prognose og absolutte- og relative oppstartskriterier.

Godt definerte standarder for indikasjoner ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt.

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018 12.03.2018 Akuttmed. avdeling

Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål

Hovedindikasjon: Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF Andre indikasjoner: – Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium,

Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt) – Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas – Hepatorenalt syndrom – (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller

uten nyreinsufficiens)

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018

Gradering av Akutt Nyresvikt

↑ S-Krea x 1,5 / ↓ GFR > 25 %

UO < 0,5 ml/kg/t x 6 t

↑ S-Krea x 2 / ↓ GFR > 50 %

UO < 0,5 ml/kg/t x 12

↑ S-Krea x 3 / ↓ GFR > 75 % /

UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t

GFR Kriterier Urin Output Kriterier

Når starte RRT

R isk I njury

F ailure

Dosering

Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon:

Kroppsvekt < 60 kg 60 – 90 kg > 90 kg

Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t

Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min

Når avslutte CVVHD

• Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD • Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika

Flerorgansvikt

Ustabil

R . . I . .

F

Hemodynamisk

Stabil

Enorgansvikt

UAVHENGIGE DIALYSE-KRITERIER:

•Hyperkalemi

•Overhydrering, diuretika resistent

•Metabolsk forstyrrelse

•Acidose

•Intox

•Rhabdomyolyse

C V V H D . . . I H D

Dialysemodus

12.03.2018 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus,

Ullevål 2018