Hôpital du Sart Tilman CHU Ourthe - Amblève CHU N.D. des Bruyères Policlinique Brull.
Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.
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Béatrice André
Service de Rhumatologie
CHU Sart Tilman
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Le lupus érythémateux disséminé
La sclérodermie
Le syndrome de Sjögren
La polymyosite et la dermatopolymyosite
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Le lupus érythémateux disséminé
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Le lupus érythémateux
Maladie essentiellement féminine surtout pendant la période de reproduction ( 12:1 avant la ménopause vers 2:1)
Pic incidence de 15 à 45 ans Incidence variable de 2,2 à 21,9 par 100 000
habitants selon race et région du globe FR : hormonaux, environnementaux (UV),
viraux (EBV), stress psychologique
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Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358:929-939
Interactions cellulaires dans le lupus
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Les anticorps antinucléaires Retrouvés chez 95 à 98 % des patients Plusieurs patterns Titre minimal de 1/160 à 1/320 (3%
d’individus sains) Présents jusqu’à 10 ans avant le diagnostic
de lupus ENA (extractable nuclear antigen) : anti –
Sm, anti SSA (anti-Ro), anti SSB (anti-La), anti ribosome, anti RNP (connectivites mixtes), anti ds -DNA
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Autoanticorps pathogéniques dans le lupus érythémateux disséminé
Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358:929-939
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Marqueurs biologiques du lupus Chute des taux de complément (C3,
C4,CH50) Présence de complexes immuns
circulants VS >> CRP Analyses urinaires : hématurie,
protéinurie, leucocyturie, présence de cylindres
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Manifestations cliniques
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Manifestations générales Fatigue
Fièvre (DD : lupus versus autres causes)
Raynaud sans modification à la capillaroscopie
Syndrome de Sjögren secondaire
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Atteinte cutanée
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Atteintes musculo- squelettiques Habituellement plutôt
des arthralgies inflammatoires mais authentiques arthrites possibles, non érosives habituellement
myosite ONA fibromyalgie
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Atteinte hématologique
Anémie : d’origine inflammatoire chronique, par déficit martial ou auto immune
Leucopénie : habituellement modérée, accompagnée ou non d’une neutro ou lymphopénie
Thrombopénie : isolée ou dans le cadre d’une poussée sévère , possible purpura thrombotique thrombocytopénique
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Atteinte neurologiqueSystème nerveux central
: Céphalées
réfractaires Epilepsie Etat confusionnel aigu Troubles cognitifs Psychose Anxiété Troubles de l’humeur Accidents cérébro
vasculaires Mouvements
anormaux Myélopathie Méningite aseptique
Système nerveux périphérique
Atteinte des nerfs craniens
Polyneuropathie Mono- ou multinévrite Syndrome plexus Syndrome de Guillain
Barré Myasthénie
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Atteinte gastro-intestinale Atteinte des vaisseaux mésentériques :
ulcérations, perforations, saignements digestifsVascularite Thromboses dans le cadre du syndrome anti
phospholipide Pancréatite Atteinte hépatique : cirrhose, hépatite
chronique active, hépatite granulomateuse, stéatose, thrombose des vaisseaux hépatiques
Péritonite (sérite) Rare : œsophage, entéropathie exsudative
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Atteinte pulmonaire Atteinte pleurale (sérite) – 30 à 60 %
des patients : douleurs >> atteinte RX Pneumonie lupique :
Aiguë : souvent poussée multi-systémique de la maladie – toux dyspnée, hyperthermie, parfois hémoptysie. Evolution très rapide. DD avec tableau infectieux.
Chronique : atteinte interstielle Hémorragie alvéolaire (vascularite) Hypertension artérielle pulmonaire Divers : bronchiectasies, BOOP
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Atteinte cardiaque Péricardite (sérite ou dans le cadre
d’une atteinte rénale sévère) Myocardite (parfois à bas bruit) Endocardite d’évolution variable – le
plus fréquemment épaississement mitral ou aortique – endocardite verruqueuse de Libman – Sacks
Atteinte coronaire : rare vasculite – thrombus sur APL – mais surtout athérosclérose secondaire aux stéroides
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Atteinte rénale Une des plus sévères manifestations
lupiques Manifestations cliniques variables : de la
forme silencieuse au syndrome néphrotique sévère ou l’insuffisance rénale terminale (10 %)
Glomérulonéphrite lupique (la plus fréquente) – atteinte tubulo interstitielle – microangiopathie thrombotique – vasculopathie notamment secondaire à l’athérosclérose
Biopsie indispensable
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Classification OMS revue en 2003 par la société internationale de
néphrologie• Classe III :
néphrite lupique focale - atteinte proliférative endo ou extra-capillaire et touchant < 50 % des glomérules
• Classe IV : néphrite lupique diffuse – atteinte proliférative endo- ou extra capillaire touchant ≥ 50 % des glomérules
• Classe I : lésions mésangiales minimes
• Classe II : lésions mésangiales prolifératives
• Classe V : néphrite lupique membraneuse
• Classe VI : sclérose avancée - > 90 % des glomérules
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Syndrome des anti-phospholipides Atteinte multisystémique auto –immune
associant des thromboses veineuses ou artérielles récurrentes et/ou des pertes fœtales liées à la présence d’anticorps anti phospholipides
Associé ou non à une autre maladie auto-immune dont le lupus (formes primaires ou secondaires)
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Syndrome des anti-phospholipides Fausses couches récurrentes,
accouchements prématurés, éclampsie, retard de croissance IU
Thrombopénie (DD : purpura thrombocytopénique thrombotique, coagulation intravasculaire disséminée, HELLP syndrome)
Diagnostic Présence d’anticardiolipine, anticoagulant
lupique, anti β2 GP1
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Critères ACR révisés 19971. Rash malaire2. Rash discoïde3. Photosensibilité4. Ulcères oraux5. Arthrite non érosive6. Pleurésie ou
péricardite7. Atteinte rénale :
Protéinurie > 0,5 g/24h Présence de cylindres
urinaires8. Atteinte neurologique :
Épilepsie Psychose En l’absence d’autres causes
9. Atteinte hématologique9. Anémie hémolytique avec
réticulocytose10. Leucopénie < 4000/mm3 ≥ 2
fois11. Lymphopénie < 1500/mm3 ≥ 2
fois12. Thrombocytémie <
100000/mm310. Désordre immunitaire
Anti DNA natif Anti Sm Anti phospholipide
( anticoagulant lupique ou anti cardiolipine ou faux syphilis)
11. Anticorps antinucléaire
LUPUS = 4 critères sur 11 au cours du temps
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Critères de classification ACR 2009
Critères cliniques1. lupus cutané aigu ou subaigu2. Lupus cutané chronique3. Ulcérations muqueuses4. Alopécie non cicatricielle5. Synovite de ≥ 2 articulations 6. Sérite7. Rein : prot/créat urinaire ≥ 500
mg ou cylindres hématiques8. Système nerveux 9. Anémie hémolytique10. Leucopénie (< 4000/mm3) ou
lymphopénie (< 1000/mm3)11. Thrombocytémie (< 100000/mm3)
Critères imunologiques1. ANA > val référence2. Anti-dsDNA > val réf3. Anti Sm4. Anti-phospholipide,
anticoagulant lupique, Ac anti cardiolipine, anti-β2GP1
5. Complément bas : C3, C4, CH50
6. Coombs direct positif en l’absence d’anémie hémolytique auto immune
LED si néphrite lupique avec ANA ou anti ds-DNA ou ≥ 4/17 critères dont au moins 1 clinique et 1 biologique
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Traitements AINS : symptômes ostéo articulaires,
céphalées, sérite - !! Rein !! Corticostéroides :
doses faibles à modérées (5 à 25 mg/j) dans les arthrites, sérites, atteintes cutanées
Hautes doses (1 à 2 mg/kg/j) voire pulse de 1g/j pendant 3 jours dans les atteintes rénales, du SN, vascularites, pneumonies aiguës
Régression progressive pour maintenir la plus petite dose efficace possible
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Traitements à visée immunomodulatrice
Plaquenil (hydroxychloroquine)
Imuran (azathioprine) Cell cept
(mycophénolate mofetil)
Endoxan (cyclophosphamide)
Arava (leflunomide) Ledertrexate
(methotrexate) Autres
Attention pendant la grossesse : www.lecrat.org
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Traitements
Antimalariques : hydroxychloroquine (Plaquenil°) - 4 à 6 mg/kg/j Dans le lupus faiblement à modérément
sévère – thérapie adjuvante dans les lupus sévères
Suivi ophtalmologiqueEffets secondaires : troubles digestifs,
éruption cutanée, anémie hémolytique si déficit en G6PD , rétinopathie
Autorisé pendant la grossesse
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Immunosuppresseurs
Azathioprine (Imuran°) : 2 à 2,5mg/kg/j – agent d’épargne stéroidienne dans les
formes faibles à modérées – maintenance après le cyclophosphamide dans les formes sévères
Effets secondaires : troubles digestifs, atteinte médullaire (voire pancytopénie si déficit en thiopurine méthyltransférase) , pancréatite, cancers
Autorisé pendant la grossesse
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Immunosuppresseurs
Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : 1 à 3 g/j en deux dosesAussi efficace que le cyclophosphamide en
induction et que l’azathioprine en maintenance dans la néphrite lupique
Alternative probable à l’azathioprine pour le lupus non rénal
Effets second aires : troubles digestifs, altération de l’hémogramme
Tératogène
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Immunosuppresseurs Méthotrexate : 5 à 25 mg/sem
Dans les formes cutanéo articulaires à titre d’épargne stéroidienne
Effets secondaires : toxicité hématologique et hépatique – réduction de dose si altération fonctionnelle rénale
Tératogène mais délai avant conception court (www.lecrat.org)
Léflunomide (Arava°) : 10 à 20 (voire 40) mg/jDans les formes légères à modérées de lupusEffets secondaires : troubles digestifs, HTA,
hépatotoxicité, PNPtératogène
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Immunosuppresseurs Cyclophosphamide (endoxan°) : formes sévères
600 à 1 g/m2 mensuellement pendant 6 mois – protocole NYH
500 mg dose totale toutes les deux semaines - 6 cures (protocole Eurolupus pour la néphrite lupique)
+ bolus de stéroidesRelais par azathioprine ou mycophénolate mofétilEffets secondaires : infections, hématotoxicité,
stérilité, cystite hémorragique Autres : tacrolimus (Prograft°, Advagraf°) ,
ciclosprorine A (Néoral°), thalidomide, immunoglobulines, plamaphérèse, greffe de moëlle
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Traitement antihypertenseur, dyslipémie, diathèse thrombotique
![Page 33: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/33.jpg)
Anti CD 40 L
Anti interferon, IL6,
Nouvelles cibles thérapeutiques
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Grossesse et lupus Anomalie de développement des artères
spiralées placentaires (12 à 16 semaines de grossesse)
Production oestrogènes placentaires surtout dans la 2ème partie de la grossesse
Troubles de coagulation si APL
FC à répétition (≥3), risque maternel, risque foetal
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Grossesse et lupus Complications maternelles :
Prééclampsie, HTA, poussée lupique
Complications fœtales : mort in utéro, retard de croissance intra utérin, prématurité, bloc cardiaque congénital (dépistage de la 22 à la 30ème semaine)
prééclampsie néphrite lupique
Sédiment nl - protéinurie Sédiment positif
Complément normal Chute taux de complément
Pas de réponse aux stéroides
Réponse aux stéroides
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Grossesse et lupus
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Le lupus induit Mécanismes variables (notamment
réduction de méthylation du DNA) Prise du médicament de 3 semaines à 2
ans avant le développement du lupus Amélioration clinique rapide à l’arrêt du
traitement Réapparition des symptômes lors de la
réintroduction du traitement Fréquemment arthralgies, myalgies,
éruption cutanée, ANA, anti histones, anti sdDNA
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Le lupus induitHaut risque Faible risque < 1%
antiarythmiques procainamide Quinidine, dysopyramide, propafenone
antihypertenseurs hydralazine Methyldopa, labetalol, captopril, chlortalidone, HCT, diltiazem, nifédipine, vérapamil,
Anti dépresseurs Lithium, bupropion, chlorpromazine
ATB, antifungiques Isoniazide, minocycline, nitrofurantoine, sulfonamide, penicilline, terbinafine
anticonvulsivants Carbamazepine, phénytoine, primidone, ethosuximide, triméthadione
Anti thyroidiens Propylthiouracile
AINS et apparentés D pénicillamine, sulfasalazine, leflunomide, piroxicam, phenylbutazone, naproxène
hypocholestérolémiants Atorvastatine, simvastatine, pravastatine,…
Agents biologiques Anti TNF, IFN-α,β,γ, IL2
Autres Timolol, fluorouracile
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La sclérodermie
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La slérodermieMaladie rare :
Prévalence de 50 à 300 cas/million habitants aux USA
Incidence de 2,3 à 22,8 nouveaux cas/million habitants/ par an aux USA
Grande variabilité géographique Sex ratio : 3 à 4 femmes / 1 homme (jusqu’à
14/1) Âge moyen d’apparition : 30-50 ans Pas de race particulière mais variation
d’expression raciale ( maladie plus sévère chez les afro américains)
Cause : inconnue mais gènes, environnement, microchimérisme (GVH)
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Classification
Sclérodermie systémique limitée (lSSc)
Raynaud objectivé cliniquement PLUS•Soit une anomalie capillaroscopique (dilatation vasculaire et/ou zone avasculaire)•Soit la présence d’autoanticorps spécifiques de la sclérodermie
Sclérodermie systémique cutanée limitée (lcSSc)
En plus des critères précédents, infiltration cutanée distale en aval des coudes et des genoux
Critères de classification des sclérodermies systémiques limitées selon Leroy (2001) - ≈ syndrome de CREST
Sclerodermies systémiques diffuses (dSSc) : idem ci-dessus mais l’atteinte cutanée touche les bras, le thorax, l’abdomen le dos et les cuisses
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La sclérodermie systémique
Triade : Atteinte vasculaire Atteinte fibrosante cutanée et viscérale
(poumon, rein, cœur, tube digestif) Présence d’auto-anticorps
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![Page 44: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/45.jpg)
moucheté nucléolaire centromère
anti topoisomérase = anti Scl 70
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Le phénomène de Raynaud
90 à 95 % des sclérodermies systémiques mais 5 % de tous les Raynaud
Souvent inaugural – anomalies à la capillaroscopie
Sujet sain
Micro hémmoragies
Dilatation
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Score cutané de RodnanL’atteinte cutanée
Symptôme cardinal de la maladie
Extension variable selon le type de sclérodermie
Facteur pronostic d’évolution
Calcifications sous cutanées
Ulcérations ( ischémiques, zones de pression, calcifications), souvent précoces et récidivantes
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Les ulcérations digitales
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L’atteinte digestive Quasi constante Tout le tube digestif
peut être touché de l’œsophage à l’anus
Symptômes de reflux, ralentissement de vidange gastrique, pullulation bactérienne grêle, constipation, incontinence anale
Possible association avec une cirrhose biliaire primitive
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L’atteinte pulmonaire
La pneumopathie infiltrante diffuse Le plus souvent formes diffuses Cause de 16 % des décès Formes très évolutives versus formes
moins évolutives Symptômes : toux, dyspnée,… Explorations : scanner et EFR – LBA
![Page 54: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/54.jpg)
Pneumopathie infiltrante diffuse
![Page 55: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/55.jpg)
L’atteinte pulmonaireL’hypertension artérielle pulmonaire Primitive versus secondaire à la
fibrose Pronostic médiocre : 60 % de
survie à 3 ans Manifestations cliniques tardives
et peu spécifiques Dépistage systématique annuel
par échographie cardiaque et EFR, test de marche de 6 minutes, dosage NT-pro BNP
Cathétérisme cardiaque selon algorythme
![Page 56: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/56.jpg)
Echographie doppler
VTR < 2,5 m/s
VTR > 2,5 m/s et < 3m/s
VTR > 3m/s
Pas HTAP HTAP SUSPECTE
Cathétérisme cardiaque droitmPAP au repos < 25mmHg
mPAP d’effort < 30 mm Hg
mPAP d’effort ≥ 30mm Hg
Pas HTAP
mPAP au repos ≥ 25 mm HgPcap bloquée < 15 mm Hg
HTAP CONFIRMEE
Hachulla 2005
![Page 57: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/57.jpg)
La crise rénale sclérodermique
Présente chez 5 à 10 % des patients
Peut précéder le diagnostic de SSc chez 20% des patients
Mortalité de près de 80 % à 1 an passée à environ 24 % depuis IEC
50 % de dialyse dont 20 % de temporaire
![Page 58: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/58.jpg)
La crise rénale sclérodermique Atteinte des artères rénales , réduction de
perfusion glomérulaire et hyperréninémie sévère
HTA récente (céphalées, rétinopathie, rétention hydrosodée, convulsions,…)
Altération fonctionnelle à la biologie - pfs hématurie et protéinurie faibles
Possible microangiopathie associée Facteurs de Risque : forme diffuse,
récente, rapidement progressive, anti RNA polymérase III, Stéroides > 15 mg/j
![Page 59: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/59.jpg)
Le coeur
Atteinte fréquente mais souvent peu symptomatique – haute mortalité des formes symptomatiques
Atteinte fibrosante des tissus de conductions
Atteinte de la microcirculation Péricardite
![Page 60: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/60.jpg)
Les articulations et les os – les muscles
Arthralgies voire authentiques arthrites Rétraction tendineuse Canal carpien Acro ostéolyse (résorption de la houpe
phalangienne)
Possibles myosites vraies (seule indication de stéroides haute dose)
![Page 61: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/61.jpg)
Pronostic Etudes de cohorte
: taux de survie de 44 à 94 % à 5 ans et 35 à 82 % à 10 ans
Pas de changement global de mortalité mais répartition différente des causes de mortalité
![Page 62: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/62.jpg)
Les traitements générauxImmunosuppresseurs Méthotrexate : arthrites – peau Azathioprine (imuran°) : surtout en relais de
l’endoxan Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : peau –
poumon Cyclophosphamide (Endoxan°) : poumon
(mais bénéfices modestes) Rituximab (Mabthera°) : prometteur Greffe de cellules souches après
intensificationAnti fibrosants Anti TGF bêta, imatinib (Glyvec°), D
Pénicillamine : résultats décevants
![Page 63: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/63.jpg)
Les traitements ciblés Raynaud : 1. prévenir – 2 . anticalciques
(amlodipine, nifédepine) , IPPD5 Ulcérations digitales : prostaglandines et
prostacyclines IV, Bosentan (Tracleer°), IPPD5
Œsophage et TD: IPP, dompéridone, érythomycine, traitement de la constipation
Crise rénale sclérodermique : IEC à doses rapidement croissante, plus anti calciques, plus alphabloquants SN
HTAP : algoryhtme : Inhibiteurs de l’endothéline 1, IPPD5, epoprosténol ( Flolan°), associations
![Page 64: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/64.jpg)
Take home message
Toujours penser à la sclérodermie si Raynaud tardif
Attention aux formes diffuses en particulier dans les premières années
Suivi de PA Dépister , Dépister, Dépister :
exploration cardio respiratoire par des praticiens expérimentés dans la pathologie au minimum 1/an
![Page 65: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/65.jpg)
Le syndrome de Sjögren
![Page 66: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/66.jpg)
Le syndrome de Sjögren Pathologie à prédominance féminine (9:1)
– prévalence de 0,5 à 3 % Mécanisme :
Auto immunité déclenchée probablement par des facteurs d’environnement (HTLV1 – herpes – EBV) sur un terrain de susceptibilité génétique (DR 3 – DW 52)
Entretien de l’auto-immunité par défaut des mécanismes de régulation
Infiltrat inflammatoire des glandes exocrines notamment
![Page 67: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/67.jpg)
Manifestations cliniques
![Page 68: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/68.jpg)
Manifestations glandulaires Syndrome sec oculo-buccal classique : xérophtalmie
et xérostomie (douleurs, infections, caries, périodontites,..)
Sécheresse vaginale : dyspareunie
Sécheresse cutanée : xérodermie
Sécheresse nasale : xérorhinie, croûtes, épistaxis, trouble de l’olfaction
Sécheresse trachéobronchique : toux sèche, dyspnée asthmatiforme
![Page 69: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/69.jpg)
Mise en évidence par le test de Schirmer
< 5 mm après 5 min
(normal : 15 mm)
Le test au rose Bengale
Le temps de rupture du film lacrymal (break-up time) (fluorescéine) (qualité lacrymale) (pathologique si < 10 sec)
La sécheresse oculaire
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Objectivé par mesure de production salivaire pendant 5-15 min (compresse ou salivette) (1 g = 1 ml); pathologique si < 1,5 ml en 15 min
Sialographie
Scintigraphie salivaire au 99mTc
La sécheresse buccale
![Page 71: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/71.jpg)
La sécheresse buccale• Biopsie des glandes
salivaires accessoires
Chisholm et Mason
Pas d’infiltrat (0)
Infiltrat léger (I)
< 1 foyer/4 mm2 (II)
1 foyer/4 mm2 (III)
>1 foyer/4 mm2 (IV)
![Page 72: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/72.jpg)
Autres manifestations cliniques
Symptômes généraux (fatigue, état subfébrile, myalgies,…)
Parotidomégalie (lymphomes!)
Atteinte articulaire : arthralgies voire arthrites non érosives
Syndrome de Raynaud sans modifications à la capillaroscopie
Atteinte hématolgique ( leucopénie, anémie, thrombopénie)
![Page 73: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/73.jpg)
Autres manifestations cliniques Purpura des membres inférieurs (cryoglobuline)
Atteinte pulmonaire (interstitium, bronchites)
Atteinte neurologique ( SNC ou périphérique, la plus fréquente = névralgie du trijumeau)
Atteinte rénale (très rare : tubulopathie, glomérulonéphrite)
Thyroidite auto immune
![Page 74: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/74.jpg)
Lymphomes5 % des SS avérés – RR : 44Fréquence des atteintes
muqueuses (estomac, bronches, glandes salivaires)
Facteurs prédictifs : Présence d’une
cryoglobulinémie mixte du taux de C4 Présence d’un purpura
vasculaire
![Page 75: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/75.jpg)
Anomalies biologiques
Troubles de l’hémogrammeÉlévation de la vitesse de sédimentationAugmentation polyclonale des
immunoglobulinesAnticorps anti-nucléaires : anti-SSA, anti-
SSBPositivité du facteur rhumatoïdePrésence d’une cryoglobuline
![Page 76: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/77.jpg)
Le syndrome de Sjögren secondaire Polyarthrite rhumatoïde Lupus Sclérodermie Connectivite mixte Cirrhose biliaire primitive Polymyosite Vacularites Thyroidites Hépatite chronique active Cryoglobulinémie
![Page 78: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/78.jpg)
Autres causes de xerostomie Déshydratation cellulaire : fièvre, diabète
Médications : antidépresseurs, anxiolytiques, diurétiques, anorexigènes, neuroleptiques, antihistaminiques, anti-hypertenseurs, anti-épileptiques, anti-parkinsonniens…
Irradiation de la tête et du cou Asialies neurologiques : SEP, maladie de
Parkinson, diabète insipide post-traumatique Affections congénitales : aplasie,
imperforation des canaux salivaires Stress et anxiété
![Page 79: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/79.jpg)
Causes de gonflement parotidien
Bilatéral• Infections virales (oreillons, EBV, CMV, HIV)• Sarcoïdose• Divers (diabète, acromégalie, cirrhose hépatique,
pancréatite chronique,…)
Unilatéral• Infections bactériennes• Néoplasie de la glande salivaire• Lithiase salivaire• Sialadénite
![Page 80: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/80.jpg)
Causes de sialadénite
Infiltrat lymphocytaire de l’hépatite C Infiltrat lymphocytaire du HIV Amylose Sarcoïdose Réaction du greffon contre l’hôte Fibrose glandulaire de la sclérodermie
![Page 81: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/81.jpg)
Traitements du syndrome sec Larmes et gels artificiels sans conservateur
(sérum physiologique, éthers de cellulose substitués, acide hyaluronique,…)
Occlusion des points lacrymaux : bouchons, brûlures, chirurgie
Substituts salivaires (oral balance) Soins dentaires réguliers et précoces
( utilisation de fluoride, voire de résines spéciales)
Chlorhydrate de pilocarpine (Salagen® ou en prescription magistrale)• gélules à 5mg, à augmenter de 5 mg/sem. • Max de 20 à 30 mg/jour.• Sudations chez 40 % des malades.
![Page 82: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/82.jpg)
Traitement général AINS : pour les douleurs articulaires Hydroxychloroquine : 4 à 6 mg/kg/j dans les
atteintes articulaires, purpura vasculaire, hypergammaglobulinémie sévère
Méthotrexate : dans les atteintes articulaires Stéroides : dans les atteintes extra
glandulaires sévères Cyclophosphamide (Endoxan®) dans les
complications pulmonaires et neurologiques graves
Anti-TNF (infliximab et étanercept) : décevants Anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 22, CTLA4 IgG
![Page 83: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/83.jpg)
la polymyosite et dermato-polymyosite
![Page 84: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/84.jpg)
Inflammation musculaire chronique dans un contexte auto-immun (trigger environnemental – substrat génétique)
Overlap fréquent avec la SSc (moins fréquent avec d’autres maladies auto-immunes)
Association possible avec une néoplasie(DM) Incidence de 2 à 10 nouveaux cas par millions
d’habitant par an Prévalence de 15 à 50 /millions d’habitants Touche l’enfant et le sujet plus âgé mais peu
l’adolescent et l’adulte jeune Sex ratio global de 2,5:1 (femme/homme)
mais 1:1 chez l’enfant et en cas de néoplasie et 10:1 si connectivite associée
![Page 85: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/85.jpg)
Manifestations cliniques
Très variables et en relation avec le type d’auto anticorps retrouvé à la biologie
Le plus fréquemment : faiblesse musculaire proximale bilatérale d’évolution subaiguë (3 à 6 mois) avec ou sans douleur, amyotrophie possible
Fatigue Atteinte cutanée de la DM : papules de
Gottron, œdème héliotrope
![Page 86: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/87.jpg)
Autres manifestations Articulations : polyarthralgies voire polyarthrite
déformante et érosive dans le syndrome des anti synthétases (Anti – Jo-1)
Calcinose : intra-cutanée, sous cutanée, dans les fascia, ou intramusculaire
Cardiaques : le plut fréquent, troubles du rythme par fibrose du tissu de conduction
Raynaud : avec modifications capillaroscopiques et ulcérations possibles
Rein : très rare – complication de la myolyse Système nerveux : rare Gastro-intestinal : musculature striée
pharyngée, musculature lisse dans les overlap
![Page 88: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/88.jpg)
Le poumon
Manifestation extramusculaire la plus commune
Atteinte interstitielle pulmonaire de nature variable (valeur pronostique)
Association avec la présence d’anti Jo-1 ou d’autre anticorps anti aminoacyl –tRNA synthétase ce qui constitue le syndrome des anti synthétases
![Page 89: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/89.jpg)
Anti Jo-1PL-7PL-12
![Page 90: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/90.jpg)
Exploration Biologie générale : syndrome inflammatoire,
élévation des CK, aldolase, transaminases et LDH, anticorps antinucléaires non systématiques
EMG : sensible mais non spécifique - >90 % des patients actifs : signes myogènes
Biopsie musculaire : gold standard – le plus souvent chirurgicale Signes de dégénérescence et régénération Infiltrat périvasculaire Invasion lymphocytique de fibres non nécrotiques =
pathognomonique (lymphocytes B DM – lymphocytes T PM)
IRM : non invasive T2 zones actives (confirmation diagnostique, étendue de
l’atteinte inflammatoire, site de biospie) T1 zones de chronicité et séquelles
![Page 91: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/92.jpg)
Diagnostic différentiel Causes non neuro-musculaires de
faiblesse : hypotension, hypoglycémie, déficience
cardiaque, stress, anémie,… Autres causes de faiblesse musculaire :
Myopathies métaboliques, endocriniennes, toxiques, glycogénoses
Dystrophies musculaires congénitalesDénervation, atteinte de la jonction
neuromusculaireInfections, parasites, myosite septiqueAutre connectivite
![Page 93: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/93.jpg)
Traitements Corticostéroides : traitement de base
1 à 2 mg/kg pendant 1 mois réduction de 25%/mois maintien de 5 à 10 mg/j pendant 6 mois après
rémisssion souvent insuffisants seuls bolus de 1g pendant 3 jours dans les formes
très sévères Méthotrexate : souvent premier choix en
épargne stéroidienne - de 15 à 25 voire 30 mg/sem – association possible avec l’azathioprine
![Page 94: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/94.jpg)
Traitements Azathioprine : 150 à 200 mg/j – seule ou en
association avec le ledertrexate Immunoglobulines IV : très efficaces mais
coût! Mycophénolate mofetil : quelques données à 1
à 2 g/j Ciclosporine et tacrolimus : quelques données
favorables chez les patients résistants – fenêtre thérapeutique étroite – suivi de fonction rénale et de PA
Cyclophosphamide : en pulse mensuel dans les atteintes interstitielles pulmonaires actives
Autres : rituximab, anti-TNF peu encourageants
![Page 95: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/95.jpg)
Overlap syndrome
![Page 96: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/96.jpg)
MCTD = mixed connective tissue disease Combine des éléments du lupus, de la
sclérodermie et de la polymyosite Présence d’anticorps anti RNP Altérations de l’hémogramme, VS accrue, haut
titre d’IgG, complément souvent normal, FR souvent présent, pas d’anti DNA
Raynaud, scleroedème, photosensibilité, calcinose, telangiectasie,..
Arthralgies, arthrites, parfois érosives Alvéolite fibrosante, HTAP Myosite, sérite,…
![Page 97: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/97.jpg)
Autres syndromes de chevauchement Syndrome de chevauchement avec anti
synthétases Syndrome de chevauchement Pm/Scl « rhupus » : SLE/PR
![Page 98: Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061515/551d9dc3497959293b8e1da5/html5/thumbnails/98.jpg)
Anticorps anti nucléaire
Homogène et anti DNA
SLE Lupus induit
Périphériques et anti_dsDNA
mouchetés
Nucléolaire
centromèrecytoplasmique
Sclérodermiescléropolymyosite
sclérodermie
lupus
Anti Sm Anti RNP Anti SSA, Anti SSB
SLE Connectivite mixte
SjögrenSLERA
Cirrhose biliaire primitiveSLE (rare)Thyroidite
Anti Jo-1
PM
Scl 70Pm/Scl