TRAUMA THORAXOleh : Moh.sholeh 07700011

Kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikanObstruksi jalan napas atasDistress nafasFlail chest Tension pneumotoraks HematothoraxKontusio paru Tamponade jantung

Obstruksi jalan napas atas

Gejala : Suara serak (disfoni) sampai afoniSesak napas (dispneu) Stridor (napas berbunyi) yang terdengar waktu inspirasiGelisah karena pasien haus udara (air hunger)Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksiaRetraksi intercostal dan supra sternal akibat kontraksi otot-otot pernafasan tambahan

Penatalaksanaan: inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda atau cairan yang menghalangi jalan napasLindungi tulang leher , pasang collar-necklakukan cricothyroidotomy atau tracheostomi atau intubasi (oral / nasal)

TRAKEOSTOMIIndikasi trakeostomi Obstruksi jalan nafas atas seperti laringAdanya ruang rugi (dead air space) di saluran nafas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faringAda sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma

Pemasangan respirator (alat bantu pernafasan) Ada benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopiCedera parah pada wajah dan leherPada pasien dengan pipa endotrakeal yang perlu pengantian, pembersihan dan penggunaan lama

Kontraindikasi trakeostomiSatu-satunya kontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring oleh tumor ganas, karena pada beberapa kasus, trakeostomi yang dilakukan lebih dari 48 jam sebelum pembedahan definitif, menyebabkan insidens kekambuhan pada stoma bertambah

Jenis Tindakan TrakeostomiSurgical trakeostomi, yaitu tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat di antara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm. Mini trakeostomi, yaitu pada tipe ini dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator

Percutaneous trakeostomi, yaitu tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang di antara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.

Alat-Alat untuk melakukan Tracheostomy

Jenis-Jenis KanulFlexible Shiley Tracheostomy TubeKanul ini digunakan pada pembedahan dan insersi perkutaneus. Terdiri dari dua kanul di mana kanul dalam yang dapat dipakai untuk pembedahan atau insersi perkutaneus. Dapat dipakai untuk perawatan di rumah sehingga biaya perawatan tidak banyak dan waktu perawatan tidak lama

Kanul Trakeostomi ber-CuffKanul ini mempunyai balon dengan tekstur yang lembut dan pada bagian bawahnya berfungsi untuk ventilasi bila terjadi kegagalan pernapasan. Cuff bervolume rendah bentuknya seperti balon, sedangkan cuff bervolume tinggi bentuk seperti silinder. Cuff bervolume tinggi lebih bagus karena mencegah terjadinya stenosis. Fungsi kanul ber-cuff secara umum adalah membersihkan udara, proteksi terhadap aspirasi, memberikan ventilasi tekanan positif

Kanul Trakeostomi non-CuffKanul ini berfungsi untuk membersihkan jalan napas tetapi tidak mencegah terjadinya aspirasi

Kanul Trakeostomi bentuk FenestratedKanul seperti ini mempunyai lubang yang berfungsi untuk berbicara melalui jalan napas atas.Bentuk kanul seperti ini cocok untuk anak kecil. Fungsi lain dari kanul ini adalah memberikan kemampuan kepada pasien untuk dapat bernapas secara normal ( persiapan dekanulasi )a. Plain Fenestrated Tubeb. Cuffed Fenestrated Tube

Teknik trakeostomyPosisi pasien berbaring terlentang dengan bagian kaki lebih rendah 30 untuk menurunkan tekanan vena sentral pada vena-vena leher. Bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalanto oksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher.

Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi.

Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.

Dengan gunting panjang yang tumpul, kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan

Kutis, Sub kutis, dan fasia otot dipisahkan lapis demi lapis

Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Ismus tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, isthmus tiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan isthmus tiroid diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat

a. Aspirasi udara di trakeab. Membebaskan isthmus tyroid

Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam.Kemudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa

a. Memotong isthmus tiroidb. Pemasangan Kanul

Komplikasi trakeostomiSegera : Henti nafas ( pada pasien dengan hipoksia kronik , Perdarahan hingga syok dan pneumothorax .Menengah : trakeitis atau trakeobronkoitis Lanjut :Stenosis saluran napas dapat timbul akibat jaringan parut setinggi lubang trakeostomi, Fistel trakeokutan yang menetap disebabkan oleh epitelisasi pada saluran kanul

DISTRES NAFASakibat suplai oksigen tidak cukupFrekwensi nafas meningkat (Nafas dangkal dan cepat ): >25x/menit = Abnormal , Perlu oksigen >35x/menit = Gagal nafas , Perlu Oksigen dan persiapan nafas buatanGerak cuping hidung ( Flaring nostrils)Gerak otot leher ( Trakeal tug )Gerak cekung otot intercosta ( Intrekking )Sianosis ( Tanda lambat )

Tanda lainnya :- Nadi cepat , tekanan darah meningkat , aritmia- Gelisah atau coma

Terapi Distres nafasBebaskan jalan nafasBeri oksigen setinggi mungkin >60%Bersihkan jalan nafasJika cara diatas tidak menolong maka - Beri nafas buatan ( ventilator ) - Atasi Pneumothorax

FLAIL CHESTFlail chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Ventilasi menurun karena : nyeri dan gangguan gerakan nafasWaspada kontusio paru di belakang iga yang patah

Penanganan Flail chestBeri oksigen , Intubasi Beri analgesia cukupKurangi gerak kosta yang patah : Fiksasi pleister lebar dan dengan intubasi trachea , nafas buatan ( ventilator) selama 2 minggu ( gold standard ) Fisiotherapi

Cara fiksasi pleister lebar memiliki keuntungan dan kerugian KeuntunganNyeri berkurangDapat dipakai dimana saja krn tidak semua RS punya ventilatorTidak perlu intubasi tracheaMengurangi resiko pneumonia karena ventilator

KerugianNafas mungkin tetap inadekuat dan terjadi retensi sputum karena sukar batukPneumonia juga bisa terjadi karena sputum yang retensi jadi terinfeksi

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)Gagal/sulit weaning ventilatorMenghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)Menghindari cacat permanenTindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

PNEUMOTHORAXAda udara masuk cavum pleura yang normalnya kosong tidak berisi udaraDiagnosis harus cepat ditegakkan atas tanda-tanda klinis (tidak menunggu foto xray )Jenis pneumothorax : Terbuka , Tertutup , dan Tension

Pneumothorax terbukaTerjadi akibat luka tusuk sehingga udara masuk ke cavum pleura Paru2 kolaps Pasien sesak

Pneumothorax terbukaSelama luka masih terbuka , udara akan masuk dan keluar waktu inspirasi / ekspirasi melewati lubang tusukan tersebut , mediastinum tergeser kanan kiri sesuai nafasLuka harus segera ditutup

Jika lubang tusukan ditutup maka tidak ada udara yang terhisap masuk sehingga sesak tidak bertambah berat

Cara menutup lubang tusukan :Ambil plastik tipis , tutup luka dan rekatkan plester ke 3 sisinya membuat jadi katub satu arah Waktu inspirasi udara tidak akan masuk karena tertahan plastik Waktu ekspirasi kelebihan udara akan keluar dari sela plastik

Luka tusuk bisa bersifat menghisap ( sucking wound )Sehingga udara masuk waktu inspirasi tetapi tidak keluar saat ekspirasi sehingga udara dalam pleura makin banyak , paru makin kolaps terjadi Tension pneumothorax Luka tusukan harus segera ditutup

Luka tusuk yang melukai parenkim paru dan bronkus : Luka robek dinding dada dapat ditutup tetapi robekan bagian dalam tetap sehingga menyebabkan penimbunan udara setiap inspirasi Jika lubang tusukan ditutup pasien jadi semakin sesak terjadi tension pneumothorax Lubang luka tusuk harus dibuka lagi Lakukan needle Thoracosthomi ( NTS)

Pneumothorax tensionKegawat daruratan yang mengancam jiwa :Udara yang masuk ke kavum pleura bertambah naik tekanannyaJantung dan mediastinum terdesakDarah yang kembali ke jantung tertahan di vena cava terjadi shockDiagnosa ditegakkan secara klinisNTS harus segera dilakukan

Tanda Penumothorax tensionDistress nafasNadi cepat , HipotensiVene leher distensiDeviasi trakea ke arah sisi yang sehatPerkusi hipersonor di sisi yang sakitGerak dada menurun di sisi yang sakitSuara nafas menurun di sisi yang sakit

Needle Thoracostomy ( NTS )Spuit 10-20 cc , isi Aquadest / NaCL sampai penuhGunakan jarum besar ukuran 14,16 panjang 15 cmPungsi di ICS 2 pada mid clavicular lineSetelah ujung jarum masuk kulit , Lepaskan piston Dorong spuit masuk sampai terasa jarum menembus selaput dan kehilangan tahananLihat apakah keluar gelembung udara dalam air spuit

Jika pneumothorax ( + ) gelembung udara akan keluarJika pneumothorax ( - ) air akan terhisap ke dalam maka jarum harus segera ditarik Setelah needle thoracostomy menunjukkan pneumothoraks ( + ) pasang drain thorax

WSD berfungsi baik jika nampak air naik turun dalam pipaPasien nafas spontan :Permukaan air dalam pipa akan naik pada waktu pasien inspirasiPermukaan air dalam pipa akan turun waktu pasien ekspirasi : bisa juga keluar gelembung jika masih ada pneumothoraks Pasien dengan ventilatorPermukaan air pada pipa akan turun pada waktu ventilator inspirasi : bisa juga keluar gelembung jika masih ada pneumothoraksPermukaan air di dalam pipa akan rata pada waktu ventilator ekspirasi

Emfisema subcutisTerjadi akibat udara pneumothoraks tension yang mencari jalan keluar Penangan emfisema kulit bukan insisi pada kulit melainkan dengan cara mengatasi penyebab utamanya yaitu pneumothoraks

Pneumothorax tertutup Terjadi akibat alveoli pecah karena : TBC , Batuk terlalu keras , tekanan nafas buatan terlalu tinggiPenatalaksanaan : Pasien diberi oksigen 60 100% jika sesak tidak bertambah kadang lubang pada alveoli tertutup sendiri Kalau sesak bertambah maka dicurigai terjadi Tension pneumothoraks segera NTS

HematothoraksDefinisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada.Sering pada trauma tembus dan menyebabkan shock hipovolemiDrain thoraks besar dapat mengeluarkan darah dan mengurangi perdarahan dinding dada sehingga paru bisa mengembangPertimbangkan thorakotomi jika darah terus keluar lebih dari 200-300 ml/jam

Hematothoraks dapat menyebabkan shock hipovolemikPerdarahan 1-2 literDarah dalam rongga pleura mendesak paru ( paru kolaps ) sehingga sesak nafasDarah dalam mediastinum / pericard ( menghambat aliran darah vena masuk jantung ) terjadi shock kardiogenik / obstruktif dan sesak nafas

WSD 2 botol untuk HematothoraksBotol 1 untuk menampung darahBotol 2 untuk mengatur tekanan positif dalam pleura

Pompa Continous Suction untuk hematothoraksBotol 1 untuk menampung darah Botol 2 untuk mengatur tekanan negatif dalam pleura (-20 cm )

Apakah continous suction berfungsi baik ?Ada gelembung keluar di botol :Suction bekerjaTidak ada kebocoranDrain thoraks berfungsiTekanan cavum pleura ( - )Drain thoraks buntu dan tekanan cavum pleura tidak adaTidak ada gelembung keluar di botol :Suction matiAda kebocoranDrain thoraks berfungsiTekanan cavum pleura ( + ) karena ada bronkopleural fistelDrain thoraks buntu dan ada kebocoran

Botol 1 untuk menampung darahBotol 2 untuk mengatur tekanan negatif dalam pleura ( - 20cm )Botol 3 water seal untuk pengamanan jika pompa hisap berhenti (-20cm)Pompa Continous Suction untuk hematothoraks

Indikasi pencabutan WSD

Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

Indikasi Cito Thorakostomi EksplorasiAbsolute :Trauma tembus thoraks disertai cardiac arrest dengan ada bukti pemeriksaan penunjang yang nyata , Hipotensi BP 1500ml

Relative :Trauma tembus + thoraks injury disertai cardiac arrest tanpa ada bukti pemeriksaan penunjangTrauma tembus tanpa thoraks injury disertai cardiac arrest dengan bukti pemeriksaan penunjangTrauma tumpul + thoraks injury dengan cardiac arrest dengan bukti pemeriksaan penunjangIndikasi Cito Thorakostomi Eksplorasi

Trauma tumpul dengan cardiac arrest tanpa ada bukti pemeriksaan penunjangTrauma tumpul multipleCKBKontraindikasi Cito Thorakostomi Eksplorasi

KONTUSIO PARU

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian

Tanda dan gejalasesak nafas/dyspneahipoksemia,takikardi,suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusiopatah tulang igasianosis

Patofisiologi kontusio/cedera jaringan edema dan reaksi inflamasi lung compliance ventilation-perfusion mismatch hypoxia & work of breathing

Diagnosis Foto xray toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ) Pulmonary Contusion Admission CXRPulmonary Contusion 24 Hours

Penatalaksanaan

Tujuan: Mempertahankan oksigenasiMencegah/mengurangi edemaTindakan :Bronchial toiletbatasi pemberian cairan (iso/hipotonik)O2pain controldiuretikabila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

Tamponade Jantung Kompresi akut pada jantung yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraperikardial akibat pengumpulan darah dari atau cairan dalam pericardium dari rupture jantung, trauma tembus, atau efusi yang progresif

Manifestasi klinik & Pemeriksaan fisikBack triad : hipotensi, peningkatan CVP (distensi vena jugularis ) > 15cm , quiet heartPemeriksaan fisikLuka penetrasi terhadap leher, thoraks anterior/posterior, abdomen bagian atasBack triad signsTachpneaTanda kusmaul : peningakatan tekanan vena pasa inspirasi saat nafas spontane.

Distensi vena jugularis tidak pada hipovolemiaPulsus paradoksus : tekanan darah sistolik menurun dengan inspirasi ( 10 mmHg atau lebih )Tekanan nadi menurunTachycardi, kulit dingin dan pucat, bibir sianosis, penurunan urine output, penurunan kesadaran, hepatomegali

Foto thorax tamponade jantungPembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

PenatalaksanaanABCDPerikardiosentesis :Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan kemungkinan tamponade jantung.Perikardiosentesis merupakan tindakan aspirasi efusi perikard atau pungsi perikardMonitoring EKG untuk menunjukkan tertusuk nyamiokard ( voltase gelombang T atau terjadi disritmia).

PerikardiosintesisPasien disandarkan pada sandaran dengan sudut 45 sehingga memungkinkan jantung ke posterior menjauhi dinding thorax. Lakukan tindakan aseptic dan anestesi lokal dengan prokain 2% atau xilokain 2%. Jarum nomer 18-16 dihubungkan dengan spuit 20-50 ml dihubungkan dengan pemantau EKG melalui alligator atau hemostat. Arahkan jarum ke postero sepalad, membentuk sudut 450 dengan permukaan dinding dada.

Tusukan jarum 2-4 cm sampai terasa tahanan lapisan perikard Bila jarum pungsi menembus perikard dan kontak dengan otot jantung, akan timbul elevasi segmen ST (injury) dan ekstra sistol ventrikel dengan amplitude tinggi. Bila hal ini terjadi, maka jarum pungsi harus ditarik sedikit dan di arahkan ke tempat lain. Apabila cairan perikard kental, dapat di pakai trokar yang lebih besar. Apabila tidak diperoleh cairan yang mengalir, jarum ditarik perlahan-lahan dan ditusuk kembali kearah lain atau lebih dalam sedikit

Hindarkan tusukan yang tiba-tiba, kasar atau pemindahan arah tusukan secara kasar. Perubahan arah tusukan harus dilakukan secara perlahan tepi konstan sambil diisap secara kontinyu. Kateter vena sentral dapat dipasangkan melalui jarum tersebut dan dibiarkan di tempat yang memungkinkan tindakan aspirasi periodic untuk mencegah pengumpulan cairan kembali. Setelah selesai, cabut jarum dan pasang perban di atas tempat pungsi.