BCH 3 C15Biochimie

7/25/2019 BCH 3 C15Biochimie

1/33

BIOCHIMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Ischemia: cea mai frecvent modificare patologic ce afecteaz funcia cardiac

Ateroscleroz proces cronic de afectare a endoteliului vascular prin care se produc

plci aterosclerotice ce pot obstrua parial sau total lumenul vascular,diminund n consecin fluxul sangvin;

favorizeaz apariia trombilor sangvini ce pot bloca total sau parialramurile arterelor coronare, aprnd sindromul coronar acut).

Patologie: Boala coroariaa-afectrii debitului fluxului sangvin i!arct"l miocar#ic ac"t $IMA%- arterele sau ramurile lor sunt blocate total,

ischemia devine permanent i apare necroza miocardica.

I& Biomar'eri ai lezi"ilor car#iace ischemice

A(o(toza cel"lara- dimensiunea teritoriului necrozat- eliberarea compui biochimici, mai mult sau mai puin specifici miocardului

Biomar'erii asocia)i ischemiei *i ecrozei cel"lelor car#iace:

!voluia concentraiei biomar"erilor cardiaci pentru necroza celulelor miocardice este

diferit n intervalul de timp scurs de la evenimentul ischemic #$ab % ).

Mar'er car#iac +re"tatemolec"lar

$+M, Da%

De-"t

$ore%

Ma.im$ore%

Dis(ari)ie$zile%

C/ &'.((( -& %(-*+ -+C/0MB &'.((( -& %(-*+ *-LDH1 %.((( &-%* *-%++ &-%+Mioglo-i %&.((( %- '- %Tro(oi I *.((( -& *+-+& +-%(

Tro(oi T +*.((( -& *+-+& +-%(

1& Tro(oia car#iac

- cel mai specific i sensibil- complex reglator format din proteine localizat la intervale regulate n

filamentele subiri ale muchilor striai.2 (roteie i#i3i#"ale/

- $n$ #subunitatea ce leag tropomiozina, "0a),- $n 1 #subunitatea inhibitoare, *+" 0a),

- $n 2 #subunitatea ce leag 2a, %&"0a).

1


2/33

contraciei musculare se realizeaz de ctre 2a*3 care este transmis princomplexul $n,

modificare conformaional ntr-o alt component a filamentelor subiri,tro(omiozia, permind ca interaciunea ntre actin i miozin s aib loc.

- formele de $n din muchii scheletici si cardiaci difer.

TC:- forma nespecifica, fcnd imposibil utilizarea acesteia ca mar"er diferenial.

T I /- forma cardiospecific #c$n1 4 cardiac $n1),- forme diferite n fibrele muchilor striai de tip % si tip *, fiecare fiind codat de

o gen separat.

TT:- forme distincte in miocard #c$n$ 4 cardiac $n$), muchi scheletici cu

contracie rapid i contracie lent,cTT:

- detectat n muchi scheletici fetali i n muchi scheletici bolnavi.- modificrile posttranslationale produc diferene detectabile ntre c$n$ produs

n miocard i c$n$ produs n muchi scheletici bolnavi- creteri uoare de c$n$ circulant au fost raportate la pacieni cu distrofie

muscular si insuficien renal.cT I- miocitele cardiace, sunt legate predominant de fibre musculare,

forma legat este eliberat ncet, n decursul a %-* sptmni dup infarctulmiocardic.

fraciune mica de c$n din celulele miocardiace se gsete liber n citoplasm- eliberat timpuriu din celulele miocardice- permite detecia ntr-un interval de timp similar cu 25-67,

maxim la *+ de ore dup infarctul miocardic. scade la valori normale dup -%( zile, n funcie de dimensiunea infarctului.

Valori ormale8duli/ (,% ng9ml

4& Creati'iaza $C/%

enzim dimeric format din * subuniti catalitice #lanuri polipeptidice custructur diferit, avnd greutatea molecular de aprox. +( "0a fiecare)numite 6 #muscle 4 muchi) i respectiv 7 #brain 4 creier).

izoezimecare rezult prin asocierea celor dou subuniti sunt/- 25-77- C/0MB- 25-66

rspndit n ntreg organismul cele mai mari concentraii n muchi i creier, 25 din creier nu strbate bariera hemato-encefalic pentru a a:unge n

plasm. n creier i n muchiul neted izoenzima dominant este 25-77.cordul indemn/- %-*(< 25-67

2


3/33

- nespecific n totalitate miocardului #exist i n muchii striai),- restul fiind 25-66, care ns nu este uniform rspndit, o cantitate mai

mare gsindu-se n cordul drept comparativ cu cordul stng.IMA:

- 2oncentraia seric a 25 i a 25-67 ncepe s creasc la -& ore

- cantitatea eliberat este proporional cu masa necrozei.- maxim la *+ ore- revine la valoarea normal dup +&-* ore

0eterminarea 25-67/%. tehici im"ometrice, determinare cantitativ*. ra(ort"ldintre 25-67 #exprimat cantitativ ca i concentraie) i activitatea

25 total #activitate enzimatic, =9>)i#e. relati3 $IR%.

mai mare este caracteristic pentru 168,. electro!oreza, dou izoenzime 25 #25-67 i 25-66) .

2& LDH $lactat #ehi#rogeaza%- enzim cu ?n,- structur tetrameric, * subuniti, @ #heart 4 inim) i 6 #muscle 4 muchi).- izoenzime/ LDH1 $HHHH), >0@* #@@@6), >0@ #@@66), >0@+ #@666) i

>0@#6666).- >0@%este relativ abundent n miocard,- >0@este mai rspndit n muchii striai.- mar"er de necroz miocardic mai puin specific- contribuie alturi de 25 la diagnosticul tardiv al 168, cinetica sa plasmatic

fiind lent .-

specificitatea foarte slab pentru miocard, mai putnd fi eliberat din muchiulscheletic, plmn, rinichi, ficat, eritrocite.- Acti3itatea LDH1 cre*te 5 16014 ore #e la #e-"t"l ecrozei, atige "

ma.im la 740188 ore *i re3ie la ormal 5 16 zile #"( IMA&- diagnosticul pacienilor prezentai tardiv.- LDH19LDH4 6,7;, - sensibilitate i o specificitate A (< pentru necroza

miocardic.

8& Mioglo-ia- hemoprotein care leag oxigenul n muchii scheletici i miocard,- o singura forma comuna ambelor tipuri de muchi.-

concentraii serice mrite apar dup *- ore de la primele simptome ale 16,mai rapid dect in cazul troponinei sau al altor mar"eri.- se elimin n principal prin filtrare renal.- $impul de n:umtire este de aproximativ + ore, dar este mai lung daca

funcia renal este alterat.- maxim la aproximativ ' ore dup 168- revine la valori normale dup *+ de ore.- Bivelele plasmatice sunt mai ridicate la brbai dect la femei.- creste cu vrsta, reflectnd scderea vitezei de filtrare glomerulara. Cariaia

zilnica este de aproximativ %(-%


4/33

- Dpecificitatea mioglobinei poate fi crescut prin msurarea simultan aanhidrazei carbonice 111 #82111), care este prezent n muchiul scheletic darnu i n muchiul cardiac. Eaportul mioglobin982111 va crete n 168 i nu vacrete n leziuni ale muchiului scheletic.

;& Trasamiazele $ASAT%- primii mar"eri enzimatici utilizati pentru diagnosticul 168,- eliberat consecutiv necrozei miocardice dar nu este specific.- citoliz hepatic, afeciuni pulmonare, trombembolismul pulmonar, afeciuni

musculare, in:ecii im, oc, accidente vasculare cerebrale.

II& Biomar'eri 5 is"!icie)a car#iac- !"c)ia #e (om( a iimii alterat,- insuficien cardiac

8lte cauze de frecvente care pot induce 12 sunt boala coronar #cardiopatiaischemic, cu excepia formei acute, 168, hipertensiunea, boala valvular cardiac,cardiomiopatia

1& Pe(ti#ele atri"retice $


5/33

III& Biomar'eri ai risc"l"i 5 -olile car#io3asc"lare

1& Proteia C reacti3 $CRP, C0reacti3e (rotei%- migreaz electroforetic n fraciunea gama.- sintetizat n ficat- una din primele proteine de faz acut- Calorile cresc rapid atunci cnd apare necroz tisular datorat fie unei

infecii cu pneumococi cu localizarea pulmonar sau altor cauze culocalizri diferite #168).

- se leag de bacterii sau fungi- stimuleaz legarea complementului care faciliteaz nlturarea lor de

ctre fagocite. 8cest proces de acoperire a agenilor patogeni cu

proteine pentru a stimula fagocitoza se numete o(soizare&- mar"er general

I!lama)ia/- proces important n ateroscleroz, care reprezint un proces inflamator

cronic,- valorile crescute ale 2EG stimuleaz producia de factori tisulari care

iniiaz coagularea, activeaz complementul i se leag de >0> dinplcile aterosclerotice, ceea ce demonstreaz relaia direct care existntre bolile cardiovasculare i valori crescute de 2EG.

modificri ale stilului de via J scderea n greutate, dieta alimentar,exerciiile fizice i oprirea fumatului, mpreun cu administrarea demedicamente cum ar fi statinele #inhibitori ai enzimei @6H-2o8 reductazeiimplicat n sinteza colesterolului) determin scderea valorilor 2EG i ariscului cardiovascular.

Valori cresc"te: risc cardiovascular asociate i cu alte boli cum ar fi cancerul de colon, complicaii ale diabetului,

obezitate i cu riscul de a dezvolta diabet de tipul *. Gacienii cu valori ale 2EG A mg9> au un risc de a dezvolta diabet de + J '

ori mai mari. infeciilor acute # A%( mg9>), infeciile bacteriene i virale, infarct miocardic,

artrit reumatoid, carcinomatoz, gut.Meto#ele #e #etermiare

- metode imune, !18 #enzFme immunoassaF),

Proteia C reacti3 "ltrasesi-il $High0Sesi3it= C0Reacti3e Protei, hsCRP%

- aceeai 2EG descris anterior,- datorit metodelor noi imune ce utilizeaz anticorpi monoclonali i pot

detecta 2EG la concentraii I % mg9> a primit numele de hs2EG.- riscului pentru bolile cardiovasculare,Iter(retare:

5


6/33

- I % mg9> J risc sczut- % J mg9> J risc mediu- A mg9> J risc nalt- A %( mg9> J evaluarea pacientului pentru prezena altor maladii

inflamatorii, infecii acute.

valoare predictiv supravieuire post-eveniment cardiac mai sczut comparativ cu pacienii cu

valori sczute ale 2EG i cu creterea riscului de re-obstrucie arterial lapacienii la care s-a realizat angioplastie coronarian cu balon.

pacienii cu valori sczute ale >0> colesterolului dar cu valori crescute alehs2EG la care s-a instituit tratamentul cu statine a existat un beneficiu netscznd riscul de evenimente cardiace patologice ulterioare.

se recomand testarea hs2EG brbailor cu vrsta mai mare de ( de ani i afemeilor cu vrsta mai mare de '( de ani la care valorile >0>colesterol sunt

sczute. Kptim, rezultatul testrii hs2EG ar trebui s reprezinte media valorilor testrii adou probe diferite recoltate de la acelai pacient la un interval de dousptmni.

Gacienii care beneficiaz cel mai mult de pe urma acestui test sunt cei cu riscmediu, care au riscul dezvoltrii unei patologii cardiace grave de %( J *(< nurmtorii %( ani i la care se poate institui un tratament preventiv.

4& Homocisteia $Hc=s%- 88 cu sulf, care nu este incorporat n proteine ci reprezint un intermediar

metabolic.- metilat formnd metionin- convertit pe calea trans-sulfurrii n cistationin i apoi n cistein.- plasm sub forma a mai multe specii moleculare- $otalitatea acestor compui se consider a fi Lhomocisteina totalM sau

Nhomocist#e)inaM sau NhomocisteinaM msurat prin testele de laboratoruzuale.

Si#rom"l clasic #e homocisti"rie/- defect homozigot n gena enzimei cistationin--sintetaz #27D)- conc. 6ari @cFs sub diferite forme i metionin.-

afectarea cristalinului,- osteoporoz cu modificri scheletale,- retard mental, tulburri psihice- afectare cardiac - boal coronar cu tromboembolism, ceea ce confer @cFs

valoarea unui biomar"er al riscului n boli cardiovasculare.

Ateroscleroza? prezenta la persoane cu concentraii mari de @cFs n snge,

datorate unor defecte genetice (< din subiecii cu homocistinurie netratat i nivele

semnificativ crescute de homocistein seric #*((J(( mmol9>) sufer un

eveniment trom-oem-olicnainte de vrsta de ( de ani.

6


7/33

o cretere relativ mic a concentraiei homocisteinei #A %mmol9>) apare la *( J (< din pacienii cu boal ateroscloritic.

Ca"ze- genetice J- nutriionale J deficiene ale cofactorilor vitaminici implicai n metabolismul

@cFs, folatul, vitamina 7%*#cobalamina) sau vitamina 7'#piridoxina)Meto#ele #e #etermiare;

- cromatografice J cromatografie n lichid sau- spectrometrie de mas #6D96D),- metode ce implic o adenozilare enzimatic urmat de o testare imun- metode pur enzimatice, care pot fi automatizate.

IV& >3i#e)ierea risc"l"i 5 -olile car#io3asc"lare (ri (arametrii aimeta-olism"l"i gl"ci#ic si li(i#ic

0isfunciile metabolismului glucidic i lipidic au un impact ma:or n dezvoltareabolilor degenerative de tip diabet zaharat i boli cardiovasculare.

Dis!"c)iile meta-olice/ indici antropometrici #162, circumferina taliei) parametrii de laborator ai investigrii metabolismului glucidic #glicemie,

hemoglobina glicozilat) i lipidic #trigliceride, colesterol total, @0>, >0>). calcula riscul de boal diabetic sau vascular.

2&1& I#ici atro(ometrici

A& I#icele #e mas cor(oral $IMC%

- cel mai utilizat pentru identificarea problemelor legate de greutatea corporal,- indicator al adipozitii corporale totale, asociat cu riscul de boal

cardiovascular i deces.- raportul dintre greutatea corporal #"g) i ptratul nlimii #m*)/

IMC @ gre"tatea $'g%9 5l)imea4$m4%Iter(retare:

- Calorile I %&, "g9m* corespund indivizilor subponderali i pot indicamalnutriie sau dezordini alimentare.

- Calorile ntre %&, - *+, "g9m*corespund indivizilor normoponderali.- Calorile A * "g9m*corespund indivizilor suprapondarali.- Calorile A ( "g9m*corespund indivizilor obezi.

>a copii, 162 se calculeaz identic ca la adult, dar se compar cu valoricorespunztoare vrstei i sexului.

Ta-el 1& Clasi!icarea i#i3izilor #"( IMC *i gre"tatea cor(oral

Categorie IMC+re"tatea $'g% (t& 1,

m 5l)imeDubponderal I %&, I '(Bormoponderal %&, J *+, '( - &%Dupraponderal * - ( &* - Kbez gradul 1 #obezitate

uoar)

(,% J +, & - %%

Kbez gradul 11 #obezitate J +( %%+ - %(

7


8/33

medie)Kbez gradul 111 #obezitatesever sau morbid)

A +( A %(

A(lica)ii cliice: 162 este utilizat din %&( pentru studiul obezitii i al dezordinilor

alimentare #anorexia nervoas i bulimia nervoas).Limite:

supraestimeaz grsimea corporal la indivizii atletici, cu masa muscularmare;

subestimeaz grsimea corporal la indivizii astenici, cu masa muscularredus;

162 creste fr corespondent n creterea n greutate la persoanele n vrstdatorit scderii n nlime;

n intervalul * J *, "g9m*, la supraponderali, valoarea predictiv pentruriscul cardiovascular este limitat

B& Circ"m!eri)a taliei *i ra(ort"l circ"m!eri)a taliei 9 circ"m!eri)a *ol#"rilor indicatori ai obezitii abdominale. Eaportul talie9olduri msoar proporia n

care grsimea se dispune n :urul trunchiului. 2ircumferina taliei se msoar la :umtatea distanei dintre rebordul costal i

old. !xcesul de grsime abdominal este un factor de risc pentru bolile

cardiovasculare i alte afeciuni legate de obezitate #0? tip *, @$8, bolicardiace i 8C2, cancer - endometrial, de sn i colon, sleep apnea,osteoartrite, boli hepatice, tulburri menstruale).

Eiscul cardio-metabolic asociat cu obezitatea abdominal este atribuitprezenei esutului adipos perivisceral, care favorizeaz apariia rezistenei lainsulin, dislipidemiei i @$8.

Iter(retare/ 2ircumferina taliei A + cm la brbaii europeni i A &( cm la femeile

europene definete obezitatea abdominal. 2reterea circumferinei abdominale peste && cm pentru femeie i

peste %(* cm pentru brbat se coreleaz cu o cretere important ariscului cardiovascular.

Eaportul talie9olduri normal este/

I (, la brbaiI (,& la femei

2reterea raportului peste %,( la brbai i peste (,& la femei sensoete de un risc cardiovascular crescut.

A(lica)ii cliice/ Oesutul adipos visceral se poate msura prin tehnici speciale icostisitoare #2$, E6B, 0P8). 2ircumferina taliei i raportul talie9olduri sunt cele maiutilizate msurtori din practica curent pentru aprecierea adipozitii viscerale.

C& orm"la BROCA *i BMR $-asal meta-olic rate%a& orm"la Broca

-

calcularea greutii ideale.

8


9/33

Calc"l/ se scade din nlimea exprimat n cm %((, iar din rezultat se mai scade%(


10/33

#sindrom nefrotic, 1E) sau de cauz medicamentoas #diuretice, betablocante, estrogeni, corticosteroizi).

Diagostic"l #e la-oratorColesterol"l $Col% total (lasmatic evalueaz statusul lipidic i tulburrilemetabolice/

screening-ul dislipidemiilor primare i secundare monitorizarea tratamentului dislipidemiilor monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca

prim etap.Trigliceri#ele $T+% (lasmatice/

monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca

prim etap mpreun cu valorile colesterolului seric total screening-ul dislipidemiilor primare i secundare monitorizarea tratamentului dislipidemiilor pentru calcularea >0>c cu a:utorul formulei QriedeRald.

Aaliza li(o(roteielor $L(%/- evaluarea colesterolului din fraciunile lipoproteice (HDLc, LDLc)- li(i#ograma$electro!oreza li(o(roteielor%permite determinarea proporiei

fraciunilor lipoproteice / diagnosticul dislipidemiilor mixte #tipurile 11b, 111, C)

trigliceridele sunt A +(( mg9dl i nu se poate calcula valoarea >0>c identificarea prezenei n cantiti crescute a >p#a).

Test"l ser"l"i #e(ozitat la rece: Germite difereniere simpl i rapid a dislipidemiilor. prezenei sau absenei transparenei, prezenei i aspectului opalescenei se pot deosebi urmtoarele forme/

a. Der clar, transparent/ >ipidemie normal 0islipidemie care nu determin opalescen, posibil tipurile 11a, 11b, 1C, cu

creterea cantitii de colesterol #>0>) i9sau uoar cretere a trigliceridelor#C>0>).b. Dtrat lactescent la suprafa, serul inferior transparent/

chilomicroni crescui #tipul 1).c. Kpalescen difuz/

2reterea trigliceridelor #C>0>) sau Eesturi ale degradrii lipidelor #tipurile 111, 1C sau 11b)

d. Dtrat lactescent la suprafa, serul inferior opalescent/ creterea chilomicronilor #2h) i C>0> #tipurile 111 sau C)

10


11/33

Mo#i!icrile (arametrilor li(i#ici 5 #isli(i#emiile (rimare *i sec"#are

I& Disli(i#emiile (rimareTi( De"mirea >.ces #e: Trigliceri#e Colesterol1 @iperchilomicronemie 2h 333 39normal11a @ipercolesterolemie izolat >0> #S>p) normal 333

11b @ipercolesterolemie cuhipertrigliceridemie >0> 3 C>0> 33 33

111 7oala Lbenzii beta largiM 10> 333 333

1C @iper-prebeta-lipoproteinemie C>0>#preS>p) 333 3

C Qorma mixt ereditar 2h3C>0>3>0> 333 333

II& Disli(i#emiile sec"#areColesterol cresc"t Trigliceri#e cresc"te0ieta Kbezitate@ipotiroidism @epatite acute severe7oli hepatice colestatice 0?, pancreatitaDdr. nefrotic 8lcoolism

Darcina Ddr nefrotic2orticoterapia 1E0iureticele tiazidice Darcina

!strogenii, corticosteroizii, diureticeletiazidice, beta blocantele

Hi(erli(i#emia *i risc"l aterosclerotic@iperlipidemia este un factor de risc pentru boala aterosclerotic prin/

a. @ipercolesterolemie/ riscul de instalare a bolii i mortalitatea prin boala coronarian crete la valori

de peste %'( mg9dl; o scdere cu %(< a concentraiei colesterolului scade riscul la (0> colesterolului riscul coronarian ncepe de la valori de peste%( mg9dl; Lregula */%/%M J scderea cu *< a >0>c duce la scderea cu %< a riscului de

instalare a bolii coronariene i la o regresie cu %< a leziunilor de:a existente.

c. Dcderea @0> colesterolului predictor semnificativ i independent al riscului coronarian mai ales dac se

nsoete de hipertrigliceridemie;

11


12/33

indicele aterogen #raportul colesterol total 9 colesterol @0>) are valoarepredictiv pentru riscul cardiovascular la valori peste ;

indicele aterogen restrns #colesterol >0> 9 colesterol @0>) are valoarepredictiv la valori peste , la brbai i peste *, la femei.

Societatea European de Aterosleroz recomand utilizarea unei diagrame#Diagrama >URO) pentru cuantificarea riscului global cardiovascular.

0iagrama opereaz cu urmtorii factori de risc/ sex, vrst, fumat, colesterol ivalorile tensiuni arteriale sistemice, la care s-au adugat ulterior i ali factori de riscsuplimentari/ ex/ 0?, @0>, istoric, obezitate, hipertrigliceridemie.

Eiscul individual se obine prin depistarea careului corespunztor factorilorindividuali, la care se adaug factorii de risc suplimentari.

Ta-el"l 4& actori #e risc s"(limetariactori #e risc s"(limetari Risc"l cores("ztor

%. istoric personal de boli c-v A +(cI mg9dl pt. brbaiI + mg9dl pt. femeiA '( mg9dl

3 . femeie, n vrst de de ani, se prezint la medic pentru acufene i

verti:, lipotimii aprute n urm cu * sptmni. n urma anamnezei i examenului

clinic se constat urmtoarele/- antecedente heredocolaterale 0? i dislipidemie- via sedentar, munc de birou, stres, nefumtoare- dureri articulare- nlime 4 %,'+ m- greutate 4 & "g- circumferin talie 4 %%% cm- circumferin olduri 4 %% cm- esut adipos bine reprezentat- $8 4 %9%(( mm@g, Q2 4 ( bpm

Rez"ltatele aalizelor #e la-orator e3i#e)iaz:

- @emoleucogram normal- Hlicemie a :eun 4 %+( mg9dl

14


15/33

- 2olesterol total seric 4 ( mg9dl- @0>c seric 4 *( mg9dl- $rigliceride serice 4 %*( mg9dl

2e investigaii de laborator suplimentare solicitaiT

2alculai indicii de risc cardiovascular i evaluai riscul pe %( ani al pacientului.2are este greutatea ideal i raia caloric a acestui pacientT

Rs("s caz 1

Gacientului i se recomand efectuarea urmtoarelor analize suplimentare/- $$HK, avnd n vedere valoarea glicemiei a :eun.- =reea, creatinina, examenul sumar de urin, pentru evaluarea funciei

renale.- 2alcularea >0> cu formula QriedeRald, $8H fiind sub +(( mg9dl/

LDL @ Colesterol total E HDL colesterol E TA+9; @ 4 E 4; E 469; @17mg9#l

I#icii #e risc car#io3asc"lar:1& I#icele ateroge @ 2olesterol total 9 @0> colesterol 4 *'&9* 4 %(,*Gacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste .

4& I#icele ateroge restrFs @ >0> colesterol 9 @0> colesterol 4 %&9* 4 ,+&

Gacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste ,.

2& IMC 4 greutatea #"g)9 nlimea

*

#m

*

) 4%(%9%,&

*

4 %(%9,*+4 %,% "g9m

*

Gacientul prezint obezitate gradul 1, uoar.Bu prezint o mas muscular bine reprezentat.

8& Circ"m!eri)a taliei 4 %%

;& Ra(ort"l talie9*ol#"ri 4 %%9%%( 4 %,(*Gacientul prezint obezitate abdominal #exces de esut adipos perivisceral)

cu risc crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.&Risc"l car#io3asc"lar (e 16ai/ din diagrama !8D rezult un risc de -

%(4 * mg9dl 3 < pentru obezitatea abdominal 3 %< pentru trigliceride 4 *&( mg9dl

$otal -%(< 3 %< 4 *(-0> colesterol 9 @0> colesterol 4 *&'9*( 4%+,

Gacienta prezint risc cardiovascular foarte crescut, valoarea raportului fiindpeste ,.

2& IMC 4 greutatea #"g)9 nlimea*#m*) 4&9%,'+*4 &9*,' 4 %, "g9m*

Gacienta prezint obezitate gradul 1, uoar.Bu prezint o mas muscular bine reprezentat.8& Circ"m!eri)a taliei 4 %%%

;& Ra(ort"l talie9*ol#"ri 4 %%%9%% 4 (,+Gacienta prezint obezitate abdominal #exces de esut adipos perivisceral)

cu risc crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.

& Risc"l car#io3asc"lar (e 16 ai/ din diagrama !8D rezult un risc deI


17/33

3 < pentru antecedente heredocolaterale de 0? i dislipidemie 3 < pentru @0>4 *( mg9dl 3 < pentru obezitatea abdominal$otal I< 3 %< 4 I*(< #riscul crete cu -%(< peste +( de ani)

Se recoma#: 0iet alimentar cu restricionarea carbohidrailor i monitorizarea glicemiei U

tratament hipoglicemiant.

7E6 #"cal9*+h)4',%3,' x ,'#"g)3%,& x %'+#cm)J +, x #ani) 4%*,'"cal9*+h

Dcderea n greutate/greutatea normal 4 %'+ J %(( 4 '+ "ggreutatea ideal 4 '+ J %(< 4 '+ J ',+ 4 ,' "g

!xerciii fizice *(-( min9zi. 6edicaie hipolipemiant. U Dubstituie hormonal tiroidian. U $ratament antiinflamator.

BIOCHIMIA UI R>

"c)ii: excreia i eliminarea din snge a produilor de catabolism #uree, acid uric,

etc.) sau a substanelor aflate n exces #vitamine hidrosolubile, etc.),

formarea urinei, meninerea homeostaziei apei, electroliilor i a echilibrului acido-bazic, rol endocrin #secreie de hormoni i organ-int la aciunea altor hormoni).

1. >3al"area !iltrarii glomer"lare $+% evaluarea filtratului glomerular #QH) i a permeabilitii membranei

glomerulare. depistarea unor afeciuni renale , dozarea unor medicamente cu eliminare renal, monitorizarea funciei renale

i evaluarea severitii unor leziuni renale #insuficien renal acut sau

cronic). determinarea n ser a unor constitueni excretai prin filtrare glomerular

#mar"eri serici ai QH), fie prin teste de clearance.

A& Mar'erii serici ai + ureea, creatinina, S*J microglobulina cistatia C&mar"er ideal al QH/

- substan endogen,- circul nelegat de proteine,

17


18/33

- filtrat liber la nivel glomerular- nu este nici reabsorbit, nici secretat la nivel tubular.

1. Cistatia C $cistatia 2, (ost0gamma0glo-"lia sa" (oli(e(ti#"l-azic e"roe#ocri%:

- protein cu mas molecular mic- aparinnd familiei inhibitorilor de proteaze- cu 2istatina 8 i 2istatina 7, prevenind liza enzimatic a proteinelor

extracelulare.- inhib i proteinazele lizozomale intracelulare.- toate esuturile i fluidele corporale,- cocetra)ia (lasmatic e!ii# i!l"e)at #e se., ras, 3Frst sa"

mas m"sc"lar $com(arati3 c" creatiia%&- se filtreaz la nivel glomerular, reabsorbit i catabolizat de ctre celulele

tubului proximal- dac funcia renal este normal, concentraia plasmatic rmne stabil.

Valoarea Cistatiei C ca -iomar'er al !"c)iei reale este cel (")i la !el #emare ca *i cea a creatiiei sa" a clearece0"l"i creatiiei (etr" i#eti!icareatim("rie a mo#i!icrilor (atologice ale !"c)iei reale.

2reterea concentraiei 2istatinei 2/- poate fi detectat nainte de apariia unei scderi msurabile a filtrrii

glomerulare #QH) sau o cretere a valorilor creatininei.

metode imune #!>1D8), costuri ridicate 2learence-ul normal de cistatina 2 nu poate fi ns msurat, deoarece n mod

normal cistatina 2 este complet reabsorbit la nivel renal i nu este excretatn urin.

estimri indirecte ale QH. glucocorticoizii reduc producia de cistatin 2

>c"a)ia mo#i!icat (etr" cistatia C:QH #m> x min-%x #%.-) m*)-%)4 &+.'x cistatina 2 #mg9>)-%.'&( x %.&+ #pentru copiicu vrsta I %+ ani)

Valori ormale

Co(ii:( J luni/ (,&% J *.* mg9>+ J %% luni/ (,' J %,+ mg9>% J % ani/ (,( J %,* mg9>A#"l)i:(,+ J %,% mg9>

4& Creatiia produs n ficat, rinichi i pancreas din arginin i glicocol transportat n muchii scheletici

transformat ntr-un compus macroergic #creatin-fosfatul).

18


19/33

?ilnic, n muchi, creatina i creatin-fosfatul se deshidrateaz spontan,neenzimatic la creatinin.

2antitatea total de creatinin produs zilnic depinde de masa muscular. circul n plasm nelegat de proteine, este filtrat liber i excretat n urin

fr reabsorbie. nu este un mar"er foarte sensibil, deoarece concentraia ei nu depete

limita superioar a normalului dect atunci cnd QH scade sub (


20/33

este ndeprtat constant la aduli, molecula eliberat n mediul extracelularfiind relativ intact.

procesul de eliberare este constant, nivelul rmne stabil la subiecii normali. 2reterea concentraiei serice arat o moarte celular crescut ce apare n

insuficien renal, sindroame mieloproliferative sau limfoproliferative,inflamaie.

filtrat la nivel glomerular, fiind reabsorbit de tubii proximali n proporie de,< i apoi catabolizat.

evaluarea funciei tubulare renale la pacienii cu transplant renal, valoricrescute indicnd re:etul transplantului de rinichi.

mar"er mai valoros dect creatinina seric pentru cazurile de re:et deoarecenu depinde de masa muscular sau de variaiile zilnice ale excreiei.

1. Microal-"miemia prezena unor cantiti mici de albumin n urin.

managementul pacienilor cu diabet zaharat, cu risc mare de a dezvoltae!ro(atie,pacienii cu diabet de tipul 1 J (< - +


21/33

Dubstane eliminate doar prin filtrare glomerular, fr reabsorbie sausecreie tubular #inulina, !0$8 marcat cu %2r) vor avea clearance-ul egal cufiltratul glomerular #2learence 4 QH).

Dubstanele filtrate glomerular i reabsorbite la nivel tubular #2learence I QH). Dubstanele eliminate att prin filtrare glomerular ct i prin secreie tubular

#2learence A QH).

+ :- se calculeaz clearance-ul pentru o substan din prima categorie.- 2reatinina se apropie de substanele din prima categorie #doar o mic parte

se elimin i prin secreie tubular), dar are avanta:ul de a fi un produsendogen.

- clearance-ul creatininei endogene este cel utilizat curent n clinic pentruevaluarea QH.

-

se colecteaz urina pe o perioad de *+ de ore i se recolteaz snge jeunn acest interval de timp.- De determin creatinina plasmatic i urinar, apoi se calculeaz clearance-

ul.- 0atorit secreiei tubulare, clearance-ul creatininei tinde s supraevalueze QH.

8cest fapt este cu art mai pronunat, cu ct QH este mai sczut.- D-a sugerat administrarea concomitent de cimetidin #inhib secreia

creatininei, dar nu complet) pentru a crete exactitatea metodei.- determinarea creatininei prin metode nespecifice #reacia VaffW)

supraevalueaz concentraia plasmatic a creatininei, prin interferenacromogenilor necreatininici.

- Gractic, cele dou supraestimri se contrabalanseaz ntr-o oarecare msuri astfel clearance-ul creatininei aproximeaz de o manier acceptabil QH.=nii autori folosesc o formul de corectare a clearance-ului creatininei nfuncie de suprafaa corporal/

)(mcorp.Supraf.

)(m1,73xcreat.Cl.corectatClearence

2

2

=

Valori ormale: G6 E 186 ml 9 mi8ceste valori sunt valabile pentru adulii tineri #*( J ( ani), dup care ncep

s scad cu vrsta, cu circa ', ml 9 min 9 %( ani.-

determinarea creatininei serice #preferabil prin metode enzimatice) esteconsiderat mai util n evaluarea filtrrii glomerulare dect clearance-ulcreatininei, care introduce dou surse suplimentare de eroare #msurareavolumului urinar i determinarea creatininei urinare).

- Dursa ma:or de eroare este colectarea urinii timp de *+ de ore, deoarecenecesit cooperarea pacientului i o atent supraveghere medical.

- msurarea exact a QH #prin calcularea clearance-ului) nu este indicat dectn anumite situaii, cum ar fi calcularea doza:ului unor medicamente cupotenial toxic, care se elimin pe cale renal. n astfel de situaii se poaterecurge la determinarea clearance-ului inulinei sau al %2r !0$8.

4& >3al"area (ermea-ilit)ii glomer"lare (ri teste #e clearece membrana glomerular este impermeabil fa de moleculele mari.

21


22/33

8lterarea permeabilitii glomerulare determin filtrarea proteinelor cu masmolecular mare iar n leziunile severe ale membranei, elementele figurate alesngelui apar n urin.

!valuarea gradului de permeabilitate glomerular se poate face princompararea clearance-ului a dou proteine cu mas molecular diferit/ 1gH

#masa molecular 4 %( "0a) i transferina #masa molecular 4 '& "0a).

II& "c)ia e#ocri a riichi"l"iEinichiul/

organ care sintetizeaz hormoni organ int, sub aciunea altor hormoni, produi de alte glande endocrine.

@ormonii sintetizai de rinichi sunt/ renina, eritropoietina, %,*-dihidroxi vitamina 0 i prostaglandinele.

A& Reia component a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.

Dcderea volumului sanguin sau a presiunii arteriale stimuleaz producia derenin,

catalizeaz sinteza de angiotensin din angiotensinogenul circulant. angiotensina este convertit n angiotensin 11 sub aciunea enzimei de

conversie a angiotensinei #82!). Agiotesia II este " 3asocostrictor ("teric care crete presiunea

arterial i stimuleaz eliberarea de aldosteron care la rndul su stimuleazreabsorbia sodiului i consecutiv pstrarea apei.B& >ritro(oietia

hormon glicoproteic a crui producie este reglat de nivelul sanguin al

oxigenului. @ipoxia crete concentraia seric a eritropoietinei, rapid, n * ore. acioneaz asupra celulelor progenitoare eritroide din mduv, crescnd

numrul de hematii. Groducia de eritropoietin este semnificativ sczut n insuficiena renal

cronic. Gentru tratamentul anemiei la pacienii cu insuficien renal cronic n

prezent se utilizeaz o eritropoietin sintetic #eritropoietin umanrecombinant, rh!GK sau epoietin). =nul din efectele adverse cele maifrecvente ale tratamentului cu rh!GK este hipertensiunea arterial care

trebuie bine controlat la aceti pacieni. =n efect advers care apare rar latratamentul cu rh!GK este a(lazia eritrocitarpur determinat de apariiaunor anticorpi anti-rh!GK.=n alt aspect referitor la eritopoietinele sintetice #rh!GK, darbepoetina alfa,

0GK i metoxi polietilen glicol J epoietin beta G!H-!GK care difer de eritropoietinanormal prin modificrile posttranslaionale induse artificial) este utilizarea lor casubstane ce cresc performanele sportive $#o(aK%& 0eterminarea eritropoietinelorsintetice este mai dificil datorit similitudinii cu eritropoietina uman i implicmetode mai laborioase cum ar fi electroforeza cuplat cu Xestern blotting saucromatografie de lichide n tandem cu spectrometrie de mas.

!ritropoietina uman, normal poate fi determinat prin metode imunometrice

#!>1D8)

22


23/33

2&1,4; E#ihi#ro.icolecalci!erol"l $1,4; $OH%43itamia D2, calcitriol"l% n rinichi se sintetizeaz forma activ a vitaminei 0, calcitriolul #%,*-

dihidroxicolecalciferolul) prin adugarea unei grupri hidroxil lamoleculele de *-hidroxi colecalciferol #calcidiol) sintetizate n ficat.

2alcitriolul este implicat n homeostazia calciului i fosfatului i n

calcificarea oaselor. 1nsuficiena renal cronic este n consecin asociat cu osteomalacie

#defecte de calcificare a oaselor la adult, la copii fiind numit rahitism).

8& Prostagla#ie acizi grai ciclici cu aciune biologic puternic sintetizai din acizi grai

eseniali, n principal din acid arahidonic. produse n rinichi mresc debitul sanguin, excreia de sodiu i ap i

eliberarea de renin. 8ciunea lor este contrar efectului vasoconstrictor renal datorat angiotensinei

i noradrenalinei.

III& "c)ia real 5 me)ierea echili-r"l"i aci#o0-azic

A& >chili-r"l aci#o E -azic >a indivizii sntoi, concentraia ionilor de hidrogen din lichidul

extracelular variaz ntre J + nmoli9> #p@ ,+ J ,) iar n lichidulintracelular este uor mai ridicat.

limite compatibile cu viaa sunt %' J %'( nmoli9> #p@ 4 ,&( J ',&().

I& Me)ierea homeostaziei aci#o E -azice aciunea con:ugat a plmnilor i rinichilor. n condiii fiziologice, procesele metabolice genereaz cantiti de acizi.

2onvenional, acetia se pot mpri n acizi volatili i nevolatili. ?ilnic, organismul uman produce % J *( ((( mmoli de acizi volatili #2K *J

care nu este un acid n sine, dar se combin cu apa formnd acidul carbonic)i +( J &( mmoli de acizi nevolatili #sulfuric, fosforic, uric, oxalic, glucuronicetc.).

concentraia ionilor de hidrogen rmne practic nemodificat datoritinterveniei unor sisteme tampon. =n sistem tampon const dintr-un acid slab #incomplet disociat) aflat n

echilibru cu baza sa con:ugat. !ficacitatea maxim a unui sistem tampon este atins la p@-ul la care acidul i

baza con:ugat sunt n concentraii egale #p5).!P.

hemoglobina i proteinele plasmatice, tamponul bicarbonat 9 acid carbonic are la p@ fiziologic concentraia de

bicarbonat de *( de ori mai mare dar are i mai multe avanta:e/

23


24/33

acidul carbonic se produce i se consum foarte rapid, prin interconversie cu2K* iar p2K*i bicarbonatul sunt meninute n limite normale prin mecanismede control fiziologice.

2ele mai importante sisteme tampon din lichidul extracelular sunt cele alebicarbonatului, proteinelor i fosfailor.

n lichidul intracelular acioneaz sistemele tampon ale hemoglobinei,proteinelor i fosfailor.

Eolul ma:or n meninerea echilibrului acido J bazic din lichidul extracelular, irevine sistemului bicarbonat9acid carbonic.

principalii parametri ai acestui sistem tampon #i ai echilibrului acido J bazic ngeneral) sunt p2K*, Y@3Z i Y@2K-Z. Grimul parametru este reglat prinrespiraie, ceilali doi prin excreie renal.

Groteinele constituie i ele un important sistem tampon, datorit concentraieilor ridicate n plasm.

Qosfatul :oac un rol important n urin i lichidul intracelular, dar mai redus n

lichidul extracelular. @emoglobina particip la transportul dioxidului de carbon i la meninerea

concentraiei ionilor de hidrogen.

II& Rol"l riichi"l"i 5 me)ierea echili-r"l"i aci#o E-azic&

6ecanismele prin care rinichiul intervine n reglarea echilibrului acido J bazicsunt/

1& Rea-sor-)ia -icar-oat"l"i

Qiltratul glomerular conine mari cantiti de bicarbonat. Gentru a nu se pierdeo parte important din capacitatea de tamponare, acest bicarbonat filtrat trebuiereabsorbit. >a valori normale ale concentraiei plasmatice a bicarbonatului,reabsorbia e total.

4& >.cre)ia ioilor #e hi#roge sub form de fosfat monosodic #aciditatea urinar titrabil), fioni de amoniu #mecanismul de cruare a bazelor).

4&1& >.cre)ia aci#it)ii "riare titra-ile

Grincipalul sistem tampon urinar care d aciditatea titrabil #cantitatea de baznecesar pentru aducerea p@-ul urinar la ,+) este sistem"l !os!at #iso#ic$a nivelul celulelor tubulare renale/

- dezaminarea glutaminei sub aciunea glutaminazei renale.- 8moniacul difuzeaz liber n lumenul tubular, unde se combin cu ionii de

hidrogen, rezultnd ioni de amoniu.

- 8cetia substituie sodiul din Ba2l i formeaz clorura de amoniu, care seelimin.

24


25/33

- Dodiul trece n celula tubular, de unde se reabsoarbe n snge sub form debicarbonat.

8moniogeneza renal este responsabil de '(-(< din excreia ionilor dehidrogen. 8cesta este singurul mecanism renal care rspunde la tulburrile ce pot sapar n echilibrul acido J bazic i de aceea este i cel mai important.

n acidoze, producia de ioni de amoniu la nivel renal poate s creasc de %( ori.

2& I3estigarea echili-r"l"i aci#o E -azic (Hi (CO4n sngele arterial prin metode electrometrice. 0eterminarea bicarbonatului plasmatic include/

- ionii bicarbonat,@*2K, 2K* dizolvat n plasm i compuiicarbaminici.

- termenul corect este CO4total,- excesul de baze sau bicarbonatul standard,

Eecoltarea i transportul probelor/

- sngele arterial, heparina,- efectuate imediat, sau probele pot fi inute la ghea maximum + ore.- glicoliza, cu producere de acid lactic, alternd rapid proba.- temperatura. 6surtorile se fac la [2, dar unii pacieni pot avea

modificri ale temperaturii corpului. n acest caz se fac a:ustri alerezultatelor dup anumite formule. $ratamentul aplicat pacienilor cuhipotermie sever trebuie monitorizat foarte atent, repetnd frecventdeterminrile.

BIOCHIMIA TUBULUI DI+>STIV

I& ISTI+AR>A UI +ASTRIC>

principal endoscopic i radiologic. testul pentru infecia cu @elicobacter pFlori, microrganism cu implicare n

patogenia ulcerului gastric i duodenal - analitic prin determinarea de anticorpispecifici.

@ipersecreia sucului gastric apare n ulcerul duodenal, hiposecreia nsoete ulcerul gastric i anemia #distrucia autoimun a

celulelor parietale).Dindromul ?ollinger-!llison/

hiposecreie gastric determinat de tumori secretante de gastrin, numitegastrinoame, ma:oritatea #(A UI PAATIC>

Quncia exocrin/

25


26/33

producia i secreia de suc pancreatic care conine bicarbonat i enzime Jtripsin, chemotripsin, carboxipeptidaz, lipaz i amilaz.

=nele din aceste enzime se secret sub form inactiv sau ca i proenzime.Decreia de suc pancreatic este reglat prin controlul exercitat de doi hormoni/secretina i colecistochinina - pancreozimina #225-G?).

Decreia pancreatic neutralizeaz p@-ul acid al coninutului gastric, rezultndun p@ de aproximativ ', care este p@-ul optim pentru enzimele pancreaticei intestinale.

!nzimele pancreatice hidrolizeaz alimentele la oligozaharide, dizaharide,peptide mici, aminoacizi i acizi grai.

II&1& Testarea !"c)iei (acreatice

Quncia pancreatic poate fi evaluat prin msurarea activitii enzimelor dinlichidele corporale cum este serul i prin teste funcionale dinamice. $estele

funcionale dinamice pot fi directe, cnd recoltm sucul pancreatic nainte i dupstimulare sau indirecte cnd se realizeaz o evaluare fr intubare.

A&Teste #irecte

a& Test"l c" secreti E CC/Grin acest test se introduce un tub cu dou lumene n duoden, colectndu-se

sucul duodenal nainte i dup o in:ecie intravenoas cu secretin urmat dup (de minute de administrare intravenoas de 225. De msoar volumul suculuiduodenal, se determin bicarbonatul i activitatea amilazei i tripsinei. K secreiesczut de bicarbonat este caracteristic insuficienei pancreatice cronice. Colume

sczute de secreie se ntlnesc n carcinomul capului de pancreas. Densibilitateaacestui test pentru diagnosticul deficienei pancreasului exocrin este de &< cu ospecificitate de (


27/33

analgezice, sulfonamide i diuretice. 8limente ca prunele i mceele, care coninprecursori de hipurat interfer cu determinarea cromogenilor din urin i de aceeaele trebuiesc excluse din alimentaie cu cteva zile nainte de test.

7olile hepatice i renale influeneaz rezultatul testului. Gentru a compensaaceste erori, se poate administra simultan 8G87 marcat radioactiv. Eegsirea 8G87

marcat n urin indic tulburri non J pancreatice cum ar fi boli intestinale sauexcreie renal diminuat. Densibilitatea diagnosticului prin aceast metod variazntre '( J ), n timpul unui de:un standard. Q0> este hidrolizat de esterazapancreatic, iar fluoresceina eliberat este absorbit, con:ugat n ficat i excretatn urin. $estul se repet dup cteva zile, utilizndu-se fluorescein liber pentru acorecta variabilitatea individual, absorbia intestinal, con:ugarea hepatic i

excreia urinar. De obin rezultate fals pozitive n cazul existenei unor boli hepatice,deoarece srurile biliare sunt necesare pentru digestia i absorbia Q0>.2ontaminarea bacterian poate da rezultate fals negative, deoarece bacteriilehidrolizeaz Q0>.

c& Test"l gazelor res(iratorii 5 "rma a#miistrrii #e trioleiDe administreaz triolein marcat cu %+2, msurndu-se apoi dioxidul de

carbon marcat din aerul expirat. Grincipalul dezavanta: al acestui test esteradioactivitatea izotopului %+2, care se poate evita prin utilizarea unei trioleinemarcate cu %2, izotop stabil al carbonului. $estul gazelor respiratorii va fi modificat nboli pancreatice dar i n boli intestinale. Gentru a face diferenierea se potadministra simultan trigliceride maracate i acizi grai ne-esterificai. n bolilepancreatice absorbia acizilor grai este normal, n timp ce n bolile intestinale attabsorbia trigliceridelor ct i absorbia acizilor grai va fi modificat.

8& Determiarea ezimelor 5 sca"Gentru diagnosticul insuficienei pancreatice se pot determina enzimele

#tripsin, chimotripsin, elastaz) din scaun.0etecia tripsinei n scaun a fost utilizat ca i test de screening la nou nscui

pentru mucoviscidoz. 2himotripsina este mai stabil i mai sensibil ca i tripsinapentru identificarea insuficienei pancreatice.

III& ISTI+AR>A UI ISTI

6alabsorbia grsimilor este o manifestare ma:or a sindroamelor demalabsorbie generalizat. !xist dou metode mai frecvent utilizate pentru a evaluamalabsorbia grsimilor/ determinarea grsimilor n materiile fecale i testul gazelorrespiratorii n urma administrrii de triolein.

a& Test"l #e #etermiare a grsimilor 5 materiile !ecaleGrin acest test se determin coninutul n lipide al scaunului la pacieni crora

li s-a administrat o diet normal cu cel puin +& de ore nainte. !stimarea excreiei

de lipide fecale depinde de respectarea riguroas a protocolului de lucru. Gentru ambunti precizia testului, se colecteaz scaunele timp de J zile sau se

27


28/33

folosete un mar"er neabsorbant cum ar fi oxidul de crom. De administreaz oralmar"erul i se pornete colectarea materiilor fecale atunci cnd mar"erul apare nscaun. 8poi, se administreaz un al doilea mar"er dup J zile i se opretecolectarea la apariia celui de-al doilea mar"er n scaun.

-& Test"l #e a-sor-)ie al .=lozeiPFloza este o pentoz care nu este prezent n mod normal n snge. 8tunci

cnd este administrat oral, se absoarbe pasiv n duodenul proximal al intestinuluisubire i se excret renal. K cantitate mic este metabolizat sau excretat n bil.2learence-ul renal este de aproximativ (< din cantitatea filtrat ceea ce indicexistena unei reabsorbii tubulare. 2antitatea de xFloz eliminat n urin sauconcentraia ei sangvin la un moment dat dup administrarea unei anumite doze dexFloz poate fi folosit pentru a evalua capacitatea de absorbie a mucoasei. 0acexcreia redus de xFloz poate aprea n cazul unei afectri renale, totuiconcentaia xFlozei sangvine se consider a fi un parametru mai bun. n sindromul denmulire excesiv a bacteriilor cnd xFloza poate fi metabolizat de bacterii sau n

stri ce se nsoesc de edeme cnd xFloza se poate acumula n lichidul edematos, sepot nregistra rezultate fals negative.

!vacuarea gastric tardiv i tranzitul intestinal rapid sunt alte situaii cnd sepot obine rezultate false. 8bsorbia xFlozei este modificat n boal celiac sever itulburri ale intestinului subire proximal. 8bsorbia xFlozei este normal n boalapancreatic i, n consecin, este util pentru a diferenia boala pancreatic deboala intestinal. Gerformana diagnostic a testului cu xFloz poate fi mbuntitprin administrarea simultan de J K J metil J 0 J glucoz, urmat de comparareaabsorbiei celor dou glucide. K reducere a raportului xFloz / J K J metil J 0 Jglucoz indic o afectare a mucoasei intestinale.

Germeabilitatea crescut i capacitatea de absorbie a mucoasei intestinuluisubire poate fi evaluat prin administrarea unui amestec de glucide #0 J xFloz, JK J metil J 0 J glucoz, > J rhamnoz i lactuloz) i msurarea excreiei lor urinare.

=n raport crescut de excreie lactuloz9rhamnoz apare n bolile intestinuluisubire cnd permeabilitatea mucoasei este crescut. $estul este ns utilizat mai rar.

c& Test"l #e #etermiare a hi#roge"l"i #i gazele res(iratorii0eficiena de dizaharidaze poate fi diagnosticat prin msurarea concentraiei

hidrogenului excretat dup administrarea unui anumit dizaharid.

#& Test"l tim("l"i #e trazit

$impul de tranzit poate fi msurat prin administrarea unui dizaharid cum ar filactuloza care nu este hidrolizat de enzimele intestinului subire. >actuloza va fiscindat de ctre bacteriile colonului rezultnd hidrogen. $impul msurat de laingestie pn la apariia hidrogenului n gazele respiratorii indic timpul de tranzit dela gur la cec.

e& Test"l (etr" 5m"l)irea e.cesi3 a -acteriilornmulirea excesiv a bacteriilor poate aprea n diferite situaii, determinnd

decon:ugarea acizilor biliari efectul fiind malabsorbia lipidelor. nmulirea excesiv abacteriilor poate fi diagnosticat prin culturi realizate din coninutul duodenal.1ndicanii urinari, care sunt produi ai metabolismului bacterian al triptofanului, sunt

crescui n nmulirea excesiv a bacteriilor pot fi determinai ns acest test are osensibilitate sczut.

28


29/33

nmulirea excesiv a bacteriilor poate fi evaluat i prin testul gazelorrespiratorii utiliznd xFloz marcat cu %+2 sau glicocolat marcat cu %+2. PFloza estemetabolizat de bacterii producnd 2K*marcat cu %+2, care este msurat n aerulexpirat. Hlicocolatul marcat cu %+2 este decon:ugat de bacterii eliberndu - se glicinamarcat cu %+2, care este metabolizat la 2K*marcat cu %+2. 8cest test este mai

puin precis dect testul cu xFloz marcat cu%+

2.

IV& ISTI+AR>A UI ICATULUI

IV&1& "c)iile !icat"l"i

a& Meta-olism"l -ilir"-iei7ilirubina se formeaz n sistemul reticuloendotelial prin ruperea hemului

provenit din hemoglobin, mioglobin i alte proteine ce conin hem. ?ilnic se producaproximativ * mg #(( mmoli) de bilirubin. 6a:oritatea bilirubinei #&( mg) seformeaz n urma distrugerii eritrocitelor iar restul provine din mioglobin, alteproteine i din distrucia prematur a hemtiilor nou formate i precursorii lor dinmduva osoas #eritropoiez inefectiv). @emul este convertit n biliverdin de ctrehemoxigenaz #enzim microzomal). 7iliverdina se transform apoi n bilirubin subaciunea biliverdin reductazei, cu formarea unei cantiti echimolare de monoxid decarbon #2K). 7ilirubina format este liposolubil i este transportat la ficat legat deo albumin. >egarea bilirubinei de albumin previne absorbia sa de ctre alteesuturi cum ar fi esutul nervos #creierul) unde poate avea efecte toxice #icterulneonatal). 0iveri compui cum ar fi sulfonamidele, furosemidul, salicilaii, acizii graii substanele de contrast pot nlocui bilirubina din situsul su de legare de pealbumin.

n ficat complexul bilirubin J albumin disociaz #mecanismul nu estecunoscut) iar bilirubina este transportat prin membrana hepatocitului cu a:utorul unuitransportor. 8cest proces poate fi inhibat competitiv de ali anioni organici cum ar fiverdele de indocianin, bromsulftalein #7DG) i substanele de contrast. n interiorulhepatocitelor bilirubina se leag de proteinele citoplasmatice, n principal deligandin #glutation J D J transferaza 7) i de proteinele ?, care naveteaz bilirubinapn la reticulul endoplasmatic rugos unde este con:ugat cu acidul glucuronic subaciunea enzimei bilirubin uridin difosfat #=0G) glucuronil transferaza formndu-se

bilirubin mono i diglucuronide. Greluarea hepatic de bilirubin este dependent deconcentraia bilirubinei necon:ugate din snge ct i de viteza de con:ugare abilirubinei din ficat. 6edicamente cum ar fi fenobarbituricele pot induce sintezaenzimei de con:ugare bilirubin =0G glucuronil transferaza. @epatocitul secret activbilirubina con:ugat printr-un mecanism ce implic prezena unui transportor ncanaliculii biliari. Decreia bilirubinei n canaliculi biliari este o etap ce limiteazviteza de formare a bilirubinei con:ugate, influennd astfel metabolismul bilirubinei.

K parte din bilirubina ce a:unge n intestinul gros este decon:ugat i fiindliposolubil este absorbit i reexcretat de ctre ficat J circulaia enterohepatic.6a:oritatea bilirubinei ce a:unge n intestin este oxidat la urobilinogen, compusincolor, care n continuare este oxidat la stercobilin i urobilin, compui colorai

care se elimin cu materiile fecale. 8proximativ *(< din urobilinogenul produs estereabsorbit de mucoasa colonului. K mare parte din urobilinogenul reabsorbit este

29


30/33

preluat de ctre ficat i reexcretat i bil. 0eoarece urobilinogenul este hidrosolubil, omic cantitate de urobilinogen apare n urin.

n circulaie < din bilirubin este necon:ugat i prin urmare nu apre nurin. K cretere a bilirubinei con:ugate va duce la bilirubinurie. 7ilirubina con:ugatse leag i ea de o albumin dar cu o afinitate mai mic.

-& Acizii -iliari7ila este format din acizi biliari, pigmeni biliari, colesterol i fosfolipide

dizolvate ntr-o soluie de electrolii alcalin. n fiecare zi se secret aproximativ ((ml de bil.

8cizii biliari sunt sintetizai din colesterol n ficat.8cizii biliari primari/

- acidul colic- acidul chenodeoxicolic

8cizii biliari primari se con:ug cu glicin sau taurin pentru a le cretesolubilitatea i a le facilita funcia.

Drurile biliare se depoziteaz n vezica biliar ntre mese i sunt evacuate nintestin n timpul digestiei. K parte din srurile biliare sunt reabsorbite de mucoasaintestinului subire superior. !nzimele bacteriene decon:ugate i acizii biliari suntreabsorbii, a:ung din nou la ficat, sunt recon:ugate i reexcretate J circulaieenterohepatic. 2antitatea mic care a:unge n colon este convertit n acizi biliarisecundari, acidul deoxicolic i acidul litocolic, care sunt reabsorbii i a:ung la ficat.8cidul deoxicolic este con:ugat, excretat i reabsorbit la fel ca acizii biliari primari.8cidul litocolic este con:ugat i excretat dar nu reabsorbit.

Eeabsorbia acizilor biliari din poriunea terminal a ileonului se realizeazprintr-un proces eficient de transport activ.

2antitatea total de sruri biliare este de aproximativ , grame. D-a estimatc ntreaga cantitate de acizi biliari este recirculat de * ori n timpul unei mese i de' J & ori9zi. Dinteza acizilor biliari este controlat prin feedbac" negativ de ctresrurile biliare reabsorbite.

8cizii biliari a:ut la absorbia grsimilor prin formarea de micelii. 8u deasemenea un rol important n activarea lipazei din intestin.

Hi(er-ilir"-iemii c" trasmitere geetic

Si#rom"l D"-i E ohso!ste o boal rar care se transmite autozomal recesiv. De ntlnete mai

frecvent n anumite populaii cum ar fi de exemplu arabii. 7oala se caracterizeazprin icter slab, fluctuant, mixt #cu bilirubin con:ugat i bilirubin necon:ugat).Gatologia ntlnit se datoreaz unui transport biliar sczut al anionilor, inclusive albilirubinei cona:ugate. Goate aprea la orice vrst, la nou J nscui pn la aduli,i apariia sa este favorizat de sarcin sau de medicaie contraceptiv. 2ellaltefuncii hepatice sunt normale dar testul de excreie al bromsulftaleinei #7DG) estemodificat, avnd o cretere secundar caracteristic. Qicatul dobndete culoareaneagr datorit acumulrii unui pigment brun.

Si#rom"l Crigler E


31/33

bilirubina s nu mai poat fi con:ugat. 2opilul dezvolt un icter marcat n timpul primelor cteva zile de via.

7ilirubina necon:ugat, liposolubil traverseaz bariera hemato-encefalic ise depoziteaz n diferite pri ale creierului cauznd 'ericter#icterul regiuniinucleare), deces in primul an de viata

Ti("l 4/ form mult mai puin sever enzima nu este complet absent icterul poate aprea mai trziu n timpul vieii. De poate administra fenobarbital pentru a induce activitatea enzimei i a

crete con:ugarea.

Teste #e e3al"are a !"c)iei he(atice

Test "c)ie%. $este uzuale

$ransaminazele/- 8>8$ #HG$)- 8D8$ #HK$)

Qosfataza alcalinHama glutamil transferaza #HH$)8lbumina

$impul de protrombin #$imp \uic")7ilirubina #total, direct, indirect)

*. $este cantitative, teste utilizate mai rar2apacitatea de eliminare a galactozei$estulCiteza de formare a 6!HP

2learence-ul de bromsulftalein2learence-ul de verde de indocianin2learence-ul de cafein

Eaportul corpilor cetonici arteriali

. $este pentru stabilirea unui diagnosticspecific

] J fetoproteina]%J antitripsina$este pentru hemocromatoz$este pentru hepatita viral$este pentru fibroza hepatic

8fectare hepatocelular #distrugereahepatocitelor)

2olestaz2olestaz sau inducie enzimatic2apacitatea de sintez

2apacitatea de sintez8fectare hepatocelular #colestaz)

6asa hepatocitar6etabolismul microzomalQluxul sangvin hepatic9metabolismulmicrozomalQluxul sangvin hepatic9excreia biliarQluxul sangvin hepatic6etabolismul microzomal

Quncia mitocondriilor hepatice

Testele sta#ar# #e e3al"are a !"c)iei he(atice

31


32/33

a& Bilir"-ia seric nu este ntotdeauna crescut n bolile hepatice, concentraii crescute J ex. anemia hemolitic.

-& Trasamiazele serice $ALAT *i ASAT)

enzime intracelulare creterea concentraiei lor serice indic distrucia hepatocitelor, necroz

hepatic sau creterea permeabiltii membranei citoplamatice hepatocitare. 2reterea activitii transamnazelor serice nu este corelat ntotdeauna cu

gradul de necroz sau de inflamaie observat prin biopsie hepatic.

c& Lactat #ehi#rogeaza $LDH% 2rete n afectri hepatocelulare, specificitate redus, determinarea >0@ nu

este uzual n evaluarea funciilor hepatice.

#& Mar'eri ai colestazei: os!ataza alcali $AL/P% *i +ama0gl"tamiltras(e(ti#aza $++T%os!ataza alcali:

membrana citoplasmatic a hepatocitelor canaliculare, valori crescute la cteva ore dup obstrucia biliar, datorita creterii

concentaiei acizilor biliari tisulari.++T/

membrane reticolului endoplasmatic neted i n membrana citoplasmatic ahepatocitelor i celulelor epieliale biliare.

indicator nespecific dar sensibil al bolii hepatocelulare

semnificativ crescut n afeciuni ce implic colestaz. antiepilepticele i consumul cronic de alcool poate de asemenea s determinecreterea activitii HH$ serice.

crescute att HH$ i 8>5G - boal hepato-biliar.

#& Testarea ca(acit)ii #e sitez : al-"miele serice *i tim("l #e (rotrom-iAl-"mie serice:

2oncentraia albuminelor serice scade n bolile hepatice. datorit timpului de n:umtire lung #% J % zile), o concentraie sczuta

indic o afeciune cronic dect o boal hepatic acut.Tim("l #e (rotrom-i:

msoar viteza cu care protrombina este convertit n trombin, indicator al activitii factorilor de coagulare dependeni de vitamina 5 J

protrombina i factorii C11, 1P, i P care sunt sintetizai de ficat. 0intre acetia,factorul C11 are cel mai scurt timp de n:umtire, + J ' ore.

Grelungirea timpului de protrombin, este, deci, o indicaie timpurie a afectriicapacitii de sintez hepatic. $impul de protrombin poate fi modificatdatorit deficienei de vitamin 5 din alte cauze, cum ar fi sindroamele demalabsorbie.

32


33/33

BCH 3 C15Biochimie

Documents

Transcript of BCH 3 C15Biochimie