Bayi Aterm KMK BBLR Asfiksia Gangguan Napas

REFLEKSI KASUS

MARET 2015 BAYI PRETERM (KMK) + BBLASR + ASFIKSIA SEDANG + GANGGUAN NAFAS BERAT

Nama:Nita RachmawatiNo. Stambuk:N 111 14 041Pembimbing:dr. SULDIAH, Sp.ADEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN Bayi berat lahir rendah yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 60 kali/ menit), retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis, apnea atau henti napas. Dalam 4 jam pertama sesudah lahir, empat gejala distress respirasi (takipnea, retraksi, napas cuping hidung, merintih). Bila takipnea, retraksi, cuping hidung dan merintih menetap pada beberapa jam setelah lahir, ini merupakan indikasi adanya gangguan napas atau distress respirasi yang harus dilakukan tindakan segera. Manajemen spesifik gangguan napas berdasarkan klasifikasi gangguan napas yang terjadi, yang terdiri atas gangguan napas ringan, sedang dan berat. (1) Berikut ini dilaporkan kasus mengenai bayi preterm dengan berat lahir amat sangat rendah, asfiksia, dan gangguan napas.KASUSIDENTITAS

Tanggal masuk : 17 Februari 2015Nama : Bayi CRJenis Kelamin: Perempuan

Tanggal Lahir : 17 Februari 2015 (02.10)ANAMNESIS Bayi baru lahir pukul 02.10 dengan spontan LBK di RSUD Undata Apgar Score 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium, anpal (+/+), mec/mix (-/-), pusat baik. Bayi lahir kurang bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. kelainan kongenital tidak ada. Partus lama tidak ada, pendarahan antepartum abnormal tidak ada, kelainan plasenta dan tali pusat tidak ada, rupture membrane prematur tidak ada. Riwayat maternal: Primigravida, saat hamil usia 19 tahun, Usia kehamilan berdasarkan skor ballard adalah 28-30 minggu. ANC rutin tiap bulan di klinik. Ada riwayat demam saat hamil, riwayat preeklamsia tidak ada, anemia berat tidak ada, tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu selama kehamilan. Ibu tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok selama hamil. Selama hamil, aktivitas ibu kurang. Nafsu makan dan gizi ibu selama hamil cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital

Denyut jantung : 132x/m

Suhu

: 35,2 C

Respirasi : 68 x/m

CRT

: < 2 detikBerat Badan

: 700 gramPanjang Badan : 33 cm

Lingkar kepala : 27 cmLingkar dada

: 21 cmLingkar perut

: 19 cmLingkar lengan : 6 cm Sistem neurologi :

Aktivitas

: pasifKesadaran

: kompos mentis

Fontanela

: datar

Sutura

: memisah

Refleks cahaya: ada

Kejang

: tidak ada

Tonus otot

: normal

Sistem pernapasan

Sianosis

: ada Merintih

: ada (terdengar dengan stetoskop)

Apnea

: tidak ada

Retraksi dinding dada : ada

Pergerakan dinding dada : simetrisCuping hidung

: tidak ada

Bunyi pernapasan

: bronchovesicular

Bunyi tambahan

: wheezing -/-, rhonchi -/-.

Skor Down

Frekuensi Napas : 1Merintih : 1Sianosis : 1Retraksi : 1Udara Masuk : 0Merintih

: 1Total skor

: 5 (gawat napas)WHO

: Gangguan napas berat Sistem hematologi :Pucat

: tidak adaIkterus

: tidak ada

Sistem kardiovaskulerBunyi Jantung

: SI dan SII murni reguler

Murmur

: tidak ada Sistem Gastrointestinal

Kelainan dinding abdomen: tidak ada

Muntah

: tidak ada

Diare

: tidak ada

Residu lambung

: tidak ada

Organomegali

: tidak ada

Peristaltik

: positif, kesan normal

Umbilikus

Pus

: tidak ada

Kemerahan

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Sistem Genitalia.Keluaran

: tidak adaAnus imperforata

: tidak ada

Skor BallardMaturitas fisik

maturitas neuromuskuler

Sikap tubuh : 1

kulit : 1Persegi jendela: 1

lanugo : 1Recoil lengan : 1

payudara : 1Sudut poplitea : 1

Mata/telinga : 1Tanda selempang : 1

genital

: 1Tumit ke kuping : 1

permukaan plantar : Skor

: 13Estimasi kehamilan : 28-30 minggu Interpertasi

: Bayi preterm

Menurut kurva diatas, didapatkan bahwa bayi tergolong kecil masa kehamilan (KMK)RESUME : Bayi baru lahir pukul 02.10 dengan spontan LBK di RSUD Undata Apgar Score 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium, anpal (+/+), mec/mix (-/-), pusat baik. Bayi lahir kurang bulan, saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis.

Riwayat maternal: Primigravida, saat hamil usia 19 tahun, estimasi Usia kehamilan 28-30 minggu. Ada riwayat demam hamil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung 132 x/menit, suhu 35,20C, respirasi 68 x/menit, berat badan 700 gram, skor down 5 (ada gawat napas), klasifikasi WHO tergolong gangguan napas sedang, Skor ballard 13 (28-30 minggu) bayi tergolong KMK berdasarkan kurva Lubchenco. DIAGNOSIS : Bayi Preterm (KMK) + BBLASR + Asfiksia + Gangguan napas beratTERAPI :

Jaga kehangatan

Atur posisi bayi

Isap lendir

Keringkan tubuh bayi sambil berikan rangsangan taktil

Atur posisi kembali

Melakukan penilaian pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit Memantau kondisi secara berkala

Injeksi Vit. K 1 mg / IV

Gentamicin tetes mata 1 tetes. Oksigen 4-5 liter/menit

IVFD Dekstrosa 5% 6 tetes/menit (mikrodrips) Injeksi Cefotaxim 1x50 mg/iv Injeksi gentamisin 2x2 mg/iv

Injeksi dexametason 2x0,3 mg/iv

Rawat inkubator Bayi dipuasakanAnjuran pemeriksaan : Darah rutin

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

FOLLOW UP

18 Februari 2015S:Sesak (-), bayi tidur dan kurang aktifO:- Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 160x/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan

: 42x/menit

CRT : < 2 detikBerat badan: 700 gr

Penurunan berat badan: 0 %

Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)

Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-).

Sistem Saraf : aktifitas kurang aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).Pemeriksaan penunjang : GDS 103 mg/dl

A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD Dextrose 5 % 6 tpm Injeksi cefotaxim 2x 50 mg Injeksi gentamisin 2x2 mg

Injeksi dexametason 2x 0,3 mg

Obs. Tanda-tanda vital 19 Februari 2015S:aktifitas bayi aktif, refleks (+) O: - Tanda Tanda Vital:


Suhu : 36,7 C

Pernapasan

: 52x/menit


Penurunan berat badan: 0%

Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),

Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat napas) WHO: Tidak ada gangguan napas

Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).



Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-).

A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD Dextrose 5 % 6 tpm Injeksi cefotaxim 2x 50 mg Injeksi gentamisin 2x2 mg

Injeksi dexametason 2x 0,3 mg

Asi/Pasi 6x2 cc

Obs. Tanda-tanda vital 20 Februari 2015S:aktifitas bayi aktif, refleks (+) O: - Tanda Tanda Vital:


Suhu : 36,8 C

Pernapasan

: 44x/menit


Penurunan berat badan: 0%

Keadaan Umum: Sedang

Sistem Pernapasan.







A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD Dextrose 5 % 6 tpm Injeksi cefotaxim 2x 50 mg Injeksi gentamisin 2x2 mg Asi/Pasi 6x2 cc

Obs. Tanda-tanda vital 21 Februari 2015S:bayi tidur, refleks menurun O: - Tanda Tanda Vital:


Suhu : 37 C

Pernapasan

: 44x/menit


Penurunan berat badan: 6,6%


Sistem Pernapasan.







A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD Dextrose 5 % 6 tpm

Injeksi cefotaxim 2x 50 mg Injeksi gentamisin 2x2 mg Asi/Pasi 6x2 cc

Obs. Tanda-tanda vital 22 Februari 2015S:bayi tidur, refleks menurun O: - Tanda Tanda Vital:


Suhu : 37,3 C

Pernapasan

: 40x/menit


Penurunan berat badan: 0 %


Sistem Pernapasan.







A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD Dextrose 5 % 6 tpm

Injeksi cefotaxim 2x 50 mg Injeksi gentamisin 2x2 mg Asi/Pasi 6x2 cc

Obs. Tanda-tanda vital 23 Februari 2015S:bayi tidur, refleks (+)O: - Tanda Tanda Vital:


Suhu : 36,6C

Pernapasan

: 40x/menit


Penurunan berat badan: 7,1 %


Sistem Pernapasan.







A: Bayi Preterm (KMK) + BBLASR+ Asfiksia (post) + Gangguan napas (post)P: IVFD KAEN IB 6 tpm

Injeksi cefotaxim 2x 50 mg

Injeksi gentamisin 2x2 mg Asi/Pasi 6x2 cc



Suhu : 36,8C

Pernapasan

: 44x/menit




Sistem Pernapasan.












Suhu : 36,6C

Pernapasan

: 40x/menit




Sistem Pernapasan.










Obs. Tanda-tanda vital DISKUSI Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi lahir kurang bulan, skor apgar 5-7, ketuban jernih dan tidak bercampur meconium. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, tonus otot sedikit fleksi pada ekstremitas, merah pada badan dan biru pada ekstremitas, serta meringis. Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami asfiksia.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan lahir bayi adalah 700 gram sehingga tergolong bayi berat lahir rendah (BBLR) atau lebih spesifiknya adalah bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) dan pada skor ballard didapatkan skor 13 (28-30 minggu) yang diinterpretasi sebagai bayi preterm. Berdasarkan kurva lubchenco didapatkan bahwa pasien tergolong kecil masa kehamilan (KMK). Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan ada gawat napas berdasarkan skor down dan frekuensi pernapasan 68 kali/menit disertai merintih. Berdasarkan kriteria WHO, pasien ini tergolong gangguan napas sedang.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada bayi ini adalah gula darah sewaktu dengan hasil pemeriksaan 103 gr/dL. Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa pasien tidak mengalami hipoglikemia. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa diagnosis pasien pada kasus ini adalah bayi berat lahir rendah dengan asfiksia dan gangguan napas pada bayi preterm (KMK).

BBLR adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Bayi BBLR juga didefinisikan pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2.500 gram dengan mengabaikan penyebabnya dan tanpa memperhatikan umur kehamilan. Bayi BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu : prematuritas murni dimana masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK) sedangkan dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. (1,2,4) Pada kasus ini, bayi termasuk dalam prematuritas. Faktor-faktor yang berkaitan dengan retardasi pertumbuhan intrauteri adalah sebagai berikut (2):a. Janin Gangguan kromosom (misalnya trisomi autosom) Infeksi janin yang kronis

Anomali kongenital

Jejas radiasi

Kehamilan multipleb. Plasenta

Berat plasenta atau selularitas kurang Tumor (korioangioma)

Sindrom transfuse kembar (sindrom parabiotik)

c. Ibu

Toksemia Malnutrisi

Anemia

Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolit)

Riwayat BBLR sebelumnya Usia ibu saat hamil 35 tahun Pada kasus ini, faktor risiko yang berkaitan dengan terjadinya BBLR adalah usia ibu saat hamil yaitu 19 tahun. Kehamilan pada usia muda merupakan faktor risiko. Hal ini disebabkan belum matangnya organ reproduksi untuk hamil, sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin yang memudahkan terjadinya BBLR. Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin.(2) Faktor resiko untuk terjadinya asfiksia neonatorum adalah (6):a. Faktor ibu Perdarahan antepartum abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TB, HIV) Kehamilan lebih bulan (lebih 42 minggu kehamilan) b. Faktor plasenta dan tali pusat

Infark plasenta Hematom plasenta Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat prolapsus tali pusat c. Faktor bayi

Bayi kurang bulan/ prematur (kurang 37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi Sedangkan menurut Lee et. al. (2008), faktor risiko asfiksia terbagi atas 3, yaitu (7):

a. Antepartum: Demam selama kehamilan, anemia, pendarahan antepartum, riwayat kehamilan neonatus sebelumnya, hipertensi pada kehamilan.b. Intrapartum: Malpresentasi, partus lama, ketuban bercampur mekonium, preeklamsia, ruptur membran prematur, prolaps umbilikus.c. Bayi/post natal: prematuritas, BBLR, restriksi pertumbuhan intrauterina. Asfiksia pada kasus ini disebabkan oleh faktor risiko antepartum dan bayi. Faktor risiko antepartum berupa demam selama kehamilan. Faktor risiko bayi berupa BBLR. Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi berat lahir rendah, karena bayi ini tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat hingga akhir masa intrauteri, sehingga tidak ada masukan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi terbatas. Bayi baru lahir yang tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat untuk dapat tumbuh secara normal pada minggu-minggu terakhir kehamilan tampaknya tidak dapat mentoleransi kelahiran dengan baik saat aliran darah plasenta (dan oksigenasi persalinan) berkurang akibat kontraksi uterus. Distres respirasi atau gangguan napas merupakan masalah yang sering dijumpai pada hari-hari pertama kehidupan, ditandai dengan takipnea, napas cuping hidung, retraksi intercostal dan apnea. Gangguan napas yang paling sering adalah TTN (Transient Tachypnea of Newborn), sindrom distress respirasi atau penyakit membrane hialin dan displasia bronkopulmonar. Gangguan napas dapat mengakibatkan gagal napas akut yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas agar dapat memenuhi kebutuhan tubuh dan akan mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkarbia. (1) Gangguan pernapasan merupakan suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan gejala : takipnea, bayi dengan sianosis sentral, tarikan dinding dada, bayi apneu, dan merintih. Penyebab gangguan napas dapat dibedakan menurut masa gestasi (1) (8) :

1. Pada bayi kurang bulan : penyakit membrane hialin, asfiksia, pneumonia, kelainan atau malformasi kongenital

2. Pada bayi cukup bulan : transient tachypnea of the newborn, pneumonia, aspirasi mekonium, asidosis metabolik, kelainan atau malformasi kongenital. Bayi normal / asfiksia yang berhasil dengan resusitasi akan mengalami gangguan napas: 1. Frekuensi napas bayi lebih 60 kali/menit, mungkin menunjukkan satu atau lebih tanda tambahan gangguan napas.2. Frekuensi napas bayi kurang 30 kali/menit.3. Bayi dengan sianosis sentral (biru pada lidah dan bibir).4. Bayi apnea (napas berhenti lebih 20 detik).Tabel 1. Klasifikasi gangguan napas(8)Frekuensi napasGejala tambahan gangguan napasKlasifikasi

> 60 kali/menitDENGANSianosis sentral DAN tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi.Gangguan napas berat

ATAU > 90 kali/ menitDENGANSianosis sentral ATAU tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi.

ATAU < 30 kali/ menitDENGANatau TANPAGejala lain dari gangguan napas.

60-90 kali/menitDENGANTarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi Gangguan napas sedang

TetapiTANPASianosis sentral

ATAU > 90 kali/ menitTANPATarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral.

60-90 kali/menitTANPATarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral.Gangguan napas ringan

60-90 kali/menitDENGAN Sianosis sentral Kelainan jantung kongenital

Pada kasus ini, gangguan napas yang terjadi berkaitan dengan asfiksia, karena bayi dengan asfiksia yang berhasil diresusitasi akan mengalami gangguan napas. Gangguan napas yang terjadi tergolong gangguan napas sedang karena frekuensi napas adalah 60-90 kali/menit dengan merintih. Manajemen umum gangguan napas adalah sebagai berikut(8):1. Pasang jalur infus intravena , 2. Bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infuse Dekstrosa 5 % 3. Pantau selalu tanda vital 4. Jaga patensi jalan napas 5. Berikan Oksigen ( 2-3 liter/menit dengan kateter nasal )6. Jika bayi mengalami apnea:a. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukanb. Lakukan penilaian lanjut7. Bila terjadi kejang potong kejang 8. Segera periksa kadar glukosa darah ( bila fasilitas tersedia )9. Pemberian nutrisi adekuat Manajemen bayi dengan gangguan napas berat(1):1. Tentukan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang (antara rendah dan tinggi, lihat terapi oksigen)2. Bila bayi menunjukkan tanda pemburukan atau terdapat sianosis sentral, naikkan pemberian O2 pada kecepatan aliran tinggi3. Jika gangguan napas bayi semakin berat dan sianosis sentral menetap walaupun diberikan O2 100%, berikan ventilator mekanik4. Jika gangguan napas masih menetap setelah 2 jam. Pasang pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan udara5. Nilai kondisi bayi 4 kali setiap hari, apakah ada tanda perbaikan6. Jika bayi mulai menunjukkan tanda perbaikan (frekuensi napas menurun, tarikan dinding dada berkurang, warna kulit membaik)

Kurangi pemberian O2 secara bertahap Mulailah pemberian ASI peras melalui pipa lambung Bila pemberian O2 tak diperlukan lagi, bayi mulai dilatih menyusu. Bila bayi tak bisa menyusu, berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternative cara pemberian minumPantau dan catat setiap 3 jam mengenai:- Frekuensi napas- Adanya tarikan dinding dada atau suara merintih saat ekspirasi- Episode apnea7. Periksa kadar glukosa darah sekali sehari setengah kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral8. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotika dihentikan. Jika bayi tampak kemerahan tanpa terapi O2 selama 3 hari, minum baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di RS, bayi dapat dipulangkan. Prognosis pada kasus ini terutama berkaitan dengan adanya BBLR, dimana pemantauan tumbuh kembang perlu dilakukan dengan seksama. Prognosis juga ditentukan oleh ada tidaknya masalah yang muncul berkaitan dengan BBLR.DAFTAR PUSTAKA1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar Neonatologi edisi I. Jakarta: IDAI, 2008.2. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1985.3. Klaus, M. Fanaroff,A. Penalatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, ed. 4. Jakarta: EGC, 1998.4. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Bayi Berat Lahir Rendah. Palu: Ilmu Kesehatan Anak RSUD UNDATA, 2012.5. Kliegman, RM. Janin dan Bayi Neonatus, in Behrman, RE, Kliegman, R, Arvin, AM. (Eds.): Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC, 2000.6. Tim Poned IDAI. Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir. Palu: Tim Poned UKK Perinatologi IDAI, 2009.7. Lee, AC, Mullany, LC, Tielsch, JM, Katz, J. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal. Pediatrics.2008 May;121(5): e1381e1390.8. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI. Gangguan Nafas pada Bayi Baru Lahir. Palu: Ilmu Kesehatan Anak RSUD UNDATA, 20129. Risk Factors for Neonatal Mortality due to Birth Asphyxia in Southern Nepal

1

Bayi Aterm KMK BBLR Asfiksia Gangguan Napas

Documents

Transcript of Bayi Aterm KMK BBLR Asfiksia Gangguan Napas