Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie

Ärztlicher Direktor Prof.Dr.Ulrich Karck

Malignom - grundsätzlich Längsschnitt?

Oder mikroinvasiver Zugang?

Oder: Wann ist weniger mehr?

Von der Mamma wissen wir,

Weniger is oft mehr !

Halsted 1882 in New York

Radikale Mastektomie

Einfache Mastektomie

Skinsparing Mastektomie

Brusterhaltende Operation

Sentinel Technik

Intraoperative Radiatio

Lange Entwicklung von Halsted bis heute

IORT bei der Mamma, die aktuelle Entwicklung….

Auch hier gilt, Planung und Auswahl erlaubt Reduktion…

Was haben wir von der Mamma gelernt ?

Das Entfernen von gesunden Lymphknoten ist kein Vorteil für die Patientinnen Geringere Invasivität geht oft mit gleich guter oder gar besserer Heilungschance einher bei überlegener Lebensqualität

Um welche Entitäten geht es ?

•Corpus Carcinom •Cervix Carcinom •Ovarial Carcinom •Vulva Carcinom

Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie

Um welche Entitäten geht es ?

•Corpus Carcinom, ca 1 Std •Cervix Carcinom, ca 2 Std •Ovarial Carcinom, ca 1 Std •Vulva Carcinom, ca 2 Std

Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie

Haben Sie heute Abend noch etwas vor?

•Corpus Carcinom

Bedeutung der Minimal Invasiven Techniken im Bereich der Gynäkologischen Onkologie

STREITTHEMA: LSK oder Offen?

LAVH bei Corpus CA

Was sagen die Studien ?

Kein Hinweis auf schlechtere Ergebnisse, Aber auch keine prospektiv, randomisierten Untersuchungen. Keine grundsätzlichen Gründe, die gegen die LAVH sprechen.

Endometrium Karzinom - Hysterektomie

Entscheidung

Laparotomie Laparoskopie

An der Frauenklinik Stuttgart werden über 80% der Hysterektomien bei Corpus Ca minimal invasiv, d.h. laparoskopisch durchgeführt. Mittlere Verweildauer bei 3,4 Tage.

Lymphonodektomie ist besser Nein, nicht notwendig

Therapie des Endometriumkarzinoms

Und was nun?

Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study The writing committee on behalf of the ASTEC study group‡

Lancet 2009

1408 Patientinnen aus 85 Zentren in vier Ländern

Im Median 12 Lymphknoten entfernt

Kitchener H , Lancet 2009

Our results show no evidence of benefit in terms of overall or recurrence-free survival for pelvic lymphadenectomy in women with early endometrial cancer. Pelvic lymphadenectomy cannot be recommended as routine procedure for therapeutic purposes outside of clinical trials.

JNCI, 2009

Benedetti, 2009

Also keine Lymphknoten Entfernung!?

Lancet 2010

Cave: FIGO alt

Verteilung der Patientinnen auf die beiden Gruppen

Sepal-Studie

Lancet 2010

A= overall survival B = disease specific survival

ASTEC: kurzes Follow-up, median 37mths, 35% < 3 yrs, eher LK Sampling, bei 35% < 9 LK entfernt.... Benedetti: Überleben nicht nach Rezidiv Risiko stratifiziert Bei beiden paraaortale LK-Entfernung nicht betrachtet, 50% der Patientinnen mit pelvinern LK Filiae hat auch paraaortale Filiae SEPAL: langes Follow-up , 90 mths, aber nicht randomisiert, aber plus Paraaortale LN, Risiko stratifiziert

Cancer 2011

Stadienbezogene Überlebensanalyse von ca 47.000 Patientinnen mit Adenocarcinom des Corpus Uteri nach FIGO 88 und 2009

Kein Überlebensunterschied zwischen FIGO88 Stadium I A und IB, kann man also zusammenfassen!

Cave mit dem Wegfall des alten II a, in FIGO 09 jetzt unter I eingeordnet

FIGO 2009

Stadium IA und IB zeigen jetzt signifikante und klinisch bedeutsame Überlebensunterschiede

Adjuvante Therapie beim Endometrium Karzinom

Strahlentherapie:

Systemische Therapie

Therapie des Endometrium Karzinoms an der SFK

1. Diagnose Sicherung durch Pipelle, falls nicht aussagekräftig dann HSK –Abrasio.

2. LAVH und bilaterale Adnexentfernung, Abwarten der definitiven Histologie

3. Bei FIGO 2009 IB, II, III oder G3 plus Zusatzkriterien (Alter < 50, myometrane Invasion, L1 – Angebot/Empfehlung der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie

Was machen die Anderen ?

Dubois, Essen, 2012

Wie gehen wir vor ?

10-12mm

5 mm

fakultativ

Positionierung von Operateur und Trokaren

Positionierung von Operateur und Trokaren

10-12mm

5 mm

fakultativ

Je nach Op-Schule unterschiedlich, es gibt viele Wege zum Nierenstil….

Transperitoneal Identifizieren von Lig infundibulo-pelvicum und Ureter

Pelvine Lymphonodektomie rechts

Retroperitoenalraum ist eröffnet, die Lymphknoten werden vom Leistenband bis zur Communis von der A.iliaca externa abpräpariert

A.Iliaca ext.

Pelvine Lymphonodektomie rechts

Freilegen der Fossa obturatoria

Nervus obtaoratorius

Präparation der präcavalen LK rechts oder hohen Communis Etage

Ureter

Aorta

Suspekter LK

Diagnose: 69 j. I/I mit Adenokarzinom des Endometriums, G3 Tumorstadium: pT3a, pN1(4/34), l1, M0, R0 G2

Nach weiterem Spalten des Peritoneums Darstellen der Aortenbifurkation

Aorta A.Iliaca communis dextra

Freilegen der Aortenbifurkation

Präparation bis zum Nierenstil

Vena Cava Aorta

Nierenvene

Abschluss-Situs Nierenstil links freipäpariert

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Wah

rsch

ein

lich

keit

Ereignisfreie Überlebenszeit in Jahren

Endometriumkarzinom DFS insg. (ED 2004-2008)

Limitationen der laparoskopischen Lymphonodektomie

Adipositas:

Ab BMI von 30 wird es mühsam Ab BMI von 35 wird es sehr schwierig Ab BMI von 40 kann man es eigentlich vergessen

Limitationen der laparoskopischen Lymphonodektomie

Bulky Nodes ? :

Geht!

45 jährige Patientin mit Cervix Karzinom, sonographisch Verdacht auf Lymphknotenmetasen, im MRT bestätigt

Eröffnen des Retroperitonealraums, Darstellen der Lymphknotenpakete und der Gefäß-Nerven Struturen

Herauslösen des Paketes aus der Fossa

Paket ist abgesetzt und wird zwischengelagert

Limitationen des laparoskopischen Stagings

Omentektomie :

Geht!

Darstellen und Mobilisieren des Omentums

Laparoskopische Omentekomie als Staging-Eingriff

Biclamp-Technik

Absetzen infracolisch

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Laparoskopische pelvine Lymphonodektomie als Staging-Eingriff

Laparoskopische paraaortale Lymphonodektomie als Staging

Bei gynäkologischen Erkrankungen im kleine Becken ist für die Diagnostik in der Regel eine gynäkologische Untersuchung mit transvaginal Sonographie völlig ausreichend. Bei Patientinnen, die einen Fertilitätserhalt wünschen, ist die uteruserhaltende Operation Therapie der ersten Wahl. Patientinnen, mit abgeschlossener Familienplanung, bei denen auf Grund der Beschwerden eine Hysterektomie indiziert wäre, die aber eine Operation ablehnen, kann bei fehlendem Sarkomverdacht eine Embolisation angeboten werden