LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS ( PKK IV )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU

Nama Mahasiswa : Yulius Nuryani

NIM : 0911114178

Ruang Praktik : Rumah Bersalin “Emha Sehati”

Tanggal Praktik : 28-30 Mei 2012

Diagnosa Medis : Bayi Baru Lahir (BBL)

A. DEFINISI

Bayi baru lahir adalah bayi yang segera ketika bayi terpisah dari ibunya. Tali

pusat dan plasenta tidak berhubungan dengan bagian tubuh bayi (Hamilton,

2002)

B. KARAKTERISTIK BIOLOGIS BAYI BARU LAHIR

1. Sistem kardiovaskuler

Sistem ini mengalami perubahan yang mencolok setelah lahir

dimana terjadi penutupan pada foramen ovale, duktus arteriosus, dan

duktus venosus. Aretri umbilikus, vena umbilikalis, dan arteri hepatika

menjadi ligamen. Tangisan atau napas pertama yang dilakukan bayi baru

lahir membuat paru-paru berkembang dam menurunkan resistensi vaskuler

pulmonal sehingga darah paru mengalir. Akibatnya tekanan paru menurun

sehingga menyebabkan tekanan atrium menurun. Aliran darah pulmoner

kembali meningkat ke jantung da masuk ke jantung bagian kiri sehingga

tekanan dalam atrium kiri meningkat. Perubahan inilah yang menyebabkan

penutupan pada foramen ovale (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004).

Tindakan mengklem atau memotong tali pusat menyebabkan arteri

umbilikalis, vena umbilikalis, dan duktus venosus segera menutup dan

berubah menjadi ligamen. Begitu juga yang terjadi dengan arteri

hipogastrik.

Bunyi dan denyut jantung

Frekuensi denyut jantung bayi rata-rata 140×/menit saat lahir

(antara 120-160×/menit). Frekuensi denyut jantung bayi baru tidur berbeda

dengan bayi ketika bangun dimana frekuensi saat bangun lebih tinggi dari

saat tidur. Aritmia sinus ketika bayi berusia 1 bulan dikatakan fisiologis

dan indikasi fungsi jantung yang baik (Lowrey, 1986, dalam Bobak,

Lowdermilk, & Jensen, 2004). Bunyi jantung selama periode neonatal

bernada tinggi (high pitch), lebih cepat (short in duration) dan memilik

intensitas yang lebih besar dari bunyi jantung orang dewasa. Pada

umumnya bunyi murmur yang terdengar dinyatakan tidak patologis dan

menghilang setelah bayi berusia 6 bulan. Titik impuls maksimum (PMI)

berada di ruang interkosta ke-4 dan di sebelah kiri garis midklavikular.

Volume dan tekanan darah

Tekanan darah bayi baru lahir adalah tekanan sistolik 60-80 mmHg

dan tekanan distolik 40-45 mmHg. Tekanan darah sistolik sering menurun

(sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Volume darah

BBL bervariasi 80-110 ml/kg selama hari pertama danmeningkat 2 kali

lipat pada akhir tahun pertama. BBL memiliki 10% volume darah dan 20%

eritrosit yang lebih banyak dari orang dewasa, tetapi volume plasma 20%

lebih kecil dari orang dewasa.

2. Sistem hematopoesis

Hemoglobin BBL sekitar 14,5-22,5 g/dl. Hematokrit bervariasi

antara 44%-72% dan hitung SDM sekitar 5-7,5 juta/mm3. Secara berturut-

turut, Hb dan hitung SDM menurun pada akhir bulan pertama mencapai

rata-rata 11-17 g/dl, 4,2-5.2 juta/mm3. Tindakan klem yang terlambat

menyebabkan peningkatan Hb, Ht dan hitung SDM serta meningkatkan

persediaan zat besi karena 80 mL darah plasenta mengandung 50 mg zat

besi (Cunningham, MacDonald, Gant, 1993, dalam Bobak, Lowdermilk, &

Jensen, 2004). Kadar sel darah putih selama masa neonatal sekitar

11.500/mm3. Platelet berkisar antara 200.000-300.000/mm3 dan jumlahnya

sama dengan orang dewasa (Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, &

Perry, 2003).

3. Sistem pernapasan

Penyesuaian paling kritis yang harus dialami BBL adalah

penyesuaian sistem pernapasan. Paru-paru bayi cukup bulan mengandung

20 mL cairan/kg (Blackburn, Loper, dalam Bobak, Lowdermilk, & Jensen,

2004). Cairan dalam paru bayi keluar setelah pada saat kelahiran

pervaginam dan setelah 1 jam kelahiran.

BBL cukup bulan mempunyai karakteristik pola pernapasan tertentu.

Setelah pernapasan mulai berfungsi, napas bayi menjadi dangkal dan tidak

teratur (30-60×/menit) disertai apnea singkat (tidak lebih dari 15 detik).

Ketika berusia 3 minggu jika terjadi obstruksi hidung bayi berespon

dengan membuka mulut. Lingkar dada berukuran 30-33 cm. Maturitas

paru-paru janin dapat ditentukan dengan memerikda rasio

Lesitin:Sfingomielin (2:1) dan kadar fosfolipid dalam cairan amnion.

Fosfatidilgliserol (pada minggu ke-35 dan 36) dapat menjadi indikator

utama terhadap maturitas paru. Tanda-tanda distres pernapasan yaitu

retraksi dada, retraksi suprasternal dengan stridor, pernapasan seesaw,

pernapasan <30×/menit atau >60×/menit, pernapasan lambat dan adanya

periode apnea (Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry, 2003)

4. Sistem ginjal

Ginjal terbentuk pada bulan ke-4 janin. Pada BBL hampir semua

bagian abdomen yang teraba berasal dari ginjal. Ketidakmaturan ginjal

menyebabkan BBL rentan terhadap dehidrasi, edema, asidosis, dan tidak

mampu mengeksresikan obat. BBL mungkin tidak mengeluarkan urine

dalam 12-24 jam. Setelah 12-24 jam, BBL biasanya berkemih 6-10 kali

dengan warna urine pucat.

Bayi cukup bulan mengeluarkan urine 15-60 mL/kg per hari.

Adanya bercak merah muda merupakan hal yang normal yang muncul

akibat kristal asam urat.

5. Sistem pencernaan

BBL cukup bulan mampu menelan, mencerna, memetabolisme,

dan mengabsorbsi protein dan karbohidrat sederhana, tetapi terbatas dalam

mencerna lemak. Membran mukosa berwarna merah muda, tidak pucat

atau sianosis. Pengeluaran air liur sering terlihat beberapa jam pertama

setelah lahir. BBL melakukan 3-4 kali isapan kecil setiap kali mengisap.

Saat lahir, pada GIT bayi tidak terdapat bakteri, segera setelah lahir

orifisium oral dan anal memungkinkan bakteri dan udara masuk.

Bising usus dapat didengar 1 jam setelah lahir. Lapasitas lambung

30-90 mL tergantung ukuran bayi. Waktu pengosongan lambung

bervariasi 1-24 jam. Pada neonatal masih dapat terlihat adanya regurgitasi

akibat sfingter kardia dan kotrol saraf lambung yang masih belum matur.

BBL mengalami penurunan tingkat keasaman lambung dalam 1 minggu

dan tetap rendah selama 2-3 bulan. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya

kolik. Bayi yang mengalami kolik tidak dapat tidur, menangis dan tampak

distres di antara waktu makan. Enzim-enzim percernaan telah berfungsi

kecuali enzim amilase dan lipase. Enzim amilase baru diproduksi oleh

kelenjar saliva setelah 3 bulan dan oleh pankreas setelah 6 bulan.

Saat lahir, usus bayi bagian bawah penuh dengan mekonium.

Sekitar 69% bayi normal yang cukup bulan mengeluarkan mekonium

dalam 12 jam pertama, 94% dalam 24 jam, dan 99,8% dalam 48 jam

(Blackburn, Loper, 1992, dalam Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2004).

Tinja bayi yang normal berbentuk lunak, berwarna kuning keemasan, dan

tidak mengiritasi kulit bayi.

6. Sistem hepatika

Hati dan kandung empedeu dibentuk pada minggu ke-4 kehamilan.

Pada BBL hati dapat dipalpasi sekitar 1 cm di bawah batas kanan iga

karena hati besar. Hati mengatur jumlah bilirubin-tidak terikat dalam

peradaran darah. Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari

pemecahan SDM dan mioglobin di dalam sel otot. Bilirubin dilepas dalam

bentuk tidak terkonjgasi. Bilirubin tak terkonjgasi ini disebut bilirubin

idirek, relatif tidak larut dalam air, dan hampir selurunya dengan albumin.

Bilirubin ini lalu meninggalkan peredaran darah dan masuk ke

ekstravaskuler (misal, kulit, sklera, dan membran mukosa) yang

menimbulkan warna kuning (ikterik). Sementara bilirubin yang

terkonjugasi diubah menjadi urobilin dan sterkobilin yang sebelumnya

terkonjugasi dengan glukoronil tranferase menjadi asam

glukoronat+bilirubin tidak terkonjugasi.

Tempat ikatan albumin serum adekuat tersedia, kecuali jika bayi

mengalami asfiksia neonatorum, cold stress, atau hipoglikemia.

Kebanyakan bayi mengalami hiperbilirubinemia fisiologis. Hal ini terjadi

karena BBL memiliki produksi bilirubin yang tinggi. Jumlah SDM janin

lebih besar dari orang dewasa. Umur SDM janin lebih pendek, 40090 hari

dibanding 120 pada orang dewasa. Adapun kriteria ikterik fisiologis

adalah sebagai berikut:

a. Bayi dalam keadaan baik

b. Bayi aterm, ikterik pertama kali terlihat setelah 24 jam dam hilang

pada akhir hari ke-7.

c. Pada bayi prematur terlihat pertama kali dalam 48 jam dan menghilang

pada hari ke-9.

d. Konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum <12 mg/100 mL

e. Nilai bilirubin direk <1-1,5 mg/100 mL.

7. Sistem imun

Selama 3 bulan pertama, bayi dilindungi oleh kekebalan pasif yang

diterima dari ibu. Semenatra barier alami, seperti keasaman lambung,

untuk mempertahankan kesterilan usus belum berkembang dengan baik

hingga berusia 3-4 minggu. Bayi mulai mensistesis IgG dan mencapai

40% kadar IgG orang dewasa pada usia 1 tahun, sedangkan kadar

maksimal pada usia 9 bulan.

8. Sistem integumen

Kulit bayi baru lahir berwarna kemerahan beberapa jam setelah

lahir dan setelah itu memucat dan normal. Kulit sering terlihat bercak-

bercak, terutama di daerah ekstremitas. BBL memiliki kulit agak ketat dan

tampak gemuk. Lanugo halus dpaat terlihat di wajah, bahu, dan punggung.

Edema wajah dan ekimosis (memar) dapat timbul akibat presentasi

muka/kelahiran dengan forsep. Ptekie dapat timbul jika daerah tersebut

ditekan.

a. Kaput suksedaneum. Edema pada kulit kepala yang ditemukan din

terjadi akibat penekanan pada pembuluh darah setempat sehingga

memperlambat aliran balik vena. Tonjolan edema memanjang sesuai

garis sutura tulang tengkorak dan hilang secara spontan dalam 3-4 hari.

b. Sefalhematoma. Kumpulan darah di antara tulang tengkorak dan

periosteumnya dan tidak pernah melewati garis suturanya. Biasanya

mencapai ukuran maksimal pada hari ke-2 atau ke-3. Sefalhematoma

akan hilang dalam 3-6 minggu. Setelah hematoma lenyap terjadi

hemolisis sehingga rentang mengalami hiperbilirubinemia.

c. Deskuamasi. Pengelupasan kulit yang merupakan indikasi

pascamaturitas.

d. Kelenjar lemak dan kelenjar keringat. Sudah ada sejak bayi namun

tidak berfungsi dengan baik. Kelenjar ini aktif ketika produksi androgen

meningkat (masa pubertas).

e. Bintik mongolia. Merupakan daerah pigmentasi biru-kehitaman dapat

terlihat pada semua permukaan tubuh. Lebih sering terlihat pada

punggung dan bokong.

f. Nevi. Disebut juga gigitan burung bangau berwarna merah muda dan

mudah memutih yang terlihat pada kelopak mata bagian atas, hidung,

bibr bagian atas, tulang oksipital bawah, dan tengkuk. Tanda ini akan

lenyap 1-2 tahun.

g. Eritema toksikum. Ruam sementara, memiliki lesi berbagai tahap

makula eritematosa, papula, atau vesikel kecil. Ruam ini hanya terlihat

pada bayi cukup bulan, 3 minggu pertama setelah lahir. Ruam ini tidak

patologis dan tidak perlu diobati.

9. Sistem reproduksi

Pada bayi wanita biasanya tampak ada pengeluaran suatu cairan

mukoid, kadang-kadang pengeluaran bercak darah melalui vagina

(pseudomenstruasi). Hal ini terjadi karena peningkatan kadar estrogen

selama masa hamil. Labia mayora dan minora menutupi vestibulum. Pada

bayi prematur klitoris menonjol dan labia mayora kecil dan terbuka.

Pada bayi laki-laki, testis turun ke dalam skrotum pada 90% bayi

baru lahir laki-laki. Muara uretra dapa ttertutup prespusium dan tidak

dapat ditarik ke belakang selama 3-4 tahun. Terdapat rugae yang melapisi

kantong skrotum. Adanya hidrokel dan biasanya akan mengecil tanpa

pengobatan. Baik pada BBL wanita atau laki-laki akan mengalami

pembengkakan jaringan payudara dan dapat terlihat rabas encer (witch’s

milk).

10. Sistem skelet

Arah pertumbuhan sefalokauda terjadi pada pertumbuhan tubuh

secara keselauruhan.

11. Sistem neuromuskuler

Refleks Menimbulkan refleks Respons yang khas

Rooting (mengisap dan membuka

Sentuh bibir, pipi, atau sudut mulut bayi dengan

Bayi menoleh ke arah stimulus, membuka mulutnya,

mulut). puting. memasukkan puting dan mengisap.

Menelan Beri minum, menelan biasanya menyertai mengisap dan mendapat cairan.

Menelan biasanya diatur oleh mengisap dan biasnya terjadi tanpa tersedak, batuk atau muntah.

Menggengam telapak tangan, telapak kaki

Tempatkan jari pada telapak tangan atau kaki

Jari-jari bayi menggengam jari pemeriksa, jari kaki menekuk ke bawah.

Menjulurkan lidah Sentuh atau tekan ujung lidah

Bayi menjulurkan lidah keluar.

Glabellar (Myerson’s)

Ketuk dahi, batang hidung, atau maksila BBL yang matanya sedag terbuka.

Bayi akan mengedipkan mata pada 4-5 ketukan.

Leher tonik Pada waktu bayi jatuh tertidur atau dalam keadaan tidur, dengan cepat putar kepala ke arah satu sisi.

Jika bayi mngehadap ke sisi kiri, lengan da nkaki pada sisi itu akan lurus, sedangkan lengan dan kaki akan berada dalam posisi fleksi.

Moro Gendong bayi dalam posisi setengah duduk, biarkan kepala dan bdan jatuh ke belakang engan sudut sedikitnya 30 derajat. Tempatkan bayi pada permukaan yang rata, lalu hentakkan untuk mengejutkan bayi.

Abduksi dan ekstensi simetris lengan, jari-jari mengembang seperti kipas dan membentuk huruf C dengan ibu jari dan jari telunjuk, gerakan memeluk. Bayi prematur tidak memeluk, melainkan lengan jatuh ke belakang.

Melangkah atau berjalan

Pegang bayi secara vertikal, biarkan salah satu kaki menyentuh permukaan meja.

Bayi akan melakukan gerakan seperti berjalan, kaki akan bergantian fleksi dan ekstensi. Bayi prematur akan berjalan dengna ujung-ujung jari kakinya.

Merangkak Baringkan BBL tengkurap.

Bayi akan melakukan gerakan merangkak dengan menggunakan tangan dan kakinya.

Tendon dalam Pergunakan jari tangan sebagai pengganti palu perkusi untuk menimbulkan refleks lutut.

Refleks lutut akan terjadi.

Ekstensi menyilang Bayi harus dalam posisi supine, luruskan satu tungkai, tekan lutut ke dalam, rangsang bagian bawah kaki, perhatikan tungkai yang lain.

Tungkai yang lain akan fleksi, adduksi, dan kemudian ekstensi.

Terkejut Suara keras dari tepukan tangan yang nyaring akan menimbulkan respon, paling baik ditimbulkan jika BBL berusia 24-36 jam atau lebih.

Lengan melakukan gerakan abduksi disertai fleksi pada siku, tangan tetap menggengam.

Babinski Pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi lateral telapak kaki ke arah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki.

Semua jari kaki hiperekstensi dengan ibu jari dorsofleksi (dicatat sebagai tanda yang positif).

Traksi (tarik ke duduk)

Tarik bayi pada pergelangan tangannya dari posisi tekenang dengan kepala berada di garis tengah.

Kepada akan terangkat sampai bayi berada dalam posisi tegak, kemudian kepala akan berada pada bidang yang sama dengan dada dan bahu untuk sementara waktu sebelum jatuh ke depan, bayi akan mencoba menegakkan kepalanya.

Galant (inkurvasi tubuh)

Bayi ditengkurapkan pada permukaan datar, goreskan jari ke arah bawah sekitar 4-5 cm lateral, mula-mula pada satu sisi lalu pada sisi lain.

Tubuh fleksi dan pelvis diayunkan ke arah sisi yang terstimulasi.

Magnet Bayi harus dalam posisi telentang, agak fleksikan kedua tungkai bawah dan ber kedua telapak kaki

Kedua tungkai bawah akan ekstensi melawan gerakan pemeriksa.

tekananRepons tambahan, menguap, sendawa, cegukan, meregang

Perilaku spontan Dapat sedikit berkurang akibat analgesia atau anastesia pada ibu, hipoksia janin, atau infeksi

12. Sistem termogenik

Pada BBL mekanisme produksi panas dengan cara mengigil belum

terjadi. Termogenesis tanpa mengigil dicapai dengan adanya lemak coklat

yang unik. Lemak coklat terdapat dalamcadangan permukaan (daerah

interskapula, aksila, toraks, columna vertebralis. Cadangan lemak ini

berfungsi untuk menghangatkn BBL degan meningkatkan produksi panas

sebesar 100% dan dapat bertahan selama beberapa minggu setelah bayi

lahir dan menurun dengan cepat jika terjadi stres dingin.

Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir

Definisi Implikasi keperawatan

Konvensi Aliran panas dari permukaan tubuh ke udara yang lebhi dingin.

Pertahankan suhu udara di ruang rawat sekitar 240C. Bungkus bayi untuk melindungi bayi.

Radiasi Kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan padat lain yang lebih dingin tanpa kontak langsung satu sama lain, tetapi dalam kontak yang relatif dekat.

Letakkan tempat tidur bayi dan meja periksa jauh dari jendela.

EvaporasiKehilangan panas yang terjadi ketika cairan berubah menjadi gas (misalnya evaporasi ari kulit tubuh). Penguapan yang tidak terlihat disebut juga kehilangan air yang tidak dirasakan.

Keringkan bayi setelah lahir. Mandi dan keringkan dengan cepat dalam lingkungan udara yang hangat.

Konduksi Kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan yang lebih dingin melalui kontak langsung satu sama lain.

Begitu lahir, bungkus bayi dengan selimut hangat. Tempatkan di tempat tidur yang hangat.

Dingin

konsumsi O2

ambilan O2 oleh paru

O2 ke jaringan

Asidosis metabolik

frekuensi napas

Vasokontriksi paru Vasokontriksi perifer

glikolisis anaerobik PO2 dan pH

(Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry, 2003).

C. PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Telinga: periksa dalam hubungan letak mata dan kepala

2. Mata: periksa tanda-tanda infeksi (pus)

3. Hidung dan mulut: periksa bibir dan langit-langit, periksa adanya palato

atau labioskizis, refleks hisap.

4. Leher: periksa adanya pembengkakan, gumpalan

5. Dada: periksa bentuk dada, puting, bunyi napas, bunyi jantung.

6. Ekstremitas atas: periksa gerakan normal, hitung jumlah jari.

7. Sistem saraf: periksa adanya refleks moro.

8. Abdomen: periksa bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat

menangis, perdarahan tali pusat, perut lembek saat menangis, tonjolan.

9. Alat kelamin: periksa apakah testis sudah berada dalam skrotum, periksa

adanya uretra atau tidak, periksa introitus vagina, labia mayora dan

minora.

10. Ekstremitas bawah: periksa gerakan normal, bentuk, jumlah jari.

11. Punggung dan anus: periksa adanya pembengkakan atau ada cekungan,

periksa lubang anus.

12. Kulit: periksa verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga

kehangatan bayi), warna, bercak-bercak hitam, tanda lahir, suhu.

Batasan normal pengukuran tubuh saat lahir adalah sebagai berikut:

1. Lingkar kepala : 31-35.5 cm

2. Lingkar dada : 30.5-33 cm

3. Panjang badan : 48-53 cm

4. Berat badan : 2.700-4.000 gr

D. ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

1. Pengkajian

a. Pengkajian awal

Pengkajian pertama dilakukan pada saat bayi lahir dengan

menggunakan nilai APGAR dan melalui pemeriksaan fisik singkat.

Nilai APGAR memungkinkan pengkajian untuk mengetahui perlu atau

tidaknya dilakukan resusitasi dengan cepat.

TandaNilai

0 1 2Denyut jantungPernapasanTonus ototRefleksWarna

Tidak adaTidak adaLemahTidak ada responBiru, pucat

Lambat (<100)Lembat, menangis lemahEkstremitas sedikit fleksiMenyeringai (grimase)Tubuh merah muda, ekstremitas biru

>100Menangis dengan baikFleksi dengan baikMenangisMerah muda seluruhnya

Evaluasi dilakukan pada menit pertama dan menit kelima setelah

bayi lahir. nilai 0-3 mengidentifikasi distres berat, nilai 4-6

mengidentifikasikan kesulitan moderat, nilai 7-10 mengidentifikasikan

bayi tidak mengalami kesulitan untuk menyesuaikan diri dengan

ekstrauterine. Pengkajian fisik awal yang dilakukan adalah sebagai

berikut:

1) Eksternal: perhatikan warna, bercak warna (staining), pengelupasan

atau dismaturitas, panjang kuku dan lipatan pada telapak kaki,

periksa adanya jaringan payudara, periksa patensi hidung dan

mengobservasi pernapasan serta warna kulit, perhatikan adaya

mekonium pada tali pusat, kulit, kuku, dan cairan amnion (adanya

bercak mekonium menandakan hipoksia janin), bau yang

menyengat dapat menunjukkan infeksi dalam rahim.

2) Dada: palpasi untuk mencari lokasi denyutan yang paling kuat dan

auskultasi untuk menghitung jumlah denyut jantung, mengetahi

kualitas bunyi jantung, dan mendeteksi adanya murmur, perhatikan

karakteristik pernapasan dan adanya rales atau ronki, perhatikan

bunyi napas pada setiap sisi dada.

3) Abdomen: verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubah

dan tidak adanya anomali, perhatikan jumlah pembuluh darah pada

tali pusat.

4) Neurologis: periksa tonus otot danreaksi refleks, palpasi fontanel

anterior untuk memeriksa adanya massa atau tonjolan, perhatikan

keberadaan dan ukuran fontanel serta sutura kepala dengan palpasi.

5) Observasi lain: perhatikan malformasi struktur yang jelas dan

langsung terlihat pada saat bayi lahir.

Tanggungjawab perawat dalam merawat bayi baru lahir adalah

memastikan bayi dapat bernapas, mengkaji temperatur, dan

memasang gelang identitas sesuai dengan gelang yang digunakan

ibu. Apabila bayi tidak bernapas dalam 30 detik segera cari bantuan

dan lakukan resusitasi bayi tersebut (Saifuddin, 2006).

b. Pengkajian berkelanjutan

Pengkajian berkelanjutan dilakukan setiap periode 8 jam meliputi:

Temperatur aksila

Frekuensi, ritme, dan usaha napas

Bunyi napas

Denyut dan ritme jantung

Warna kulit

Tingkat aktivitas dan tonus otot

Pemberian makan dan eliminasifontanel

Interaksi orang tua bayi.

Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dilakukan dalam 24 jam

setelah bayi lahir saat temperatur bayi baru lahir stabil. Pemeriksaan

dilakukan di ruangan cukup terang, angat, dan tidak banyak angin.

Penampilan umum (sikap tubuh, maturitas, aktivitas, tonus, menangis,

warna, edema) dan keadaan tidur-bangun bayi dilakukan sebelum

pemeriksaan yang dapat menganggu bayi.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada BBL adalah sebagai

berikut:

a. Pola napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

b. Gangguan pertukaran gas b.d hipotermia

c. Risiko tinggi termoregulasi tidak efektif b.d kehilangan panas ke

lingkungan

d. Risiko tinggi infeksi b.d faktor-faktor lingkungan

e. Risiko tinggi nyeri b.d sirkumsisi

3. Perawatan rutin neonatus

a. Perkiraan umur kehamilan. Dilakukan dengan pemeriksaan garis-

garis telapak kaki, nodul payudara, rambut kepala, lobus telinga,

testis dna skrotum. Akan tetapi perkiraan ini kurang akurat pada bayi

prematur dan pertumbuhan yang lambat.

b. Perawatan mata. Dilakukan dengan memberikan satu tetes karutan

1% perak nitrat pada masing-masing mata, kemudian dicuci dengan

larutan salin.

c. Prifilaksis antibiotik.

d. Identifikasi bayi permanen (Cunningham, MacDonald, & Gant,

2006).

4. Perawatan kolaboratif

a. Menghangatkan bayi yang mengalami hipotermia

Seorang bayi cukup bulan dalam keadaan sehat dapat

mengalami hipotermia. Untuk menghangatkan bayi hipotermia harus

dilakukan dengan hati-hati karena menghangatkan dan

mendinginkan dengan cepat dapat menyebabkan bayi mengalami

apnea dan asidosis. Proses penghangatan dipantau dan berlangsung

secara perlahan selama 2-4 jam. Tindakan yang dapat dilakukan:

1) Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi

dengan kulit ibu.

2) Gantilah handuk/kain yang basah, dan bungkus bayi tersebut

dengan selimut dan jangan lupa memastikan kepala telah

terliindung dengan baik.

3) Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki bayi

setiap 15 menit:

a) Apabila telapak kaki terasa dingin, periksalah suhu aksila

bayi.

b) Apabila suhu bayi >36,50C, segera hangatkan bayi tersebut

(Saifuddin, 2006).

b. Suplai oksigen yang adekuat

Empat kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai

oksigen yang adekuat antara lain sebagai berikut:

1) Jalan napas bersih

2) Usaha bernapas

3) Sistem kardiopulmoner berfungsi

4) Dukungan panas (pemaparan pada stres dingin meningkatkan

kebutuhan oksigen).

Selain itu, perlu diketahui tanda-tanda pernapasan BBL yang

abnormal, yaitu:

1) Bradipnea: pernapasan <25×/menit atau takipnea: pernapasan

>60×/menit. Pada keadaan ini berikan oksigen kepada bayi

dengan kateter nasal atau nasal prongs (Saifuddin, 2006).

2) Bunyi napas tidak normal: krekels, ronki basah dan kerig, rintihan

saat mengeluarkan napas

3) Distres pernasapan: napas cuping hidung, retraksi, chin tug, napas

dengan usaha.

c. Mempertahankan bersihan jalan napas

Bayi dipertahankan pada posisi berbaring miring dengan selimut

digulung dan diletakkan pada punggung bayi untuk memfasilitasi

drainase. Apabila ditemukan banyak lendir, bagian kaki tempat tidur

bayi dapat ditinggikan dan orofaring disedot dengan alat penghisap

atau pengisap Delee. Pijatan (milking) pada trakea tidak efektif

karena dapat melukai tulang rawan dan seringkali memperlambat

pengisapan yang efektif.

d. Menghisap jalan napas atas

Apabila terdapat lendir berlebih di jalan napas, dapat dilakukan

pengisapan dengan menggunakan bulb syringe melalui mulut dan

hidung. Pada bayi yang batuk, kepalanya harus ditopang agar tidak

menunduk. Pengisapan pertama dilakukan di mulut untuk mencegah

bayi menghirup sekresi di faring jika hidung dihisap terlebih dahulu.

Pompa karet ditekan dan dimasukkan ke sisi mulut.

e. Menggunakan kateter nasofaring dengan aparatus pengisap

mekanik

Prosedur pengisapan ini sama dengan prosedur pada alat Delee.

Pengisapan ini perlu diulang sampai suara tangis bayi menjadi jernih

dan udara yang masuk ke paru-paru terdengar melalui stetoskop.

f. Membebaskan obtruksi jalan napas

Bayi yang tercekik diletakkan tengkurap di lengan penolong dengan

kepala lebih rendah dari tubuh dan di topang. Beri empat tepukan di

punggung bayi di antara tulang bahu atau dada bayi ditekan dengan

cepat di area resusitasi kardiopulmoner.

5. Pemeriksan diagnostik

a. pH tali pusat: tingkat tinggi 7,20-7,24 menunjukkan status

praasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.

b. Hemoglobin/hematokrit: Hb 15-20 g dan Ht 43%-61%.

c. Tes coombs langsung pada darah tali pusat: menentukan

adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah

merah, menunjukkan kondisi hemolitik.

6. Rencana keperawatan

DiagnosaTujuan dan Kriteria

Hasil

Tindakan Keperawatan

Intervensi RasionalGangguan pertukaran gas b.d stresor pranatal, hipotermia

Setelah diberikan intervensi selama 3 × 6 jam, bayi gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil: Bayi bebas tanda

distres pernapasa (frekuensi pernapasan 30-60×/menit, Denyut apikal 110-180×/menit)

Tidak ada sianosis

Mandiri Ukur skor APGAR pada menit ke-1 dan

ke-5.Perhatikan komplikasi pranatal yang

mempengaruhi status plasenta atau janin.

Tinjau ulang status janin intrapartum, termasuk DJJ, perubahan periodik pada DJJ dan warna serta jumlah cairan amnion.

Perhatikan durasi persalinan dan tipe kelahiran.

Perhatikan waktu dimana obat-obatan diberikan pada ibu (misal magnesium sulfat, demerol).

Menentukan kebutuhan terhadap intervensi segera (suction, oksigen).Komplikasi ini dapat menyebabkan hipoksia kronis dan asidosis, meningkatkan risiko kerusakan sistem saraf.

Kejadian pada intranatal dapat membuat distres janin dan hipoksia yang menetap sampai pada periode segera dari postpartum.

Kompresi torakal selama lewatnya janin melalui jalan lahir membantu dalam membersihkan paru-paru kira-kira 80-110 mL cairan.

Obat-obatan dapat menekan upaya pernapasan dan mengurangi kemampuan bayi baru lahir untuk memberikan oksigen ke jaringan.

Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi dada, pernapasan mendengkur, krekels atau ronki.

Keringkan bayi dengan selimut hangat, dan tempatkan di samping orang tua.

Perhatikan nada dan intensitas menangis.

Perhatikan adanya pandangan mata lebar.

Observasi warna kulit terhadap lokasi dan luasnya sianosis.

KolaborasiBerikan oksigen hangat melalui masker

Tanda-tanda ini normal dan sementara pada periode reaktivitas pertama, tetapi dapat menandakan distres pernapasan bila menetap.Krekels dapat terdengar sampai cairan direabsorsi dari paru. Ronki menandakan aspirasi oral.

Menurukan efek-efek stres dingin (mis. peningkatan kebutuhan oksigen) dan selanjutnya berhubungan dengan hipoksia.

Menangis kuat meningkatkan PO2 alveolar dan menghasilkan perubahan kimia yang diperlukan untuk mengubah sirkulasi janin menjadi sirkulasi bayi, sehingga frekuensi jantung meningkat 175-180×/menit.

Menandakan hipoksia intrauterus kronis, yang kemungkinan dihubungankan dengan asidosis.

Akrosianosis menunjukkanlambatnya sirkulasi perifer, terjadi normalnya 85% pada jam pertama kelahiran.

4-7 L/menit bila diindikasikan.

Bantu dalam mengambil darah tali pusat.

Berikan tindakan resusitatif dan siapkan pemindahan bayi ke unit perawatan intensif neonatus (NICU).

Memberikan oksigen tambahan dan mendukung upaya pernapasan jika ada sioanosis.

Bila terdapat tanda distres pernapasan, kadar pHtali pusat mungkin diambil untuk memastikan adanya dan durasi asfiksia prenatal.

Bayi yang memerlukan upaya resusitasis harus dirawat dan dipantau oleh petugas khusus.

Risiko tinggi Termoregulator tidak efektif b.d kehilangan panas ke lingkungan

Setelah diberikan intervensi selama 3 × 6 jam, bayi terhindar dari dapat diatasi dengan kriteria hasil: Suhu normal

(36,50C) TTV stabil

Mandiri Keringkan kepala dan tubuh bayi baru lahir, pakikan stoking penutup kepala, dan bungkus dalam selimut hangat.

Tempatkan BBL dalam lingkungan yang nyaman atau lengan orang tua.

Perhatikan suhu lingkungan. Minimalkan penggunan pendingan ruangan.

Kaji suhu inti neonatus, pantau kulit

Mengurangi kehilangan panas akibat evaporasi dan konduksi.

Mencegah kehilangan panas melalui konduksi.

Penurunan dalam suhu ruangan 20C cukup untuk menggandakan konsumsi oksigen neonatal.

Suhu kulit harus dipertahankan

secara kontinue.

Observasi bayi terhadap tanda-tanda stres dingin (penurunan suhu inti, peningkatan aktivitas, ekstremitas fleksi, pucat, kulit tangan dan kaki dingin).

Perhatikan tanda-tanda distres pernapasan (apnea, sianosis, retraksi otot pernapasan, dan pernapasa cuping hidung).

KolaborasiBerikan dukungan metabolik (glukosa atau buffer) sesuai indikasi.

Pertimbangkan masuk NICU.

mendekati 36,50C.

Bila suhu ruangan turun di bawah zona termonetral, bayi meningkatkan tingkat aktivitas (meningkatkan lau metabolisme dan konsumsi oksigen).

Tanda-tanda ini menunjukkan efek negatif dari stres dingin yang lama, yang memerlukan pemantauan ketat.

Efek samping hipotermia yang lama adala peningkatan konsumsi oksigen yang menimbulkan hipoksia, asidosis, dan penurunan pernapasan. Pemberian glukosa dapat memperbaiki hipoglikemia, asidosis, asfiksia.

Memungkinkan observasi ketat dan penggunaan metoda perawatan agresif

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I. M., Lowdermilk, D. L., & Jensen, M. D. (2004). Buku ajar keperawatan

maternitas. (ed. 4). Jakarta: EGC.

Cunningham, F. G., MacDonald, P. C., & ant, N. F. (2006). Obstetri williams. (ed. 18).

Jakarta: EGC.

Deonges, M. E., & Noorhouse, M, P. (1999). Rencana perawatan maternal/bayi: Pedoman

untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan kien. (ed. 2). Jakarta: EGC,

Lowdermilk, Wong, Wilson, Hockenberry, & Perry (2003). Maternal child nursing care.

Missouri: Mosby Elsevier.

Saifuddin, A. B. (2006). Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal. (ed. 1). Cetakan 11. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

WEB OF CAUTION

Asidosis metabolik

PO2 dan pH

glikolisis anaerobik

Gangguan pertukaran gas O2 ke jaringan

ambilan O2 oleh paru

Vasokontriksi paru

konsumsi O2

Pola napas tidak efektif

frekuensi napas

Risiko tinggi infeksi

Hipotermia

Termoregulasi tidak efektif

Kehilangan panas

Terpapar lingkungan

Ketidakmaturan sistem imun

Bayi baru lahir