Beckenring & Azetabulum. BECKENRING- VERLETZUNGEN.
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Beckenring Beckenring &&
AzetabulumAzetabulum
Beckenring Beckenring &&
AzetabulumAzetabulum
BECKENRING-VERLETZUNGEN
GRUNDLAGEN
Definition:Knöcherne und/oder ligamentäre
Verletzung des Beckens
KNÖCHERNER BECKENRINGKNÖCHERNER BECKENRING
LIGAMENTÄRE VERBINDUNGEN DES LIGAMENTÄRE VERBINDUNGEN DES
BECKENSBECKENS
GRUNDLAGEN
Ursache, Verletzungsmechanismus:– Grobe direkte oder indirekte
Gewalteinwirkung auf das Becken Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe, Überrolltrauma
– Frontale Kompression führt zum Auseinanderweichen, die seitliche zum Einwärtsdrehen, axial gerichtete Kraft zur vertikalen Verschiebung der Fragmente
– Apophysenabrisse selten
GRUNDLAGEN
Klassifikation:– Typ A: Dorsaler
Beckenring stabil• A1: Abrissfraktur vom
Beckenrand• A2: Fraktur der
Beckenschaufeln und Schambeinäste
• A3: Querfrakturen des Os sacrum
Klassifikation:– Typ B: Dorsaler
Beckenring partiell instabil
GRUNDLAGEN
Klassifikation:– Typ C: Dorsaler
Beckenring komplett instabil mit kompletter Dissoziation einer oder beider Beckenhälften und Zerreißung des Bandapparates
GRUNDLAGEN
KLINISCHE SYMPTOMATIK
• Äußere Verletzung, Kontusionsmarke, Hämatom
• Beckeninkongruenz, Beinlängendifferenz, Fehlstellung
• Störung der Motorik, Durchblutung und Sensibilität eines oder beider Beine
• Blutung aus Haut, After, Scheide, Harnröhre
• Kreislaufinstabilität• Starker Druckschmerz, Instabilität bei
gleichzeitiger Kompression beider Beckenkämme
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Klinische Untersuchung:– Mögliche Begleitverletzungen
beachten:•Bei der rektalen Untersuchung: Prostata
hochstehend oder nicht zu tasten, Blut am Fingerling, Kontinuitätsunterbrechung der Darmwand, Sphinktertonus abgeschwächt oder aufgehoben, mobiles Steißbein?
•Abdomineller Druckschmerz?•Blutiger Urin, Harnverhalt?
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
• Sonographie Abdomen/Thorax:– Freie Flüssigkeit, Hämatome
• Konventionelles Röntgen:– Beckenübersicht– Inletaufnahme– Outletaufnahme– Ala-Aufnahme– Obturatoraufnahme– Thorax a.p., Abdomen in Linksseitenlage
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Computertomographie– Beurteilung des hinteren Beckenrings
und des Azetabulums– Bestimmung der Fragmentgröße und
-dislokation– Knöcherne Gelenkinterponate,
zusätzliche Femurkopffraktur, Repositionskontrolle, 3D-Rekonstruktion
– Beurteilung der Nieren Kontrastmittel
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
Ausscheidungsurogramm:– 100 ml Kontrastmittel können
bereits nach Becken- und LWS-Aufnahmen i.v. zügig verabreicht werden. Darstellung der Nieren, der Ureteren und der Harnblase nach 15 Minuten in der Abdomenübersicht.
Spezielle Frakturkomplikationen
im Rahmen von Beckenverletzungen
NervenverletzungNervenverletzung
enen
Inzidenz bis 50 % Inzidenz bis 50 %
bei instabilen bei instabilen
Beckenfrakturen Beckenfrakturen
und und
AcetabulumfraktureAcetabulumfrakture
nn
NervenverletzungNervenverletzung
enen
häufig übersehen!!!häufig übersehen!!!
(intubierter Patient)(intubierter Patient)
Neurologischer Neurologischer
Status Status
oderoder
rektale rektale
UntersuchungUntersuchung
(Anus klaffend)(Anus klaffend)
NervenverletzungNervenverletzung
enen
Dekompression Dekompression
durch exakte durch exakte
Reposition und Reposition und
stabile Fixierung stabile Fixierung
der der
BeckenringverletzuBeckenringverletzu
ngng
BlutungskomplikationenBlutungskomplikationen
Quelle:Quelle:
• KnochenKnochen
• RetroperitoneumRetroperitoneum
• parenchymatöse parenchymatöse
OrganeOrgane
• StammgefäßeStammgefäße
BlutungsBlutungs--
komplikationekomplikatione
nn
GefäßverletzungeGefäßverletzunge
nn
BeckenzwingBeckenzwing
e Fix.ext.e Fix.ext.
Verkleinerung Verkleinerung
des des
BeckeninhalteBeckeninhalte
ss
ArteriellArteriell
VenöVenö
ss
GefäßverletzungeGefäßverletzunge
nngroße Gefäßegroße Gefäße chirurgische Interventionchirurgische Intervention
kleine Gefäßekleine Gefäße EmbolisierungEmbolisierung
Urogenitalverletzungen - UrethraUrogenitalverletzungen - Urethra
Inzidenz 15%Inzidenz 15%
Symptome:Symptome:
Skrotal-, VulvahämatomSkrotal-, Vulvahämatom
Blut am OrificiumBlut am Orificium
keine spontane Miktionkeine spontane Miktion
Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -
UrethraUrethra
• retrograde Urethrographieretrograde Urethrographie
• retrogrades Zystogramm mit Prallfüllungretrogrades Zystogramm mit Prallfüllung
• AblaufbildAblaufbild
• IVP?! CT-AbdomenIVP?! CT-Abdomen
• KatheterKatheter
Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -
UrethraUrethra
Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -
BlaseBlase
Inzidenz Inzidenz
10 - 25%10 - 25%
Urogenitalverletzungen - Urogenitalverletzungen -
BlaseBlase
intraperitoneale Rupturintraperitoneale Ruptur
extraperitoneale Rupturextraperitoneale Ruptur
Op !!!Op !!!
ev. konservativev. konservativ
postop: suprapubischer Katheter und Dauerkatheterpostop: suprapubischer Katheter und Dauerkatheter
Intraabdominelle Intraabdominelle
BegleitverletzungenBegleitverletzungenInzidenz 16 - 55%Inzidenz 16 - 55%
Abdomensono obligatAbdomensono obligat
Pat. stabilPat. stabil Pat. instabilPat. instabil
konservativ (Kontrollen!!!)konservativ (Kontrollen!!!)LaparotomieLaparotomie
Intraabdominelle Intraabdominelle
BegleitverletzungenBegleitverletzungen• NiereNiere
• MilzMilz
• LeberLeber
• DarmDarm
• perineale Verletzungenperineale Verletzungen
meist konservativ (engmaschige Kontrollen !!!)meist konservativ (engmaschige Kontrollen !!!)
Intraabdominelle Intraabdominelle
BegleitverletzungenBegleitverletzungen
Nieren-Nieren-
rupturruptur
DécollementDécollement
häufigste Ursache Überrolltraumahäufigste Ursache Überrolltrauma
Gefahr !!!Gefahr !!!
AkutphaseAkutphase IntensivtherapiephaseIntensivtherapiephase
VerblutenVerbluten Sepsisquelle (MOV)Sepsisquelle (MOV)
DécollementDécollement
• DebridementDebridement
• Anus praeterAnus praeter
• cave: Rektum-, cave: Rektum-,
VaginalverletzunVaginalverletzun
gg
DécollementDécollement
MortalitäMortalitä
t 25%t 25%
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
•Urethrographie:– 20 ml Kontrastmittel in die
Harnröhre injizieren.
•Zystographie:– 100 ml Kontrastmittel + 100 ml
NaCl 0,9% über Harnblasenkatheter instillieren.
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
•Gastrografineinlauf:– Extra- oder intraperitonealer
Kontrastmittel-Austritt?
•Angiographie:– Nur in 10-15 % kommen arterielle
Blutungen vor, die embolisiert werden können.
DIAGNOSTISCHES VORGEHEN
•Prokto-Rekroskopie:– Verletzung der Darmwand
und/oder des Sphinkters?
•Vaginale Spekulum-untersuchung:– Verletzung der Vagina? Perforation
nach intra- oder extraperitoneal?
THERAPIEPRINZIPIEN
• Allgemein: hohes Thromboserisiko auf ausreichende Thromboseprophylaxe achten
• Konservative Therapie:– Indikation: Beckenrandabrissfrakturen
(Typ A1), stabile Beckenfrakturen (Typ A2/3), und laterale Kompressionsverletzungen (Typ B2/3)
– Vorgehen: Nach einigen Tagen Bettruhe Mobilisierung unter Analgesie, Teilbelastung für 2-3 Wochen
EXTENSIONSBEHANDLUNG BEI BECKENRINGVERLETZUNGEN
THERAPIEPRINZIPIEN
Operative Therapie:– Indikationen:
• Absolut: Offene Frakturen sowie Beckenverletzungen mit Verblutungsgefahr
• Instabile Beckenringverletzungen (Typ B1 und C) mit Dislokation sollten operiert werden
– Die operative Behandlung ermöglicht eine suffiziente Blutstillung, die anatomische Rekonstruktion die Wiederherstellung der Lagerungs- und Übungsstabilität sowie die Verkürzung der Immobilisierungsphase.
THERAPIEPRINZIPIEN
Operative Therapie:– Bei lebensbedrohlicher Blutung wird der
Beckenring reponiert, stabilisiert (Widerlager) und zusätzlich das Retroperitoneum bzw. kleine Becken tamponiert.
– Definitive Osteosynthesen werden 5-7 Tage nach dem Unfall und erst bei Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten vorgenommen.
OPERATIONSTECHNIKEN
Notfall-Beckenzwinge:– Einfachste Form der äußeren
Stabilisierung.– Rückenlage Verankerungsdorne
durch eine Stichinzision einbringen.– Spannarme zusammenschieben
Komprimieren des Beckens durch Eindrehen der Gewindehülsen Röntgenkontrolle.
OPERATIONSTECHNIKEN
Fixateur externe:– Schnelle, minimal invasive
Stabilisierung von vorne.– Rückenlage Stichinzision– Unter Bildwandlerkontrolle
supraazetabuläres Einbringen der Schanz-Schrauben
– Geschlossene Reposition und Verbindung der beiden Schanz-Schrauben
FIXATEUR-FIXATEUR-
EXTERNE-EXTERNE-
MONTAGEN AM MONTAGEN AM
BECKENRINGBECKENRING
OPERATIONSTECHNIKEN
Plattenfixation:– Allgemeine Vorteile der
Plattenfixation:•Durch offene Reposition
anatomische Rekonstruktion eher möglich
•Interne Fixation erleichtert postoperativ die Pflege
OPERATIONSTECHNIKEN
Schraubenfixation:– Sprengungen der Iliosakralfuge
oder laterale Sakrumlängsfrakturen Verschraubung von lateral mit dem Os ilium
STABILISIERUNG STABILISIERUNG
MIT MIT
SAKRALSTÄBENSAKRALSTÄBEN
OPERATIONSTECHNIKEN
Hemipelvektomie:– Bei traumatischer Abtrennung einer
Beckenhälfte mit Zerreißung der iliakalen Gefäße und des Plexus lumbosacralis ist die chirurgische Vervollständigung der Amputation die einzige lebensrettende Maßnahme.
OPERATIONSTECHNIKEN
Tamponade: („packing“)– Indikation zur Laparotomie mit
Bauchtuchtamponade: Persistierende Kreislaufinstabilität trotz adäquater Volumensubstitution und äußerer Stabilisierung
– Meist ist das stabilisierende Peritoneum durch das retroperitoneale Hämatom bereits zerrissen. Austamponierung des kleinen Beckens, des Spatium praevesicale sowie der parakolischen Rinnen beidseits, provisorischer Bauchdeckenverschluss mit Folie oder Reißverschlusssystem.
NACHBEHANDLUNG
Indikationen für sog. „second-look“-Operationen:– Geplante Umwandlung einer
provisorischen in eine definitive Osteosynthese
– Wiederholte Wunddébridements bei offenen Frakturen oder Décollements
– Versorgung oder Kontrolle von Beckenorganverletzungen
– Wechsel oder Entfernung von Bauchtüchern
PROGNOSE UND KOMPLIKATIONEN
• Komplikationen:– Verblutung, Sepsis, Multiorganversagen je
nach Schweregrad der Verletzung– Erhöhtes Thromboserisiko, heterotope
Ossifikation, schmerzhafte iliosakrale Arthrosen, Beinlängendifferenz
• Prognose:– Gehbehinderung, Inkontinenz, Potenzstörungen– Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE von 20-
40 % bei knöchernen Folgeschäden)
ACETABULUMFRAKTUREN
GRUNDLAGEN
• Definition:Knöcherne Verletzung der Hüftpfanne
• Ursache, Verletzungsmechanismus:Starke Krafteinwirkung über den Schenkelhals und Femurkopf– Gewalt von vorne mit gebeugter Hüfte– Gewalt von der Seite
GRUNDLAGEN
Klassifikation:– Typ A: Nur ein Pfeiler ist betroffen
•A1: Fraktur der hinteren Wand•A2: Fraktur des hinteren Pfeilers•A3: Fraktur der/des vorderen
Wand/Pfeilers
GRUNDLAGEN
Klassifikation:– Typ B: Querfrakturen, ein Teil des
Pfannendaches stabil am Os ilium
•B1: einfache Querfraktur mit oder ohne Fraktur der hinteren Wand
•B2: „T“-Fraktur (Querfraktur kombiniert mit vertikaler Fraktur)
•B3: Fraktur der/des vorderen Wand/Pfeilers mit hinterer Querfraktur
GRUNDLAGEN
Klassifikation:– Typ C: Zwei-Pfeiler-Fraktur, das
Azetabulum ist total instabil und komplett von tragenden Teil des Os ilium abgetrennt
•C1: Hochauslaufende Frakturlinie•C2: Tiefauslaufende Frakturlinie•C3: Eine Frakturlinie bis zum Sakroiliakal-
Gelenk
KLINISCHE SYMPTOMATIK
• Schmerzhafte Einschränkung der Hüftbeweglichkeit, das Bein kann nicht mehr belastet werden
• Bei Luxation fixierte, federnde Fehlstellung des Beines
• Bei komplizierender Ischiadicusläsion Sensibilitätsverlust am Fußrücken und Zehenheberschwäche
• Eventuell Begleitverletzungen an Knie oder Fuß
DIAGNOSTISCHESVORGEHEN
• Klinische Untersuchung
• Röntgen-Beckenübersicht und Ala-/Obturatoraufnahme
• Computertomographie
Standard-RöntgenStandard-Röntgen a.-p. Alaa.-p. Ala ObturatorObturator
1 hinterer Pfannenrandlinie1 hinterer Pfannenrandlinie2 vordere Pfannenrandlinie2 vordere Pfannenrandlinie
3 Pfannengrund3 Pfannengrund4 Linea ilioischiadica4 Linea ilioischiadica 5 Linea terminalis5 Linea terminalisS Spina ossis ischiiS Spina ossis ischii T Köhler'sche TränenfigurT Köhler'sche Tränenfigur
Ala-AufnahmeAla-Aufnahme
Obturator-AufnahmeObturator-Aufnahme
THERAPIEPRINZIPIEN
Konservative Therapie:• suprakondyläre Extensionsuprakondyläre Extension
(1/7 KG) unter BV-Kontrolle (1/7 KG) unter BV-Kontrolle • Seitenzug (5kg)Seitenzug (5kg)• Lagerung im ExtensionsbettLagerung im Extensionsbett• Extensionsdauer: 8-12 WochenExtensionsdauer: 8-12 Wochen• Röntgenkontrolle: wöchentlichRöntgenkontrolle: wöchentlich
THERAPIEPRINZIPIEN
Operative Therapie:– Ziele:
• Anatomische Reposition dislozierter Frakturen, zumindest aber die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz im Pfannendom
• Stabile Osteosynthese• Im Vergleich zur konservativen Therapie
schnellere Mobilisation
– Absolute Indikationen zur Operation: Gelenkinstabilität mit Luxationsneigung oder artikuläre Fragmentinterponate
OPERATIONSTECHNIKEN
Zugänge:– Dorsale Zugänge (zB nach Kocher-
Langenbeck)• Seiten- oder Bauchlage, Beinabdeckung
beweglich• Geeignet für Frakturen des dorsalen Pfeilers,
Zwei-Pfeiler Frakturen und Querfrakturen mit Dislokation vor allem nach dorsal alle Frakturen, die von der Beckenaußenseite aus fixiert werden.
• Eine kranio-ventrale Erweiterung durch digastrische Trochanterosteotomie nach Mercati ist möglich
Hinterer Zugang Hinterer Zugang nach nach Kocher-Kocher-LangenbeckLangenbeck
Markierung des Markierung des HautschnittesHautschnittes
OPERATIONSTECHNIKEN
Zugänge:– Ventrale Zugänge (zB nach Letournel)
•Rückenlage, Beinabdeckung beweglich•Geeignet für Frakturen des ventralen
Pfeilers, des Pfannendaches, des oberen Schambeinastes und des Os ilium alle Frakturen, die von der Innenseite des Beckens her stabilisiert werden
•Weitere ventrale Zugänge: Nach Smith-Petersen und nach Stoppa
OPERATIONSTECHNIKEN
Zugänge:– Erweiterte Zugänge (zB nach Judet und
Letournel):•Seitenlage, Beinabdeckung beweglich,
erlaubt die gleichzeitige Darstellung des ventralen und dorsalen Pfeilers sowie die Frakturreposition und Stabilisierung sowohl von der Außen- als auch von der Innenseite des Beckens her.
•Weitere erweiterte Zugänge und Modifikationen: Maryland-Modifikation, Triradiate-Zugang
OPERATIONSTECHNIKEN
•Osteosynthese:Nach der Reposition werden die Fragmente stabil mit Kortikalisschrauben oder Rekonstruktionsplatten fixiert.
•Entfernung freier Gelenkkörper:Konventionell offen – ggf. unter chirurgischer Luxation des Femurkopfes
NACHBEHANDLUNG
Bei operativer Therapie:– Einige Tage Bettruhe– Danach Mobilisation unter
Teilbelastung mit 15 kg für 12 Wochen– Röntgenkontrollen: postoperativ, nach
Mobilisierung, 6 Wochen, 3 Monaten– Metallentfernungen sind nicht indiziert
PROGNOSE
• Hüftgelenkarthose abhängig vom Verletzungsschweregrad und der operativ erzielten Gelenkkongruenz
• Femurkopfnekrose abhängig von der Dauer einer Luxation
• Die Rate an heterotopen Ossifikationen soll durch prä- bzw. postoperative Bestrahlung sowie Indometacin 50 mg täglich über 3 Monate gesenkt werden können