BASIC PRINCIPLE OF ACUTE ABDOMEN book 59.pdfAPPROACH TO JAUNDICE PATIENTS Bilirubin metabolism...

HBP SURGERY

""'"

....

." ~

.>' ~ . ". '...•...., •.•.L-',.

()

,

-IEPATOBILIARY & PANCREATIC SURGERY

DEPARTMENT OF SURGERY CHIANGMAI UNIVERSITY

o 0~'1'j.J'1

1a-ifhJ'a~ t~'2f-W'fl 'lJ~ \PI~,r f1Am:l '1btow 'VI6 rei '1'lJ tbt1iVI ,r.:j~ 'f)y .

b~~~bb~'J la-i"lJ ~'lJAm~n bt'tI~ \PIbb'tltrU'J~~~.:j'U 'U

_ev 0' r'fl'l1'l7'1f 'l1'1 'il ~ 1'1'l '€l'1Jl'~ 1'1OJ :::LLY'lVI~ 1'1'l '€l'IW~

~Vl'l~VI~'l~m:B~'l~Vl~

CONTENT

BASIC PRINCIPLE OF ACUTE ABDOMEN

Anatomy of peritoneum

Pathophysiology of abdominal pain

Initial assessment

History taking

Physical examination

Diagnosis of acute abdomen

Laboratory investigation

Imaging investigation

Principle of management

ANATOMY OF LIVER AND BILIARY SYSTEM

Ligament of liver

Classic functional anatomy

Portal vein

Hepatic artery

Hepatic vein

Biliary system

Blood test of liver function

HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Epiden'niology

Risk factors

Clinical manifestation

Differential diagnosis



Gross pathology

Early detection and screening role

Staging or prognostic parameters

Functional hepatic reserve assessment

Survival without treatment

Treatment

Prevention

PAGE

1

2

5

6

9

13

15

16

17

2021

22242425

28

3334

36383940

41

4245464748

55

II

RUPTURED HEPATOCELLUlAR CARCINOMA

Pathogenesis


Management and prognosis

APPROACH TO JAUNDICE PATIENTS

Bilirubin metabolism

Causes of jaundice

Pathophysiology of obstructive jaundice

History taking




CHOLANGIOCARCINOMA

Definition and classification

Etiology and pathogenesis

Incidence

Symptoms

Signs



Prognosis

Causes cif death

Cancer screening

Surgical treatment

Palliative treatment for relieving jaundice

Gallbladder carcinoma

LIVER ABSCESS

Pyogenic liver abscess

Amebic liver abscess

Clinical manifestation and differential diagnosis

Laboratory and imaging investigation

Treatment

59

5961

6363666667

6868

71

71

72

72

73747576

76

nn7879

8283

83

8384

III

BENIGN HEPATIC MASS

Hepatic hemangioma

Focal nodular hyperplasia

Simple liver cyst

Cystic tumor of liver

GALLSTONE

Gallstones

Acute cholecystitis-

Chronic cholecystitis

Acute acalculous cholecystitis

Complicated cholecystitis

Choledocholithiasis

Cholangitis

ACUTE PANCREATITIS

Terminology and classification

Epidemiology and incidence

Etiology

Pathogenesis

History taking




Prognostic assessment

Non-operative treatment

Operative treatment

Complication

Long term result and follow up

CHORONIC PANCREATITIS

Etiology

Pathogenesis


Imaging studies

Test for exocrine pancreatic function

85

86

87

88

8991

929293

93

94

96

9798100100103103104

106

109

113

118

118

124

127

128

128

131

IV

Mangement

Surgery

Psuedocyst

Pancreatic ascites

Pancreatic enteric fistula

Pancreatic head mass

ACUTE APPENDICITIS

Basic consideration

Pathogenesis

Type of appendicitis



Radiological investigation

Treatment

In case of normal appendix

Special consideration

Complication

GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE

Term definition

Approach to gastrointestinal hemorrhage

Diagnostic investigation of UGIH

Peptic ulcer disease

Hemorrhage from gastric erosion

Bleeding esophageal varices

Gastric varices

Mallory weiss syndrome

Esphageal erosion and ulcer

Corrosive injury of GI tract

Approach to hematochezla

Diagnostic investigation of lGIH

Causes and treatment of LGIH

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS

Epidemiology

Pathology

132

134139

140140140

142

143

143

144147147

149

154154161

162

165166166

171172

1761n177177180

181

182

191

192

v



Surgical management

Medical management

Prognostic predictor

TETANUS

Etiology

Clinical manifestation.~.•Differential diagnos~

Complication and prognosis

Management

Prevention

Traumatic wound care

RABIES PROPHYLAXIS

CUTANEOUS CYSTS AND SUBCUTANEOUS LIPOMA

APPROACH TO INJURED PATIENTS

Primary survey and resuscitation

Secondary survey

Common procedures and investigation

POSTOPERATIVE WOUND INFECTION AND PREVENTION

Description of surgical site infection

Principles of prevention and control

Practice in prevention of wound infection

PANCREATIC ADENOCARCINOMA

Causes and risk factors

Clinical presentation

Imaging studies

Treatment

SURGERY DISORDER OF ADRENAL GLAND

Anatomy and function

Disease of adrenal cortex

Adrenocortical carcinoma

Disease of adrenal medulla

194

195.'.

197

198

200

205205206207

208209211

213217

224230232

242244252

257258259

261

264268273

274

1

BASIC PRINCIPLE OF ACUTE ABDOMEN

อานนท โชตรสนรมต

ANATOMY OF PERITONEUM เยอบชองทอง (peritoneum) คอ เยอบชองวางทบรรจอวยวะภายในชองทอง ในภาวะปกตมนาปรมาณ

เลกนอยเพอหลอลนฉาบอย ตาแหนงทเยอบชองทองไมตดตอกนอยบรเวณปลายเปดของทอรงไข ในชองทอง (peritoneal cavity) ประกอบดวย greater cavity และ lesser cavity ซงตดตอกนทาง epiploic foramen ลกษณะ lesser cavity เปนเหมอนถงทยนเขาไปดานหลงกระเพาะและตบโดยมปากถงกคอ epiploic foramen ถงแมวาเยอบชองทองจะตดตอกนเปนผนเดยวตลอด แตกมการแบงเปนชองวาง (potential spaces) ตางๆ โดยม fixed retroperitoneal attachment ของ viscera เปนตวแบง ใน peritoneal cavity อาจแบงเปน two major compartments โดยใชเสนสมมตทลากผาน transverse colon คอ supracolic compartment และ infracolic compartment

Supracolic compartment แบงออกเปน 4 ชองวาง ดงตอไปน คอ Right และ left subphrenic spaces โดยม falciform ligament เปนจดแบง Right และ left subhepatic spaces โดยม epiploic foramen เปนจดแบง ซง left subhepatic space กคอ

lesser cavity นนเอง Infracolic compartment แบงออกเปน 5 spaces ดงตอไปน คอ Right และ left paracolic gutter โดยอย lateral ตอ ascending และ descending colon Right supramesenteric space และ left inframesenteric space โดยม small bowel mesentery เปนเสน

แบง Pelvic cavity เปนชองวางทตอเนองจาก left inframesenteric space โดยม pelvic inlet เปนขอบ

ในทานอนหงาย เมอมนาขงอยในชองทอง ตาแหนงทตาสด ทนามกไปขงอยคอ บรเวณ right subhepatic space (hepatorenal pounch, Morison’s pouch) และ pelvic cavity ตาแหนง recto-uterine pouch ในผหญง (Cul-de-sac) หรอ recto-vesicle pouch ในผชาย (pouch of Douglas)

peritoneum mesothelium ประกอบดวย serous membrane โดยมเซลลเรยงตวหนงชนคลม basement membrane และ connective tissue framework พนทผวของ peritoneum มขนาดใกลเคยงกบ body surface area หรอประมาณ 1.5 ตารางเมตร เยอบชองทองทบดานในของผนงหนาทองเรยกวา parietal peritoneum ซงเปลยนแปลงมาจาก somatopleural mesoderm สวนทหมรอบอวยวะภายในเรยกวา visceral peritoneum ซงเปลยนแปลงมาจาก splanchnopleural mesoderm สวนของ parietal peritoneum ไดรบ blood supply , lymphatic supply และ innervation จากแหลงเดยวกนกบผนงหนาทอง สวน visceral peritoneum ไดรบ blood

2

supply , lymphatic supply และ innervation รวมกนกบของ visceral organs ความแตกตางทางดาน anatomy ของทงสองจงเปนเหตผลททาไม painful stimuli และ perception ของทงสองจงแตกตางกน

PERITONEAL CIRCULATION

Peritoneum เปนโครงสรางทสามารถชวยในการเคลอนไหวของ visceral organs โดยปรบสภาพสมดลของนาหลอลนในชองทอง โดยอาศย circulatory system ของมน ภาวะโรคทม peritoneal fluid มากเกนโดยไมสามารถดดซมกลบทาง parietal peritoneum จะถกขงอยบรเวณใตกระบงลม เนองจาก negative pressure ทเกดจากการเคลอนไหวของกระบงลมขณะหายใจ parietal peritoneum ทคลมกระบงลมอยมลกษณะเฉพาะคอม intracellular gaps หรอ stomas ทเปดส diaphragmatic lymphatic plexus การเคลอนไหวของกระบงลมจะดดของเหลวผานไปยง substernal lymphnodes และตอไปยง thoracic duct โดย cellular debris และ bacteria สามารถผานกระบงลมดวยกลไกน ซงเปนการกาจดสงแปลกปลอมโดย lymphatic system แตกรณทสงแปลกปลอมหรอแบคทเรยมปรมาณมากเกน ทาใหแพรกระจายไปใน systemic circulation ทาใหเกดภาวะ การตดเชอในกระแสเลอดได macrophages basophils eosinophile และ mast cells ทอยใน peritoneum ทาหนาทเปน first line cellular defense โดย macrophages จะเกบกน bacteria และหลง cytokine mediators เพอทาใหเกด neutrophil influx การหลงของ histamine และ prostaglandin ตางๆ ทาใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด และ vascular permeability เพมขน ทาใหเกดการแพรผานของสารนาทม inflammatory mediators ตางๆ เชน complement , antibody และ clotting proteins complement factors โดย cytokines จะกระตนให neutrophil ทางานซงเปน second line defense การท transdiaphramatic clearance ไมสามารถกาจด reaction fluid ไดทน ทาใหเกด fibrin deposition โดยเฉพาะบรเวณทมการอกเสบ omentum มบทบาทสาคญในการทาใหเกด adhesion formation รอบๆ บรเวณทเกดการอกเสบตดเชอ โดยท omentum สามารถไปหอหมได เปนผลใหเกด abscess formation

PATHOPHYSIOLOGY OF ABDOMINAL PAIN

เพอใหเขาใจถงกลไกความเจบปวยทเกดในชองทอง กอนอนควรจะทราบวาทางเดนอาหารแบงเปน foregut midgut และ hindgut แตละสวนมเสนเลอด และ เสนประสาท ของตวเอง สวน foregut เรมตงแต ชองปาก (oropharynx) ถง ลาไสสวน duodenum ระดบททอนาดมาเปดเขา รวมถง ตบออน ตบ ทางเดนนาด และมาม สวน midgut เรมตงแต duodenum สวนปลาย จนถงสวนทายของลาไสใหญสวน transverse colon สวน hindgut คอลาไสใหญสวนทเหลอจนถง dentate line รวมถง ระบบทางเดนปสสาวะ และอวยวะสบพนธ (urogenital organs) ทพฒนามาจาก cloaca

Peritoneum เปนเยอบางๆ ทบในชองทอง มสองชนคอ visceral และ parietal layer เปลยนแปลงมาจากชน mesoderm แต nerve supply แยกกน visceral layer คอชนทคลมอวยวะในชองทองทงหมดเลยงโดย autonomic nerve (sympathetic, parasympathetic) ชน parietal peritoneum คอสวนทบผนงหนาทองเลยงโดย somatic nerve (spinal nerve) ดงนน pain sensation pathways ของทงสองจงตางกน รวมทงลกษณะการปวด

3

ดวย อาการของ visceral pain มลกษณะ dull cramp หรอ aching สวน parietal pain มลกษณะ sharp severe และ persistent

การพฒนาการของ visceral organs ไดรบ bilateral midline autonomic innervation ดงนน visceral pain ทเกดขนมกอยบรเวณแนวกงกลาง โดย การปวดบรเวณลนป (epigastric pain) เปนการเจบปวดของอวยวะสวน foregut สวนการปวดบรเวณกลางทองรอบๆสะดอ (periumbilical pain) เปนของ อวยวะสวน midgut สวนการปวดบรเวณทองนอย (hypogastric pain) เปนของ hindgut อวยวะทพฒนาจาก cloaca จะปวดใน pelvic cavity ( pelvic pain )

การปวดทองเกดจาก pain receptors หรอ nociceptors ถกกระตนแลวสงสญญาณไปตาม nerve fiber ซงมอยสองแบบคอ A-delta fibers ซงนาสญญาณไดเรว ทาใหความรสกมลกษณะ sharp well-localized pain sensation เสนประสาทชนดนกระจายอยตามกลามเนอผวหนง รวมทง parietal peritoneum ดงนน somatic pain จงถกสงผานทาง A-delta fiber ใน spinal nerve แบบทสองคอ C-fibers นาสญญาณชา ทาใหความรสกมลกษณะ dull poorly localized pain ซงมกจะคอยๆเกด fibers เหลานอยในชนกลามเนอของลาไส และ visceral peritoneum ดงนนจงเปน fiber ทนา visceral pain

CHARACTERISTIC OF PAIN

แบงเปน 3 ลกษณะ คอ 1. Visceral pain สงกระตนททาใหเกดมอยหลายแบบเชน

การยดของอวยวะในชองทอง (stretching) เชน การยดของ visceral peritoneum ทหมอวยวะตางๆ เชน เยอหมตบ มาม , serosa ของ hollow viscus organ , การโปงพองของเสนเลอดแดงใหญ , การบวมขยายตวของมดลกขณะมประจาเดอน , การบวมของอวยวะทมการอกเสบ

การบบหดรดตวอยางรนแรง (contraction) เชน การบบหดรดของลาไสหรอกระเพาะอาหารจากภาวะอดตน หรอการอกเสบ การบบหดรดของทอไตทมนวอดตนอย การบบตวอยางรนแรงเนองจากการขาดเลอด

การดงรง (traction) เชน การดงรงของอวยวะทมพงผดในชองทองเกาะอย

การขาดเลอด (ischemia) เชน เกดจากบดขวของลาไส หรอเกดจากเสนเลอดทไปเลยงอวยวะมการอดตน

การระคายเคองเยอบทางเดนอาหาร (irritation) เชน การระคายเคองของกรดตอแผลในกระเพาะอาหาร ตาแหนง receptor อยในชนกลามเนอของผนงลาไสโดยอยบน serosal structure เชน visceral

peritoneum หรอ capsule ของ solid organs อยใน mesentery , ligaments และในชน mucosa การตอบสนองของ receptors ไดจากทง mechanical และ chemical stimuli โดย mucosal receptor ตอบสนองตอ chemical stimulation เปนหลก สงกระตนหลกของ visceral pain มกมาจาก geometric forces เชน stretching และ distension เปนผลใหเกด increased wall tension ปจจยอนทสาคญททาใหเกด visceral pain ไดแก ischemia และ inflammation การเกด visceral pain แสดงถงวาม intraabdominal disease เกดขน แตยงไมไดหมายความวาจะตองเปนขอบงชในการผาตดเสมอไป เมอเกด visceral pain แลวตามดวย somatic pain มกเปนขอบงชวาตองผาตด sympathetic nerve เปนเสนประสาททนา visceral pain ในชองทอง ยกเวน esophagus trachea และ pelvic organs จะนาโดย vagus nerve และ sacral parasympathetic nerve การปวดอาจเกดจาก

4

สงกระตนหลายอยางเชน อาการปวดจาก pancreatic cancer เกดจากการผสมผสานระหวาง serosal stretch , vascular mesenteric compression และ direct neural invasion

ลกษณะอาการปวดของ visceral pain แบงเปน 2 ลกษณะคอ 1. Dull aching pain ไดแกอาการปวดทมลกษณะ อดแนนทอง จกเสยดทอง แสบทอง ปวดตอๆ ซงเกดจาก

กลไก stretching , traction , ischemia , irritation 2. Colicky pain ( cramping pain ) คอ ลกษณะการปวดแบบบดๆ ซงมกเกดจากการหดรดตวอยางรนแรงของ

ลาไส หรอทอไต อาการปวดมกเปนพกๆ ตามจงหวะของการหดรดของกลามเนอ เนองจาก visceral pain ถกนาสญญาณอาการปวดดวย autonomic nerve ซงไมไดมหนาทนาความรสกอยาง

ชดเจนเชนเดยวกบ somatic nerve ดงนนอาการปวดจงมกปวดลกๆอยขางในชองทอง (deep pain) และผปวยจะระบตาแหนงไดไมชดเจน มกบอกตาแหนงปวดเปนบรเวณคอนขางกวาง (poorly localization) เชน ปวดบรเวณลนป รอบๆ สะดอ หรอทองนอย ตามตาแหนงอวยวะทเปนสาเหตของความปวด โดยการปวดของอวยวะทมตนกาเนดมาจาก foregut ( กระเพาะอาหาร จนถง second part ของ duodenum , ตบ ทางเดนนาด ตบออน และมาม ) ตาแหนงปวดมกอยบรเวณลนป ถาเปน mid gut ( third part duodenum ถง transverse colon ) ตาแหนงปวดมกอยบรเวณกลางทองรอบๆสะดอ ถาเปน hind gut ( descending colon จนถง rectum , urogenital organs ) ตาแหนงปวดมกอยบรเวณทองนอย ตาแหนงของ visceral pain มกอยในแนวกงกลาง แตอาจคอนไปดานซายหรอขวา ถาอวยวะนนอยในตาแหนงซายหรอขวา อยางไรกตาม เนองจาก visceral pain มลกษณะ poorly localization ดงนนตาแหนงปวดอาจไมตรงกบทควรจะเปนกได เชน visceral pain ของไสตง อาจมาปวดบรเวณลนป หรอ ทองนอยกได

2. Somatic pain เปนอาการปวดทเกดจากการระคายเคองตอ parietal peritoneum ซงเลยงโดย spinal nerve (somatic nerve) ทมาเลยงผนงหนาทอง ตาแหนงทปวดเปนตาแหนงเดยวกบทถกกระตน ซงตางกบ visceral pain สงกระตนททาใหเกด somatic pain ไดแก การเปลยนแปลงอณหภมหรอความเปนกรด-ดาง เชน เกดจาก bacterial หรอ chemical inflammation การเพมแรงดนอยางรวดเรว เชน การกรดมดลงบน parietal peritoneum ทาใหเกด somatic pain ได ลกษณะอาการปวดเจบเสยดแปลบบรเวณทถกกระตน และระดบความปวดจะคงทหรอมากขนเรอยๆ ไมเปนๆหายๆเหมอน visceral pain (constant sharp pricking) มกรนแรงและบอกตาแหนงไดดกวา visceral pain เนองจากนาความรสกดวย spinal nerve ผปวยจงสามารถชจดเจบไดชดเจน

3. Referred pain เปนอาการปวดทเกดขนในตาแหนงทไกลจากตาแหนงของอวยวะทเปนสาเหตลกษณะอาการปวดจะ sharp , persistent และ localized เกดจากการใช central pathway รวมกนของ afferent neurons ทมาจากอวยวะทตางตาแหนงกน เชน เลอดออกในชองทองทเกดจากการแตกของมาม จะระคายเคองตอกระบงลม ซงถกเลยงโดย cervical nerve ระดบ C 3-5 ซงผวหนงบรเวณไหลซายกถกเลยงดวยเสนประสาทเดยวกน ทาใหรสกเจบทไหลซาย (Kerh’s sign) ดงนนจะสงเกตไดวา refer pain จะเปนเหมอน somatic pain ทอยไกลตาแหนงของอวยวะทเปนสาเหตของการปวดนนเอง ผปวยทอาการปวดทอง visceral pain รวมกบมอาการ referred pain ในบางราย ความรสกของ referred pain อาจรนแรงกวาเนองจาก refer pain นาความรสกดวย somatic nerve เชน liver cancer อาจรสกปวดบรเวณเอว สะบกขวา หรอ ไหลมากกวาอาการปวดทองดานขวาบน เปนตน การรตาแหนง referred pain ทมาจากอวยวะในชองทอง ทาใหสามารถวนจฉยไดวาเกดจากอวยวะใด เชน

ไหลขวา : กระบงลมดานขวา ตบ ทางเดนนาด pneumoperitoneum ดานขวา

5

ไหลซาย : กระบงลมดานซาย กระเพาะอาหาร มาม สวนปลายของตบออน ลาไสใหญสวน splenic flexor pneumoperitoneum ดานซาย

กลางหลง : ตบออน aorta ตอมนาเหลองบรเวณ retroperitoneum ลาไสสวน duodenum

สะบกขวา : ตบ ทางเดนนาด

สะบกซาย : มาม สวนปลายของตบออน

ขาหนบ อวยวะสบพนธ : ไต ทอไต iliac artery

ACUTE ABDOMEN

การปวดทองอยางเฉยบพลน ( acute abdomen ) ยงคงเปนปญหาทพบบอยและทาทายสาหรบแพทย บางครงอาการอาจเกดขนทนททนใดหรอคอยๆ เปนมากขน ซงอาจจะบรรเทาอาการไปเองหรออาจจะรนแรงมากขนจนตองรกษาโดยวธผาตด ความซบซอนของภาวะ acute abdomen จงตองใชความระมดระวงในการวนจฉย ถารายละเอยดทไดจากการซกประวต การตรวจรางกายและการสบคนทางหองปฏบตการยงไมสามารถสรปได จาเปนตองตรวจรางกายซาเปนระยะ พรอมดวยการสบคนทางหองปฏบตการทเหมาะสม รวมทงการวนจฉยทางรงสวทยารวมดวย ความรความเขาใจพนฐานของอาการปวดทอง กายวภาค สรระวทยาของชองทอง และโรคตางๆ ทเปนสาเหตทาใหแพทยสามารถวนจฉยโรคไดอยางถกตอง และวางแผนการรกษาไดอยางเหมาะสม

INITIAL ASSESSMENT

ขนตอนแรกทตองคานงถงเสมอในการประเมนผปวยทางคลนก คอ สาคญอยางยงทบางครงจาเปนตองใหสารนาทดแทน (fluid resuscitation) ไปพรอมๆกบการวนจฉยโรค โดยเฉพาะอยางยงเดกและคนสงอาย เพราะผปวยกลมนมกขาดสารนาไดงาย รวมทงการวนจฉยโรคมกทาไดยาก และบางครงกวนจฉยไดลาชา การวนจฉยภาวะปวดทองอยางเฉยบพลนยงคงเปนททาทายทกษะของแพทย ถงแมวาความทนสมยของ laboratory และ

radiology test จะดขนมาก แตการวนจฉยทสาคญทสดยงคงเปนการวนจฉยอาการทางคลนกอยางระมดระวง และบางครงผปวยอาจมขอบงชทจะตองไดรบการผาตดโดยทยงไมไดการวนจฉยโรคทแนนอน ในการพจารณาใหสารนาทดแทน ใหประเมนภาวะสญเสยนาของผปวยวามประมาณเทาไหร โดยพจารณาจาก

1) การสญเสยนาสภายนอก (External loss) ประวตการสญเสยนาออกจากรางกาย เชน ปรมาณ และจานวนครงทอาเจยน หรอถายเหลว รวมทงตองคานงถงดวยวา การดมนาหรอรบประทานอาหารของผปวยมกไมเพยงพอ เนองจากการปวดทองจะทาใหผปวยเบออาหาร รบประทานนาหรออาหารไมได ภาวะไขทสง การหายใจทเรวกเพมปรมาณของ insensible loss ดวยเชนกน

2) การสญเสยนาสภายในชองทอง (Internal loss) โดยประเมนจากระดบการโปงตงของทอง เพราะทองทอดขนเปนสงทบงถงการสญเสยนาเขาไปในชองทอง เยอบชองทอง ทางเดนอาหาร หรอผนงของลาไส หรออาจเปนจากลมทเพมปรมาณมากขน ซงอาจเกดจากการอกเสบภายในชองทอง ลาไสหยดเคลอนไหว ( ileus ) หรอ การอดตนของลาไส

3) ความดนโลหต และอตราเตนของชพจร เพอประเมน intravascular volume status

6

4) ปรมาณปสสาวะทออก โดยในรายทจาเปนตองใสสายสวนปสสาวะเพอบนทกปรมาณปสสาวะทออกมา ในการใสสายสวนตองบนทกปรมาณปสสาวะครงแรก และสงเกตความเขมของสดวย แลวสอบถามผปวยวา ถายปสสาวะครงสดทายเมอไหร ทาใหทราบถงปรมาณปสสาวะโดยเฉลยตอชวโมงไดทนท หลงจากใสสายสวน ทาใหสามารถประเมนความรนแรงของการขาดนาไดทนท

ถาพจารณาแลววาผปวยมลกษณะการขาดนา ควรใหการ resuscitation ดวย balance salt solution เชน Lactate Ringer’s Solution เนองจากนาทสญเสยไปมกมปรมาณสดสวนของเกลอแรคลายกบ plasma ถาผปวยไมไดเปนโรคหวใจลมเหลวอยางรนแรง แพทยสามารถใหสารนาในอตตรารวดเรวในระยะแรกเพอทดแทนปรมาณทขาดไดทนท หลงจากใหแลวตองตดตามผลของการแกไข โดยสงเกตจากอตตราเตนชพจรทชาลง ความดนโลหตทดขน รวมถงปรมาณปสสาวะทออกตอชวโมง

HISTORY TAKING

PRESENT ILLNESS

Abdominal pain การซกประวตเกยวกบอาการปวดทอง ใหซกประวตดงน 1. เวลาทเรมปวด (onset of pain) 2. ตาแหนงทปวดเรมปวดบรเวณใดกอน (initial location of pain) 3. ลกษณะของอาการปวดเชน ปวดตอๆแนนๆ ปวดเสยด ปวดแบบบดๆ (character of pain: dull, sharp,

colicky, burning) 4. อาการปวดเมอเรมตนเปนแบบเฉยบพลน หรอคอยๆปวด (sudden or gradual in onset) 5. ความรนแรงของความปวดเปนมากขนเรอยๆ หรอเบาลง หรอปวดเปนๆหายๆ (progression , subside or

intermittent ) 6. การยายหรอกระจายของบรเวณทปวด (changing or spreading of location) 7. มการเปลยนลกษณะอาการปวดหรอไมอยางไร ( change in character ? ) 8. ผปวยทาอยางไรอาการปวดถงจะดขน เชน การเปลยนทา การนอนนงๆ ( how to relief pain ? ) 9. เคยมลกษณะอาการปวดเชนนมากอนหรอเปลา ( previous episode) หลงจากซกประวตเกยวกบอาการปวดทองแลว ใหพจารณาดวยวาอาการปวดทองของผปวย เปน visceral

หรอ somatic pain และม referred pain ดวยหรอไม ตวอยางเชน อาการปวดทอง ทมลกษณะ sharp รนแรง เกดขนทนททนใด หรอหลบอยกตนขนมาเพราะปวดทอง มกเกดจากแตกทะลของกระเพาะอาหาร หรอลาไส ถาเปน visceral pain ตาแหนงของการปวดอาจจะบอกถงอวยวะทเปนพยาธสภาพไดไมชดเจน แตถาเปน somatic pain ตาแหนงทปวดมกเปนตาแหนงของพยาธสภาพ ตาแหนงของ referred pain กพอบอกไดวามาจากอวยวะใด ตามทเขยนไวขางตน

ลกษณะอาการปวดทองในผปวยไสตงอกเสบ อาการปวดทองในระยะแรกมกเปนบรเวณกลางทองรอบๆสะดอ ซงสวนใหญอาการปวดมกเปนแบบตอๆแนนๆ แบบคอยเปนคอยไป สวนนอยจะมลกษณะบดๆ เนองจากไสตงเปน

7

อวยวะสวนของ midgut เมอเกดการอกเสบบวมขน serosa ของไสตงจงถกยด เปนผลใหเกดอาการของ visceral pain บรเวณรอบๆสะดอ โดยมกเปน dull aching pain แตผปวยบางรายตาแหนงปวดทองระยะแรกอาจเปนบรเวณ epigastrium หรอ hypogastrium กได ดวยเหตผลทวา visceral pain มก poorly localization ดงนนตาแหนงอาจอยสงหรอตากวารอบสะดอ ตอมาเมอไสตงอกเสบมากขน parietal peritoneum บรเวณนนกมการอกเสบเปนผลใหเกด somatic pain ดงนนผปวยจะใหประวตวาตาแหนงปวดเดมอยบรเวณรอบสะดอจะยายมาอยบรเวณทองนอยดานขวา โดยทจรงแลว visceral pain กยงคงมอย แตเนองจาก somatic pain ระดบความเจบปวดมกรนแรงกวา ทาใหอาการปวดเหมอนยายตาแหนง ในบางรายผปวยอาจใหประวตเจบครงแรกทบรเวณทองนอยดานขวาเลย เนองจาก อาการ visceral pain อาจไมเดนชด หรออาจนอยมากจนผปวยไมรสก หรออาจเปนเพยงอาการอดแนนทอง ซงอาการอดแนนทองกคออาการของ visceral pain นนเอง และบางครง visceral pain เกดขนขณะผปวยหลบ และไมมากถงขณะททาใหตนได และเวลาผานไปจนเกด somatic pain ขนมาผปวยกตนขนมา จงอาจใหประวตวาอาการปวดเกดขนมาจนทาใหตนนอน และปวดทตาแหนงทองนอยดานขวาเลย ในบางรายตาแหนงทปวดอาจไมไดอยบรเวณ McBurney’s point เนองจากทศทางชของไสตงชไปตาแหนงอนเชน เปน retrocecal type หรอ paracolic type อาจมอาการปวดบรเวณเอวดานขวา หรอปวดสงกวาตาแหนง McBurney point หรอกรณทเปน pelvic type อาจปวดบรเวณทองนอยตรงกลาง ซงอาจทาใหแพทยวนจฉยไดชา หรอผดพลาดได

ลกษณะอาการปวดทองในผปวยนวในถงนาด หรอ biliary colic โดยความเปนจรงแลวคานเปน misnomer term เพราะอาการของ gallstone มกไมใช colicky pain แตมกเปน dull aching pain มากกวา อาการปวดมกมลกษณะจก เสยด อด แนนทอง บรเวณลนป หรอใตชายโครงดานขวา หลงรบประทานอาหารไปไดสกพกใหญๆ ประมาณหนงชวโมงหลงรบประทานอาหารเสรจ ซงเปนเวลาทอาหารในกระเพาะเรมถกยอยและผานไปยงลาไสเลก ทาใหเกดการกระตน cholecystokinin หลงออกมากระตนการทางานของถงนาดใหคอยๆหดรดตว (emptying gallbladder) นวทอยขางในจงมการกลงไปมา ในบางชวงจงหวะ นวอาจมการอดกนบรเวณรเปดของถงนาด (cystic duct) ทาใหเกด visceral pain ซงอาการปวดไมจาเปนตองเปนทกครงหลงมออาหาร บางรายอาจมอาการนานๆครงกได เมอการทางานของถงนาดสนสด อาการปวดกจะบรรเทาหายไปเอง ดงนนผปวยมกมอาการอดแนนทองประมาณ 1-2 ชวโมง ในกรณทมถงนาดอกเสบ ซงมกจะเกดจากนวทไปอดบรเวณทางออกของถงนาด อาจเปน cystic duct หรอ gallbladder neck (Hartmann’s pouch) แลวนวไมยอมหลดยอนเขามาในถงเหมอนเดม ทาใหเกดการบวมอกเสบ และตดเชอในทสด ทาใหอาการ biliary colic มอยตลอดเวลา รวมกบม somatic pain ตามมาถาการอกเสบเปนมากจน parietal peritoneum บรเวณนนเกดการอกเสบ

Vomiting อาการอาเจยนในผปวยปวดทองเฉยบพลน เกดไดจาก 3 สาเหต คอ bowel obstruction , luminal irritant และ visceral pain โดยกระตนผานทาง visceral afferent ไปยง emetic center ในสมอง แลวสมองสงงานใหเกดการอาเจยน ดงนนเปนทสงเกตวาโรคทางศลยกรรม ถามอาการอาเจยนอาการจะเกดขนหลงจากปวดทอง แตกมบางโรคทการอาเจยนทาใหเกดปวดทองได เชน หลอดอาหารทะลทเกดจากอาเจยนอยางรนแรง ขอสงเกตลกษณะการอาเจยนในโรคตางๆ ใน peptic ulcer perforation มอาเจยนไดบางแตไมบอย ใน acute appendicitis อาเจยนมกจะเกดตามหลงอาการปวดทองประมาณ 3-4 ชวโมง ใน gastroenteritis อาการอาเจยนมกมประมาณ 2 -3 ครงแลวจะดขน ใน bowel obstruction อาการอาเจยนมกรนแรงโดยเฉพาะถาการอดตนอยบรเวณลาไสเลกสวนตน การอาเจยนมกทาใหอาการปวดทองดขนเนองจากไดระบายสงทคางอยออกไปไดบาง ถาตาแหนงอดตนอยสวนตนๆ อาการ

8

อาเจยนจะเกดขนเรวและถ สงทอาเจยนออกมาถามเศษอาหารแตไมมนาดปน อาจแสดงถง pyloric obstruction ถามสนาตาลและกลนเหมอนอจจาระ แสดงถงม bowel obstruction สวน distal small bowel หรอ large bowel

Anorexia อาการเบออาหารมกเกดขนในผปวยเกอบทกรายทมอาการปวดทองแบบเฉยบพลน ในบางรายอาจเกดกอนทจะปวดทอง การสงเกตอาการนมความสาคญ ในเดกทเบออาหารและมอาการปวดทองบรเวณรอบสะดอ ทาใหนกถงไสตงอกเสบ

Bowel habits การขบถายทเปลยนแปลงไป มสวนชวยในการวนจฉยโรค เชน ทองเสยทเกดรวมกบอาการปวดทองบด ใหนกถง acute gastroenteritis การขบถายหรอผายลมทนอยลงรวมกบอาการปวดทองบด ใหนกถง mechanical bowel obstruction ภาวะทเกดการอกเสบของ hollow viscus หรอ หนองทขงอยใน peritoneal cavity อาจทาใหผปวยเกด diarrhea ได

Menstruation ประวตประจาเดอนมความสาคญอยางยงในผปวยหญง ควรถามถงความสมาเสมอของประจาเดอน ระยะเวลาทมประจาเดอน วนทมประจาเดอนครงสดทาย ประวตตกขาว ประวตเลอดออกจากชองคลอดทผดปรกต ความผดปรกตของประจาเดอนทเกดรวมกบอาการปวดทองนอย อาจเปนลกษณะอาการของบางโรค เชน rupture ectopic pregnancy ประวตการคมกาเนด และวธการคมกาเนดตองถามดวย โดยเฉพาะผปวยทมประวตขาดประจาเดอน

PAST ILLNESS ประวตโรคเดมทเคยเปนหรอกาลงเปน โดยเฉพาะอยางยงโรคทอาจมผลตออาการผปวยทงกอน-ระหวาง-หลง

ผาตด เชน โรคเกยวกบหวใจและความดนโลหตสง โรคเกยวกบปอด โรคเบาหวาน ฯลฯ ประวตการผาตดกอนหนานควรตองหารายละเอยดใหได เนองจากถาจาเปนตองผาตด แพทยผผาตดควรทราบกอนวาผปวยเคยไดรบการผาตดอะไรไป (เชน มการตด-ตออวยวะอะไรบาง) เพราะการผาตดครงนมกยากกวาครงทผานมาเนองจาก การผาตดมกทาใหเกดพงผดในทอง และอาจทาใหกายวภาคเปลยนแปลงไปจากเดม และอาการผาตดกอนหนานเปนผลทาใหเกดอาการปวดทองไดเชน พงผดไปรดลาไสทาใหเกดลาไสอดตน เปนตน หรอผปวยอาจมประวตผาตดไสตงไปแลว แตครงนมอาการคลายไสตงอกเสบ แพทยจะไดไมสงสยวาผปวยเปนไสตงอกเสบจรงๆ ในบางครงอาการปวดทองครงนถงแมเปน acute abdomen แตผปวยอาจเคยมอาการลกษณะเชนนมากอน ดงนนตองซกถงประวตปวดทองในอดตวา เคยมอาการปวดทองลกษณะนเคยเปนมากอนหรอไม ถาหากเคยความรนแรงของครงนเปรยบเทยบกบครงทผานมาเปนอยางไร และแพทยเคยใหการวนจฉยและรกษาอยางไร ดงนนประวตในอดตอาจ เปนสงชวยในการวนจฉยและการวางแผนรกษาโรคในครงนได

FAMILIAL HISTORY มความเปนไปไดถงแมจะพบไดไมบอยวา familial disease บางโรคทาใหเกด acute abdomen เชน Peutz

- Jeaghers syndrome ทาใหเกด small bowel obstruction ไดจาก intussusception ทม harmartoma ของ small bowel เปน leading point

ORGAN SYSTEM REVIEW การถามประวตความเจบปวดอยางละเอยดของแตละอวยวะ ชวยบอกถงการเจบปวยในอดต หรอการเจบปวยทอาจตอเนองมาถงปจจบนได Extraabdominal disease หรอ systemic disease บางอยางทาใหเกดอาการปวดทองได เชน lower lung pneumonia , myocardial infarction , renal failure , diabetic ketoacidosis etc.

9

PHYSICAL EXAMINATION

VITAL SIGNS การวด vital signs และลกษณะอาการขาดนา ชวยบอกถงความรนแรงของการสญเสยนาและวางแผนในการใหสารนาได การเสยนาไปนอกรางกายอาจทราบไดจากประวต เชน การอาเจยน ทองเสย วามมากแคไหน สวนการเสยนาในรางกายหรอทเรยกวา third space loss ใหสงเกตวาทองของผปวยตงมากนอยแคไหนเพราะจะสญเสยนาสวนใหญในชองทอง ภาวะ shock ในผปวย acute abdomen มกเปนชนด hypovolemic shock มสวนนอยทอาจเปน septic shock หรอ อาจมทงสองสภาวะพรอมกน

POSTURE AND GENERAL APPEARANCE การสงเกตลกษณะทาทางและสหนาของผปวย เชน ตงแตเดนมาพบแพทยใหสงเกตวาผปวยเดนอยางไร ผปวยทมการอกเสบในชองทองมกจะคอยๆเดน และงอตวเลกนอย เพอใหเกดแรงกระเทอนตอชองทองนอยทสด ผปวยทม peritonitis มกจะนอนนงๆ และงอขอสะโพกชนเขาขน เพอลดการเจบทเกดจากการตงของผนงหนาทอง การเคลอนไหวจะทาใหผปวยเจบมากขน เชนเดยวกนถาผปวยม localized inflammation อยดานใดดานหนง ผปวยมกจะงอสะโพก และงอเขา เพอใหผนงหนาทองดานนนหยอนมากทสดเพอลดความเจบปวด ผปวยทม colicky pain อาจจะนอนบดไปมาขณะเกดอาการปวด ผปวย pancreatitis อาการปวดอาจทเลาไดเวลาโนมงอลาตวไปดานหนา

สงเกตถงรปรางผปวยวา cachexia หรอไม ซดดวยหรอไม มตวเหลองหรอตาเหลองหรอไม ในทน ผเขยนขอเขยนบรรยายเฉพาะการตรวจทอง

ABDOMINAL EXAMINATION Exposure การตรวจทองควรใหเหนบรเวณของทองทงหมด รวมถงบรเวณขาหนบทงสองขางเพอดวามไสเลอน

บรเวณขาหนบรวมดวยหรอไม การด (Inspection) การตรวจทองเรมตงแตการดรปลกษณะของทอง (contour) โดยอาจแบงเปน 4 ลกษณะ

คอ scaphoid abdomen (ในคนผอมมากทหนาทองเวาโคงเหมอนเรอ) flat abdomen (หนาทองแบนราบ) obese abdomen (ทองโปงจากความอวน) และ distend abdomen (ทองโปงตงจากลม หรอนาในชองทอง) ในผปวยทมทองทโปงตงมาก ๆ มกเนองจากม third space loss จานวนมากในชองทอง หรอเนองจากมลมในลาไสจากภาวะ adynamic ileus หรอ การอดตนของลาไส ในรายทแยกยากจาก obese abdomen และ distend abdomen ใหถามผปวยวาลกษณะทองทโปง เหมอนปรกตทเปนอยหรอไม ซงผปวยมกอธบายไดวาปรกตเปนอยางไร นอกจากนนตองสงเกตรอยรอยแผลผาตดเดม ลกษณะผดปรกตของผวหนงหนาทอง รอยรอยการอกเสบบรเวณผวหนง การโปงนนทเกดจากกอน (bulging) การเคลอนไหวของลาไส (visible peristalsis) dilatation ของ superficial vein และทสาคญอยาลมดบรเวณขาหนบ วามกอนของไสเลอนหรอไม เพราะใน incarcerated hernia ( indirect / direct inguinal hernia หรอ femoral hernia ) อาจมาดวยภาวะลาไสอดตนได และผปวยบางรายอาจไมบอกประวตถงไสเลอนทเปนอย หรอบางครงกอนของ femoral hernia อาจมขนาดเลก และผปวยไมใสใจถงกอน

ถาผปวยมแผลเคยผาตดมากอน แพทยควรจะทราบกอนวาเคยผาอะไรไป เพราะการเจบปวยอาจเกยวของกน และถาตองผาตดรกษาอกครง จะไดวางแผนลวงหนาวาจะเขาไปทาอะไร เพราะการผาตดครงหลงมกทายากเนองจากในชองทองมกมพงผดยดเกาะมาก

โรคบางชนดอาจพบรวมกบ skin lesion เชน Peutz-Jeghers syndrome อาจม hyperpigment บรเวณรมฝปากได ในเดกแรกเกดทเปน peritonitis อาจพบ hyperemia ทผวหนงไดเนองจากผนงหนาทองบาง โรคบางชนดผปวย

10

อาจมาดวยปวดทอง แตทจรงพยาธสภาพอยทผนงหนาทอง เชน herpes zoster อาจม neuralgia บรเวณผวหนง โดยทระยะแรกอาจยงไมมถงนาใสใหเหนกได , pyomositis ของ abdominal wall muscle ซงมกมองเหนความผดปรกตของผวหนงบรเวณนน สงเกต superficial vein dilatation มหรอไม โดยเฉพาะบรเวณรอบๆสะดอ ทแสดงถงภาวะ portal hypertension รวมถงรอยรอย spider nevi บรเวณ chest wal

ในผปวยทม rectus sheath hematoma ทเกดจากการฉกขาดของ inferior epigastric vessel ทวงอยในชน rectus muscle (มกเกดจาก abdominal wall injury ) จะมการเจบและโปงนนบรเวณ rectus muscle โดยกอนไมขามบรเวณแนวกงกลาง

การฟง ( Auscultation ) เปนอนดบตอไปในการตรวจทอง ใหฟงทง four quadrants วาเสยงการบบตวของลาไสมความผดปรกตหรอไม ม bruit หรอไม ถาฟงได bowel sound ทถขน และลกษณะเสยงเปนแบบ high pitch หรอ metallic sound มกเกดรวมกบอาการ colicky pain ใหนกถงภาวะลาไสอดตน ถาฟงแลวไมไดยนเสยง bowel sound เลย แสดงถง bowel ileus และควรฟงเปนเวลาอยางนอย 1 นาท

การคล า ( Palpation ) การคลาทองเปนอนดบตอไป กอนทจะคลาใหถามผปวยอกครงถงตาแหนงทปวด แลวใหผปวยชตาแหนงทปวดวาอยบรเวณใด ปวดมากทสดบรเวณใด เรมปวดบรเวณใด กระจายไปบรเวณใด การคลาควรทาดวยความนมนวล ฝามอไมควรเยนจด ควรนกไปดวยวากาลงคลาอวยวะอะไรทอยใตผนงหนาทอง สาคญมากคอแพทยควรเรมคลาในตาแหนงทผปวยไมเจบหรอเจบนอยทสดกอน เนองจากถาไปคลาตาแหนงทปวดกอนอาจทาใหผปวยเกรงตาน แลวกลวการตรวจ ทาใหการตรวจคลาบรเวณอนแปลผลไดไมชดเจน ในการคลาตาแหนงทเจบใหสงเกตสหนาของผปวยดวยวาเจบมากหรอไม โดยเรมคลาอยางเบามอกอน ( light palpation ) ใหทวทอง ซงจะชวยใหแพทยรถงลกษณะการแขงเกรงของหนาทอง (involuntary guarding) และ กอนทอยตน แลวจงคลาอยางลก (deep palpation) เพอหากอนหรออวยวะทอยลกลงไป

Tenderness sign คอการกดแลวทาใหผปวยเจบ การคลากดลงบรเวณตาแหนงทเปน visceral pain มกจะไมเจบหรอเจบนอย เพราะถาพจารณาจากกลไกของ visceral pain การกดหรอคลาจะไมไดทาใหเกดอาการเจบทมอยแลวเจบมากขนอยางชดเจน ดงนนในการตรวจแพทยตองคานงถงเสมอวา กาลงกดบรเวณทผปวยมอาการเจบปวดอยแลว ดงนนเวลาถามผปวย อยาถามเพยงวา กดเจบหรอไม เพราะมกไดคาตอบวา เจบ (เพราะผปวยเจบอยแลว) ใหถามวา “การกดท าใหเจบมากขนหรอไม” (pain เปน symptom , tenderness เปน sign)

ถาเปนบรเวณทม somatic pain ตาแหนงทกดจะเจบ (tenderness) มากขน เนองจากการกดจะทาให parietal peritoneum ทมการอกเสบบรเวณนนถกยดเปนผลใหเกดการปวดทมากขน ถารนแรงมากพอผปวยอาจเกรงกลามเนอหนาทองตาน (voluntary guarding) ผปวยจงเกดการเกรงตานแรงกดเพอใหลดความเจบปวดใหเหลอนอยทสด ในการบนทก tenderness sign ใหบนทกระดบ tenderness ไวดวย โดยระบเปน 3 ระดบ คอ mild, moderate และ marked (severe) และตองระบถงระดบการเกรงตานวามหรอไม คอ tenderness without guarding (soft) หรอ tenderness with voluntary guarding หรอบางกรณการอกเสบในชองทองเปนมากอยางรวดเรว และรนแรง จนอาจเกด reflex abdominal spasm ทาใหคลาไดลกษณะทองแขงเปนกระดาน (abdominal rigidity หรอ involuntary guarding ) ซงมกพบใน peptic ulcer perforation การกดเจบควรจะบนทกดวยวาตาแหนงไหนเปนจดกดเจบมากทสด ( maximal tenderness ) ผตรวจควรคดดวยวาบรเวณทกดเจบเปนตาแหนงของอวยวะอะไร ซงมกเปนสาเหตของการปวดทอง

11

ในบางครง somatic pain ทเปนไมมากหรอในคนสงอายทกลามเนอหนาทองไมแขงแรง อาจตรวจไมพบ voluntary guarding หรอมแตเกรงไมมาก หรอไมชดเจน ทาใหแปลผลไดไมแนนอนวาตาแหนงนนเปน somatic pain หรอ visceral pain ดงนน ใหตรวจโดยวธ rebound tenderness โดยคอยๆ กดลงบรเวณทตรวจใหลกทสด แลวปลอยมอทกดทนท เปนผลใหอวยวะในชองทองบรเวณนนเดงมาถก parietal peritoneum โดยตรง ถามการอกเสบของ parietal peritoneum ผปวยจะเจบมากขน เพราะแรงทอวยวะในชองทองมากระทบตอ peritoneum โดยตรงจะมากกวาแรงทใชกดลงไป

แพทยหรอนกศกษาแพทยบางทานมกเขาใจผดวา rebound tenderness เปน sign ทส าคญและชดเจนมากกวา marked tenderness with guarding ซงเปนการเขาใจผด โดยความเปนจรงแลว marked tenderness with guarding เปน sign ทรนแรงมากกวา rebound tenderness การทผปวยเจบปวดมากจากการกดจนตองเกรงตานมอทกดอยางชดเจนแลว การตรวจ rebound tenderness ซงตองกดลงไปลกๆ จะท าใหผปวยทกขทรมานจากการตรวจมากขนอกโดยไมจ าเปน ซงเมอแพทยกดทองลงไปลกๆ (ทงๆทผปวยเกรงทองตานมอ) ผปวยมกม maximal pain จากการกดอยแลว เมอแพทยปลอยมอ แลวถามถงอาการปวดเพอเปรยบเทยบ ผปวยบางรายอาจรสกวา เวลาปลอยจะเจบนอยกวาเวลากด ท าใหเกดการแปลผลผดวา negative rebound tenderness ดงนนจงควรทราบวา marked tenderness with guarding sign เปน strong sign ทมากกวา rebound tenderness ถาผปวยม tenderness แต sign ของ guarding ยงไมชดเจน จงพจารณาตรวจ rebound tenderness ตอไป

การใหผปวยไอแรงๆ (cough test) แลวใหชตาแหนงทเจบมากขน หรอการเขยาลาตวหรอเตยง อาจทาใหทราบตาแหนงทเจบได ซงการกระเทอนจากการไอ หรอลาตวถกเขยา แลวทาใหเกดการเจบ โดยทผปวยชตาแหนงทเจบได มกเปนตาแหนงทม somatic pain เพราะเปนการกระเทอนของ parietal peritoneum ทม inflammation (หลกการตรวจเชนเดยวกบ rebound tenderness)

Rovsing’s sign ตรวจโดยการกดลกบรเวณทองนอยดานซาย ทาใหอวยวะในชองทองดานซายลางถกเลอนดนไปดานขวา จะเกดการกระเทอนตอผนงหนาทองดานขวาลาง ถาผปวยมการอกเสบของเยอบชองทองดานขวาลาง เชน ไสตงอกเสบ จะกระตนทาใหเกดความเจบปวดบรเวณทองดานขวาลาง

Blumberg’s sign หรอ indirect rebound tenderness ในผปวยทเปนไสตงอกเสบ เมอ rebound tenderness ตาแหนงอน เชน บรเวณทองนอยดานซาย แตผปวยเจบบรเวณทองนอยดานขวาแทน

Murphy’s sign ตรวจเมอสงสยวาผปวยอาจเปนถงนาดอกเสบ โดยถากดลงไปบรเวณตาแหนงถงนาด แลวผปวยอาจมการกดเจบ แตไมมการเกรงตานทชดเจน ( voluntary guarding ) แสดงวาการอกเสบของเยอบชองทองบรเวณนนอาจไมมาก และถงนาดอาจลอยสงอยเหนอชายโครงดานขวา ดงนนวธตรวจ ใหแพทยใชองมอบรเวณปลายนวชถงนวกอย (หรอนวโปงของมอซาย) คอยๆกดไปบรเวณใตชายโครงขางขวาในแนวกงกลางกระดกไหปลารา แลวใหแพทยบอกผปวยใหหายใจเขาลกๆ เพอใหกระบงลมดนตบทลอยสงอยเหนอชายโครงใหหยอนลงมาใตชายโครง ซงจะดนใหถงนาดเลอนตาลงมาดวย เมอถงนาดเลอนตาลงมากระทบนวมอทกดอย ผปวยจะเกดอาการเจบ ซงอาจมากพอทจะทาใหผปวยหายใจเขาไดไมสด เกดการสะดดของการหายใจ

การคลาพบกอนในทอง ใหบอกลกษณะของกอนใหละเอยด ตงแต ตาแหนง (location), ขนาด (size), รปราง (shape), ขอบเขต (border), พนผว (surface) , ความตงตว (consistency) , การเคลอนไหวจากการโยก (movable),

12

การเกาะตดอวยวะขางเคยง (adjacent structure involvement), ผวหนงทคลมบรเวณกอน (skin covering), การกดเจบบรเวณกอน (tenderness) ถาระบไดวาเปนกอนของอวยวะอะไรใหบนทกลงในขอมลการตรวจรางกายดวย

ถามแผลผาตดเดม ควรคลาบรเวณแผลผาตด เพอตรวจหา incisional hernia ถามผปวยอาจมาดวย incarceration จนเกด bowel obstruction ได

การตรวจบรเวณขาหนบตองทาทกราย เพราะสาเหตของการปวดทอง อาจเนองจากโรคไสเลอนชนดตางๆ เชน indirect inguinal hernia , femoral hernia

การตรวจ paresthesia บรเวณ หนาขาดานใน (Howship Romberg’s sign) กรณทสงสย obturator hernia (โดยเฉพาะในผปวยหญงอายมากรปรางผอมทมาดวย small bowel obstruction)

การเคาะ (Percussion) การเคาะชวยบอกไดวาเปนเสยงโปรงของลม เสยงทบของนาหรอ solid structure การเคาะไดเสยงโปรงของลมในบรเวณทไมควรได เชน บรเวณของตบ เปนสงผดปรกต เรยกวา loss of liver dullness ซงเกดจาก pneumoperitoneum แตบางครงถา bowel ileus มากๆ หรอ hepatic flexor colon อยสงมากๆ อาจทาใหเคาะเหมอน loss of liver dullness ได ขณะเคาะทองใหสงเกต วาม tenderness หรอไม ถามเปนสงทบงถงวาตาแหนงทเคาะอาจม somatic pain (percussion tenderness test)

PER-RECTAL EXAMINATION เปนวธทตองตรวจ ถาผปวยมรทวารหรอแพทยผตรวจมนว อาจมขอยกเวนอยบางในกรณทเปนผปวยเดกเลก เพราะเดกจะเจบมากและขอมลทไดอาจแปลผลไมได นกศกษาแพทยควรฝกตรวจอยางสมาเสมอ อยาไปคดวาผปวยตองผดปรกตจงจะตรวจ เพราะประสบการณตรวจ PR ตองตรวจบอยๆ จงรวา normal finding เปนอยางไร การตรวจแลวมการเจบใน Cul-de-sac เปนการบอกถงการอกเสบของเยอบชองทองในองเชงกราน ควรเปรยบเทยบดวยวาดานใดเจบมากกวา เพอบอกถงวาพยาธสภาพวาอยดานใด ถาตรวจแลวมการโปงดนจากนอก rectum อาจเปน pelvic abscess ใหสงเกตดวยวา อจจาระของผปวยมลกษณะอยางไร เปน solid หรอ diarrhea มถายดาหรอเลอดออกรวมดวยหรอไม การตรวจในผปวยหญง สามารถโยก cervix ทอยดานหนาของ rectum จากการ PR ได เพอตรวจดวาผปวยมการเจบหรอไม ซงบงถงการอกเสบของมดลก หรอรงไข

Per-vaginal examination อาจจาเปนในผปวยหญงบางคน ทสงสยวาการปวดทองอาจเกดจาก gynecologic disease

Abdominal examination in pediatric patients การตรวจทองในเดกทมาดวย acute abdomen บางครงทาไดยากเพราะเดกรองไห หนาทองเกรง กลวหมอ ไมใหความรวมมอ แตอยางไรกตามแพทยกตองตรวจใหได เพราะการวนจฉยโรคผดพลาด โดยเฉพาะโรคทจาเปนตองรกษาดวยการผาตด อาจทาใหผปวยไดรบการผาตดชาโดยไมจาเปนซงอาจเปนอนตรายถงชวตได การตรวจเดกทไมใหความรวมมอมวธอยหลายวธทอาจนาไปใชได เชน แพทยผตรวจมาจบมอของผปวยเดกมาตรวจทองแทน ถาเปนตาแหนงทเดกเจบเดกจะชกมอหน หรอการตรวจโดยทไมใหเดกเหนมอแพทยผตรวจ โดยการใชผาหมคลมรางกายเดกแลวสอดมอเขาไปตรวจใตผาหม อาจทาใหเดกลดความกลวได หรออาจจะมาตรวจใหมตอนเดกหลบ ถากดบรเวณทเจบเดกกจะตน บางครงถาใชวธขางตนไมไดผล การใช sedative drug ใหเดกสะลมสะลอหรอหลบอาจเปนสงจาเปน

การตรวจรางกายระบบอนโดยละเอยดตองทารวมดวยเสมอ เพอหารอยโรคทอาจพบไดนอกชองทอง หรอโรคอนทอาจพบรวมกน

13

ในการซกประวตและตรวจรางกายผปวย นกศกษาแพทยควรเรมตนซกประวตและตรวจรางกายดวยตนเองจรงๆ ไมควรดขอมลทแพทยทานอนบนทกไวกอนหนาน หรอขอมลในใบสงตวจากโรงพยาบาลอน เพอเปนการฝกฝนตนเอง ใหเหมอนกบทนกศกษาเปนแพทยรายแรกทพบผปวยจรงๆ อกประการหนง การทนกศกษาไดดขอมลทบนทกไวลวงหนามกท าใหความคดเกดการโนมเอยงวาผปวยเปนโรคนนจรงๆ ซงโดยความเปนจรงแลวอาจวนจฉยผดกได

DIAGNOSIS OF ACUTE ABDOMEN อาการปวดทองเฉยบพลน ( acute abdominal pain ) เปนปญหาฉกเฉนทางศลยกรรมทพบบอย แพทยเวชปฏบตทวไปจาเปนตองใหการวนจฉย และใหการรกษาเบองตนได รวมถงการพจารณาสงตออยางเหมาะสม ในการวนจฉยโรคเบองตนโดยใชประวตและตรวจรางกาย เพอใหเขาใจงายผเขยนขอแบงกลมโรค acute abdomen ออกเปนกลมๆดงน 1. กลมโรคทมการอกเสบ และตดตามดวยการตดเชอ เชน acute appendicitis , acute cholecystitis , acute

pancreatitis , colonic diverticulitis , Meckel diverticulitis อาการปวดทองของกลมนมกคอยเปนคอยไป ( เปนชวโมง หรอ เปนวน , gradual onset ) มกมไขตามมาหลงเกดอาการปวดทอง อาจมอาการคลนไสอาเจยนไดหลงเกดการปวดทองแตมกไมรนแรง ตาแหนงทปวดจะอยบรเวณตาแหนงของอวยวะนนๆ ลกษณะการปวดเปนตอแนน จกเสยด (dull aching pain) อาจปวดไปทวทองได และอาการอาจรนแรงมากๆได ถาเกดภาวะแทรกซอนของโรคเชน เกดการแตกทะลของอวยวะนน , เกดการตดเชออยางรนแรง อวยวะทมการอกเสบจะระคายเคองตอเยอบชองทอง ทาใหเกดการอกเสบของเยอบชองทองบรเวณนนดวย จงมกตรวจพบ tenderness & guarding บรเวณตาแหนงของอวยวะนนๆ Bowel sound มกลดลงเนองจากภาวะ ileus

2. กลมโรคทเกดจากการตดเชอ และตดตามดวยการอกเสบ เชน acute cholangitis, liver abscess, acute enteritis อาการปวดทองมกคอยเปนคอยไป อาการปวดตอๆใน acute cholangitis หรอ liver abscess และปวดบดๆใน acute enteritis อาการไขอาจมนามากอนอาการปวดทอง เนองจากม bacteremia จากการตดเชอ ใน acute cholangitis มกมไขหนาวสน และตวเหลองตาเหลองรวมดวย ในรายทไมรนแรงมาก โดยทวไปการอกเสบของเยอบชองทองมกไมรนแรงเทาผปวยกลมแรก ดงนน sign ของ peritoneal irritation มกไมรนแรง

3. กลมโรคทมการแตกทะลของ hollow visceral organs เชน peptic ulcer perforation , small bowel perforation , colon perforation อาการปวดทองเกดอยางเฉยบพลนทนทบรเวณตาแหนงทอวยวะเกดการทะล เมอมการกระจายของของเหลวปนเปอนเขาไปในชองทอง ผปวยจะมการปวดไปทวทองไดอยางรวดเรว การตรวจรางกายมกพบ signs of peritoneal irritation ชดเจน ถาระยะเวลาตงแตเรมปวดจนกระทวปวดทวชองทองและระดบความปวดสงสดนนสนมาก ทาใหอาจเกด reflex abdominal muscle spasm จงอาจตรวจได tenderness with board like rigidity โดยเฉพาะอยางยงใน peptic ulcer perforation ซงม chemical irritation จาก gastric content เชนเดยวกบโรคกลมแรก อาการไข และคลนไสอาเจยนเปนอาการทพบไดหลงเกดอาการปวดทอง การแตกทะลของ hollow viscus ทเปนภาวะแทรกซอนของโรคกลมแรก เชน ruptured appendicitis อาการปวดทองมกไมไดเปนแบบเฉยบพลนทนท เพราะผปวยมกมอาการและอาการแสดงของโรคอยางคอยเปนคอยไป และตดตามมาดวยการปวดลกลามไปทวทอง

14

4. กลมโรคทเกดการอดตนของทางเดนอาหาร เชน gastric outlet obstruction , small bowel obstruction , colonic obstruction อาการปวดทองของ gastric outlet obstruction มกไมเดนชดนก เพราะลกษณะการอดตนมกเรอรง และคอยเปนคอยไป อาการสาคญคออาเจยนเปนเศษอาหารทไมมนาดปน รวมถงการตรวจทองพบวาม gastric distension with visible peristalsis and positive succussion splash การอดตนของลาไสเลกมกมอาการปวดทองบดเปนพกๆบรเวณกลางทองอยางชดเจน รวมกบอาการคลนไสอาเจยนทมนาดปน ซงอาจมมากหรอนอยขนอยกบตาแหนงและความรนแรงของการอดตน อาจเปน feculent vomit ไดถาการอดตนอยสวนปลายของลาไส อาการปวดบดของการอดตนลาไสใหญ อาจไมเดนชดเทาการอดตนลาไสเลก เนองจากความรนแรงของการบบตวมนอยกวา และผปวยอาจมอาการอยหลายวนจงมาโรงพยาบาล อาการทองอดมกเดนชด เนองจากลาไสใหญสามารถโปงพองไดมาก แตถาลาไสทอดตนมลกษณะ closed loop obstruction เชน มการอดตน 2 ตาแหนงของลาไสเลก หรอ competent ileocecal valve ในลาไสใหญอดตน ผปวยอาจมอาการดาเนนโรคทรนแรง และแยลงอยางรวดเรวได การซกประวตการผายลมหรอขบถาย อาจบอกถงความรนแรงของการอดตน แตในกร ณทม complete obstruction ผปวยกอาจมการขบถายไดเนองจาก content ทอยในลาไสสวนปลายยงมตกคางอย อาการไขบงถงวาผปวยอาจมการภาวะแทรกซอนของลาไสเนาตายจากการขาดเลอดได การตรวจรางกายทสาคญคอ abdominal distension with or without peristalsis , increased bowel sound with high pitch , อาจมกดเจบไดทวไปไดแตมกไมมาก และไมม guarding แตถาหากมการกดเจบชดเจน รวมทงม guarding รวมดวย และผปวยอาจมอาการ persistent colicky pain และ bowel sound อาจลดลง ใหนกถงวาอาจมภาวะแทรกซอน strangulation , perforation เกดขน

5. กลมโรคของเสนเลอดในชองทอง เชน abdominal aortic aneurysm ( AAA ) ผปวยมกมอาการปวดทองอยางคอยเปนคอยไป กรณ impending ruptured AAA หรอ แบบเฉยบพลนในกรณ ruptured AAA ซงมกมอาการและอาการแสดงของ hemorrhagic shock ( ซด หนามดเปนลม ความดนโลหตตา ) อาการปวดทองเปนแบบเสยด ตอแนน บรเวณตาแหนงกอน อาจมราวไปดานหลง ตรวจรางกาย บรเวณทองมกคลาพบ pulsatile mass ชดเจน แตบางรายกรณทม retroperitoneal hematoma ขนาดใหญ หรอ ตาแหนง aneurysm อยท iliac artery อาจคลากอนไดไมชดเจนกได และอาจมปวดราวไปขาหนบหรอหนาขาได Acute mesenteric arterial occlusion เปนโรคทพบนอย มกเกดจาก cardio-arterial embolism อาการปวดในระยะแรกมกเปน spasmodic pain ทรนแรง โดยทอาจตรวจไมพบความผดปรกตของ abdominal signs ทาใหสวนใหญของผปวยมกไดรบการวนจฉยอยางลาชา ซงเมอผาตดลาไสมกจะเนาหมดแลว ดงนนในผปวยทมโรคหวใจทอาจมแหลงกาเนดของ emboli อย และมาดวย acute abdomen ตองนกถงโรคนไวดวยทกครง ในกลมผปวยทไดรบ anticoagulant แลวมปญหา overdose ของยา อาจทาใหเกดอาการปวดทองจาก intramural hematoma ได ซงอาจ localized pain หรออาจเกดอาการของลาไสอดตนได

6. กลมโรคทมการแตกของเนองอกใน solid organs ทพบบอยคอ ruptured hepatocellular carcinoma ซงผปวยกลมนอาจมหรอไมมประวตเปนโรคนหรอเปนโรคตบมากอนกได อาการอาการแสดงขนอยกบปรมาณเลอดทออกในชองทอง ซงอาจมเลกนอย หรอมมากจนกระทงผปวยซดและ shock กได เนองจากเปนเลอดอาการแสดงของ peritoneal irritation มกไมมาก อาจตรวจไดนาในชองทองจาก shifting dullness หรอ fluid thrill อาจตรวจพบอาการแสดงของ chronic liver disease

15

7. Gynecological diseases ตองอยในการวนจฉยแยกโรคทกครงในผปวยหญงทมาดวยอาการปวดทองบรเวณทองนอยอยางเฉยบพลน ซงอาจเปน ruptured or complicated ovarian cyst , ectopic pregnancy , pelvic inflammatory disease , tuboovarian abscess กได

8. Renal disease , retroperitoneal infection ในกลม infection ของ KUB system ระดบความเจบปวดบรเวณเอวมกเดนชดมากกวาบรเวณทอง ความผดปรกตของปสสาวะมกชดเจน ใน Psoas abscess ผปวยมกมอาการปวดหลง และเอว มากกวาอาการปวดทอง และมกมราวไปขาขางนน โดยอาจอยในทางอสะโพก และเหยยดขาไมได

9. Extra-abdominal disease อาจมอาการปวดทองไดในบางราย ซงทาใหวนจฉยผดพลาดได เชน pneumonia , myocardial infarction (ตาแหนง visceral pain ของปอด และหวใจ อาจปวดตาจนถงบรเวณชองทองดานบนได , herpes zoster ( ปวดจาก lumbar neuralgia ) , tetanus (ปวดจาก abdominal muscle spasm) , heavy metal poisoning (ปวดจาก spastic ileus)

LABORATORY INVESTIGATION การเลอกสงตรวจทางหองปฏบตการขนอยกบการวนจฉยโรคเบองตน ( provisional diagnosis ) และการ

วนจฉยแยกโรค ( differential diagnosis ) ควรสงตามความจาเปนเพอชวยในการวนจฉย หรอเตรยมผปวยกรณทตองผาตด เชน

Complete blood count สงตรวจดเพอประเมนภาวะซดของผปวย สภาพเมดเลอดขาวในรางกายวา ม leucocytosis หรอ leucopenia หรอไม มอตราสวน neutrophil สงขนหรอไม ดจานวนเกรดเลอดวา สงหรอตาไปหรอไม

Urinalysis สงตรวจเพอดวา ระบบปสสาวะผปวยมความผดปกตหรอไม อาการปวดทองบางอยางอาจเกดจากม urinary tract stone หรอ urinary tract infection

Stool examination สงตรวจเพอดวามความผดปกตหรอไม มเลอดปนหรอไม มเมดเลอดแดง หรอ เมดเลอดขาวปนในอจจาระหรอไม มพยาธหรอไม Blood urea nitrogen , Creatinine สงในรายทตองการประเมนการทางานของไต Electrolyte สงในรายทตองการประเมนภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะในรายทซกประวต และ ตรวจรางกาย พบวาผปวยม external และ/หรอ internal loss ของสารนาในรางกายมาก Blood sugar สงตรวจในรายทสงสยวาอาจมปญหาเบาหวาน หรอในรายทสงสยวาอาจเปนตบออนอกเสบซง blood sugar ใชเปน prognostic assessment parameter ใน Ranson score ได Liver function test สงตรวจในรายทสงสย acute abdomen ทเกยวของกบ hepatobiliary tract หรอ pancreatic disease หรอ สงตรวจในรายทสงสยวาอาจมความผดปกตในการทางานของตบ Serum amylase, serum lipase สงตรวจในรายทสงสยวาอาจเปนตบออนอกเสบ Urine amylase สงตรวจในรายทสงสยวาอาจเปนตบออนอกเสบ แตคา serum amylase ไมสง Beta-HCG สงตรวจในรายทสงสยวาอาจม pregnancy โดยสงตรวจ urine pregnancy test Blood group matching ในกรณทตองผาตดและเปนหตถการทอาจมการเสยเลอดระหวางผาตดมาก หรอ ถาหากผปวยมภาวะซดอยแลว ควรเตรยมเลอด หรอ blood component ไวใชในกรณทจาเปนดวย

16

Hemoculture ควรสงตรวจในรายทสงสยวามการตดเชอ หรอสงสยวาอาจมการแพรของเชอในกระแสเลอด เชน acute cholangitis , pyogenic liver abscess Fluid or pus culture and gram stain นาหรอหนองทไดจากภายในชองทอง ควรมการยอมตรวจหาเชอดวยทกครง รวมทงการเพาะเชอ และ ตรวจสอบดวยวายาปฏชวนะทใหสามารถทาลายเชอเหลานไดหรอไม

IMAGING INVESTIGATION Plain abdomen ภาพทางรงสวทยาเบองตนทใชในการวนจฉยไดแก plain film abdomen ทง supine และ upright

position รวมทง chest X-ray ในทา upright หลกสาคญในการแปลผลภาพทางรงสคอ ตองรวาสงทปกตจะเหนเปนอยางไร และสงผดปกตทเหนคออะไร เกดขนไดในโรคอะไรไดบาง ในภาพรงสของ plain abdomen สงผดปกตทตองสงเกตไดแก 1) air pattern ทผดปกต เชน ลมทมลกษณะทผดปกตในลาไส และลมทผดปกตทอยนอกลาไส 2) abnormal calcification 3) abnormal soft tissue density กรณทม pneumoperitoneum ซงมเพยง 5-10 cc. กสามารถเหนไดในบรเวณใตกระบงลม กรณทผปวยไมสามารถ upright ได อาจใชวธใหนอนตะแคงซายแลวถายภาพรงส อาจเหน free air ทอยระหวาง right lobe liver และ right lateral abdominal wall บางครงอาจเหนเงาของ falciform ligament และ ligamentum teres โดยจะเหนเปนเงาของ soft tissue ทวงเฉยงจากบรเวณชองทองดานขวาบนมายงสะดอ กรณท free air มากๆ อาจจะเหนเงาของผนงลาไสชดขน เนองจากมลมอยทงดานใน และดานนอกของผนงลาไส เรยกวา double wall sign Abnormal air ทเหนอยในอวยวะตางๆ มความสาคญทตองสงเกต เชน ลมทเหนในเงาของตบอาจเปนลมใน liver abscess ลมใน portal vein หรอ biliary tree ลมในผนงลาไสหรอ pneumatosis intestialis ลมในผนงของถงนาดกรณ emphysematous gallbladder ลกษณะการเรยงตวของ bowel gas ชวยในการวนจฉยไดมาก เชน กรณ gastric outlet obstruction หรอ acute gastric distention อาจเหนลมปรมาณมากอยในกระเพาะ ซงขยายใหญ กรณ small intestinal obstruction ลมปรมาณมากทอยในลาไสเลก โดยมลกษณะเงาของ circumferential mucosal fold ลกษณะการเรยงตวของลาไสจะเปนระเบยบซอนทบกนเปนชนๆ (step laddle pattern) เนองจาก ชองทองมปรมาตรจากด ดงนนลาไสทอดตนทคอยๆขยายใหญเรมจากตาแหนงทอดตนยอนตนมาเรอยๆ จงมการจดเรยงตว ดงนนอาจเหนลกษณะซอนทบกนเปนชนๆ ถาถายในทา up right อาจเหน multiple air-fluid level ใน bowel loops ในลาไสเลกอดตนลมทอยในลาไสใหญมกจะนอยลง กรณ large intestinal obstruction ลมทอยในลาไสใหญเหนอตอจดอดตนจะมากกวาปรกต โดยเฉพาะบรเวณ cecum เพราะเปนตาแหนงท diameter ใหญทสดและผนงบางทสด ลกษณะลมทอยในลาไสใหญแยกไดจากลมของลาไสเลก ดท mucosal fold ไมเปนวงรอบเพราะมลกษณะเปน haustration ถา incompetent ileocecal valve ลมอาจทนเขาไปในลาไสเลกใหเหนได แตถา competent ileocecal valve ลมในลาไสเลกจะมนอย กรณภาวะ adynamic ileus ลมทเหนจะกระจายทวไปในกระเพาะลาไสเลก และลาไสใหญ โดยการเรยงตวไมเปนระเบยบ เพราะภาวะ ileus กระเพาะลาไสจะหยดทางาน ทาใหไมมการเคลอนไหวจดเรยงตว และในทา up right มกไมเหน air-fluid level

กรณทเหน abnormal calcification ใหดตาแหนงวาบรเวณนนเปนอวยวะอะไร ไดบาง เชน อยบรเวณเงาไต อาจเปนนวในไตอยตามแนวของ ureter อาจเปนนวในทอไต อยบรเวณ right upper quadrant อาจเปน gallstones

17

หรอ common bile duct stones อยบรเวณกลางทองคอนไปทางดานบน อาจเปน pancreatic calcification ใน chronic pancreatitis ซงทงหมดเปนสาเหตททาใหเกด acute abdomen ไดทงสน

Ultrasonography

มประโยชนมากในปจจบน เนองจากราคาไมแพงนก สวนใหญมใชในทกโรงพยาบาล สามารถเคลอนยายไปทาทขางเตยงผปวยได การแปลผลขนอยกบความชานาญของแพทยผทา ultrasound สามารถบอกรายละเอยดของ hepatobiliary system และ solid organs อนไดด ดงนนจงเหมาะใชสาหรบวนจฉยกรณสงสย acute cholecystitis, acute cholangitis, ruptured hepatocellular carcinoma, liver abscess กรณทคลาไดกอน สามารถบอกลกษณะของกอนได สามารถตรวจหา free fluid ในชองทองได ซงเปนประโยชนเชนเดยวกบการทา FAST ในผปวยบาดเจบชองทอง ในผปวยทม ileus มากๆ และมลมในลาไสมาก อาจตรวจ ultrasound ไดยากเนองจากลมทอยในลาไสจะทาใหเกด artifact ในภาพทได

Computerized Tomography Scan

ราคาแพงกวา ultrasound และ radiation exposure มากกวา แตสามารถบอกรายละเอยดไดดกวา ultrasound โดยเฉพาะกรณมลมในทองมากซงเปนปญหาของการทา ultrasound CT scan สามารถรายละเอยด และพยาธสภาพของอวยวะ บอกถงเลอดหรอหนองทขงอยใน space ตางๆไดด โดยทวไปขอบงชในการสง CT scan คอการทยงไมสามารถวนจฉยไดอยางเดนชดจากการซกประวต ตรวจรางกาย การตรวจดวยภาพถายรงสทวไป และ ultrasound หรอตองการทราบรายละเอยดทชดเจนมากขนเพอใชในการตดสนใจประเมนถงวธรกษา เชน กรณ complicated pancreatitis สามารถบอกถงบรเวณและความรนแรงของ necrosis ของ pancreas กรณสงสย complicated diverticulitis สามารถใชวนจฉย และประเมนความรนแรงได ได กรณสงสย ruptured hepatocellular carcinoma สามารถใชประเมนระยะของโรค และ respectability ได กรณ blunt abdominal trauma บางรายทม equivocal sign อาจชวยในการวนจฉย และชวยลดอบตการณการผาตดทไมจาเปนได

Contrast study

การทา water soluble contrast study หรอ barium study มกไมจาเปนถาสามารถวนจฉยไดจากอาการ อาการแสดงทางคลนก และ plain film แตบางกรณอาจจาเปน เชน barium enema กรณสงสย large bowel obstruction เพอวนจฉยแยกโรคจาก pseudocolonic obstruction และเพอทราบสาเหตแลตาแหนงของการอดตนดวย แตในปจจบน มกใช CT scan ทดแทน เพอหลกเลยงการตกคางของ barium ในลาไสใหญซงทาใหมปญหาในการตดตอลาไสใหญถาตองผาตดรกษาฉกเฉน การทา barium emema ใน infant intusseception เพอวนจฉยและรกษาโดย barium reduction ( ดนตาแหนง intusseceptum ใหคลายออก )

PRINCIPLE OF MANAGEMENT

สงตางๆทจะไดอานตอไปน ไมใชวาตองทาทกรายในผปวย acute abdomen ขนอยกบวา การวนจฉยโรคเบองตนคออะไร ดงนน การรกษาแตละวธตองมเหตผลวาเลอกใชทาไม มประโยชนอยางไร

18

1. NPO ( nothing per oral ) การงดนา งดอาหารทางปาก วตถประสงคเพอพกการทางานของ ระบบทางเดนอาหาร เหมาะสาหรบโรคทถาหากผปวยยงรบประทานนาหรออาหารตอจะทาใหการปวดทองแยลง ในผปวยทยงใหการวนจฉยโรคไมไดอาจตอง NPO เพอสงเกตอาการและอาการแสดงผปวยตอเปนระยะ ๆ

2. Nasogastric tube decompression ใสเพอดดของเหลวและลมทอยในกระเพาะอาหารออกมา เหมาะสาหรบโรคทม adynamic ileus มากๆ หรอม mechanical obstruction ของ hollow viscus

3. Fluid and electrolyte resuscitation เพอทดแทนการขาดนา ควรใหเปน balance salt solution ทปราศจากกลโคส เชน Lactate Ringer Solution

4. Monitoring เชน vital signs , urine output per hour , central venous pressure , oxygen saturation , arterial blood gas , arterial pressure , pulmonary arterial wedge pressure เปนตน การเลอกใชแตละวธขนอยกบอาการผปวย ควรเลอกใชใหเหมาะสม ตามความจาเปน

5. Antibiotics เลอกใชใหเหมาะสมในโรคทมการตดเชอ สวนใหญตองใหเปน broad spectrum antibiotics เพอคลมเชอตางๆทอยในทางเดนอาหารคอ gram positive , gram negative และ anaerobic bacteria

6. Analgesics การใหยาแกปวดจาเปนมากถาอาการปวดกอใหเกดความทรมานแกผปวย กอนใหยาผปวยไมควรม hypotension เพราะการใหยา narcotics จะทาใหเกด peripheral vasodilatation อาจทาใหเกดความดนตาลงไปอกได บางรายทยงไมสามารถวนจฉยโรคได อาจตองชะลอการใหยาแกปวดเพอสงเกตอาการและอาการแสดงตอไป

7. Surgical intervention การพจารณาการผาตดขนกบวาแพทยวนจฉยวาเปนโรคอะไร บางโรคตองไดรบการผาตดอยางเรงดวน เชน Peptic ulcer perforation , hollow viscus perforation , acute toxic cholangitis , acute appendicitis , acute mesenteric arterial occlusion , complete or strangulated bowel obstruction , massive intraperitoneal bleeding due to trauma , etc. กอนการผาตดควรแกไขภาวะ hypovolemia และ electrolyte , acid-base imbalance ใหดเสยกอน

บรรณานกรม

1. Fischer JE, Nussbaum MS, Chance WT. David W. McFadden: Manifestations of gastrointestinal

disease. In Schwartz SI (ed): Principle of surgery. McGraw-Hill New York ;1999 ; 1033-1080.

2. Sinanan MN: Acute abdomen and appendix. In Greenfield LJ (ed): Surgery scientific principle and

practice. Lazar J. Lippincott, Philadelphia. 1996 ; 1121-1142.

19

3. Diethelm AG, Stanley RJ: The acute abdomen. In Sabiston DC (ed): Text book of surgery. W.B

Sauders. 1991 : 736-755.

4. Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg 1989;76:1121-8.

5. McFadden DW. Abdominal pain. In Zinner MJ (ed): Maingot’s abdominal operation. Prentice Hall

Inc,London;1997; 351-360.

6. Skandalakis JE. The peritoneum. In Skandalakis JE (ed): Anatomical complication in general surgery.

McGraw-Hill, New York;1983; 302-315.

7. Clain A. Acute abdomen. In Clain A (ed): Hamilton Bailey’s Demonstrations of Physical Signs in

Clinical Surgery. IOP Publishing Limited, Bristol;1986; 294-330.

20

ANATOMY OF LIVER AND BILIARY SYSTEM


General description ต าแหนงของตบวางอยในชองทองดานขวาบนใตกระบงลม เชอมตอกบระบบทางเดนอาหารโดย portal system และ biliary system เปน gland ทใหญทสดในรางกาย น าหนกของตบในผใหญโดยเฉลยประมาณ 1.5 kg. หรอประมาณ 2 % ของน าหนกตวผใหญ หรอประมาณ 5 % ของน าหนกตวทารกแรกเกด บรเวณ midclavicular line ตบอยบรเวณตงแต fourth intercostal space ลงมาจนถงบรเวณต ากวาชายโครงขวาเลกนอย Peritoneal membrane ( Glisson’s capsule ) หมตบเปน liver capsule และ และ ยนเปน fibrous septum หม blood supply และ bile duct แทรกเขาไปในเนอตบ Peritoneum membrane หมตบเกอบทงหมดยกเวนสวนทยดตดกบกระบงลม บรเวณ posteriosuperior surface ตดกบ IVC และ hepatic veins. บรเวณนเรยกวา bare area Superior surface ของตบอยชดกบกระบงลม Inferior surface ของตบอยชดกบ หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ล าไสเลกสวน duodenum ล าไสใหญ ไตดานขวา ตอมหมวกไตดานขวา

Ligament of liver Peritoneal reflection ทยดตบเขากบผนงหนาทอง กระบงลม และ อวยวะในชองทอง ท าใหเหนเปนลกษณะ ligament อยทงหมดสามชดดงน

1. The falciform ligment ยดตบกบผนงหนาทอง ยาวตงแตกระบงลมจนถงสะดอ โดยม Ligamentum teres hepaticus เปน dorsal border ในผปวยทเปน portal hypertension , umblical vein จะ recanalize และเชอม portal system เขากบ periumbilical superficial venous system

2. The anterior , posterior , right and left coronary ligament เปนสวนทเชอมตอกบ Falciform ligament โดยยดตบกบกระบงลม บรเวณดานขางของ anterior และ posterior leaves ของ coronary ligment เชอมกนกลายเปน right และ left Triangular ligaments บรเวณทอยในขอบเขตของ ligament เหลานเปนสวนทตบยดตดกบกระบงลมเรยกวา bare area

3. The gastrohepatic and hepatoduodenal ligaments คอ ligament ทยดระหวาง ตบ และ กระเพาะอาหาร ล าไสเลกสวน duodenum ซงประกอบดวย lesser omentum โดยตอเนองมาจาก left triangular ligment สวนของ hepatoduodenal ligment ม hepatic artery , portal vein และ extrahepatic bile duct เปนสวนประกอบ และเปน anterior boundary ของ gastroepiploic foramen ( foramen of Winslow ) ซงเปนชองทางทเชอมระหวาง greater และ lesser peritoneal cavity

นอกจาก ligament ทงสามชดแลว surface anatomy ของตบยงมอก 4 sulci ( รอง ) คอ 1) gallbladder sulcus ( right longitudinal sulcus ) 2) Transverse sulcus of hilum 3) fissure of umbilical ligament ( left

21

longitudinal sulcus ) 4) fissure of venous ligament ( ligamentum venosum ) ซงทงสามรองแรกเปนขอบเขตของ quadrate lobe ระหวาง fissure of venous ligament และ IVC คอ caudate lobe ( Spigelian lobe ) ( รปท 1.)

Topographic anatomy แบงตบออกเปน 4 lobes คอ right และ left lobe โดยใช falciform ligamentเปนแนวแบง ทเหลอคอ quadrate และ caudate lobe ดงทเขยนขางตน CLASSIC FUNCTIONAL ANATOMY ( SURGICAL ANATOMY ) เนองจากแตกกงกานของ hepatic artery , portal vein และ bile duct ไมสมพนธกนกบ topographic anatomy ดงนนจงมการแบงกลบตบแบบ functional anatomy โดยใชความสมพนธทางกายวภาคของ portal vein และ hepatic veins เปนหลก โดยมอย 2 systems คอ American system และ French system ซงมความใกลเคยงกน

American system แนวทลากจากขอบดานซายของ IVC ทางดานบนมาจนถง ขอบดานซายของ gallbladder ทางดานลางเรยก Portal fissure ( Cantlie’s line ) ท ามมประมาณ 30 องศากบ sagittal plane แนวนในเนอตบจะตรงกบแนวของ middle hepatic vein ซงเปนแนวทแบงตบออกเปน left และ right lobe ทางดาน left lobe ม falciform ligament และ umbilical fissure แบง left lobe เปน medial segment ( ทางดานขวาของ falciform ligment ) และ lateral segment ( ทางดานซายของ falciform ligament ) แนวนในเนอตบตรงกบแนวของ left hepatic vein ทางดาน right lobe แบงออกเปน anterior และ posterior segment แตไมมแนวแบงทเหนทางภายนอกชดเจน แตม landmark ในเนอตบคอ แนวของ right hepatic vein French system ( Couinaud system ) แนวของ hepatic veins ทงสามเสนแบงตบออกเปน 4 sectors โดยท middle hepatic vein ( เรยกแนวนวา principle portal fissure ) แบงแยก left และ right lobe ; แนวของ right hepatic vein ( right portal fissure ) แบง right lobe เปน right anterior sector และ right posterior sector ; แนวของ left hepatic vein ( left portal fissure )

รปท 1. ภาพแสดง surface landmarks ของตบ 1.= gallbladder fossa , 2 = transverse sulcus of hilum , 3 = fissure of ligamentum teres วงเขาไป , 4= fissure of venous ligament , 5= left coronary ligament , 6= right coronary ligament , 7= falciform ligament , 8= inferior vena cava Topographic lobes : RL = right lobe , LL= left lobe , QL= quadrate lobe , CL= caudate lobe

22

แบง left lobe เปน left medial sector ( left paramedian sector ) และ left lateral sector ( left postero-lateral sector ) ใน sectors ตางๆเหลาน Couinaud ไดแบงออกเปนทงหมด 8 segments โดยอาศยหลกการแตกแขนงไปเลยงของ portal vein เปนหลก ; Segment II-III คอ left lateral sector โดยท segment II อยทางดานครงบน , Segment IV คอ left medial sector , Segment V,VIII คอ right anterior sector โดยท segment V อยครงทางดานลาง , Segment VI-VII คอ right posterior sector โดยท segment VI อยครงทางดานลาง ; Segment I คอ caudate lobe ( รปท 2 . )

HEPATIC VASCULATURE

Portal vein

เลอดทไปเลยงตบประมาณ 75 % มาจาก portal vein เสนเลอดเสนนเกดจากการรวมตวของ superior mesenteric vein และ splenic vein ต าแหนงทเชอมกนอยบรเวณดานหลงของ pancreatic neck ทางเดนของ portal vein จะวงไปดาน superior และ posterior ตอ first part duodenum ทระดบประมาณ second lumbar vertebra หลงจากนนจะวงอยใน hepatoduodenal ligament โดยอยหลงทอน าด และ hepatic artery วงเขาสตบ และแยกเปน right และ left portal vein ท porta hepatis ขนาดของ portal vein ประมาณ 1 – 3 ซม. ความยาวกอนแตกแขนงประมาณ 5 – 8 ซม. ประมาณ 10 % พบวา right branch แตกแขนงเปนแขนงกอนวงเขาตบ ( segmental or sectoral branches )

รปท 2. ภาพแสดง hepatic vein ทเปนแนวแบงตบออกเปน lobe และ segment ; RHV = right hepatic vein เปนแนวแบงตบ right lobe ออกเปน right anterior sector ( RAA , right anterior segment ) และ right posterior sector ( RPA , right posterior segment ) ; MHV = middle hepatic vein เปนแนวแบงตบออกเปน right และ left lobe ; LHV = left hepatic vein เปนแนวแบงตบ left lobe ออกเปน left posterolateral sector ( LPLA , left lateral segment ) และ left paramedian sector ( LPA , left medial segment ) ; DA = dorsal sector หรอ caudate lobe ( segment I ) เปน independent sector ชดกบ IVC

23

Right branch of portal vein สน และ ขนาดใหญกวาดานซาย ความยาวประมาณ 1-3 ซม. แตกแขนงออกเปนสองแขนงใหญ คอ 1) anterior sectorial branch ไปเลยง right anterior sector ( segment V, VIII ) ซงจะแตกแขนงออกเปน two segmental branch โดยแขนงทวงไปทางดาน superior ( cranial ) เลยง segment VIII สวนแขนงทวงไปทางดาน inferior ( caudal ) เลยง segment V 2) posterior sectorial branch ไปเลยง posterior sector ( segment VI , VII ) ซงจะแตกแขนงออกเปน segmental branch 2 แขนง โดยแขนงทวงไปทางดาน superior ( cranial ) เลยง segment VII สวนแขนงทวงไปทางดาน inferior ( caudal ) เลยง segment VI อนงกอนทจะแตกเปนสองแขนงใหญนน จะมแขนงเลกๆวงไปทางดานหลงเพอเลยง caudate lobe Left branch of portal vein ยาวและเลกกวาดานขวาวงตามแนวของ transverse sulcus เขาไปในเนอตบบรเวณของ left longitudinal sulcus ( umbilical fissure ) ; สวนของ vein ขณะทวงในแนวของ transverse sulcus จะใหแขนงเลกๆไปทางดานหลงเพอเลยง left half of caudate lobe เมอถงแนวของ left longitudinal sulcus จะใหแขนงสองแขนงไปเลยง segment II และ IV หลงจากนนจะวงวกกลบไปทางดาน medial เพอเลยง segment IV จดทสงวกไปทางดาน medial จะม obliterated umbilical vein ( ligamentum teres ) มาเชอมตอทางดานลาง ( รปท 3 , 4 )

รปท 3. แสดง portal venous supply ของแตละ segment

รปท 4. Variation ของ right portal branch A. : anterior

sectorial branch อาจแยกออกมาจาก left portal branch

B. : posterior sectorial branch อาจแยกออกจาก main portal trunk โดยตรง

24

Hepatic artery เปนแขนงหนงของ celiac axis ทแยกออกมาจาก aorta วงอยในขอบบนของตบออน กอนทจะวงเขาสตบ ทต าแหนงบรเวณ postero-superior ของ first part duodenum ใหแขนง gastroduodenal a. วงลอด duodenum และใหแขนง right gastric a. วงไปเลยง lesser curature ของกระเพาะ ค าวา common hepatic a และ proper hepatic a จดแบงอยทต าแหนงแตกแขนงของ gastroduodenal a. แตคอนขางสบสนในต าแหนง anatomical texbook บางเลมให common : proximal to gastroduodenal a. , proper : distal to gastroduodenal a. บางเลมกตรงขาม ดงนนการเรยกวา hepatic a. proximal or distal to gastroduodenal a. อาจเหมาะสมกวาเพอปองกนการสบสน เนองจากเสนเลอดแดงบรเวณนม collateral circulation มากดงนน การผก hepatic a. proximal to gastroduodenal a. ไมกอใหเกดปญหาใดๆ การผกต าแหนง distal ตอ gastroduodenal a. ใหกอใหเกดปญหาตบวายถงเสยชวตไดในบางราย แตบางรายกไมมปญหาเนองจากม collateral มาจาก celiac axis , superior mesenteric a. , inferior phrenic a. ใน hepatoduodenal ligament , hepatic a. แตกแขนงเปน right และ left hepatic a. วงเขาตบกลบขวาและซาย โดยวงคขนานกบ portal system การผก right หรอ left hepatic a. อาจกอใหเกดการสงขนของ liver enzyme แตมกไมมอาการรนแรงในคนปกต

Variation ทส าคญของ hepatic a. มดงน 1. Common hepatic a เปนแขนงทแยกมาจาก superior mesenteric a (replacing common heptic a.) 2. Right hepatic a เปนแขนงทแยกมาจาก superior mesenteric a. ( replacing right hepatic a.) แนวทาง

เดนวงลอดใต portal v. แลวมาแทรกอยรองระหวาง common bile duct และ portal v. ทางดานขวา 3. Left hepatic a. เปนแขนงของ left gastric a. ( accessory lt. Hepatic a. ) 4. Right hepatic a. อาจวงอยหลง portal v.

Cystic a. เปนแขนงทแยกจาก right hepatic a. มสวนนอยทอาจแยกมาจาก gastroduodenal a. , lt. Hepatic a. หรอ common hepatic a. อาจม duoble cystic a. ได

Hepatic veins มสามแขนงใหญคอ Right , middle และ left hepatic vein แตละแขนงมกมสวน extrahepatic part ทสนมากกอนทเชอมกบ IVC Left hepatic v. เกดจากการรวมของ lt. transverse v. ( รบเลอดจาก segment II ) และ lt. Saggital v. ( รบเลอดจาก segment III ) ต าแหนงของ lt. Hepatic v. อยใน left portal fissure บรเวณ posterior part or sulcus of venous ligment Lt. Hepatic v. ยงอาจรบเลอดจาก posterior part ของ segment IV. Lt. Hepatic v. มกเชอมตอกบ middle hepatic v. เปน common trunk กอนทจะเชอมเขาส IVC. Middle hepatic v. วางอยในแนวของ Portal fissure รบเลอดจาก central sector ทงหมด โดยดานซายรบเลอดจาก segment IV ดานขวารบเลอดจาก segment V , VIII มกเชอมตอกบ Lt. hepatic v. เปน common trunk กอนทจะเชอมเขาส IVC. Right hepatic v. เกดจากการรวมตวของ anterior trunk ( วางอยในต าแหนงของ right portal fissure , รบเลอดจาก segment V , VII ) และ posterior trunk ( รบเลอดจาก segment VII ) ความยาวของ Rt. main trunk ประมาณ 0.2-2.0 cm. เสนผาศนยกลางตงแต 1 cm.

25

Accessory hepatic veins หรอ Retrohepatic veins แบงไดเปนสองกลมคอ ดานขวา และ ดานซาย โดยทางดานขวาเชอมเขา right border of IVC มกมสองเสนคอ ดาน superior ( ประมาณ 50 % ) , ดาน inferior ( ประมาณ 80 % ) รบเลอดมาจาก dorsal sector ของ segment VI , VII ทางดานซายเปน veins of Caudate lobe โดยประมาณ 50 % มเสนเดยวซงเชอมเขา IVC บรเวณประมาณ 2 cm. ต ากวา main branches of hepatic vein และประมาณ 50 % มหลายเสน ( ประมาณ 2-3 ) เชอมเขา left border ของ IVC นอกจากนนยงม 8 – 20 small venules เชอมระหวาง caudate lobe และ IVC ท าให excision ของ caudate lobe ท าไดยากมาก

Biliary system เรมตนท hepatocyte membrane ประกอบเปนผนงของ canaliculi ซงมลกษณะเปนทอเลกๆ น าดไหลจาก

canaliculi ลงส intrahepatic duct ซงวงคขนานกบระบบของ hepatic artery และ portal vein จดทมาบรรจบกนของ canaliculi และ proximal ductal system เรยกวา canal of Hering Left hepatic duct เกดจากการรวมตวของทอน าดจาก segment II , III และ IV บรเวณ umbilical fissure แลววงไปทางดานขวาใตตอต าแหนงของ segment IV (medial segment of left lobe , quadrate lobe ) Right hepatic duct เกดจากการรวมตวของ anterior และ posterior sectoral branch โดย posterior sectoral branch วงในแนวนอน และ anterior sectoral branch วงในแนวตง กอนรวมกนเปน right hepatic duct ต าแหนงทรวมกนมกอยเหนอตอ right portal vein Biliary drainage system ของ caudate lobe พบไดหลายลกษณะ ประมาณ 80 % drain เขาสทง right และ left hepatic duct ประมาณ 15 % drain เขาสเฉพาะ left hepatic duct และ ประมาณ 5% drain เขาสเฉพาะ right hepatic duct . Right และ left hepatic duct วงออกมารวมกนทดานนอกตบกลายเปน common hepatic duct โดยท left extrahepatic duct มความยาวกวา right extrahepatic duct โดยดานซายมความยาวประมาณ 2 cm.

Common hepatic duct วางอยหนาตอ portal vein หลงจากทม cystic duct วงมารวม จะกลายเปน common bile duct วงลอดใต first part duodenum แลวมดเขาไปใน pancreatic head และ medial wall ของ second part duodenum เรยกต าแหนงนวา duodenal papilla ประมาณ 90% กอนทจะเปดเขาส duodenum จะม major pancreatic duct ( duct of Wirsung )มารวมเปน common duct เรยกวา the ampulla of Vater Upper normal limit ของ เสนผาศนยกลางของ common bile duct ยงเปนทถกเถยงกน เอกสารอางองสวนใหญ ก าหนดประมาณ 6-8 mm. ยกเวนถาตดถงน าดไปแลวก าหนดใหประมาณ 10-12 mm. Common hepatic artery วงขนาน common bile duct ทางดานขวา และแยกแขนง right hepatic artery ซงมกวงครอมทางดาน dorsal ของ bile duct

26

ความแปรปรวนดานกายวภาคของทอน าด และเสนเลอด

มความจ าเปนอยางยงทศลยแพทยควรทราบถงความแปรปรวนดานกายวภาคของทอน าด หรอเสนเลอดใกลเคยง เพอปองกนการบาดเจบของทอน าด ตวอยางความแปรปรวนดานกายวภาคทนาสนใจ 1-3 เชน

รปท 5. แสดงภาพตดขวางบรเวณสวนของตบทางดาน cranial เสนท 1.( rt.portal fissure ) เปนแนวของ rt. Hepatic V ทวงแนวนอน เสนท 2. ( median portal fissure ) วงทามมประมาณ 30 องศากบแนว sagittal plane ทางดานซายเปนแนวของ middle hepatic v. เสนท 3. ( left portal fissure ) วงทามม 20-30 องศากบแนว sagittal plane ทางดานขวา เปนแนวของ lt. Hepatic v. แนวตางๆเหลานเปนแนวแบงตบทางดาน cranial เปน segment II , IV , VIII , VII

รปท 6. แสดงภาพตดขวางของตบบรเวณสวนของ hilum ซงเหน main portal vein ทแตกออกเปน right & left branch โดยท 6= rt. posterior sectorial vein , 7= rt. anterior sectorial vein , 8= lt.portal vein

ตอเนองจากรปท 5. แนวของเสน 1, 2 ( rt. & middle hepatic v. ) ไมไดเปลยนจากแนวเดม โดยเปนแนวแบงระหวาง segment V และ VI , segment IV และ V ; พนทๆอยระหวาง IVC , portal V., umbilical fissure และแนวเสน 2 คอ segment I ( caudate lobe ) สวนแนวเสน 3 ( lt. Hepatic V ) จะเบยงไปในแนวนอนแบง lt.posterolateral sector ( lt.lateral segment ) เปน segment II , III สวนในแนวของ 4 ( base of umbilical fissure ) และ 5 ( attachment of Falciform ligament ) เปนแนวแบงของ lt lobe เปน paramedian sector ( segment IV or medial segment ) และ lt. Postero-lateral sector ( lateral segment )

27

ความแปรปรวนของ cystic duct – common duct junction เชน parallel cystic duct พบไดประมาณ 20% และ meandering หรอ spiral cystic duct โดยอาจออมดานหนา หรอดานหลง common duct พบไดประมาณ 5%

ประมาณ 57-72% เทานนทม typical hepatic duct confluence ( right & left hepatic duct รวมกนเปน common hepatic duct ) ( รปท 1 A.)

ประมาณ 12% มลกษณะ triple confluence ของ right anterior , right posterior และ left hepatic duct รวมกนเปน common hepatic duct ( รปท 1 B )

ประมาณ 20% ทม right sectoral duct มาเปดเขาต าแหนง common hepatic duct โดยตรง โดย16% เปนของ right anterior sectoral duct และ 4% เปนของ right posterior sectoral duct ( รปท 1 C1, C2 )

ประมาณ 2 % ท right posterior sectoral duct ลงต ามากจนมาเปดเขา cystic duct หรอ cystic duct มาเปดเขา right posterior sectoral duct ท าใหมโอกาสเขาใจผดคดวา right posterior sectoral duct เปน cystic duct ( รปท 1 F )

ประมาณ 25% right hepatic artery แตกแขนงออกมาจาก superior mesenteric artery ซงจะวงอยระหวางทอน าด และ portal vein ทางดานขวา การเลาะ cystic duct เขาไปใกล common duct ม โอกาสบาดเจบตอเสนเลอดน

ประมาณ 10-20% right hepatic artery วงครอม common hepatic duct ทางดานหนา

ประมาณ 25% ม double cystic artery ดงนนถาตด cystic artery หนงเสนแลว ใหพงระลกถงเสมอวาอาจยงเหลออก 1 เสน

รปท 1. Variation of hepatic duct confluence A : 57% : normal hepatic duct confluence B : 12% : triple confluence of right anterior , right posterior and left hepatic duct C1 : 16% : Rt. anterior sectoral duct C2 : 4% : Rt. posterior sectoral duct D1 : 6% : Rt. posterior open to Lt. hepatic duct D2 : 1% : Rt. anterior open to Lt. hepatic duct E1 :2%,E2 :1% : all sectoral duct join separately F : 2% : Rt. posterior sectoral duct may join the neck of gallbladder or be entered by cystic duct.

28

BLOOD TESTS OF LIVER FUNCTION Bilirubin

Spectrophotometric determination ของ bilirubin สามารถวดไดทงสอง pigment fraction คอ 1) water soluble conjugated fraction ซงท าปฎกรยาโดยตรง ( direct reaction ) กบ diazo reagent ซงอาจเรยก bilirubin ชนดนวา direct bilirubin 2) the lipid soluble indirect reaction fraction หรอ unconjugated bilirubin ซงหาไดจากการน าคา total bilirubin ลบดวยคาของ direct bilirubin คาปกตใน normal adult เมอวดโดยวธ van den Bergh reaction คาของ total bilirubin มคานอยกวาหรอเทากบ 1 mg./dL ( 17 umol/L ) คาของ direct bilirubin มคานอยกวาหรอเทากบ 0.25 mg/dL ( 4.2 umol/L ) Unconjugated hyperbilirubinemia แสดงถง impaired conjugation พบไดใน ภาวะ hemolysis , hemolytic anemia , Gilbert’s syndrome , Crigler-Najjar syndrome Conjugated hyperbilirubinemia มทงการสงของ indirect bilirubin และ direct bilirubin แสดงถง impairment of secretion เขาไปในน าด ซงเรยกวา cholestasis ซงอาจเกดจาก parenchymal disease หรอ obstructive biliary tract disease .

Serum enzyme assay Aminotransferase ( Transaminases ) นยมหาอยสองชนดคอ Aspartate aminotransferase ( AST ,

SGOT ) , Alanine aminotransferase ( ALT , SGPT ) enzymes ทงสองชนดท าหนาท catalyze การเปลยนรปของ gamma-amino groups ของ aspartate และ alanine กลายเปน gamma-keto groups ของ ketoglutarate เพอน าไปสราง oxaloacetic acid และ pyruvic acid ALT ( SGPT ) พบเฉพาะในตบ แต AST ( SGOT ) พบไดในหลายอวยวะ เชน หวใจ , กลามเนอลาย , ไต , สมอง ดงนนคาของ AST จงมความจ าเพาะตอการท างานของตบนอยกวา ALT ใน hepatocyte ALT พบใน cytosol สวน AST พบทงใน cytosol และ mitochondria สามารถตรวจพบคาของ ALT , AST ในซรมคนปกตไดไมเกน 35 U/L ความผดปกตของตบเกอบทงหมดมกท าใหระดบเอนไซมทงสองสงขน ระดบทสงมากๆมกเกดจาก extensive hepatic necrosis เชน severe viral hepatitis , toxin-induced liver injury , prolong circulatory collapse . ระดบทสงปานกลาง มกพบใน mile acute viral hepatitis , diffuse or focal chronic liver disease เชน chronic active hepatitis , cirrhosis , liver metastasis . แตอยางไรกตามคาของเอนไซมทสงขนไมไดสมพนธกบความรนแรงของโรค และพยากรณของโรคเสมอไป ในกรณของการอดตนทางเดนน าด เอนไซมอาจสงขนไดเลกนอย แตถาสงขนมากมกเนองจากมการตดเชอทางเดนน าดรวมดวย โดยทวไประดบของทงสองมคาไปในแนวเดยวกน เชน สงกจะสงเหมอนกน ยกเวนในกรณของ alcoholic hepatitis คาของ AST/ALT ration มกจะมากกวาสอง เนองจากผปวยเหลานจะมการลดจ านวนของเอนไซม ALT เพราะวามการขาดของ cofactor pyridoxine-5-phosphate

Alkaline phosphatase เปน plasma membrane-derived enzyme ทท าหนาท hydrolyzes synthetic phosphate ester ซงกลไกนพบใน กระดก ตบ ล าไส และ รก แตผลทางดานสรระวทยายงไมเปนททราบแนชด กรณทไมไดเปน bone disease หรอ

29

pregnancy คา alkaline phosphatase ทสงขนมกแสดงถงภาวะ impair biliary tract function โดยกลไกทท าใหคาสงขนเชอวาเกดจาก hepatocytes และ biliary tract epithelium สรางเอนไซมชนดนมากขน มากกวาเกดจาก regurgitation ของเอนไซมจากการอดตนทางเดนน าด โดย bile acid อาจมบทบาทส าคญในการกระตนการสรางเอนไซมน Metastasis หรอ infiltrative liver disease ( เชน leukemia , lymphoma , sarcoid ) มกมคา AP สงไดเลกนอย

คาทสงขนเลกนอยถงปานกลาง ( นอยกวาหรอเทากบสองเทาของคาปกต ) มกพบใน liver parenchymal disorders เชน hepatitis , cirrohosis การสงขนชวคราวของเอนไซมนอาจเกดไดกบโรคตบทกชนด Infiltrative liver lesions บางอยางเชน mycobacterial infection อาจท าใหคาสงขนมากๆได คาทสงมากกวาสบเทาของคาปกต มกเกดจาก extrahepatic biliary tract ( mechanical ) obstruction , หรอ intrahepatic ( functional ) cholestasis ในกรณท incomplete biliary tract obstruction หรอ การอดตน hepatic duct ดานใดดานหนง อาจท าใหคา AP สงขนได โดยทคาของ Bilirubin ปกตหรอสงขนเลกนอย คา AP สงขนไดใน non-hepatobiliary disease เชน Bone disorder ( e.g. , Paget’s disease , osteomalacia , metastasis to bone ) และ malignancy โดยเนองอกบางอยางสามารถผลต alkaline phosphatase ได G-Glutamyltranspeptidase ( GGT ) GGT เปนเอนไซมท าหนาท catalyze การยายของ G-glutamyl group จาก peptides ( เชน glutathione ) ไปยง amino acids ตวอน และยงมบทบาทในดาน amino acids transport GGT พบไดใน hepatobiliary system รวมทง อวยวะอนๆ ใน liver disease ระดบของ GGT มความสมพนธกบระดบของ AP และยงเปน most sensitive indicator ของ biliary tract disease แตอยางไรกตาม การสงขนของคา GGT สามารถพบไดใน cardiac , pancreatic , renal , pulmonary disorder รวมทง โรคเบาหวาน และ alcoholism ดวย ดงนน เนองจาก specificity ไมดนกจงเปนขอจ ากดทส าคญในการน ามาใชเพอชวยวนจฉยโรค 5’-Nucleotidase ท าหนาท catalyze กลไก hydrolysis ของ phosphate จาก ต าแหนง 5’ ของ pentose component ของ nucleotide ถาคานสงขนแสดงถงม hepatobiliary disease ใชประโยชนในการยนยนกรณการสงขนของคา Alkaline phosphatase วาเกดจาก hepatobiliary disease จรง ( กรณทคาทงสงขนดวยกน ) แตถาคาของ 5’Nucleotidase ไมสงขนดวย ไมไดเปนการ exclude hepatobiliary disease ออกไป

Serum protein คาของ serum protein ในการประเมนการท างานของตบ มกใชบงถง synthetic function มากกวา ความ

รนแรงของ cell injury การใชคานประเมนตองค านงถงหลกสามประการคอ 1) คานไมไดเปน early หรอ sensitive indicator ส าหรบ liver disease 2 ) ชวย differential diagnosis ของ liver diseases นอยมาก 3) มสาเหตอนนอกจากโรคตบอกมากมายทท าใหคาผดปกต

30

Albumin เปนโปรตนทสงเคราะหโดยตบ คาปกตในซรมประมาณ 3.5-5.5 g/dl. ม half life ยาวประมาณ 14-20 วน ในกรณทม mild หรอ acute liver injury คาของ albumin อาจปกตไดเนองจาก half life ทยาว และ ตบยงสามารถสราง albumin ตอไปได จนกระทงม extensive hepatocellular injury จงสรางตอไมได นอกจากนยงม nonhepatic factor อกมากมายทมผลตอคา albumin เชน nutritional status , hormonal factor , plasma oncotic pressure , excessive loss of albumin เชน nephrotic syndrome , protein-losing enteropathy . อยางไรกตามกรณทเปนโรคตบ คา albumin เปนตวบงชถง severity ของ chronic liver disease

Globulin เปนโปรตนทสรางจากเนอเยอตางๆในรางกายมากมาย และมหลายปจจยมากทมผลตอคา globulin คาปกตในซรมประมาณ 20-35 g/L Serum globulin สวนใหญมคาสงขนไดใน chronic liver diseases และ non-hepatic disorder อนๆ ใน cirrhosis อาจม hyperglobulinemia ไดเนองจากการท างานแยลงของ Kuffer cell ในการก าจดสงแปลกปลอม เปนผลใหม antigen มากมายสามารถผานตบไปกระตน peripheral reticuloendothelial system ท าใหสราง globulin มากขน

Clotting factors ตบเปนอวยวะหลกในการสราง clotting factors ตางๆ ไดแก factor I , II , V , VII , IX , X , XII , XIII . โดยท factor I , II , VII , IX , X ตองอาศย cofactor vitamin K ในการสราง เนองจากในคนปกต factors ตางๆเหลานมจ านวนเหลอเฟอในกระแสเลอด ดงนน impair coagulation จงพบในกรณทเปน severe liver disease ความผดปกตของ factors เหลานสามารถวดไดโดยวธ Prothrombin time ซงเปนการวดเวลาของการเปลยน prothrombin กลายเปน thrombin ในภาวะทม thromboplastin และ calcium ซงขบวนการนตองอาศย Vitamin K dependent factors. ดงนน hepatic synthetic function และ vitamin K จงมผลตอคา Prothrombin time สงทมผลตอการดดซมของ vitamin K ไดแก dietary intake , function of intestinal mucosa , bile secretion เนองจาก clotting factors เหลานม half life ทสน ดงนนจงเปน early indicator ส าหรบ severe liver injury ไดดกวาคาของ albumin ใน severe acute หรอ chronic liver parenchymal disease อาจท าให prolong Prothrombin time ไดเนองจาก impair synthetic function และเปน bad prognostic indicator Prolong prothrombin time อาจเกดจาก vitamin K malabsorption เนองจาก cholestasis ( due to biliary tract disease ) หรอ fat malabsorption ( เชน pancreatic insufficiency ) นอกจากนน malnutrition , antibiotic therapy , warfarin-anticoagulant กเปนสาเหตท าให Prolong prothrombin time ไดเชนกน สาเหตทเกยวของกบ vitamin K สามารถแกไขไดงาย โดยการให parenteral injection vitamin K ซงสามารถท าให prothrombin time ปกตไดภายใน 24-48 ชวโมง Partial thromboplastin time แสดงถง activity ของ fibrinogen , prothrombin และ factor V , VIII , IX , X , XI , XII Prolong partial thromboplastin time อาจพบไดใน severe liver disease

Serum lipids ใน acute parenchymal liver disease อาจท าใหระดบของ triglyceride สงขน และ cholesterol ต าลงได ในภาวะ การอดตนของทอน าดทน าดทนเขาไปในกระแสเลอดอาจท าใหม hypercholesterolnemia ไดเนองจาก cholesterol เปนสวนประกอบหลกของน าด

31

TEST

ASSOCIATED LIVER DISEASE EXTRAHEPATIC SOURCE

Aminotransferases ( 0-35 IU/L ) Alkaline phosphatase ( 30-120 IU/L ) G- Glutamyl Transpeptidase ( 0-30 IU/L )

Modest elevation : many types of liver disease Marked elevation : hepatitis ( viral , autoimmune , toxic , and ischemic ) AST/ALT > 2 and each less than 300 IU/L suggests alcoholic liver disease or cirrhosis of any cause Modest elevation : many types of liver disease Marked elevation : extra- and intrahepatic cholestasis , diffuse infiltrating disease ( e.g. , tumor ) , occasionally alcoholic hepatitis Same as for alkaline phosphatase ; induced by ethanol , drugs. GGT / AP > 2.5 suggests alcoholic liver disease.

ALT : relatively specific for hepatocyte necrosis AST : muscle ( skeletal and cardiac ) , kidney , brain , pancreas , red blood cells

Bone growth or disease ( e.g. , tumor , fracture , Paget’s disease ) , placenta , intestine , tumors Kidney , spleen , pancreas , heart , lung , brain

TEST

ASSOCIATED LIVER DISEASE EXTRAHEPATIC SOURCE

5-Nucleotidase ( 0-17 IU/L ) Bilirubin ( 0.1-1.0 mg/dL )

Same as for alkaline phosphatase Modest elevation : many types of liver disease Marked elevation : extra- and intrahepatic bile duct obstruction , alcoholic , drug-induced or viral hepatitis , inherited

Found in many tissues but serum elevation relatively specific for liver disease Increased breakdown of hemoglobin ( due to hemolysis , ineffective erythropoiesis , resorption of hematoma ) or myoglobin * due to muscle injury )

32

Prothrombin time ( 10.9-12.5 ) Albumin ( 3.5 - 5.5 g/dl )

hyperbilirubinemia Acute or chronic liver failure ( unresponsive to vitamin K ) Biliary obstruction ( usually responsive to vitamin K administration ) Chronic liver failure Liver failure of at least several weeks’ duration

Vitamin K deficiency ( secondary to malabsorption , malnutrition , antibiotics ) , consumptive coagulopathy Decreased in nephrotic syndrome , protein –losing enteropathy , vascular leak , malnutrition , malignancy , and inflamation

เอกสารอางอง 1. Kune GA. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract. Ann Coll Surg

Eng 1970;47:78-91. 2. Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Arch Surg

1953;66:599-616. 3. Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson.1957.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

33

HEPATOCELLULAR CARCINOMA


Epidermiology of hepatocellular carcinoma (HCC)

ในป ค.ศ.1985 มผปวยใหมทเปน primary liver cancer ประมาณ 315,000 รายทวโลก ( 4.1 % ของมะเรงทงหมด ) โดยเปนชายประมาณ 214,000 ราย และเปนหญงประมาณ 101,000 ราย และในปเดยวกนมผปวยเสยชวตดวยโรคนประมาณ 312,000 ราย ซงบงชถงวาสวนใหญในผปวยมะเรงชนดนมชวตอยไมเกนหนงป ประมาณ สองแสนคน หรอ 70 % ของผปวยทงหมดอยในทวปเอเชย โดยอยในประเทศจนถง 140,000 ราย ในญปนประมาณ 23,000 ราย ในทวปอาฟรกา มประมาณ 38,000 ราย ในป ค.ศ. 1990 liver cancer ทวโลกมประมาณ 437,000 ราย เปนชายประมาณ 316,000 และ หญงประมาณ 121,000 ราย จดเปนมะเรงทพบบอยเปนอนดบท 5 ของโลก ประมาณ 54 % ของผปวยอยในประเทศจน ประเทศ หรอแถบทม age-adjusted incidence rate สง มากกวา 15 ตอ แสนคน ตอป ไดแก จน ไตหวน เกาหล ญปน ฮองกง และแถบ เอเชยตะวนออกเฉยงใต ( เชน ไทย เชยงใหม ฟลปปนส สงคโปร อนโดนเซย มาเลเซย ) ประเทศในทวปอาฟรกาทอยทางใตตอทะเลทรายซาฮารา ประเทศ หรอแถบทม age-adjusted incidence rate ปานกลาง 5 – 15 ตอ แสนคน ตอป ไดแก กลมประเทศแถบ northern Mediterranean เชน อตาล ฝรงเศส กรซ โปแลนด โรมาเนย สเปน ประเทศ หรอแถบทม age-adjusted incidence rate ตา นอยกวา 5 ตอแสนคน ตอปไดแก ทวปอเมรกาเหนอ และอเมรกาใต ออสเตรเลย นวซแลนด องกฤษ อบตการณของ HEPATOCELLULAR CARCINOMA ในประเทศไทย และเชยงใหม

ใน cancer registry data ของ Liver cancer (code liver in ICD 9th: 155) หมายถง malignant neoplasms of the liver และ intrahepatic bile ducts . ในประเทศไทย liver cancer จดเปนมะเรงทพบบอยอนดบหนงในเพศชาย และ อนดบสในเพศหญง ในเชยงใหม age-adjusted incidence rate ของ HCC ในเพศชาย ประมาณ 11.3 ตอ 100,000 และ ในเพศหญง ประมาณ 4.5 ตอ 100,000 ระหวางป ค.ศ. 1983-1995 จากรายงานของหนวยมะเรง ม liver cancer ทงหมด 2,206 ราย (ประมาณ 9.1% ของมะเรงทงหมด) ในจานวนดงกลาวม 868 รายทไดรบการพสจนทางพยาธวทยา หรอ จากการผาตด โดยเปน HCC ประมาณ 60 % ทเหลอเปน cholangiocarcinoma2 ขอมลของหนวย HBP ทเรมแยกเปนหนวยเฉพาะทางของศลยศาสตรทวไป ตงแต มนาคม 2549 พบวา ตงแตเดอนมนาคมถงพฤศจกายน ม HCC ทเปนผปวยในทงหมด 108 ราย และ cholangiocarcinoma ทงหมด 266 ราย ดงนนในหนงป จงมมะเรงตบและทอนาดทมารบการรกษาอยางนอย 400 รายตอป

34

SEX AND AGE DISTRIBUTION

HCC พบในเพศชายมากกวาเพศหญง โดยในแถบทมอบตการณของโรคสง อตราสวนชายตอหญง ประมาณ 3.7 ตอ 1 และ 2.4 : 1 ในแถบทมอบตการณของโรคระดบปานกลาง และ ตา โดยทวไป อบตการณของ HCC สงมากขนตามอาย โดยสวนใหญอายของผปวยจะมากกวา สามสบป และอบตการณสงสดอยในชวงอายประมาณ 50-70 ป ในเชยงใหม อตราสวนชายตอหญง 3:1 พสยอาย 10-92 ป median age 53 ป ( ชาย 52 ป , หญง 56 ป )

RISK FACTORS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA HEPATITIS B VIRUS INFECTION

ไวรสตบอกเสบชนดบ เปนโรคตดเชอทสาคญระดบโลก ประมาณ 75 % ของประชากรโลกอาศยอยในแถบทมการตดเชอนชกชม ประชากรโลกมากกวา 2,000 ลานคนเคยไดรบการตดเชอชนดน และ ประมาณ 350 ลานคนเปนพาหะ (chronic carriers) ประมาณ 25 % ของผไดรบเชอจะเสยชวตจาก chronic liver disease หรอ HCC โดยมอบตการณเสยชวตประมาณหนงลานคนตอป 3 เปนททราบอยางแนชดแลววาการตดเชอไวรสตบอกเสบชนดบเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดมะเรงในตบ โดยเฉพาะในประเทศแถบ sub-Saharan Africa เอเชยตะวนออกเฉยงใต เอเชยใต จน และไตหวน ซงมอบตการณของไวรสตบอกเสบบ และมะเรงตบสงมาก โดยประมาณ 60 % (พสย 40-90 %) ของผปวยมะเรงในตบม ผลบวกของ HBsAg Breley RP et al. รายงานการวจย แบบ prospective study จากประเทศไตหวน 4 สรป ถง relative risk ของ HCC ( ประชากรทมปจจยเสยงมอตตราการเกดโรคเปนกเทาของประชากรทไมมปจจยเสยง ) ใน ขาราชการเพศชายจานวน 22,707 คน โดยศกษาระหวางป 1978-1989 พบวา ม ผทม HBsAg+ มจานวน 3454 คน มผทกลายเปนมะเรงในตบจานวน 184 คน HBsAg- จานวน 19253 คน มผทกลายเปนมะเรงในตบจานวน 10 คน คดเปน relative risk = 102 ( มปจจยเสยงเปน 102 เทา ) จากการตดตามประชากรเมองเซยงไฮจานวน 18,816 คนทม HBV infection เปนเวลาหาป ( 1993 – 1997 ) พบมกลายเปน HCC ทงหมด 137 คน ( 0.7% จากการตดตามนอยกวาหรอเทากบหาป )

ในเอเชย chronic HBV infection ทม ALT elevation มโอกาสทเปน cirrhosis ประมาณ 2% ตอป และมโอกาสเปน HCC ประมาณ 1-3% ในชวงระยะเวลาทงชวต และ ถาเปน cirrhosis แลวมโอกาสกลายเปน HCC ประมาณ 3-10 % ตอป

Yuen LF et al. Hongkong 5 รายงาน screening program ผปวยไวรสตบอกเสบเรอรงจานวน 2000 คนเปนระยะเวลาอยางนอยสามป สามารถพบมะเรงตบจานวน 142 คน (7%) การตดเชอไวรสตบอกเสบบตงแตระยะแรกของชวต หรอจากแมสลก มกจะเปนการตดเชอแบบถาวร (90%) ซงไวรสมการแบงตวอยางตอเนอง และ เปนสาเหตของการเกดตบอกเสบทเปนกลบซาบอยๆ เปนเหตใหตบม persistent inflammation , continuous regeneration , fibrosis และ cirrhosis ในทสด และเปนปจจยสาคญในการกลายเปนมะเรงในตบ ในเอเชย ประมาณ 50 % ของ carrier ไดรบเชอจาก แมสลก ( vertical transmission ) จากการศกษาทางระบาดวทยาพบวามความสมพนธอยางสงระหวาง HBV infection และ HCC โดยอบตการณทสงของ HCC คขนานกบความชกทสงของ HBsAg carriers ในเอเชยตะวนออกเฉยงใต จน และ ใตหวน มอบตการณของ HCC สงถง 10-25 คนตอประชากรหนงแสนคน โดยมความชกของ HBsAg 10-15 %

35

ใน case control studies 6, Relative risk ของ HCC ทม HBsAg เปนปจจย ประมาณ 10-20 เทา ใน cohort studies ในการตดตามผปวยทเปน chronic HBV infection จนกระทงเกดมะเรงตบ พบวาม relative risk พสยตงแต 7 ถง 110 เทา กลไกของไวรสตบอกเสบบในการกอใหเกดมะเรงในตบ แบงไดเปนสองกลไก 1. Nonspecific effect เนองจากไวรสตบอกเสบชนดบ กอใหเกดตบแขง ซง hepatocyte ม high rate ของ regeneration และกลายเปน regenerative nodule ซงในระยะยาวมโอกาสกลายเปน HCC 2. Direct effect พบวามการเปลยนแปลงของยนใน hepatocyte โดยมการ integration ของ HBV genome ไปยง host genome ทาใหมการเกดการกระตนของ cellular proto-oncogenes โดยปจจบนพบวา gene ของ HBV ทอาจมสวนในกลไกนคอ HBV X transactivating gene ทาใหตบผปวยมะเรงตบทม HBV infection อยอาจไมมตบแขงกได และอาจเกดตงแตผปวยอายนอย เพราะผปวยมกตดเชอจากมารดาระหวางคลอด

HEPATITIS C VIRUS INFECTION Virus specific protein clone ชนดนไดถกคนพบในเลอดผปวย non-A , non-B hepatitis ในป 1989 เปน single strand RNA virus ในเลอดของผบรจาคเลอดพบวาม anti-HCV นอยกวา 2 % อตราความชกในประเทศไทยประมาณ 2.6 % 7 ใน HCC พบวามอบตการณของ anti-HCV positive ประมาณ 10 –80 % ( > 65 % ใน Japan , Italy , Spain , ในเชยงใหม ประมาณ 18.6 % 8 ในประเทศญปน พบวาการเพมของจานวนผปวยมะเรงตบ สมพนธกบการเพมขนของ HCV-associated HCC โดยทอบตการณของ HBV-associated HCC ไมมการเปลยนแปลงมากนก การเกดมะเรงตบของผปวยตบอกเสบชนดซ สวนใหญใชเวลาอยางนอยยสบปนบแตไดรบเชอ ( เฉลยประมาณ 30 ป , พสย 15-45 ป ) 9 ซงตางจาก HBV ทมะเรงตบอาจเกดไดตงแตผปวยอายนอย ปจจบนยงไมพบวาม integration ของ HCV RNA เขาไปใน host cell DNA ดงนน ยงไมทราบถงกลไกของ hepatocarcinogenesis ของ HCV จงเชอวา นาจะเกดจากภาวะ cirrhosis ทเกดขน โดยหลายรายงานวจยพบวา พยาธสภาพการอกเสบของตบใน HCV –associted HCC มความรนแรงมากกวา HBV-associated HCC และอายของผปวยโดยเฉลยมากกวา ใน HBV-associated HCC ใน case-control studies พบวา relative risk ในการเกดมะเรงตบของคนไขทมผลบวกของ anti-HCV ประมาณ 6.3-134 เทา 10 ถาเกดตบแขงขนแลว อบตการณในการเกด HCC ประมาณ 1-7% ตอป (1-3% ใน Australia , 7 % ใน ญปน และ ไตหวน)

CIRRHOSIS AND ETHANOL INGESTION โรคตบแขงเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดมะเรงตบ ผปวยมะเรงตบประมาณ 60 – 90% พบมตบแขงรวมดวย ในประเทศทมอบตการณของไวรสตบอกเสบบ หรอ ซ ตา ตบแขงจากสาเหตอนทไมใชจากไวรสตบอกเสบเปนปจจยเสยงทสาคญ โดยเฉพาะอยางยง Alcohol-related cirrhosis ในประเทศทมอบตการณของมะเรงตบระดบปานกลาง เชน ฝรงเศส ประมาณ 70% ของมะเรงตบมตบแขงรวมดวย และสาเหตของตบแขงเกดจากการดมสราจดถง 92% ในประเทศเยอรมนน (low-incidence country) 93 % ของมะเรงตบมตบแขงรวมดวย แตมเพยง 9% ทม HBsAg positive ประเทศอนๆในยโรปกเชนเดยวกน โดย อตาล 96%, สเปน 94%, ออสเตรย 79% อบตการณการเกดมะเรงตบในผปวยตบแขงประมาณ 3 – 6.5 % ตอป 11 นอกจากนยงพบวา การดมสราจด เปนปจจยหนน ในการเกดมะเรงตบของผปวยไวรสตบอกเสบ

36

AFLATOXIN B1 EXPOSURE เปน chemical hepatocarcinogen ทสาคญ ผลตจากเชอรา Aspergillus flavus และ Aspergillus parasiticus พบสารนในอาหารและ ผลผลตทางการเกษตรทถกเกบในสภาวะทมความชนสง เชน ขาว ขาวโพด ถวลสง ซงพบมากในแถบประเทศจน เอเชยตะวนออกเฉยงใต และแอฟรกาตอนใต สารชนดนจะถกตบเปลยนเปน AFB-8,9-epoxide ซงเปน active form จบเขากบ DNA ทาใหเกด genetic variation เกดมะเรงตบในทสด

OTHER RISK FACTORS ยาคมกาเนดชนด oral contraceptives case-control study ในประเทศทไมใชเปน endemic area ของ HBV เชน อเมรกา องกฤษ อตาล พบวา combined oral contraceptives ม relative risk ของ HCC ประมาณ 1.5-14.5 เทา แตในประเทศทเปน endemic area ของ HBV พบวาไมมการเพมของ HCC risk ใน long term users แตอยางใด Budd-Chiari syndrome (BCS) large epidemiologic survey ในประเทศญปน พบ HCC จานวนสบรายในผปวย BCS 157 ราย 12 Hereditary liver disease ตางๆ ทเปนสาเหตของตบแขง กเปนปจจยเสยงของมะเรงตบดวยเชนกน เชน Hemochromatosis (relative risk > 200 เทา)13, alfa-1 antitrypsin deficiency , type I glycogen storage disease , hypercitrullinemia , porphyria , tyrosinemia , Wilson’s disease . Liver toxin ตางๆ เชน Nitrosamines , carbon tetracholoride , polyvinyl chloride , Thoratrast . โดยสรป ไวรสตบอกเสบชนด B และ C เปนปจจยเสยงทสาคญยงสาหรบการเกดมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma โดยจากประสบการณสวนตวของผเขยน ผปวยมากกวา 95 % เปนไวรสตบอกเสบ โดยมากกวา 90% เปนไวรสตบอกเสบบ ทเหลอเปนไวรสตบอกเสบซ

CLINICAL MANIFESTATION

เนองจากตบเปนอวยวะทซอนอยใตชายโครงดานขวา ถาหากมกอนเนองอกอยในเนอตบ และขนาดไมใหญมกจะคลาไมพบ และไมกอใหเกดอาการทชดเจน ความผดปกตในการทางานของตบทปรากฏใหเหนเปนอาการทางคลนกนน เนอตบจะตองถกทาลายจากเนองอกไปอยางมากแลว ผปวยทมอาการมกมกอนเนองอกขนาดใหญมากกวา 8 ซม. 14 ดงนนผปวย HCC ทมอาการจงมกเปน advanced HCC อาการและอาการแสดงของ HCC เพอใหเขาใจงายอาจแบงไดเปนกลมอาการดงน

Asymptomatic cases ( subclinical HCC , SCHCC ) ผปวยไมมอาการ หรออาการแสดงอะไรทงสนจากมะเรง การตรวจพบมกพบโดยบงเอญ หรอจากการ screening ในกลมผปวยทมปจจยเสยงสงตอการเกด HCC เชน กลมผปวยไวรสตบอกเสบชนดบ หรอ ซ เปนตน อบตการณของผปวยกลมท ไมมอาการนพบนอยมากในประเทศไทย เนองจากยงไมมระบบ screening ทแพรหลาย แตในบางประเทศทมอบตการณมะเรงในตบสง และมระบบ screening ทแพรหลาย โดยเฉพาะในกลมผปวยทมปจจยเสยง เชน จน ไตหวน ญปน ฮองกง พบ SCHCC ในอตตราสวนทสงไดถง 40 % ของผปวยมะเรงตบทงหมด

Abdominal pain and liver mass เปนอาการทพบบอยทสดในผปวย HCC ทมาโรงพยาบาล อาการปวดทองของ HCC มกพบในผปวยทมกอนขนาดใหญ โดยมากกวา 80% พบวากอนใหญเกนกวา 5 ซม. อาการปวดทองมกเนองจากตวกอนดนเนอตบทาใหมการตงตวของเยอหมตบ อาการปวดทองมกปวดบรเวณใตชายโครงขวา หรอบรเวณใตลนป มกปวดแบบตอๆ แนนๆ หรอเปนเพยงอดแนนทอง กอนทอยในตบถาโตมากอาจโผลพนชายโครง

37

ลงมา ทาใหคลาได ถากอนอยตบซกซายจะคลาพบงายกวาซกขวา บางครงกอนในตบทมลกษณะ exophytic mass โดยเฉพาะอยางยงโปงยนบรเวณสวนลางของตบ อาจตรวจไดกอนทโยกไปมาได ซงตองวนจฉยแยกโรคจาก gastric mass หรอ mass ของ transverse colon กรณทกอนใหญมากและลามไปถงกระบงลมอาจมการดงรงกระบงลมทาใหมการปวดราวไปยงไหลขวาได ถากอนใหญมากผปวยอาจคลาพบกอนไดดวยตนเอง โดยเฉพาะทบรเวณใตลนป หรอใตชายโครงขวา ผปวยบางรายอาการปวดอาจนอยมากทงๆทกอนมขนาดใหญ การตรวจพบอาจพบตบโต และ คลาไดกอนของมะเรงทแขง ลกษณะตบอาจแขงและไมเรยบ เนองจากมภาวะตบแขง อาจมกดเจบได ในบางรายทกอนโตมากๆ อาจฟงได arterial bruit เนองจากม extensive arterial neovascularization .

General symptoms of cancer มกพบใน advance case เชน นาหนกลด ออนเพลย เบออาหาร คลนไสอาเจยน ไขอาจพบได เนองจากม tumor necrosis

Liver dysfunction symptom and signs อาจเกดจากมะเรงเอง หรอ underlying cirrhosis ของผปวย อาการเหลานมกพบใน advance cases เชน ดซาน ซงพบได 10-40 % ของผปวยเมอเรมใหการวนจฉย เนองจากตบเสอมการทางานอยางรนแรง , ภาวะทองมาน, บวมนา, เลอดออกจาก esophagogastric varices, dilatation of superficial abdominal veins, ซด อาการของนาตาลในเลอดตา, hepatic encephalopathy และ watery diarrhea ซงมกพบในผปวยทม portal vein thrombosis โดยทวไปถาผปวยมอาการ liver dysfunction มกอยในระยะสดทายของโรค ซงมระยะเวลารอดชวตไมกเดอนหลงจากวนจฉย

Acute abdomen ผปวย HCC อาจมภาวะแทรกซอนจากการแตกของเนองอก (ruptured HCC) และมาดวยอาการปวดทองอยางเฉยบพลน โดยอาจมอาการซด หนามด เปนลม การตรวจรางกายอาจพบผปวยอยในภาวะ hypovolemic shock , abdominal distention and tenderness แตการแตกของ HCC อาจไมจาเปนตองเสยเลอดมาก เพราะอาจเปนรอยปรเพยงเลกนอย ซงอาจมการ wall off โดยอวยวะขางเคยงทาใหเลอดหยดได นกศกษาสามารถอานเพมเตมเกยวกบ ruptured HCC ไดในบทตอไป

Distant metastatic symptoms ตาแหนงทกระจายไปบอยของ HCC ไดแก ปอด และ กระดก ผปวยอาจมอาการหอบ หรอ ปวดกระดก ตาแหนงทอาจกระจายไปไดอกทพบไดประปรายคอ สมอง และตอมหมวกไต อยางไรกตามเนองจาก HCC เปนมะเรงทเกดขนในอวยวะสาคญกคอตบอยแลว ดงนนผปวยสวนใหญมกเสยชวตจากภาวะตบวาย โดยทอาจไมมการกระจายไปอวยวะอนเลยกได

Unusual clinical presentation เชน obstructive jaundice จาก direct invasion ตอ biliary tree โดยตรง บางรายอาจพบม tumor thrombus อดตนในทอนาด หรอจากการกดเบยด หรอ invasion ของมะเรงไปยงทอนาด พบนอย ประมาณ 2-11% ของผปวย ผเขยนเคยพบภาวะนอยางนอย 5 ราย ซงวนจฉยไดยาก เนองจากมความคลายคลงกบ cholangiocarcinoma มาก ในรายทมะเรงลามไปยง hepatic venous system อาจมอาการของ Budd-Chiari syndrome ได ในรายทมะเรงรกลามไปยง inferior vena cava อาจทาใหม severe pitting edema ของขาสองขางได

Paraneoplastic manifestation ทอาจพบไดแก polycythemia กลไกการเกดยงไมเปนททราบแนชด เชอวาเกดจากการสราง erythropoietin โดยมะเรงเอง ถาผปวยตบแขงและเกดลกษณะของ polycythemia เปนสงทบงชถงวาอาจมมะเรงตบซอนอย Hypoglycemia ทมลกษณะรนแรงจนเปนเหตใหผปวยตองมาโรงพยาบาล โดยอาจมา

38

ดวยอาการ confusion , delirium , acute neuropsychiatric disturbance , convulsion , stupor หรอ coma เชอวาเกดจากการทมะเรงสราง precursor ของ insulin-like growth factor ( IGF II ) Hypercalcemia โดยทไมม bone metastasis ผปวยอาจมอาการ drowsy , lethargic หรอ stuporous ได เกดจากการสราง parathyroid hormone like substance ของมะเรง

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LIVER MASS ในประเทศไทย ผปวยทมอาการของกอนในตบนนมความจาเปนอยางยงทตองนกถง HCC หรอ

cholangicarcinoma เปนอนดบแรกๆ เนองจากเปนประเทศทถอวามอบตการณสง ถาผปวยทมประวต หรอตรวจพบการตดเชอของไวรสตบอกเสบบ หรอซ รวมทงผปวยตบแขง ใหนกถง HCC มากกวา cholangiocarcinoma โรคทมความจาเปนในการวนจฉยแยกโรคมดงตอไปน 1. Cholangiocarcinoma ชนด intrahepatic type อาการคลายกบ HCC แตผปวยเหลาน อาจม obstructive jaundice ไดถาตาแหนงมะเรงลามไปยง common hepatic duct ผปวยมกไมมตบแขง หรอ เปนไวรสตบอกเสบบหรอซ serum AFP ปกต แต คา CA 19-9, CEA อาจสง เนองจากเปน hypovascular tumor จงฟงไมไดยนเสยง arterial bruit บรเวณตาแหนงกอน ในประเทศไทยมกสมพนธกบพยาธใบไมในตบชนด opisthorchis โดยทวไป imaging studies ตางๆ สามารถวนจฉยแยกโรคระหวาง HCC และ CCA ได 2. Hepatic metastases สวนใหญมกสามารถพบตาแหนงมะเรงทเปนสาเหตตงตนไดกอนทจะมการกระจายมาทตบ การกระจายมาทตบของมะเรงมกเปนลกษณะ multiple nodules, bilateral lobes ผปวยอาจไมมอาการในระยะแรก หรออาจมอาการเฉพาะของตาแหนง primary site cancer แตทายทสดผปวยมกมอาการออนเพลย นาหนกลด ปวดทองดานบน อาจคลาพบตบโตได และผปวยมกตบวายในระยะสดทายของโรค ในประเทศทมอบตการณของ HCC ตา hepatic metastases มอบตการณสงกวา HCC มาก 3. Benign liver tumor เชน focal nodular hyperplasia ( FNH ) , hepatic adenoma , hemangioma มกเปนเนองอกทพบบงเอญจากการตรวจ ultrasound เนองจากเนองอกเหลานสวนใหญขนาดไมโตมกขนาดเลกกวา 5 ซม. ถงแมจะขนาดโตกวา กอาจไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย ผปวยมกไมมนาหนกลด และไมมปจจยเสยงของ HCC การวนจฉยแยกโรคจาก HCC โดยใช imaging diagnosis รวมกบการตรวจ AFP มกสามารถแยกได hepatic hemangioma เปน benign tumor ทพบบอยทสด เกอบทงหมดไมมอาการ ถงแมจะขนาดใหญ ลกษณะเฉพาะทเหนจาก ultrasound คอ bright hyperechoic liver mass เนองอกชนด hepatic adenoma เปน benign tumor ทพบนอยมากในประเทศไทย อาจมอาการไดถากอนขนาดใหญ รวมทงอาจเกดแตกเขาชองทองได เชนเดยวกบ HCC โดยเฉพาะผปวยหญงทรบประทานยาคมกาเนด บางรายงานพบม malignancy change ไดโดยเฉพาะประเทศตะวนตก ; เนองอกชนด focal nodular hyperplasia เปน nodular hepatic lesion ทพบไดไมบอย มกพบในเพศหญงอายนอย กอนมกขนาดเลก ลกษณะเฉพาะของกอนคอม central radiating scar ไมพบวาม malignancy change การวนจฉยสามารถแยกโรคไดจาก dynamic CT scan 4. Hepatic cyst มกไมมอาการและตรวจพบโดยบงเอญจากตรวจ ultrasound ไมมปญหาในการวนจฉยแยกโรคจาก HCC เทาใดนก เนองจากมกวนจฉยไดอยางเดนชดดวย ultrasound อยแลว 5. Liver abscess อาการปวดบรเวณใตชายโครงขวา มกมราวไปไหลขวา และมกมไขสง HCC อาจมไขไดแตมกไขตาๆ อาจมประวต dysentery กรณทเปน amebic liver abscess ตบมกโตและกดเจบ หรอมกดเจบบรเวณ

39

ชองกระดกซโครงเหนอชายโครงขวา ตาแหนงของกระบงลมอาจถกดนสงขน และมกมนาในชองปอดดานขวา ( HCC มกไมพบนาในชองปอด )

LABORATORY INVESTIGATION Liver function test ขนกบภาวะความรนแรงของ underlying cirrhosis ( อานรายละเอยดไดในหวขอของ

LFT ) กรณทไมม cirrhosis อาจไมมการเปลยนแปลงคาของ LFT ถา HCC มขนาดไมใหญมาก อาจมเพยง Alkaline phosphatase ทสงขนเลกนอย แตถา HCC มขนาดใหญมาก หรอกระจายไปทวตบ หรอม portal vein thrombosis อาจเปนผลใหการทางานของตบแยลง จนกระทงเกด liver failure ได ในชวงทายของโรค มกมคาของ bilirubin ทสงขน Albumin ตาลง liver enzyme เชน ALT , AST , สงขนได กรณทมตบแขงรนแรง หรอ เกด liver failure มกม prolong ของ prothrombin time ในประชากรทมอบตการณของโรค dietary และ familial hypercholesterolemia ตา ถาม serum cholesterol สงในผปวย noncholestatic liver disease ใหสงสยวาอาจม HCC เนองจากพบวาบางครง malignant hepatocytes ม biosynthesis ของ cholesterol Alfa-Fetoprotein Level เปน tumor marker สาหรบ HCC ทใชอยางแพรหลายทสด คนพบประมาณป 1950s เรมใชเปน tumor marker แพรหลายประมาณป 1970s ระดบของ AFP อาจสงขนไดในโรคอนดวยเชน acute or chronic hepatitis , cirrhosis , teratoma , teratocarcinoma , embronal cell carcinoma of ovary or testis , gastrointestinal tract cancer หรอ หญงตงครรภ แตคาทสงขนมกไมเกน 400 ng/ml ถาสงมากกวานนเปนคาบงชทสาคญของ HCC คาปกตของ AFP ไมเกน 20 ng/ml ใน benign chronic liver disease คาอาจสงขนไดในชวงทม exacerbation ของ hepatitis แตจะสงไมมาก นอยกวา 10%ของผปวย chronic hepatitis มคาเกน 100 ng/ml และเพยง 1-3 % เทานนทมคาเกน 400 ng/ml. ในประเทศทมอบตการณ HCC สง พบวาประมาณ 70% ของ ผปวย HCC มคา AFP ทสงขน ( AFP-producing HCC ) สวนในประเทศทมอบตการณของ HCC ตา นอยกวา 50%ของผปวยมคา AFP สงขน สรปหลกการใชประโยชนของ alfafetoprotein ในผปวย AFP-producing HCC

- AFP-producing HCC พบประมาณ 70% ของผปวย HCC ทงหมด ดงนนอกประมาณ 30% ของผปวยจงเปนขอจากดในการใช AFP เปน tumor marker และขอจากดอกอยางหนงคอ การสงขนของคา AFP พบไดในโรคอน ดงทกลาวขางตน

- ระดบของ AFP มกแปรผนตามขนาดของ HCC - ใชเปนเครองมอในการ screening ในผปวย high risk ไดด โดยเฉพาะเมอใชรวมกบ ultrasound ถา AFP

สงขน โดยทคา ของ liver enzyme ไมสงขน ผปวยอาจม HCC ซอนอย คา AFP ทเรมสงขนมกลวงหนากอนอาการนอยกวาหรอเทากบสองป

- HCC ทม AFP สง มกม recurrence rate สง และ survival rate ตา เมอเทยบกบ HCC ทม AFP ตา - ใชคา AFP ในการประเมนผลการรกษาได หลงการรกษาทไดผล คาของ AFP จะคอยๆลดลงสปกต

ระยะเวลาในการลดระดบสปกตขนอยกบ ระดบตงตนของ AFP half-life ของ AFP ประมาณ 4-7 วน ถาคาตงตนของ AFP นอยกวา 500 ng/ml ระดบจะลดสปกตโดยเฉลยประมาณ 20 วน ถาสงกวานน โดยสวนใหญมกไมเกน 60 วน

40

- ถาลดระดบลงไมหมด มกแสดงถงวาอาจม residual tumor เหลออย - ใชในการเฝาตดตามหลงการรกษาได ถาสงขน อาจแสดงถง recurrence disease CA 19-9 โดยทวไป ไมใช tumor marker สาหรบ HCC เพราะมโอกาสนอยมากทมคาสงขน แตเปน tumor

marker สาหรบ cholangiocarcinoma และ pancreatic cancer แตใน HCC บางรายทม biliary thrombosis อาจพบคา CA 19-9 สงขนได

IMAGING INVESTIGATION ULTRASONOGRAPHY ใชเปน imaging diagnosis อนแรกในการวนจฉยผปวยทสงสยวาจะเปนมะเรงตบ เนองจากราคาถก และ

noninvasiveness ขอดอยในการใชวธนทเดนชดคอ การวนจฉยไดหรอไมไดขนอยกบประสบการณความสามารถของผใช และ อาจใชไดไมดในกรณทผปวยอวนมาก หรอ ตาแหนงทม ซโครงบง หรอ บรเวณชองทองดานขวาบน มลมในลาไสมาก ปจจบนสามารถใชวนจฉยกอนเนองอกขนาดตงแต 1 ซม.ขนไป Typical ultrasonographic finding ของ small HCC ทมขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 ซม. มดงน mosaic pattern , septum formation , perpheral sonolucency ( halo ) , lateral shadow produced by fibrotic pseudocapsule และ posterior capsule enhancement ถาหากกอนเนองอกมขนาดเลกมาก internal echo pattern มกเปน hypoechoic แตในบางรายอาจม hyperechoic pattern ไดถาม fatty change หรอ sclerotic change ในเนองอก ในเนองอกทมขนาดเกน 5 cm. มกมลกษณะ mixed echogenicity เนองจากสวนใหญของผปวย HCC มกม cirrhosis ดงนนจงจาเปนทจะตองแยก cirrhotic nodule จาก small HCC ซงอาจตองใช color doppler sonography ใน small HCC มกม pulsatile flow signal แตไมมใน cirrhotic nodule ใน large HCC อาจพบ branches หรอ main portal vein ม thrombosis ได รวมทง satellite nodules นอกจากนน ultrasonography ยงใชในการประเมนสภาพ liver cirrhosis , ascites , splenomegaly และ lymph node enlargement .

COMPUTERIZED TOMOGRAPHY ใน precontrast scan กอนเนองอกมกเหนเปนลกษณะ hypodensity หรอ isodensity เมอเทยบกบ normal liver parenchymal tissue

ปจจบนมการใชวธ incremental bolus dynamic scan method เพอใหเหนถง arterial phase ในระยะสองนาทแรกหลงจาก bolus injection ปกตเนอตบรบเลอดประมาณสามในสจาก portal vein และ หนงในสจาก hepatic artery แตใน HCC จะรบเลอดทงหมดจาก hepatic artery branches ดงนนใน arterial phase จะสามารถเหน vascular enhancement ของ HCC ไดอยางชดเจน โดยเฉพาะ small HCC ทมปญหาในการวนจฉย ใน portal-venous phase ตาแหนงของ HCC จะมลกษณะ hypodensity เมอเทยบกบ normal liver parenchymal enhancement

ใน HCC ขนาดใหญ มกเหนเปนลกษณะ large isodense mass ทม multiple hypodense area และอาจมลกษณะ internal mosaic pattern ทมลกษณะ mixed density และ thin septation bands ในกรณทเปน encapsulated nodular HCC fibrous capsule มลกษณะ low density thin circular ในชวง precontrast และ arterial phase สวนใน venous phase จะเหนเปนลกษณะ hyperdensity ring area รอบๆ พบ satellite nodules ได

41

บอย หรออาจพบ intrahepatic metastasis ขามไปอก lobe หนงได branches of hepatic vein thrombosis หรอ portal vein thrombosis อาจพบได โดยอาจเปนท main branch หรอ แขนงของ right หรอ left portal vein ถงแม HCC จะมขนาดใหญ แตพบ intrahepatic duct dilatation นอยมาก ถาพบมกเนองจากม tumor thrombus อยใน duct แลวเกดอดตนของทางเดนนาด ในประเทศไทย liver mass ทม intrahepatic duct dilatation มกเกดจาก cholangiocarcinoma มากกวา

นอกจากรายละเอยดของเนองอกแลว ยงสามารถดพยาธสภาพของเนอตบไดเชน ตบแขง มามทโตจาก portal hypertension , collateral portosystemic shunt , ascites , และ extrahepatic metastasis เชน lymph node metastasis , adrenal gland metastasis , lower lung metastasis

ใน metastatic tumor สวนใหญจะเปน hypovascular tumor ซงเหนเปน hypodensity mass โดยอาจเหนลกษณะ peripheral rim enhancement ได

ใน cholangiocarcinoma มกเหนเปนลกษณะ irregular hypodensity mass อาจม slight peripheral contrast enhancement ได และ บรเวณรอบๆกอนมกพบลกษณะของ intrahepatic duct dilatation

MAGNETIC RESONANCE IMAGE ขอไดเปรยบอยางเดนชดของ MRI ทมตอ CT scan คอ สามารถสรางภาพไดทง axial , saggital และ coronal planes รวมทงไมม radiation exposure แตอยางไรกตาม CT scan รนใหมๆ สามารถสรางภาพลกษณะนไดแลว แตขอดอยคอ คาใชจาย และ เครองมอราคาแพง

ใน T1 weight image ลกษณะของ HCC มกเปน hyp0rintense หรอ isotense lesion แตกอาจเปน hyperintense lesion ได และใน T2 weight image มกเปน hyperintense lesion ใน MRI สามารถเหน pseudocapsule ของ HCC ไดชดเจน โดยใน T1W image และ T2W image มกเหนเปนลกษณะ low intensity ring นอกจากนนลกษณะ mosaic pattern หรอ intratumoral septum ยงเหนไดชดเจนใน T1W image Tumoral thrombus ใน portal vein หรอ hepatic vein สามารถเหนไดเจนดวย MRI นอกจากนน contrast enhanced MRI ยงสามารถชวยใหการวนจฉย และ บอกถง vascularity ไดดขน โดยลกษณะทพบคลายกบทพบใน enchance CT scan

HEPATIC ANGIOGRAPHY เปนวธทราคาแพงและ invasive ทสด เนองจากการพฒนา ultrasound , CT scan , MRI สามารถใชสบคนกอนเนองอกทมขนาดเลกไดเปนอยางด บทบาทของ angiography จงนอยลงไปมาก อาจมความจาเปนตองใชกรณผปวยม sustained high level ของ AFP แตจากการสบคนดวย US , CT , MRI ไมพบตาแหนงเนองอก ซงมกเปนตาแหนงทอยชดกบ diaphragmatic dome. Typical angiographic finding ของ HCC เหนเปน dilated , markedly tortuous neovasculature ใน arterial phase และ nodular staining ใน venous phase ปจจบน หตถการนมบทบาทในแงของการรกษาคอ transcatheter arterial chemoembolization

GROSS PATHOLOGY

Classic gross classification ของ HCC โดย Eggel ( 1901 ) โดยอาศยพนฐานทไดจากการ autopsy ใน HCC ทมขนาดใหญ ยงคงนยมใชในปจจบน โดยแบงเปน 3 types ไดแก

42

Massive type คอ HCC ทมขนาดใหญ และ มกอนเดยวซงมก occupy เนอตบเกอบทงขาง ( lobe ) HCC ในผปวยทไมม cirrhosis มกเปนชนดน Nodular type คอ HCC ทมลกษณะเปน single หรอ multipe nodules ทมหลายขนาดแตกตางกน Diffuse type คอ HCC ทมการแพรกระจายอยทวไปในตบทงหมด Nakashima et al 1983 15 ไดแบง macroscopic growth pattern ของ HCC ออกเปน 4 type คอ Single or expanding type , Multinodular type โดยสองแบบนขอบเขตของเนองอกชดเจน , Spreading type ชนดนม invasion เขาไปในเนอตบรอบๆ ขอบเขตไมชดเจน , Diffuse type เนองอกกระจายอยในตบทงหมด The Liver Cancer Study Group of Japan ( 1992 ) ได subclassification ของ nodular HCC เปน 3 types คอ Single nodular type , Single nodular type with perinodular tumor growth , confluent multinodular type เนองจากปจจบนในประเทศทม HCC screening จงพบ early stage ของ HCC มากขน จงไดมการแบงชนดของ gross pathology ของ small HCC ออกใหละเอยดมากขน โดย Kanai et al. ( 1987 ) 16 ไดแบงออกเปน 4 types ดงน Type I : Single nodular type : single , nodular , include round , regular tumors encapsulated by compressed hepatic parenchyma

Type II : Single nodular type with extranodular outgrowth : irregular shape with incomplete encapsulation Type III : Contiguous multinodular type Type IV : Poorly demarcated type : tumor with multiple extension that invade surrounding parenchyma Fibrolamellar HCC เปน variant type HCC มลกษณะทาง microscopic ทเฉพาะคอ eosinophillic HCC with lamellar fibrosis อบตกาณของชนดนพบนอยกวา 10% ของ HCC ทงหมด โดยมกรายงานจากประเทศแถบตะวนตกมากกวาเอเชย มกพบในผปวยอายนอย ( mean age < 25 ป ) อบตการณในเพศชายและเพศหญงใกลเคยงกน มกไมพบรวมกบภาวะ cirrhosis , HBV infection หรอ chronic alcohol comsumption Serum AFP มกสงขนแตมกไมเกน 250 ng/ml. โอกาสทตดเอาเนองอกออกไดมมากกวา HCC ทวไป รวมทงเปน slow growing tumor ทาใหมแนวโนมของพยากรณโรคทดกวา จากประสบการณทรกษาผปวย HCC หลายรอยราย ผเขยนยงไมเคยพบ fibrolamellar HCC เลย

EARLY DETECTION OF HCC AND SCREENING ROLE HCC เปนมะเรงทมพยากรณโรคทแยมากเมอผปวยมอาการ เนองจากเมอผปวยมอาการของโรคแลว ระยะ

ของมะเรงมกเปนระยะสดทาย การรกษามกจะทาไมได ดงนนการคนพบผปวยมะเรงในระยะแรกจงเปนหนทางเดยวทสามารถทาใหการประสทธภาพการรกษาดขน และ overall survival ดขน เปนทนาสงเกตจากประสบการณของผเขยน ผปวย HCC สวนใหญไมทราบมากอนวาตนเองเคยตดเชอตบอกเสบบหรอซ หรอถาเคยสวนใหญแทบจะไมมอาการของตบอกเสบเรอรงเลย และมกปฏเสธประวตอาการของไวรสตบอกเสบ เชนอาการตวเหลองตาเหลอง บางรายมาทราบวาตนเองมเชอกเมอเปนมะเรงตบระยะสดทายหรอตบแขงไปแลว ผปวย HCC สวนใหญมกมตบแขงไมมากกนอย และสวน

43

ใหญกไมมอาการของโรคตบมากอน ดงนน chronic hepatitis สวนใหญจงเปน subclinical disease เพราะฉะนน ผปวยทมผลเลอด HBsAg positive ทไมมอาการ แพทยไมควรคดวาผปวยเปน healthy carrier

เนองจากมะเรงชนดนในระยะแรกมกไมมอาการ ( subclinical HCC ) ดงนนการคนหามะเรงในระยะน จงเนนการสบคนในกลมผปวยทมปจจยเสยงในการเกด HCC เชน ผปวยไวรสตบอกเสบชนด บ หรอ ซ , กลมผปวยตบแขงจากสาเหตอนๆ เชน alcoholic cirrhosis เปนตน

องคการอนามยโลกไดแนะนา 10 criteria สาหรบ cost-effective screening programs ดงน 1. The condition should be an important health problem 2. An accepted treatment for diagnosis patients should be available 3. Facilities for diagnosis and treatment should be available 4. The condition should be recognizable in the latent / early symptomatic stage 5. Suitable tests for screening should be available 6. The test available should be acceptable to the population to be tested 7. The natural history of the condition should be adequately understood 8. An agreed policy on whom to treat should be established 9. The cost of diagnosis and treatment should be economically balanced with the whole medical

expenditure 10. Case-finding should be continued สาหรบ screening program ของ HCC ถาพจารณาตาม WHO criteria เขาไดกบ 9 ใน 10 ขอ โดยทขอ 9 ดาน cost-effectiveness ยงคงถกเถยงกนอย

ในป 1971 เรมม screening เพอสบคนมะเรงตบแตเรมแรก ในประเทศจน กอนเรมโปรแกรมน overall late stage เทากบ 52.6 % , resectability rate เพยง 5.3 % , one year survival rate เพยง 8.6 % . ในระยะแรกไดทาการ screening ในลกษณะ mass population โดยใชวธ Alfa-fetoprotein survey เปนเวลาหาป ท Shanghai ( 1971-1976 ) และ Qidong ( 1974-1980 ) ในจานวนประชากร 1,967,511 คน และ 1,310,871 คน ตามลาดบ โดยสามารถพบผปวยมะเรงตบทงหมด 300 คน และ 490 คนตามลาดบ คดเปนจานวนสดสวนตอประชากรหนงแสนคน 15.1 และ 38.1 ตามลาดบ ในการ screening เฉพาะในผปวย liver disease ( ซงสวนใหญเปนไวรสตบอกเสบบเรอรง ) พบวา detection rate เพมขน เปน 330 ตอแสนคน และ 984 ตอแสนคน ตามลาดบ Tang et al. 1980 รายงานจานวนผปวยมะเรงตบทไดจากการ screening จานวน 145 คน พบวาเปน subclinical HCC ถง 67.6 % ( เทยบกบ non-screening group มเพยง 0.5 % ) และ ม resectability rate ถง 53.8 % ( non-screening : 23.3 % ) . Resection screening HCC group ม 1 year , 3 years และ 5 years survival 80 , 68 และ 63 % ตามลาดบ ( non-screening group : 44 , 13 , 7% ) และ whole series screening group ม 1 year , 3 years และ 5 years survival เปน 64 , 40 , 34 % ตามลาดบ ( non-screening : 23 , 7 , 3% ) รายงานลาสดของ Tang ZY , Zhou XD , et al. 2000 .17 ตงแตป 1971-1997 รายงานจานวนผปวย HCC ทงหมด 2742 คน ซง 37.2 % ( 1019 คน ) ของผปวยเปนกลมทไมมอาการ ( subclinical HCC ) คนพบโดย AFP survey และ/หรอ ultrasound ใน natural population ( ในชวง 1971-1975 ) และ ใน high risk population ใน

44

ระยะเวลาตอมา โดยการ screening ใน high risk group ใชวธ เจาะดระดบของ AFP และ ตรวจตบดวย ultrasound ทก 6 เดอน ในกลม screening พบวา มะเรงมขนาดเทากบหรอเลกกวา 5 ซม. ถง 52 % ( clinical HCC : 18 % ) , resectability rate 81 % ( clinical HCC : 58 % ) ; 1-, 3-, 5-, 10- year survival rate เทากบ 81.7% , 60 % , 50 % , 34 % ตามลาดบ ( clinical HCC : 62% , 41% , 32% , 24% )

Yuen LF , Lam SK ( Hong Kong 2000 ) 18 รายงานผปวย HCC ในชวงป 1995-1997 จานวน 306 คน ซงม subclinical HCC จานวน 142 คน ทไดจาก screening program ในผปวย chronic hepatitis B ใน hepatitis clinic จานวน 2,000 คน ทเหลออก 164 คนเปน clinical HCC โดยใน subclinical group หรอ screening group ม median tumor size เทากบ 3.5 cm. ( clinical group : 8.1 cm.) และสามารถทา curative resection ได 26.8% ( clinical group : 7.9% ) ใน screening program ในรายงานวจยน คอ serum AFP ( 25 $ / ครง ) และ ultrasound ( 100 $ / ครง ) ทกหกเดอน คาใชจายในการ screening ตอปสาหรบการวนจฉย HCC ได 1 ราย เทากบ 1,167 $ และ คาใชจายในการ screening ตอปสาหรบการวนจฉย HCC ทสามารถรกษาได ( treatable ) เทากบ 1,667 $ Prospective randomized control trial ในเซยงไฮ 19 เพอศกษาถงประโยชนของ screening ในผปวยไวรสตบอกเสบบ โดยศกษาในผปวยไวรสตบอกเสบบทงหมดจานวน 18816 คน randomised แบงเปน screening group ( AFP & US q 6 mo. ) จานวน 9373 คน และ control group จานวน 9443 คน ระยะเวลาศกษาตงแตป 1993 – 1997 ผลการศกษาพบวาใน screening group พบ HCC จานวน 86 คน ( control group พบ 51 คน ) ใน screening group ทเปน HCC ม subclinical or small HCC 45 % ( control group ม 0 % ) ใน screening group ม resection rate 46.5% ( control group ม 7.8% ) ใน screening group ม 1 , 2 , 3 , 4 , 5 years survival rates เทากบ 65% , 65% , 52% , 52% , 52% ตามลาดบ ( control group ม 30% , 6.5% , 0% , 0% , 0% ตามลาดบ ) Screening program for early detection of HCC in high risk group. High risk group :

1. Chronic HBV infection : hepatitis B carrier ( asymptomatic HbsAg positive ) และ chronic hepatitis B patients.

2. Chronic HCV infection : ผปวยทม Anti-HCV positive marker. 3. Cirrhosis patient อนๆ เชน alcoholic cirrhosis Method of screening 1. เจาะหาระดบของ AFP ทก 6 เดอน ถาม cirrhosis แนะนาใหเจาะทก 3 หรอ 4 เดอน 2. ตรวจ Ultrasound เพอหา liver mass ทก 6 เดอน ถาม cirrhosis แนะนาใหทาทก 3 หรอ 4 เดอน ถาระดบของ AFP สงมากกวา 20 ng/ml โดยทระดบของ ALT ปกต ตดตอกนเปนระยะเวลาตงแตสองเดอนขนไป และ จากการตรวจหามะเรงโดย ultrasound ไมพบสงผดปกต ใหทาการสบคนตอ เชน CT scan , MRI หรอ Hepatic angiography. ปจจบน ผเขยนไดทาการตรวจ screening HCC ในกลมผปวยทมปจจยเสยงคอ chronic HBV , HCV infection ซงปจจบนมผมารบการตรวจประมาณ 300 รายเศษแลว และสามารถพบ early HCC ประมาณ 5 ราย

45

STAGING or PROGNOSTIC PARAMETERS PATHOLOGICAL TNM STAGING ( AJCC 6th edition )

T X : Primary tumor cannot be assessed T 0 : No evidence of primary tumor

T 1 : Solitary tumor without vascular invasion T 2 : Solitary tumor with vascular invasion or Multiple tumor , none more than 5 cm T 3 : Multiple tumor more than 5 cm or Tumor involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) T 4 : Tumor(s) with direct invasion of adjacent organs other than gallbladder or with perforation of the visceral peritoneum Nx : Regional lymph nodes can not be assessed N 0 : No regional lymph node metastasis N 1 : regional lymph node metastasis ( hilar nodes located in hepatoduodenal ligament ) M 0 : No distant metastasis M 1 : Present distant metastasis

Staging grouping Stage I : T1 , NO , MO

Stage II : T2 , NO , MO Stage IIIA : T3 , NO , MO Stage IIIB : T4, NO, MO Stage IIIC : Any T, N1, MO Stage IV : Any T, Any N, M1

OKUDA STAGING ( Okuda , 1985 ) 20 FOUR PARAMETERS

NEGATIVE POSITIVE

Hcc involvement of liver parenchyma Ascites Albumin Bilirubin

< 50 % absent > 3 g/dl. < 3 mg/dl.

> 50 % present < 3 g/dl. > 3 mg/dl.

Okuda stage I : all parameters are negative , II : one or two parameter is/are positive III : three or four parameter are positive

46

CLIP SCORE ( Caner of the Liver Italian Program , 2000 ) 21 VARIABLE Score

Child-Pugh stage A B C

Tumor morphology Uninodular and extension < 50 %

Multinodular and extension < 50 % Massive or extension > 50 %

AFP < 400 ng/ml. > 400 ng/ml.

Portal vein thrombosis No Yes

Plus all of variable scores

0 1 2

0 1 2

0 1

0 1

range 0 – 6

FUNCTIONAL HEPATIC RESERVE ASSESSMENT มความสาคญมากทจะตองมการประเมนการทางานของตบกอนการรกษา เนองจากมสวนชวยในการเลอก

วธการรกษา และบอกถงพยากรณโรคของผปวย ประวต , การตรวจรางกาย , serum laboratory values , radiological investigation สามารถบอกถง hepatic reserve function ไดอยางคราวๆ

Child – Turcotte classification หรอ Modified Child Classification ( by Pugh ) ในผปวย cirrhosis เพอจาแนกระดบของ hepatic reserve function โดยจาแนกเปนสามระดบคอ A , B และ C เรยงลาดบจากดทสด ไป หาแยทสด ( ตามตาราง ) เปนทนยมใช เนองจาก parameter ตางๆงายแกการประเมน

Modified Child Classification ( by Pugh et al 1973 ) Parameters & Score 1 2 3

Total bilirubin ( mg/dl ) Albumin ( g/dl )

Prothrombin time ( seconds prolonged ) Stage of encephalopathy

Ascites

1 - 2 > 3.5 1 – 4

-- absent

2 – 3 2.8 – 3.5

5 – 6 1 – 2 slight

> 3 < 2.8 > 6

3 – 4 mark

47

Sum of score : Group designation : Child A = 5 – 6 point ; B = 7 – 9 point ; C = 10 – 15 point . Clinical stage of hepatic encephalopathy Stage 1 : Impaired attention , irritability , depression , or personality change , tremor ,

incoordination apraxia Stage 2 : Drowsiness , behavioral changes , poor memory and computation , sleep disorders ,

asterixis , slowed or slurred speech , ataxia. Stage 3 : Confusion and disorientation , somnolence , amnesia , hypoactive reflexes ,

nystagmus , clonus and muscular rigidity . Stage 4 : Stupor and coma , dilated pupils and decerebrate posturing ; oculocephalic reflex :

absence of response to stimuli in advanced stages. ICG clearance determination ใชประเมนไดดกวา Child classification Indocyanine green ( ICG ) ซง

เปน anionic dye ทสามารถจบกบ plasma lipoprotein และถกกาจดไดอยางรวดเรวทตบโดยขบออกทางนาด ทงนขนอยกบ hepatic bloodflow และ hepatocyte uptake การทดสอบวธนทาไดโดยฉด ICG เขาไปในรางกาย หลงจากนน 15 นาท ใหเจาะเลอดออกมาวดระดบ ของ ICG ทเหลออยใน โดยคดออกมาเปนเปอรเซนต ( ICG-R 15 ) 22 ถา คาทได นอยกวา 20 % ผปวยมกสามารถทนการผาตด hepatectomy หรอ bisegmentectomy ได ถา 21-30% มกทนการผาตด segmentectomy หรอ local resection ได แตถามากกวา 40 % บงชถงโอกาสเกด liver failure หลงผาตดสงมากถงแมจะเปน minimal hepatic resection กตาม SURVIVAL WITHOUT TREATMEMT โดยรวมแลว HCC เปนมะเรงทม grave prognosis มากกวา 94 % ของผปวยทเปน HCC เสยชวตเนองจากตวของมะเรงเอง เนองจากสวนของผปวยทมาพบแพทย และแพทยเรมใหการวนจฉย มะเรงมกเปนระยะทายๆ ผปวยทไมไดรบการรกษา ( ซงอาจเนองจากปฏเสธการรกษา หรอ โรคเปนมากเกนกวาทจะรกษาได ) ในประเทศทมอบตการณของโรคสงเชน เอเชย หรอ อฟรกา ม median survival นอยกวา 1 – 3 เดอน และในประเทศทางตะวนตก ประมาณ 2 ถง 4 เดอน

ในเชยงใหม จากขอมลของหนวยมะเรง ผปวย HCC ระหวางป 1983 –1995 เปน localized disease เพยง 6.4 % เปน advance disease ถง 65.5 % และ distant metastasis 28.1 % Median survival เรยงตามลาดบเทากบ 6.53 เดอน , 2.21 เดอน , 1.27 เดอน โดยเฉลยของทงหมดเพยง 1.93 เดอน 1 , 2 , 3-year survival ตามลาดบเทากบ 9.8% , 4.1 % , 2.4 %

ในประเทศแถบเอเชย และอฟรกาพบ extrahepatic metastasis เมอเรมวนจฉยโรคมากกวา 50 % สวนในประเทศทางตะวนตกพบ 1/3 ของ non-cirrhotic HCC และ ครงหนงของ cirrhotic HCC

Lai CL , Lam KC et al. ( Hong Kong 1981 ) 23 รายงานผปวย 104 รายทเปน inoperable HCC ( ทงหมดขนาดเกน 6 cm. ) ทงหมดไมไดรบ anti-tumor treatment ใดๆ ม range of survival จาก 1 วนถง 70 สปดาห median survival 3.5 สปดาห สาเหตการเสยชวต 83 % เกดจาก liver failure หรอ ภาวะแทรกซอนของ liver failure เชน GI hemorrhange

48

ขนาดของมะเรงเมอเรมตนวนจฉยมผลตอพยากรณโรค Ebara M , Ohto M et al. ( Japan 1986 )24 รายงาน ผปวย HCC จานวน 22 คนทมขนาดเลกกวา 3 ซม. และไมไดรบ anti-tumor treatment ม 1 , 2 , 3-year survival เทากบ 90.7% , 55 % และ 12.8 % ตามลาดบ โดยม tumor doubling time ทวดไดจาก ultrasound พสย 1 – 19.5 เดอน เฉลย ประมาณ 6.5 เดอน

สาเหตการตายของผปวย HCC จากการสารวจ และตดตามผปวยจานวน 3,092 คน ของ Liver Cancer Study Group of Japan พบวา 46.3% เสยชวตจาก cancer death ( cachexia ) , 33.2% ( hepatic failure ) , 7.7% ( tumor rupture ) , 6.3% ( Variceal bleeding ) , 3.9% ( GI bleeding ) , 2.7% ( operative death ) , 7.8% ( other causes ) ซงสงเกตไดวาผปวยเกอบทงหมดเสยชวตจากมะเรงเอง หรอ ภาวะแทรกซอนจากตบแขง หรอ ตบวาย

TREATMENT

ปจจบนวธหลกในการรกษา HCC ทเปนทนยมแพรหลายคอ hepatic resection , transcatheter arterial chemoembolization ( TACE or TAE ) และ Percutaneous ethanol injection ( PEI ) นอกจากนยงมการรกษาวธอนๆอกเชน cryosurgery , radiofrequency ablation , systemic chemotherapy , immonotherapy , radiotherapy , liver transplantation

Hepatic resection ในปจจบนยงถอวา hepatic resection เปน treatment of choice และ เปน first choice ถาหากพจารณาแลว

วา กอนเนองอกสามารถผาตดเอาออกหมดได โดยท liver function ของผปวยสามารถทนตอการผาตดได เพราะเปนวธทดทสดทสามารถกาจดเนองอกได แตอยางไรกตามเนองจากผปวยมกม advance disease เมอใหการวนจฉย รวมทงอาจม severe cirrhosis ดงนน เพยง 10-15% ( ใน high incidence region ) และ 15-30% ( ใน lower incidence region ) ของผปวยทม potential resectable tumor สาเหตหลกๆทผปวยสวนใหญไมสามารถผาตดไดคอ multifocal or extensive hepatic cancer , extrahepatic metastasis และ inadequate functional hepatic reserve Procedures ของ hepatic resection สาหรบ HCC ไดแก

Enucleation คอ การตดเอากอนเนองอกออกใหได adequate margin แต margin มกชดขอบกอน ใชสาหรบกอนเนองอกทอยในตาแหนงทอนตรายตอการผาตด เชนใกลกบ major หรอ main branches ของ portal vein หรอ hepatic vein

Local resection คอการตดเอากอนเนองอกออก โดยใหได adequate surgical margin โดยใหไดอยางนอย 1 cm. หางจากกอน

Segmentectomy คอการตดเอากอนเนองอกออก โดยลกษณะการตดใหรวมเอา liver segment ของเนองอกออกไปดวย

Right or left hepatectomy คอการตดเอากอนเนองอกออก โดยตดเอากลบตบดานทมเนองอกออกทงหมด สาหรบกอนเนองอกทใหญเตมกลบตบทงขาง

การพจารณาเลอกวธใด ขนอยกบตาแหนงของ HCC และ พยาธสภาพของตบ เนองจากสวนใหญผปวยมกเปน cirrhosis ดงนนมกใชวธ local resection หรอ segmentectomy หรอ limited resection เพอลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด โดยเฉพาะ postoperativ liver failure แตอยางไรกตามในกอนมะเรงขนาดใหญ อาจ

49

จาเปนตองตดตบออกทงขางเพอใหไดขอบเขตหางจากมะเรงเพยงพอ แตกตองแนใจวาตบทเหลออยหลงการผาตดสามารถทางานเพอใหผปวยดารงชวตอยได

กรณทผปวยม cirrhotic liver ในระหวางการผาตด ถาเปนไปได inflow occlusion ควรทาไมเกนสบนาทตอครง โดยแตละครงใหหางกนหานาท เพอลดการเกด ischemic damage ของเนอตบ

ในปจจบน ถาพจารณาแลววาตบทเหลออยหลงการผาตดอาจทางานไดไมเพยงพอ ใหพจารณาทา Portal vein embolization เพออดตนแขนงของ portal vein ทไปเลยงตบขางทมมะเรงอย เพอหวงใหเลอดไปเลยงตบขางนนลดนอยลง เปนผลใหตบซกตรงขามไดรบเลอดไปเลยงมากขน ทาใหตบขางทมมะเรงฝอลง และตบขางดขยายใหญขน (compensated hypertrophy) โดยหวงวาตบขางทเหลอสามารถมขนาดใหญมากขนเพยงพอทจะทาใหผปวยมชวตอยได แตวธนตองรอการผาตดอยางนอย 1-2 เดอน เพอใหตบขยายโตขน แตในบางครงตบทแขงอย อาจขยายไดไมมากนก และระหวางทรอ โรคอาจลกลามและกระจายจนกระทงไมสามารถผาตดได

Result หลายรายงานการวจยดาน long term survival rate หลงการทา curative resection มพสยคอนขางกวาง ในแถบประเทศทางตะวนออกทผปวย HCC สวนใหญมประวต HBV infection และ cirrhosis มรายงาน 5- year survival rates ระหวาง 10.7 – 46 % สวนประเทศตะวนตก ทผปวย HCC มอบตการณของ HBV infection และ cirrhosis นอยกวา รายงาน 5- year survival rates ระหวาง 27 – 49 % Tang et al.( 2000 ) 25 รายงาน small HCC resection ขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 cm. ม 5-year และ 10-year survival rates เทากบ 63.7% และ 44.5% ตามลาดบ สาหรบ large HCC ( > 5 cm. ) เทากบ 34.8% และ 26.5% ตามลาดบ

ปจจยบงชทบอกถง poor survival prognosis สาหรบผปวย HCC ทไดรบการผาตดไดแก portal vein or hepatic vein invasion by tumor , tumor size > 5 cm. , presence satellite nodules , absence of capsule , invasion of capsule by tumor , tumor free margin < 1 cm. , serum AFP > 10,000 ng/ml. Edmondson-Steiner grade III or IV. 26

Complication หลงผาตด การเพมสงขนของ ALT , AST และ bilirubin เปนสงทพบไดเสมอ มกสงขนสงทสดในหนงถงสองวนแรกหลงผาตด หลงจากนนจะคอยๆลดระดบสปกตภายในหนงถงสองสปดาห แตถายงคงอยในระดบสงตดตอกนเกนสปดาห ใหระวง postoperative liver failure ทอาจเกดขน

ภาวะแทรกซอนหลงผาตดทอาจเกดไดเชน liver failure , subphrenic or subhepatic abscess , pleural effusion , ascites , bile leakage , post-operative hemorrhage from cut surface of liver , surgical wound infection , renal failure , pneumonia , ARDS , GI bleeding ( from varices , gastritis or peptic ulcer ) etc. หลงผาตดตบ ไขเปนสงทพบบอย แตกควรหาสาเหตทเปนไปได โดยเฉพาะ สาเหตทเกดจากการตดเชอ ถาหากไมพบและเปน low grade fever ไขมกหายไปภายในหนงถงสองสปดาห

Operative mortality ในหลายรายงานอยในชวง 3.6-19% เฉลยประมาณ 10% แตในปจจบนหลายสถาบนสามารถลด 30-day operative mortality เหลอเพยง 0-2 % เนองจากการพฒนาดานเทคนคการผาตด การคดเลอกผปวย รวมถงการดแลกอนและหลงผาตดทดขน สาเหตการตายสวนใหญเกดจาก post-operative liver failure ดงนนภาวะ cirrhosis จงเปนตวบงชทสาคญทสดของโอกาสเกด liver failure และ post-operative death นอกจาก cirrhosis แลวยงมอกสองปจจยคอ การสญเสยเลอดระหวางผาตดทมากกวา 1500 cc. และ post-operative infection มสวนเพมโอกาสเกด post-operative liver failure อยางมนยสาคญ

50

Treatment of recurrence ปญหาของการรกษา HCC ทสาคญไมวาจะรกษาดวยการผาตด หรอวธใดกตามคอ recurrence disease ประมาณ 45-70% ของผปวยทไดรบการผาตดม recurrence เกดขน โดยประมาณ 85% ของผปวยทม recurrence เกดขนภายในสองปแรก ซงมกเกดจาก intrahepatic metastasis ซงอาจมตงแตกอนผาตด ( microscopic lesion ) หรอ เกดระหวางผาตด สาเหตอกอยางทเปนไดคอ incomplete removal of tumor แตไมใชสาเหตหลก เนองจาก นอยกวา 27% ของ recurrence เกดใกลกบตาแหนง resected stump ถาเกด recurrence หลงสองป มกเกดจาก multicentric occurrence เพราะวาในผปวยทม cirrhosis หรอ chronic hepatitis เนอตบทกตาแหนงมโอกาสเปลยนเปน HCC ได โดยทวไปแลว late recurrence พยากรณโรคดกวา early recurrence ST. Fan et al (2000) 27 รายงานผปวย resected HCC จานวน 330 ราย ( 1989-1997 ) พบม extrahepatic recurrence 11% , intrahepatic recurrence 51% โดยเปน intrahepatic metastasis ( early recurrence , 1 year after operation ) ประมาณสองในสาม สวนอกหนงในสามเปน multicentric occurrence ( late recurrence , >1 year after operation ) ซงพบวา หลงการใหการรกษา intrahepatic recurrence เหลานแลว ในกลมของ late recurrence มพยากรณโรคทดกวากลม early recurrence

การรกษา หรอปองกนไมใหเกด recurrence เปนสงตองพยายามกระทาเพอผลการรกษาทดขน ดงนนในปจจบนจงมกพยายามรกษาแบบผสมผสานหลายวธ ( multimodality treatment ) เชน operation with pre or post-operative TACE , post-operative adjuvant systemic chemotherapy ซงผลทไดเพอเพม survival rate หรอ ลด recurrence disease กยงไมดนก ในขณะนกาลงมการศกษาถง post-operative interferon therapy เพอลดอตราการเกด recurrence โดยพบวา interferon มคณสมบตเปน anti-angiogenesis ซงเปนกลไกสาคญทอาจสามารถลด recurrence ได รวมถงการวจยทกาลงดาเนนการอยแบบ multicenter trial ทวโลก โดยการใช Sorafenib ซงนาจะสรปผลการวจยไดในอกไมกปขางหนา

อยางไรกตาม การรกษา recurrence HCC ยงสามารถทาได ไมวาจะเปนการผาตด หรอ วธอนๆ ( TACE , PEI , RFA etc. ) Zhou et al. ( 1993 )28 รายงาน recurrence rate 134 ราย ( 43.5% ) ในผปวย AFP-positive HCC 36 % ( 48 ราย ) ของผปวยทม recurrence disease สามารถทา second hepatic resection ( re-resection ) ได โดยม 1 , 3 , 5 , 10-year survival rates after recurrence เทากบ 80% , 55% , 50% และ 41% ตามลาดบ และในหลายรายงานพบวา isolated intrahepatic recurrence ทสามารถผาตดได ม survival rates ทไมแตกตางกบกลมผปวยทไมม recurrence หลงผาตด ซงผปวยกลมนนาจะเปน recurrence ลกษณะ multicentric occurrence หรอ new lesion ทเกดขนมาใหม มากกวาเปน microscopic metastasis

Cytoreduction and sequential resection of unresectable or borderline resectable HCC Tang , et al. ( 2000 ) 29 ไดรายงานผปวยทไดรบการทา cytoreduction และตามดวยการผาตดเอาเนองอกออก โดยพจารณาทา cytoreduction ในผปวยทเปน unresectable HCC และ ในผปวยทเปน borderline resectable HCC เชน กรณทกอนเนองอกมขนาดใหญมาก หรออาจอยในตาแหนงทอนตราย เชนใกลกบ main branch of hepatic vasculature หรอม branch of hepatic vein or portal vein thrombosis ผปวยทงหมด 798 ราย ไดรบการรกษาดวยวธ cytoreduction โดยการผาตดทา Hepatic artery ligation and canulation with chemoinfusion , with or without intrahepatic arterial targeting therapy ( เชน I-131 anti-HCC ferritin IgG ) , with or without radiotherapy จากจานวนผปวย

51

ทไดรบการทา cytoreduction ทงหมด ม 108 ราย ( 13.5 % ) ทสามารถทา sequential resection ได โดยม 1 , 3 , 5 , 7-years survival rates เทากบ 96.3% , 73.9% , 61.6% และ 45.2% ตามลาดบ

Follow up เนองจาก postoperative recurrence เกดขนไดบอย ดงนน ในชวงระยะหาปแรกควรเฝาตดตามอยางใกลชด โดยในระยะสองปแรกควรตดตามผปวยทก 2 – 3 เดอน หลงจากนนอาจหางออกไปไดทก 4-6 เดอน โดยในแตละครงนอกจากประวตและการตรวจรางกายทวไป ใหตรวจระดบของ serum AFP และ ตรวจ ultrasound ดวยทกครง ถงแมระดบของ AFP กอนผาตดจะไมสง กควรตรวจ เนองจาก recurrence disease อาจเปนชนด multicentric occurrence กได ถาผปวยมการสงขนของ AFP โดยทไมเหนพยาธสภาพจากการตรวจดวย ultrasound ใหพจารณาทา CT scan ตอ การตรวจดวย CT scan ควรทาอยางนอยปละหนงครงเพอลดโอกาสผดพลาดทเกดจากการตรวจดวย ultrasound ในกรณทมโอกาสเปนกลบซาสงมาก อาจพจารณา CT ทก 4-6 เดอน

CRYOSURGERY

คอวธการทาลาย HCC โดย rapid freezing ดวย liquid nitrogen probe ใหอณหภมในกอนเนองอกลดตาลงตากวา – 35 องศาเซลเซยส ทาใหเกด osmotic dehydration , protein denaturation , การแตกของ cell membrane , ทาลาย microvasculature Zhou , et al ( 1998 ) 30 รายงานจานวนผปวย 235 รายทไดรบการรกษาดวยวธน และ ไมม operative mortality โดย 78 รายรกษาดวย crosurgery อยางเดยว ( 5-years survival : 27% ) , 58 รายรกษารวมกบ hepatic artery ligation and chemoinfusion ( 5-years survival : 39.6% ) , 27 รายใช cryosurgery ในการทาลาย residual tumor หลงจากตดเอา main tumor ออกแลว , 72 รายใช cryosurgery เพอทาลายเนองอกแลวคอยตดเอาเนองอกออก ( 5 years survival : 60.4% )

Transcatheter arterial chemoembolization ( TACE )

โดยการสอดสายสวนเขาไปในเสนเลอดแดง ( มกผานทาง femoral a. ) แลวทา Celiac and/or superior mesenteric angiography เพอด vascular anatomy และ portal blood flow หลงจากนนจงทา common or proper hepatic angiography เพอด ตาแหนงเนองอก และ feeding arteries หลงจากนนจะทาการฉดยาเคมบาบด และ embolic material ใหเขาไปใน feeding arteries เพอใหมะเรงถกทาลาย ยาเคมบาบดทนยมใชเชน Adriamycin , epirubicin , cisplatin , mitomycin C , 5-FU โดยมกจะใชหลายขนานรวมกน โดยการใหมกใชผสมกบ Lipiodol ( oily contrast medium ) ซงเปน ethyl ester ของ fatty acid จาก poppy seed oil ประเภทเปนสารทถกจบและตกคางในตวเนองอก ( สารนจะไมตกคางใน nontumorous liver tissue หลงจาก 3 สปดาห ) กลไกทสารนตกคางใน HCC ยงไมเปนททราบแนชด แตเชอวาเนองจากความผดปกตของระบบหลอดเลอด และ การปราศจากระบบนาเหลองใน HCC Lipiodol จะทาหนาทอดตนเสนเลอดทไปเลยง และทาหนาทพาเคมบาบดทผสมอยเขาไปในเนองอก และ คอยๆปลอยยาเคมบาบดทมความเขมขนสงเหลานนอยางชาๆเพอทาลายเนองอก นอกจากนอาจมการใช embolized material อนเชน Gelatin sponge , polyvinyl alcohol foam หรอ metal coil เพอเพมประสทภาพการอดตนเสนเลอดทไปเลยงเนองอกดวย ผลขางเคยงทพบบอยไดแก ไขสง ( มกเนองจาก tumor necrosis ) , abdominal pain , nausea , vomiting การทางานของตบมกแยลงในชวงสองสปดาหแรก แตมกกลบสปกตหลงจากรกษา 4 สปดาห ดงนนในผปวยทม poor reserve hepatic function อาจเกด liver failure หลงรกษาได Renal insufficiency หลงการรกษาเปนสงตองพงระวง

52

เนองจากม acidosis จาก massive tumor necrosis รวมทง nephrotoxicity จาก anticancer agents และ contrast media ดงนนควรให hyperhydration และ forced diuresis เพอปองกนภาวะแทรกซอนน Tumor response หลงการรกษาดวย TACE มความสมพนธกบ tumor growth pattern Hashimoto T. et al.31 รายงาน ผปวย 83.5% ( 66/79 ราย ) ทม encapsulated HCC หลงการรกษาดวย TACE มากกวา 80% ของ tumor tissue เกด necrosis แตเพยง 28.5% ( 6/21 ราย ) ของ infiltrative type ทเกด necrosis เกน 80% ถงแมวา extensive tumor tissue เกดขน แต viable residual tumor cell ยงคงเหลออย โดยเฉพาะใตตอ tumor capsule , ใน intracapsular invasion , ใน satellite nodules และ ใน portal vein thrombus ซงอาจเนองจากไดรบ blood supply จาก portal system หรอ developed collateral circulation อยางรวดเรวหลงใหการรกษา ดงนน TACE จะมประสทธภาพสงสดกตอเมอใชรกษา encapsulated small HCC without extracapsular invasion ขอบงชในการทา TACE ไดแก ผปวย HCC ทไมสามารถรบการผาตดรกษาไดเนองจากม insufficient hepatic reserve และ/หรอ poor health condition ขอหามในการทาไดแก Major hepatic insufficiency ( Child C ) , Complete portal vein thrombosis และ portal flow inversion เปนการยากมากทจะสรปผล survival หลงการทา TACE เนองจากมหลากหลายวธในการทาซงแตละรายงานมกไมเหมอนกน เชน regimen chemotherapy , embolization material รวมทง heterogenicity ของโรคเอง และรายงานสวนใหญมกเปน retrospective study Retrospective review ของ 15 รายงานจากประเทศแถบเอเชย จานวนผปวยทงสน 2094 ราย 1 , 2 – year survival rates เทากบ 62 % และ 41 % ตามลาดบ และ 10 รายงานจากประเทศแถบตะวนตก จานวนผปวยทงสน 820 ราย 1, 2 –year survival rates เทากบ 58% และ 35% ตามลาดบ

Llado et al ( 2000 ) 32 รายงานผปวยจานวน 143 ราย ( 1990-1996 ) ทเปน unresectable HCC ไดรบการรกษาดวย TACE อยางเดยว โดยเปน Child A-B-C เทากบ 67%,27%,6% ตามลาดบ และ Okuda stage I,II,III เทากบ 60%,34%,6% ตามลาดบ ผลการรกษาม 1 , 2 , 3 – years survival rates เทากบ 61% , 32% , 19% ตามลาดบ

Nakamura et al. ( 1994 )33 รายงานผปวย 443 รายททา TACE ( without surgical resection ) 1 , 2 , 3 , 4 , 5 – year survival เทากบ 56% , 33% , 18% , 11% และ 8% ตามลาดบ บางครง TACE ใชรกษากอนทาการผาตดเพอ ลดขนาดของเนองอกเพอทจะสามารถ conservative hepatic resection มากขนได และอาจชวยลดขนาดของ unresectable หรอ borderline resectable tumor ใหสามารถทาการผาตดได Tang , et al.(2000) รายงาน preoperative TACE following resection ในผปวย borderline or unresectable HCC จานวน 112 ราย ม 1 , 3 , 5 , 7- years survival rate เทากบ 94.1% , 64.7% , 51.2% และ 40.8% ตามลาดบ

บางรายงานไมสนบสนนในการทา TACE กอนผาตดใน resectable tumor เนองจากไมเพม long term survival และเชอวาอาจเพมอบตการณของ extrahepatic metastasis เนองจากผปวยทม partial tumor necrosis และ tumor cells ทเหลออยเกาะกนหลวมมากขน และมแนวโนมทจะหลดไปในกระแสเลอดในระหวางทาการผาตด

ขอสรปในการใช TACE เปน palliative treatment สาหรบ unresectable HCC ยงไมเปนทเดนชด หลายรายงานวจยแสดงถงวา TACE สามารถทาใหผปวยมชวตยนยาวขนโดยเปรยบเทยบกบ historic data อยางไรกตาม ยงไมมขอมลทเปน randomized , controlled trial เพอยนยนผลทได

53

Percutaneous ethanol injection ( PEI ) หรอ direct ethanol infection ( DEI ) เปนการรกษาโดยการแทงเขมผานผวหนงเขาไปในเนองอก โดยใช ultrasound guide ( under local anesthesia ) แลวทาการฉด absolute alcohol เขาไปทาลายเนองอก โดย absolute alcohol จะทาใหเกด immediate dehydration ของ cytoplasm และเกด coagulation necrosis ตามมาดวย fibrous reaction รวมทงทาใหเกด necrosis ของ endothelial cell ของ tumor vessels และ เกด platelet aggregration ยงผลใหม thrombosis และ tumor ischemia ตามมา วธนไดผลดกรณทกอนเนองอกขนาดไมใหญมากนก ( นอยกวาหรอเทากบ 4 cm. ) และ encapsulated อยใน cirrhotic tissue เนองจากเนองอกมกออนนมกวาเนอตบรอบขางทาให alcohol สามารถซมผานเนองอกไดงาย และไมกระจายไปในเนอตบสวนทด PEI อาจตองทาหลายครง ขนอยกบขนาดของเนองอก บางกรณทกอนเนองอกใหญมาก อาจพจารณาฉดครงเดยวโดยใชปรมาณมากแตตองทาภายใต general anesthesia ในระหวางทฉดสามารถด diffusion area ในเนองอกได โดย ultrasound เหนเปนลกษณะ hyperechogenicity ขอดของ PEI ทเดนชดคอ เปนวธทราคาถก มผลตอเนอตบขางเคยงนอย ดงนนเหมาะสาหรบผปวย small HCC ทม poor reserve hepatic function บางรายงานมผลใกลเคยง หรอ ไมแตกตางเมอเทยบกบ hepatic resection Livraghi et al. ( 1995 )34 รายงานผลของ PEI ใน single HCC ขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 cm. จานวน 246 ราย ในผปวย Child Class A : 1 , 3 , 5-year survival : 98% , 79% , 47% ตามลาดบ ; Class B : 93% , 63% , 29% ตามลาดบ และ Class C : 64% , 0% , 0% ตามลาดบ ภาวะแทรกซอน ผปวยมกมปวดทองไดเลกนอยระหวางและหลง PEI mild alcohol intoxication อาจพบได ภาวะแทรกซอนทรนแรงพบนอย ( 1.3-2.4 % ) เชน intraperitoneal hemorrhage , right pleural effusion , cholangitis or jaundice secondary to injury of bile ducts , liver abscess , hepatic infarction ( มกเนองจาก เกด reflux ของ alcohol เขาไปใน portal vein branches ) , hemobilia , shock จาก systemic spreading ของ alcohol ขอหามในการทาไดแก uncontrolled coagulopathy , large or diffuse HCC

Radiofrequency ablation ( RFA )

เปน thermal treatment techinque เครองมอถกออกแบบเพอทาลายเนองอกดวยความรอนโดยใชอณหภมสงมากกวา 50 องศาเซลเซยส เมอเซลลของมะเรงถกความรอนทสงมากกวา 50 องศาเซลเซยสเปนเวลามากกวาสามนาท จะเกด intracellular protein denaturation และการละลายของ lipid bilayers เปนผลใหเซลลตาย เครองมอเปนลกษณะของ needle electrode array ทแทงเขาไปในเนองอก แลวปลอยกระแสไฟฟาสลบ ( alternating current ) ทาใหเกด ionic stimulation ในเนอเยอทอยรอบๆ electrode array เปนผลใหเกดความรอนขนสงประมาณ 80-110 องศาเซลเซยส เปนเหตใหเกด coagulative necrosis ของเนอเยอทอยรอบๆ electrode โดยปลายของ array ไดถกออกแบบมาหลายขนาด และสงกระแสไฟฟาไดหลายระดบ เพอกาหนดขอบเขตประสทธภาพการทาลายไดแมนยา การใชวธ RFA สามารถทาไดโดย percutaneuos approach with ultrasound guide , laparoscopic approach หรอ open laparotomy โดยทวไปแลวการทา RF ไดผลดกวาในดานการทาลายกอน และขอบเขตในการทาลายกอนเมอเทยบกบ ethanol injection แตอยางไรกตามมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนของหตถการไดสงกวา เนองจากเขมทใชมขนาดใหญกวา และเครองมอทใชมราคาสงกวาการทา PEI มาก

54

Systemic chemotherapy

กอนป 2007 ยงไมม systemic chemotherapy regimen ใด ทสามารถม response rate มากกวา 20 % ในการประเมนผลการรกษาดวยเคมบาบด ใช WHO guideline โดย complete response หมายถง complete disappear ของเนองอกนานเกน 4 สปดาห , partial response หมายถง ขนาดของเนองอกลดลงมากกวาหรอเทากบ 50% นานเกน 4 สปดาห , minor response หมายถง ขนาดของเนองอกลดลงนอยกวา 50% หรอกรณทขนาดลดลงแตนานไมเกน 4 สปดาห , no change หมายถง ขนาดคงเดม หรอ โตขนนอยกวา 25 % หลงจากใหการรกษาไปแลว 4 สปดาห , progressive disease หมายถง ขนาดโตขนมากกวา 25 % หรอ พบเนองอกในตาแหนงอนขนมาใหม หลงใหการรกษาไปแลว 4 สปดาห Recent review ของ 13 publiched trials 35 จานวนผปวยทงหมด 644 คน response rate เทากบ 19% และ median survival เพยง 4 เดอน ยาทนยมใชตองใชรวมกนหลายขนาน ไดแก 5-FU , Doxorubicin , mitomycin C , cisplatin , interferon ในป 2007 ไดม Sorafenib (Nexavar) ซงเปน targeted chemotherapy ทอยในกลม oral multi-kinase inhibitor ทไดผลใน advance HCC ทไมสามารถรกษาดวยการผาตดได โดยสามารถทาใหผปวยมชวตยนยาวขนอยางชดเจนเมอเทยบกบยาหลอก แตอยางไรกตาม ไมมการวจยทเปรยบเทยบระหวาง Sorafenib และ chemoembolization ในปจจบนการวจยการใช Sorafenib เพอเปน adjuvant therapy หลงการผาตดกาลงดาเนนการอย ซงคาดวาผลการวจยจะทราบในไมกปขางหนาน

Radiotherapy เนองจากตบเปนอวยวะททนทานตอการฉายรงสไดนอย โดย whole liver radiation มากกวา 30 Gy กสามารถทาใหเกด radiation hepatitis ซงขนาดเพยงแคนตากวา tumoricidal dose มาก จงทาให radiotherapy มบทบาทนอยในการรกษา HCC อยางไรกตาม เทคโนโลยปจจบนสามารถทา three-D dimension plan และ computer-generated dose-volume histogram ( DVH ) โดยอาศย CT scan เพอใหตาแหนงของเนองอกไดรบรงสมากทสด โดยทเนอตบรอบขางไดรบรงสนอยทสด ซงอาจทาใหผลของรงสรกษาดขน Radioimmunotherapy ไดมการใช I-131 labeled anti-HCC monoclonal antibody & I-131 antiferritin antibody โดยอาจให intranvenouns หรอ intra-arterial infusion ซงรายงานผลทไดประมาณ 60-80% ของผปวย กอนเนองอกมขนาดเลกลง

Immunotherapy Takayama et al. 2000 36 รายงานถงการใช adoptive immunotherapy ททาขนโดยใช autologous lymphocytes activated ex-vivo with recombinant interleukin-2 & anti-CD3 antibody โดยใช intravenous infusion หลงผาตดผปวยจานวน 76 คน เมอเทยบกบ control group ทไมไดให พบวา สามารถลด recurrence rate และ เพม recurrence free survival ไดอยางมนยสาคญ แต overall survival ไมแตกตางกนอยางมนยสาคญ

Liver transplantation เนองจากจานวนจากดของผบรจาคอวยวะ คาใชจายในการดแลรกษาทสงมาก และผลทไดของการรกษา HCC ดวยวธ liver transplantation เมอเทยบกบ hepatic resection ในดาน recurrence rate และ survival rate ไมมความ

55

แตกตางกนทางดานสถต ทาใหขอบงชของ liver transplantation สาหรบ HCC ในปจจบน จากดอยท early stage HCC ทอยในตาแหนงทไมเหมาะสมสาหรบการผาตด หรอ ผปวยม decompensated liver dysfunction

โดยสรป ไมวาจะใชการรกษาวธใดกตาม ปญหาหลงการรกษาทตามกคอ การเปนกลบมาใหมของโรค ไมวาจะเปนเนองจาก intrahepatic or extrahepatic metastasis หรอ multicentric occurrence รวมทงการทางานของตบทอาจแยลง ดงนนการรกษาไมไดอยทการกาจดเนองอกทพบแตเพยงอยางเดยว แตไดรวมถง ทาอยางไรจงสามารถปองกน และ ลดอบตการณ recurrence ลงได รวมถงเมอเกด recurrence แลว ควรใหการรกษาทมประสทธภาพอยางไรตอไป และทลมไมไดกคอ reserve hepatic function ของผปวย ซงตองนามาพจารณาดวยทกครง เนองจากผปวยสวนใหญมกมตบแขงรวมดวย

PREVENTION

เนองจากสาเหตสาเหตสาคญของ HCC คอ chronic hepatitis B or C infection , ethanol-induces cirrhosis และ Aflatoxin exposure ดงนนการปองกนการเกดของ HCC จงมงเนนไปทการปองกนโรคตางๆเหลาน Prevention of HBV infection การตดเชอของ HBV มไดสทาง คอ การตดเชอจากแมสลก การตดเชอผานทางเพศสมพนธ การใชเขมฉดยารวมกน การรบเลอดจากผตดเชอ เกอบทงหมดของ chronic HBV infection เกดจากการ Perinatal transmission โดยแมทม HBe Ag positive มโอกาสทลกตดเชอประมาณ 70 – 90 % และกรณทม HBe Ag negative ลกมโอกาสตดเชอประมาณ 10 – 20 % การปองกนการตดเชอจากแมสลก ประเทศไทยไดเรมมนโยบายใหวคซนปองกนไวรสตบอกเสบชนดบแกเดกแรกเกดทกคนมาเปนเวลาประมาณเกอบสบป วธนสามารถปองกนไดประมาณ 62 – 96 % และมากกวา 80 % ม anti-HBs positive ซงเปน primary prevention ของ HCC ทถกทสดอกดวย อยางไรกตามผลของการใหวคซนในทารกแรกเกดเพอลดอบตการณมะเรงตบคงตองรอไปอกอยางนอยสามสบป เนองจากประชากรรนทยงไมไดรบการฉดวคซน และมการตดเชอไวรสตบอกเสบบ ยงเปนประชากรสวนใหญทมปจจยเสยงในการเกด HCC การฉดวคซนปองกนในผใหญอาจพจารณาฉดในกลมทมความเสยงสง เชน บคลากรทางดานสาธารณสข ผทมสาม หรอ ภรรยาทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบ

ปจจบนเลอดทกถงทจะใหแกผปวยไดผานการตรวจทางไวรสวทยา เพอพสจนวาไมใชเลอดของผตดเชอไวรสตบอกเสบบ

นอกจากนนการใหสขศกษาในการไมสาสอนทางเพศ การใชถงยางอนามย รวมทงการไมใชเขมฉดยารวมกน เพอลดอบตการณการตดเชอ

การรกษา chronic hepatitis B ดวย interferon หรอ antiviral drug เปนทยอมรบในปจจบนเพอลดอตราการเกดตบแขง และมะเรงในตบ response rate โดยดจาก sustained loss ของ HBV DNA หรอ HBe Ag ประมาณไมถง 50 % ของจานวนผทไดรบการรกษา แตกสามารถชวยลดอบตการณการเกด HCC เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดรกษา แตเนองจากราคายาแพงมาก โอกาสทผปวยจะสามารถรบภาระคารกษาไดจงนอยมาก

Prevention of HCV infection

56

อบตการณของ HCV ในประเทศไทยนอยเมอเทยบกบ HBV คาดวาประมาณนอยกวา 1 % ของประชากร และทางตดตอทสาคญคอการไดรบเลอดจากผปวยทตดเชอ ปจจบนเลอดทกถงทใหผปวยไดตองม anti-HCV negative สวนการตดเชอจากแมสลก หรอ การตดเชอผานทางเพศสมพนธ สามารถเกดขนได แตโอกาสนอยกวาการตดเชอในลกษณะเดยวกนของ HBV HCV vaccine ยงอยในระหวางการคดคนวจย

Interferon หรอ antiviral drug ในการรกษา HCV มวตถประสงคเพอลดอบตการณตบแขง และมะเรงในตบ การตอบสนองในการรกษาวดไดจาก persistent normalization ของ ALT levels ระหวางการรกษาและในระยะยาว ซงพบวาผลทไดยงนอยกวา 30% จากรายงานสวนใหญ แตกสามารถลดอบตการณการเกดของ HCC ในกลมทไดรบการรกษา เมอเทยบกบกลมทไมไดรบการรกษา และถงแมกลมทไดรบการรกษาแลวไมตอบสนอง กยงมอบตการณของ HCC ทลดลง 37

นอกจากนน การใหการสขศกษาเกยวกบโทษของเครองดมประเภท Alcohol กมความสาคญเพอลดอบตการณการเกดโทษทางรางกาย และ ทางสงคม จากเครองดมชนดน กรรมวธการเกบรกษาอาหาร และ ธญพช ทถกตองชวยลดจานวนการปนเปอนของ Aflatoxins จากเชอรา

เอกสารอางอง

1. Delattre JF, Avisse C, Flament JB. Anatomic basis or hepatic surgery . Surg Clin North Am 2000; 80 ,

1: 345-362. 2. Srisukho S, Sumitsawan S. Incidence of hepatocellular and cholangiocarcinoma in Chiangmai,

1983-1995. เชยงใหมเวชสาร 2542 ; 38 (1-2): 25-32 3. Hollinger F. Progress towards the comprehensive control of HBV ; J Gastroentero Hepatology 2000 ;

15 S: 123-124. 4. Beasley RP , Hwang LY , Lin CC , Chien CS : Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus : a

prospective study of 22,707 men in Taiwan . Lancet 1981 ; 2 : 1129. 5. Yuen LF , Lam SK . Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment :

Hong Kong experience . Hepatology 2000 ; 31 , 2 : 330-335. 6. Lu SN , Lin TM , Chen CJ . A case control study of primary hepatocellular carcinoma in Taiwan.

Cancer 1988 ; 62 : 2051-2055. 7. Vatanasapt V., Parkin D.M. Epidemiology of liver cancer in Thailand , Liver Cancer in Thailand :

Epidemiology , diagnosis and control. Siriphan press.2000 : 1-23. 8. Phornphutkul K , Peerakome S. Serodianostic assay of hepatitis C virus infection in HCC . The

Fourth Cancer Research. Chiangmai , 1994. 9. Colombo M , Kuo G , Choo QL et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Italaian patients

with hepatocellular carcinoma. Lancet. 1989 ; 2 1006-9

57

10. Colombo M , Romeo R. Human primary liver cancer and hepatitis C virus in Western countries and Africa. In : Brechot C , (ed) . Etiological and progression factors of human hepatocellular carcinoma . London : CRC Press ; 1994 : 49-56.

11. Oka H , Kurioka N , Kim K et al. Prospective study of early detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Hepatology 1990 ; 12 : 680-687.

12. Okuda H , Yamagata H , Obata H et al. Epidemiological and clinical features of Budd-Chiari syndrome in Japan. J hepatol 1995 ; 22 : 1-9.

13. Niederau C , Fischer R , Sonnenberg A et al. Survival and causes of death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary hemochromatosis . N Engl J Med 1985 ; 313 : 1256-1262.

14. Tang ZY , Yang BH . New concepts of diagnosis of subclinical hepatocellular carcinoma . In : Tang ZY , ed. Subclinical hepatocellular carcinoma. China Academic Publishers , 1985 : 22-35.

15. Nakashima T , Okuda K , Kijoro M et al. Pathology of hepatocellular carcinoma in Japan : 232 consecutive cases autopsied in ten years . Cancer 1983 ; 51 : 863-877.

16. Kanai T , Hirohashi S , Upton M , et al. Pathology of small hepatocellular carcinoma : a proposal for a new gross classification . Cancer 1987 ;60 , 810.

17. Zhou XD , Tang ZY , et al. Hepatocellular carcinoma : The role of screening ; Asian Pac J of Cancer Prevention 2000 ; 1 , 2 , 121-126.

18. Yuen LF , Lam SK . Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment : Hong Kong experience . Hepatology 2000 ; 31 , 2 : 330-335.

19. Zhang BH , Tang ZH . Randomized controlled prospective study of secondary prevention for primary liver cancer ; J Gastroentero Hepatology 2000 ; 15 S : 173 .

20. Okuda K , Ohtsuki T , Obata H et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment . Cancer 1985 ; 56 : 918 – 928

21. The Cancer of the Liver Italian Program Investigators . Prospective validation of the CLIP Score : A new prognostic system for patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma . Hepatology 2000 ; 31 , 4 : 840 – 845.

22. Matsumata T , Kanematsu T , Yoshida Y , et al. : The indocyanine green test enables prediction of postoperative complications after hepatic resection. World J Surg 1987 ; 11 : 678.

23. Lai CI, Lam KC, Wong KP, et al : Clinical features of hepatocellular carcinoma : review of 211 patients in Hong Kong . Cancer 1981; 47 : 2746.

24. Ebara M, Ohto M, Shinagawa T, et al : Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis : A study of 22 patients . Gastroenterology 1986 ; 90 : 289.

58

25. Tang ZY . Surgery of hepatocellular carcinoma – current status and future prospects . J Gastroenterol. Hepatol. 2000 ; 15 S : I1.

26. Yamanaka N , Okamoto E , Toyosaka A , et al . Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinomas. A univariate and multivariate analysis . Cancer 1990 ; 65 : 1104

27. Poon TP , Fan ST , et al. Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma . Cancer 2000 ; 89 , 3 : 500-508.

28. Zhou XD , Tang ZY , et al. Recurrence after resection of AFP positive hepatocellular carcinoma . J Cancer Res Clin Oncol 1994 ; 120 : 369-373.

29. Fan J , Tang ZY , et al. Resection after cytoreduction of unresectable liver cancer and analysis of influence of differential treatment modalities on survival of the patients with unresectable hepatocellular carcinoma . J gastroenterol Hepatol 2000 ; 15 S : I 107.

30. Zhou XD , Tang ZY . Cryotherapy for primary liver cancer . Semin Surg Oncol 1998 ; 14 : 171. 31. Hashimoto T , Nakamura H , Hori S et al. Hepatocellular carcinoma : efficacy of transcatheter oily

chemoembolization in relation to macroscopic and microscopic patterns of tumor growth among 100 patients with partial hepatectomy . Carcdiovasc Intervent Radiol 1995 ; 18 : 82-86.

32. Llado L , Virgili J , et al. A prognostic index of the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization . Cancer 2000 ; 88 , 1 : 50-57

33. Nakamura H , Mitani T et al. Five-year survival after transcatheter chemoembolization for hepatocellular carcinoma . Cancer Chemother Pharmocol 1994 ; 31 S : S72-S76.

34. Livraghi T , Giorgio A , et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients : long term results of percutaneous ethanol infection . Radiology 1995 ; 197 : 101-108.

35. Neerenstone SR , Inder DC , et al. Clinical trials in primary hepatocellular carcinoma : current status and future directions . Cancer Treat Rev 1988 ; 15 : 1

36. Takayama T . Adjuvant immunotherapy for resectable hepatocellular carcinoma . J Gastroenterol Hepatol 2000 ; 15 S : I 83.

37. Toyada , Kumada , Nakano , et al. The effect of retreatment with interferon on the incidence of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis C. Cancer 2000 ; 88 , 1 : 58-65.

59

RUPTURED HEPATOCELLULAR CARCINOMA

อานนท โชตรสนรมต ภาวะแทรกซอนของมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma ( HCC ) ทเปนสาเหตการเสยชวตทสาคญคอ

การแตกของกอนมะเรง ( ruptured HCC ) อบตการณของ ruptured HCC ในแถบเอเชยซงมความชกของ HCC สง พบประมาณ 9 – 14.5 % สาหรบประเทศไทยม 2 รายงานคอ 12.4%1 และ 10.4%2 อตราการเสยชวตในโรงพยาบาลของ ruptured HCC ยงสงมาก ประมาณ 38 – 55% 3,4 ทงนขนอยกบสภาพของผปวย และระยะมะเรงทเปนอย Wu MC5 ไดรายงานสาเหตการเสยชวตของผปวย HCC ทงหมด 1635 ราย พบวาเกดจากการแตกของมะเรง 146 ราย (9%) ในประสบการณของผเขยน ตงแต พฤษภาคม 2544 – กรกฎาคม 2549 ไดทา hepatic resection ในผปวย HCC ทงหมด 68 ราย ซงมถง 16 ราย (23.5%) ทเปน ruptured HCC

PATHOGENESIS จนถงปจจบนยงไมทราบกลไกการแตกของมะเรงตบอยางแนนอน เนองจากกลไกหลายอยางไมสามารถอธบาย

สาเหตการแตกไดหมดทกราย กลไกการแตกเชอวาเกดจากมะเรงเจรญไปอดตนแขนงของ hepatic vein ทาใหการระบายเลอดออกจากกอนไดไมด เนองจาก venous drainage ของมะเรงบางครงสามารถไปทาง portal system ได แตในรายทม portal hypertension จากตบแขง tumor thrombus หรอ arteriovenous shunting การระบายของเลอดส portal system ทาไดไมด สงผลใหแรงดนในกอนมะเรงเพมขนอยางรวดเรว อาจมเลอดออกภายในกอนรวมดวย ทาใหกอนสวนทอยชดผวตบเกดการแตก หรอดนใหเนอตบทอยรอบกอนเกดการแตก นอกจากนนการเกดแรงกระแทกจากการไดรบบาดเจบ หรอแรงดนจากภายในชองทองทเกดขณะไอหรอจามแรงๆ หรอการเคลอนไหวของกระบงลมอาจสงผลใหเกดการฉกขาดของเสนเลอดและตกเลอดในกอนมะเรง แรงดนในกอนจงสงขนและเกดการแตกตามมา Lui CL et al.6 ไดรายงานถงภาวะแทรกซอนของ transcatheter arterial chemoembolization ( TACE ) แลวพบการแตกของมะเรงภายใน 2 สปดาห อบตการณ 6 ใน 391 ราย Zhu LX et al.7 ไดรายงานถงทฤษฏของการบาดเจบของเสนเลอดของกอนมะเรง โดยพบวาเสนเลอดเหลานมการลดของ von Willebrand factor ซงแสดงถงวามการเกดการบาดเจบของเสนเลอด ม elastin proliferation และ degeneration ทาใหเกดการเปราะแขงของเสนเลอด มการสราง collagenase enzyme มากขนทาใหเกด collagen degradation จงเกดการออนแอของผนงเสนเลอด เมอมแรงกระแทกจากภายนอก หรอแรงดนในเสนเลอดทสงขนทาใหเกดการฉกขาดของเสนเลอด เกดการตกเลอดภายในกอนมะเรง และตามมาดวยการแตกของกอนมะเรง หรอเกดการฉกขาดของเนอตบรอบๆมะเรง

CLINICAL MANIFESTATION อาการปวดทองสวนบนเปนอาการทสาคญของผปวยทมกอนทตบ อยางไรกตามกอนทมขนาดเลกกวา 5 ซม.

มกไมทาใหเกดอาการ เนองจากการยดของเยอหมตบมกมไมมาก และคอยเปนคอยไป ยกเวนวากอนมลกษณะเปน protrusion mass ทโปงยนดนเยอหมตบออกมามาก ซงแมกอนมขนาดเลกแตผปวยกอาจมอาการปวดทองทรนแรงได ดงนนเมอผปวยมอาการของโรค มะเรงมกมขนาดใหญมาก หรอมการทาลายตบไปมากแลว ผปวย HCC สวนใหญจะเปนไวรสตบอกเสบชนดบ หรอ ซ ดงนนตบสวนใหญจะมตบอกเสบเรอรง หรอมภาวะตบแขงอย ซงทาใหการรกษาทาไดยากขน สาเหตการเสยชวตของผปวย HCC สวนใหญเกดจากภาวะตบวาย หรอภาวะแทรกซอนของตบวายเชน

60

Bleeding esophagogastric varices , hepatic encephalopathy , cachexic death การแตกของ HCC เปนสาเหตการเสยชวตเชนเดยวกน โดยผปวยมกเสยชวตจากการเสยเลอด หรอการเสยเลอดอาจทาใหผปวยทมสภาพตบทแยอยแลว เกดภาวะตบวายเสยชวตในทสด การตรวจรางกายผปวยทเปน HCC กอนของตบอาจคลาพบหรอไมพบกได ขนอยกบขนาดของกอน ในบางครงตบทแขงจะมขนาดเลกลง ซงถงแมกอนมะเรงมขนาดใหญกอาจคลาไมพบกได ถามการแตกของกอนผปวยมกใหประวตการปวดทองอยางเฉยบพลนและรนแรงโดยเฉพาะบรเวณลนป หรอใตชายโครงขวา การปวดอาจมการกระจายไปทวทองเนองจากเกด hemoperitoneum แตระดบความปวดอาจมไมมากเนองจากเลอดไมระคายเคองตอเยอบชองทองมากนก ระดบความรสกอดแนนทอง หรอทองโปงตงขนอยกบปรมาณเลอดในชองทองวามมากเพยงใด ในรายทเสยเลอดปรมาณมาก มกตรวจพบภาวะซดหรอความดนโลหตตา อาจตรวจพบอาการแสดงตางๆของโรคตบเรอรง เชน palmar erythema , spider nevi อาจตรวจพบภาวะดซานไดถาผปวยมตบแขงทรนแรง หรอภาวะตบวาย ผเขยนขอแบงกลมอาการของ ruptured HCC ออกเปนทงหมด 4 กลมดงน

1. Acute abdomen with hypotension and anemia ผปวยในกลมนวนจฉยไดไมยากนกเนองจากมอยไมกโรคทมาดวยอาการลกษณะน ซงเมอพบผปวยมกนกถงโรคทมการตกเลอดภายในชองทอง หรอทางเดนอาหาร โดยผปวยกลมหลงมกไมมอาการปวดทอง หรอมแตไมมาก และมกม hematemesis หรอ hematochezia ชดเจน ในกลมแรกมกเนองจากการแตกของเนองอกหรอการแตกของเสนเลอดโปงพอง ในการแตกของเสนเลอดโปงพองสวนใหญคลาได pulsatile mass ชดเจน แตบางราย hematoma อาจใหญมากจนการเตนของเสนเลอดโปงพองอาจไมชดเจน หรอตาแหนงเสนเลอดโปงพองอาจเปนของ iliac artery ซงทาใหคลาไมพบ หรออาจเปน rupture ของ visceral aneurysm สวนการแตกของเนองอกททาใหเลอดออกไดมากๆ มกเกดจาก hypervascular tumor ของ solid organ ซงพบไดบอยคอ ruptured HCC

2. Acute abdomen without hypotension or anemia ผปวยในกลมนใหการวนจฉยไดยาก เนองจากตองวนจฉยแยกโรคจากสาเหตการปวดทองอยางเฉยบพลนตางๆ เชน แผลกระเพาะอาหารทะล การอกเสบของถงนาด ตบออนอกเสบ หรอ ไสตงอกเสบ มบอยครงทศลยแพทยนาผปวยทวนจฉยวาเปนโรคตางๆเหลาน แตผาตดพบวาผปวยเปน ruptured HCC การทจะวนจฉยโรคนใหได แพทยตองนกถงในการวนจฉยแยกโรคเสมอในผปวยทมาดวยปญหาปวดทองสวนบนอยางเฉยบพลน โดยเฉพาะผปวยชายวยกลางคน และมประวตหรอตรวจพบอาการแสดงของโรคตบเรอรง

3. Acute abdomen in known case HCC ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน HCC อยแลว แตยงไมไดรบการรกษา หรอรกษาดวยการผาตดไมได หรออาจกาลงรกษาดวยวธอน เชน TACE , percutaneous ethanol injection ( PEI ) หรอบางรายอาจเปน end stage HCC คอ ผปวยมภาวะตบวาย หรอมการกระจายของมะเรงไปทวตบแลว อาจมาพบแพทยดวยอาการปวดทองอยางเฉยบพลน เนองจากเกดการแตกของมะเรง

4. Acute abdomen after trauma มรายงานผปวยประปรายทมการแตกของกอนมะเรงหลงจากไดรบอบตเหต ซงสวนใหญมกเปนอบตเหตทมกลไกการบาดเจบทไมรนแรงมากนก ดงนนการกระแทกเขาบรเวณชองทองในผปวยทเปน HCC อยกอนสามารถทาใหกอนเกดการแตกได ซงผเขยนเคยพบทงหมดสองราย ซงเกดการบาดเจบเนองจากตกบนได และอบตเหตทางรถยนต

ในผปวยสกลมเหลาน การประเมนชองทองเบองตนดวย ultrasound เปนสงสาคญ เพอดวาผปวยมนาในชองทองรวมกบมกอนทตบหรอไม ถามควรยนยนตอดวยการทา abdominal paracentesis ถาปรมาณนาทเหนจาก ultrasound มมากพอ เพอดวาเปนเลอดหรอไม หลงจากนนควรทาการประเมนสภาพของมะเรงดวย CT scan ประเมน

61

การทางานของตบ coagulogram และ Modified Child’s classification ประเมนสภาพรางกายทวไปของผปวย ตรวจ tumor marker ( alpha fetoprotein ) , hepatitis B & C profile เพอใชประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาตอไป

MANAGEMENT AND PROGNOSIS อตราการเสยชวตในโรงพยาบาลของ ruptured HCC ในปจจบนยงสงอยเนองจากผปวยสวนหนงเปน end

stage disease จาก 18 รายงานในชวงป 1965-1994 ผปวยทงหมด 490 ราย มอตราการเสยชวตในโรงพยาบาล 155 ราย ( 31.6% ) 8 Leung KL et al.4 ไดรายงานผปวย ruptured HCC ทงหมด 112 ราย โดยมอตราเสยชวตในโรงพยาบาลถง 62 ราย ( 55% ) โดยท 36 ใน 112 ราย (32%) ถกจดอยในกลมระยะสดทายของโรค ( terminal stage ) Lui CL et al.3 ไดรายงานอตราการเสยชวต 38% ในผปวย 154 ราย โดยจาก multivariate analysis พบวาอตราการเสยชวตในระยะแรกไมขนอยกบวธของการรกษา แตขนอยกบ prerupture disease stage , การทางานของตบ และความรนแรงของการตกเลอด ดงนนแสดงใหเหนวาผปวยบางสวน การแตกของมะเรงเปนอาการอยางหนงของโรคระยะสดทาย แตอยางไรกตามมากกวา 50%ของผปวย ruptured HCC ยงพอมหนทางทจะรกษาตอไปได

การแตกของมะเรงตบทาใหเกดการตกเลอดในชองทอง ความดนโลหตตา สงผลใหเลอดไปเลยงตบนอยลง ซงสวนใหญผปวยมกมภาวะตบแขงรวมดวย จงอาจเกดภาวะตบวายเนองจากเกดการตายของเซลลตบ ดงนน การใหสารนาหรอเลอดทดแทน รวมถงการหามเลอดจงเปนสงจาเปนทสด และถาเปนไปไดใหผาตดเอากอนออกโดยเรวทสด ฉะนนดราวกบวาการผาตดเอากอนออกโดยทนท ( one stage hepatectomy ) เปนการรกษาทดทสด เพราะเปนกาจดสาเหตของการตกเลอด และเอามะเรงออกโดยเรวทสด อยางไรกตามผปวยทตองถกผาตดตบออกทงขาง ซงตองใชเวลาการผาตดนาน มการตกเลอดในชองทองอยกอน และตองเสยเลอดเพมอกระหวางผาตด รวมถงการเสยเนอตบไปบางสวน อาจสงผลใหเกดภาวะตบวายหลงผาตด หรอถาการสญเสยเลอดเปนเหตทาใหเกด coagulopathy อาจสงผลใหเกดภาวะตกเลอดหลงการผาตดได

จนถงปจจบนมวธตางๆมากมายทใชรกษา ruptured HCC โดยแบงไดเปน 2 กลมคอ 1. กลมวธผาตด เชน one - stage hepatectomy ( emergency or urgency hepatic resection ) , two -

stage hepatectomy ( delayed hepatic resection ) , hepatic arterial ligation , suture , perihepatic packing, ethanol injection , radiofrequency ablation

2. กลมวธไมผาตด เชน transcatheter arterial embolization ( TAE ) , radiofrequency ablation , conservative treatment

เปนการยากอยางยงทจะเปรยบเทยบผลการรกษาของแตละวธ เนองจากการเลอกวธรกษาแตละวธมปจจยหลายอยางมาเกยวของ เชน ความรนแรงของการตกเลอด สภาพทวไปของผปวย สภาพของมะเรงทเปน อย สภาพการทางานของตบ ประสบการณและความเชอของแพทยผรกษา เนองจากจนถงปจจบน ยงไมม randomized controlled trial ทเปรยบเทยบการรกษาแตละวธ เพราะมตวแปรมากมายดงขางตน และจานวนผปวยของแตละสถาบนยงไมมากเพยงพอ ดงนนรายงานการวจยสวนใหญจงมกเปนรายงานของประสบการณการรกษาทผานมาในแตละวธ ซงการเลอกใชแตละวธมกขนอยกบสภาพผปวย สภาพตบ และสภาพของมะเรงเปนหลก ดงนนผอานรายงานวจยตองระวงในการเปรยบเทยบผลของการกษาในแตละวธ เนองจากม selectional bias เชน

62

ผปวยทไดรบการรกษาแบบประคบประคองอยางเดยว มกเปนมะเรงระยะสดทายคอมการกระจายของมะเรงทวตบ มตบวาย ซงเหนไดชดวา ไมสามารถใหการรกษาดวยวธอนใดนอกจากประคบประคองจนกระทงเสยชวต ผปวยกลมนจงมระยะเวลาอตราการรอดชวตทสนมาก

ผปวยทไดรบการรกษาดวย TAE อยางเดยว เพราะประเมนแลววาไมสามารถตดกอนออกได เนองจากมะเรงมการกระจายไปมาก หรอการทางานของตบไมด มกมอตราการรอดชวตทตากวากลมทรกษาดวย TAE แลวนาไปตดเอากอนออกภายหลง

ผปวยทไดรบการผาตดเอากอนออกแบบฉกเฉนบางรายงานอตราการเสยชวตหลงการผาตดสงมาก อาจเนองจากสภาพของผปวยทแยมาก กอนมขนาดใหญ สภาพตบแขงทไมสามารถทนการผาตดใหญได แตในบางรายงานอาจไดผลดเนองจากเลอกผปวยทเหมาะสมไปผาตด เชน กอนมขณะเลก โปงยน งายแกการผาตด

สรป พยากรณโรคโดยทวไปของ ruptured HCC แยมาก ผปวยสวนใหญมกเสยชวตภายในเวลาไมนานหลงการวนจฉยโรค แตอยางไรกตามมผปวยบางรายทสามารถรอดชวตไดยาวนานถาสามารถผาตดเอากอนออกได การเพมประสทธผลการรกษาขนอยกบการสามารถวนจฉยอยางรวดเรว การรกษาประคบประคองอยางทนทวงท การเลอกวธหามเลอดทเหมาะสม สดทายคอการผาตดเอากอนมะเรงออกถาพจารณาแลววากอนสามารถตดได และการทางานของตบหลงผาตดดพอทสามารถทาใหผปวยมชวตรอดตอไปได

เอกสารอางอง 1. Chearanai O, Plengvanit U, Asavanich C, Damrongsak D, Sindhvananda K, Boonyapisit S.

Spontaneous rupture of primary hepatoma : report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale treatment by hepatic arterial ligation. Cancer 1983 ; 51 : 1532-6.

2. Pawarode A , Voravud N. Ruptured primary hepatocellular carcinoma at Chulalongkorn University Hospital : A retrospective study of 32 cases. J Med Assoc Thai 1997 ; 80 : 706-13.

3. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tso WK, Poon TP, Lam CM, Wong J. Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: single center experience. J Clin Oncol 2001;19:3725-32.

4. Leung KL , Lau WY , Yiu RY , Meng WC , Leow CK . Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma , conservative management and selective intervention. Arch Surg 1999 ;134 : 1103-7.

5. Wu MC. Hepatic malignant tumor. In: Wu MC ( ed ) Hepatic surgery , 1st edn. Shanghai science tech publ. Shanghai 206-271.

6. Liu CL, Ngan H, Lo CM, Fan ST. Ruptured hepatocellular carcinoma as a complication of transarterial oily chemoembolization. Br J Surg 1998;85:512-4.

7. Zhu LX, Geng XP, Fan ST. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and vascular injury. Arch Surg 2001;136:682-7.

8. Zhu LX, Wang GS, Fan ST. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1996;83,602-7.

__________________________________________________________________________

63

APPROACH TO JAUNDICE PATIENTS

อานนท โชตรสนรมต ดซาน หรอ Jaundice คอภาวะทผปวยมการเปลยนสของผวหนง ตาขาว และเยอบกลายเปนสเหลอง เปนผลเนองจากการสงขนของ bilirubin โดยสวนใหญจะเรมสงเกตเหนวามดซานเมอ serum bilirubin เกน 3 mg/dL.

BILIRUBIN METABOLISM 1

Bilirubin คอ tetrapyrrol ทเกดจากการสลายของ heme ในผใหญปรกต การสราง bilirubin ตอวนเฉลยประมาณ 4 mg/kg โดยสวนใหญ (70-80%) ของ bilirubin ถกเปลยนจาก hemoglobin ทสลายตวเนองจากการหมดอายของเมดเลอดแดง ซงกลไกนเกดโดย macrophage ในมาม ตบ และไขกระดก ทเหลอ (20-30%) ถกเปลยนจาก non-hemoglobin hemoprotein ในตบเชน catalase , cytochrome oxidases. ในกระแสเลอด bilirubin เปนสารไมละลายนา (unconjugated bilirubin) ซงจบแนนกบ albumin เมอไหลเวยนผานตบจะถก hepatocyte ดดซมผาน sinusoidal membrane โดยใชกลไก carrier-mediated transport หลงจากเขา cell แลวจะถกจบกบ cytosolic binding protein (ligandins) แลวถกนาไปยง endoplasmic reticulum ซงทนจะมการจบรวมกบ uridine diphosphate glucuronic acid โดยใชเอนไซม bilirubin UDP-glucuronyl transferase การจบรวมกนน (conjugation) ทาให bilirubin เปลยนเปนสารละลายนาได (conjugated bilirubin) และจะถก hepatocyte ขบผาน canalicular membrane เขาไปใน bile canaliculus โดย ATP-dependent export pump

ในนาด 80%ของ bilirubin เปน bilirubin diglucuronide ทเหลอเปน bilirubin monoglucuronide และสวนนอยมากเปน unconjugated bilirubin ปรกตในลาไสเลก และ ถงนาดจะไมดดซม conjugated bilirubin ดงนนในภาวะปรกต คาของ conjugated bilirubin ทอยใน plasma ทมอยเลกนอยมกเปนคาความคลาดเคลอนทเกดจากเทคนคการตรวจ เมอ conjugated bilirubin ผานไปยงลาไสเลกสวนปลาย จะถก deconjugated โดย bacterial enzyme กลายเปน urobilinogen ซงสวนใหญจะถกเปลยนเปน stercobilin ในลาไสใหญ ทาใหอจจาระมสนาตาล สวนนอยของ urobilinogen จะถกดดซม และขบออกทางไต Unconjugated bilirubin ไมละลายนาดงนนจะไมถกขบทางไต แต conjugated bilirubin ละลายนา และไมจบกบ protein ดงนนจะถกขบทางไตได ดงนนถาม conjugated hyperbilirubinemia จะทาใหปสสาวะสเหลองเขมได และไตมขดความสามารถขบ bilirubin ไดระดบหนง โดยสวนใหญถาไตด bilirubin มกไมเกนระดบ 25-30 mg/dL. แตถาหากระดบ bilirubin สงมากกวา 30 mg/dL. ใหสงสยวาไตอาจเรมมปญหาไตวายได

CAUSES OF JAUNDICE ในการวนจฉยแยกโรคทเปนสาเหตของดซานสามารถแยกไดไมยากมาก โดยใชการซกประวต ตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ และ imaging study ตางๆ ในการแบงกลมสาเหตของดซานใหแบงเปน 3 กลมคอ 1. pre-hepatic cause 2. hepatic cause 3. post-hepatic cause

64

1. Pre-hepatic cause ไดแก hemolytic disorders ตางๆ เนองจากมการสลายของ heme มาก ทาใหมปรมาณ unconjugated bilirubin มากเกนกวาทตบจะทาการ conjugated ไดหมด ทาใหเกด unconjugated hyperbilirubinemia สวนใหญคาของ total serum bilirubin มกไมเกน 4 mg/dL และเปนคาของ indirect (unconjugated) เกอบทงหมด ผปวยกลมนสปสสาวะจะไมเหลองเขมมาก เนองจาก unconjugated bilirubin ไมสามารถถกกรองผานไตได ในผปวยทเปน hemolytic anemia ปรมาณ unconjugated bilirubin (insoluble form) ทมอยในนาดมปรมาณสงขน เปนเหตใหเกดการตกตะกอน เกดเปน pigment stones ไดงาย

2. Hepatic cause มหลายกลมโรค เชน hepatic defect ใน bilirubin conjugation ไดแก Gilbert’s syndrome และ Crigler-Najjar syndrome type I&II ซงเปน inherited partial deficiency (type I) และ severe deficiency (type II) ของ glucuronyl transferase ทาใหเกด unconjugated hyperbilirubinemia. ทง 2 โรคนพบไดนอยมาก การทเซลลตบไมสามารถขบ conjugated bile เขาไปใน bile canaliculi ได ทาใหเกดการยอนกลบไปใน plasma ไดแก Dubin-Johnson syndrome และ Roter’s syndrome สวนใหญคา bilirubin มกอยประมาณ 2-5 mg/dL. โรคในหวขอ 2.1-2.2 การทางานของตบอยางอนยงปรกตด และคาของ LFT นอกจากคาของ bilirubin ยงอยในคาปรกต และพยากรณโรคด ผปวยมกจะปรกตไปตลอดชวต ยกเวน Crigler-Najjar syndrome type II ทพยากรณโรคไมด คา indirect bilirunin มกมากกวา 20 mg/dL. เดกมกเสยชวตตงแตตอนเปนทารก Hepatocellular dysfunction การทตบผดปรกตยอมสงผลตอ bilirubin metabolism ในขนตอนตางๆ ทาใหเกด ภาวะ mixed หรอ conjugated hyperbilirubinemia มหลายสาเหต ไดแก

Acute hepatocellular dysfunction เชน ตบอกเสบเฉยบพลนจากสาเหตตางๆ ( ไวรสตบอกเสบชนดตางๆ , drug induce hepatitis , toxin ตางๆ , hepatic ischemia จาก shock หรอ hypoxia , inherited disorder of copper metabolism หรอ Wilson’s disease , Reye’s syndrome ทมปญหา fatty liver จาก impaired mitochondrial metabolism ของ fatty acid

Chronic hepatocellular dysfunction เชน chronic viral hepatitis , alcoholic cirrhosis , autoimmune hepatitis , Wilson’s disease , Budd-Chiari syndrome

Extensive malignancy involvement of liver เชน liver metastasis , hepatocellular carcinoma , cholangiocarcinoma , lymphoma .

Hepatic disorders with prominent cholestasis คอ ภาวะ jaundice ทม alkaline phosphatase และ transaminase enzyme ทสงขน โดยไมมการอดตนของทอนาด แตมกมพยาธสภาพการบาดเจบใน intrahepatic bile ductules หรอ portal triad มหลายกลมโรค ไดแก

Infiltrative disease เชน granulomatous disease of liver ( TB , fungus , parasites , etc.) , sarcoidosis ,amyloidosis.

Disorders involving bile ductules เชน primary biliary cirrhosis, graft-versus-host disease

65

Cholestasis with minimal histologic abnormalities ซงอาจเกดหลงจากใชยาบางอยาง เชน estrogen , anabolic steroid , total parenteral nutrition

Atypical presentation of cholestasis เชน viral hepatitis , alcoholic hepatitis สามารถเกด cholestasis ไดแตเปนอาการทพบไดนอย

Jaundice in pregnancy สวนใหญ เปน self-limited disorder อาจเกดรวมกบ hyperemesis gravidarum ในชวง first trimester , intrahepatic cholestasis ในชวง third trimester. บางครงอาจเกดไดรนแรงเชน acute fatty liver , preecclampsia , Syndrome of hemolysis, elevated liver function test results, and low platelet count ( HELLP ) . Jaundice in post-operative patients มหลายปจจย เชน inhalation anesthetic agents ทอาจม potential hepatotoxic effect , การเกด impaired hepatic perfusion ระหวางผาตด หรอหลงผาตด , จาก blood transfusion , parenteral nutrition , occult sepsis , benign post-operative cholestasis ( self-limited in 1-2 wks )

3. Post-hepatic cause หรอ obstructive jaundice (มหลายชอเชน extrabiliary tract obstruction , surgical jaundice ) คอการอดตนของทอนาดทอยตงแตระดบ hepatic confluence ลงไป นาดทสรางและขบออกจากตบไมสามารถไหลลงสลาไสได ทาใหเกดการขยายใหญของทอนาดเหนอตอตาแหนงอดตน แรงดนทสงขนในทอนาด ทาใหนาดท ไมสามารถระบายสลาไสได เกดการไหลยอนเขา สกระแสเลอด เปนผลใหเกดภาวะ hyperbilirubinemia เนองจากในนาดมทง conjugated & unconjugated form ดงนนคาทงสองจะสงขน โดยทมคาของ conjugated สงขนมากกวา และระดบของ alkaline phosphatase จะสงขนอยางชดเจน สวนใหญคาของ transaminase enzyme ( AST , ALT ) มกไมสงแตถามการตดเชอในทอนาด หรอตบเสอมสภาพจากการเหลองระยะเวลานานอาจทาใหคาสงขนได นาดทไหลเขาสกระแสเลอดจะไป stain ตามผวหนงทาใหผปวยเหลองจากสของ bilirubin และยงมอาการคนทเดนชด เนองจาก bile acid ทอยในนาดจะระคายเคองตอปลายประสาท ทาใหผปวยเกดอาการคน ซงผปวยบางรายจะทกขทรมานกบอาการคนนมาก บางคนอาจเกาผวหนงจนเปนรอยถลอกทวตว การอดตนของทางเดนนาด แบงออกเปน 2 กลมคอ 3.1 Benign causes ไดแก นวในทอนาด ซงพบไดบอยพอควรในเวชปฏบต อาการดซานทเกดจากนวในทอนาด มกเหลองไมมากนก ในบางรายผปวยทมนวในทอนาดกอาจไมมอาการเหลองกได เพราะวา นวมกกลงลอยไปมาในทอนาดได ดงนนการอดตนมกเปนแบบชวคราว ดงนนผปวยบางรายอาจใหประวตมเหลองเปนๆหายๆ และระดบความเหลองอาจไมรนแรง แตถานวมปรมาณมากจนนาดไมสามารถระบายลงลาไสได หรอเกดอาการตดเชอในทอนาดรวมดวย ( acute cholangitis ) กอาจทาใหมอาการเหลองในระดบทมากได สาเหตอนๆทพบไดนอยคอ ทอนาดตบตน ซงสวนใหญมกเกดจากภาวะแทรกซอนหลงการผาตดถงนาดหรอทอนาด ดงนนผปวยมกมประวตชดเจนวาเคยผาตด และอาการมกเกดหลงการผาตดไดไมนาน ระดบความเหลองมากนอยขนอยกบพยาธสภาพของกา รบาดเจบของทอนาด การอดตนของทอนาดอาจเกดจากกดเบยดได เชน การกดเบยดของ pseudocyst ทเปนภาวะแทรกซอนของตบออนอกเสบ หรอกรณทมตบออนอกเสบเรอรง ทอนาดสวนปลายทวงอยในตบออนกอนเปด

66

เขาสลาไสสวน duodenum อาจถกบบรดจากพงผดในเนอตบออนได ระดบความเหลองจากสาเหตนมกไมรนแรงมาก และอาจเหลองเปนๆหายๆได 3.2 Malignant causes สวนใหญทพบคอ มะเรงทอนาด โดยอาจเปนมะเรงทอนาดทอยในตาแหนง hilar ( hepatic duct confluence ) หรอ มะเรงทอนาดทอยในเนอตบ ( intrahepatic cholangiocarcinoma ) ทมการลกลามมายง hepatic duct confluence หรอมการกระจายไปยงตอมนาเหลองบรเวณ hepatoduodenal ligament ทาใหตอมนาเหลองทโตไปกดเบยดหรอลกลามเขาไปในทอนาด การอดตนทางเดนนาดอาจเกดจากมะเรงกลม periampullary carcinoma ซงพบไดนอยกวากลมแรก ซงประกอบดวย carcinoma ของ pancreatic head , ampullary carcinoma , cholangiocarcinoma ทเกดในตาแหนง distal common bile duct , carcinoma ของ duodenum ทมการลกลามมายงรเปดของทอนาด ( เรยงลาดบพบบอยจากมากไปหานอยตามลาดบ ) มะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma (HCC) อาจทาใหเกดทอนาดอดตนได จากการทมะเรงแตกเขาไปในทอนาดแลวเกด tumor thrombus อดตน ซงภาวะนพบไดไมบอยใน HCC ผปวย HCC ทม ดซานมกเกดจากภาวะตบวาย เนองจากมะเรงมการลกลามไปทวตบ หรอภาวะตบแขงทเกดรวมจากตบอกเสบเรอรงทมอยเดม

PATHOPHYSIOLOGY OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE การอดตนทางเดนนาด สงผลเสยมากมายตอรางกายหลายระบบ ไดแก

Liver failure การอดตนทางเดนนาดระยะเวลานานทาใหเกด bile plugging ใน ทอนาดเลกๆ ( canaliculi ) ทาใหเกด centrilobular bile stasis และเกด periductal extravasation ของ bile สงผลใหเกดบวมและการอกเสบโดยรอบ ทอนาดเกด proliferation และ เกด periportal & intralobular fibrosis จนในทสดเกด biliary cirrhosis. ตบจะเสอมสภาพลงเรอยๆ เมอคาของ bilirubin สงขนเรอยๆ จนในทสดผปวยจะเสยชวตดวยอาการตบวาย

Renal failure ภาวะการอดตนทางเดนนาดมโอกาสไตวายสงไดถง 10% ซงกลไกมหลายปจจย เชน เลอดไปเลยงไตนอยลง ซงเปนผลจากระดบของ prostaglandin ทเปลยนแปลง และในผปวยทอนาดอดตนมกมการลดลงของ intravascular volume รวมถงภาวะ sepsis ทอาจเกดขนสงผลใหไตเกดปญหา ( Hepatorenal syndrome)

Sepsis การอดตนทางเดนนาดมโอกาสเกดการตดเชอในทางเดนนาดสงไมวาจะเปนการอดตนจากนวหรอมะเรง อกทง พบวาการทไมมนาดในลาไสสงผลให phagocytic function ในลาไส ทาใหปรมาณ bacteria ในทางเดนอาหารเพมขน และยงพบวาความมนคงทางโครงสรางของเยอบลาไสแยลง สงผลใหเกด translocation ของ bacteria และ lipopolysaccharides ไปยงตบ ทาใหเกดเกดการหลงของ cytokine และ cellular mediator ตางๆ

Coagulopathy เปนผลเนองจาก vitamin K deficiency ซงเปน fat soluble vitamin ดงนนการดดซมไขมนทตองอาศยนาดชวยจงเกดขนไดนอยในภาวะทอนาดอดตน สงผลให vitamin K ไมสามารถดดซมได ดงนน vitamin K dependent coagulation factors เชน factor II, VII, IX, X ทสรางในตบจงลดลง สงผลใหเกด coagulopathy ซงเกดการ prolong ของ prothrombin time ถาหากการอดตนของทอนาดในระยาวสงผลใหเกดการเสอมอยางรนแรงของตบ ทาใหการสราง coagulation factors นอกเหนอจาก vitamin K dependent factors ไมไดเชนเดยวกน

HISTORY TAKING ภาวะดซานเปนอาการทนาตกใจ เพราะไมใชอาการของโรคทผปวยทวไปคนเคย เชน ปวดหว ตวรอน เจบคอ ปวดทอง ทองเสย ฯลฯ ดงนน ผปวยทอาการดซานมกจะมาพบแพทยหลงจากมอาการไมนานนก โดยทวไปอาการดซาน

67

มกสงเกตพบจากคนรอบขางทกวา ‚ทาไมดตวเหลองตาเหลอง‛ ผปวยมกไมใชเปนผสงเกตพบคนแรก เนองจากอาการดซานมกมสาเหตทรนแรง โดยเฉพาะโรคมะเรงทพบไดบอยในปจจบน ดงนนแพทยจงไมควรนงนอนใจในการวนจฉย และสบคนหาสาเหต ควรทาการสบคนอยางรวดเรว เพราะ สวนใหญผปวยทเหลองมาก และเหลองอยางรวดเรว มกเปนมะเรงของทางเดนนาด ขอควรรเกยวกบการซกประวตมดงน

ระดบความเหลองทรนแรงมากขนอยางรวดเรว มกบงถงการอดตนทเกดจากมะเรง

ระดบความเหลองทไมรนแรง หรอเหลองเปนๆหายๆ มกบงถงการอดตนทเกดจากนวในทอนาด

ผปวยทมประวตเปนนวในถงนาด ผปวยมประวตเคยเหลองมากอน หรอมประวตโรคตบอยเดม ประวตโรคเลอดเดม อาจชวยในการวนจฉยโรคไดมาก

อาการไขทเปนพรอมกบเหลอง อาจเปนไดทง infectious disease เชน leptospirosis , malaria , severe sepsis หรออาจเปนการตดเชอในทางเดนนาดหรอตบกได เชน acute cholangitis , severe pyogenic liver abscess อาการไขทเปนกอน แลวตามมาดวยเหลองมกเกดจาก infectious disease ตางๆ เชน acute viral hepatitis หรอการตดเชอจากสาเหตตางๆทมผลตอตบ

อาการปวด จกแนน เสยดแนนบรเวณใตชายโครงหรอลนป มกไมเฉพาะเจาะจงกบโรคใดโรคหนง ผปวยอาจมอาการปวดทองเนองจากภาวะตบโตจากทอนาดอดตน หรอตบโตจากการบวมของตบเนองจากโรคตดเชอตางๆ หรอมอาการอกเสบของตบ หรออาจปวดจากกอนมะเรงทมอย หรออาจปวดจากการอกเสบตดเชอของตบหรอทางเดนนาดกได อาการปวดอาจเปนลกษณะ refer pain ไดโดยถาเกยวกบระบบตบทางเดนนาดตบออน อาจมการปวดราวไป ไหลขวา สะบกขวา เอว หรอกลางหลงกได

ผปวยทมนาหนกลดผดปรกต โดยอาจเกดจากการรบประทานอาหารไดนอยเพราะมอาการปวดทอง หรอเบออาหาร อาจนกถงวามโรคมะเรงเปนสาเหตได

อาการคนเปนอาการทสาคญมากทชวยวนจฉยแยกโรค ผปวยทมอาการคนรวมดวย ใหนกถงการอดตนของทางเดนนาดเปนอนดบแรก เพราะพบไดบอยในเวชปฏบต

ปสสาวะสเหลองเขมขน ซงพบไดใน conjugated hyperbilirubinemia กรณทปสสาวะสปรกต แตผปวยเหลองใหนกถงวาอาจเปน unconjugated hyperbilirubinemia

อจจาระสซดลง ในผปวยทอนาดอดตนบางรายมอาการน แตบางรายอาจไมไดสงเกต และเนองจากสของอาหาร อาจทาใหการซดของสอจจาระไมชดเจนกได เดกแรกเกดทม biliary atresia จะมประวตจดนชดเจน เนองจากเดกกนแตนม

PHYSICAL EXAMINATION ผปวยทมการเหลองจาก hypercarotenemia เชนการกนมะละกอสก หรอแครอทมาก จะเหลองเฉพาะสผวหนง แต

บรเวณ สของ sclera จะปรกต

ควรสงเกตระดบความเหลอง เพอเทยบกบระดบ serum bilirubin เพอเปนประสบการณในการประเมนผปวยรายตอๆไป

ระดบความเหลอง แพทยผตรวจอาจแบงเปน 3 ระดบ เชน นอย (mild) ปานกลาง ( moderate ) มาก ( marked , severe ) ซงไมมขอกาหนดแนนอนชดเจน โดยประสบการณสวนตวของผเขยน ถาตองสงเกตดๆ ถงเหนเหลอง จะ

68

อยในระดบ mild ( serum bilirubin < 10 mg/dL ) ถาสงเกตเหนเหลองชดเจน อยในระดบ moderate ( serum bilirubin 10 – 20 mg/dL ) ถาสงเกตเหนเหลองมาก อยในระดบ marked ( serum bilirubin > 20 mg/dL )

ตบทอาจคลาไดโต อาจบงถงการโตทเกดจากพยาธสภาพของตบ เชน กอนมะเรง , infiltrative liver disease หรออาจโตจากการขยายใหญของทอนาดในตบเนองจากการอดตนของทอนาด การโตเฉพาะซกใดซกหนงของตบ อาจชวยวนจฉยโรคได ( กรณาอานตอในหวขอของมะเรงทอนาด )

คลาไดถงนาด ( palpable gallbladder ) ภาวะเหลองทคลาถงนาดไดมกบงถง การอดตนของทอนาดสวนปลายเนองจากมะเรง โดยอาจเปนตอมนาเหลองทมมะเรงกระจายมาไปกดทอนาด หรอมะเรงกลม periampullary carcinoma

ตรวจดลกษณะอาการแสดงของโรคตบเรอรง ( signs of chronic liver disease , chronic liver stigmata ) เชน ascites , superficial vein dilatation บรเวณผนงหนาทอง , คลาพบมามโต จากภาวะ portal hypertension , parotid gland enlarement , palmar erythema , testicular atrophy

ตรวจดผวหนง อาจมรอยเกาเนองจากการคน หรอ อาการแสดงของ bleeding tendency เชน รอยหอเลอด หรอจดเลอดออกตามตว

ตรวจตอมนาเหลองบรเวณคอ โดยเฉพาะบรเวณเหนอไหปลาราดานซาย ซงอาจมมะเรงกระจายไปได

การตรวจรทวาร ตองตรวจเพอดลกษณะสอจจาระ ตรวจหาความผดปรกตของลาไสใหญสวนปลาย และตรวจดวามลกษณะของ rectal shelf ทเกดจากการกระจายของมะเรงในชองทองหรอไม

LABORATORY INVESTIGATION จากการซกประวตและตรวจรางกาย แพทยอาจพอวนจฉยโรคเบองตนได สงทควรตรวจตอไปคอ การเจาะเลอดเพอด liver function test ซงทาใหสามารถทราบถงระดบความเหลอง (total bilirubin & direct bilirubin) และจากคาตางๆสามารถอาจ วนจฉยแยกโรคได เชน ถาระดบ alkaline phosphatase สงขนชดเจนรวมกบการสงของ bilirubin มกเกดจากการอดตนของทางเดนนาด ระดบของ transaminase enzyme (AST,ALT) ชวยบอกถงการเกด hepatocellular damage ได ความผดปรกตของระดบ albumin ซงบงถงการทางานของตบทเสอมลง หรอการขาดสารอาหารจาพวกโปรตน นอกจากคา LFT ควรประเมนการทางานของไตรวมดวย โดยเฉพาะผปวยทมอาการเหลองมากๆ เพราะไตอาจเสอมสภาพได รวมถงการประเมน coagulogram คา PT, PTT เพราะถาเปน obstructive jaundice อาจม vit.K deficiency ทาใหเกด prolong PT ได และถาตบเสอมสภาพลงมาก PTT กอาจผดปรกตไดเชนกน ในกรณ imaging studies สงสยเปนเนองอก ควรเจาะ tumor marker ด โดยเฉพาะ CA 19-9 และ CEA ซงเปน tumor marker ของ biliary tract & pancreatic cancer ควรเจาะด hepatitis profile โดยเฉพาะ HBV และ HCV ถาสงสยภาวะ chronic hepatic parenchymal disease หรอกรณตองผาตดตบรกษา

IMAGING INVESTIGATION Ultrasound การตรวจทาง imaging เบองตนทตองทาคอ การตรวจตบดวย ultrasound ซงมใชอยางแพรหลาย และ

สามารถใชวนจฉยแยกโรคไดด เพราะสามารถดสภาพของเนอตบได โดยเฉพาะอยางยงกรณตบแขงทชดเจน หรอ

69

การอดตนของทอนาดซงจะพบทอนาดในเนอตบขยายโตขน ซงเปนสงทเหนไดอยางชดเจนและเกดขนไดเรวในภาวะอดตนของทางเดนนาด ถาพบมการอดตนทางเดนนาด อาจตรวจหาพยาธสภาพทเปนสาเหตได ดงนนถาผปวยมาพบแพทยดวยอาการดซาน ควรสงตรวจตบดวย ultrasound ทกราย เพอดวาเกดจากทอนาดอดตนหรอไม โดยดทอนาดในตบวามการขยายใหญกวาปรกตหรอไม ในภาวะปรกตทอนาดในตบจะมขนาดเลกมาก ซงมกเหนไดจาก ultrasound เฉพาะบรเวณตงแตขวตบลงไปเทานน แตในเนอตบมกไมเหนหรอเหนกมขนาดเลกมากเมอเทยบกบ portal branches ทวงในเนอตบ ดงนนเมอเกดการอดตนของทอนาด ทอนาดกจะขยายใหญขน โดยสงเกตขนาดเปรยบเทยบกบ แขนงของ porta vein ทวงขนานคกนกได ถาพบวาทอนาดมขนาดขยายใหญขน ใหหาจดสนสดของการขยายใหญของทอวาจดสนสดอยทใด โดยทวไปการอดตนของทอนาดททาใหผปวยเกดดซาน ตาแหนงอดตน ตองเปนระดบตงแตทอนาดขางซายและขวามารวมกน (hepatic duct confluence) หรอทอนาดสวนปลายลงไป (common hepatic duct จนถง common bile duct จนกระทงตาแหนงทเปดเขา duodenum) เมอหาตาแหนงสนสดของการขยายใหญของทอแลว ตองตรวจสอบตอดวยวาการอดตนเกดจากพยาธสภาพเปนอะไร เชน นวในทอนาด หรอมะเรง ขอจากดของอลตราซาวดนคอ การแปลผลตรวจขนอยกบความชานาญของผตรวจ ในผปวยทอวนอาจแปลผลยาก และถามลมในลาไสบดบงบรเวณทตองการตรวจมาก อาจทาใหภาพทเหนไมสามารถแปลผลได โดยเฉพาะอยางยงบรเวณสวนปลายของทอนาดทลอดผาน duodenum และในสวนของ pancreatic head

Computerized tomographic scan กรณทไมสามารถระบไดวาสาเหตการอดตนเกดจากอะไร หรอ กรณสงสยวาอาจเกดจากมะเรง ควรทาการตรวจดวย computerized tomographic scan ตอ เพอดตาแหนงการอดตนและสาเหตของการอดตน ซงสามารถใหภาพตดขวางทมรายละเอยดของภาพสง และถาเปน dynamic triple phase muti-detector contrast enhancement CT สามารถเหนลกษณะเสนเลอด และกายวภาคตางๆชดเจน และสามารถสรางภาพโดยใชคอมพวเตอรไดหลายรปแบบ สามารถเหนแนวทางเดนทอนาดทขยายใหญไดในรปแบบ 3 มต ขอควรระวงในการตรวจคอ intravenous contrast media ทใชตรวจอาจมพษตอไตได กรณทเปนการอดตนสวนปลายเปดของทอนาด และไมเหนสาเหตการอดตนจาก CT scan ใหสงสยวาอาจเปน carcinoma ของ ampulla ควรยนยนดวยการสองกลองทา ERCP ซงสามารถเหนพยาธสภาพบรเวณนไดชดเจน และสามารถตดชนเนอพสจนได

Magnetic resonance imaging study คอ การถายภาพดวยคลนสนามแมเหลก เครองมอมราคาแพง สวนใหญมเฉพาะในโรงเรยนแพทย ในกรณทเปนภาพตดตามขวาง ภาพทไดไมแตกตางจาก CT scan โดยประสบการณสวนตวของผเขยน ผเขยนชอบภาพของ CT scan มากกวา เนองจากมรายละเอยดของภาพสงกวาแต MRI เหมาะในการตรวจภาพ magnetic resonance cholangiopancreaticography ซงสามารถเหนภาพคลาย ERCP ได ซง MRCP มขอไดเปรยบในแงเปน non-invasive study

Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography ( ERCP ) ในกรณทตรวจอลตราซาวดนแลวพบวาเปนการอดตนของทางเดนนาดชดเจนวาสาเหตเกดจากนวในทอนาด การตรวจอนดบตอไปควรตรวจ ERCP ตอเพอยนยนการวนจฉยโรค และสามารถใหการรกษาดวยการทา endoscopic sphincterotomy (ES) และคลองเอานวออก ขอจากดในการทา ERCP ผปวยตองมกายวภาคปรกตและสามารถสองกลองจนถงตาแหนงของ duodenal papilla ได การทา ERCP อาจมภาวะแทรกซอนเชน cholangitis หรอ pancreatitis ได ดงนนการทา ERCP ในกรณ

70

ทมการอกเสบตดเชอในทางเดนนาดหรอตบออนตองทาดวยความระมดระวง ไมควรฉดสมากหรอแรงเกนไป เนองจากสามารถทาใหเกดการตดเชอทรนแรงได ดงนนการตรวจดวย ERCP ซงถอเปน invasive procedure ไมควรพจารณาทาถาตองการเพยงฉดสอยางเดยว เนองจาก คณภาพของ imaging study ในปจจบนโดยเฉพาะ MDCT สามารถบอกรายละเอยดไดมากกวา ควรทา ERCP เมอพจารณาแลววาตองทา intervention procedure ตางๆรวมดวย เชน การคลองเอานวในทอนาดออก หรอ การใสทอระบายเพอระบายทางเดนนาด หรอการตดชนเนอบรเวณ ampulla of Vater เมอสงสย CA ampulla

percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) เปนการฉดสเขาไปในทอนาด โดยแทงเขมเขาผานผวหนงไปยงทอนาดทอยในตบ วธนเหมาะสาหรบดกายวภาค และสาเหตของการอดตนทางเดนนาด โดยเรมตงแตในตบ การแทงเขมเขาไปไดนน ทอนาดในตบตองขยายใหญพอควร และผปวยตองไมม coagulopathy ทยงไมไดรบแกไข และไมควรมนาในชองทองมาก ในปจจบนมทใชนอยลงในดานการวนจฉยโรค เนองจากเปน invasive study และมวธอนขางตนทดแทน แตมทใชกรณตองการทาการระบายนาดในผปวยทมทอนาดอดตนจากมะเรงทอนาดทไมสามารถผาตดรกษาได ( percutaneous transhepatic biliary drainage หรอ PTBD )


Lidofsky S, Scharschmidt BF. Jaundice. In: Feldman M, Scharchmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Harcourt Asia: W.B.Saunders, 2001,220-232

71

CHOLANGIOCARCINOMA

อานนท โชตรสนรมต พ.บ. ภาควชาศลยศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

DEFINITION AND CLASSIFICATION มะเรงทอนาด หรอ Cholangiocarcinoma (CCA) คอ เนอรายชนด adenocarcinoma ทเกดขนในชนเยอบของทางเดนนาด ในทนจะไมรวมถงมะเรงถงนาด ( gallbladder carcinoma ) มะเรงทอนาดแบงออกเปน 2 ชนดตามตาแหนงทเกดของมะเรงคอ มะเรงทอนาดทอยในตบ ( intrahepatic CCA) และ มะเรงทอนาดทอยนอกตบ ( extrahepatic CCA )

Intrahepatic cholangiocarcinoma หมายถง มะเรงของทอนาดทอยภายในเนอตบ สามารถแบงไดเปน 3 ชนดตามลกษณะพยาธสภาพ 1,2 คอ

1. Mass forming type พบบอยทสดใน 3 ชนดน มลกษณะเปนกอนเนองอกในตบชดเจน มขอบเขตกอนชดเจน แยกไดจากเนอตบรอบขางได อาจอยในตาแหนงใกลเยอหมตบ หรอใจกลางเนอตบกได ถาอยกลางเนอตบมกมทอนาดทอยสวนตนกวากอนขยายใหญ

2. Periductal infiltrating type มะเรงไมมลกษณะเปนกอนเดยวชดเจนเหมอนแบบแรก แตจะลกลามแทรกไปตามแขนงทอนาดทอยในเนอตบ และมกลกลามออกนอกทอนาดไปยงเนอเยอรอบขาง (biliovascular sheath) และเนอตบรอบขาง ทอนาดในเนอตบสวนตนกวามะเรงจะขยายใหญ เนองมการอดตนจากมะเรง

3. Intraductal growth type มะเรงมลกษณะเจรญขนจากเยอบทอนาด โดยมลกษณะ papillary growth เขามาในทอ และอาจลามไปตามผวของเยอบ หรอมลกษณะหลดเปน intraductal tumor thrombus ได มะเรงอาจลกลามทะลไปยงเนอตบรอบขางได มะเรงชนดนมกสราง mucin เขาไปปนกบนาดชดเจน

พยาธสภาพของผปวยบางรายอาจแยกตามกลมไดไมชดเจน โดยเฉพาะแบบท 1 และ 2 อาจพบพรอมกนได ซงอาจเรยกวา mixed type ( I + II )

Extrahepatic cholangiocarcinoma หมายถง มะเรงทอนาดทอยภายนอกตบตงแตระดบ hepatic duct confluence ลงไป สวนใหญทพบอยทบรเวณ hepatic duct confluence หรอ hepatic hilar ซงอาจเรยก hilar cholangiocarcinoma หรอ Klatskin’s tumor สวนมะเรงทอยใน common bile duct ( CBD ) พบไดนอยกวา และถาอยในตาแหนง distal CBD จดเปนหนงในกลมของ peri-ampullary carcinoma ซงประกอบดวย carcinoma of pancreatic head , ampulla , distal CBD และ second part of duodenum ( เรยงจากพบมากไปหานอย )

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS ยงไมทราบสาเหตการเกดโรคทแนชด แตเชอวานาจะเกดจากการอกเสบเรอรงในทอนาดจากสาเหตตางๆ โดยเฉพาะสาเหตจากการตดเชอพยาธใบไมในตบ เชน Opisthorcis viverrini หรอการตดเชอแบคทเรยในทางเดนนาดเรอรง ( recurrent pyogenic cholangiohepatitis ) ซงมกเกดจากการมนวใน intrahepatic bile duct นอกจากนน

72

ความผดปรกตทางกายวภาคของทางเดนนาด เชน choledochal duct cyst กเปนปจจยเสยงทสาคญ การรบ exogenous carcinogen เชน N-nitrosocompound กอาจเปนสาเหตหนงเชนเดยวกน 3

ภาวะอกเสบหรอบาดเจบตอเซลลเรอรง กระตนการแบงตวของเซลล (induced hyperplasia) ทาใหเกด adenomatous proliferation ของเยอบทางเดนนาด และมการสราง endogenous carcinogen คอ N-nitrosocompound ซงอาจทาใหเกดการทาลายของ DNA และมการเปลยนแปลงของเซลลกลายเปนมะเรงทอนาดในทสด INCIDENCE

มะเรงทอนาดจดอยในกลมมะเรงตบชนดหนงซงพบบอยมาก โดยเฉพาะภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และภาคเหนอ อบตการณในประเทศไทย ในเพศชายมะเรงตบและทอนาดรวมกนพบบอยเปนอนดบหนง (ป 1996) 4 และอนดบ 3 ในเพศหญง รองจาก มะเรงปากมดลกและมะเรงเตานม โดยม age standardized rate 16 คนตอประชากรหนงแสนคน สาหรบภาคเหนอพบบอยเปนอนดบสองรองจากมะเรงปอดในเพศชาย และ อนดบ 4 ในเพศหญงรองจากมะเรงปอด มะเรงปากมดลก และมะเรงเตานม

จาก annual report ป 20045 ในระบบ Chiangmai cancer registration มมะเรงตบในจงหวดเชยงใหม ( HCC และ CCA )348 ราย เปนชาย 249 ราย และ หญง 99 ราย มมะเรงตบมารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม 448 ราย เปนชาย 322 ราย และ หญง 126 ราย จากประสบการณของผเขยนในปจจบนมะเรงตบทมารบการรกษา เปน CCA ประมาณ 60 – 70% จากการเกบรวบรวมยอดผปวยทนอนโรงพยาบาลในแผนกศลยกรรมระบบตบ ทางเดนนาดและตบออน ระหวางเดอนมนาคม 2549 ถง สงหาคม 2550 มยอดการนอนโรงพยาบาลของผปวย hepatocellular carcinoma จานวน 333 ครง และ cholangiocarcinoma จานวน 541 ครง SYMPTOMS

มะเรงทอนาดมพยากรณโรคทแยมาก เนองจากผปวยทมอาการของมะเรงทอนาดแลวมาพบแพทย โรคมกมการลกลามหรอกระจายไปแลว เนองจากกอนทมขนาดเลกทอยในตบ ผปวยมกไมมอาการ อาการของกอนในตบจะเกดขนเมอมการตงของเยอหมตบ ซงถาไมตงมาก หรอมการดนของกอนอยางชาๆ อาการปวดจงมไมมาก เมอมอาการแลวกอนสวนใหญมกใหญกวา 5 ซม.ขนไป ( เฉลย 8-9 ซม. สาหรบ intrahepatic CCA )

อาการปวดทอง หรออดแนนทอง เปนอาการนาทพบไดประมาณ 70% ของผปวย ผปวยมกมอาการปวดทองบรเวณลนป หรอ ใตชายโครงขวา โดยมลกษณะการปวดแบบตอๆแนนๆ หรออดแนนทอง อาจมราวไปบรเวณไหลขวาหรอสะบกขวาไดจาก refer pain ถามการระคายเคอง หรอลกลามไปยงกระบงลมดานขวา อาจมปวดหลงหรอเอวดานขวาไดถากอนมการลกลามไปยงดานหลงในสวนของ เยอหมไต หรอกรณมตอมนาเหลองกระจายไปอยางมาก อาจมอาการปวดหลงได ผปวยบางรายทมการกระจายของโรคไปในชองทอง ( carcinomatosis peritoneii ) อาจอดแนนทองจากนาในชองทอง

อาการเหลองเนองจากทอนาดอดตน ซงเกดจากการอดตนของทอนาดโดย extrahepatic CCA หรอ ถาเปน intrahepatic CCA กอนจะตองมการลกลามไปยง hepatic duct confluence หรอบางรายอาจมการกระจายไปตามระบบนาเหลอง ทาใหตอมนาเหลองบรเวณทอยหลงตอ CBD โดยเฉพาะตาแหนงท distal CBD ทมดเขาไปใน pancreatic head เปนผลใหเกดทอนาดสวนปลายอดตน ซงผปวยอาจม distend gallbladder เหมอนกลม periampullary carcinoma ได อาการเหลองทเกดจากมะเรงอดตนทอนาดสวนใหญมกมอาการ

73

คนรวมดวย ซงเปนอาการสาคญทใชวนจฉยแยกโรคทมเหลองจากสาเหตของ pre-hepatic และ hepatic cause เนองจากเหลองจากภาวะทอนาดอดตน นาดทงหมดจะทนเขาไปในกระแสเลอดและไปอยตามผวหนง ซงในนาดม bile acid ทาใหเกดการระคายเคองตอปลายประสาทของผวหนง ทาใหผปวยเกดอาการคน และเหลองขนอยางรวดเรวเนองจากมกเปน complete obstruction ผปวยทมอาการเหลอง อาจพบการตดเชอรวมดวย (acute cholangitis) โดยมอาการไข หนาวสน และอาจปวดทอง

ปสสาวะสเหลองเขม และอจจาระสซดลง ปสสาวะสเหลองเขมเนองจากมปรมาณ bilirubin pigment มากขนในปสสาวะ สอจจาระมกจะสซดลง เนองจากอจจาระมนาดปนนอยมากหรอไมมเลย แตอยางไรกตามเนองจากอาหารทผปวยทานเขาไปมสของอาหารรวมดวย จงอาจไมซดชดเจนเหมอนเดกแรกคลอดทมทอนาดอดตน และทานแตนม

อาการเบออาหารหรอนาหนกลด ซงมกเนองจากผปวยมอาการปวดทอง อดแนนทองเรอรง ทาใหผปวยรสกเบออาหาร ทานอาหารนอยลง และนาหนกลดในทสด

อาการของ deep vein thrombosis หรอ migratory thrombophlebitis เปนอาการทอาจพบไดใน intrahepatic CCA ซงเชอวาอาจเกดจากภาวะ hypercoagulable state ดงนนผปวยทมปญหา DVT ทไมทราบสาเหตแนชด ควรตองคนหาดวยวาผปวยมมะเรงซอนอยหรอไม

SIGNS

ตบโต กอนทอยในตบถาโตมากอาจโผลพนชายโครงลงมา ทาใหคลาได ถากอนอยตบซกซายจะคลาพบงายกวาซกขวา บางครงกอนในตบทมลกษณะ exophytic mass โดยเฉพาะอยางยงโปงยนบรเวณสวนลางของตบ อาจตรวจไดกอนทโยกไปมาได ซงตองวนจฉยแยกโรคจาก gastric mass หรอ mass ของ transverse colon ในบางราย กอนทอยตบซกขวาอาจลกลามไปยง right portal vein ทาใหตบซกขวาฝอจากการเลอดไปเลยงลดนอยลง ดงนนกอนขนาดใหญในตบซกขวา และมตบฝอรวมดวย อาจคลาไมพบจากการตรวจรางกายกได และทสาคญบางครงตบซกขางทไมมกอนอาจโตขนไดจาก compenstated hypertrophy การตรวจตบ อาจใหผปวยหายใจเขาลกๆ หรอนอนตะแคงซาย เพอใหตบยอยลงมาทาใหตรวจไดงายขนดวย ผปวยทมอาการเหลองจากทอนาดอดตน ตบมกโตเนองจากม biliary congestion ทอนาดในตบขยายใหญ ตบอาจโตแบบทงสองกลบ หรอบางรายอาจดานใดดานหนงกได โดยเฉพาะอาจโตเฉพาะกลบซาย เนองจากบางครงตบกลบขวาอาจมการฝอเพราะแขนงดานขวาของ portal vein ถกมะเรงลกลามไป และตบซกซายโตจากทอนาดทอดตน หรอ compensated hypertrophy ตบทโตมลกษณะ blunt edge แขงตง บางรายทอดตนทอนาดสวนปลาย ถงนาดอาจโปงตงจนคลาได

ตวเหลองตาเหลอง ผตรวจควรฝกสงเกตระดบความเหลองของผปวยกบระดบ serum bilirubin ของผปวยเพอใหสามารถคาดคะเนระดบ serum bilirubin ได อาจแบงระดบความเหลองเปน 3 ระดบคอ mild , moderate , marked degree ซงไมมขอกาหนดชดเจน แตจากประสบการณสวนตวของผเขยน ถา mild degree คาของ total bilirubin มกนอยกวา 10 mg/dl. ถา moderate มกประมาณ 10 – 20 mg/dl และถา marked degree มก > 20 mg/dl. นอกจากสผวทเหลองแลว อาจพบรอยเกาบรเวณผวหนงได

74

นาในชองทอง (ascites) อาจตรวจพบกรณทโรคลกลามไปในชองทองแลว หรอในบางรายทมการเสอมของตบอยางมากจากภาวะเหลองจนอาจมนาในชองทองได ถานามปรมาณไมมากใหใชวธ shifting dullness ตรวจ แตถาทองโปงตงอยางชดเจนจากนาใหใชวธตรวจ fluid thrill

คลาถงนาด ในรายทมการอดตนของทอนาดสวนปลาย โดยอาจจะอดตนจาก primary tumor เองเชน distal CCA หรอ จาก lymph node metastasis แลวไปกดทอนาดสวนปลาย อาจทาใหถงนาดพองโตจนตรวจคลาพบได ( palpable gallbladder ) ในบางรายถามะเรงทอนาดทอยในตบหรอขวตบไดลกลามมาอดตน cystic duct ทาใหเมอกทหลงออกจากเยอบของถงนาดไมสามารถไหลออกมาได ทาใหถงนาดพองโตไดเชนกน อยางไรกดในการวนจฉยแยกโรคตองนกถงมะเรงของถงนาดเองทมขนาดใหญจนคลาได และมะเรงอาจลกลามไปยงทอนาดทาใหเกดการอดตน

ตอมนาเหลองบรเวณเหนอไหปลาราดานซายอาจโตจากโรคทกระจายไปได ในกรณทพบกอนในตบรวมกบการคลาไดตอมนาเหลองทคอโตอยางชดเจน ใหนกถง ICCA ทกระจายไป แตกอาจเปน primary cancer ทอน และกระจายไปยงตบ และตอมนาเหลอง สาหรบ hepatocellular carcinoma นนโอกาสกระจายไปตอมนาเหลองนอยมาก

การตรวจทางทวารหนก ควรประเมนถงสอจจาระ และ ตรวจดวาม rectal shelf หรอไม IMAGING INVESTIGATION Ultrasound

เนองจากมการใชอยางแพรหลาย โรงพยาบาลอาเภอเกอบทกแหงมใช ดงนนจงสามารถใชตรวจผปวยทสงสยในเบองตนได

Intrahepatic CCA ถากอนไมใหญอาจเหนเปน hypoechoic mass แตถากอนมขนาดใหญมกเหนเปน heterogenous echoic mass ถากอนไมอยชดเยอหมตบมาก อาจเหน intrahepatic duct ทอยบรเวณกอนขยายใหญได ในกรณทมการลกลามไปยงตอมนาเหลอง อาจพบตอมนาเหลองบรเวณ hepatoduodenal ligament หรอบรเวณ celiac axis โตได ในบางรายมะเรงอาจลกลามมายงขวตบ อาจทาใหทอนาดของตบกลบตรงขามขยายใหญจากการอดตนได ในบางรายตอมนาเหลองทมการกระจายไปโตจนกดทอนาด โดยเฉพาะทอนาดสวนปลายทมดเขาไปในตบออน ทาใหเกดทอนาดอดตนขยายใหญได และถงนาดโปงตงได

Hilar CCA ภาวะเหลองจากทอนาดอดตน ทอนาดในตบทเหนจาก ultrasound มกมขยายใหญอยางชดเจน ในการหาตาแหนงอดตน ใหตดตามจากทอนาดซายและขวาทขยายใหญ ซงปกตควรจะมาบรรจบกนเปน common hepatic duct แตมกอนมากนขวางแทน โดยมกเหนเปน hypoechoic mass สวนใหญมขนาดไมใหญ ซงถาใหญใหนกถงวานาจะเปน intrahepatic CCA ทลกลามมายงขวตบมากกวา นอกจากดลกษณะกอน ควรด portal vein ดวยโดยเฉพาะบรเวณใกลกอนมะเรง ซงอาจมการลกลามไปยงแขนงเสนเลอดได โดยเฉพาะ right branch portal vein อาจทาใหตบซกขวามขนาดเลกลงได ถงนาดมกแฟบเนองจากไมมนาดไหลเขามาในถง Computerized Tomographic Scan

มใชแพรหลาย โรงพยาบาลจงหวดสวนใหญมกมใชแลว ภาพทไดใชหลกการอธบายเชนเดยวกบใน ultrasound แตเนองจากเปนภาพตดขวาง และสามารถฉดสารทบแสง และกลนสารทบแสง ทาใหขอมลทได ไดรายละเอยดมากกวา ultrasound ตอมนาเหลองทโต และขอบเขตการลกลามของกอนไปยงอวยวะ หรอเสนเลอดขางเคยงสามารถเหนได แต

75

อยางไรกตามในบางราย การลกลามของโรคอาจรนแรงมากกวาภาพทเหนจาก CT scan ได เชน การลกลามไปในชองทอง ตอมนาเหลองทกระจายไปถาไมโตมาก อาจไมเหนจาก CT scan ได เนองจาก intrahepatic CCA หรอ hilar CCA เปน hypovascular tumor ดงนนกอนทเหนสวนใหญจะไมม หรอ ม enhancement นอยมากใน arterial phase CT scan แตอาจม delayed peripheral enhancement ไดในบางราย ซงตางกบ hepatocellular carcinoma (HCC) ซงมกม enhancement ใน arterial phase ชดเจน และมกไมมการกระจายไปยงตอมนาเหลอง ถากรณสงสยวากอนทพบเปน CCA และม ascites รวมดวย ใหนกถงวาอาจม carcinomatosis แลว ซงบางครงอาจเหน peritoneal nodule หรอ thickening of omentum ได ถาพบกอนทตบและม pleural effusion รวมดวยใหนกถง CCA ทมลกลามไปยงกระบงลม และกระจายไปในชองปอด ถาพบตอมนาเหลองโตรวมดวย ใหนกถงวาเปน CCA มากกวา HCC เนองจาก HCC มโอกาสกระจายไปตอมนาเหลองนอยมาก ตอมนาเหลองทกระจายไปของ ICCA มกกระจายไปตาม hepatoduodenal ligament group เปนอนดบแรก หลงจากนนจะไปยง retropancreatic node, common hepatic node หรอ celiac node ในบางรายมะเรงอาจลกลามไปไกลถง superior mesenteric node, paraaortic node บางรายทม retropancreatic node โต อาจทาใหเกดการอดตนของทอนาดสวนปลาย เนองจากบรเวณดงกลาวเปนตาแหนงททอนาดสวนปลายจะมดเขาไปใน pancreatic head ทาใหเหนเหมอนลกษณะ periampullary carcinoma ได แตโดยความเปนจรง primary tumor คอ ICCA และสาเหตของทอนาดอดตนคอตอมนาเหลองทกระจายไปกดเบยดทอนาดสวนปลาย จากประสบการณของผเขยน ICCA มกอยในตาแหนง posterior segment ของตบกลบขวา ซงบางครงการกระจายของตอมนาเหลองอาจไมไดไปตาม hepatoduodenal ligament แตจะกระจายโดยตรงไปยงระบบนาเหลองทอยรอบๆ IVC ซงจะพบ retrocaval node หรอ aortocaval node โตได

ในกรณของ hilar CCA หรอ ICCA ทม hilar invasion อาจพบการลกลามของมะเรงกนไปเสนเลอดทอยขางเคยงได เชน แขนงของ portal vein โดยในดานกายวภาค ตาแหนง hepatic duct confluence จะวางอยเหนอ right portal vein ดงนนกอนทลกลามมกกดเบยด right portal vein ใหตบแคบไป ทาใหเลอดไปเลยง right lobe ลดลง เปนผลให ตบกลบขวาฝอ และตบกลบซายเกด hypertrophy ทดแทนได ในบางรายกอนอาจลกลามไปยง left hepatic duct ทาใหแขนง left portal vein ถกกดเบยด ตบแคบไป ทาใหตบซกซายฝอไปไดเชนเดยวกน

ในการกระจายทางระบบนาเหลองของ CCA บางครงอาจไมพบตอมนาเหลองทโตขนชดเจน แตจะสงเกตวา มการหนาตวโดยทวไปของเนอเยอรอบๆทอนาดตลอดแนว ซงเปนลกษณะของ periductal lymphatic infiltration Magnectic Resonance Image (MRI)

เครองมอมราคาแพง สวนใหญมเฉพาะในโรงเรยนแพทย มประสทธภาพในการวนจฉยใกลเคยงกบ CT scan อาจใชประโยชนในดานการทา MRCP ซงสามารถเหนภาพเหมอน cholangiopancreaticography ได LABORATORY INVESTIGATION

Tumor markers มใชแพรหลายอย 2 ชนดคอ CA 19-9 และ CEA โดยมคาสงขนไดประมาณ 70% และ 50% ตามลาดบ ( จากประสบการณของผเขยน ) มประโยชนในการวนจฉยพอควร โดยเฉพาะการแยกโรคจาก HCC ซงคา CA 19-9 และ CEA จะไมสง แตจะมคา AFP ทสงแทนโดยพบประมาณ 70% ของผปวย นอกจากนนกรณทคา tumor marker สงขน สามารถใชตดตามผลการรกษาได เชนกรณตดเอากอนออก คามกจะลงจนสระดบปรกต เมอคาเรมสงขนมาใหม ใหนกถงวามการเปนกลบมาใหมของโรค

76

Liver function test กรณทมกอนในตบ โดยทไมม jaundice จากทอนาดอดตน ระดบ alkaline phosphatase อาจสงขนได แตมกไมสงมากนก ระดบ AST, ALT มกปรกต ระดบ albumin มกปรกต แตอาจตาลงไดถาตบมสภาพแยลง หรอผปวยอยในภาวะขาดสารอาหาร ในกรณทม jaundice จากทอนาดอดตน ระดบ alkaline phosphatase มกสงขนมากอยางชดเจน รวมถงคา total bilirubin และ direct bilirubin ดวย PROGNOSIS

มะเรงทอนาดเปนมะเรงทมพยากรณโรคแยมาก ดวยเหตผลตางๆดงตอไปน 1. ผปวยถงแมจะเพงมอาการ แตโรคกมกลกลามไปมากแลว เนองจากอาการปวดทองบรเวณลนปหรอชายโครง

อาจเปนอาการทพบบอยในเวชปฏบต ดงนนผปวยสวนใหญมกไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกระเพาะอาหาร กวาจะไดรบการวนจฉยถกตองมกลาชาไปหลายเดอน หรอในบางรายถงแมจะไดรบวนจฉยเรว แตกอนทตบกมกมขนาดใหญแลวเชนกน ดงนนมากกวาครงของผปวยทมาพบแพทย มกอยในระยะเกนกวาทจะผาตดเอากอนออกได

2. เปนโรคมะเรงทอยในอวยวะสาคญ คอ ตบ เพราะโดยการลกลามของโรคอาจทาใหผปวยเสยชวตจากตบวาย 3. โรคมแนวโนมทจะมการกระจาย และลกลามไดบอยมาก เชน การกระจายไปในตบซกตรงขาม การลกลามไป

ยงขวตบและเสนเลอดทไปเลยงตบ การกระจายไปตอมนาเหลองในชองทองซงพบไดบอย รวมถงการกระจายไปในชองทอง ( carcinomatosis peritonii )

4. การอดตนทางเดนนาดอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนคอการตดเชอทรนแรงได 5. การผาตดตบเปนการผาตดทใหญ ใชเวลาการผาตดนาน มโอกาสเสยเลอดระหวางผาตดไดมาก ดงนนจงม

โอกาสเกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตดได เมอเทยบกบการผาตดชนดอนภายในชองทอง 6. โอกาสเปนกลบมาใหมของโรคสงมาก เม อเทยบกบมะเรงชนดอน เนองจากมแนวโนมสงมากทจะม

microscopic residual disease เหลออยจากการผาตด 7. จากขอมลผลการรกษาจนถงปจจบน ยงไมมยาเคมบาบดชนดใด หรอการฉายแสง ทสามารถรกษามะเรงชนดน

ไดผลทนาพอใจ ดงนน ในผปวยทพจารณาแลววา ไมสามารถผาเอากอนออกได สวนใหญผปวยมกมชวตอยไมกเดอนหลงให

การวนจฉย บางรายงาน median survival เพยง 2 เดอน และโอกาสนอยมากทมชวตอยเกนหนงป โดยทวไป ใน intrahepatic CCA ชนด intraductal growth type มพยากรณโรคดทสด รองลงมาคอ mass

forming type และ periductal infiltrating type ตามลาดบ CAUSES OF DEATH สาเหตการเสยชวตของมะเรงทอนาดมดงตอไปน

1. Vital organ failure โดยเฉพาะภาวะตบวาย ซงอาจเกดจากการอดตนของทอนาดทแกไขไมได ทาใหเกด biliary cirrhosis และตบวายในทสด หรอมะเรงอาจลกลามไปทวตบ ทาใหตบถกทาลายจนเกดตบวายในทสด บางรายอาจมการลกลามไปยงปอดหรอสมองแตกพบนอย

2. Complication of cancer การอดตนของทอนาดอาจทาใหเกดการตดเชอในทอนาด ซงอาจรนแรงจนทาใหเสยชวตได

77

3. Cachexic death มะเรงทอนาดมโอกาสกระจายไปในชองทองสง ( carcinomatosis ) ซงทาใหเกดนาในชองทอง ทาใหเกดอาการอดแนนทอง ผปวยมกทกขทรมานจากการปวดทองเนองจากมะเรงทลกลามในชองทอง ทาใหรบประทานอาหารไดนอยลง ผปวยจงผอม ออนเพลย แยลง ภมคมกนตาลง เสยชวตในทสด

4. Complication of treatment เชนเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด จากหตถการตางๆ จากการตดเชอของ PTBD หรอ stent จากยาเคมบาบด สาหรบมะเรงทกชนด สาเหตการเสยชวตสามารถจดเปนกลมได 4 ขอ ขางตนเชนเดยวกน ดงนนถาแพทย

ผรกษาสามารถปองกนไมใหเกดปญหาใน 4 ขอขางตน ผปวยมะเรงกสามารถมชวตอยตอไปได CANCER SCREENING

หนทางหนงทนาจะทาใหผลการรกษาโรคนดขน คอการตรวจพบมะเรงชนดนตงแตระยะแรกของโรค เชนการตรวจตบดวย ultrasound แตปญหาคอ ยงไมพบกลมประชากรทเสยงชดเจน ซงไมเหมอนกบโรคมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma ทสามารถทา screening ในกลมผปวยทเปนไวรสตบอกเสบบ หรอ ซ ดงนนการตรวจในประชากรทวไป อาจตองเสยคาใชจายมหาศาล เพอพบมะเรงทอนาดทยงไมมอาการ อยางไรกตาม แพทยเวชปฏบตทวไปควรระลกเสมอวา มะเรงทอนาด หรอมะเรงอนๆกตาม มแนวโนมอบตการณทสงขน ดงนนเมอผปวยทมอาการปวดทองเรอรง ไมทราบสาเหต ควรตรวจตบดวย ultrasound ซงเสยคาใชจายไมสงมากนก และ มใชอยางแพรหลายในโรงพยาบาลเกอบทกแหง

การ screening ดวย tumor marker อาจเปนหนทางหนงเชนเดยวกน โดยเฉพาะการใช CA 19-9 ซงผปวยมะเรงทอนาด มโอกาสมคาสงขน ประมาณ 70% โดยในรายทมคาสงขน มกสงมากอยางชดเจน เชน > 20000 unit/ml. แตอยางไรกตามยงไมมรายงานวจยทสนบสนนแนวทางการใช CA 19-9 เพอเปน screening test SURGICAL TREATMENT

ในปจจบน การผาตดรกษายงคงเปนวธทดทสดในการรกษาโรคน โดยเฉพาะอยางยงถาสามารถผาตดเอากอนออกหมดได ผปวยกมโอกาสหายขาดจากโรค แตอยางไรกตามเนองจากผปวยทมาพบแพทยเมอมอาการของโรคแลว มากกวาครงอยในระยะทเกนกวาจะผาตดรกษาไดเนองจากมกมการกระจายของโรคไปมากแลว หลกการผาตดคอ การผาตดเอากอนทเหนออกทงหมด นนกคอการตดเอากอนทตบออกทงกลบของตบสวนนน รวมถงตอมนาเหลองบรเวณขวตบ 6-8

Tumor-free surgical margin เปนสงททานายโอกาสอยรอดของผปวยไดดทสด สวน bilobar metastasis, lymph node involvement, vascular invasion และ distant metastasis เปน poor prognostic factors

1. Intrahepatic CCA รกษาดวยการทา right หรอ left hepatectomy เนองจากโรคมโอกาสลกลามไปตอมนาเหลอง ดงนนควรทา lymph node dissection บรเวณ hepatoduodenal ligament ซงเปน regional node ออกไปดวย ถงแมจะไมมขอมลทชดเจนของประโยชนในดานอตราการรอดชวต แตอยางนอยกสามารถใชบอกถงพยากรณโรคได บางรายอาจมการลกลามไปยง hepatic duct confluence กระบงลม หรออวยวะขางเคยงเชน กระเพาะหรอลาไส กตองทา enbloc resection ออกไปพรอมกบตบสวนนน Resectable intrahepatic CCA ม 5 years survival ประมาณ 22-36%3,6 poor prognostic factor ทเดนชดสาหรบ resectable CCA คอ lymph node metastasis ซงมโอกาสสง 36% - 62%9 ใน resectable case บางรายงานไมแนะนาใหผาตด เนองจากไมม long term survival 10-13 อยางไรกตาม ผปวยทม lymph node metastasis บางราย

78

สามารถม long term survival ไดเชนเดยวกน จากประสบการณของผเขยน มากกวาครงของผปวยทไดรบการผาตด มการกระจายไปยงตอมนาเหลอง ดงนนเปนการยากทจะสามารถเลาะ metastasis nodes ออกไดทงหมด เนองจากตาแหนงทเลาะม vascular structure และ extrahepatic bile duct อย ปญหาดาน surgical margin อาจพบไดใน periductal infiltrating type เนองจากมกมการลกลามแพรกระจายไปตามทอนาดสวนปลายได

2. Hilar CCA เนองจากมะเรงมกลกลามออกนอกทอนาด หรอลกลามไปยงทอนาดทอยในตบ ดงนนโอกาสทจะตดกอนออกไดมนอย ดงนนโอกาสทา hepatic duct confluence resection เฉพาะทโดยไมไดตดเนอตบออกดวยมนอยมาก กรณทกอนพอตดออกไดกมกจะตองตดเอาตบซกซายหรอขวาออกไปดวย รวมทง caudate lobe (segment I) สวนใหญกอนมกลกลามไปยง secondary branch ของ right hepatic duct เนองจาก right main hepatic duct สนกวาดานซาย จากประสบการณของผเขยน ผปวยทสามารถตดออก 46 ใน 58 รายตองตดตบซกขวาออกไปดวย เนองจากตาแหนง hepatic duct confluence สวนใหญจะวางอยบน right branch ของ portal vein ดงนนมะเรงอาจลกลามไปยงแขนงเสนเลอดน ทาใหตบกลบขวาอาจฝอจากการขาดเลอดได หลงจากตดมะเรงออกแลว จงทา Roux–n-Y hepaticojejunostomy ปญหาของการผาตด hilar CCA คอ surgical margin จากประสบการณของผเขยน ถงแมสวนใหญ macroscopic margin จะสามารถตดกอนออกได แต microscopic margin ยงมปญหา โดยเฉพาะ intrahepatic duct margin มกจะมเซลลมะเรงลกลามอย เนองจากม periductal lymphatic infiltration แตอยางไรกตามสวนใหญผปวยทไดรบการผาตดเอามะเรงออกมกมชวตอยไดนานมากกวากรณทตดออกไมได ในกรณทตดกอนออกได และม negative margin สามารถม 5 years survival ประมาณ 20-40%. 14-15 จากประสบการณของผเขยน 1-,2- และ 3-yerar survival rate เทากบ 80%, 61% และ 60% ตามลาดบ Extensive radical surgery มสวนสาคญทจะเพมโอกาส resectability ในบางรายอาจตองทา vascular resection & reconstruction ของ hepatic artery หรอ portal vein เนองจากม cancer invasion หรอบางรายมการลกลามของมะเรงจนถงสวนปลายของทอนาดทาใหตองทา hepatopancreaticoduodenectomy 16

3. Distal CCA เนองจากกอนอยตากวาตาแหนง cystic duct และมกอยบรเวณสวนปลายทอนาด ทาใหการผาตดจาเปนตองทา pancreaticoduodenectomy ( Whipple operation ) ในบางรายมะเรงอาจมการลกลามไปยง portal vein ทอยดานหลงทาใหไมสามารถตดออกได

Palliative treatment for relieving jaundice ในกรณทผปวยมตวเหลองตาเหลองจากการอดตนของทอนาด ถงแมจะผาตดเอากอนออกไมได แตแพทยตอง

พยายามแกไขภาวะเหลองใหได เพราะถาอาการเหลองมมากขนเรอยๆ ทาใหเกดตบวาย ไตวาย หรอการตดเชอในทอนาดในทสด การแกไขเพอระบายนาดใหไดจงเปนการรกษาเพอใหผปวยอาการดขน มชวตอยไดนานขน ซงม 3 วธคอ

1. Percutaneous transhepatic biliary drainage ( PTBD ) คอการใสทอระบายเขาไปในทอนาดทอยในตบผานทางผวหนง โดยใช ultrasound หาตาแหนงในการใสทอ ดงนนทอนาดตองขยายใหญพอทจะใสทอเขาไปได ในการทาหตถการผปวยควรไดรบการแกไขภาวะ coagulopathy ใหปกตกอนดวย vitamin K หรอ fresh frozen plasma และผปวยไมควรมนาในชองทองปรมาณมาก เนองจาก ascites จะทาใหเกด tamponade effect นอยลง ทาใหเกด bile leakage หรอ bleeding ออกจากตบมารอบๆทอรวเขาไปในชองทองได ขอดของวธน

79

คอ โอกาสมภาวะแทรกซอนจากหตถการมไมมาก ผปวยไมตองเสยงตอการผาตด ขอเสยคอ ผปวยตองมทอคาไวตลอดชวตทเหลออย ตองคอยดแลความสะอาดของทอ ซงมโอกาสตดเชอไดงาย และผปวยตองเสยนาดไปนอกรางกายในแตละวน โดยไมสามารถนาไปใชประโยชนได เนองจากทอทคาไวอาจมตะกอนอดตน ดงนนควรเปลยนทอใหมทก 3-4 เดอน และควรเปลยนถงทเกบทก 1-2 สปดาห เพอลดโอกาสเกดการตดเชอ

2. Endoscopic internal stent replacement เปนการใสทอระบายดวยการสองกลองทางเดนอาหาร โดยสอดทอผานตาแหนงปลายเปดของทอนาด ( ampulla of Vater ) ขอดของวธนคอ ผปวยไมตองเสยงตอการผาตด นาดสามารถไหลผานทอไปใชประโยชนได ไมตองมทอระบายคาอยนอกชองทอง ขอเสยคอ โอกาสหายเหลองมไมมาก โดยเฉพาะตาแหนงอดตนทอย สงบรเวณขวตบ เนองจากนาดทอดตนเปนเวลานานมกมการตกตะกอน ดงนนทอมโอกาสอดตนไดสง และมโอกาสเกดการตดเชอในทางเดนนาดได

3. Biliary enteric bypass คอการผาตดเขาไปตอทอนาดสวนทเหนอตอการอดตนเขากบลาไสเลก โดยอาจเปน choledochoduodenostomy กรณททอนาดอดตนสวนปลาย หรอ Roux-en-Y hepaticojejunostomy กรณทตองตอกบทอนาดทอยในตบ ขอดของวธนคอ ถาทาสาเรจ โอกาสทจะหายเหลองในระยะยาวสง โอกาสตดเชอในทางเดนนาดมไมมาก นาดสามารถไหลลงลาไสไปใชประโยชนได ขอเสยคอ อาจเกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตดได จากประสบการณของผเขยน ในการพจารณาเลอกวธใดนน ผเขยนจะพจารณาจากสภาพทวไปของผปวย

ระยะเวลาทผปวยนาจะมชวตอย ความยนยอมพรอมใจของผปวยหลงจากทราบถงทางเลอกแตละวธแลว ความยากงายของการผาตด สาหรบการผาตด ผเขยนจะพจารณาทาในรายทคดวานาจะผาตดทาสาเรจไดไมยาก ประเมนแลววาผปวยอาจมชวตอยไดนานพอควร อยางมคณภาพชวตทด ผปวยมสภาพทวไปดพอทจะทนการผาตดได และผปวยยอมรบภาวะแทรกซอนของการผาตดทอาจเกดขนได CHEMOTHERAPY AND RADIOTHERAPY

จนถงปจจบน จากรายงานวจยตางๆ การรกษาดวยยาเคมบาบด หรอการฉายแสง ยงไมไดผลเปนทนาพอใจ ผลทไดสวนใหญไมตางกบการรกษาแบบประคบประคอง โอกาสตอบสนองในรวมระดบ stable disease และ partial response ไมเกน 30% ยาทนยมใชไดแก 5 FU, Gemcitabine, Cisplatin เปนตน สรป มะเรงทอนาดเปนมะเรงทพยากรณโรคทแยมาก เนองจากผปวยมกมอาการกตอเมอโรคลกลามไปมากแลว การผาตดยงเปนวธการรกษาทดทสด ถาสามารถตดกอนออกไดหมด อยางไรกตามผปวยทไดรบการผาตดสวนใหญโอกาสเปนกลบมาใหมของโรคยงสงอยเนองจากการกระจายของโรคทางระบบนาเหลองหรอกระแสเลอด การรกษารวมดวยยาเคมบาบดทเหมาะสมอาจทาใหผปวยมโอกาสอยรอดไดมากขน ในรายทผาตดรกษาไมได การแกไขภาวะดซานเปนสงจาเปนในการประคบประคองและลดภาวะแทรกซอนของมะเรง

GALLBLADDER CARCINOMA มะเรงถงนาด มากกวา 80 % เปนชนด adenonocarcinoma มะเรงชนดอนทพบไดนอยคอ squamous cell

carcinoma , undifferentiated carcinoma INCIDENCE

80

พบไดนอย ไมอยในสบอนดบแรกของมะเรงทพบบอยในประเทศไทย 3 อบตการณเพศหญงสงกวาเพศชาย ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

สาเหตยงไมเปนททราบแนชด ปจจยหนงทพบรวมไดบอยในผปวยมะเรงถงนาด คอ นวในถงนาด โดยผปวยมะเรงถงนาดมนวในถงนาดรวมดวยมากกวา 70% ของผปวย แตอยางไรกด ถานวในถงนาดเปนสาเหตจรง แตทาไมอบตการณของมะเรงชนดนจงพบนอยมาก ทงๆท นวในถงนาดเปนปญหาทพบบอย นอกจากนวในถงนาด มอก 4 พยาธสภาพทอาจเปนสาเหต คอ cholecystoenteric fistula ซงถาเกดเปนเวลานานมากกวา 16 ป โดยไมถกแกไขมโอกาสเปนมะเรงสง ภาวะ calcified gallbladder ( Porcelain gallbladder ) มโอกาสเปนมะเรงประมาณ 12.5-61 % อยางไรกตาม 2 ภาวะดงกลาว สวนใหญเกดจากการทมนวในถงนาดอย อกภาวะหนงคอ adenoma ของถงนาด ซงประมาณ 19 % ของมะเรงถงนาด มรอยโรคชนดนรวมอยดวย สาหรบ choledochal duct cyst ซงเปนททราบกนดวาเปนปจจยเสยงของมะเรงทอนาด กมโอกาสเกดมะเรงถงนาดไดเชนเดยวกน CLINICAL MANIFESTATION

ผปวยสวนใหญมอาการปวดทองบรเวณตาแหนงใตชายโครงขวาหรอบรเวณลนป อาจคลาพบกอนของมะเรงได ถามะเรงมการลกลามไปยงทอนาดหรอตอมนาเหลองบรเวณ hepatoduodenal ligament อาจทาใหเกดทอนาดอดตน จนเกดภาวะดซานได ผปวยทเปนระยะลกลามอาจพบนาหนกลด ทองอดตงจากภาวะ carcinomatosis peritonii LABORATORY AND IMAGING INVESTIGATION

ระดบ tumor marker ทมโอกาสสงได คอ CA 19-9 และ CEA เชนเดยวกบมะเรงทอนาด การตรวจภาพถายทางรงส อาจตรวจพบนว หรอ calcified ของถงนาดได ในการตรวจดวย ultrasound หรอ

CT scan มกพบลกษณะกอนของถงนาดทขดเจน โดยอาจเปนลกษณะผนงทหนาตวมาก หรอเปนกอน อาจพบตอมนาเหลองบรเวณ hepatoduodenal ligament โต หรอพบลกษณะของทอนาดทเกดการอดตนรวมดวย อาจพบลกษณะการกระจายไปในตบ หรอ กระจายไปในชองทอง PROGNOSIS

มะเรงถงนาดมพยากรณโรคทแยมาก สวนใหญมกเสยชวตภายใน 1 ปในผปวยทมอาการ เนองจากโรคมกมการลกลาม หรอกนอวยวะขางเคยงเชนตบ ทอนาด ขวตบ หรอมการกระจายไปในเนอตบ หรอกระจายไปทวชองทอง ดงนนสวนใหญของผปวยทถกวนจฉย ไมอยในระยะทไมสามารถผาตดได แตอยางไรกด ถาผปวยมภาวะดซานจากทอนาดอดตน แพทยจาเปนตองหาทางแกไข เชนเดยวกบมะเรงทอนาด อยางไรกด มะเรงถงนาดทบงเอญพบจากพยาธสภาพของถงนาดทถกผาตดออกไปเนองจากนวในถงนาด อาจมพยากรณโรคทดได เนองจากพยาธสภาพอาจมขนาดเลก และยงไมลกลาม เนองจากเปนการบงเอญพบ TREATMENT การผาตดยงคงเปนวธรกษาทดทสด ในกรณทสามารถตดเอากอนออกได หลกการผาตดคอการเอากอนออกใหไดขอบเขตทเพยงพอ รวมถงการเลาะเอาตอมนาเหลองบรเวณใกลเคยงออกดวย ดงนนการผาตดคอการตดถงนาด เนอตบ และตอมนาเหลองบรเวณใกลเคยงออก หรอกรณทกอนมะเรงลกลามไปทอนาด กอาจตองตดเอาทอนาดออก แลวตอทอนาดทเหลอกบลาไสเลก กรณทผาตดไมได มกใหการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ กรณทมการอดตนของทอนาด ใหหาวธแกไขเชนเดยวกบกรณมะเรงทอนาด ยาเคมบาบด ยงมการตอบสนองนอยมากอยในปจจบน ไมวาจะเปนยาชนดใดกตาม

81

เอกสารอางอง 1. Kakar S, Burgart LJ. Tumours of the bilirary system. Curr Diag Pathol 2005;11:34-43. 2. Shirabe K, Shimada M, Harimoto N, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: its mode spreading and

therapeutic modalities. Surgery 2002;131(Suppl.1):S159-164. 3. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005;366:1303-1314. 4. Sriplung H, Sontipong S, Martin N. Cancer in Thailand 1995-1997.1-20. 5. Srisukho S, Sumitsawan Y. Chiangmai cancer registry, Annual report 2004:5-7. 6. Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol

2007;13:1505-1515. 7. Uenishi T, Kubo S, Yamazaki O et al. Indications for surgical treatment of intrahepatic

cholangiocarcinoma with lymph node metastasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:417-422. 8. Jarnagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;

24:189-199 9. Nakagawa T, Kamiyama T, Kurauchi N, Matsushita M, Nakanishi K, Kamachi H, Kudo T, Todo S.

Number of lymph node metastases is a significant prognostic factor in intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 2005; 29: 728-73329

10. Inoue K, Makuuchi M, Takayama T, Torzilli G, Yamamoto J, Shimada K, et al. Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment of mass-forming type cholangiocarcinoma. Surgery 2000;127:498–505.

11. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC. Analysis of the relationships between clinicopathologic factors and survival time in intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 2002;183:679–85.

12. Isa T, Kusano T, Shimoji H,Takashima Y, Muto Y, Furukawa M. Predictive factors for long-term survival in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 2001;181:507–11.

13. Shimada M, Yamashita Y, Aishima S, Shirabe K, Takenaka K, Sugimachi K. Value of lymph node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg 2001;88:1463– 6.

14. Sarmiento JM, Nagorney DM. Hepatic resection in treatment of perihilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:893-908.

15. Clary B, Farnigan W, Pitt H, Gores G, Busuttil R, Pappas T. Hilar Cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004;8:298-302.

16. Angelica MD, Martin R, Jarnagin W et al. Major hepatectomy with silmultaneous pancreatectomy for advance hepatobiliary cancer. J Am Coll Surg 2004;198:570-

82

LIVER ABSCESS


ฝในตบ ( liver abscess ) พบไดนอยลงในปจจบน เมอเทยบกบปญหาของโรคตบชนดอน หรอเนองอกในตบ ฝในตบทพบบอยม 2 ชนดคอ ฝในตบทเกดจากการตดเชอแบคทเรย ( pyogenic liver abscess ) และ ฝในตบทเกดจากการตดเชอบด ( amebic liver abscess ) ซงทงสองชนดมความแตกตางทงทางดานอาการทางคลนกและการรกษา จงมความจาเปนทแพทยตองใหการวนจฉยแยกโรคใหได

PYOGENIC LIVER ABSCESS มกพบในผปวยสงอายมากกวาอายนอย สวนใหญอยในชวง 60-70 ป เพศชายใกลเคยงกบเพศหญง สาเหต กลไกการเกดโรค และพยาธสภาพ เชอโรคทเปนสาเหต มกเกดจาก gram negative bacilli ทเปนเชอภายในชองทอง สวนใหญเปน

Escherichia coli , รองลงมาคอ Klebsiella & Proteus การตดเชอ anaerobes กลม Bacteroides มแนวโนมสงขนในปจจบน สาหรบกลม gram positive cocci เชน Staphylococcus aureus และ hemolytic streptococcus มกเปนเชอทพบกรณทเปน systemic infection

กลไกการตดเชอแบงเปน 6 กลไก คอ 1. Ascending biliary infection เปนกลไกทพบไดบอยทสดในปจจบน สวนใหญเกดเนองจากนวในทอนาด

การอดตนทอนาดเนองจากมะเรง หรอจากการทมการทาหตถการเกยวกบทางเดนนาด เชน ERCP , PTC , PTBD , biliary – enteric bypass การตดเชออาจลกลามเขาตบผานทอนาดโดยตรง หรอ ทาง biliary lymphatics หรอ ทาง periductal vascular channels

2. Generalized septicemia โดยผานมาทาง hepatic artery พบไดรองลงมาจากขอแรก มกเกดจากการตดเชอในอวยวะตางๆ เชน การตดเชอของผวหนง การตดเชอของไต

3. Hematogenous spread ผานทาง portal venous system ซงไดแกการตดเชอในชองทอง เชน การตดเชอของไสตงอกเสบ การตดเชอในลาไส การตดเชอของ acute diverticulitis แลวเชอลกลามผานทาง portal system ไปยงตบ ( pylephlebitis ) ซงเปนสาเหตทพบบอยในอดต เนองจากคณภาพของยาปฏชวนะไมสด

4. Direct extension from subphrenic หรอ subhepatic infection การตดเชอในตาแหนงทอยรอบๆตบ อาจเกดการลกลามเขามาในตบโดยตรง

5. Direct route following trauma การบาดเจบของตบ อาจทาใหเกดเลอดคงในเนอตบ ทอนาดในเนอตบฉกขาดรว หรอตบมการชา เนาตาย ทาใหเกดเปนฝในตบได

6. Cryptogenic cause ผปวยบางราย ไมพบสาเหตทชดเจนใน 5 กลไกขางตน ซงพบได 13 – 35 % ตาแหนง จานวน และขนาดของฝ

ตาแหนงของฝในตบ สวนใหญมกเปนทางกลบขวา โดยมอตราสวน กลบขวาตอกลบซาย ประมาณ

โอกาสทจะมทงสองกลบประมาณ 10% ในรายงานผปวยสวนใหญ

จานวนผปวยทม solitary abscessใกลเคยงกบ multiple abscess

83

ขนาดของฝ มไดตงแตขนาดเลกๆเปนมลลเมตร จนใหญหลายเซนตเมตร

AMEBIC LIVER ABSCESS พบนอยลงในปจจบน เนองจากสขอนามย ความสะอาดของการรบประทานอาหารดขน ผปวยสวนใหญ

เปนเพศชาย ( 9:1 ) อายเฉลยประมาณ 40 ป สาเหต กลไกการเกดโรค และพยาธสภาพ

เกดจากการตดเชอ Entamoeba histolytica โดย trophozoites ทอยบรเวณแผลของผนงลาไส ไดกระจายผาน portal venous system เขาสตบ ทาใหเกด necrosis และ liquefaction ผปวย intestinal amebiasis มโอกาสเกด liver abscess ได 3-25 % หนองมลกษณะของเนอตบทเนาตายปนกบเลอด ทาใหหนองมลกษณะเหมอนสกะป ( anchovy pus ) โดยจะเปน sterile pus และไมมกลน โอกาสทตดเชอแบคทเรยซาเขาไปพบไดประมาณ 10% ในหนองมกไมพบ Trophozoites แตจะพบในบรเวณขอบของ necrotic tissue ฝบดในตบสวนใหญอยในตบซกขวา ประมาณ 75-90% และมกเปนฝกอนเดยว มขนาดไดตงแตนอยกวา 1 ซม. จนถงมากกวา 20 ซม. CLINICAL MANIFESTATION AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS สวนใหญผปวยทเปนฝในตบจะมอาการไขเปนอาการนาทเดนชด (95-100%) ใน pyogenic abscess จะมโอกาสหนาวสนเวลามไขมากกวา amebic abscess (80% & <30%) อาการปวดทองบรเวณตบอาจมหรอไมมกได ขนอยกบความรนแรงของการอกเสบ ขนาดฝททาใหเยอหมตบถกดนจนเกด visceral pain หรอการอกเสบทลกลามจนเกด parietal peritoneal irritation ผปวยบางรายม prolong fever ทไมทราบสาเหต และไมมอาการปวดทอง ดงนนผปวยกลมน อวยวะหนงทควรสบคนวามพยาธสภาพหรอไม คอ ฝในตบ โอกาสท amebic abscess จะมอาการปวดทองจะมากกวา pyogenic abscess ( 65% & 40% ) สวนใหญแลวความรนแรงของ pyogenic liver abscess มมากกวา amebic liver abscess ซงนอกจาก ลกษณะของฝแลวตองสบคนหาสาเหตททาใหเกดดวย ใน amebic liver abscess ถงแมการตดเชอจะเรมทลาไส แตผปวยสวนใหญไมมอาการทองเสยในขณะทใหการวนจฉย อาการเบออาหาร คลนไสอาเจยน นาหนกลดเปนอาการทพบรวมดวย ผปวยบางรายอาจมอาการรนแรงมาก เนองจาก sepsis หรอฝอาจมการแตกไปในชองทองทาใหเกด peritonitis อาการแสดง การกดเจบบรเวณตาแหนงของตบมากนอยขนอยกบ ขนาดและการอกเสบของฝ ถาขนาดใหญ ตบอาจโตจนคลาไดและมกดเจบ กรณทคลาตบไมได การเคาะบรเวณตาแหนงชองซโครงสวนลางทอยบรเวณตบอาจทาใหผปวยเจบได อาการเหลองพบไดในกรณทม sepsis หรอการทาลายของตบอยางรนแรง มขอพงระวงอยางยงในการวนจฉยฝในตบ เนองจากอบตการณมะเรงตบและมะเรงทอนาดในประเทศไทยสงมาก และอบตการณของฝในตบลดนอยลง เนองจากสขอนามยของประชากรดขน จากประสบการณของผเขยนทพบเหนผปวยผปวยมะเรงตบและทอนาดหลายรายทไดรบการสงตวมารบการรกษา บางครงไดรบการวนจฉยผดพลาด โดยเขาใจผดคดวากอนมะเรงคอฝในตบ LABORATORY AND IMAGING INVESTIGATION ผปวยสวนใหญม leucocytosis โดยเฉพาะ pyogenic liver abscess อาจม wbc count สงถง 20000 /cumm. การเปลยนแปลงของ LFT อาจพบ alkaline phosphatase สงขน hypoalbuminemia AST,ALT สงขนได positive hemoculture พบได 40% ใน pyogenic abscess

84

ใน amebic abscess โอกาสตรวจพบเชอในอจจาระมเพยง 15% แตเกอบทงหมดของผปวยใหผลบวกของ indirect hemagglutiation test ตอ E.histolytica ( E.Hist. titer ) (98 – 100%) ดงนนถาผลเปนลบ โอกาสเปน amebic liver abscess นอยมาก

ภาพถายทางรงส chest film และ plain abdomen อาจพบ right lower lung atelectasis or infiltration , elevated diaphragm, pleural effusion , subdiaphragmatic air fluid collection (ใน pyogenic abscess )

การตรวจดวย ultrasound และ CT scan มประโยชนอยางมากในการวนจฉยและระบตาแหนงของฝ ลกษณะ echogenicity ทเหนจาก ultrasound หรอ attenuation ทเหนจาก CT ขนอยกบความขนของหนอง อาจเหน air bubble ไดถาเปน gas producing bacteria ใน pyogenic liver abscess อาจเหนสาเหตททาใหเกดฝได เชน นวในทอนาด การลองใชยา metronidazole ในการรกษาฝในตบเปนวธวนจฉยแยกโรคทไดผลวธหนง โดยดจากอาการตอบสนอง ถาเปนฝบด อาการผปวยมกจะดขนอยางรวดเรวภายในระยะเวลา 24 – 36 ชวโมง โดยดจากอาการไข อาการปวดทอง ถาไมตอบสนองใหนกถงวา อาจเปนฝชนด pyogenic มากกวา หรออาจเปนฝบดทมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน TREATMENT

Pyogenic liver abscess ทไมไดรบการรกษามโอกาสเสยชวตสงถง 95-100% เนองจากการตดเชอเขาสกระแสเลอด หรอการแตกของฝเขาสชองทองหรอชองปอด การแตกของฝขนอยกบขนาดหรอตาแหนง ตาแหนงของฝในตบกลบซายมโอกาสแตกมากกวาตบกลบขวา การรกษาตองใหกาจดทงฝ และสาเหตททาใหเกด การเลอกใชยาปฏชวนะทเหมาะสมเปนอนดบแรก โดยพจารณาจากเชอทนาเปนสาเหต หรอให broad spectrum antibiotics แลวพจารณาหาวธการระบายหนองทเหมาะสม โดยอาจเปน percutaneous drainage หรอ surgical drainage ขนอยกบตาแหนง ขนาด ความสามารถของแพทย ( รงสแพทย หรอ ศลยแพทย ) รวมทงสาเหตของฝทตองใหการรกษาไปดวย เชน กรณทฝอยกลบขวาใกลเยอหมตบ วธทเหมาะคอ percutaneous drainage ถาเปนฝขนาดใหญอย left lateral segment ซงเสยงตอการรวไหลเขาสชองทองถาใชวธ percutaneous drainage ดงนนควรใชการผาตดระบายหนองมากกวา กรณทมฝในตบ รวมกบสาเหตทตองผาตดแกไขอยแลว เชน การตดเชออวยวะอนของชองทอง นวในทอนาด ควรใชวธผาตดระบายหนองและผาตดแกไขสาเหตไปพรอมกน ระยะเวลาทเหมาะสมสาหรบการใหยาปฏชวนะยงไมมขอสรปแนชด สวนใหญแนะนาใหอยางนอย 3 สปดาหตดตอกน ระยะเวลาของทอระบายทใสไวขนอยกบการตอบสนองของการรกษา โดยดจากหนองทระบายออกมา อาการผปวย ขนาดของฝ

Amebic liver abscess รกษาดวยยาโดยการใชยา metronidazole ขนาด 400 mg รบประทาน 3 ครงตอวน ตดตอกนประมาณ 7 – 14 วน ถาระยะแรก รบประทานไมไดสามารถใหเปนยาฉดได กรณทไมตอบสนองตอยาภายใน 48 ชวโมง ใหสงสยวาอาจไมใชฝบดในตบ หรออาจมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน ใหพจารณาเจาะดดเอาหนองไปตรวจดวาเปนลกษณะหนองสกะปหรอไม หรอมการตดเชออนดวยหรอไม การผาตดมบทบาทเฉพาะกรณทมภาวะแทรกซอนของฝ เชน แตกเขาชองทอง หรอ ทะลเขาไปอวยวะขางเคยง

บรรณานกรม Branum GD, Meyers WC. Pyogenic and amebic liver abscess. In: Sabiston DC, eds. Textbook

of Surgery. W.B.Saunders,1997, 992-999

85

BENIGN HEPATIC MASS

อานนท โชตรสนรมต HEPATIC HEMANGIOMA เปน benign liver tumor ทพบบอยทสด อบตการณใน autopsy series พบไดประมาณ 0.4 – 7.3% เชอวาเปนลกษณะ congenital vascular malformation และโตขนโดยการขยายใหญของเสนเลอด ( ectasia ) มากกวาการโตแบบ neoplastic growth กอนมลกษณะขอบเขตชดเจน สมวงแดงของเสนเลอด นมเหมอนฟองนา อาการ และอาการแสดง

สวนใหญมกไมมอาการใดๆ มกพบโดยบงเอญจากการทา liver ultrasound โดยสวนใหญกอนทพบมกมขนาดเลกไมเกน 5 ซม. แตบางรายอาจมขนาดใหญได และอาจทาใหเกดอาการปวดทอง หรอคลาพบกอน สวนใหญ (78%) พบกอนเดยว การวนจฉยโรค Ultrasound เปนเครองมอทใชวนจฉยเบองตน โดยในรงสแพทยทมความชานาญสามารถใหการวนจฉยไดแมนยาประมาณ 80% ลกษณะเฉพาะของ hemangioma จาก ultrasound เหนเปน homogenous bright hyperechoic well defined mass โดยทวไปแลวถากอนมขนาดไมใหญ มลกษณะเฉพาะดงกลาว บงเอญพบโดยไมมอาการ และผปวยไมมปจจยเสยงของมะเรงตบ ไมมความจาเปนทจะตองทาการตรวจสบคนเพมเตม แนะนาใหตดตามการเปลยนแปลงของกอนทก 6 เดอนในชวง 2 ปแรก และทก 1 ปหลงจากนน แตถาไมแนใจในการวนจฉย หรอกรณทม atypical ultrasound finding หรอกอนมขนาดใหญมากกวา 3 ซม.แนะนาใหตรวจ CT scan หรอ MRI เพมเตมเพอวนจฉยแยกโรคจากกอนเนองอกชนดอน CT scan finding กอนมลกษณะ hypoattenuating ใน non-contrast phase ในชวง arterial phase จะพบ peripheral nodular enhancement และ contrast media จะคอยๆเตมเขาไปในกอนเรอยๆ ใน portal phase และ delayed phase เปรยบเหมอนฟองนาทคอยๆซบเลอดจากขอบเขามา MRI finding มลกษณะ low signal intensity ใน T1 และ high signal intensity ใน T2 สามารถวนจฉยไดแมนยากวา CT scan แตเนองจากราคาแพงกวาจงแนะนาใหทากรณกอนมขนาดเลก หรอ ตรวจดวย CT scan แลวยงไมแนใจการวนจฉยโรค RBC scan เหมาะสาหรบการตรวจกอนทมขนาดใหญมากกวา 3 ซม. โดยเหน radioactive สะสมในตาแหนงของกอน แตเนองจากการทา radionuclide scan ไมไดแพรหลายในโรงพยาบาลทวไป การตรวจดวย CT scan จงเหมาะสมและนยมทามากกวา พยากรณโรค hepatic hemangioma เปนเนองอกชนดธรรมดาซงมกบงเอญพบ และขนาดมกไมโตขน Herman P et al. รายงาน case series 241 ราย จากการตดตามเฉลย 78 เดอน พบเพยง 1 ราย (0.4%) ทมขนาดโตขน Risk of rupture ทจรงแลวโอกาสแตกของ hemangioma มนอยมากๆ ถงแมกอนจะมขนาดใหญ ( ใหนกภาพฟองนานมๆ ) มรายงานผปวยทมการแตกของ hemangioma จานวนนอยรายมาก เมอเทยบกบอบตการณทพบบอย

86

ไมแนะนาใหเจาะชนเนอเพอตรวจ เนองจากเปน hypervascular tumor ดงนนมโอกาสเลอดออกจากการเจาะได แตอาจพจารณาทาถาจาเปนจรงๆ ในกรณทแยกจากมะเรงไมไดดวย imaging studies และผปวยมความเสยงในการผาตด การรกษา ถาวนจฉยไดแนนอน โรคนไมจาเปนตองผาตด ถงแมกอนจะมขนาดใหญ เนองจากกอนมกไมมอาการ ไมเกดภาวะแทรกซอน ไมกลายเปนเนอราย การผาตดรกษาโรคนมโอกาสผาตดนอยมาก ซงอาจแนะนาใหผาตดกรณกอนมขนาดใหญและมอาการปวดอยางชดเจน หรอกรณวนจฉยไดไมแนนอนโดยเฉพาะไมสามารถวนจฉยแยกโรคจากมะเรงตบได ในการตดกอนอาจทาเพยง enucleation (เลาะเอาเฉพาะกอนออก) หรอตดพรอมเนอตบออกไปบางสวน (hepatic resection)

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA Focal nodular hyperplasia ( FNH ) เปนเนองอกชนดไมรายแรงในตบทพบไดบอยรองจาก hepatic hemangioma พบไดในเพศหญงมากกวาเพศชาย สดสวนประมาณ 2-5 ตอ 1 สวนใหญพบไดโดยบงเอญจากการทา imaging study กอนมกมขนาดไมเกน 5 ซม. ( 84%) และมกมกอนเดยว (80-95%) อาการและอาการแสดง สวนใหญของผปวย (80%)ไมมอาการ เพราะกอนมกมขนาดเลก แตถากอนมขนาดใหญ ผปวยอาจมอาการจดเสยดปวดบรเวณกอนได และอาจคลาพบกอนเองได พยาธสภาพ และพยาธก าเนด โดยความเปนจรงแลว FNH ไมใช true neoplasm เปนกอนทเกดจาก hyperplastic process เนองจากเกด hyperperfusion ของตบบรเวณนนเพราะม anomalous arterial supply ในอดตเชอวามความเกยวของกบการใชยาคมกาเนดชนดรบประทาน แตในปจจบนทฤษฎดงกลาวมความเชอถอนอยลง อยางไรกตาม ยาคมกาเนดชนดรบประทานอาจทาใหกอนโตขนได จนถงปจจบนยงไมมรายงานวามการกลายเปนมะเรงของ FNH FNH เปนกอนทมขอบเขตแยกจากเนอตบอยางชดเจน แตจะไมมเยอหมใหเหน ( non-encapsulated) กอนทมขนาดใหญอาจโปงยนออกมานอกเนอตบได (lobulate) หนาตดของกอนมกมสเหลองปนนาตาล และมลกษณะเฉพาะของ central stellate scar หรอ radiating fibrous scar ซงเปนลกษณะสาคญทชวยวนจฉยทาง imaging studies อยางไรกตามบางรายอาจไมพบลกษณะนไดโดยเฉพาะกอนทมขนาดใหญ ลกษณะ histology พบ normal hepatocytes ทม thickened trabeculae ใน fibrous nodular septae ม ductal metaplasia ทลอมรอบดวย inflammatory process แตไมม ทางตอกบ original bile duct และใน septa มเสนเลอดแขนงของ hepatic artery และ portal vein วงเขาไปเลยง การตรวจทางรงส Ultrasound เปนการตรวจเบองตน ซงแยกยากจากกอนเนองอกชนดอน เนองจากอาจเปนไดทง hypo, iso หรอ hyperechoic mass ได ดงนนจงตองสบคนดวย CT scan หรอ MRI เพมเตม CT scan ใน non-contrast phase มกเปน hypo หรอ isoattenuation ใน arterial phase มกพบลกษณะ enhancement (hyperattenuation) ของกอนชดเจน และม delayed wash out ในportal phase และอาจพบ central scar ได และใน delayed phase มกม isoattenuation เนองจากในประเทศไทยมอบตการณ hepatocellular carcinoma สง ดงนนจาเปนตองวนจฉยแยกโรคดวย เพราะบางครง atypical HCC อาจม pattern

87

enhancement คลายกบ FNH ดงนนควรใชอาการทางคลนก hepatitis profile และ tumor marker ชวยในการวนจฉยแยกโรค MRI ใน T1 มกมลกษณะ iso-hypointensity ใน T2 มกมลกษณะ slightly hyper-intensity หรอ iso-intensity สาหรบ central scar ม hyper-intensity ใน T2 ประมาณ 75% ลกษณะ contrast enhancement เชนเดยวกบ CT scan การรกษา โดยทวไป ถาสามารถวนจฉย FNH ไดชดเจนแนนอนจาก imaging studies ไมมความจาเปนผาตดเอากอนออก แตอาจพจารณาผาตดไดถากอนมขนาดใหญมาก มอาการปวดหรอกดเบยดของกอน หรอผปวยมความกงวลมาก ซงแพทยตองใหคาแนะนาถงความเสยงในการผาตดดวย ในกรณทไมสามารถแยกโรคไดจากมะเรงตบ (ซงสวนใหญสามารถแยกไดจากอาการทางคลนก imaging studies และ tumor marker) ใหพจารณาทา percutaneous biopsy ซงมความเสยงตอภาวะเลอดออก เนองจากกอนเปน hypervascular tumor การผาตด เนองจากเปน benign tumor ดงนนการผาตดเอากอนทงหมดกเปนการเพยงพอ ซงอาจทา nonanatomical หรอ anatomical hepatic resection กได

SIMPLE LIVER CYST ถงนาในตบชนดธรรมดา พบไดบอยโดยบงเอญจากการทา ultrasound ถงนามกมขนาดเลก และไมมอาการ แตถามขนาดใหญ ผปวยอาจมอาการอดแนนทอง หรอคลาพบกอนได ภาวะแทรกซอนพบนอยมาก เชน อาจมการกดเบยดทอนาด หรออวยวะขางเคยง หรออาจเกดการแตกของถงนา และเกดการอกเสบตดเชอ สาเหต และพยาธสภาพ

สาเหตของการเกดยงไมทราบแนชด แตเชอวา เปนความผดปรกตทมแตกาเนด epithelial lining ของผนงเปน cuboidal epithelium และสามารถหลงของเหลวทมลกษณะคลาย plasma เขาไปในถง โดยทวไปแลว ถงจะไมมทางตดตอกบ bile duct การวนจฉยโรค

การวนจฉยดวย ultrasound มกทาไดไมยาก โดยเหนเปน round anechoic nodule ทมผนงบาง อาจมขนาดเลกถงใหญไดมากกวา 10 ซม. พบไดเปนถงนาเดยว หรอหลายถงกได โดยทวไปถาวนจฉยไดชดเจนจากการทา ultrasound ไมจาเปนตองสบคนตอ แตถาพบถงขนาดใหญ ผนงมความหนา ผนงในถงไมเรยบ ภายในถงมลกษณะ septation นาในถงมความขน ใหพจารณาสงตรวจดวย CT scan ตอ เพอวนจฉยแยกโรคจาก cystic tumor อนเชน cystadenoma หรอ cystadenocarcinoma การรกษา ถาวนจฉยไดแนนอนวาเปน simple liver cyst และผปวยไมมอาการ ไมจาเปนตองใหการรกษาใดๆ แตใหนดผปวยมาตรวจซาเปนระยะๆประมาณ 6 – 12 เดอน เพอตดตามขนาดถงนาเปนระยะ ถาผปวยมอาการเนองจากถงมขนาดใหญ ใหพจารณาทา fenestration หรอ marsupilization โดยเปดผนงของถงบางสวนเพอใหนาถกระบายเขาไปใน peritoneal cavity เพอให peritoneal membrane ชวยดดนาเขาสกระแสเลอด ซงการผาตดอาจใชวธ laparoscopic หรอ open surgery กได การทา simple aspiration เพอดดเอานาออกไมไดผล เพราะนากจะสรางขนมาใหม และอาจทาใหเกดการตดเชอเขาไปในถงได

88

CYSTIC TUMOR OF LIVER Cystic tumor ของตบทพบไดนอย กอนทพบมไดตงแตขนาดเลกถงขนาดใหญมากกวา 10 ซม. อาจมถง

เดยวหรอหลายถง เชนเดยวกบ simple cyst ถากอนมขนาดเลกมกไมมอาการและบงเอญพบไดจาก ultrasound แตสวนใหญกอนมกมขนาดใหญ พบบอยในผหญงมากกวาผชาย ผปวยมกมอาการปวดอดแนนทอง หรอคลากอนได พยาธสภาพของกอนทพบมกเปน cystadenoma ซง ผนงของถงม epithelial lining เปน columnar biliary epithelium และลอมรอบดวย ovarian like stroma ในปจจบนเปนทยอมรบแลววา cystadenoma เปน premalignant lesion ของ cystadenocarcinoma และจากประสบการณของผเขยนพบ cystadenocarcinoma บอยกวา cystadenoma

Ultrasound & CT scan พบถงขนาดใหญ ผนงมความหนา ผนงในถงไมเรยบ และอาจม papillary tumor ยนเขาไปในถง ภายในถงมลกษณะ septation นาในถงมไดหลายลกษณะตงแตนาใสแบบ serous fluid หรอขนแบบ mucous fluid บางรายอาจม hemorrhage หรอ infection ขางในได ใน contrast CT scan มกพบ enhancement ของผนง และ tumorทยนเขาไปในถนง ถาพบวาผนงไมเรยบ หรอม papillary projection เขาไปในถงใหนกถง cystadenocarcinoma มากกวา cystadenoma

เชนเดยวกบ cholangiocarcinoma อาจพบ CA19-9 สงขนไดใน cystadenocarcinoma การรกษา ใหพจารณาผาตดเอากอนออกทกรายใน cystadenoma โดยการทา hepatic resection เพอ

เอาถงออกใหหมด เนองจาก cystadenoma มโอกาสกลายเปน cystadenocarcinoma และถาสงสย cystadenocarcinoma การผาตดใหใชหลกการเดยวกบ cholangiocarcinoma

พยากรณโรคของ cystadenocarcinoma มพยากรณโรคไมดเชนเดยวกบ cholangiocarcinoma เนองจากมโอกาสรกลามไปตอมนาเหลองได และบางรายอาจมการกระจายของโรคเขาไปในชองทอง (carcinomatosis) หรออวยวะนอกชองทองได (lung metastasis)

บรรณานกรม Reymond D, Plaschkes J, Luthy AR, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver in children:

Review of follow up and outcome. J Ped Surg.30,11,1995:1590-93.

Paterson AC, Cooper K. Tumours and tumour-like lesions of the hepatic parenchyma. Current Diag Pathol 2005;11:19-13.

Vilgrain V, Flejou JF, Arrive L, et al: Focal nodular hyperplasia of the liver: MR imaging and pathologic correlation in 37 patients. Radiology 1992 Sep; 184(3): 699-703

Hansman MF, Ryan JA, Holmes JH,et al. Management and long-term follow up of hepatic cysts. Am J Surg. 2001;181:404-410.

Kakar S, Burgart LJ. Tumors of the biliary system. Curr Diag Pathol. 2005;11:34-43.

Vogt DP, Henderson JM, Chmielewski E. Cystadenoma and Cystadenocarcinoma of the liver: A single center experience. J Am Coll Surg 2005;200:727-733.

Lauffer JM, Baer HU, Maurer CA, et al. Biliary cystadenocarcinoma of the liver: the need for complete resection. Eur J Cancer 1998;34:1845-1851.

89

GALLSTONES

ไตรจกร ซนด

PREVALENCE ในประเทศอตาล ไดมการศกษาอบตการณของนวถงนาด โดยกลม Rome Group for the Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO) พบวาในผชายอาย 20-69 ป พบนวถงนาด 8% และในกลมนนอยกวา 8% มอาการทเขาไดกบ biliary colic สาหรบในเพศหญงอาย 60-64 ป จะพบนวได 25% และ 1 ใน 3 จะมอาการของ biliary pain อยางนอย 1 ครง ภายในระยะเวลา 5 ปกอนตรวจ Attili และคณะในป 1995 กทาการตรวจประชากรจานวน 29,739 ราย โดยการทา ultrasound และการซกถาม พบวาอบตการณพบนวในผหญง 10.5% สาหรบผชายพบ 6.5% แตถานบจานวนผปวยทไดรบการผาตดถงนาดแลว จะพบ 18.9% และ 9.5% ตามลาดบ และจะพบอบตการณสงขน ในคนทง 2 เพศเมออายเพมขน สวนใหญจะไมมอาการ (84.9% ในผหญง และ 87% ในผชาย) NATURAL HISTORY OF GALLSTONES มการศกษาจากหลายรายงานทตดตามประชากรทตรวจพบมนวโดยไมมอาการเมอเวลาผานไป พบวา ประชากรจะเกดอาการได 1-4% ตอป และเมอเวลาผานไป 20 ป จะพบ 2 ใน 3 ทยงไมมอาการ สวนใหญจะเกดอาการปวดทองกอนทจะเกดโรคแทรกซอน GALLTONE FORMATION การเกดนวในถงนาด เปนผลของการเกดของแขงขนในนาด สวนประกอบของนาด ทสาคญไดแก bilirubin, bile salt, phospholipid และ cholesterol นวถงนาดแบงไดเปน 2 ชนด ไดแก cholesterol stone และ pigment stone ซงในคนเอเชยสวนใหญจะเปนชนด pigment stone

Cholesterol stone นว cholesterol ชนดบรสทธ จะพบนอยไมถง 10% ถาพบ จะเปนนวเดยวขนาดใหญผวเรยบ สวนใหญนว cholesterol มกจะม bile pigments และ calcium เปนสวนประกอบ แตจะมปรมาณของ cholesterol มากถง 70% นวชนดนมกจะพบมหลายเมดหลายขนาดคอนขางแขง และ facet หรอไมเรยบ สจะมตงแตเหลองขาวและเขยวจนดา สวนใหญไมทบแสงจาก x-ray โอกาสทเกดทบแสงมนอยกวา 60% สาเหตการเกดนว cholesterol กคอปรมาณ cholesterol ในนาดอยเกนจดอมตว cholesterol จะละลายไดดขนอยกบความเขมขนของ cholesterol , bile sale และ lecithin เมอปรมาณ cholesterol ในนาดสงขนเกนจดอมตว จะเกดการตกผลกเปนกอนขน

Pigment stone นวชนดน จะมสวนประกอบของ cholesterol นอยกวา 20% มสดา เนองจากม calcium bilirubinate เปนสวนประกอบ Black pigment stone มกจะมขนาดเลกสดาแตกงาย เกดเนองจากภาวะ hemolytic disorders เชน thalassemia, sickle cell disease และ cirrhosis นวชนดนจะม calcium bilirubinate, carbonate และ phosphate อยในระดบเกนจดอมตว มกจะพบอยในถงนาด พบวาในนาด unconjugated bilirubin จะละลาย

90

ยากกวา conjugated bilirubin ดงนน ในภาวะ hemolytic disorder จะพบมการสราง unconjugated bilirubin สง Brown stone มกจะมขนาดเลกกวา 1 ซม. สเหลองนาตาล นม และบางครงเหมอนโคลน พบไดทงในถงนาด หรอในทอนาด เกดเปนผลมาจาก การตดเชอบกเตรในนาด ในคนเอเชย มกพบในทอนาดและเกยวของกบการตดเชอพยาธ ASYMPTOMATIC GALLSTONE จากการศกษา ธรรมชาตของนวทชบงวาผปวยนวถงนาดทไมมอาการสวนใหญ ไมตองการการรกษาในขณะทมชวตอย มการศกษาเปรยบเทยบผปวยทไดรบการผาตดถงนาดเทยบกบกลมทเฝาระวงดในประชากรทไมมอาการ โดยดถงโอกาสตายทเกดจากโรคนว และโอกาสทมชวตสนลงในผปวยแตละกลมอายและเพศ พบวาการผาตด prophylactic laparoscopic cholecystectomy ไมเหมาะสมแนะนาในประชากรทไมมอาการ โดยทวไปจะแนะนาผปวยทพบนวแตไมมอาการ ใหรอสงเกตดวาจะมอาการเมอไหร ยกเวนในกลมเสยงสงทจะเกดมะเรงหรอโรคแทรกซอน RISK FACTORS FOR EARLY SYMPTOM AND COMPLICATION Diabetes mellitus ผปวยเบาหวานจะพบอบตการณการเกดนวสงกวาปกต มการศกษา รายงานทพบผปวยเบาหวานมโอกาสพบนว 24.8% เมอเทยบกบคนปกตทพบ 13.8% ซงเกดจาก body mass index, เพศ, ประวตครอบครวและอาย นอกจากนมผชวาผปวยเบาหวาน นอกจากโอกาสจะพบนวสงแลว ยงมโอกาสทจะเกดโรคแทรกซอนเพมขน ซงทาใหมผแนะนาใหทาการผาตด prophylactic cholecystectomy ในผปวยเบาหวานทไมมอาการ การศกษาหลายรายงานทตดตามผปวยเบาหวานทมนวแตไมมอาการ พบวาโอกาสทจะเกดอาการ, โรคแทรกซอนหรอตายในผปวยเบาหวานไมไดแตกตางกบคนปกต และการทาผาตดตดถงนาดเพอปองกน กไมไดเพมการครองชวต หรอคณภาพของชวต และดเหมอนวาจะพบวาลดลงกวาไมทา ในปจจบนผปวยเบาหวานทพบมนวกควรรกษาเหมอนคนทวไป Genetic factors อบตการณการพบนวจะแตกตางกนในแตละเชอชาต เชน ในอเมรกาพบวา Pima Indians มโอกาสพบนวไดสงมาก นอกจากนพบวาเกยวเนองกบพนธกรรม (familial relationship) ซงในกลมเหลานมกจะแนะนาใหทาการผาตดถงนาด Gallbladder Carcinoma and Calcified gallbladder ผปวยมะเรงถงนาด มกจะพบมนวถงนาดรวมดวย แตยงไมสามารถพสจนไดชดเจนวา นวเปนสาเหตโดยตรง ในประชากรทมนว โอกาสทจะพฒนาเปนมะเรงจะม 1% ในระยะเวลา 20 ปหลงไดรบการวนจฉย โดยจะพบความเสยงสงในเพศชายมากกวาเพศหญง นอกจากนพบวาในผปวยทนวมขนาดใหญจะพบโอกาสเปนมะเรงสงขน แตกไมไดเปนขอบงชวาสมควรผาตดถงนาดเพอการปองกน สาหรบ calcified หรอ porcelain gallbladder มโอกาสเกดมะเรงไดสง โดยพบวามโอกาสเกดไดต งแต 13% จนถง 22% ดงนนจะแนะนาผาตดถงนาดในผปวยกลมน Other risk factors ผปวย hemolytic anemia จะพบมโอกาสเกดนวถงนาดไดสง และสวนใหญมกจะเกดอาการ จงมกแนะนาการผาตดถงนาดในผปวยกลมน INCIDENTAL CHOLECYSTECTOMY

91

ในผปวยทไดรบการผาตดชองทองดวยเหตผลอน และพบวามนวถงนาด ถาตดตามจะพบมโอกาสสงทจะเกดโรคแทรกซอนของนวได จงแนะนาการผาตดถงนาดในผปวยทมนวแตไมมอาการ และจาเปนไดรบการผาตดชองทองจากสาเหตอน โดยทการผาตดนนทาไดด ผปวยแขงแรง และ exposure ด

CHOLECYSTITIS ถงนาดอกเสบ ( cholecystitis ) เปนโรคทพบไดบอยซงเกดจากโรคแทรกซอนของนวโดยแบงไดเปน 2 ชนด คอ acute cholecystitis และ chronic cholecystitis

ACUTE CHOLECYSTITIS พยาธก าเนด สาเหตของถงนาดอกเสบเฉยบพลน เกดจากนวไปอดตนตรงทางออกของถงนาด ซงอาจตนท infundilum หรอ cystic duct เมอเกดการอดตนจากนว จะทาใหถงนาดโปงพองและบวม ซงเกดจากการอกเสบเฉยบพลน ทาใหเกดการไหลกลบของโลหตดาไมดและตน จากนนจะเกดการอดตนของหลอดเลอดแดง ซงจะทาใหถงนาดขาดเลอดและเนาตายโดยมกจะพบเกดขน บรเวณสวน fundus การอกเสบของถงนาดอาจเกดแทรกซอนเพมเตมจากการตดเชอ โดยพบวาในโรคถงนาดอกเสบเฉยบพลนมโอกาสพบเชอได 40-50% เชอโรคทพบบอยทสด จะเปนเชอแกรมลบ เชน Klebsiella, Escherichia coli ลกษณะทางคลนก ผปวยถงนาดอกเสบสวนใหญ จะมาดวยอาการ ปวดทอง บรเวณทองสวนบนดานขวา หรอใตลนป อาการปวดมกจะรนแรง และเปนตลอดเวลา บางครงจะราวไปใตสะบกขวา ผปวยมกจะมไขและเมดเลอดขาวสง อาการอน ๆ อาจพบได เชน คลนใสอาเจยน, เบออาหาร การตรวจรางกาย มกจะตรวจพบ Murphy’s sign ไดผลบวก การวนจฉย Ultrasonography มประโยชนอยางมากในการประเมนผปวยทสงสยถงนาดอกเสบเฉยบพลน โดยอาจตรวจพบผนงถงนาดหนาเกน 4 มม. ถงนาดโปงพอง มนวอดตนในทางออกถงนาด หรอพบของเหลวรอบถงนาด นอกจากนอาจตรวจพบ ultrasonographic Murphy’s sign ได วธการตรวจนไดผลคอนขางไวและเฉพาะเจาะจงสง โดยความแมนยาเกน 90% Hepatic scintigraphy เปนวธการตรวจทมประโยชนในผปวยบางกลมทการวนจฉยไมแนนอน เมอฉดสารกลม aminodiacetic acid เขาในหลอดเลอด เซลลของตบจะจบสารนและขบมาในนาด ซงถาตรวจแลวพบวาไมเหนสารนเขาไปในถงนาด จะเขาไดกบภาวะถงนาดอกเสบเฉยบพลน วธการตรวจนจะแมนยากวาการตรวจ Ultrasonography แตการตรวจเสยคาใชจายสง และระยะเวลาการตรวจนานกวาการตรวจ ultrasonography การรกษา เมอไดรบการวนจฉยวาเปนถงนาดอกเสบเฉยบพลน ตองรบใหยาปฏชวนะทมฤทธฆาเชอแกรมลบ และเชอ anacrobe ผปวยตองงดอาหารและนาทางปาก และใหของเหลวทางหลอดเลอด สาหรบยาแกปวดควรใหทางหลอดเลอดดา ถาผปวยตองการ การรกษาทเฉพาะเจาะจง สาหรบโรคถงนาดอกเสบเฉยบพลน ไดแก การผาตดถงนาด โดยปจจบนนยมการผาตดถงนาดผานกลองสอง ซงพบวาอตราการผาตดสาเรจ 80% ในผปวยทมความเสยงสง เชน มโรคทางอายรกรรม หรอภาวะตดเชอในกระแสเลอด การรกษาในระยะแรกอาจใชวธ percutaneous cholecystostomy ซงพบอตราทพลภาพตา

92

Timing of Surgery สาหรบชวงเวลาทเหมาะสม หลงจากวนจฉยโรคไดและการผาตดโรค เปนสงทมการศกษากนคอนขางมาก โดยปญหาทกงวลในการผาตดผปวยถงนาดอกเสบระยะแรก (นอยกวา 3 วน) กคอ กลวจะเกดโรคแทรกซอนหลงผาตดสง โดยเฉพาะการผาตดอตรายตอทอนาด สาหรบการผาตดถงนาดระยะหลง (6-12 สปดาหหลงการวนจฉย) เกรงวาผปวยอาจจะเกดอาการซาขนมาในชวงระหวางรอผาตด ซงจาเปนตองรบไวโรงพยาบาล และอาจตองการการผาตดฉกเฉน จากการศกษา หลายการศกษา เปรยบเทยบการผาตดถงนาดชนดเปด พบวาการผาตด ตงแตแรกไมไดเพมอตราทพลภาพหรออตราตายและมระยะเวลาอยโรงพยาบาลสนกวาการผาตดททาตอนหลง นอกจากน ในกลมทรอผาตดระยะหลง ประมาณ 20% จะเกดอาการถงนาดอกเสบซาขนมา และครงหนงของผปวยตองไดรบการผาตดแบบฉกเฉน สาหรบการผาตดถงนาดผานสองกลอง กไดผลดเชนเดยวกน ถงแมวาโอกาสทจะผาตดลมเหลว จาเปนตองผาตดชนดเปดสง (20-30%) กวาการผาตดถงนาดผานกลองสองชนดแบบเลอก (5%)

CHRONIC CHOLECYSTITIS ถงนาดอกเสบเรอรง อาจเปนผลตามมาจากการอกเสบเฉยบพลน หรออาจจะเกดขนโดยไมมอาการซงเกดจากการมนวในถงนาด ผปวยสวนใหญจะมอาการปวดทองตงแต 1 ครงขนไป ซงอาการน เขาไดกบ biliary colic คาวา colic อาจทาใหเกดความเขาใจผด เพราะอาการปวดทเกดขน จะเปนอาการปวดตอ ๆ แนน ๆ ตลอดเวลา ไมรนแรง และหายไดเอง การวนจฉย จากการตรวจ ultrasound จะพบมนวในถงนาดและผนงหนา ในกรณทเปนมาก ถงนาดจะหดตวลดลงและผนงหนา การรกษา การผาตดถงนาดชนดแบบเลอก ถอเปนการรกษาทเหมาะสม พบวาการผาตดถงนาดผานกลองสอง ไดผลสาเรจมากกวา 90%

ACUTE ACALCULOUS CHOLECYSTITIS พยาธก าเนด

ถงนาดอกเสบ ชนดไมมนว มกจะพบในผปวยทมการเจบปวยอยางรนแรง เชน ผปวยทมภาวะตดเชอในกระแสเลอด, อบตเหตอยางรนแรง หรอไฟไหม, นารอนลวก หรอผปวยหลงผาตดใหญ ทไมสามารถทานอาหารทางปากในระยะเวลานาน ในภาวะเหลาน จะไมมสงกระตนใหถงนาดบบตว นาดจะเหนยวขน ตกกระกอนเหมอนโคลน การกอใหเกดพยาธสภาพทแทจรงยงไมทราบแน แตสวนใหญจะเกดผลรวมจากการขาดเลอด การคงนาดและการตดเชอ นอกจากในผปวยดงกลาวในขางตนมรายงานหลายรายงานทถงนาดอกเสบชนดไมมนวในผปวยนอกได ผปวยถงนาดอกเสบชนดไมมนว จะพบได 5-15% ของผปวยถงนาดอกเสบทงหมด และพบในเพศชายมากกวาเพศหญง ลกษณะทางคลนก

สวนหนงททาใหการวนจฉยโรคนไดยาก เนองจากผปวยเหลานมกจะเปนผปวยทเจบปวยอยางรนแรงมากอนและมกตองใชเครองหายใจชวย และหรอไดรบยากดประสาท ซงสงตาง ๆ เหลานจะบดบงอาการของผปวยได ซงตางจากทพบในกลมผปวยนอก การวนจฉยจะตรงไปตรงมา

93

ลกษณะทตรวจพบผปวยจะมไข ปวดทองดานบนขวา ระดบเมดเลอดขาวสงและตวเหลอง, ตาเหลอง ผปวยเหลานมกจะพบวาถงนาดเนาและทะลไดงายเมอเทยบกบถงนาดอกเสบชนดมนว จากการศกษาพบวาโอกาสเกดโรคแทรกซอนของโรคถงนาดสงถง 50-60% และอตราการตายคอนขางสง การวนจฉยโรค

แนวทางการวนจฉย จะคลายคลงกบถงนาดอกเสบชนดมนว โดยการตรวจเรมแรก มกใชการตรวจอลตราซาวด ซงจะพบถงนาดโปงพองและผนงหนา และลกษณะนาดเหมอนโคลน โดยไมมนว เนองจากบางครงการวนจฉยคอนขางยากในผปวยทปวยอยางรนแรงในขนน อาจจาเปนตองใชวธการตรวจโดย CT scan ซงขอดสามารถตรวจทรวงอก ทอง และองเชงกรานได แตขอเสยตองนาผปวยออกจาก I.C.U ไปยงทตรวจ นอกจากน การตรวจ hepatobiliary scintigraphy อาจมประโยชนในกรณทการตรวจอลตราซาวด ไดผลไมแนนอน ในการศกษาหลายการศกษาพบวา scintigraphy ไดผลดกวาการตรวจ CT scan หรออลตราซาวด การตรวจชนดนถาตองการใหไดผลเฉพาะเจาะจงเพมขน สามารถทาโดยการฉดยา morphine เพอใหเกดการหดตวของกลามเนอหรดของ Oddi เพอใหสเขาไปในถงนาดไดดขน วธการนจะชวยลดการตรวจไดผลบวกผดแตไมไดเพมความไว การรกษา การรกษาทดทสดคอ การตดถงนาด ซงสามารถทาได โดยการผาตดผานกลองสอง ในผปวยทเจบปวยอยางรนแรง การทา percutaneous cholecystostomy จะชวยลดความดนในถงนาด และเอานาดทตดเชอออกจากรางกาย ทาใหผปวยดขน

COMPLICATED CHOLECYSTITIS Gangrenous cholecystitis โรคนพบบอยในผปวยเบาหวาน นอกจากนยงพบผปวยถงนาดอกเสบโดยไมมนว ซงเกดจากการวนจฉยไดชา จดทพบบอยทเกดการเนาตายคอ บรเวณ Fundus ซงเปนสวนทอยไกลจากหลอดเลอดมากทสด เนองจากผปวยกลมนมกมอาการรนแรง ดงนนอาจไดรบการตรวจโดย CT scan ซงลกษณะทเฉพาะเจาะจงจะเหนอากาศในผนงหรอในถงนาด ผนงจะขรขระ หรอมฝหนองรอบ ๆ ถงนาด Empyema gallbladder โดยคาจากดความ ถงนาดจะบรรจนาดทลกษณะเปนหนอง ผปวยมกจะมาดวยอาการคลายคลงกบฝหนองในทอง และมกมอาการของการตดเชอเขากระแสเลอด ผปวยเหลานตองการการผาตดถงนาด หรอ percutaneous cholecystostomy อยางรบดวน Emphysematous cholecystitis โรคนพบคอนขางนอย เกดจากเชอบคเตรทสรางกาซ มกจะพบบอยในผชาย และผปวยเบาหวาน การวนจฉยอาจสามารถทาไดงาย ๆ จากการเอกซเรยชองทองธรรมดา แตสวนใหญมกวนจฉยไดจากการทาอลตราซาวด หรอ CT scan การรกษาตองใหยาปฏชวนะทคลมเชอ Clostridium species และทาการผาตดถงนาดอยางรบดวน

CHOLEDOCHOLITHIASIS

นวในทอนาด อาจจะมขนาดเลกหรอใหญ เปนเมดเดยวหรอหลายเมด พบได 6-12% ในผปวยทเปนนวถงนาด อบตการณจะเพมสงขนตามอาย ลกษณะทางคลนก

นวในทอทางเดนนาด อาจไมกอใหเกดอาการอะไรและพบโดยบงเอญ อาจทาใหทอนาดอดตนอยางสมบรณหรอบางสวนหรออาจทาใหเกดภาวะ cholangitis หรอตบออนอกเสบจากนว อาการปวดทเกดจากนวในทอ

94

นาดจะคลายคลงกบนวทอยในถงนาด มกพบมคลนใสอาเจยนไดบอย การตรวจรางกายอาจไมพบอะไรผดปกต หรอกดเจบเลกนอยบรเวณใตลนปหรอชายโครงขวา หรอตรวจ พบตาเหลองเลกนอยได อาการอาจเกดขนเปนครงคราว นวทมขนาดเลกอาจผานลงไปในลาไสไดเอง สดทายนวอาจทาใหทอนาดอดตนจนเกดตวเหลองตาเหลองอยางมาก อาจตรวจพบระดบ serum bilirubin, alkaline phosphatase และ transaminac ขนสงได แต 2 ใน 3 ของผปวยคาเหลานอาจพบปกตได การตรวจขนแรก มกใชการตรวจ ultrasound ซงมประโยชนในการดนวในถงนาด และขนาดของทอนาด เนองจากนวในทอนาดมกจะเคลอนไปอยในสวนปลายทาใหกาซในลาไสบดบงได การตรวจพบวาทอนาดขนาดเสนผานศนยกลางโตมากกวา 8 มม. ในผปวยทมนวถงนาด, ตวเหลองตาเหลอง หรอปวดทองสวนบนดานขวา จะชบงวามนวในทอนาด การตรวจ MRC จะมความไวและจาเพาะไดสง ในการตรวจพบนวในทอนาด การตรวจ ERCP ถอเปนวธการตรวจ Gold standard ในการวนจฉยนวในทอนาด และชวยในการรกษาดวย ในแพทยผมประสบการณ การสอดสายเขาไปในทอนาดสามารถทาไดสาเรจมากกวา 90% การรกษา

ในผปวยโรคนวถงนาดทมอาการและสงสยวาจะมนวอยในทอนาด การทาการตรวจ ERCP กอนผาตด หรอการทา cholangiogram ในระหวางผาตดจะชวยยนยนไดวามนวในทอนาด ถาทา ERCP แลวพบนว แพทยจะนยมทา endoscopic sphincterotomy และคลองเอานวออกไป เสรจแลวถงจะมาทาการผาตดถงนาดผานกลองสอง ในกรณทผาตดถงนาดผานกลองสองและทาการฉดสเพอทา cholangiogram และพบนว แพทยอาจคลองนวในทอนาดผานทาง cystic duct หรออาจจะเปดทอนาดเอานวออกโดยตรงโดยการผานกลองสอง แตถาไมมแพทยทมประสบการณมากในแงการผาตดผานกลองสอง กจะวางทอระบายอยใกล ๆ cystic duct และคอยมาทา ERCP หลงผาตดในวนตอไป หรอถาคาดวาทา ERCP ไมได กเปลยนเปนการผาตดวธเปดไปเลย นวทอนาดทเกดมาภายหลงการผาตด ควรรกษาโดยวธการทาง endoscope โดยถาพบหลงผาตดใหม ๆ ทยงคา T-tube อย เมอทาการตรวจฉดส cholangiogram หลงผาตดแลวพบนว อาจจะคลองนวโดยการทา ERCP หรอสองกลองผานทางทอ T-tube (ในกรณนตองคาสาย t-tube ไวประมาณ 6 สปดาห) ในกรณทพบวามนวในทอนาด หรอผาตดมานานกแนะนาทา ERCP รวมกบการทา sphincterotomy เพอคลองนวออกใหหมด

CHOLANGITIS

Cholangitis เปนโรคทเกดจากการตดเชอบคเตร โดยพบมการอดตนของทอนาด ซงอาจอดตนบางสวนหรออยางสมบรณรวมดวย ปกตนาดในคนจะไมมเชอโรค แตถาพบมนวหรอทอนาดอดตนจะพบบคเตรได การเกด cholangitis จะตองพบวานาดมเชอบคเตรและทอนาด มการอดตนรวมดวย สาเหตการอดตนพบวานวเปนสาเหตทพบไดบอยทสดในการกอใหเกด cholangitis นอกจากนนอาจเกดจากทอนาดตบ stricture, มะเรง, ปรสต, ภาวะทมทอหรอสายอยในทอนาด หรอเกดหลงผาตดการตอทอนาดกบลาไสแลวเกดการอดตน เชอโรคทพบไดบอย ไดแก เชอ Escherichia coli, Klebsiella pneumonia , streptococci faecalis และ Bacteroides fragilis ลกษณะทางคลนก

โรคนอาจพบมอาการนอย ๆ หายไดเอง หรอกระทงรนแรงถงกบเสยชวตได ผปวยทเกดจากนวมกพบในคนชรา และเปนเพศหญง อาการทพบไดบอย ไดแก ไขหนาวสน, ปวดทองบรเวณลนปหรอทองสวนบนดานขวา และ

95

ตวเหลองตาเหลอง ซงเรยกกนวา Charcot’s triad โดยจะพบทง 3 อาการในผปวย cholangitis ประมาณ 2 ใน 3 ของผปวย อาการอาจลกลามไปอยางรวดเรว จนถงขนการตดเชอเขากระแสเลอด และผปวยมอาการสบสน ทเรยกวา Reynolds pentad (ไดแก ไข, ตวเหลองตาเหลอง, ปวดทองสวนบนดานขวา, shock และความรสกตวเปลยนไป) แตบางครงอาการอาจไมชดเชนน เชนอาจมไข, ปวดทองหรอตวเหลองตาเหลองเลกนอย ซงอาจพบไดในคนชรา ผปวยทมการคาสายอยในทอนาด มกจะไมมตวเหลองตาเหลอง การตรวจรางกายจะคลายคลงกบโรคถงนาดอกเสบ การวนจฉย

ผปวยเหลานจะตรวจพบม leukocytosis, ระดบ bilirubin , alkaline phosphatase และ transaminase จะเพมขนสง ซงถาตรวจพบจะชวยสนบสนนการวนจฉยโรค การตรวจ ultrasound จะมประโยชนโดยเฉพาะในกรณทยงไมเคยวนจฉยโรคนวถงนาดมากอน ซงจะชวยวนจฉยโรคนวถงนาดได และจะพบวาทอนาดโปงพองขน และอาจพบจดททาใหเกดการอดตน แตโอกาสจะตรวจพบสาเหตจรง ๆ อาจตรวจไมพบ การวนจฉยทยนยนไดแกการตรวจ ERCP ในกรณทถาทา ERCP ไมได กแนะนาใหทา PTC วธการตรวจ ERCP หรอ PTC จะแสดงระดบและสาเหตของการอดตน สามารถเพาะเชอในนาด และชวยคลองนวออกไปได และสอดทอระบายไวในทอนาดเพอการระบาย สาหรบการตรวจ CT scan และ MRC กจะตรวจพบวาทอนาดขยาย และอาจพบเนองอกบรเวณรอบ ๆ ทอนาดไดถาเปนโรคมะเรง การรกษา

การรกษาในระยะแรก ไดแก การใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอด และการใหของเหลวทางหลอดเลอด บางครงอาจตองนาผปวยอยใน I.C.U และใหยาเพมความดน ผปวยสวนใหญจะไดผลดตอการรกษา แตควรระบายทอนาดใหเรวทสดเทาทจะทาไดหลงจากทผปวยดขน ประมาณ 15% การรกษาจะลมเหลวและตองการการระบายทอนาดอยางรบดวน โดยการระบายทอนาดอาจทาไดโดยวธการ endoscopy (ERCP) PTBD หรอการผาตด การจะเลอกวธการไหนขนอยกบระดบและสาเหตของการอดตน ผปวยทเปนนวในทอนาด หรอเปนมะเรงรอบ ๆ ปลายทอนาด มกจะนยมทา ERCP รวมกบ sphincterotomy และคลองนวออก หรอไสทอระบายคาไว ในกรณทการอดตนอยสงบรเวณขวตบมกจะนยมทา PTBD ตองทา ERCP หรอ PTB-D ลมเหลว ตองทาการผาตดอยางรบดวนเพอระบายทอนาด และใสทอ T-tube ไว การรกษาท definite ควรจะรอไปกอน โรคนจะพบอตราตายไดประมาณ 5% ในกรณทผปวยมภาวะไตวาย, หวใจลมเหลว, ฝในตบ และมะเรง จะพบอตราตายสงขน

96

ACUTE PANCREATITIS


ตบออนอกเสบเฉยบพลนเปนหนงในปญหาปวดทองเฉยบพลนทพบบอย อาการทางคลนกและพยากรณโรคเปนไดตงแตระดบไมรนแรงถงรนแรงจนกระทงเสยชวต การวนจฉยดวยอาการทางคลนกบางครงอาจมการผดพลาดไดเนองจากมความคลายคลงกบโรคปวดทองแบบเฉยบพลนชนดอนๆ มากกวาครงของผปวยสามารถหายจากโรคดวยการรกษาแบบประคบประคอง ดงนนนกศกษาแพทยจาเปนตองมความรเกยวกบโรคน เพราะสามารถใหการวนจฉยและรกษาผปวยตบออนอกเสบชนดไมรนแรงเองได และตองรถงแนวทางการสบคนและสงตอผปวยทมอาการรนแรงได

TERMINOLOGY AND CLASSIFICATION INTERSTITIAL EDEMATOUS PANCREATITIS Macroscopic และ histologic features พบลกษณะ interstitial edema , intrapancreatic และ

peripancreatic fatty tissue necrosis รวมทง peripancreatic fluid collection อาจพบ peripancreatic และ intraabdominal fatty tissue necrosis รวมดวย 1 แตไมม pancreatic parenchymal necrosis Interstitial edematous pancreatitis พบไดประมาณ 70-80 % ของผปวย 2 เปน self-limiting disease ตอบสนองดตอการรกษาแบบประคบประคอง

NECROTIZING PANCREATITIS Macroscopic features พบลกษณะการเนาตายของเนอตบออนเปนหยอมๆหรอโดยทวๆ และม

peripancreatic fatty tissue necrosis กระจายไปใน retroperitoneal areas เชน omentum, perinephric fat , mesentery ของลาไสใหญและลาไสเลก และ retroperitoneal para- and retrocolic compartment การเกด necrosis เปนผลจากการยอยสลายโดย pancreatic enzyme ซงเสนเลอดเลกๆทอยบรเวณนนกถกทาลายไปดวย เปนผลใหเกดการขาดเลอดมากขน ยงทาใหการเนาตายเกดมากขน เสนเลอดทถกทาลายอาจมการอดตน (trombosis) หรอแตกออก ทาใหในบางรายอาจเหนลกษณะ hemorrhage เปนหยอมหรอบรเวณกวางได ( ซงอาจเรยกวา hemorrhagic pancreatitis ) นาในชองทองในระยะนจงมกเปน serosanguous fluid

Microscopic features พบลกษณะ extensive interstitial fatty tissue with vessel damage และ ม necrosis ทง acinar และ ductal cells รวมทง islet cells

Necrotizing pancreatitis มสองลกษณะคอ sterile necrosis และ infected necrosis พบประมาณ 70 % และ 30 % ตามลาดบ (2) ซงมความสาคญทตองแยกใหได เนองจากการรกษามความแตกตางกน

POSTACUTE PANCREATIC PSEUDOCYST postacute pseudocyst เปนภาวะแทรกซอนตอเนองของตบออนอกเสบเฉยบพลน ในระยะแรกของตบ

ออนอกเสบเฉยบพลนจะม peripancreatic fluid collection เมอการอกเสบของตบออนหายไป สวนใหญ fluid

97

collection จะคอยๆถกดดซมหายไปเองได แตถาหากดดซมไมหมด อวยวะทอยรอบๆจะเปนผนงทมลกษณะเปน inflammatory wall ซงกคอ pseudocyst นนเอง

ดงนน pseudocyst กคอ localized collection ของ fluid ทม high concentration ของ pancreatic enzymes มผนงเปนลกษณะ inflammatory wall ( lack of true epithelial lining ) ซงกคอ adjacent structure ทอยรอบๆ ซงใชเวลาอยางนอยสสปดาหผนงจงแขงแรง pseudocyst อาจอยใน หรอ รอบๆตบออน และอาจมทางตดตอกบทอของตบออน ตาแหนงทพบบอยคอใน lesser sac ดานหลงกระเพาะอาหาร แตสามารถพบไดในทกแหงในชองทอง หรอแมกระทงใน mediastinum

PANCREATIC ABSCESS มลกษณะของหนองทขงอยในตบออนหรอขางตบออน ม inflammatory capsule ชดเจน ในโพรงหนอง

อาจม necrotic tissue หรอไมมกได หนองอาจเกดจาก bacteria หรอ fungus Pancreatic abscess เปนสงทเกดตามหลง infected pancreatic necrosis ซงกวาจะกลายเปน pancreatic abscess ตองใชเวลาประมาณ 3 – 4 สปดาหหลงเกดอาการ acute pancreatitis 3

ในระหวางการเกด acute pancreatitis นน exocrine และ endocrine function จะเสยไป อาจเปนเวลาหลายสปดาห หรอ หลายเดอน แตมกจะทางานปรกตในทสด หลงจากการอกเสบหายไปหมด มกไมม histologic abnormality แตถาเกด multiple attack ของ acute pancreatitis อาจนาสภาวะ chronic pancreatitis ได

ตารางท 1. แสดงถงความถของพยาธสภาพแตละชนด 2 SUBSET

PATIENTS %

Insterstitial edematous Necrotizing Sterile Infected

Pancreatic abscess

Postacute pseudocyst

992 286 196 90 36 82

71 21 68 32 3 6

TOTAL 1396 100

EPIDEMIOLOGY AND INCIDENCE

อบตการณในประเทศไทยยงไมมตวเลขรายงานเปนทางการอยางแนชด จากประสบการณของผเขยน จานวนผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนทเขารบการรกษาในหนวยศลยศาสตรมประมาณอยางนอย 2 รายตอเดอน ในชวงทมการฉลองเทศกาลปใหมหรอสงกรานตจานวนอาจเพมขนเนองจากมการดมสราอยางหนกตอเนองกน สาหรบอบตการณในตางประเทศ ทรฐแคลลฟอรเนย ระหวางป 1994 และ 2001 อบตการณไดเพมขนจาก 33 รายตอประชากรหนงแสนคนเปน 44 รายจากประชากรหนงแสนคน 21 และคาดการณวามผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลในประเทศสหรฐฯ อยางนอย 2 แสนรายในแตละป ในประเทศทางแถบยโรป มรายงานอบตการณท

98

เพมขนเชนเดยวกน ประมาณ 80 % ของผปวยเปนตบออนอกเสบเฉยบพลนทไมรนแรง และสามารถหายไดโดยไมมภาวะแทรกซอน และทเหลออก 20% มความรนแรงจนกระทงเกดภาวะแทรกซอน และบางรายอาจเสยชวตได ในรฐแคลลฟอรเนย ระหวางป 1994-2001 ประมาณ 4% ของผปวยเสยชวตภายใน 92 วนหลงการนอนโรงพยาบาล โดยจานวนครงหนงเสยชวตภายในสองสปดาหแรก การเสยชวตในชวงระยะแรกของโรคมกเกดจาก severe systemic inflammatory response อยางรนแรงจนเกด multiorgan failure สวนสาเหตการเสยชวตในชวงระยะหลงของโรคมกเกดจาก infected pancreatic necrosis สงผลใหเกด multiorgan failure ตามมา ในเพศหญง gallstone pancreatitis พบไดบอยกวาในเพศชาย และในเพศชาย alcoholic pancreatits พบไดบอยกวา สวนในผปวยเดกมกเกดจากการบาดเจบชองทอง การตดเชอ และผลขางเคยงของยา

ETIOLOGY โดยทวไป ประมาณ 75-85% ของผปวยแพทยสามารถทราบถงสาเหตของการเกดขน โดยสาเหต

จาก passing ของ gallstone และ alcohol abuse มอบตการณใกลเคยงกน GALLSTONE PANCREATITIS เปนสาเหตประมาณ 40 % ของผปวย เกดจากการม transient obstruction ของ pancreatic duct โดย

gallstone ขนาดเลกซงมกเลกกวา 5 มม. มโอกาสหลดผาน cystic duct เขาไปใน common bile duct แลวผานไปยงบรเวณ ampulla of Vater และหลดเขาไปใน duodenum โดยมากกวา 90 % เปนลกษณะ passing stone ในชวงทอดบรเวร sphincter of Oddi ชวคราวนนจะรเปดของทอตบออนดวย จงเกดตบออนอกเสบเฉยบพลน โดยสวนใหญมกเปน mild form pancreatitis ผปวยมกเปนเพศหญงมากกวาเพศชาย ชวงอายประมาณ 40 ป

ALCOHOLIC PANCREATITIS พบเปนสาเหตประมาณ 40 % ของผปวย พบประมาณ 10% ของผปวยทเปนโรคตดสราเรอรงอยางนอย

สองป โดยสวนใหญประมาณ 6-10 ป (ดมมากกวา 80 gm/d) ในรายงานการวจยระยะแรก พบวา alcohol ทาใหเกด spasm ของ sphincter of Oddi ตอมาพบวา alcohol เปน cellular metabolic poison และม deleterious effect ตอ synthesis และ secretion ของ digestive enzyme โดยเฉพาะ pancreatic acinar cells เปนเหตให มการเพมความเขมขนของ enzyme protein ใน pancreatic duct แคลเซยมซงปรกตละลายใน pancreatic juice อาจเกดการตกตะกอน ทาใหเกด protein plugs เปนผลทาใหเกด ductal obstruction นอกจากน alcohol ยงมผลเพม permeability ของ pancreatic duct ทาใหเกดการ leakage ของ enzyme ออกสเนอเยอรอบๆ และยงมผลทาใหเลอดไปเลยงตบออนลดนอยลงดวย ซงอาจเปนผลใหเกดการทาลายของเซลลมากขน อยางไรกตามอบตการณของ alcoholic and gallstone pancreatitis อาจแตกตางในแตละประเทศ ขนอยอบตการณของ gallstones และ alchoholism ดวย

HYPERCALCEMIC STATE สวนใหญเกดจาก hyperparathyroidism ซงอาจทาใหเกด acute และ chronic pancreatitis กลไกการ

เกดยงไมทราบแนชด แตเชอวาแคลเซยมมผลกระตนทาใหเกดการสรางและการหลง pancreatic enzyme และยงทาใหเกดการเพม permeability ของทอตบออน ซงอาจทาให enzyme leakage และทาลายอวยวะใกลเคยง

HYPERLIPIDEMIA พบนอยประมาณ 1-4% สวนใหญเปนผปวยเดก ทมปญหา inherited disorder ของ lipoprotein

metabolism (type I,II & V hyperlipidemia) โดยเฉพาะอยางยงทเกยวของกบการเพมของ chylomicrons และ

99

very low density lipoproteins ทาใหม toxic fatty acid ใน pancreatic capillary circulation ซงกระตนการหลงของ pancreatic lipase การทาลายของ vascular endothelium ทาใหเกด pancreatic ischemic injury และ inflammation สาหรบในผใหญมกเปน mild form ของ genetically inherited type I หรอ V หรออาจเนองจากความอวน เบาหวาน hypothyroid การตงครรภ การเกดตบออนอกเสบมกเปนเพยง mild form ระดบไขมนในเลอดทสงอาจสงผลถงการวดระดบ amylase ในเลอด ซง serum amylase ในเลอดอาจปกตได

POSTOPERATIVE ( IATROGENIC ) PANCREATITIS การทาการผาตดบรเวณตบออน อาจสงผลทาใหเกดตบออนอกเสบเฉยบพลน การผาตดของตบออน

โดยตรงเชน การตดชนเนอตบออน , pancreatic resection หรอ ภาวะอดตดของทอตบออนซงเกดจากหตถการการผาตดเชน การใส T-tube ทมทอยาวผานถง sphincter of Oddi หรอ forceful dilation ของ sphincter of Oddi ในระหวาง CBD exploration การทา ERCP มโอกาสเกดตบออนอกเสบประมาณ 5.4% endoscopic sphincterotomy หรอ surgical sphincteroplasty กอาจทาใหเกดการอกเสบของตบออนไดเชนเดยวกน

TRAUMATIC PANCREATITIS การบาดเจบของตบออนทเกดจากแรงกระทาตอภายนอก เชน blunt injury หรอ penetrating injury ทาให

เกด pancreatic contusion หรอ pancreatic laceration with or without ductal injury การบาดเจบเหลานอาจมภาวะ acute pancreatitis หรอ pseudocyst ตามมา

DRUG INDUCED PANCREATITIS พบนอย ประมาณ 1.4-2% เปนไดทง dose-dependent หรอ dose-independent โดยสวนใหญเปน

idiosyncratic drug reaction ยาทอาจเปนสาเหต ไดแก estrogens ,steroid , azathioprine , 6-mercaptopurine , thiazide diuretics , furosemide , sulfonaides , tetracycline , L-Asparaginase , procainamide , valproic acid , clonidine .

PANCREATIC DUCT OBSTRUCTION

ภาวะตางๆดงตอไปนอาจทาใหมการอดตนของทอตบออน เปนผลทาใหเกดตบออนอกเสบได เชน pancreatic cancer, intraductal papillary mucinous tumor, pancreatic divisum (อาจทาใหเกดการตบตนของ minor papilla) , ampullary stenosis , ascaris infestation, bile sludge.

ISCHEMIA INDUCED PANCREATITIS ภาวะ pancreatic ischemia เปนกลไกอยางหนงททาใหเกด acute pancreatitis สาเหต ischemia อาจ

เปนผลจาก systemic hypotension , cardiopulmonary bypass , associated with visceral atheroembolism หรอ vasculitis

MISCELLANEOUS เชน scorpion or venom poisoning , various infectious agents ( mumps , Coxsackie visus ,

herpes simplex , mononucleosis ) , exposure to anticholinesterase insecticides. IDIOPATHIC PANCREATITIS เนองจากบางรายไมทราบสาเหตแนชด จงจดอยในกลมนซงพบไดประมาณ 10-20 %

100

PATHOGENESIS

กลไกการปองกนตนเองของตบออนจากการยอยตบออนมหลายกลไก เชน ตบออนสราง trypsin ใน inactive trypsinogen, ภาวะ autolysis ของ acitivated trypsin เอง, ภาวะ low intracellular inonized calcium concentration รวมถงตบออนยงสราง serine protease inhibitor Kazal type I (SPINK1) ซงเปน specific trypsin inhibitor ดงนนเมอกลไกการปองกนตนเองถกรบกวนทาให trypsinogen เปลยนเปน active trypsin ใน acinar cell ทาใหเกดการกระตน enzyme อนๆตามมา เชน elastase, phospholipase A2 รวมถงกระตน complement และ kinin pathways กระบวนการอกเสบจงเรมขน เมดเลอดขาวทมจานวนมากขนจากการอกเสบจงสราง mediators ตางๆออกมา เชน interleukin 1,6,8 , tumor necrotic factor. กระบวนการอกเสบทาใหเกด transendothelial migration ของเมดเลอดขาว รวมถง mediator enzyme ตางๆทหลงออกมาสงผลใหเกด systemic inflammatory response syndrome

ตบออนอกเสบเปนผลจาก enzymatic digestion ตอตบออนโดยนายอยของตบออนเอง ถงแมกลไกของ enzyme activation ในมนษยยงไมเปนททราบแนชด แตกมทฤษฎทใชอธบาย pathogenesis ของ acute pancreatitis อยหลายทฤษฎเชน

Obstruction-Secretion การผกทอตบออนในสตวทดลองเปนผลทาใหเกดการบวมของตบออนซงมลกษณะคลาย mild acute edematous pancreatitis ในคน ถาทาใหเกด partial duct obstruction พรอมกบมการกระตน pancreatic secretion จะเปนผลใหเกดการอกเสบทรนแรงมากกวากรณ complete obstruction เปนทฤษฎทใชอธบายไดในกรณของ biliary pancreatitis ขณะท gallstone ผาน sphincter of Oddi จะทาใหทอตบออนบรเวณนนถกอดตนชวคราว และกระตนใหเกดการอกเสบของตบออน alcoholic pancreatitis กใชทฤษฎนอธบายไดเชนเดยวกน โดย alcohol มผลทาใหเกดหดเกรงของ sphincter of Oddi และ ทาให acinar cell ไวตอ cholecystokinin ทาใหกระตนการหลง pancreatic enzyme ดวย สงททฤษฎนยงไมสามารถอธบายไดเดนชดคอ ทาไม pancreatic enzyme จงถกเปลยนเปน activated form ได กอนทจะทางาน autodigestion ( กลไกการทางานของ pancreatic enzyme จะตองถกเปลยนเปน activate form กอนทจะยอยได ) นอกจากนนการลมเหลวในการยบยง trypsin activity เนองจาก gene mutation และ การเสยการทางานของ SPINK1 รวมถงความลมเหลวของการขบ active trypsin เขาไปในทอตบออนเนองจาก gene mutation with dysfunction ของ cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene จะเรงการเกด alcoholic pancreatitis

Common Channel Theory ถา infected bile ไหลยอนเขาไปใน pancreatic duct ไดจากการทม common channel จะมการทาลายของเยอบทอตบออน ทาให permeability เสยไป เกด leakage ของ pancreatic enzyme เขาไปใน surrounding pancreatic parenchyma นาสการเกดตบออนอกเสบ แตถาเปนนาดทปกต จะไมกออนตรายตอทอตบออน

HISTORY TAKING

เรมตนดวยอาการปวดทองบรเวณไตลนป หรอใตชายโครงซายหรอขวา มกจะคอยๆปวด แตในบางรายคอนขางเฉยบพลน แตไมทนททนใดเหมอนโรคทเกดจากการแตกทะลของทางเดนอาหาร อาจมอาการปวดราวไปกลางหลงหรอบนเอว ระดบความปวดจากระดบตาสดถงสงสดภายในเวลาหลายชวโมง ระดบของความปวดอาจมนอยหรอมาก ถาอาการปวดนอยผปวยอาจไมไดมาพบแพทยเพราะอาการอาจหายเองได หรอแพทยอาจวนจฉยวาเปนโรคแผลในกระเพาะอาหาร ถาปวดมากระดบความรนแรงของความปวดมกเพมขนอยางรวดเรว อาการปวดอาจ

101

ดขนถานง หรอนอนตะแคงงอตว ในรายทรนแรงมากอาการปวดอาจกระจายไปทวทอง อาการปวดทองมกเกดขนหลงจากอาหารมอหนกโดยเฉพาะถาเปน gallstone pancreatitis หรอหลงจากดมสราอยางหนกประมาณ 12-48 ชงโมง ประวตปวดทองในลกษณะเดยวกนในอดตพบไดประมาณ 20 % ในบางรายอาจมาดวยอาการทหนกมาก มอาการของ shock และ ไมรสกตว อาการทพบบอยรองจากอาการปวดทองคอ คลนไสและอาเจยน อาการอาเจยนอาจเกดขนหลายครง แตปรมาณทอาเจยนออกมามกไมมาก ในรายทเกดจาก gallstone pancreatitis ซงเปน passing stone ไปอดบรเวณ sphincter of Oddi ถานวไมหลดออกผปวยอาจมอาการตวเหลองตาเหลองได ภาวการณอกเสบใตกระบงลมอาจทาใหเกดนาในชองปอด ทาใหผปวยมอาการหายใจเหนอยหอบ หรอหายใจลาบากได ซงถารนแรงมากอาจมอาการระบบการหายใจลมเหลว

PHYSICAL EXAMINATION

ขนอยกบความรนแรงของโรค ถาเปน mild form อาจตรวจพบเพยงการกดเจบเลกนอยบรเวณใตลนปเทานน ในผปวยทมอาการปวดทองมาก ลกษณะหนาทองมกโปงตง และเหนเปนลกษณะบวมตงบรเวณลนป ตาแหนง tenderness จะกดเจบมากทสดบรเวณลนป แตอาจม generalized tenderness ไดถาโรคมความรนแรง ตาแหนงกดเจบมกมการเกรงตาน แตถาโรคไมรนแรงมากอาจไมมกได กรณไมมการเกรงตาน อาจตรวจพบ rebound tenderness ได moderate abdominal muscle spasm พบไดบาง แตถงกบเปน board like rigidity พบนอยมาก bowel sound อาจฟงไดลดลงหรอหายไป โดยเฉพาะถาโรคมความรนแรงมาก

Grey Turner’s sign ( bluish discoloration of left flank ) และ Cullen’s sign ( bluish discoloration in periumbilical region ) พบนอยมากประมาณ 1 % ซงบงถงวามการเซาะของเลอดหรอ exudates ทเกดจาก hemorrhagic หรอ necrotizing pancreatitis มาบรเวณผนงหนาทอง

ในรายทมการบวมของตบออนมาก หรอมการเนาตายของตบออนหรอเนอเยอบรเวณรอบๆตบออน อาจคลาไดกอนบรเวณลนปได

อาการตวเหลอง ตาเหลอง พบไดนอย ถามมกเหลองไมมาก อาจเกดไดเมอมทอนาดสวนปลายอดตน ซงอาจเกดจากนวในถงนาดทหลดไปอด หรอเกดจากการกดเบยดของเนอตบออนทบวม

ในกรณความรนแรงของโรคมาก ผปวยอาจมภาวะ shock หมดสต หรอระบบการหายใจลมเหลว ในบางรายผปวยอาจม multiorgan failure ได

ตบออนอกเสบในรายทเปนไมรนแรง (mild form, interstitial edematous pancreatitis) อาจไมมไข หรอมไขตาๆได แตถาผปวยมไขสงมาก หรอไขลอย มกแสดงถงวาอาจเปนตบออนอกเสบชนดรนแรง (severe form, necrotizing pancreatitis) ซงอาจม septic complication เกดขนรวมดวย

ประมาณ 70 - 80% ของผปวยมลกษณะทางคลนก mild form หรอ interstitial edematous pancreatitis ซงมกดขนหลงจากให NPO , fluid replacement , pain treatment และมกไมพบภาวะแทรกซอน อยางไรกตาม 24 – 48 ชวโมงหลง onset ของ symptoms ประมาณ 30 % ของผปวยจะม severe clinical course ของโรค ซงผปวยจะแยลง มลกษณะ organs dysfunction โดยเฉพาะ respiratory , renal , cardiovascular systems ลกษณะทางพยาธวทยามกพบวามลกษณะของ necrotizing pancreatitis และ peripancreatic necrosis

ใน mild form pancreatitis มกม reaction fluid หรอ extravasated pancreatic fluid enzyme ไมมากนก ทาใหผปวยมปญหาของ third space loss คอนขางนอย reaction fluid ทเกดขนมกอยใน lesser sac แตในกรณท

102

เปน severe form มกม reaction fluid เกดขนมาก ทองผปวยมกโปงตง ซงสวนหนงเกดจากภาวะ adynamic ileus ดวย ผปวยเหลานจะม third space loss มาก บางรายอาจมภาวะ hypovolemic shock

เมอโรคดาเนนตอไประยะหนง reaction fluid ทอยในชองทองอาจขงอยตาม spaces ตางๆ เรยกวา peripancreatic fluid collection โดยสวนใหญมกถกดดซมหายไปเองเมออาการโรคดขน หลงจากสองสปดาหถานาถกดดซมกลบไมหมด อวยวะรอบๆ fluid collection จะมลกษณะ inflammatory wall ซงเรยก collection ในระยะนวา postacute pancreatic pseudocyst อาจทาใหผปวยมอาการอดแนนทองไมดขน ถงแมอาการปวดทองจะบรรเทาลง และอาจมอาการของการกดเบยดของ pseudocyst ตออวยวะขางเคยง เชน gastric outlet obstruction , obstructive jaundice การตรวจรางกายอาจคลาพบกอนไดบรเวณ epigastrium ภาวะแทรกซอนของ pancreatic pseudocyst ทอาจเกดขนไดแก infected pancreatic pseudocyst , hemorrhage ใน cyst เมอม erosion of adjacent vessels , ruptured pseudocyst ผปวยทเปน mild form pancreatitis อาจมอาการไมมาก และรกษาตนเองทบาน หรอแพทยวนจฉยไมได บางรายจงอาจมาพบแพทยครงแรกเมอเกด pseudocyst แลวกได

เมอเขาสสปดาหท 2 หรอ 3 ประมาณ 30 % ของผปวยทเปน severe acute pancreatitis จะเกด septic complication ซงเกดจาก translocation ของ bacteria โดยเฉพาะ gram negative bacilli และ anaerobes จากลาไสทอยรอบๆบรเวณทอกเสบ pathomorphology ของ phase นเรยกวา infected pancreatic necrosis การใชอาการทางคลนกในการแยกวาผปวยเปน sterile pancreatic necrosis หรอ infected pancreatic necrosis ทาไดยาก เนองจาก sterile necrosis สามารถมอาการของไขสง leucocytosis , abdominal tenderness ไดเหมอน infected necrosis ดงนนการแยกตองอาศย investigation ทจะกลาวในหวขอถดๆไป necrosis ของผปวยเหลานสวนหนงจะกลายเปน pancreatic abscess ในเวลาตอมาซงมกอยในชวงสปดาหท 3 – 4 หลงจาก onset of attack ในระยะทเปน pancreatic abscess อาการของ systemic toxicity มกนอยลง แตกอาจมลกษณะของ sepsis ได

อยางไรกตาม มผปวยจานวนหนงทม area ของ necrosis ของ pancreatic parenchyma และ retroperitoneal fatty tissue บรเวณกวาง โดยปราศจาก septic focus แตมลกษณะของ sepsis – like syndrome โดยเฉพาะในรายทมตาแหนง necrosis มากกวา 50 % ของเนอตบออน ผปวยเหลานอาจม multiorgans failure

ตารางท 2. Clinical course ของ acute pancreatitis 1

PHASE CLINICAL COURSE PATHOPHYSIOLOGY Early ( 4 – 14 days )

Hypovolemia Pulmonary dysfunction Renal dysfunction

Adynamic ileus

Circulatory shock

Vasoactive and toxic substance in peripancreatic fluids and systemic circulation ( Major cause of death in early phase : Multiorgan failure)

Late ( > 2 wks after admission )

Local and systemic complications

Translocation of gram negative bacteria from the intestine into necrosis ( Major cause of death in late phase: septic complication)

103

LABORATORY INVESTIGATION

Complete blood count hematocrit อาจสงเนองจากม dehydration หรออาจตาเนองจากเกด hemorrhagic pancreatitis ถายง

ไมมการตดเชอ สวนใหญ wbc < 12000 /cumm. แตถา leucocytosis มากๆ ใหสงสยวาเปน severe form หรอ มการตดเชอ

Serum amylase and urine amylase การสงขนของ amylase เกดจากการ leakage ของ enzyme จากตบออนทอกเสบ โดยสวนใหญจะสงขน

ภายใน 24 ชม. และลดระดบลงระดบปรกตภายใน 3-5 วน การสงขนของ serum amylase มากกวาคาปรกต 3 เทาสามารถชวยสนบสนนการวนจฉยโรคได serum amylase sensitivity 72% specificity 99%โดยสวนใหญ gallstones pancreatitis คามกสงกวา alcoholic pancreatitis ซงคาอาจสงไดมากกวา 1000 I.U./dl. คา amylase อาจสงขนใน nonpancreatic intraabdominal disease อนไดเชน perforated peptic ulcer , biliary disease , intestinal obstruction , mesenteric infarction และ ประมาณ 10-20 % ของผปวย คาอาจไมสงขนใน กได สาเหตท serum amylase ไมสงขนมดงน

urinary clearance ของ amylase เพมขนในระยะเวลาสนๆ หลงจากเกดการตบออนอกเสบ ฉะนน การตรวจคา urine amylase มกใหคาทสงขนมากกวา 5000 IU/24hr. หรอ คา amylase-creatinine clearance ratio ( ACCR ) > 4 % โดยคานวนไดจาก ( U-amylase / S-amylase ) x ( S-creatinine / U-creatine ) โดยคาของคนปกตประมาณ 1 – 4 %

ในผปวยทม hyperlipidemia รวมดวย ไขมนทสงในเลอดจะทาใหการวเคราะหทางเคมของ serum amylase ไดคาตาลง รวมทงอาจเนองจากการม circulating inhibitor of amylase activity ในผปวยเหลาน

ภาวะทเนอตบออนถกทาลายมากๆ เชน extensive pancreatic necrosis หรอ chronic pancreatitis ทาใหตบออนหลง amylase enzyme นอยลง

อยางไรกตามคา serum หรอ urine amylase ไมใชสงท confirm diagnosis เนองจากมทง false positive และ false negative result

Liver function test สวนใหญอยในเกณฑปกต แตอาจม bilirubin สงขนไดซงมกเกดจาก partial obstruction ของ

intrapancreatic portion ของ common bile duct เนองจากการบวมของ pancreatic head ในบางรายทมอาการรนแรง หรอ gallstone pancreatitis ประมาณ 80% มโอกาสท liver enzyme (AST,ALT) สงขนได Serum lipase acinar cell acute pancreatitis serum lipase sensitivity specificity half life ( 6.9 - 13.7 hr ) serum amylase serum lipase อน serum lipase 5 เช นPancreatic pseudocyst, Chronic pancreatitis, Biliary tract disease, Intestinal obstruction , ischemia , perforation, Acute appendicitis , Renal failure

104

Laboratory investigation in gallstone pancreatitis การศกษาวจยของ Blamcy et al. พบวาม 5 factors คอ alkaline phosphatase > 300 IU/L , alanine

aminotransferase > 100 IU/L , amylase > 4000 IU/L , female sex และ อายมากกวา 50 ป อบตการณของ gallstones ประมาณ 5 % เมอไมม factors เหลาน และเพมเปน 100 % หากมทง 5 factors

IMAGING INVESTIGATION

Plain abdominal film บางครงอาจเหนลกษณะของ localized ileus ของ hollow viscus ทอยบรเวณของตบออน เชน

duodenum , jejunum , colon เรยกวา sentinel loop กรณทสวนปลายของ transverse colon เกดการหดเกรงเนองจากตบออนบรเวณนนเกดการอกเสบ อาจ

ทาใหเหนลมทอยใน ascending colon และ proximal transverse colon ท dilatation แตไมเหนลมในสวนท colon spasm เรยกวา colon cutoff sign อยางไรกตามสองลกษณะทกลาวพบไดไมบอย และไมเฉพาะเจาะจงสาหรบตบออนอกเสบ

อาจเหน pancreatic calcification กรณทเปน acute on top chronic pancreatitis อาจเหน calcification ของ biliary stones ทเปนสาเหตของ gallstone pancreatitis

กรณทตบออนบวมโตมากๆ อาจเหนเงาของกอนทไปกดเบยดเงาของ stomach , duodenum , transverse colon

กรณทเปน infected pancreatic necrosis อาจพบ air bubble ทอยในเงาของ soft tissue บรเวณตาแหนงของตบออน

Chest film อาจพบ pleural effusion ซงสวนใหญมกอยทางดานซาย กรณทเหน subphrenic

pneumoperitoneum ทาใหสามารถ exclude โรคตบออนอกเสบออกไปได ตารางท 3. Incidence of radiographic signs suggesting acute pancreatitis on initial chest and abdominal radiographs in 73 patients with acute pancreatits 7

Radiographic sign Incidence

( % ) Segmental small bowel ileus

Colonic dilation Obscure psoas margin

Increased epigastric soft tissue density Increased gastrocolic separation

Gastric greater curvature distortion Duodenal ileus Pleural effusion

Pancreatic calcification One or more of the above signs.

41 22 19 19 15 14 11 4 3 79

105

Ultrasound อาจพบลกษณะของ free fluid ในชองทอง อาจพบ biliary stones ซงอาจเปนสาเหตของ gallstone

pancreatitis อาจพบลกษณะของ pancreatic edema , decreased echodensity , peripancreatic collection หรอ pseudocyst แตเนองจากตาแหนงของตบออนอาจถกบดบงโดยลมทอยในลาไสบรเวณนนทาใหประมาณ 20 % ของผปวยไมสามารถมองเหนตบออนไดจาก ultrasound การทา serial ultrasound examination มประโยชนในการตดตาม clinical course และ complication ได

CT scan ไมจาเปนตองทาทกราย เพราะถาอาการทางคลนกไมรนแรง ซงมกเปน acute edematous pancreatitis ลกษณะ CT scan finding อาจปกต หรอมความผดปกตเพยงเลกนอย ดงนนจงทา CT scan ในกรณทผปวยมอาการทางคลนกทรนแรง กรณสงสยวาอาจม complication หรอกรณทอาการผปวยไมดขนหลงจากใหการรกษา 2-3 วน หรอกรณทไมสามารถวนจฉยแยกโรคอนทเปนสาเหตของการปวดทองอยางเฉยบพลนได

ลกษณะทเหนจาก CT scan อาจพบตบออนบวมโตขน irregularity of pancreatic contour with obliteration of peripancreatic fat planes , heterogeneous appearance and areas of decreased density within pancreas , increase contrast enhancement , peripancreatic collection , pancreatic pseudocyst , perinephric fat edema หรอ retroperitoneal fat edema กรณทมเปน necrotizing pancreatitis จะม decrease contrast enhancement บรเวณทม necrosis และ อาจเหน air bubble ถาม gas-producing bacterial infection ซงชวยมากในการพจารณาวาเปน sterile pancreatic necrosis หรอ infected pancreatic necrosis ถา pancreatic necrosis ไดรบการประคบประคองประมาณ 2 สปดาห เมอใช CT scan ตดตามผลการรกษา อาจเหน hypodensity lesion ของ pancreatic abscess ในตาแหนงทเคยเปน pancreatic necrosis จะเหนไดวา ลกษณะของ CT findings ขนอยกบความรนแรงของโรค ประมาณ 85.5 % ของผปวยสามารถใหการวนจฉยไดจาก CT 8 ลกษณะทางคลนกของผปวยทไมพบความผดปกตจาก CT มกไมรนแรง

Guide percutaneous fine needle aspiration ( GPA ) กรณทใหการวนจฉยวาเปน necrotizing pancreatitis จาก CT scan มความจาเปนอยางยงทตองแยก

วาเปน sterile necrosis หรอ infected necrosis ถาเหนลกษณะ gas bubble ในตาแหนงทม necrosis แสดงถงวาเปน infected necrosis แตถาไมเหนควรพจารณาทา GPA เพอดดเอา fluid ใน pancreatic necrosis หรอ parapancreatic necrosis มายอม gram and KOH stain และ culture 9 ซงเชอทพบมกเปน mixed flora เชน E. coli , Enterococcus , Klebsiella , pseudomonas , Staphylococcus , Bacteroides , Candida etc. ซงวธนเปนวธทปลอดภย และแมนยาสาหรบการวนจฉย pancreatic infection โดยม 96.2 % sensitivity และ 99.4 % specificity

Magnetic resonance imaging ยงไมมขอไดเปรยบอยางเดนชดเมอเปรยบเทยบกบ contrast-enhanced CT Diagnosis abdominal paracentesis or lavage กรณไมแนใจในการวนจฉยโรค แมวาจะไดทา CT อาจทา paracentesis หรอ diagnostic peritoneal

lavage 10 เพอนา peritoneal fluid มาตรวจด gross appearance , amylase content , white cell count แตกไมไดเฉพาะเจาะจงมากนก เพราะลกษณะอาจเหมอนกบ peritonitis ทเกดจากสาเหตอน แตมประโยชนในแง exclusion ถาพบลกษณะของ bile หรอ dietary fiber แสดงถงวาเปน life-threatening extrapancreatic disease

106

Diagnostic laparotomy ถงแมการวนจฉยโรคสามารถใชลกษณะทางคลนก , radiological หรอ laboratory finding กยงมผปวย

สวนหนงทยงไมสามารถวนจฉยไดแนชด ซงถาผปวยมลกษณะทางคลนกของ peritonitis ทรนแรง กมความจาเปนทจะตองผาตดเพอเขาไปตรวจคนหาสาเหต เนองจากถาเปน perforation ของ hollow viscus ผปวยอาจเสยชวตไดถาไมผาตด

ในการทา diagnostic laparotomy ตองตรวจในชองทองอยางละเอยดเพอหาสาเหต โดยเฉพาะตลอดแนวของตบออน เพอด extent of inflammation , associated fluid collections , pancreatic and peripancreatic necrosis , hemorrhage ตรวจคลาถงนาดและทอนาดเพอหานวทอาจเปนสาเหต

PROGNOSTIC ASSESSMENT

เนองจากลกษณะทางคลนกมตงแต mild self-limiting symptoms จนถง fulminant rapidly lethal disease ความพยายามศกษาหาปจจยเสยงของ ภาวะแทรกซอน หรอ เสยชวต มความสาคญเนองจากเปนมสวนในการเลอกการรกษาทเหมาะสม และประเมนประสทธภาพของการรกษา เ acute pancreatitis โดยทวไปมกใชอาการทางคลนกไมวาจะเปนประวตหรอตรวจรางกาย เพอบงถงความรนแรงของโรค และใช CT scan ประเมนความรนแรงในกรณพจารณาอาการทางคลนกแลวสงสยอาจเปน severe form pancreatitis เชน ผปวยปวดทองมาก ม sign peritoneal irriration ทวทอง คลาไดกอน หรอม systemic symptom ทรนแรง เชน ชพจรเตนเรวมาก ความดนโลหตตา ไขสง หายใจเหนอยหอบ เปนตน ถาเปน mild form pancreatitis โอกาสเสยชวตของผปวยนอยมากเกอบศนยเปอรเซนต แตถาเปน severe pancreatitis (necrotizing pancreatitis) โอกาสเสยชวตสงขนอยางชดเจน โดยถาเปน sterile necrosis โอกาสเสยชวตประมาณ 10% แตถาเปน infected necrosis โอกาสเสยชวตจะเพมขนเปน 25 % ดงนน severity อาจแบง prognostic assessment เปนสามกลมดงน 1. Multiple biochemical และ/หรอ physiologic measurments

Ranson’s Criteria นยมใชมากทสดในอดตคอ Ranson criteria 11 ( ตารางท 4. ) ซงถกพฒนาโดย Ranson et al. จากการ

วเคราะหทางสถตถงความสมพนธระหวาง early measurments และ overall morbidity และ mortality rate พบวาม prognostic signs ทงหมด 11 ขอ ทมผลตอ mortality rate

Morbidity and mortality rates correlate with the number of criteria present : 0 – 2 = 2 % mortality ; 3-4 = 15 % ; 5-6 = 40 % ; 7-8 = 100 % ตารางท 4.

107

RANSON’S PROGNOSTIC CRITERIA 4

For alcoholic pancreatitis At adimission or diagnosis

Age > 55 years WBC > 16000 / cumm Blood sugar level > 200 mg / dl Serum lactic dehydrogenase > 350 IU / L Serum glutamic oxaloacetic transaminase > 250 IU / dL During initial 48 hours Hematocrit decrease of > 10 % Blood urea nitrogen increase of > 5 mg/dl. Serum calcium level < 8 mg / dL. Arterial PaO2 < 60 mmHg Base deficit > 4 mEq / L Estimate fluid sequestration > 6 liters

RANSON’S PROGNOSTIC CRITERIA 4

For gallstone pancreatitis At adimission or diagnosis

Age > 70 years WBC > 18000 / cumm Blood sugar level > 220 mg / dl Serum lactic dehydrogenase > 400 IU / L Serum glutamic oxaloacetic transaminase > 250 IU / dL During initial 48 hours Hematocrit decrease of > 10 % Blood urea nitrogen increase of > 2 mg/dl. Serum calcium level < 8 mg / dL. Arterial PaO2 < 60 mmHg Base deficit > 5 mEq / L Estimate fluid sequestration > 4 liters

APACHE II ( acute physiology and chronic health evaluation scoring system ) ใชใน prognostic assessment ของ pancreatitis ซงสามารถบอกถง predictive mortality rate ของ

ผปวยได 26,27 acute physiologic score , age point chronic

108

health point predictor scoring system scor ing system APACHE II score >_ 8 severe acute pancreatitis Intensive Care Unit P CHE II score sever i ty pancreatic necrosis mortality rate ( vs 75% ,P =0.001 ) 28 scoring system ranson score severity acute pancreatitis scoring system systemic inflammatory response - severity การคานวณคะแนนของ APACHE score ดงตาราง โดยม parameter อย 3 กลมคอ 1. Physiologic points : มทงหมด 12 parameters คอTemperature, MAP (Mean Arterial Pressure), Heart rate, Respiratory rate, Oxygenation (PaO2), Arterial pH, Serum sodium, Serum potassium, Hematocrit, Serum creatinine, White cell count, Glasgow coma score 2. Age points 3. Chronic health points : Liver disease, Cardiovascular disease, respiratory disease, renal disease, immunocompromised host, Non-operative patients, emergency post-op. patients, elective post-op patients.

1+2+3 = Total Score Score >_ 8 indicate severe pancreatitis

109

2. serum marker 2.1 marker for systemic inflammation C-RP (C-reactive protein) ― severity acute pancreatitis active phase สามารถสงไดในภาวการณอกเสบทวไป โดยแปรผนตรงกบระดบการอกเสบและ C-RP โดยระดบมากกวา150 24 PMN elastase severe acute pancreatitis PMNเมดเลอดขาวจะมปรมาณสงขนมากในตบออน lysosomal protease necrosis นอกจากนนยงเปนตว activated complement , kinin fibrinolytic system elastase edematous pancreatitis necrotizing pancreatitis C-RP edematous pancreatitis Interleukin ― serum marker IL- ,IL- ,IL- Chen TNF , IL – , IL- C-RP IL-6 the best early predictor ( st day at admission) pg ml sensitivity specificity 25,33 Pooran IL-6 mild acute pancreatitis early severe pancreatitis 34 2.2 marker for trysinogen activation

TAP ( trypsinogen activation peptides) trypsinogen trypsin TAP - - โดยมขอดคอสามารถตรวจไดในระยะแรกเรมของโรค แตถาไมสามารถตรวจพบถาผปวยมาในระยะหลงของโรค และ ไมมประโยชนในการตดตามการรกษา ― urinary T P- commercial product early investigation acute pancreatitis 27 3. Imaging criteria CT severity index score 8,32

CT scan severity acute pancreatitis acute pancreatitis ประคบประคอง แต ยกเวนหากไมสามารถวนจฉยแยกโรคอนออกไปได CT scan CT scan acute pancreatitis dehydration intravenous contrast media อาจท าใหการท างานของไตแยลง

110

CT grade (Balthazar score)

score Estimate % volume of necrosis

score

A : normal pancreas 0 0 0

B : pancreatic enlargement 1 30% 2

C : pancreatic & peripancreatic change 2 50% 4

D : single fluid collection 3 > 50 % 6

E : two or more fluid collections 4 Sum score 0-10

Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North America 2002 score 0 - 3 : morbidity 3 % mortality 8 % score 4 - 6 : morbidity 6 % mortality 35 % score 7 - 10 : morbidity 17 % mortality 92 %

TREATMENT ตบออนอกเสบ ผปวยทกรายทสงสยวาเปนโรคนจงควรรบไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการและใหการวนจฉยใหถกตอง ในรายทมอาการรนแรงควรรบไวรกษาใน intensive care unit ปจจยเสยง acute pancreatitis admit ICU CG guideline 1. Older age > 55 yr 2. Obesity (BMI > 30) 3. Organ failure at admission

a. Shock : Systolic pressure < 90 mmHg b. PaO2 < 60 mmHg c. Creatinine > 2.0 mg / L after rehydration d. Gastrointestinal bleeding > 500 ml / 24 hr e. Pleural effusion or infiltrate

severe pancreatitis admit ICU Ranson >_ 3 , APACHE II >_ 8

NONOPERATIVE TREATMENT NPO เพอเปนลดการกระตนการทางานของตบออน ควรงดนาและอาหารทางปาก จนกวาอาการปวดหายไป

และอาการ ileus ดขน Nasogastric tube suction ใสในกรณทม adynamic ileus หรอมอาการคลนใสอาเจยนมาก ถาเปน mild pancreatitis ททองไมอด

มาก ยงฟง bowel sound ไดกไมจาเปนตองใส

111

Fluid electrolyte resuscitation เนองจาก acute pancreatitis ผปวยมกมการสญเสยนาในชองทอง และ retroperitoneum รอบๆตบออน

ภาวะ acute renal failure เนองจาก inadequate replacement เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทเสยชวตจากโรคน และถาเกด low perfusion state อาจทาใหเกด pancreatic ischemia ซงอาจทาใหเกด necrosis ของตบออนมากขน จงมความจาเปนอยางยงทจะตองใหสารนาทดแทนอยางรวดเรวและเพยงพอ โดยให balance salt solution เชน LRS ยงไมมหลกฐานการวจยทแนชดวา colloid solution มประสทธภาพเหนอกวา crystalloid solution

ถาผปวยสญเสยนาจากการอาเจยนมาก อาจเกด hypokalemic hypochloremic metabolic alkalosis ซงถามตองแกไขภาวะ hypokalemia โดยเพม potassium เขาไปใน fluid ทใหแตควรรอให urine output ดกอน

ในบางครงอาจมความจาเปนทตองให cardiac pressor drugs เพอ maintain cardiac output โดยdopamine เปนตวเลอกทด เพราะวาสามารถเพม peripheral vascular resistance โดยทไมมผลตอ pancreatic blood flow

กรณโรครนแรงมากอาจเกด hypocalcemia ซงเปนผลเนองจากเกด dilutional hypoalbuminemia , calcium deposition ในบรเวณทม fat necrosis หรอ resistance ของกระดกตอ parathyroid hormaon stimulation แตมกเปนการเสย nonionized calcium ซงไมมผลตอ physiologic function นก ในสวนนอยของผปวยทมปญหา ionized calcium ทลดตาลงอาจตองรกษาอยางเรงดวนโดยการให intravenous calcium เพอปองกน arrhythmias

Hypomagnesemia พบไดบอยเชนกนโดยเฉพาะใน alcholic pancreatitis ตองใหทดแทนเชนเดยวกน Mild hyperglycemia พบไดบอย แตมกดขนหลงจากได fluid resuscitation Marked hyperglycemia

ใหใช insulin รกษาได Monitoring ตองประเมน vital signs , urine output ในรายทอาการทางคลนกรนแรงควรด central venous pressure

หรอ pulmonary wedge pressure บางครงอาการทางคลนกไมไดรนแรงตงแตแรก แตมอาการแยลงในภายหลง ดงนนการตดตามในเรอง prognosis assessment ตางๆ ตามทกลาวถงในหวขอขางตนจงมความจาเปนอยางแรก Monitoring สาหรบ respiratory , cardiovascular , renal insufficiency จงเปนสงสาคญอยางยงสวนหนงในการรกษาผปวย

Respiration support ใน severe form ของ pancreatitis ผปวยมกมปญหา adult respiratory distress syndrome ซงจะเกด

ปญหา hypoxemia โดยประมาณ 30 % ของผปวยจะม PaO2 < 70 mmHg. ซงตอง oxygen support อาการเหลานมกคอยเปนคอยไป ซงในระยะแรก chest film อาจดปกตได จงควรตรวจ arterial blood gas ทกสบสองชวโมงในชวงระยะวนแรกๆของโรค ถาเปน complicated pancreatitis อาจจาเปนตองตรวจบอยหรอนานกวานน ผปวยทม pleural effusion ปรมาณมากอาจทาใหการหายใจแยลง ควรเจาะดดออก หรอใสทอระบาย

Analgesics ถาใหการวนจฉยตบออนอกเสบไดแลว และผปวยปวดทองมาก สามารถใหยาฉดแกปวดไดเชน pethidine

สามารถใหไดดวยความระมดระวง โดยรอให stable vital signs กอน หามให morphine เนองจากทาให sphincter of Oddi เกด spasm อาจทาใหตบออนอกเสบมากยงขน

112

Pancreatic exocrine secretion suppression

H-2 blocker and anticholinergic agent จากการศกษาวจยโดยสวนใหญพบวาไมมผลตอระยะเวลาของโรค รวมทงผลตออตราการตายอยางมนยสาคญ 14 แตกควรใหอยางนอยเพอปองกน stress ulcer ทอาจเกดขนโดยเฉพาะในรายทมอาการรนแรง หรอตองงดอาหารเปนเวลานานๆ

Glucagon and calcitonin : no statistically significant on mortality and complication rate in many studies.

Somatostatin or Octreotide : เชนเดยวกบ glucagon แตบางการวจยมแนวโนมอาจทาใหผปวยดขนในแงลดการใชยาแกปวด 15 และม fewer unfavorable prognostic signs ซงยงคงตองศกษาโดยใชจานวนผปวยทมากขนตอไป

Pancreatic enzyme inhibition

Protease inhibitor ตวแรกทนามาใชคอ Aprotinin ( Trasylol ) ตวตอมาคอ Gabexate mesilate ( Foy ) จากผลการศกษาวจยหลายรายงานยงไมพบวาสามารถปองกน organ failure หรอ การตายใน acute pancreatitis ได

Antifibrinolytics ( aminocaproic , aminomethylbenzoic acid ) , Phospholipase A inhibitors ( calcium disodium-EDTA ) จากหลายรายงานการศกษาวจย ไมสามารถลด morbidity และ mortality ได

Role of Antibiotics in Acute Pancreatitis Secondary pancreatic infection เปนสาเหตการเสยชวตสวนใหญของ necrotizing pancreatitis ซง

เชอวาเกดจาก translocation ของแบคทเรยจากลาไส ปจจบนยงไมเปนทสรปชดเจนถง Therapeutic role ของ antibiotics แตโดยความเหนสวนใหญ ไมมความจาเปนในการให antibiotics กรณทเปน mild form สวนกรณทเปน severe pancreatitis หรอ complicated pancreatitis แนะนาให antibiotics เพราะเชอวาสามารถลดการเปลยนจาก sterile pancreatic necrosis เปน infected pancreatic necrosis ได 16

antibiotics ทเลอกใชควรเลอกใชยาทสามารถคลมเชอในลาไสได และม high pancreatic tissue level เชน กลม cephalosporins , Quinolones , imipenam. 17

Peritoneal lavage เนองจากใน peritoneal exudative ทเกดจาก acute pancreatitis ม potentially toxic intraperitoneal

compounds เชน histamine , vasoactive kinins, elastase , prostaglandins , phospholipase A , trypsin และ chymotrypsin ซงสารตางๆเหลานอาจทาใหเกดผลเสยตอรางกายเชน hypotension , pulmonary failure , hepatic failure และ altered vascular permeability ดงนนในแงทฤษฏแลวการลางเอา peritoneal content ทมสารเหลานออกมานาจะทาใหผปวยดขน ในการศกษาใน experimental pancreatitis ทไดรบการรกษาดวยการ peritoneal lavage or peritoneal dialysis พบวาไดผลตอบสนองเปนทนาพอใจโดยม improvement ของ outcome แตในการศกษาในคนยงไมไดผลเปนทแนชด two prospective randomized trials ไมพบผลทแตกตางระหวาง control group และ lavage treatment group. แต one prospective study และ two noncontroll trials พบวา peritoneal lavage อาจชวยลด systemic complication ใน severe pancreatitis

ในอดตมการนา peritoneal lavage or dialysis มาใชกรณทเปน severe pancreatitis ทม early clinical deterioration วธทาคอใสสาย peritoneal dialysis catheter แลวใช lactated Ringer’s solution ในอตราเรว 1-2

113

L/hr. ประมาณ 2-3 วนหรอนานกวานน ถาไดผลผปวยมกดขนภายใน 6-8 ชม.แรก เนองจากภาวะแทรกซอนทสาคญททาใหมขอไมสนบสนนการรกษาดวยวธนคอ อาจเปลยน sterile pancreatic necrosis กลายเปน infected pancreatic necrosis ได โดยเฉพาะถาทง lavage catheter ไวในชองทองหลายวน ทาใหวธนลดการนยมลงอยางมากในปจจบน

Urgent endoscopic intervention เนองจาก biliary pancreatitis เกดจาก gallstone ทอดตนบรเวณสวนของ ampulla of Vater ซงโดยสวน

ใหญมกหลดลงใน duodenum เอง ซงอาการผปวยจะดขน แตถา stone เกด impact บรเวณนนอาจทาใหอาการของ acute pancreatitis แยลงเกดภาวะแทรกซอนได ซงอาจทราบไดจากการสงเกตวา serum bilirubin > 4 mg/dl , rising of alkaline phosphatase หรออาการไมดขนภายใน 24-36 ชม. ถาหากในโรงพยาบาลทม experienced endoscopist ใหพจารณาทา endoscopic sphincterotomy with stone extraction ซงอาจชวยใหผปวยดขนโดยเฉพาะลดอตราการเกด biliary sepsis 18

Nutritional support mild form

- severe form อาจตองงดอาหารทางปากเปนเวลานาน nutritional support Total parenteral nutrition Nasojejunal feeding TPN gut mucosal atrophy bacterial translocation nasojejunal feeding อาหารกระตนใหมการ enteric hormone exocrine secretion pancreatitis autodigestion clinical trial nasojejunal feeding TPN บางครง severe form of acute pancreatits อาจไมสามารถให enteral nutrition ในระยะแรก จงมความจาเปนอยางยงทจะตองให parenteral nutrition ทดแทน ขอควรระวงในการให TPN ใน acute pancreatitis อาจตองลดปรมาณไขมน ในกรณท hyperlipidemia เปนสาเหตของตบออนอกเสบ

OPERATIVE TREATMENT

มขอพจารณาอย 4 ขอดงตอไปน 1. Uncertainty of clinical diagnosis ในอดต บางครงไมสามารถทจะใหการวนจฉย acute pancreatitis ไดถงแมไดทา laboratory หรอ

radiological investigation มากมาย ทาใหเปนการยากทจะวนจฉยแยกโรคตางทอาจมอาการคลาย acute pancreatitis และ อาศย surgical intervention เชน perforated viscus , acute mesenteric ischemia ดงนนถายงไมสามารถวนจฉยไดแนนอนกจาเปนทจะตองผาตด เพอ exclude surgically correctable disease ทถาหากไมผาตดอาจทาใหผปวยเสยชวตได แตอยางไรกตามเทคโนโลยใหมๆในปจจบน การทา multi-detector contrast enhanced CT scan ซงมรายละเอยดความคมชดของภาพสง มกสามารถใหการวนจฉยได ขอบงชนในการผาตดจงใชนอยมาก ดงนนกรณทแพทยสงสยวาผปวยเปน generalized peritonitis แตไมแนใจวาเกดจากอะไร ควรสบคนตอดวย CT scan เพราะผปวยอาจเปน acute pancreatitis ซงในระยะแรกไมจาเปนตองไดรบการผาตดรกษาแตอยางใด

114

ในกรณผาตดกลมผปวยทสงสย secondary peritonitis ถาไมพบ hollow viscus perforation อยางชดเจน ควรสง ascitic fluid เพอหา amylase , cell count , gramstain , culture ถาหากไมพบ extrapancreatic disease ใหเปด gastrocolic ligament เพอตรวจตบออนทงหมด ถาหากพบวาเปนเพยง acute edematous pancreatitis กไมตองทาอะไรกบตบออน เพยงแตทา peritoneal toilet กเพยงพอโดยไมตองใสทอระบาย ตองตรวจถงนาด และคลาทอนาดเพอหานวทอาจเปนสาเหต ถาหากพบนวในถงนาด ใหทา cholecystectomy with intraoperative cholangiography ถาพบวามนวในทอนาดจากการฉดส หรอการคลา ใหเปดทอนาดเพอนานวออก และทา T-tube choledochostomy สวนการผาตดกรณพบวาเปน complicated pancreatitis จะกลาวในหวขอถดไป

2. Correction of asscociated biliary tract disease กรณทผปวยเปน gallstone pancreatitis ถาเปน mild form of pancreatitis การผาตดรกษานวในถงนาดควรทาเมออาการปวดของ pancreatitis ดขน การผาตดนยมทาใน hospitalization นนเลย เนองจาก delayed cholecystectomy หลงจากนน 6 สปดาหพบวาผปวยประมาณ 60 – 80 % เกด recurrent biliary pancreatitis แตถาเปน severe episode of biliary pancreatitis ซงมอาการ biliary obstruction, biliary sepsis และ persistent organ dysfunction ควรทา ERCP with endoscopic sphincterotomy with stone extraction severe pancreatitis , sterile pancreatic necrosis , CT multiple fluid collection delay cholecystectomy จนกวา inflammatory process - 4 acute pancreatitis

Cholecystectomy อาจใชวธ open หรอ laparoscopy กได อาจพจารณาทา intraoperative cholangiography ถาหากผปวยยงม abnormal LFT เชน hyperbilirubinemia หรอ high alkaline phosphatase เพอตรวจดวายงมนวทเหลอคางในทอนาดหรอไม ถามใหทา choledochotomy เพอเอานวออกแลวทา T-tube choledochostomy หรออาจทา pre-operative endoscopic retrograde pancreaticocholangiography ถาพบนวใหทา endoscopic sphincterotomy with stone extraction แลวจรงพจารณาทา cholecystectomy ในเวลาตอมา

กรณ gallstone pancreatitis ทตองผาตดเนองจากเปน severe form ถาผปวยอาการไมดพอทจะผาตดเปนเวลานาน ควรพจารณาเปดทอนาดเพอนานวออก และใสทอระบายนาดรวมดวยทกครง สวนนวในถงนาดคอยพจารณาผาตดในโอกาสตอไป หรอถาม endoscopist ใหพจารณาทา endoscopic sphincterotomy เพอเอานวทอดตนบรเวณปลายเปดของทอนาดออก

3. Treatment of complicated pancreatitis แนวทางการรกษา sterile pancreatic necrosis

ในปจจบน เปนทยอมรบเปนสวนใหญแลววา การผาตดในกรณ sterile pancreatic necrosis ในระยะแรก ไมมประโยชนในการเพมอตตราการรอดชวต แตยงทาใหโอกาสเกดการตดเชอในตาแหนง pancreatic necrosis สงขนดวย ดงนน จงเนนการรกษาประคบประคองใน intensive care unit และให prophylaxis antibiotics เพอปองกนการตดเชอ แตถาหากผานไปประมาณ 4-6 สปดาห แลวอาการผปวยยงคงม ไมสามารถรบประทานอาหารได และยงคงปวดมากอย อาจพจารณาผาตดเพอทา surgical debridement ซงสามารถทาไดงายในระยะน เนองจากเปนลกษณะของ sterile pancreatic abscess และถาหนองไมขนมากอาจใชวธ laparoscopic drainage หรอ percutaneous drainage กได

115

อยางไรกตาม steril necrosis ทมอาการรนแรงและ severe systemic complication , high Ranson’s score , high APACHE II score : ถา medical treatment อาจ agressive debridement แต surgical debridement sterlie necrosis secondary infection 6 % mortality rate 5 visceral organ injury , hemorrhage จงควรเลอกการผาตดรกษาเปนรายๆไป

แนวทางการผาตดรกษา infected pancreatic necrosis เปนขอบงชอยางชดเจนในการรกษาดวยการผาตด percutaneous drainage มกไมเพยงพอ เนองจาก

เนอตายมมากกวาหนอง ทาใหไมสามารถระบายออกไดโดยผานทางรระบายเลกๆได จงจาเปนตองผาตดเพอทา surgical debridement โดยการตดเอาเนอตายทอยรอบๆตบออนหรอเนอตายของตบออนเอง โดยพยายามเกบเนอตบออนทดไวใหมากทสด เพอไมใหการทางานของตบออนตองเสยไปในอนาคต

ตารางท 5. วธการผาตดชนดตางๆ ส าหรบ infected pancreatic necrosis 6

Surgical treatment modalities for infected necrosis

Conventional treatment Resection or necrosectomy with drainage Reoperations on demand Open procedures Resection or necrosectomy and scheduled repeat laparotomy Open abdominal management ( open procedure ) Temporary abodominal closure ( semiopen procedure ) Closed procedures Necrosectomy and continuous closed local lavage Reoperation on demand

Conventional Drainage Altemeyer และ Alexander ป 1963 ไดแนะนาวธ debridement และ Penrose/sump drainge อตรา

การตายยงคงสงประมาณ 24 – 82 % overall mortality 42.1 % ( ตารางท 6. ) เหมาะสาหรบกรณทศลยแพทยการทาหตถการครงนนนาจะทา necrosectomy ไดอยางเพยงพอ แตอยางไรกตามประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยตองไดรบการผาตดซา เนองจากม perisitent intraabdominal infection ดงนน ขอเสยของวธนคอ ไมสามารถทา postoperative continuous evacuation ของ remaining debris ได อยางไรกตามผลการรกษาทนาพงพอใจในบาง centers ทาให centers นนๆยงคงนยมวธนอย

Open and Semiopen Management ป 1981 , Davidson และ Bradley ไดเสนอวธเปดทองไวหลงจาก debridement แลว pack septic area

ดวย nonadherent petrolatum gauze แลวเปลยน packing ทก 24-48 ชวโมงโดยทาใน intensive care unit

116

under sedation บางแหงมการใส synthetic mesh หรอ zipper ท abdominal fascia เพองายตอการเปดทองเขาไปเพอลาง ( semiopen procedure ) หลงจากไมม debris เหลออย จงคอยเยบปดแผลหนาทอง overall mortality ประมาณ 21.2 % ( ตารางท 6. ) วธนเหมาะในกรณทศลยแพทยพจารณาแลววาไมสามารถทา necrosectomy ไดหมดภายในการผาตดเพยงครงเดยว ภาวะแทรกซอนทสาคญมกเกดเนองจาก repeated intraabdominal manipulation จงม high incidence ของ small and large bowel complication , pancreatic fistulas , hemorrhage from pancreatic bed ซงมกเกดจาก iatrogenic injury เชน repeated debridement , abdominal reentry , pressure from adjacent packs และ ผปวยมกตองอาศย ICU therapy เปนเวลาหลายสปดาห

Closed management ตงแตป 1980s , Beger และ Buchler 19 ไดใชวธ necrosectomy รวมกบการทา postoperative local lavage of lesser sac or necrotic cavity โดยวาง catheters อยางนอยสองตวใน lesser cavity โดยปด gastrocolic และ duodenocolic ligament ใหเปน closed comparment เพอให lavage fluid อยเฉพาะใน lesser sac ในระยะแรกของ postoperative continuous lavage อาจใช dialysis fluid ประมาณ 24 liters / วน ถาใน greater cavity ม infected necrosis อาจทา short-term peritoneal lavage รวมดวย lavage therapy จะทาตอเนองจนกระทงของเหลวทออกมามลกษณะใส , low amylase level และไมพบเชอ ถาอาการผปวยไมหนกมาก ไมจาเปนตองดแลใน ICU debride necrosis lavage debride residual necrosis ขอดทเหนชดเจนคอ atraumatic เมอเทยบกบ open technique , สามารถกาจด devitalized tissue , organisms และ toxic compounds ตางๆ overall mortality ประมาณ 19.8 % ( ตารางท 6. )

Minimal invasive approach ในปจจบนเรมมการใช minimal invasive approach เพอใชในการรกษาแทนการผาตดใหญ โดยแตละวธ อาจใชในผปวยทมสภาพไมเหมาะกบ control sepsis definite surgery มหลายวธเชน

Minimal invasive percutaneous retroperitoneal necrosectomy : percutaneous technique necrotic area dilate tract Fr Nephroscope debridement debridement large bore catheter irrigate necrotic tissue

Endoscopic necrosectomy and drainage : percutaneous necrosectomy lumen GI tract ( stomach , duodenum) Gastroscope ขอดคอสามารถมองเหน necrosectomy secondary infection stomach

Laparoscopic necrosectomy with drainage : technique laparoscope drain surgical stress comorbid organ failure

Percutaneous catheter drainage : radiologist large bore catheter drain อยางไรกตามวธนเปนวธทใชชว definite procedure

117

แนวทางการรกษา pancreatic abscess ถา content ใน pancreatic abscess มความขนไมมากนก percutaneous drainage อาจประสบ

ผลสาเรจ ทงนขนอยกบความชานาญของผทา และ ตาแหนงของหนองดวย แตถา content มความขนมาก และบรเวณรอบๆโพรงหนองยงม necrotic tissue อยมากกตองใชวธการผาตดเขาไประบายหนองออก แนวทางการรกษา pancreatic pseudocyst

ประมาณ 40 % ของผปวย post acute pseudocyst จะหายไปไดเองหลงจากทการอกเสบหายไป ถา mature pseudocyst ทไมมอาการ และเสนผาศนยกลางนอยกวา 5 ซม. อาจไมตองใหการรกษา เพราะวา serious complications มกเกดขนกบ cysts ทมขนาดใหญ จงพจารณาใหใชวธตดตามอาการและขนาดของผปวยเปนระยะโดยใช ultrasound ทก 3-6 เดอน ถาหากเกดอาการ ,ขนาดใหญขน หรอ มภาวะแทรกซอนเชน infected pancreatic pseudocyst , hemorrhage , ruptured pseudocyst เปนขอบงชในการผาตด

ในกรณทพบ post acute pseudocyst ในระยะแรกจะใหการรกษาแบบประคบประคองไปกอนประมาณ 4-6 สปดาห เพราะขนาดมกเลกลง หรอหายไป และในระยะน cyst wall จะมความแขงแรงพอทจะเยบไดถาจาเปนตองผาตด หลงจาก 6 สปดาห ถาขนาดยงเกน 5 ซม. หรอมภาวะแทรกซอน ใหพจารณา specific treatment ตอไป

วธการผาตด ม 3 วธคอ Resection โอกาสทจะทาแบบนคอนขางนอย เนองจากผนงของ cyst กคออวยวะขางเคยง มกใชกรณท

cyst อยบรเวณ tail ของตบออน จงพจารณาทา distal pancreatectomy ซงมกจะเปน post-traumatic pancreatic pseudocyst บรเวณสวนหางของตบออน

Internal drainage ไดแก cystogastrostomy , cystoduodenostomy , Roux-y-cystojejunostomy โดยคานงถงตาแหนงของถงนาเปนสาคญ ใกลกบ hollow viscus สวนไหนกนาไปตอกบสวนนน เนองจากตาแหนงของ pseudocyst มกอยใน lesser sac หลงกระเพาะอาหาร ดงนน cystogastrostomy จงเปนวธททาบอยทสด และสามารถใชไดกบกรณ infected pancreatic pseudocyst ไดเนองจากผนงกระเพาะมความแขงแรงพอ และเปนการตอเขากบผนงดานหลงของกระเพาะจงมกไมมปญหากบรอยตอ หลงจากททา internal drainage ถงนาจะคอยๆหายไปภายในเวลาไมกสปดาห

External drainage ใชกรณทเปน infected pancreatic pseudocyst หรอ cyst wall ยงไมแขงแรงพอทจะเยบตอกบกระเพาะ หรอลาไส อาจใชวธผาตดเพอเขาไปใสทอระบายออกมา หรอใชวธ percutanous drainage via CT or US guide ถาตาแหนงสามารถเจาะได และม interventionist ทชานาญพอ ในบางรายงานสามารถทาสาเรจถง 80 % แตมขอหามทาในผปวย cyst rupture หรอ hemorrhage ขอเสยของ external drainage คอการเกด external pancreatic fistula ตามมาประมาณ 20 % ของผปวย แตโดยสวนใหญมกสามารถปดไดเอง แตถา fistula มทางตดตอเขากบ main pancreatic duct อาจทาใหเกด recurrent cyst หรอ persistent pancreatic fistula ได การผาตดรกษากรณถงนาแตกเขา peritoneal cavity คอ ผาตดเพอลางทอง และ external drainage ของ cyst

การรกษากรณ pseudocyst ทม hemorrhage complication ซงมกเกดจาก erosion ของ cyst wall ไปยง splenic a. or gastroduodenal a. ควรทา arteriography และ selective embolization ถาหากอาการ stable พอ แตถา ไม stable ตองemergency operation เพอหยดเลอด

4. Progressive clinical deterioration despite optimal supportive care

118

อาการทผปวยแยลงเนองจากเปนภาวะแทรกซอนของ severe form of pancreatitis ดงนนขอบงชในขอน แพทยผรกษาตองวนจฉยใหไดวาเปนภาวะแทรกซอนในลกษณะใดตามทกลาวไวในขางตน แลวจงพจารณาวธผาตดรกษาตอไป

COMPLICATION

SYSTEMIC COMPLICATION มกเกดในผปวย severe form of acute pancreatitis ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดแก respiratory

insufficiency with ARDS , renal failure , depressed myocardial function อาจแบงสาเหตทเกดไดเปนสองสาเหต สาเหตแรกคอ secondary pancreatic infection และ systemic effects ของ sepsis กลไกทสาคญคอ bacterial translocation และ absorption ของ endotoxin จาก adjacent inflamed colon สาเหตทสอง คอ systemic absorption ของ pancreatic protease enzyme , Phospholipase A2 หรอทเรยกวา myocardial depressant factor , รวมถง noxious mediators ตางๆอกมากมายทหลงจาก inflamed pancreas

LOCAL COMPLICATION ไดแก pancreatic หรอ peripancreatic infection ( infected pancreatic necrosis , pancreatic

abscess ) , pancreatic pseudocyst , complication of pseudocyst เชน infection , rupture into peritoneal cavity or GI tract , hemorrhage , pressure effect to adjacent structure เชน กดเบยด antrum , duodenum ทาใหเกด gastric outlet obstruction กดเบยดทอนาด ภาวะแทรกซอนทมตอลาไสใกลเคยงทาใหเกดการอกเสบ ถารนแรงมากอาจเกด intestinal necrosis, ischemia, perforation โดยเฉพาะ transverse colon ซงอยใกลเคยง

LONG-TERM RESULT AND FOLLOW UP

ปจจบน พบวาอาจมความผดปกตของ endocrine และ exocrine function ในระยะยาวหลงจากทเปน necrotizing pancreatizing pancreatitis ขนอยกบ severity และ extension ของ necrosis แนวโนมจะดขนภายใน 12 – 14 เดอน อาจม persisting morphologic change ของ ductal system ไดถาม several episodes ของ acute pancreatitis ในทสด อาจทาใหผปวยเกด chronic pancreatitis

Etiologic factors มสวนสาคญ เนองจากถาไมสามารถแกไขสาเหตได โดยเฉพาะ alcoholic pancreatitis ซงถาผปวยไมยอมหยดดมเหลา มกทาใหเกด repeat attack และ กลายเปน chronic pancreatitis ไปในทสด IAP Guideline 200230 ( The international association of pancreatology )

Mild acute pancreatitis (recommendation grade B) การให broad

spectrum antibiotics necrotizing pancreatitis CT (recommendation grade A).

Fine needle aspiration sterile infected pancreatic necrosis sepsis syndrome (recommendation grade B).

infected pancreatic necrosis sepsis intervention radiologic drainage (recommendation grade B)

sterile pancreatic necrosis ( FN ) conservative intervention (recommendation grade B)

119

necrotizing pancreatitis วนแรกหลงจากมอาการนนไมแนะน ายกเวนกรณทมขอบงช (recommendation grade B)

organ - preserving approach debridement necrosectomy (recommendation grade B)

cholecystectomy gallstone-associated acute pancreatitis (recommendation grade B).

mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy ในชวงทผปวยอาการ admission (recommendation grade B)

severe gallstone acute pancreatitis cholecystectomy inflammatory process (recommendation grade B)

endoscopic sphincterotomy cholecystectomy gallstone associated pancreatitis อยางไรกตามอาจเปน sterile necrosis

UK guideline 200531

Diagnosis

acute pancreatitis (recommendation grade C)

80 % acute pancreatitis idiopathic (recommendation grade B)

serum lipase acute pancreatitis (recommendation grade A)

imaging CT abdomen with IV contrast ultrasound (recommendation grade C)

Assessment

prognostic features complication acute pancreatitis clinical impression of severity , obesity , P CHE II admission C-reactive protein > 150 mg/L , Glasglow score >_ 3 organ failure admission (recommendation grade B)

persistent organ failure , sign of sepsis , - 10 วนหลงนอนโรง CT abdomen (recommendation grade B)

Prevention of compications

― prophylaxis antibiotic pancreatic necrosis วามประโยชน (recommendation grade C)

prophylaxis antibiotic (recommendation grade B)

120

nutritional support enteral route(recommendation grade A)

NG tube (recommendation grade B) Treatment of gallstones

urgent ERCP gallstones pancreatitis cholangitis , jaundice , dilate common bile duct ERCP onset pain endoscopic sphincterotomy stone (recommendation grade B and C)

sign cholangitis sphincterotomy stent biliary obstruction (recommendation grade A)

gallstones pancreatitis definite treatment (cholecystectomy) admission (recommendation grade C)

Management of necrosis severe acute pancreatitis admit intensive care unit full monitoring

systemic support (recommendation grade B)

, pancreatic necrosis clinical sepsis fine needle aspiration - onset (recommendation grade B)

infected necrosis intervention complete debridement necrotic material (recommendation grade B)

Surgical technique necrodectomy condition (recommendation grade B)

Note about recommendation grading Categories of Evidence The strength of evidence used in the formulation of these guidelines was graded according to the following system: Ia = Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials. Ib = Evidence obtained from at least one randomized controlled trial. IIa = Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization. IIb = Evidence obtained from at least one type of well-designed quasi- experimental study. III = Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies such as comparative studies, correlation studies and case studies. IV = Evidence obtained from expert committee report or opinions or clinical experiences of respected authorities.

Grading of Recommendations The strength of each recommendation depends on the category of the evidence supporting it and is graded according to the following system:

121

Grade A = Strong evidence that requires a meta-analysis of randomized controlled trials or at least one randomized controlled trial (evidence categories Ia, Ib). Grade B = Intermediate evidence, requires non-randomized clinical studies (evidence categories IIa, IIb, III). Grade C = Low evidence, requires evidence from expert committee reports or opinions or clinical experiences of respected authorities, in the absence of directly applicable clinical studies of good quality (evidence categories IV).

CONCLUSION

โดยทวไปแพทยสามารถวนจฉยผปวยทเปนตบออนอกเสบเฉยบพลนโดยใชการซกประวตและตรวจรางกายอยางระมดระวง รวมทงการตรวจทางรงสและหองปฏบตการ เมอสามารถวนจฉยเบองตนแลว ในผปวยบางรายอาจจาเปนตองตรวจดวย CT scan ตอถามอาการทรนแรง หรอไมดขนภายใน 48-72 ชวโมง หรอไมสามารถแยกจากโรคอนไดอยางชดเจน การประเมนอาการทางคลนกและผลตรวจทางหองปฏบต หรอการตรวจดวย contrast enhanced CT scan การสามารถบอกความรนแรงของโรคได การตรวจดวย ultrasound มความจาเปนเพอตรวจหาสาเหตวาเกดจากนวหรอไม

ในผปวยทมอาการไมรนแรง โดยทวไปรกษาดวยการประคบประคองเพยงไมกวนอาการมกดขน แตในรายทมความรนแรง โดยเฉพาะทม organ dysfunction จาเปนตองรบการดแลอยางใกลชดในหอผปวยหนก ซงถาเกดจาก gallstone pancreatitis จาเปนตองไดรบการทา sphincterotomy เพอเอานวทอดตนออก

ในรายทเปน necrotizing pancreatitis ตองประเมนวาเกดการตดเชอหรอไม โดยตรวจดวย CT scan เพอประเมนวาม air bubble ในตาแหนง necrosis หรอไม ถาไมพบอาจจาเปนตองทา guide-percutaneous aspiration เพอตรวจดวามการตดเชอหรอไม ซงถาหากมการตดเชอชดเจน จาเปนตองใหการรกษาดวยการผาตดเอาสวนทตดเชอออก แตถาเปนเพยง sterile necrosis ควรใหการรกษาดวยการประคบประคอง ยกเวนถามอาการหลงจาก 4 – 6 สปดาห ใหพจารณาผาตดเพอระบายเอา sterile necrosis ออก


1. Bradley A. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg. 1993;128:586-594.

2. Beger HG, Rau B, Mayer J, et al. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg. 1997;21:130-135.

3. Bittner A, Buchler M, Beger HG. Pancreatic abscess and infected necrosis: different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci. 1987;32:1082-89.

4. Ranson JHC. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg.1997;21:136-142. 5. Tenner S, Banks PA. Acute pancreatitis: Nonsurgical management. World J Surg. 1997;21:143-

148.

122

6. Rau B, Uhl W, Buchler MW,et al. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg. 1997;21:155-161.

7. Ranson JHC, Rifkind KM, Lawrence J. Initial roentgenographic signs in acute pancreatitis: a study of findings in 73 cases. N.Y.State J Med.1976;76:1968-75.

8. Ranson JHC, Balthazar E, Caccavale R, et al. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis. Ann Surg.1985;201:656-672.

9. Gerzof SG, Bank PA, Robbins AH,et al. Early diagnosis of pancreatitic infection by computed tomography-guide aspiration. Gastroenterol.1987;93:1315-23.

10. Hoffman J. Peritoneal lavage as an aid in the diagnosis of acute peritonitis of non-traumatic origin. Dig Dis.1988;6:185-193.

11. Rose DF, Fink SD, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.1974;139:69-76.

12. Wilson C, Health DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatits: a comparative study of APACHE II, Clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg.1990;77:1260-69.

13. Larvin M, McMahon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet.1989;2:201-212.

14. Pooran N,Indaram A,Singh P,Bank S.Cytokines(IL-6,IL-8,TNF):early and reliable predictors of severe acute pancreatitis.J Clin Gastroenterol 2003;37(3):263-266

15. Loiudice TA, Lang J, Mehta H. Treatment of acute alcoholic pancreatitis: the roles of cimetidine and nasogastric suction. Am J Gastroenterol.1984;79:553-564.

16. Amico D, Favia G, Biasiato R. The use of somatostatin in acute pancreatitis: results of a multicenter trial. Hepatogastroenterol.1990;37:92-102.

17. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet.1993;176:480-487.

18. Buchler M, Malfertheiner P, Fries H,et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterol. 1992;103:1902-11.

19. Fan ST, Lai EC, Zheng SS, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med.1993;328:228-234.

20. Beger HG, Buchler M. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg.1988;75:207-213.

21. Frey CF, Zhou H, Harvey DJ et al. The incidence and case-fatality rates of acute, alcoholic, and idiopathic pancreatitis in California,1994-2001. Pancreas 2006;33:336-44.

123

22. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2006;33:323-30.

23. Lund H, Tonnesen H, Tonnesen MH et al. Long term recurrence and death rates after acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2006;41:234-38.

24. Birgisson H.,Moller H.,Thoroddsen A.,et al.Acute Pancreatitis: A prospective study of its incidence,aetiology,severity,and mortality in Iceland.Eur J Surg 2002;168:278-282

25. Chen CC,Wang SS,Lee FY,et al.Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis.Am J Gastroenterol 1999;94:213-218


27. Lempinen M.,Stenman UH,Finne P,et al.Trypsinogen-2 and trypsinogen activation peptide (TAP) in urine of patients with acute pancreatitis.J Surg Res.2003;111(2):267-273

28. Shelat V G, Diddapur R K ; Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy innecrotising pancreatitis ; Singapore Med J 2007; 48(8) : e220

29. UK working party in acute pancreatitis ; UK guidelines for management acute pancreatitis ; GUT2005 ;54;1-9

30. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002;2(6):565-73.

31. UK working party on acute pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54

32. Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North America 2002;40(6):1199-209. 33. Khan AA, Parekh D, Cho Y, Ruiz R, Selby RR, Jabbour N, et al. Improved prediction of outcome

in patients with severe acute pancreatitis by the APACHE II score at 48 hours after hospital admission compared with the APACHE II score at admission. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Arch Surg 2002;137(10):1136-40


__________________________________________________________________________

124

CHRONIC PANCREATITIS

ตบออนอกเสบเรอรง เปนโรคท ไมสามารถรกษาใหหายขาดได 5 อ บ ต ก า ร ณ ด ม ตบออนอกเสบเรอรง ก า ร ต ด ส ร า เ ร อ ร ง โ ด ย พ บ เ ป น ส า เ ห ต ป ร ะ ม า ณ 7 0 % ― กลไกการเกดโรค กลไกการเกด แตยงไมมสมมตฐานอนใดอนหนงทสามารถอธบายกลไกการเกดไดทงหมด

ETIOLOGY Classification ตบออนอกเสบเรอรง โดยมกแบงตามimaging characteristic (Marseille 1963 , Marseille-Rome 1986 , Cambridge 1984 ) TIG R-O classification system T = Toxic Metabolic, I = Idiopathic causes, G = Genetic, A = Autoimmune , Immunologic causes R = Recurrent and severe acute pancreatitis, O = Obstructive mechanical causes ( Leslie H. Blumgart ; Surgery of Liver , Biliary tract , Pancreas edition 4th 2007)

Toxic and metabolic Alcohol ตบออนอกเสบเรอรง alcohol อยางไรก

ตามเมอพจารณา ตบออนอกเสบเรอรง 5- autopsy ตบออนอกเสบเรอรง - chronic pancreatitis ตบออนอกเสบเรอรง 60 -90 % heavy alcohol comsumption - 5 critical threshold การดมสราตอวน g g สรา อยางไรก ความทนทาน alcohol alcohol ในปรมาณทไมมาก pancreatic damage ต บ อ อ น อ ก เ ส บ เ ร อ ร ง ― alcohol induced tissue injury genetic , smoking , high fat diet , intestinal infection , compromised immune function , , drinking pattern , gallstones , hormonal factor

Smoking smoking independent r isk ตบออนอกเสบเรอรง pancreatic calcification บหรสง pancreatic juice bicarbonate oxidative stress ตบออนอกเสบ

125

เรอรง and tobacco abuse mutation UGT gene ( factor of detoxification and cell defense) ซงชวยสงเสรมความเปนไปไดของความสมพนธ genetic predisposition external trigger factor

Calcium trypsinogen secretion trypsin stabilization hypercalcemia trypsinogen activation recurrent acute pancreatitis necrosis , fibrosis ตบออนอกเสบเรอรง hypercalcemia acinar cell , intraductal stone , pancreatic secretion protein plug formation ซงสารดงกลาวจะ fibrosis calcification

Idiopathic มผปวยตบออนอกเสบเรอรงถง 30 % ทถกจดอยในกลมนเนองจากเปนกลมผปวยทไมสามารถระบปจจยเสยงได อาจเนองมาจากการทไมทราบประวตเกยวกบ alcohol abuse , หรอการทไมทราบเกยวกบความผดปกตทาง genetic มการศกษาพบวา 25 % ของกลม idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง ม mutation ของ serine protease inhibitor , Kazal type 1 (SPINK1) gene ซง gene นจดเปน major intrapancreatic “deactivator” of activated trypsinogen โดยทวไป SPINK1 gene รบผดชอบการ encoding pancreatic secretory trypsin inhibitory (PSTI) gene และหนาทหลกของ PSTI gene คอ inhibit activated trypsin ดงนนการม mutation ของ SPINK1 gene ยอมทาใหเกดการสญเสยการยบยง activated trypsin สงผลใหเกดการยอยของ dietary protein และนาไปสการเกด pancreatitis ในทสด เมอพจารณาจากชวงอายทเกดโรคไดแบงผปวย idiopathic ตบออน

อกเสบเรอรง ไดเปน 2 กลม กลมแรกตอ early idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง พบไดในชวงอายกอน 20 ป และมกมาดวยอาการปวดทอง แต มกไมพบ pancreatic calcification , exocrine-endocrine insufficiency ซงตรงกนขามกบกลม late onset idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง กลมนมกไมมอาการปวดทองแตผปวยจะมาดวยอาการ exocrine-endocrine insufficiency และมกพบ pancreatic calcification Tropical หรอ nutritional pancreatitis idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง มกพบ sub-Saharan Africa บราซล มาดวย extensive pancreatic calcification significant pancreatic endocrine insufficiency tropical หรอ nutritional pancreatitis mutation SPINK gene tropical panceatitis genetic idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง genetic

Genetic ― genetic ตบออนอกเสบเรอรง ตบออนอกเสบเรอรง cystic fibrosis ตบออนอกเสบเรอรง cystic fibrosis syndrome mutate cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutate CFTR gene ตบออนอกเสบเรอรง secondary from pancreas divisum gene SPINK -N S gene mutation tropical chronic pancreatitis(50%) , alcoholic chronic pancreatitis(6%) , idiopathic ตบออนอกเสบเรอรง (20%) Hereditary pancreatitis autosomal dominant disease point mutation cationic trypsinogen gene malfunction trypsinogen Hereditary pancreatitis recurrent episode of acute pancreatitis

126

chronic pancreatitis pancreatic ductal cancer general population 5

Autoimmune ตบออนอกเสบเรอรง มความสมพนธกบ autoimmune features ดานพยาธวทยา periductal infiltration by lymphocyte ,plasma cell granulocytic epithelial lesion duct epithelium venulitis Autoimmune chronic pancreatitis autoimmune disease Sjogren’s syndrome , primary sclerosing cholangitis inflammatory bowel disease extrapancreatic autoimmune disorder diffuse enlargement of pancreas calcification pseudocust head of pancreas distal bile duct กอน inflammatory myofibroblastic tumor hypergammaglobulinemia , autoantibodies anti-nuclear , anti-smooth muscle antibodies

Recurrent and Severe acute pancreatitis โดยทวไป acute pancreatitis ทเปนซาแลวซาอกหลายๆครง ไมวาจะเปนสาเหตใดกตาม สงผลทาใหเกดตบออนอกเสบเรองในทสด ไมวาจะเปนจาก alcoholic pancreatitis หรอ gallstone pancreatitis

Obstructive main pancreatic duct ตบออนอกเสบเรอรง โดยทการอดตนมไดหลายสาเหต scar of pancreatic duct , tumor of ampulla of vater head of pancreas, trauma, sphincter of Oddi dysfunction, pancreas divisum ซงการอดตนของ main pancreatic duct ทาให กด stagnation stone formation สงผล acute recurrent pancreatitis periductular fibrosis Classification อนๆของ chronic pancreatitis Singer & Chiari classification (Schwartz’s ;Principle of surgery eighth edition) Chronic calcification Chronic obstructive Chronic

inflammatory Chronic autoimmune

Asymptomatic

alcohol hereditary tropical hyperlipidemia drug induced idiopathic

tumor ductal stricture gallstone or trauma induced

unknown associated with autoimmune disorder ; primary sclerosing cholangitis , Sjogren syndrome , Primary biliary cirrhosis

chronic alcoholic in endemic area asymptomatic resident in tropical climate

127

PATHOGENESIS 5 กลไกการเกดโรค ตบออนอกเสบเรอรง ตบออนอกเสบเรอรง ― genetic , trigger factor , inflammatory process , immunologic process , oxidative and toxic metabolic stress , change in consistency and flow of pancreatic juice , fibrosis of duct and obstruction ตางมความเกยวเนองซงกนและกน และมบทบาทในการทาใหเกดตบออนอกเสบเรอรง

Protein Plug (Stone and Ductal obstruction) ตบออนอกเสบเรอรง lumen pancreatic ductule ( acute pancreatitis acinar cell) lithogenicity pancreatic fluid eosinophilic proteinaceous pancreatic ductule plug lithostatin pancreatic stone protein lithostatin นสรางจาก acinar cell calcification pancreatic ductule alcohol l ithostatin Pancreatic stone and plug ulceration ductular epithelial cell inflammation , fibrosis , obstruction , stasis stone pancreatic parenchyma inflammation fibrosis ตบออนอกเสบเรอรง

Oxidative stress hepatic mixed function oxidase dysregulation overactivity waste products toxic epoxides , free radicals , lipid peroxidation product pancreatic parenchyma inflammatory damage acinar cell ductal cell นอกจากนนยงอาจเกดขนจากการทางาน methionine – to- gluthathione transsulfuration pathway free radical inflammation fibrosis ductules , low flow of pancreatic juice , lithostatin ตบออนอกเสบเรอรง alcohol oxidative stress ทาใหเกดการทาลายเนอตบออนไดเชนเดยวกน Sentinel Acute Pancreatitis Event Whitcomb (1999) S PE hypothesis ‚final common pathway‛ ตบออนอกเสบเรอรง SAPE hypothesis risk factor insults (toxin ,infection) ตบออนอกเสบเฉยบพลน acinar cell injury การตอบสนองตอการอกเสบ proinflammatory cytokines pancreatic stellate cell collagen fibrosis acute pancreatitis expose risk factor , insult fibrosis, calcification ตบออนอกเสบเรอรง genetic mutation ตบออนอกเสบเรอรง ตบออนอกเสบเรอรง

128

ตบออนอกเสบเฉยบพลนสวนใหญแลวอาการ expose risk factor ตบออนอกเสบเรอรง ในขณะทอกการศกษาพบวาในผปวยททราบ genetic mutation ตบออนอกเสบเรอรง ตบออนอกเสบเรอรง โดยสรปคอ ตบออนอกเสบเรอรงนาจะตองม ― expose toxin-metabolic , recurrent acute pancreatitis gene mutation

CLINICAL MANIFESTATION ตบออ นอ ก เ สบ เร อ ร ง imaging study histologic evaluation การนาชนเนอมาตรวจ ตบออน retroperitoneum ทาใหการเจาะชนเนอมความเสยงตอภาวะแทรกซอน ผปวยสวนใหญมากกวา 90% มกมาดวยอาการปวดทองเรอรง ตาแหนงของอาการปวดมกอยทบรเวณลนป อาจปวดบรเวณ right หรอ left upper quadrant กได อาจปวดราวแทงออกหลงได ลกษณะมกปวดตอๆแนนๆ เสยดคาง

อยนาน โดยไมมอาการปวดบดๆ อาการปวดมกคงอยนานเปนชวโมงหรออาจเปนวน และอาการปวดอาจสมพนธกบการดมสรา อาการปวดมกรวมกบการงอตว (flex abdomen) งอขา (hip flex) อาจนอนตะแคง (fetal position) อาการอนทพบรวมไดบอยทสดคอ อาการเบออาหาร (anorexia) และอาจมอาการคลนไส อาเจยนรวมดวยได

1. Ductal hypertension : ( stone or stricture)

2. Parenchymal disease or retroperitoneal inflammation with persistent neural involvement :

(chronic pain without exacerbation)

3. Acute increase in ductal pressure or recurrent episode of inflammation:

pancreatic exocrine function diarrhea steatorrhea exocrine insufficiency ผปวยมกมนาหนกลด (malabsorption) หรอผปวยบางรายอาจนาหนกลดเพราะรบประทานอาหารไดนอยลงเนองจากอาการปวดทองเรอรงหลงรบประทานอาหาร การทม lipase deficiency ทาใหเกด steatorrhea Pancreatic endocrine dysfunction ทาใหเกดปญหาเชนเดยวกน โดยเฉพาะการสราง insulin เนองจากไมมอวยวะอนทสามารถสรางทดแทนได ดงนนผปวยอาจมภาวะเบาหวานรวมดวย

IMAGING STUDIES specificity sensitivity investigation , stage of disease , ― ERCP ยงเปน gold standard ตบ

129

ออนอก เสบเร อ ร ง Magne t i c r esonance cho lang iopancrea tography ERCP อยางไรกตามเนองจาก ERCP เปน invasive procedure ซงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการทาได ดงนนผปวยสวนใหญจงไดรบการตรวจดวย noninvasive imaging study อนๆ ซงมกเพยงพอในการวนจฉยโรค Plain abdominal radiograph exclude ตบออนอกเสบเรอรง focal หรอ diffuse pancreatic calcification advanced ตบออนอกเสบเรอรง โดย ประมาณ 30 - 40 %

Transabdominal ultrasound calcification pseudocyst ultrasound noninvasive และสามารถใชในการตรวจเบองตนในผปวยทมอาการปวดทอง sensitivity ultrasound ตบออนอกเสบเรอรง - sensitivity advanced ตบออนอกเสบเรอรง specificity 5 - pancreas ultrasound complication follow up ตบออนอกเสบเรอรง ultrasound pancreas gas - filled bowel loop (operator dependent) criteria ตบออนอกเสบเรอรง irregular contour (lobulation) , pancreatic duct dilatation, irregularity of pancreatic duct, loss or reduction of pancreatic duct parenchyma echogenicity , cyst or cavit , calculi or calcification

Computed tomography sensitivity 5 - 5 specificity 5 - CT finding ตบออนอกเสบเรอรง pancreatic duct dilatation , calcification , cystic lesion , heterogenous density of pancreas gland with atrophy or enlargement CT specificity ultrasound sensitivity CT spiral technique oral , intravenous contrast , slice thickness 5 mm calculi , dilatation of main pancreatic duct CT advance s t age ea r l y s t age small pancreatic duct

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography gold standard staging ตบออนอกเสบเรอรง sensitivity specificity Staging system ERCP pancreatic duct Cambridge criteria ตบออนอกเสบเรอรง ERCP advanced ตบออนอกเสบเรอรง irregularity , dilatation , tortuosity , stenosis , cysts , ductal calculi ‚chain of lakes‛ pancreatic duct ERCP invasive Post-ERCP pancreatitis -

130

Staging Typical change

Normal Normal appearance of side branches and main pancreatic duct

Equivocal Dilation/obstruction of < 3 side branches; normal main pancreatic duct

Mild Dilation/obstruction of >_ 3 side branches; normal main pancreatic duct

Moderate Additional stenosis and dilation of main pancreatic duct

Severe Additional obstructions , cysts , stenosis of main pancreatic duct ; calculi

Table : Cambridge criteria of chronic pancreatitis ( Leslie H. Blumgart ; Surgery of Liver , Biliary tract , Pancreas edition 4th 2007)

Magnetic Resonance Imaging duct parenchyma side branch ERCP sensitivity early ตบออนอกเสบเรอรง non-invasive

Endoscopic ultrasound pancreatic duct parenchyma diagnostic criteria EUS

Ductal change Implication

Duct size > 3mm Ductal dilatation

Tortuous pancreatic duct Ductal irregularity

Intraductal echogenic foci Stones or calcification

Echogenic duct wall Ductal fibrosis

Side - branch ectasia Periductal fibrosis

Parenchymal change Implication

Inhomogeneous echo pattern Edema

Reduced echogenic foci ( 1- 3 mm) Edema

Enhanced echogenic foci Calcifications

Prominent interlobular space Fibrosis

Lobular outer gland margin Fibrosis , glandular atrophy

131

Parenchymal change Implication

Large , echo - poor cavities ( > 5 mm ) Pseudocyst

(Schwartz’s ;Principle of surgery eighth edition) EUS early advanced ตบออนอกเสบเรอรง early ตบออนอกเสบเรอรง imaging method , pancreatitis

TEST FOR EXOCRINE PANCREATIC FUNCTION ― function test ตบออนอกเสบเรอรง 1. non-invasive test high sensitivity advanced ตบออนอกเสบเรอรง 2. pancreatic insufficiency exocrine

parenchyma Function test invasive non-invasive test Invasive test (Secretin cerulein test)

เปนการทดสอบท invasive , ใชเวลาคอนขางนาน และ ราคาคอนขางสงแตเปนการทดสอบทสามารถตรวจ functional impairment ใน early ตบออนอกเสบเรอรง ได และเปน gold standard ในการประเมน exocrine pancreatic function เนองจากม sensitivity และ specificity > 90 % การทดสอบจะตองมการใสสายผาน duodenum เพอวดปรมาณของ secretion และวดคา bicarbonate output , pancreatic enzyme หลงจากรางกายไดรบการกระตน

จาก secretin (อาจรวมกบการให cholecystokinin) คา bicarbonate ทนอยกวา 50 mEq/L เขาไดกบภาวะ ตบ

ออนอกเสบเรอรง ขอเสยของวธนคอ invasive , อาจม false positive จาก primary diabetes millitus , Billroth II gastrectomy , celiac spure , cirrhosis ―

Noninvasive function test pancreatic enzyme early ตบออนอกเสบเรอรง sensitivity bentiromide , fluorescien dilaureate (PLT) bentiromide , PLT pancreatic enzyme para-aminobenzoic acid fluorescien , conjugate ― การแปลผลของ ― pancreatic insufficiency อยางไรกตามผลการ serum amylase , lipase นนไมมบทบาทในการ ตบออนอกเสบเรอรง Stool test ― เพอทจะหาปรมาณ ,chymotrypsin fecal elastase-

132

steatorrhea ตบออนอกเสบเรอรง exocrine pancreatic parenchyma chymotrypsin fecal elastase - ― fecal elastase -1 accuracy enzyme supplement sensitivity specificity early ตบออนอกเสบเรอรง mild to moderate exocrine insufficiency Carbon-13 breath test C ถาสารดงกลาวถกยอยโดย pancreatic enzyme carbondioxide- exocrine pancreatic function lipase activity C mixed triglyceride breath test (triolein test) , amylase activity C13 stratch breath test Endocrine pancreatic function normal endocrine function , impaired oral glucose t o l e r a n ce , o v e r t d i a b e t e s m i l l i t u s fasting blood glucose oral glucose tolerance test

MANAGEMENT ตบออนอกเสบเรอรง toxic, genetic, environmental ม า ก ก ว า จ ะ ต บ อ อ น อ ก เ ส บ เ ร อ ร ง conservative , endoscopic surgical therapy

Conservative treatment Therapy of pancreatic exocrine dysfunction

― pancrea t ic exoc r ine insu f f i c iency mean life expectancy cystic fibrosis pancreatic exocrine dysfunction fat digestion impairment และอาจ protein carbohydrate impairment steatorrhea เรม pancreatic exocrine insufficiency

Pancreatic exocrine enzyme supplementation pancreatic enzyme steatorrhea (15 g/day) ทรองลงไป malabsorption of proteins and carbohydrates, dyspepsia, diarrhea นอกจากนยงมการศกษาทพบวา enzyme supplementation pancreatic enzyme supplementation รปแบบ

1. uncoated preparation inactivate gastric acid 2. enteric-coated preparation stool fat excretion

133

3. enteric-coated microsphere preparation stool fat excretion special polymer coating inactivate gastric acid จงทาใหสามารถใหโดยไมตองใหH2-antagonist , proton pump inhibitor 4. enzyme preparations in combination with acid reducing compound ไมเปนทนยมเนองจากมราคาแพง และยงไมมรายงานทรบรองความปลอดภยกบการใชยาในเดก ผลขางเคยง enzyme supplementation sourness of mouth , perianal irritation ,

abdominal pain , diarrhea , constipation , hypersensitivity , fibrosis colonopathy cystic fibrosis

Conservative treatment of pain Alcohol abstinence and diet

เครองดมแอลกอฮอล ความปวด - 5 moderate to mild chronic pancreatitis diet modification อาการปวด

Analgesics consensus report German society of gastroenterology recommendation WHO ไดพด pain management และควรเรม non-narcotic acetaminophen , NSAID , gabapentin opioids ปรมาณยาท opioid transdermal patch opioid นาน ยาชนดรบประทาน exacerbate of pain sedative effect opioid NSAID การอกเสบ invasion inflammatory cell antidepressant ซมเศรา ความปวด ประสทธภาพ opioid

Suppression and inhibition of pancreatic secretion enzyme ความปวด รายงานวจย 6 meta-analysis enzyme pain ( drug preparation) randomized study 2 รายงานการวจย enzyme ความปวดได จากการทมการลดลง cholecystokinin pancreatic insufficiency ท าใหเกดการเพมขน intrapancreatic pressure ตบออนอกเสบเรอรง ปวด analgesic ( NSAIDS , opioid ) non-enteric coated enzyme supplement ถาอาการดขน ปวด ERCP กายวภาค pancreatic duct pancreatic secretion somatostatin อยางไรกตามยงคงตองมการศกษาตอไปวา somatostatin octreotide (somatostatin analogue) pain ตบออนอกเสบเรอรง

Neurolytic therapy Celiac plexus neurolysis alcohol ตบออนอกเสบเรอรง ความปวด pancreatic carcinoma radiologic ultrasound guided

134

มการ EUS guided celiac plexus blockade pain 55

Interventional procedure to treat pancreatic pain ― pancreatic pain 40 - 70 % medical treatment และสดสวนการตอบสนองจ intervention procedure endoscopy , lithotrypsy โดยเฉพาะอยางยงกรณ main pancreatic duct stenosis obstructive calculi

Endoscopic therapy in chronic pancreatitis endoscope pancreatic duct stone endoscopic biliary sphincterotomy pancreatic sphincterotomy Dormia basket balloon catheter ดงเอา ESWL stent pancreatic duct nasopancreatic catheter คาไวเพอชวยชะลางเศษนวท Pancreatic duct stenting proximal pancretic duct stenosis , decompression pancreatic duct leak , drainage pancreatic pseudocyst catheter main pancreatic duct Pancreatic divisum pain ตบออนอกเสบเรอรง functional mechanical obstruction minor papilla sphincterotomy dorsal duct stenting pain

SURGERY ตบออนอกเสบเรอรง วธ drainage operation ซงมวตถประสงคทจะ

พยายาม preserve pancreatic function pancreatic duct dilate resective

procedure ใชส าหรบกรณท pancreatic duct dilate , pancreatic head enlargement , มมะเรงตบออนรวมดวย palliative treatment irreversible change chronic pancreatitis 2. Intractable pain 3. Inflammatory mass at pancreatic head ( suspicious malignancy) 4. Complication of chronic pancreatitis

a. Intrapancreatic CBD obstruction b. Severe stenosis of periampullary duodenum c. Compression of portal vein and/or superior mesenteric vein d. Pseudoaneurysm or vascular erosion e. Symptomatic pancreatic pseudocysts f. Pancreatic fistula ,abscess

135

ตบออนอกเสบเรอรง 1. Spincteroplasty 2. Drainage procedure 3. Resectional procedure 4. Denervation procedure Sphincteroplasty Sphincter of Oddi pancreatic duct sphincter pancreatic juice duodenum sphincter scar pancreatitis หรอจากการ gallstones อดตนของทอตบออน การปวดเรอรง sphincteroplasty จงเชอวานา การอดตนและการอกเสบ sphincter sphincteroplasty septum pancreatic duct common bile duct duodenum ( transduodenal ) sphincterotomy ERCP sphincteroplasty spincterotomy sphicter Drainage procedure p a n c r e a t i c d u c t d r a i n a g e pancreatostomy ตบออนอกเสบเรอรง Cattell Pancreatojejunostomy pain unresectable C pancreas 5 Duval , ollinger caudal Roux-en-y pancreatojejunostomy ตบออนอกเสบเรอรง Duval procedure procedure อยางไรกตามพบวา ― restenosis , segmental obstruction progressive scarring 5 Peustow chain of lakes longitudinal decompression of the body and tail of pancreas Roux limb of jejunum Parlington Rochelle side to side Roux-en-y pancreatojejunostomy Modified Peustow procedure Modified Peustow procedure pain maximun pancreatic duct diameter - mm s m a l l c a l i b e r d u c t pain Peustow procedure pain 5 Frey extended lateral pancreaticojejunostomy decompression of pancreatic head ซงพบวาเมอตดตามไปขางไหนา 87 % มอาการปวด ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด ― pancreatic duct dilate drainage procedure pancreatic duct dilate > 1 cm drainage procedure drainage procedure pancreatic duct dilate 5 mm Technique Longitudinal pancreaticojejunostomy (Modified Peustow procedure)

136

p a nc r e a t i c d uc t mm 5 mm pancreas gastrocolic ligament hepatic flexure kocher’s maneuver pancreas biopsy pa n c r e a t i c d u c t u l t r a s o u nd pancreatic duct Roux limb cm ligament of Treitz retrocolic antimesentery jejunum limb jejunum 5 - 60 cm Technique Frey procedure

parenchyma pancreatic duct head of pancreas drainage pancreas longitudinal pancreatojejunostomy ― pancreatic duct head of pancreas fibrosis Santorini duct uncinate process Pancreatic duct duodenum cm ampulla of vater longitudinal pancreatojejunostomy Resectional procedure focal inflammatory change body , tail significant duct dilate Partial distal pancreatectomy (40 - 80%) less morbid untreated portion recurrence pain completion pancreatectomy pain 5 Fry Child radical 5 distal pancreatectomy pancreatic duct (sclerotic disease) pancreas pancreatoduodenal groove , blood vessel , distal common bile duct pain - d i abe t e s , h yp og l yc em i c c oma , ma l n u t r i t i o n ― autologous islet transplantation total or near total pancreatectomy metabolic complication Whipple pancreaticoduodenectomy total pancreatectomy ตบออนอกเสบเรอรง 5 proximal pancreatectomy pancreat icoduodenectomy wi th or wi thout py lorus preservat ion ตบออนอกเสบเรอรง review circa Johns Hopkins hospital , Massachusetts General hospital Mayo clinic ตบออนอกเสบเรอรง Whipple procedure pain - - mortality rate .5 - major complication 5 - 5 - diabetes Whipple procedure ตบออน

137

อกเสบเรอรง metabolic complication mortality rate Beger duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) pain , mortality rate , diabetes DPPHR pylorus preserving Whipple randomized control trial pain DPPHR pylorus preserving Whipple insulin secretory capacity , glucose tolerance DPPHR Denervation procedure Denervation procedure ― pain resection drainage procedure denervation neurolysis celiac ganglia alcohol block affarent sumpathetic nociceptive pathways denervative procedure 1. Celiac ganglionectomy or splanchnicectomy , 2. Transhiatal splanchnicectomy 3. Transthoracic splanchnicectomy with or without vagotomy 4. Videoscopic transthoracic splanchnicectomy Mallet - Guy pain 5 Celiac ganglionectomy

Complication of chronic pancreatitis Intrapancreatic complication Pseudocyst Duodenal or gastric obstruction Splenic vein thrombosis Abscess Perforation Erosion into visceral artery Inflammatory mass in head of pancreas Bile duct stenosis Portal vein thrombosis Duodenal obstruction Duct strictures and/or stones Extrapancreatic complications Pancreatic duct leak with ascites or fistula Pseudocyst extension beyond lesser sac into mediastinum , retroperitoneum , lateral pericolic spaces , pelvis , or adjacent viscera

138

Algorithm for treatment of ตบออนอกเสบเรอรง pain

(Schwartz’s ;Principle of surgery eighth edition)

Establish diagnosis

abnormal secretin test

abnormal bentiromide

decreased serum trypsin

pancreatic calcification

YES

Management

pancreatic enzyme therapy for one month

analgesics (NSAIDS and narcotics)

positive response

Continue treatment

negative response

ERCP

Small duct disease

pancreatic enzyme

investigational agent , Octeotride

TPN

Celiac plexus block - Surgical resection

Large duct disease

pancreatic enzyme

ductal decompression surgery

investigational agents , Octreotide

celiac plexus block

NO

139

PSUEDOCYST chronic collection pancreatic fluid nonepithelized wall of glanulation tissue fibrosis - 38 % ตบออนอกเสบเรอรง complication pancreatic duct leak extravasation pancreatic juice - inflammatory reaction wall granulation tissue acute pseudocyst 5 pseudocyst cm multiple , multiloculated pancreas (intrapancreatically) intraperitoneum , mediastinum Pseudocyst infect abscess pressure effect organ superior mesenteric - portal vein thrombosis , splenic vein thrombosis erode visceral artery intracystic hemorrhage pseudoaneurysm peritonitis intraperitoneal bleeding pseudocyst pain , , conservative complication pseudocys t acute pancreatitis investigate pseudocyst endoscopic ultrasound aspirate cyst for exam 1 cystic lesion cystadenoma cystadenocarcinoma pseudocyst multidisciplinary decision surgeon , endoscopist , x-ray interventionist infection pseudocyst aspirate CT ultrasound guide aspiration f lu id exam cu l ture f lu id pus infect external drainage surgical percutaneous technique Internal drainage fail conservative external drainage pancreaticocutaneous fistula pseudocyst pancreatic ductal system internal drainage

140

Percutaneous based method : transgastric puncture and stent placement to create a cystogastrostomy

Endoscopic method : transgastric or transduodenal puncture and multiple stent plcements with or without a nasocystic irrigation catheter

Surgical method : a true cystoenterostomy , biosy of cyst wall and evacuation of all debris and content

1. Cystogastrostomy 2. Roux - en - y cystojejunostomy 3. Cystoduodenostomy

PANCREATIC ASCITES pancreatic duct pancreatic juice peritoneal cavity wall pseudocyst pancreatic fluid pleural cavity ำ pancreatic pleural effusion (internal pancreatic fistula) pancreatic ascites pleural effusion ตบออนอกเสบเรอรง CT abdomen ascites , ตบออนอกเสบเรอรง pseudocyst collapsed fluid paracentesis pancreatic ascites protein level > 25 g/L , non infected fluid serum amylase reabsorption parietal membrane ERCP pancreatic duct leak , pancreatic duct anatomy pancreatic duct stent conservative treatment NPO , parenteral nutrition , somatostatin analogue , complete paracentesis ( serosal surface leak) pleural effusion intercostal drainage fistula conservative drainage resection procedure pancreatic fluid leak central region Roux-en-y pancreaticojejunostomy tail of pancreas distal pancreatectomy PANCREATIC ENTERIC FISTULA erosion pseudocyst hollow viscus transverse colon splenic flexure GI bleed sepsis fistula stomach duodenum fistula fistula colon PANCREATIC HEAD MASS advanced ตบออนอกเสบเรอรง mass head of pancreas ซงแยกไดยากจาก pancreatic cancer , distal common bile duct obstruction ,

141

duodenal stenosis , portal vein compression , stenosis of proximal main pancreatic duct ตบออนอกเสบเรอรง mass head endocrine exocrine insufficiency high expression epidermal growth factor , C-erb-B2 protooncogene และม 3.7% ทเปน ductal adenocarcinoma ซงเชอกนวากลไกนาจะมาจากการ hyperplasia dysplasia pancreatic head enlargement resection procedure Duodenum - preserving pancreatic head resection บรรณาณกรม

F. Charles Brunicardi , Dana K. ndersen , Timothy R.Billiar ; Schwartz’s :Principle of surgery eighth edition ; 2005

Josef E.Fischer ; Mastery of surgery fifth edition 2007 ; Pancreas

Leslie H. Blumgart ; Surgery of Liver , Biliary tract , Pancreas forth edition ; 2007

Townsend ; Sabiston textbook of surgery 18th edition ; 2007

Wiley W. Souba ; American College of Surgeons ACS SURGERY Principle and practice ; 2006

142

ACUTE APPENDICITIS

นเรนทร โชตรสนรมต อานนท โชตรสนรมต

BASIC CONSIDERATION Anatomy ไสตง (appendix) เปนสวนทยนยาวออกมาจาก cecum โดยจดกาเนดจะตอมาจาก taenia coli

มความยาวไดตงแต 1-30 cm แตสวนใหญแลวจะยาวประมาณ 6-9cm มขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 6-8 mm

Histology ลกษณะทาง histology โดยทวไปเหมอนกบลาไสเลก คอชนในสดเปนชน mucosa ใต mucosa เปน lymphoid follicle อยกนหนาแนนเปนวงในชน submucosa ชนกลางเปนชนของ muscle โดยแบงเปนชน inner และ outer ชน inner เรยงตวเปนแบบ circular ชน outer เรยงตวเปนแบบ longitudinal ชนนอกสดคอ ชน serosa ซงเปนชนบางๆของ visceral peritoneum ทหมโดยรอบ mesoappendix เปน mesentery ของ appendix เปนสวนท ตอมาจาก posterior leaf ของ mesentery ของ terminal ileum

Arterial supply รบเลอดมาจาก appendiceal artery ซงเปนแขนงปลายสดของ ileocolic artery ไสตงสวน antimesenteric มโอกาสทจะเกดการขาดเลอดไดงายกวาดาน mesenteric site โดยเฉพาะสวนทหางจาก tip มาประมาณ 1cm เปนตาแหนงทไสตงแตกไดงายทสด หลงจากเกด appendicitis

Venous drainage วงคขนานกบเสนเลอดแดง ระบายเลอดเขาส portal vein ทาง ileocolic vein เมอเกด appendicitis ทรนแรงจะทาใหเกด thrombophlebitis จนอาจเกด septic emboli ไปตาม superior mesenteric vein เขาส portal vein และ liver sinusoid จนเกดภาวะแทรกซอนรนแรง คอ pylephlebitis และ multiple liver abscessได

Lymphatic drainage ระบบนาเหลองวงคขนานกบเสนเลอด ตอมนาเหลองกลมแรกอยบรเวณรอบๆ ileoceacal artery เรยกวากลม inferior ileoceacal lymph node แลวระบายตอไปยง superior ileoceacal lymph node

Position and type ไสตงจะเปลยนแปลงตาแหนงไปตามตาแหนงของ cecum โดยอาจพบตาแหนงของไสตงไดหลายๆรปแบบดงน

1. อย left side ของ abdomen ในกรณทผปวยเปน Situs inversus 2. อย right upper ของ abdomen พบในกรณทผปวยเปน incomplete rotation ของ midgut 3. อยตาลงไปใน pelvic cavity ในกรณท cecum ยนยอยลงมามากกวาปกต 4. ใน case ท cecum อยในตาแหนงท right iliac fossa อาจพบ appendix ในตาแหนงตอไปน

Retrocaecal type พบไดทงชนดทอยใน intraperitoneal และ extraperitoneal

Retrocolic type ปลายไสตงจะทอดผานดานหลงของ ascencing colon ทาใหไสตงอยใน retroperitoneal space

143

Post-ileal type ปลายไสตงชไปทาง spleen โดยทอดอยดานหลงของ ileum และตวของไสตงจะอย intraperitoneum หรอ extraperitoneum กได

Pre-ileal type ปลายไสตงชไปทาง spleen โดยทอดอยดานหนาของ ileum

Paracolic type ไสตงอยใน peritoneum ทอดตวอยใน right paracolic gutter ปลาย appendix อาจขนไปถง right upper abdomen ทาใหเมอเกดไสตงอกเสบอาการอาจคลายถงนาดอกเสบได

Subcaecal type ( antisplenic type ) appendix อยใต cecum โดยปลายจะทอดไปฝงตรงขามกบ spleen

Pelvic type ไสตงชลงไปใน pelvic cavity โดยจะอยใน intraperitoneum ทงหมด

Physiology สมยกอนเชอวาไสตงเปนอวยวะทไมมการทางาน แตปจจบนพบวาเปน immunologic organ ซงมสวนรวมในการหลง immunoglobulin (IgA) นอกจากนไสตงยงเปนสวนประกอบของ gut associated lymphoid tissue ( GALT ) system แตการทา appendectomy ไมไดมผลตอ immune system จงไมเกด sepsis เพราะเสย immune function สวนเยอบของไสตงมพนผวนอยเกนไปจงไมไดมหนาทในการดดซมสารอาหาร

Bacteriology of appendicitis เมอเกดไสตงอกเสบ เชอโรคทอยในลาไสสวนนนซงมทง anaerobic และ aerobic bacteria เกดลกลามเขาไปในเยอบ ซงสามารถตรวจพบเชอไดเกอบ 10 ชนด เชอทพบไดเกอบทก case คอ Bacteroides Fragilis และ Escherichia coli สวนเชออนๆทพบไดแก Peptostreptococcus, Pseudomonas, Bacteroides Splanchnicus และ Lactobacillus ในผปวยเดกกพบเชอไมแตกตางจากผใหญ ในผปวย AIDS อาจพบ cytomegalovirus-associated appendicitis ได

PATHOGENESIS OF APPENDICITIS

1. Obstructive appendicitis เกดจากมการอดตนของ lumen ของไสตง โดยสาเหตของการอดตนอาจเกดจาก lymphoid hyperplasia หรออาจเกดจากม food particle หลดเขาไปแลวอดตน บางรายเกดจากอจจาระแขงรวมตวเปนกอนขงอยขางในเรยก fecalith เมอ lumen ของไสตงถกอดตนจะมการเพมแรงดนภายในมผลทาใหเกด venous obstruction ยงทาใหไสตงมการบวมมากขนจนกระทงเกดการอดตน artery นาไปสการขาดเลอดและเนาตายในทสด 2. Non-obstructive appendicitis เกดจากมการฉกขาดของเยอบซงเกดเนองมาจากการบาดเจบจาก food particle หรอเกดจาก viral infection ของ mucosa เมอ mucosa เกด แผล bacteria จะ penetrate เขาไปในชน submucosa แลวเกด infection ตามมาภายหลง

TYPE OF APPENDICITIS

1. Early acute appendicitis ( Acute catarrhal appendicitis , acute focal appendicitis ) Not more than 12 hours of symptom Gross : - Swelling , congestion of surface capillary

144

Micro : - Interstitial inflammation , cluster of inflammatory cell in lamina propria, muscularis mucosae and subserosa - Congestion in vessels ( esp. in subserosa )

2. Acute suppurative appendicitis Not more than 36 hours of symptom

Gross : - Marked swelling , congestion of surface capillary , Cover with thin fibrin Micro : - Intraluminal suppuration , supurative necrosis of mucosa , Inflammatory cell

in the whole wall. 3. Gangrenous appendicitis

More than 36 hours of symptom Gross : - Marked swelling , Cover with pus , Deep green in color. Micro : - Liquefractive necrosis of the whole wall.

-Thrombosis or thrombophlebitis in the vessels 4. Ruptured appendicitis

More than 36 hours of symptom Gross : -Soft , Perforated area at antimesenteric border Micro : - Liquefractive necrosis

- Thrombosis or thrombophlebitis 5. Chronic appendicitis

Controversy about the cause Gross : - Any size ( smaller or bigger than usual )

- Thick wall , small lumen , hard Micro : - Fibrosis in the whole wall of appendix

- Lymphocyte penetrate in submucosa 6. Eosinophilic appendicitis

The cause may be from hypersensitivity reaction to protein of parasitic larva Gross : - Swelling , congestion of surface capillary Micro : - Eosinophil in all layer of appendix , eosinophilic granuloma

- Fragment of parasitic larva ( some cases ) CLINICAL MANIFESTATION

อาการ Abdominal pain ลกษณะอาการปวดทองในผปวยไสตงอกเสบ อาการปวดทองในระยะแรกมกเปน

บรเวณกลางทองรอบๆสะดอ ซงสวนใหญอาการปวดมกเปนแบบตอๆแนนๆ แบบคอยเปนคอยไป สวนนอยจะมลกษณะบดๆ เนองจากไสตงเปนอวยวะสวนของ midgut เมอเกดการอกเสบบวมขน serosa ของไสตงจงถกยด เปนผลใหเกดอาการของ visceral pain บรเวณรอบๆสะดอ โดยมกเปน dull aching pain แตผปวยบางรายตาแหนงปวดทองระยะแรกอาจเปนบรเวณ epigastrium หรอ hypogastrium กได ดวย

145

เหตผลทวา visceral pain มก poorly localization ดงนนตาแหนงอาจอยสงหรอตากวารอบสะดอ ตอมาเมอไสตงอกเสบมากขน parietal peritoneum บรเวณนนกมการอกเสบเปนผลใหเกด somatic pain ตามมา โดยทวไปมกประมาณ 4-6 ชวโมง (มกไมเกน 24 ชวโมง)นบจากเกด visceral pain ดงนนผปวยจะใหประวตวาตาแหนงปวดเดมอยบรเวณรอบสะดอจะยายมาอยบรเวณทองนอยดานขวา โดยทจรงแลว visceral pain กยงคงมอย แตเนองจาก somatic pain ระดบความเจบปวดมกรนแรงกวา ทาใหอาการปวดเหมอนยายตาแหนง ในบางรายผปวยอาจใหประวตเจบครงแรกทบรเวณทองนอยดานขวาเลย เนองจาก อาการ visceral pain อาจไมเดนชด หรออาจนอยมากจนผปวยไมรสก หรออาจเปนเพยงอาการอดแนนทอง ซงอาการอดแนนทองกคออาการของ visceral pain นนเอง และบางครง visceral pain เกดขนขณะผปวยหลบ และไมมากถงขณะททาใหตนได และเวลาผานไปจนเกด somatic pain ขนมาผปวยกตนขนมา จงอาจใหประวตวาอาการปวดเกดขนมาจนทาใหตนนอน และปวดทตาแหนงทองนอยดานขวาเลย ในบางรายตาแหนงทปวดอาจไมไดอยบรเวณ McBurney’s point เนองจากทศทางชของไสตงชไปตาแหนงอนเชน เปน retrocecal type หรอ paracolic type อาจมอาการปวดบรเวณเอวดานขวา หรอปวดสงกวาตาแหนง McBurney point หรอกรณทเปน pelvic type อาจปวดบรเวณทองนอยตรงกลาง ซงอาจทาใหแพทยวนจฉยไดชา หรอผดพลาดได

Anorexia มการพบเสมอในผปวย appendicitis มบางคนกลาวไววา ถาหากผปวยไมมอาการเบออาหารเลย ใหทบทวน diagnosis ใหม

Nausea vomiting เกดจาก gastrointestinal reflex หลงจากปวดทอง แตอาการคลนไส, อาเจยน ไมควรจะเปนอาการเดนทนาผปวยมาพบแพทย และผปวยมกจะมอาการ อาเจยนไมนาน สวนใหญมอาเจยนเพยง 1-2 ครง เทานน

Fever มกจะเปนไขตาๆ และอาการไขจะเกดหลงจากอาการปวดทอง ถาหากมอาการไขนามากอนอาการปวดทอง โอกาสทจะวนจฉยเปน appendicitis จะลดลง ไขทสงมากอาจนกถงไสตงแตกได

Other symptom - obstipation ผปวยจะมความรสกอยากไปถาย และพยายามถายอจจาระ เนองจากคดวาถาย

แลวอาการปวดทองจะลดลง - diarrhea ผปวยบางรายอาจมอาการถายหลายหน โดยเฉพาะในเดก เนองจากการอกเสบเกด

การระคายเคองตอลาไสรอบๆ - dysuria เกดไดในไสตงอกเสบทเปน pelvic type ทาใหไประคายตอ urinary bladder - ureteric colic จากการท inflammation ทาให ureter บบตวแรงขน

หมายเหต : ผปวยสวนใหญ ( 95% ) จะมอาการของ anorexia มากอนอาการปวดทองแลวตามดวยอาการคลนไส อาเจยน ( ถาม ) ถาหากอาการอาเจยนนามากอนอาการปวดทอง ใหนกถง appendicitis นอยลง

อาการแสดง 1. Vital sign มกจะไมเปลยนแปลงมากนกใน case ท uncomplicated โดย body temperature

อาจสงขนได แตมกไมเกน 1C, pulse rate อาจจะปกตหรอสงขนเลกนอย ถาหากมการเปลยนแปลงของ vital sign มากๆ อาจบงบอกถงวามภาวะแทรกซอนเชน ไสตงแตก หรอเปนโรคอนทไมใช appendicitis

146

2. Tenderness มกจะม tenderness โดยจะม maximum tenderness ท Mcburney’s point อยางไรกตาม point of maximum tenderness อาจจะเปลยนแปลงไดขนอยกบตาแหนง หรอทศทางของไสตงหรอ cecum หรอความยาวของไสตงดวย เชน ถาไสตงยนยาวเขาไปใน pelvic cavity ผปวยอาจกดเจบบรเวณกลางทองนอยกได หรอถาชมาไดหลง cecum ผปวยอาจกดเจบบรเวณเอวขวากได

3. Muscular resistance to palpation จะแปรผนตาม severity ของ inflammatory process โดยระยะแรกจะเปน voluntary guarding ซงเปนการเกดขนเพอปองกนไมใหมอะไรมากระทบบรเวณทเจบ เมอ peritoneal irritation เปนมากขน อาการจะเปลยนเปน involuntary คอเกดเปน rigidity แทน

4. Other sign - Direct rebound tenderness กดบรเวณทเจบแลวปลอยมอขนอยางรวดเรว ผปวยจะเจบขณะท

ปลอยมอขน เปน sign ทบงบอกถงการม peritoneal irritation - Indirect rebound tenderness ( Blumberg’s sign ) กดหนาทองบรเวณอนทไมเจบ แลวปลอยมอ

อยางรวดเรว ผปวยจะรสกปวดท Right lower quadrant - Rovsing’s sign กดท Left lower quadrant แลวผปวยปวดทบรเวณ McBurney’s point บงบอก

วาม peritoneal irritation - Hyperesthesia เกด cutaneous hyperesthesia ทบรเวณ Right lower quadrant โดยเฉพาะท

Sherren’s triangle เปนบรเวณ triangle ทประกอบดวย Right inguinal ligament เปนฐานดานอก 2 ดาน คอ เสนทลากจากสะดอไป ASIS และเสนทลากจากสะดอไป pubic symphysis area น Supply โดย spinal nerve ท T10 , T11 และ T12 บางครงใน case ท early มากๆ อาจตรวจ sign น พบเปน sign แรก อาจตรวจโดย needle prick หรอใชนวหยบจบ skin เบาๆ ผปวยจะรสกเจบมากๆ ในบรเวณทตรวจ

- Psoas sign จะทาการตรวจเมอตรวจ sign ทาง anterior abdominal wall ไมชดเจน แตประวตชนาไปทาง acute appendicitis กรณเชนนจะพบใน case ท appendix เปน retrocaecal หรอ retrocolic type ถาหาก Sign ทตรวจจาก anterior abdominal wall คอนขางชดเจนอยแลว คงไมมความจาเปนในการทา test น เนองจากจะเปนการทาใหผปวยรสกเจบโดยไมจาเปน การตรวจทาโดย ใหผปวยนอนตะแคงไปทางดานซาย ผตรวจใชมอซายจบบรเวณสะโพกขวา มอขวาของผตรวจ จบทขาของผปวย แลวทา hyperextension ของ right hip การทาแบบน จะทาให psoas musde ถกยด หากม inflammation บรเวณใกลเคยง หรอท musde เอง ผปวยจะมอาการเจบเกดขน

- Obturator sign เปนการตรวจดวามการ inflammation ทบรเวณ obturator internus muscle หรอเปลา ซงจะพบไดใน pelvic type appendicitis เชนเดยวกบ psoas sign ทกลาวไปแลว จะใช test นในการตรวจเมอตรวจ sign จากหนาทองแลวไมชดเจน เนองจาก appendix อยหางจากหนาทองมากๆ ตรวจไดโดยใหผปวยนอนหงาย งอสะโพกและงอเขาดานขวา จากนนทา internal rotation ของ right hip ถาหากผปวยมอาการเจบแสดงวาม inflammation ทบรเวณ obturator internus muscle

147

- Cope’s test เปนการตรวจเพอใชแยก กรณอาการแยกไมไดวาเกดจาก lesion ใน thoracic ( เชน pneumonia ) หรอ lesion เกดจากใน abdomen ทาไดโดยใหผปวยนอนหงาย เอามอกดทองทางดานซายแลวดนมาทางดานขวา ถาหากผปวยม lesion ใน abdomen จะมอาการ pain ใน abdomen แตถาหากม lesion ใน thoracic (เชน pneumonia) ผปวยจะหายใจเรวขน เนองจากไมสามารถใช abdominal muscle ชวยหายใจได

- Per rectal examination เปนสงทควรกระทาในผปวยทกราย ถาหากเปน pelvic appendicitis อาจพบอาการกดเจบท cul de sac ดานขวา ถาหากม complication เกดขน เชน phlegmon, abscess อาจคลาได extraluminal mass, soft ท cul de sac ได

LABORATORY INVESTIGATION

Complet blood count ผปวยอาจม mild leucocytosis ตงแต 10,000-18,000/cumn โดยจะม polymorphonuclear cell เดน กรณทไมม leucocytosis และไมม shift to the left เลย ควรนกถง acute appendicitis นอยลง ( แตไมได rult out โรคออกไปไดทงหมด โดยเฉพาะถาผปวยเปนระยะแรกของโรค ) ถาหาก WBC >18,000/cumm บงบอกวา อาจจะมภาวะแทรกซอนเกดขน เชน ruptured, abscess ระดบ hemoglobin มกจะอยในเกณฑปกต ถาหากมคา hemoglobin ตาลง ในเพศหญงอาจเปน ruptured ectopic pregnancy ได กรณทม hemoconcentration อาจบงบอกถงการขาดนา ซงพบไดใน ruptured appendicitis

Urinalysis คา specific gravity อาจสงขนเลกนอย microscopic finding อยในเกณฑปกต กรณทระคายเคองตอ lower urinary tract อาจพบม microscopic hematuria , pyuria ได ผปวยทมาดวย right lower quadrant pain บางรายทม rbc ใน urinalysis มาก อาจตองวนจฉยแยกโรคกบ ureteric stones

RADIOLOGIC INVESTIGATION

Plain abdomen โดยทวไปไมไดสงตรวจถาการวนจฉยจากประวตและการตรวจรางกายไดอยางแนชด เนองจากไมคอยชวยในการวนจฉยไสตงอกเสบ แตบางรายทสงสยอาจเปน ureteric stone การสง plain abdomen หรอ plain KUB อาจเหนเงานวได Finding จาก plain abdomen ทอาจพบไดในผปวย appendicitis ไดแก

1. Calcified appendicolith 2. Right lower quadrant mass 3. Cecal ileus 4. Loss of right psoas margin 5. Distortion of right flank stripe

6. Extraluminal gas collection 7. Pneumoperitoneum

Ultrasound

โดยทวไปไมไดสงตรวจถาการวนจฉยจากประวตและการตรวจรางกายไดอยางแนชด แตถาลกษณะอาการทางคลนกไมชดเจน สามารถใชตรวจเพอสนบสนนหรอวนจฉยแยกโรค แตทงนขนกบผทาการตรวจวามความชานาญมากนอยเพยงใด ถาหากอยในโรงพยาบาลทมไมมผชานาญในการทา ultrasound กจะใชอปกรณชนนมาตดสนใจไมได อยางไรกตาม ultrasound มขอจากดในการตรวจชองทองในตาแหนงทมลม

148

มาก เพราะลมในลาไสเปน artifact ทาใหเหนเงาอวยวะไดไมชดเจน และไสตงเปนอวยวะทมความแปรปรวนในดานกายวภาคไดบอยโดยเฉพาะทศทางทไสตงชไป จาก ultrasound จะตรวจพบไสตงเปน blind ending, nonperistaltic bowel loop ออกมาจาก cecum จากนนวดขนาดของไสตงในแนว AP หลงจากกด probe ลงบนตวผปวย จะถอวาเปน acute appendicitis เมอตรวจดวย ultrasound แลว

พบ non compressible appendix ขนาด 6 mm. ในแนว AP dimension และผปวยมอาการเจบ หรอถาหากตรวจพบ fecalith กอาจชวยวนจฉยได

การตรวจพบไสตงทสามารถกดแลว compressible ไดโดยงาย และเปน tubular structure ทขนาด 5 mm หรอ ถาตรวจหาไสตง ไมเจอ และไมม pericecal fluid หรอ mass ชวยใหนกถงไสตงอกเสบนอยลงได เมอตรวจ ultrasound แลวพบวาไสตงปรกต มความจาเปนตองตรวจชองทองสวนทเหลอดวย โดยเฉพาะในเพศหญง อาจมความผดปรกตของรงไข มดลก

การตรวจ ultrasound ผปวยไสตงอกเสบ พบวาม sensitivity 78-96% และ specificity 85-98% นอกจากนยงมประโยชนมากในการวนจฉยแยกโรค ผปวยเดกหรอ หญงตงครรภ ทมการเจบทองนอยดานขวา

บางครงการตรวจ ultrasound อาจม false positive ไดในกรณทเปน periappendicitis จาก surrounding inflammaiton การทม follopian tube ท dilate กอาจทาใหเขาใจผดวาเปน inflamed appendix ได อจจาระใน cecum กอาจทาใหเขาใจผดวาเปน fecalith ได และในคนทอวนมากๆ บางครงการกด ultrasound probe ลงบนไสตงกทาไดยากเชนกน

False-negative กอาจพบไดในกรณท การอกเสบจากดอยแคบรเวณปลายของไสตง หรอไสตงอยในตาแหนง retrocecal position หรอไสตงมขนาดใหญมาก จนคดวาเปนลาไสเลก หรอกรณทไสตงแตกไปแลว ทาให compress ได ดงนนพงระลกเสมอวา อาการทางคลนกทเดนชด มความเชอถอไดมากกวา ultrasound

Computerized tomographic scan เชนเดยวกบ imaging studies อนๆ โดยทวไปถาสามารถวนฉยไดชดเจนจากอาการทางคลนกแลว ไมมความจาเปนตองตรวจ CT scan ดงนนควรเลอกสงตรวจในบางราย โดยทวไป CT scan มความชดเจน และวนจฉยไดแมนยากวา ultrasound แตในแงปฏบตแลว CT ราคาแพงกวาการทา ultrasound มาก และตอง expose radiation และ ฉดสารทบแสง CT มกจะมบทบาทมาก เมอผปวยมาดวย ruptured appendicitis with palpable abdominal mass CT จะชวยบอกวากอนทเหนคออะไร ถาเปน abscess มขนาดใหญหรอไม และชวยในการทา percutaneous drainage

Barium enema โดยทวไปแลว ผปวยทสงสยไสตงอกเสบ ไมควรตรวจ barium enema เนองจากแรงดนทสวนแปงขนไปอาจทาใหไสตงแตกได และมวธตรวจดวย CT scan ทเหนผลชดเจนกวาน อยางไรกตามกรณทเปน chronic appendicitis หรอกรณรกษา appendiceal abscess จนหายแลว อาจสงตรวจเพอดวาผปวยมเนองอกของลาไสใหญสวน cecum หรอ ascending colon ซอนอยหรอไม เพราะบางครงอาจเปนสาเหตของการอดตนรของไสตง

Laparoscopy ชวยไดทงในแง diagnostic และ therapeutic ใน case ทสงสยวาจะเปน acute appendicitis มประโยชนอยางมาก โดยเฉพาะในผปวยหญงทมาดวย lower abdominal pain เนองจากใน

149

ผปวยหญงเหลาน เมอผาตดลง พบเปน normal appendix ประมาณ 30-40% ดงนนการใช laparoscope จะชวยวนจฉย condition ทาง Gynecology ดวย

โดยสรป การวนจฉยไสตงอกเสบ เนนอาการทางคลนกเปนหลก เนองจากผปวยสวนใหญ แพทยสามารถใหการวนจฉยโรคไดจากการซกประวต และตรวจรางกาย โดยแพทยอาจพจารณาแนวทางวนจฉยดงน

1.แนใจวาเปนไสตงอกเสบชดเจน การการซกประวตและตรวจรางกาย ใหพจารณาแนะนาการรกษาดวยการผาตดแกผปวยไดเลย โดยไมตองตรวจดวย imaging studies

2.ไมแนใจวาเปนไสตงอกเสบ แตสงสยอาจเปน ใหพจารณารกษาแบบผปวยใน เพอตดตามอาการและอาการแสดง รวมถงอาจพจารณาสง imaging study ตางๆ เชน ultrasound หรอ CT scan

3. ปวดทอง แตอาการไมมาก โดยทยงไมม localized tenderness sign ใหพจารณารกษาตดตามแบบผปวยนอก แตสาคญมากทแพทยตองใหคาแนะนาผปวยเกยวกบอาการไสตงอกเสบ ซงผปวยอาจตองกลบมาใหแพทยตรวจประเมนใหมอกครง ถาอาการไมดขน หรอแยลง TREATMENT เปนทยอมรบโดยทวไปวา การรกษาไสตงอกเสบคอการทา appendectomy โดยเรวทสดเทาทจะเรวได แตมสถานการณอย 4 ประการ ทอาจจะไมทา emergency appendectomy คอ

1) moribund case ทม advanced peritonitis condition แยมาก จนกระทงไมเหมาะทจะทาการผาตด ทาไดเพยงให IV fluid , NG suction, antibiotic, blood transfusion เพอ improve condition

2) ผปวยอาการดขนแลว หลงจากทไดรบ conservative treatment ไมวาจะดวยเหตผลใดกตาม แตยงคงตองเตรยมผปวยเพอผาตดเปน elective case แทน เพอปองกนการเกดเปนกลบซา

3) บางกรณทการทาผาตดลาบาก หรอเปนไปไมได เชน อยในเรอเดนสมทร อาจทาไดเพยงใหยาแกปวด และ ยาปฏชวนะ ไปกอน

4) ตรวจพบ appendiceal mass โดยทไมม generalized peritonitis

Preoperative preparation 1. งดนาและอาหาร ( NPO ) ทนท 2. Intravenous fluid ถาหากผปวยเปน uncomplicated acute appendicitis จะใหสารนาเปน

maintenance เพอทดแทน เนองจากใหผปวย NPO อย แตถาหากผปวยเปน complicated appendicitis เชน ruptured จะให IV fluid เพอ resuscitation แกไข hypovolemia โดยใหเปน crystalloid solution ทเปน Isotonic ทนยมใหคอ lactate ringer solution พยายามประคบประคองใหปสสาวะออกอยางนอยชวโมละ 0.5 cc / kg

3. Skin preparation เนองจากผปวยทางแถบเอเชยไมคอยมขนทหนาทองมากนก จงไมคอยจะมความจาเปนในการโกนขนทหนาทอง เพยงแคทาความสะอาดหนาทองกเพยงพอแลว แตถาหากวาขนทหนาทองมมาก อาจพจารณาใหโกนหลงจากผปวยไดรบยาระงบความรสกกอนผาตด เนองจากถาหากโกนขนหนาทองทงไวนานจนเกนไป จะมอตราการตดเชอแผลผาตดสงขน เนองจากเชอโรคจะไปซอนอยตามพนท ทม abrasion จากการโกน

4. Antibiotic เนองจากแผลผาตดไสตงอกเสบเปนแผลผาตดทมการปนเปอน (contaminated to dirty surgical wound) มการศกษาพบวาการใหยาปฏชวนะกอนการผาตดจะลดอตราการตดเชอของ

150

แผลผาตดได จงแนะนาให preoperative antibiotic เปนทกราย ถาหากผาตดแลวพบวาเปน acute focal appendicitis หรอ acute suppurative appendicitis ไมมความจาเปนในการให post-operative antibiotic ตอไป แตถาหากผาตดแลวพบวาเปน acute gangrenous appendicitis หรอ ruptured appendicitis ใหพจารณา post-operative antibiotic ตอจนกระทงผปวยไขลงปกตชนดของ antibiotic ทให ม 2 ลกษณะ คอ 1. single agent therapy ยาทใหเปนยาตวเดยว เชน2nd หรอ 3rd generation cephalospoirin หรอ amoxycillin plus clavulanic acid 2. Combination therapy เปนการใหยาหลายตวประกอบกนเชน aminoglycoside หรอ cephalosposin ใหรวมกบ clindamycin หรอ metronidazole

5. การรกษาอนๆ เชน improve general condition ถาหากม underlying disease ทอาจเปนอนตรายตอการให general anesthesia ใหผปวยปสสาวะกอนไปหองผาตด เพอ empty bladder ทาใหการผาตดไดงายขน ไมมอะไรมาขดขวาง

Appendectomy surgical incision การทาผาตด appendectomy มวธการลง incision ไดหลายวธ คอ Lanz incision Incision นมจดกงกลางอยท McBurney’s point โดยใหแนวแผลขนานไปกบ skin

crease การลง incision แบบนมผลมในแง cosmetic เนองจากลงแผลตาม skin crease แตการ exposure และการ extend incision ทาใหยากกวา เนองจากแนว fiber ของ muscle และแนวแผลไมไดอยในแนวเดยวกน

Gridiron incision Incision นมจดกงกลางอยท McBurney’s point แตแนวแผลจะเฉยงมากกวา Lanz incision เนองจากแนวของแผลจะตงฉากกบเสนสมมตทลากจากสะดอไปถง anterior superior iliac spine ความยาวของประมาณ 8-10 ซม. แผลผาตด วธน exposure จะดกวาแบบ Lanz และ extend incision ไดงายกวา แตแผลเปน ปรากฏจะไมคอยสวยนก

Rockey Davis incision เปน transverse incision โดยจดกงกลางของแผลอยท mid clavicular line และแนวของแผลอยตาจากสะดอ 1-3 ซม. และขอบดานในของแผลจะไมเลยขอบนอกของ rectus muscle ถาหากตอง extend incision อาจมความจาเปนตองตด rectus muscle บางสวนออก

Davey incision เปน transverse incision ตามแนว skin crease โดยลงตามแนวทคาดเขมขด ( belt line ) ใหจดกงกลางของแผลอยทขอบนอกของ rectus muscle medial site ของแผลอยทแนวกงกลางของทอง ดานนอกใหแนวแผล เลยขอบนอกของ rectus muscle ไปประมาณ 4-5 ซม. เมอจะเขาส abdomen ตองตด anterior rectus sheath แลว retract rectus muscle เขาไปดานใน จากนนตด posterior rectus sheath, peritoneum เขาสชองทอง เมอตองการ extend incision เขาไปดาน medial จาเปนตองตด rectus muscle ดานขวาขาดจากกนแลวดงรงไปดานซาย

Paramedian incision เปน longitudinal incision โดยแนวแผลผาตดหางจากแนวกงกลางทองไปทางดานขวาประมาณ 2-3 ซม. หรอ 2 FB. ความยาวของประมาณ 10-12 ซม. จะใชในกรณทการวนจฉยโรคไมแนนอน เชน ไมแนใจวาเปน acute cholecystitis หรอ acute appendicitis เมอเปดผานชนผวหนง ไขมน ลงไปจนถง anterior rectus sheath ใหใชมดเปด rectus sheath ตามแนวยาวของรอยแผลผาตด ตอจากนนจะมวธการเขาส abdominal cavity ได 2 วธ คอ

151

1. Battle’s incision โดยตดผาน rectus muscle ดานขวาลงไปตามแนวยาวโดยใชวธ muscle splitting ปญหาของวธนคอ อาจมเลอดออกมากและอาจ บาดเจบตอ nerve ท supply rectus muscle ทาใหม muscle atrophy ได วธนมขอด คอ exposure ไดดกวาวธท 2 2. ดงรง rectus abdominis ดานขวาออกมาดานนอก dissect แยก rectus m. ออกจาก sheath แลวเขาส abdomen ทางดาน midline ขอเสยคอ exposure ไมคอยด และ trauma จากการดง retractor มาก

Lower midline incision แผลผาตดตามแนวกงกลางทองตงแตขอบลางของ umbilicus จนถง 1 FB เหนอ pubic symphysis ตองระวง bladder injury ดวย ดงนนไมควรมปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะกอนการผาตด แผลผาตดนจะมประโยชนในผปวยทมปญหาวนจฉยไดไมแนนอน หรอรายทม generalized peritonitis จาก ruptured appendicitis

Where is appendix ? การหา appendix หลงจากเขาส abdomen นน ตองถอหลกการเสมอวา appendix จะมจดกาเนดจาก taenia coli ของ cecum 3 เสนมาบรรจบกน สวนปลายของ appendix จะไปอยทใดกแลวแต variation ของ appendix เอง Taenia coli ทง 3 เสน มชอทควรรจกคอ

- Taenia libera อยทางดานหนาของ cecum - Taenia omentalis อยทางดานขางของ cecum - Taenia mesocolica อย mesenteric site มกมองไมเหน เราจะพบ taenia libera กอนเมอเปดชองทอง ใชนวมอหรอ Babcock forcep จบขนมาแลวไลตามไปท

โคนของ cecum จะพบโคนของ appendix กรณท appendix เปน retrocolic หรอ retrocecal type อาจมองใหเหนตว appendix เมอเปดชอง

ทอง มความจาเปนตองลง incision ท parietal peritoneum ( white line ) ทอยในแนวขนานกบขอบดานนอกของ cecum และ ascending colon จากนน mobilize ให cecum ลอยขน แลวดนไปดาน medial จะพบ appendix อยดานหลงของ cecum และ ascending colon

Ligate mesoappendix เมอพบตว appendix แลว ขนตอนตอไปคอ หา mesoappendix จากนนใช clamp หนบ ตดและผก mesoappendix ดวย nonabsorbable suture จนกระทงถง junction ระหวางโคนของ appendix กบ cecum การ ligate และตด mesoappendix อาจคอยทาทละนอย หรอ ligate ครงเดยวทงหมดกได ทงนขนอยกบวา mesoappendix ม inflammation มากนอยเพยงใด หรอม fat มากนอยเพยงใด ถาหาก tissue ของ mesoappendix หนามาก อาจจะคอย ligate ทละนอยจนหมด จะปลอดภยกวา บางกรณทหาไมพบ appendix อาจเกดจาก

1. taenia coli ทกาลงตามอยเปน taenia coli ของ transverse colon หรอของ sigmoid colon ทยนยอยเขามาท Right lower quadrant

2. เปน retrocecal appendix ดงทไดกลาวไปแลว 3. malrotation of cecum 4. Autolysis จาก severe infection

152

5. Agenesis ของ appendix ( พบนอยมาก )

How to manage the stump เมอจะทาการตดไสตงออก จะตองมวธการทจะจดการกบ stump ของไสตง เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน ถาหากจดการกบ stump ไดไมด อาจทาใหมการรวของ feces เขาไปในชองทองได วธการ manage stump มไดหลายวธ ไดแก Simple ligation ทาไดโดยการใช clamp กดหนบทโคนของไสตงใหเกดรอย จากนนใช nonabsorbable suture ผกทโคน ไสตงตรงตาแหนงทเคยกดหนบไว ตองผกใหแนนพอควรและมกแนะนาใหผก 2 ครง (double ligation) มกทาวธนในกรณท cecum มการอกเสบรวมดวยผนงของ cecum แขงหนา จนไมสามารถ invert stump ได โดยทวไปถาสามารถ invert stump เขาไปได ไมควรทาเพยง simple ligation เพราะ stump ทผกจะเกดการอกเสบ และเนาตายเนองจากการขาดเลอด ดงนนจงเกดการพงผดเกาะกบอวยวะอนไดงาย ซงอาจเกดปญหาเกยวรดลาไสขางเคยงเกดลาไสอดตนในอนาคตได

Inversion เมอตดไสตงแลว ไมตองผก stump ของไสตง แตจะเยบรอบๆ stump ของ appendix ดวย nonabsorbable suture แลว invert stump เขาไปใน lumen ของ cecum เปนวธทดวธหนง แตอาจเกดปญหา post operative lower GI hemorrhage ได เนองจาก ม bleed ออกมาจาก cut surface ของ appendix ท invert เขาไป วธการ invert stump มหลายวธ ดงน

1. Purse string suture เยบ seromuscular layer โดยรอบ stump ของ appendix โดยให diameter ของ purse string suture เปน 3 เทาของ stump ของ appendix

2. Z-figure stitch จะเยบครอมผาน appendiceal stump เปนรปตว Z จะ invert stump ลงไปไดด เชนเดยวกบ purse string แตจะเยบไดรวดเรวกวา เนองจากตดเพยงแค 4 ครง โดยไมตองกลบเขม

3. C – figure stitch จะเยบคลาย purse string suture เพยงแตจะเรมตนโดยเยบครอม mesoappendix ไว และตอนสดหลงจากเยบครบวง กจะใช suture ตกครอม mesoappendix อกครง ทงนเพอปองกนการ bleed จาก accessory appendiceal artery

4. Lembert’s stitch จะเยบเหมอนกบการเยบ inverting suture ในการตดตอลาไส โดยอาจเยบเปน continuous lembert แลว invert stump ของ appendix เขาไปใน lumen ของ cecum

Ligation and Inversion

ศลยแพทยนยมทาวธนมากทสด โดยจะทาการ invert stump เหมอนทไดกลาวไปแลว แตจะผก stump ของ appendix กอน เพอปองกนปญหา post operative lower GI hemorrhage ปญหาของผปวยททาวธน คอ อาจเกดเปน intramural abscess ตรง space ระหวาง ligation และ inversion stitch ดงนน suture material ทนามาทาการ ligation ควรจะเปน absorbable suture และทน tensile strength ไดนอยกวา และ suture material ทนามาเยบ inversion ควรจะเปน nonabsorbable suture และทน tensile strength ไดมากกวา เพอวาถาหากเกด intramural abscess จะไดแตกเขาไปทางดานท ligation แลว drain เขา lumen ของ cecum ไปในทสด ผประพนธ นยมใช catgut 3/0 ผก stump appendix แลวใช silk 2/0 suture purse-string โดยรอบ stump ของ appendix

153

Ligation and patch - เมอ ligate appendiceal stump แลวศลยแพทยบางทาน อาจหาอะไรบางอยางมาคลมท stump

appendix เพอเสรมความแขงแรง และเผอวาถาหากม minor leakage สงทเอามาคลมนน จะ confine infection ไวได

- สงทนามา patch ไดแก 1. omentum 2. mesoappendix ถาจะใช mesoappendix ตองเหลอ mesoappendix ใหยาวพอควร 3. fold of Treves เปน fat fold ทอย antimesenteric site ของ terminal ileum

4. serosa ของ small intestine ขณะเยบตองระวงไมใหลกเกนไป เนองจากอาจทาใหเกด complication คอ intestinal fistula ได

Wedge excision of the cecum ทาในกรณทมการ gangrene ของ cecum จากการท infection ลกลามลงมาเลยโคนของ appendix สามารถกระทาไดโดย apply Kocher clamp ท cecal wall ทด normal จากนนดาน distal ตอ Kocher clamp เพอ remove gangrenous part จากนนเยบ over and over โดยใช absorbable suture (มกใช vicryl หรอ PDS 4/0) หลงจากนนเยบ Inverting suture โดยเยบเฉพาะ seromuscular layer โดยใช nonabsorbable suture เยบ Lembert’s suture เปน interrupted

Tube cecostomy ทาในกรณทมการ gangrene ของ cecum มากและ cecum สวนทเหลอมลกษณะคอนขางจะ inflam มาก การเยบโดยวธ wedge excision อาจมโอกาสเกด leakage ไดสง Principle ในการทา คอ จะใช large bore balloon catheter (30 Fr) หรอ Malecot (4-wing) catheter ใสเขาไปท cecum ตรงตาแหนงทเปน stump appendix เดมท gangrene จากนนเยบรอบ catheter โดยใช purse string suture แลวเจาะอกปลายหนงของ cathter ออกผาน abdominal wall โดยแยก incision กบแผลผาตด และมความจาเปนตองเยบ seromuscular layer ของ cecum เขากบ parietal peritoneum เพอปองกนการ leakage ของ feces เขาไปในชองทอง จะทาการ remove catheter นออก ใน post operative day 7. ทงนขนอยกบ nutritional status ของผปวย เมอเอา catheter ออกแลว ผปวยจะ develop enterocutaneous fistula อยระยะเวลาหนง จากนนกจะปดเองในทสด

Drain

ใน case appendectomy ทวๆ ไปทเปนเพยง acute focal หรอ acute suppurative จะไมมขอบอชในการใส drain จะใช drain ในกรณตอไปน

1. เกด localized abscess เกดขน 2. ม raw surface จากการผาตดมาก ทาใหม serum และเลอด ซมออกมา 3. ม necrotic tissue จาก infection มาก และทาการ remove ไดไมหมด

Principle ในการวาง drain คอ 1. separated skin incision

154

2. ระยะทางระหวาง area ท drain มายง abdominal wall ควรจะสนทสด 3. the most dependent area 4. adequate skin incision 5. adequate hemostasis 6. หลกเลยง bony prominent area 7. หลกเลยงการวาง drain ผาน inguinal canal

In case of normal appendix มบอยครงทใหการวนจฉยวาเปน acute appendicitis แตเมอทาการผาตดลงไป กลบพบวา appendix ปกต มสงทควรทาในระหวางการผาตดดงน

1. สารวจดอวยวะในชองทองอยางระมดระวง เชน - เกบ intra abdominal fluid ไป exam หรอ culture ถาหากพบเหนและมลกษณะทบงบอกถง

infection - สารวจ cecum, terminal ileum, mesentery, gall bladder, stomach อาจมความจาเปนตอง

extend incision ถาหาก incision ทลงในครงแรกมขนาดเลกไป - สารวจ retroperitoneal structure เชน ureter, psoas muscle - สารวจ Internal genital organ ถาผปวยเปนผหญง 2. สงสาคญทไมควรลม คอ ตองท า appendectomy ใหผปวยดวย เพอปองกนความสบสนใน

diagnosis ถาหากคราวหนาผปวยมาดวยปญหา Right lower quadrant pain อก เพราะแพทยผดแลผปวยจะเขาใจวาไดรบการทา appendectomy ไปแลว เพราะเหน Surgical scar ท Right lower quadrant

มผปวยบางประเภททไมแนะนาใหทา appendectomy ในกรณทเหนวา appendix ปกต คอผปวยทม inflammatory bowel disease ท active เชน Grohn’s disease หรอ ulcerative colitis เพราะโอกาสท stump จะ leak สงมาก แตไมเปนปญหาในบานเรา เนองจาก incidence ของ inflammatory bowel disease ในเมองไทยพบนอยมาก

3. ผาเปด appendix ทตดออกมาตามแนวยาวเพอดภายในวาม pathology ทอธบายอาการปวดทองหรอเปลา เชน faecalith, pus, intraluminal dilatation, ulceration ท mucosa SPECIAL CONSIDERATION ถงแมไสตงจะเปนปญหาทพบบอย และวนจฉยไดไมยากในเวชปฏบต แตอยางไรกตาม ไสตงอกเสบ เปนกรณการฟองรองทางดานศลยกรรมอนดบหนงในเวชปฏบต เนองจากปญหาในการวนจฉย และเปนโรคปวดทองเฉยบพลนทางดานศลยกรรมทพบบอยทสด การวนจฉยผดพลาดอาจเกดขนไดเสมอ ถาแพทยไมระมดระวง อยางไรกตามกรณทผปวยมาพบแพทยในชวงระยะแรกของโรค โดยเฉพาะชวงทเกดเพยง visceral pain บรเวณรอบๆสะดอ หรอลนป แพทยอาจวนจฉยวาเปนโรคกระเพาะอาหาร หรอล าไสอกเสบ จงใหการรกษาแบบผปวยนอก ซงเมอผปวยกลบบาน อาจกลบมาพบแพทยอกครงหลงจากนนหลายวน บางรายอาจมาพบแพทยอกครงหลงจากทไสตงแตก ซงอาจตดเชอรนแรงจนกระทงเสยชวตได โดยเฉพาะในเดกหรอผสงอาย ดงนนมความส าคญมากทแพทยทกคนเมอใหการกษาผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน ในการวนจฉยแยกโรคตองนกถงไสตงอกเสบไวดวยทกครง และใหค าแนะน าแก

155

ผปวยทกครง ถงแมอาการจะไมเหมอนกตาม ซงการใหผปวยเฝาระวงตนเอง หลงจากไดรบค าแนะน า เมอมอาการไมดขน หรอแยลงตองรบกลบมาพบแพทย ท าใหลดการวนจฉยผดพลาดได เพราะถาแพทยวนจฉยไมได และไมไดใหค าแนะน า เมอผปวยเกดไสตงแตก และมภาวะแทรกซอนรนแรง อาจเกดการฟองรองตอแพทยผวนจฉยผดพลาดได ดงนน หวขอตางๆตอไปน จงส าคญมากเพอใหนกศกษาไดเรยนรเกยวกบไสตงอกเสบทอาจไมตรงไปตรงมา และยากกบการวนจฉย

Appendicitis in children เปน most common abdominal surgical condition ในเดก appendicitis ทพบในเดกเปน condition ทแตกตางจากผใหญ คอม morbidity มากกวาในผใหญ เนองจาก

1. เดกไมสามารถใหประวตทถกตองได 2. เดกมกไมรวมมอในการตรวจ 3. delay จากทงแพทยเองและพอแมของเดก 4. ในเดกม pathology เกยวกบ GI tract หลากหลาย ทาใหการให diagnosis ทายาก 5. progression ของโรครวดเรว ทาใหม incidence ของ perforate สง

ในเดกทเปน acute appendicitis เดกจะมโอกาสเกด generalized peritonitis ไดมากกวาผใหญ เนองจาก

1. omentum ในเดกมขนาดเลก และสน ทาใหความสามารถของ omentum ในการ localize infection ดอยกวาในผใหญ

2. pelvic cavity ในเดกมขนาดเลก ทาให capacity นอยกวาในผใหญ เมอม perforation หนองจะกระจาย เวนจาก pelvic cavity เขา abdominal cavity ไดเรวขน

สาเหตของ obstructive appendicitis ในเดก ไดแก 1. faecalith พบวาเปนสาเหตของ appendicitis เดกจานวน 1/3 ของเดกทมาดวย acute

appeudicitis จะสามารถตรวจพบ faecalith จาก plain abdomen ได 10-15%

2. Lymphoid follicle Lymphoid follicle ทมการ hypertrophy จะมผลทาใหมการอดตนของ lumen ของ appendix, สวนมากแลว lymphoid hypertrophy มกจะเปนผลตามมากจาก systemic viral infection lymphoid follicle นพบมากในชวง adolescense ทาให appendicitis ม incidence ในชวงน

3. Intestinal parasite ทาใหมการอดตน lumen ของ appendix ได เชน pinworm, ascaris 4. Foreign body เชน เมลดของผลไม 5. Stasis จาก Hirschprung’s disease

อาการและอาการแสดงในเดก จะคลายคลงกบในผใหญ คอ มไขตาๆ โดยอาการไขจะเกดทหลงอาการ abdominal pain นอกจากนอาการ nausea, vomiting กเปนอาการทพบไดบอยเชนกน (>90%) การตรวจรางกายในเดก อาจทาไดยาก ตองอาศยความนมนวล ระมดระวงเปนพเศษ นอกจากนการคอยสงเกตทาทางของเดก กเปนสงทควรกระทา เนองจากชวยไดมากในการให diagnosis เชน ถาหากเดกคอยๆ เดน,

156

คอยๆ ยน, คอยๆ เปลยนทาทาง หรอเวลาเดนตองงอตว เปนลกษณะทาทางทบงบอกวามการอกเสบในชองทองจรง ใหสงสย acute appendicitis ไวกอน per rectal examination กยงคงเปนสงทจาเปนในเดก แตควรเลอกใชนวท exam ทขนาดพอเหมาะกบรทวารผปวย, per rectal exam ผปวยมอาการเจบทตรงไหน และ develope abscess ใน pelvic cavity หรอเปลา

การตรวจทางหองปฏบตการ อาจชวยไดคอจะพบ leucocytosis (พบ 90-95% ของผปวย) บางครง plain abdomen อาจชวยได โดยอาจพบ calcified fecalith

การรกษา ยงคงยดถอหลกการเดยวกบผใหญ คอ ตองทาผาตด appendectomy ใหเรวทสด มเชนนน จะม morbidity สงขน หาก delay แลวเกด perforation พบวาในเดกม rate การเกด perforated appendicitis สงถง 20% ของผปวยททา appendectomy ทงหมด

Appendicitis in female ผปวยหญงทมาดวยอาการปวดทองนอย มวนจฉยแยกโรคไดมากมายหลายโรค เพราะนอกจากไสตงอกเสบแลว ยงมอวยวะสบพนธของสตรทอาจกอใหเกดอาการคลายไสตงอกเสบไดหลายโรค ไมวาจะเปนโรคของรงไข ปกมดลก หรอมดลก เชน midcycle syndrome, ruptured or twisted ovarian cyst (อาจเปน physiologic cyst หรอ pathological cyst กได), reflux of menstruation, ectopic pregnancy, tubo-ovarian abscess, pelvic inflammatory disease etc. ดงนนโอกาสทเกดการวนจฉยผดพลาดจะมากกวาในเพศชาย ซงไสตงอกเสบบางรายอาจไปพบสตนรแพทยกอน หรอบางครงโรคทางนรเวช แตศลยแพทยอาจเขาใจวาเปนไสตงอกเสบกได การวนจฉยแยกโรคตางๆเหลานจงตองระมดระวง และอาจตองอาศยประสบการณของแพทยผเชยวชาญ รวมทงการตรวจคนเพมเตมทางรงส

Appendicitis during pregnancy อบตการณในการเกด ประมาณ 1 ใน 2000 ของหญงตงครรภ ซงเทากบอบตการณในประชากรทวไป จะ

เกดขนทชวงใดของการตงครรภกได โดยมความแตกตางจากคนทวๆ ไป คอ

อาการบางอยางทพบในผปวย acute appendicitis มลกษณะอาการเหมอนการตงครรภตามปกต เชน Nausea , vomiting ซงพบไดบอยในชวง trimester แรก

ในคนท pregnancy จะมอาการทางทองหลายอยางทคลาย acute appendicitis เชน obstructive uropathy , infection ท KUB system เกด pyelonephritis

ตว appendix จะถกเบยดไปดาน lateral และ superior ของชองทอง ทาให point of maximal tenderness เปลยนตาแหนงไป

Abdominal wall muscle มการหยอนตว เนองจากถก stretch เปนเวลานานจากมดลกทโต ทาใหการตรวจรางกาย โอกาสตรวจพบ guarding หรอ rigidity นอยกวาผปวยทไมไดตงครรภ

Uterus ทโตขน จะขดขวางการทางานของ omentum ในการ localize infection ท Right lower quadrant

Braxton – Hick contraction ของ uterus จะทาใหการ spreading ของ infection ไปไดไกลมากขน

157

บรเวณ uterus ม blood supply และ lymphatic supply มาก ทาใหโอกาสเกด systemic spreading สง เมอสงสยไสตงอกเสบในหญงตงครรภ ควรรบทาการวนจฉย และใหการรกษาโดยเรว เนองจากการตดเชอ

อยางรนแรงอาจทาใหเกดการแทง หรอคลอดกอนกาหนด อตราการเสยชวตของทารกในครรภจะแปรผนตามความรนแรงของการตดเชอ โดยอตราตายประมาณ 3-5% ใน early appendicitis และสงถง 20% ใน ruptured appendicitis

อยางไรกตาม การทาการผาตดกมความเสยงในการเกด premature labor ไดถง 10-15% ไมวาการผาตดนนจะเปน negative explore หรอเปน acute focal appendicitis กตาม

อาการของไสตงอกเสบในหญงตงครรภจะคลายๆกบคนทวไป แตมบางอยางทแตกตางกนคอ อาการปวดทอง และ shifting of pain ใน pregnancy trimester แรก จะปวดท McBurney’s point แตใน trimester ท 2 และ 3 จะปวดคอนขางสง และ lateral กวา ไสตงอกเสบในคนทวๆ ไป นอกจากน อาการเบออาหาร, คลนไสอาเจยน ยงพบไดเปนปกตในผทตงครรภ ในชวงปวดทอง ควรนกถง acute appendicitis ไวดวย

อาการแสดงทตรวจพบ ไดแก fever, tachycardia, point of maximal tenderness จะเปลยนแปลงไปตามอายครรภ, และสงทตางจากคนทวไปคอ ใน trimester ท 3 อาจตรวจ guarding และ rigidity ไดนอยกวาปกต เนองจากมการออนแรงของผนงหนาทองทโปงตงตามอายครรภ

Special test ทใชตรวจใน การตรวจรางกายผปวย pregnancy คอ 1. Bryan’s sign ดน uterus จากดานซายไปดานขวา ถาหากดนแลวมอาการปวดทองมากขน เรยกวา Bryan’s sign positive เกดจาก uterus ถกดนไปชนกบบรเวณทม inflammation ทอยทางดานขวา

2. Alder’s sign เรมตรวจในทานอนหงายกอน โดยคลาหา point of maximum tenderness แลวทาเครองหมายไว จากนนใหผปวยตะแคงตวไปดานซาย แลวกดหา point of maximum tenderness อกครง ถาหากตาแหนงทเจบนนยายไปตาม uterus ทเคลอนไปทางดานซายขณะตะแคงตว ใหสงสยวาอาการปวดทองนนนาจะมาจาก uterus หรอ uterine tube มากกวา แตถาหาก point of maximum tenderness ยงคงอยตาแหนงเดม ใหนกถง acute appendicitis มากกวา Laboratory test

CBC ใน pregnancy จะมลกษณะของ physiologic leucocytosis อยแลวประมาณไมเกน 15,000/cumm การท wbc สง 15,000-20,000/cumm และม PMN เดนใหนกถง acute appendicitis ไวดวย Ultrasound จะมประโยชนมากในกรณทการ diagnosis มปญหา (doubtful) นอกจากน laparoscopy เพอ diagnosis กสามารถกระทาได ใน early pregnancy การรกษา กยงคงตองทา Immediate appendectomy ทกราย ท diagnosis เปน acute appendicitis แตม special consideration ทอาจแตกตางจากการผาตดในผปวยทวๆ ไป คอ

1. การจดทาผปวย โดยเฉพาะใน trimester ท 2 และ 3 ใหจดในทานอนหงายแตตะแคงซายเลกนอย ( ประมาณ 30 องศา ) ทงนเพอประโยชนในแงทวาไมตองการให uterus ไปกด IVC ซงจะทาให venous return ลดลง รวมถงการนอนในทาน ทาให uterus ตกลงไปดานซายมากขน การเขาหา appendix กจะกระทาไดงายขน

2. Choice of anesthesia นยมการให anesthesia แบบ general anesthesia มากกวา เนองจากการให spinal block จะมผล block sympathetic tone ทาให uterine blood flow ลดลงได

158

3. ตาแหนงทจะลง incision จะเปลยนแปลงตาแหนง ขนอยกบอายครรภ, state ของ appendicitis, ความมนใจในการวนจฉยโรค อยางไรกตามถาหาก ตรวจแลวพบวายงกดเจบเฉพาะทอย ใหพจารณาลง แผลผาตด ตรงทเปนจดกดเจบทสด

4. ยาปฏชวนะ ทใชควรระมดระวง teratogenic effect แนะนาใหใช cephalosporin จะคอนขางปลอดภย

Appendicitis in the Elderly อบตการณของไสตงอกเสบในคนสงอายจะตากวาในคนอายนอย แตภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวตจะสงขนอยางชดเจน มโอกาสเกดตดเชอในกระแสเลอดสงกวาปกต และมโอกาสไสตงแตกสงกวาคนปกต (30-75%) เนองจาก

1. Delay diagnosis 1.1 ผปวยอาจไมสามารถมาพบแพทยไดดวยตนเอง 1.2 ม self confidence สง และคอนขางดอ 1.3 Poor physical status อยกอน 1.4 อาการแสดงทตรวจพบอาจไมชดเจน เชน guarding และ rigidity ไมคอยชด เนองจากมความออน

แรงของผนงกลามเนอหนาทอง 2. ไสตงมกขนาดเลก และความจนอย 3. ผนงของไสตงบาง 4. Lymphoid tissue มนอย มแต fibrosis มาก ทาใหตวทจะชวย control infection ลดลง 5. ม Atherosclerotic change ของ appendiceal artery

กอนทาการผาตดในผปวยทอายมาก มความจาเปนทจะตองเตรยมผปวยใหพรอม เนองจากผปวยเหลานมกจะม underlying disease เดมทรนแรง เชน ischemic heart disease อตราการเสยชวตในผปวย ruptured appendicitis ทอาย > 80 ป มสงถง 21% ดงนนการวนจฉยใหไดแตระยะแรกเปนสงทสาคญมาก

Appendicitis in Patients with AIDS HIV infection สาเหตในการเกด appendicitis ในผปวย HIV positive และผปวย AIDS จะเหมอนกบ general population ในผปวยบางราย underlying opportunistic infection เดมเชน Cytomegalovirus หรอ Kaposi’s sarcoma อาจเปนสาเหตของ appendiceal inflammation ได clinical presentation กจะมลกษณะคลายผปวย appendicitis ทวๆ ไป แตอาจไมพบ leucocytosis เหมอน normal host บางครงผปวยทเปน Cytomegalovirus enteritis และ tuberculosis หรอ lymphoma ท involve distal ileum อาจทาใหมอาการคลาย acute appendicitis ได กรณทไมแนใจใน diagnosis การใช laparoscopic diagnosis กชวยนาไปสการวนจฉยได หรอถากรณไมแนใจ อาจนาผปวยไปผาตดเลยกได การรกษา ยงคงจาเปนตองทา appendectomy ในผปวย HIV infection และจาเปนจะตองให antibiotic รวมดวยเสมอ (ควรเปน bacteriocidal ไมควรใช bacteriostatic drug) ถาหากพบวาผาตดลงไปแลวพบไสตงปกต ไมไดมการอกเสบ ใหสารวจอวยวะในชองทองบรเวณ right lower quadrant กรณทผปวยเปนเพยง seropositive โดยยงไมมอาการ สามารถทา appendectomy เหมอน

159

ผปวยทวๆ ไป แตในกรณทผปวยเปน AIDS แลว ควรสงเกตดวาม specific infection หรอ inflammation บรเวณนนหรอเปลา โดยเฉพาะท cecum ถาหากม inflammation ใหเหนชด ไมควรทา appendectomy เนองจากมโอกาสทจะเกด fistula สงกวาปกต

Ruptured appendicitis with palpable abdominal mass สวนใหญผปวยเหลานมกจะมาพบแพทยหลงจากมอาการมามากกวา 5-7 วน มอาการของการตดเชอ และอาการทาง systemic ใหเหนชดเจน บางรายอาจมอาการ dehydration และม electrolyte imbalance พบ hemoconcentration, oliguria ผปวยเหลาน เมอเกดอาการของไสตงอกเสบแลวคลาไดกอน มกเกดจากการแตกทะลของไสตงแลว โดยรางกายพยายามหอหมการอกเสบตดเชอใหอยเฉพาะท กอนทตรวจพบอาจเปน phlegmon ซงเกดจาก omentum และ loop ของ small intestine เขามาหอหมไสตงทอกเสบ โดยยงไมมหนองในกอนอยางชดเจน มกเกดชวงประมาณ 5-7 วนหลงมอาการไสตงอกเสบ แตถาไสตงแตก แลวมหนองขนมาในโพรงจะเปน appendiceal abscess ตอไป ซงมกเกดหลงเกดอาการไสตงประมาณ 7 วนเปนตนไป การแยกทง 2 ภาวะนออกจากกนอาจทาไดยาก ซงแพทยอาจประมาณไดจากระยะเวลาเรมตงแตมอาการปวดจนถงวนจฉย โดยถาคลาไดกอนกอน 1 สปดาหมกเปน appendiceal plegmon แตถานานกวานนมกเปน appendiceal abscess การใช ultrasound อาจชวยไดโดยพบโพรงหนองชดเจนใน appendiceal abscess

การรกษา ถาเปน plegmon ใหพจารณาทา immediate appendectomy เนองจากวา อวยวะทมาหอหมไสตงทอกเสบและแตก อาจไมแขงแรงพอ ดงนนการรกษาประคบประคองตอไป มโอกาสเสยงทจะกลายเปน generalized peritonitis ได ปญหาทพบขณะผาตด คอ จะม omentum มาเกาะทตว appendix เพอ localize infection ใหตดเอา omentum นนออกไปพรอมไสตงดวย อยาพยายามแยก omentum ออก เนองจากอาจทาใหการตดเชอกระจายไปทอนไดงาย การ manage stump มกจะทาไดยากกวาไสตงอกเสบทวไป เนองจาก ผนงของ cecum มกจะมการอกเสบ ทาใหยากแกการ invert stump อาจทาไดเพยง simple ligation

ถาเปน appendiceal abscess ใหพจารณาประคบประคองดวยยาปฏชวนะ แลวสงเกตอาการ และอาการแสดงวาตอบสนองตอการรกษาหรอไม เนองจาก appendiceal abscess เปนพยาธสภาพทรางกายสามารถหอหมไสตงทแตก ไมใหการตดเชอกระจายไปบรเวณอนของชองทอง โดยหอหมกลายเปนโพรงหนอง ดงนนเปนลกษณะทคดเลอกโดยธรรมชาตอยแลว ไมเชนนนผปวยคงกลายเปน pelvic หรอ generalized peritonitis ไปแลว ดงนนการรกษาประคบประคองมโอกาสสาเรจสง และการผาตดในระยะนทาไดยากเนองจาก บรเวณโดยรอบโพรงหนอง มกมการอกเสบมาก ทาใหมโอกาสบาดเจบ ตออวยวะขางเคยง และเกด fistula ได รวมถงมแนวโนมทการผาตดเขาไปในโพรงหนองอาจทาใหหนอง กระจายไปยงทตางๆ ได ในการรกษาแบบประคบประคองทาไดโดย

1. แกไข fluid และ electrolyte imbalance 2. ใหยาปฏชวนะทเหมาะสมโดยใหคลมเชอ gram negative และ anaerobic bacteria 3. ตดตามดการตอบสนองตอการรกษาโดยพจารณาจาก

3.1 สญญาณชพ ไขทสงลอย มการลดระดบลงหรอไม 3.2 ขนาดของกอนเลกลงหรอไม 3.3 อาการและอาการแสดงของผปวยดขนหรอไม โดยเฉพาะอยางยงอาการปวด และอาการกดเจบ 3.4 ถาเจาะเลอด CBC ระดบเมดเลอดขาวอาจลดลงจากเดม

160

กรณทเปนผปวยเดก หญงตงครรภ ผสงอาย หรอ immunocompromized host ไมเหมาะสาหรบการรกษาแบบประคบประคอง เนองจากมโอกาสสาเรจนอย และอาจเสยงตอภาวะแทรกซอนของการตดเชอทรนแรง

อาการทบงบอกวาการรกษาประคบประคองอาจไมไดผลคอ ไขสงลอยมากกวา 39 องศา กอนมขนาดใหญขน ผปวยปวดทองหรอมการกดเจบมากขน มอาการหรออาการแสดงของลาไสอดตนรวมดวย

ผปวยประมาณ 2/3 จะดขนหลงใหการรกษาประคบประคอง โดยจะพบวาไขลดลง อาการปวดทองลดลง, ขนาดของกอนเลกลง ผปวยเหลาน เมอไขลงดเตมทแลว ใหเปลยน intravenous antibiotic เปน oral form ได และใหตอไปอก 2 สปดาห

ผปวยทอาย > 50 ป ทเคยเปน appendiceal abscess ควรไดรบการทา barium enema หรอ colonoscopy กอนเพอ rule out carcinoma ท caecum เพราะบางครง cecal cancer อาจไปอดตนไสตงทาใหเกดไสตงอกเสบกเปนไปได

ผปวยจานวน 1/3 ทไม response ตอการรกษาแบบ conservative เราจะทราบวาผปวยไม response ตอ treatment เมอดอาการไปครบ 48 hr ในผปวยเหลานมความจาเปนทจะตองทา emergency operation จดประสงคในการผาตด คอเพอ drain abscess โดยการผาตดจะเขาไปในโพรงหนองโดยพยายามไมใหโพรงหนองแตกทะลเขาไปในชองทองสวนอน ดงนนการลงแผลผาตดใหลงตาแหนงกอนทดนออกมามากทสด และใหเขากอนจากทางดานขางเพอไมใหปนเปอนเขาไปในชองทองบรเวณอน หลงจากเขาไปในโพรงหนองแลวใหระบายหนองออกใหหมด โดยอยาไปรอบรเวณผนงของโพรงหนองมาก ถาพบไสตงในโพรงนนใหทาการตดไสตงออกไปดวย เมอเอาหนองออกหมดแลวใหวางทอระบาย penrose drain ไวดวย ปจจบนมการทา intervention โดย radiologist ในกรณทผปวยไม response ตอการรกษาแบบ conservative คอการทา percutaneous drainage โดยการใช ultrasound หรอ CT guide แตบางรายอาจทาไดไมสาเรจเนองจากหนองขนมาก หรอโพรงหนองอยลกหรออาจมลาไสมาขวางกนทาใหแทงทอระบายไมได

ยงไมมขอสรปทแนชดถง การพจารณาตดไสตงอกเสบตอไป (interval appendectomy) เนองจากอบตการณเปนกลบซาของไสตงอกเสบในอนาคตไมแนนอน จากรายงานวจยตางๆมโอกาสตงแต 0 – 100% บางครงการทา interval appendectomy อาจผาเขาไปแลวหาไสตงทจะตดไมพบ เนองจากม autolysis ของไสตงไปหมดแลว หรอบางรายอาจเหลอตงใหตดเพยงนดเดยว แตการผาตดอาจทาไดยากเนองจากมพงผดเนองจากการทเคยเปนโพรงหนองมากอน อยางไรกตามถาผปวยเปนไสตงอกเสบซาการผาตดมกจะทายากขน ดงนนการแนะนาผปวยเรอง interval appendectomy อาจพจารณาขอด และขอเสยของการผาตดใหดๆ

Ruptured appendicitis with diffuse peritonitis สาเหตของการเสยชวตของผปวยไสตงอกเสบทสาคญคอ ไสตงแตกแลวเกดการตดเชออยางรนแรงเขากระแสเลอดจากการม generalized peritonitis ซงอาจเปน fecal peritonitis เนองจากมการปนเปนของอจจาระออกจากไสตงทแตก ซงมความจาเปนจะตองทาการผาตดใหผปวยใหเรวทสด แตผปวยเหลาน จะนาไปผาตดทนทเลยไมได ตองแกไขและเตรยมผปวยให general condition ดขนเสยกอน สงทตองเตรยมกอนผาตด คอ

1. correct fluid electrolyte imbalance โดยการให IV fluid ทเปน Isotonic ทใชบอยคอ Lactate Ringer Solution

2. retain NG tube เพอ decompress stomach small bowel เนองจากม ileus เกดขน 3. Antibiotic เปนสงทตองใหทนท

161

4. Monitor vital sign, urine output

เมอผปวยดขน ( Vital sign stable , urine flow 0.5 cc/kg/hr) จงนาผปวยไปผาตดได แผลผาตดทใช คอ lower midline incision เมอทา appendectomy แลว ใหทาการลางในชองทองดวย normal saline solution ปรมาณมาก เพอลดการปนเปอนในชองทอง ไมมความจาเปนในการวางทอระบาย ยกเวนกรณทม localized abscess ใหเหน และใหเยบปดเฉพาะชน fascia ไมตองเยบ skin (delayed primary suture)

COMPLICATIONS

พบ postoperative complication ไดประมาณ 5% ใน case uncomplicated appendicitis แตใน case ทเปน gangrenous หรอ ruptured appendicitis ภาวะแทรกซอนอาจสงถง 30% ภาวะแทรกซอนทพบบอยทสดคอ subcutaneous tissue infection เชอทพบบอยคอ gram negative & anaerobic bacteria เมอม sign ของ wound infection ( แผลบวมแดงมหนอง ) ใหตดไหม แลวเปดแผลออก ทาแผลดวย normal saline solution, แลว wet dressing ดวย saline – soaked gauze Pelvic, subphrenic หรอ intraabdominal abscess อนๆ พบได 20% ของผปวยทเปน gangrenous หรอ perforated appendicitis ผปวยจะมอาการไข, ออนเพลย, เบออาหาร เมอสงสยใหตรวจดวย ultrasound หรอ CT scan แลวพจารณาวาโพรงหนองอยในตาแหนงใด สามารถระบายดวยวธผาตดหรอ percutaneous drainage Fecal fistula กอาจเกดได แตกสามารถปดไปเอง หลงจาก conservative treatment Pylephlebitis (portal pyemia) เปนการตดเชอเขาส circulation โดยมาตาม SMV เขาส Portal vein เกด portal pyemia ผปวยจะมอาการคอ jaundice, chills, high fever ผปวยเหลานมโอกาสเกด multiple liver abscess ตามมาได REFERENCE 1. Rosemary A. Kozar. Chapter 27 The appendix . In : Seymour I. Schwartz, ed. Principle of surgery. Mc Graw-Hill,

1999 ; 1383 –1394.

2. Gordon L. Telford. Chapter 12 Appendix . In : George D. Zuidema , ed. Shackelford’s surgery of the alimentary tract volume4 . W.B. Saunders Company, 1996; 140 – 149.

3. David C. Sabiston , jr. Chapter31 . 10 Appendicitis. In : David C Sabiston , jr. ed. Textbook of surgery. W.B.Saunders Company, 1997 ; 964 – 970.

4. Mika N. Sinanan. Chapter 55 Acute abdomen and appendix. In: Lazar J. Greenfield.ed. Surgery Scientific Principle and Practice. J.B. Lippincott Company, 1993; 1120 – 1141.

5. Robert M. Zollinger,jr. Plate 50 Appendectomy. In: Robert M. Zollinger,jr. ed. Atlas of surgical operations. Mc Graw-Hill , 1993 ; 112 – 115.

6. Harold Ellis. Chapter ppendix and ppendectomy. In: Michael J. inner.ed. Maingot’s Abdominal operations. Prentice Hall International, 1997 ; 1191 – 1228.

7. วชรพงศ พทธสวสด. บทท 11 การผาตดเอาไสตงออก. ใน: วชรพงศ พทธสวสด. บรรณาธการ. โรคทางศลยกรรมของไสตง.คอมเพรส แอนด ดไซนใ 2536 ; 135 – 172.

162

GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE


TERM DEFINITION Upper gastrointestinal hemorrhage ( UGIH ) : ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารทตาแหนงเลอดออก

อยสงกวา ligament of Treitz ไดแก esophagus , stomach และ duodenum Hematemesis : อาเจยนเปนเลอดสด สมพนธกบภาวะทม massive upper GI hemorrhage เนองจาก

เลอดทอยในกระเพาะตองมจานวนมากพอจงสามารถกระตนใหเกดการอาเจยนได Coffee ground emesis : เกดจากเลอดทคางอยในกระเพาะนานพอควรเมอเลอดทาปฏกรยากบกรดใน

กระเพาะแลวเปลยนเปนสดา เมอปนกบ gastric secretion จงเปนลกษณะตะกอนละเอยดสดาปนคลายนากาแฟ เมอมปรมาณมากเกนไป อาจกระตนใหเกดการอาเจยนออกมา แสดงถง recently subside UGIH

Melena : ถายดา สอจจาระออกมามลกษณะดาเหมอนยางมะตอย เปนลกษณะของ acid hematin ซงเกดจากกรดในกระเพาะ และ Hemoglobin ทาปฏกรยากน แตกรณทเลอดคางอยในลาไสเลก หรอ ลาไสใหญนานๆ hemoglobin อาจทาปฏกรยากบ H2S ทาใหกลายเปนสดาไดเชนกน เลอดทออกในกระเพาะเพยง 50 ml กสามารถทาใหเกด melenaได ถาเลอดออกในกระเพาะ 1000 ml อาจทาใหถายเปน melena ตดตอกนได 5 วน melena หรอ hematemesis 1 ครง stool occult blood อาจจะ positive ตดตอไดถง 3 สปดาห

Hematochezia : ถายเปนเลอดสด เลอดท clot เลอดเกา หรอ currant jelly stool Lower gastrointestinal hemorrhage ( LGIH ) : ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารทตาแหนงเลอดออก

อยตากวา ligament of Treitz ซงไดแก jejunum , ileum , colon และ rectum ในเอกสารประกอบการสอนนจะไมรวมถงเลอดทออกจาก anal disorder เชน hemorrhoid หรอ fissure เนองจากสาเหตเหลานสามารถใหตรวจเหนและใหการวนจฉยโรคไดงาย

APPROACH TO GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE

การประเมนเบองตนเมอพบผปวยทมเลอดออกในทางเดนอาหารใหใชหลกการดงน 1. เปนเลอดทออกจากทางเดนอาหารจรงหรอไม บางครงอาจเปนเลอดทกลนเขาไปเชน เลอดกาเดา หรอ

เลอดออกเนองจาก maxillo-facial injury 2. ความรนแรงของเลอดทออกมามากหรอนอยอยางไร พจารณาจากประวตทได จากการตรวจรางกาย

hemodynamic status การทา NG larvage การสองกลอง complete blood count การตอบสนองตอ fluid resuscitation

3. Anatomic level and nature of hemorrhage ประวตและการตรวจรางกาย อาจจะพอบอกได แตมกจะตองอาศยการตรวจสบคนเพมเตมเชน endoscopy , angiography , radionuclide scan

เมอแพทยพบผปวยทมาดวยปญหา GIH ใหใชหลกการดแลรกษาดงตอไปน

163

1. RAPID ASSESSMENT HEMODYNAMIC STATUS เปนสงแรกทตองทา (First priority) โดยการวดสญญาณชพ เพอประเมนความรนแรงของการสญเสยเลอด โดยแบงระดบความรนแรงของ hemorrhagic shock เปน 3 ระดบดงน

Mild shock ( up to 20 % blood volume loss )

Pathophysiology : มการลดลงของเลอดทไปเลยง nonvital organs และ tissue ( skin , fat , skeletal muscle , bone )

Manifestation : ดซด ผวหนงเยน บนหนาว เสนเลอดดาใตผวหนง มการลดลงของ capillary refill

Moderate shock ( 20 – 40 % of blood volume loss )

Pathophysiology : มการลดลงของเลอดทไปเลยงอวยวะภานในชองทอง และไต

Manifestation : มอาการและอาการแสดงของ mild shock รวมกบหวใจเตนเรว รสกใจสน ม postural hypotension และปสสาวะออกนอยลง

Severe shock ( > 40 % of blood volume loss )

Pathophysiology : มการลดลงของเลอดทไปเลยงหวใจ และ สมอง

Manifestation: มอาการและอาการแสดงของ moderate shock รวมกบ ความดนโลหตตา กระสบกระสาย ความรสกตวนอยลง ปสสาวะออกนอยมาก มอาการของหวใจขาดเลอด และถารนแรงมากหวใจหยดเตน และ หมดสตได

* ขอควรระวงกรณทผปวยม alcohol หรอ drug intoxication อาจทาให manifestation ตางเหลานเปลยนระดบไป เชน ผปวยทอยในภาวะ alcoholic intoxication และม mild หรอ moderate shock อาจม hypotension ได

2. FLUID RESUSCITATION หลงจากประเมน hemodynamic status แลวตอไปใหพจารณาวาจะใหสารนาทดแทนแคไหน อยางไร สารนาทใหทดแทนการสญเสยเลอดในเบองตน ควรใหเปน balance salt solution เชน Lactate Ringer Solution ถาผปวยอยในภาวะของ severe shock การให IV fluid 2 เสน เปนสงทตองทาอยางรวดเรว กรณทผปวยมลกษณะของ severe liver disease ควรใช Acetate Ringer Solution แทน LRS ขณะแทงเขมเพอใหนาเกลอ ใหดดเลอดสงตรวจไปเลย โดยสง complete blood count , group match , coagulogram พงจาเสมอวากรณ acute hemorrhage ในระยะ 4-6 ชม แรก ระดบของ hemoglobin และ hematocrit อาจยงปกตกได กรณ ให LRS 1-2 ลตร อยางรวดเรว ผปวยยงมความดนโลหตตาอย แสดงถง การสญเสยเลอดปรมาณมาก จาเปนตองรบให blood transfusion รวมทงหาทางหยดเลอดทออกใหได

3. HISTORY TAKING AND PHYSICAL EXAMINATION ในขณะทใหสารนาเพอทดแทน หรอหลงใหสารนาเพอทดแทนจนผปวยอาการดขน ใหทาการซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด

HISTORY TAKING อายของผปวยมสวนชวยในการวนจฉยแยกโรค โดยเฉพาะผปวย LGIH เนองจากสาเหตในแตละชวงอายม

อบตการณไมเหมอนกน การซกประวตลกษณะอาการของเลอดทออก สามารถแยกไดคราวๆวานาจะเปน UGIH

164

หรอ LGIH ( ตารางท 1.) ควรถามใหละเอยด ถงจานวนครง ปรมาณในแตละครง สงทปนมากบเลอด ลกษณะของเลอดวาเปนเลอดเกาหรอใหม อาการนากอนทจะพบวามเลอดออก เชน มการอาเจยนอยางรนแรงกอนทจะอาเจยนเปนเลอดหรอไม ประวตทบงถงมการเสยเลอดในระบบทางเดนอาหารมากอนหนาน เชน ประวตถายดา ประวตเลอดจาง อาการทแสดงถงการขาดนาอยางรนแรง เชน หนามด เปนลม หมดสต อาการผดปกตของระบบทางเดนอาหารอน ทเกดรวม เชน อาการปวดทอง ตาแหนงทปวด ประวตเลอดออกทผดปกต หรอ โรคเลอดตางๆ ประวตทบงถงการมโรคตดเชอในทางเดนอาหารกอนหนาน เชน ประวตไข ปวดทอง ทองเสย ถายมมกเลอดปน ประวตโรคทางเดนอาหารทเคยเปน เชน โรคตบ โรคแผลในกระเพาะ ประวตการใชยากลม NSAID, steroid, anticoagulant ประวตการดมสารกดกรอนจาพวกกรด-ดาง อปนสยในการดมสรา หรอ สบบหร ตารางท 1. RELATIONSHIP BETWEEN MANIFESTATION OF GI HEMORRHAGE AND THE LIKELIHOOD OF UPPER VERSUS LOWER GI SOURCE

HEMORRHAGE MANIFESTATION

LIKELIHOOD UGI SOURCE

LIKELIHOOD LGI SOURCE

Hematemesis Melena

Hematochezia Blood streaked stool Occult blood in stool

Assured Probable Unlikely rule out Possible

Ruled out Possible

High probable Assured Possible

PHYSICAL EXAMINATION การตรวจรางกาย การตรวจสญญาณชพ และการประเมนความรนแรงของการสญเสยเลอดเปนสงสาคญ

ทสดในเบองตน ตองตรวจรางกายใหละเอยดทกระบบ สงเกต general appearance ของผปวยวามลกษณะทบงถงวาเปน Chronic liver disease หรอไม เชน parotid gland enlargement , palmar erythema , spider nevi สงเกตบรเวณผวหนงวามสงทบงถงภาวะเลอดออกงายหรอไม เชน petechiae , ecchymosis การตรวจในชองปาก ควรดบรเวณ oropharynx ดวยวามเลอดทไหลจาก nasopharynx ผานลงไปหรอไม การตรวจทอง ใหสงเกตวาม abdominal distension หรอไม ถามอาจเกดจากภาวะ ascites หรอ ทางเดนอาหารขยายใหญเนองจากมเลอดจานวนมากอยขางใน เชน gastric distension จากเลอด คลาทองเพอหากอนผดปกต หรอจดกดเจบ Per-rectal examination ตองทาทกราย เพอประเมนวามเลอดไหลถง rectum หรอไม เปนเลอดสด เลอดเกา หรอ melena

4. DIAGNOSTIC INVESTIGATION เพอหาตาแหนงเลอดออก รวมทงโรคทเปนสาเหต มวธตางๆทใชในการหาสาเหต ปจจบนมกใชการทา endoscopy เพอหาตาแหนง

5. HOW TO STOP HEMORRHAGE AND TREAT THE DISEASE หลงจากพบตาแหนงทเปนสาเหตแลว ใหพจารณาหาวธทจะทาใหเลอดหยด รวมทงวธรกษาโรคทเปนสาเหตตอไป

165

NASOGASTRIC INTUBATION

ในกรณทมอาการถายดา ไมจาเปนตองใส nasogastric tube เนองจากเปนอาการของเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนทไมมาก ใหพจารณาวางแผนสองกลองทางเดนอาหารตอไป แตถามประวตอาเจยนเปนเลอด หรอ ถายเปนเลอดปรมาณมาก ใหใส nasogastric tube เพอ

1. ดวาเลอดทออกมาปรมาณมาก หรอ active แคไหน โดยการดดลางของเหลวจากกระเพาะออกมา (gastric lavage) กรณทดดไมไดเลอด อาจเปนเพราะมลมเลอดอยเตมกระเพาะ หรอ ตาแหนงเลอดออกอยใน duodenum และไมมการไหลยอนของเลอดเขาไปในกระเพาะเนองจาก pyloric sphincter ไมคลายตว อาจทาให การสวนลางกระเพาะ ไดนายอยทไมมเลอดปนออกมากได

2. เพอดดลางเอาเลอดในกระเพาะออกใหมากทสด ซงจะทาใหผนงกลามเนอของกระเพาะเกดการหดตว ทาใหเกดการหดรดของหลอดเลอด เปนผลใหเลอดหยดได ไมควรใชนาเยนจดในการลาง (cooling lavage) เพราะอาจทาใหเกด hypothermia และ ความเยนของนาจะรบกวนตอ highly temperature - sensitive coagulation enzymes

3. กอนทาการสองกลอง ควรทาการสวนลางกระเพาะ เพอใหเลอดเหลอคางในกระเพาะเหลอนอยทสด จะทาใหการสองกลองเหนตาแหนงทเปนพยาธสภาพไดชดยงขน

4. ในทกรายทมการถายเปนเลอดสดปรมาณมาก (massive hematochezia) ตองทา NG lavage เพราะ massive UGIH อาจมาดวยอาการถายเปนเลอดได (พบไดประมาณ 10%) เชน duodenal ulcer bleeding อาจมาดวย massive hematochezia ได การสวนลางกระเพาะอาจไมมเลอดกได ตามเหตผลในขอหนง แตถา สวนลางไดนาดออกมา แทบจะสามารถวนจฉยแยกโรค UGIH ออกไปได ใหถอด NG tube ออกได แตถาสวนลางแลวไดนายอยสใส แตไมมนาดปน ใหคา NG tube ไวแลวตอ intermittent suction แลวมาสงเกต หรอสวนลางเปนระยะจนกวาจะเหนนาด หรอเลอด

การขณะใส nasogastric tube ในผปวยทเปน UGIH แพทยตองระวงวาผปวยจะอาเจยน ซงถาผปวยเกดอาเจยนอาจสาลกสงทอาเจยนเขาไปในหลอดลมและปอดได โดยเฉพาะอยางยงถาผปวยอยในทานอนหงาย หรอไมรสกตว ดงนนถาเปนไปไดควรใหผปวยนงขณะใส และเตรยมอปกรณสาหรบดดเสมหะใหพรอม

UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE DIAGNOSTIC INVESTIGATION OF UGI HEMORRHAGE 1. Upper GI endoscopy ควรพจารณาสองกลองโดยเรงดวนทสด หลงจากให fluid resuscitation จน stable แลว Flexible esophagogastroduodenoscope สามารถใชสองไดถง ligament of Treitz เพอหาจดเลอดออก และสามารถทา therapeutic intervention เพอหยดเลอดได กอนทาควร lavage เพอลางเอาเลอดทคางออกใหมากทสด แตถงแมมเลอดคางอยกสามารถสองเหนพยาธสภาพได เนองจากทาทผปวยนอนขณะสองอยในทานอนตะแคงซาย ดงนนเลอดทคางในกระเพาะจะอยบรเวณ greater curvature ซงเปนบรเวณทพบพยาธสภาพทเปนสาเหตไดไมบอย gastric ulcer ทอยบรเวณ lesser curvature . antrum , prepyloric region รวมทง duodenal ulcer จงมโอกาสมองเหนได โดยทเลอดไมมาบง สวนพยาธสภาพ ของ hemorrhagic gastritis มกเปนทวๆไปใน

166

กระเพาะอยแลว โดยเฉพาะสวน body ขณะสองตองระวงการอาเจยนแลวเกดสาลกของเหลวหรอเลอดเขาปอด กรณทผปวยอยในภาวะ severe shock และมขอบงชในการผาตดรกษาดวน หลงจากดมยาสลบใหพจารณาทา endoscopy เขาไปดกอนทจะเปดชองทอง เพอทจะหาพยาธสภาพกอนผาตด จะทาใหระยะเวลาการผาตดสนลงได

2. UGI barium radiography ขอดทเดนชดคอเปน non-invasive study แตสามารถวนจฉยไดเพยงประมาณ 3/4 ของจานวนผปวย และไมสามารถทา therapeutic intervention ได รวมทงอาจรบกวนการมองเหนกรณทตอง endoscopy หรอ angiography ดวย มกเหมาะ สาหรบ chronic หรอ intermittent bleeding ปจจบนลดความนยมลง เนองจากการใช endoscopy เปนทแพรหลาย และสามารถมองเหนพยาธสภาพไดชดเจนกวา

3. Angiography ปจจบนใชนอยมาก เพราะมการใช Endoscopy ซงสามารถมองเหนไดดกวา ในการทา angiography ถาเลอดออกไมมากพอโอกาสนอยทจะเหน extravasated contrast แตขอดคอ กรณทเหน Positive finding อาจทา therapeutic intervention โดย embolization feeding vessel ได ดงนนปจจบนมกไมใชในการวนจฉย แตจะใชในการ intervention มากกวา โดยเฉพาะอยางยงตาแหนงทไมสามรถใช endoscopic intervention เชน การทา therapeutic embolization ใน hemobilia

CAUSES AND TREATMENT OF UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE

มสาเหตมากมายททาใหเกด UGIH ( ตารางท 2 ) สาเหตทพบบอยมอย 3 สาเหตไดแก peptic ulcer disease , gastric erosion และ bleeding varices

ตารางท 2. Final diagnosis of the cause of upper gastrointestinal bleeding in 2225 patients

DIAGNOSIS % OF TOTAL DIAGNOSIS Duodenal ulcer Gastric erosion Gastric ulcer

Varices Mallory-Weiss tear

Esophagitis Erosive duodenitis

Neoplasm Stomal ulcer

Esophageal ulcer Miscellaneous

24.3 23.4 21.3 10.3 7.2 6.3 5.8 2.9 1.8 1.7 6.8

Adapted from Silverstein FE , Gilbert DA , Tedeseo FJ . The National ASGE Survey on upper gastrointestinal bleeding . Gastrointest Endosc 1981; 27: 73.

PEPTIC ULCER DISEASE ถงแมวาในระยะ 30 ปทผานมา อบตการณของ Peptic ulcer จะลดลงอยางมาก แตกยงเปนสาเหตทพบ

บอยทสดของ UGIH โดยประมาณ 27% ถง 46% ของผปวยทงหมด ในแงอบตการณ Duodenal Ulcer จะพบบอยกวา Gastric Ulcer แตกรณเกดภาวะแทรกซอนของเลอดออก อบตการณใกลเคยงกน

167

ตาแหนงทพบบอยทสดของ DU hemorrhage คอ posterior wall ของ first part duodenum เนองจากแผลสามารถกนลกตลอดชนของผนงไปยง gastroduodenal artery

Gastric Ulcer มทงหมด 4 types ดงน

GU type I เปนแผลทอยบรเวณ lessure curvature โดยเฉพาะตาแหนงบรเวณ incisular angularis

GU type II เปน gastric ulcer ทตาแหนงใดกได โดยทผปวยม duodenal ulcer รวมดวย

GU type III เปนแผลทอยบรเวณ prepyloric region เรยกวา prepyloric ulcer

GU type IV เปนแผลทอยภายใน 5 ซม. ตากวา EG junction เรยกวา high lying gastric ulcer แผลทอยบรเวณ lesser curve ( type I ) อาจกนลกลงไปจนถงแขนงของ right หรอ left gastric artery ทา

ใหเกดเลอดออกมากได เนองจากเลอดทไปเลยงกระเพาะมมาก ฉะนนไมวาแผลจะอยตาแหนงใดกสามารถทาใหเกดเลอดออกได โดยเฉพาะอยางยงแผลทมขนาดใหญเกน 3 cm. 20% ของผปวยทเปน chronic peptic ulcer มโอกาสเกด major bleeding จากแผลได ภาวะเลอดออกเปนสาเหตการตายทสาคญทสดคอประมาณ มากกวา 40% ของ ulcer-associated death เลอดออกจากแผล GU โดยมากมกจะรนแรงกวา DU และทาใหมอตราการตายมากกวา ทงนอาจเปนเพราะอายของผปวย GU ซงมกจะอายมากเมอเทยบกบ DU ประมาณ 75 % ของจานวนผปวย เลอดมกจะหยดเอง ทเหลออาจตองไดรบการทาหตถการเพอหยดเลอด เชน endoscopic intervention หรอ ผาตด ถงแมสวนใหญเลอดจะสามารถหยดเองได แตกมโอกาสทเลอดจะออกซาอก และ อตราการตายจะเพมขนมากเมอเกด rebleeding จากรายงานการศกษาวจย พบวา predictor factors ของ rebleeding มดงน

1. อาย > 60 ป 2. Admission Hb < 8 g/dl . 3. Hypotension on admission 4. Hematemesis or hematochezia on admission 5. coagalopathy 6. ulcer diameter > 1 cm. 7. Endoscopic finding พบ active bleeding ( arterial spurting หรอ oozing ) ซง 80 – 90 % ของ

ผปวยจะม continue bleeding หรอ rebleeding การพบลกษณะตมนน ( discrete protuberance ) บรเวณ ulcer crater เปนสงทบงถง visible vessel sign โดยเฉพาะอยางยงถาเปน pigmented protuberance ( red , blue , purple ) หรอแผลม clot สแดงอดอย ( sentinel clot )

NONOPERATIVE MANAGEMENT 1. Pharmacologic therapy มการศกษากนมากมายถง pharmacologic therapy วามประโยชนในการ

หยดเลอดไดหรอไม ไมวาจะเปน antacid, H2 blocker, omeprazole, prostaglandins, vasopressin, somatostatin analog ซงจากการรวบรวมหลาย study พบวา ไมมประโยชนหรอมประโยชนนอยมาก แตอยางนอยการใหยาเพอลด gastric acid secretion กเปนการไมใหแผลถกทาลายดวยกรดมากขนอก

168

2. Endoscopic intervention ปจจบนการหยดเลอดโดยใช flexible endoscope เปนสงทมบทบาทและนยมแพรหลาย โดยใชในผปวยทมความเสยงสงของ persistent หรอ recurrent ulcer hemorrhage โดยเฉพาะอยางยงกรณสองแลวเหนวากาลง active bleeding หรอ visible vessel ท ulcer bed

Endoscopic intervention methods มดงตอไปน 1. Thermal techniques : monopolar , bipolar or multipolar electrocoagulation , laser

photocoagulation , heater probe 2. Injection methods : epinephrine (1 : 10000) , dehydrated alcohol ( 98-99 % ) , 3.6 %

hypertonic saline , 1% Aethoxysclerol 3. Topical agents : various clotting factors , cyanoacrylate tissue glues , microcrystalline

collagen hemostat ( MCH , Avitene ) 4. Mechanical methods : Metal clips , endoscopic balloon tamponade of duodenal ulcer ,

Helicoidal metal suturess แตละวธมประสทธภาพไมตางกนมากนก ขนอยกบความชานาญของผใช ภาวะแทรกซอนทเกดขนจาก

การทา endoscopic intervention ไดแก perforation , necrosis , acute hemorrhage , delayed hemorrhage ปจจบน endoscopic therapy เพอหยดเลอดจงเปนสงทใชอนดบแรกในขณะสองกลองเพอวนจฉย เพราะวาสามารถทาไดอยางไรปลอดภย ประหยดคาใชจาย ลดอตราการผาตด

3. Transcatheter angiographic embolization of bleeding artery สามารถหยดเลอดทออกได โดย embolic agents อาจเปน gelfoam, wire coils หรอ detachable balloons โดย success rate > 50% การใช Intraarterial infusion ของ vasopressin เพอใหเกด vasoconstriction ของ bleeding vessels นยมใชนอยลง เนองจากผลทไดไมดนก และตวยาอาจทาใหเกดผลเสยตอหวใจเนองจากมฤทธ coronary vasoconstriction

OPERATIVE MANAGEMENT ขอบอชในการผาตด มดงน 1. Severe hemorrhage ททาใหเกด shock ทไมตอบสนองตอ fluid resuscitation 2. Prolong bleeding โดยเสยเลอดประมาณมากกวาครงหนงของ estimated blood volume ในรางกาย 3. Recurrence bleeding หลงจากท initial control โดยวธทไมผาตด 4. Repeated hospitalization due to hemorrhage 5. Coexisting additional indication for operation 6. กรณทเหน active bleeding แตไมสามารถหยดเลอดไดจาก endoscopic hemostatic therapy ได 7. ผปวยทม serious other medical illness และม massive hemorrhage ควร early operation เนองจากภาวะ hypotension อาจทาใหผปวยแยลงอยางรวดเรว 8. กรณไมมเลอด หรอมเลอดไมเพยงพอสาหรบ conservative treatment 9. กรณตองให เลอด > 1000 ml ตอ 24 ชม. เพอให Hb และ vital sign stable 10. กรณทเคยมการแทรกซอนของ pepitc ulcer เชน hemorrhage, obstruction, perforation

การเลอกวธผาตด ขนอยกบหลายปจจย เชน อายผปวย , condition , ตาแหนง และขนาดแผล อตราการเลอดออก

169

วตถประสงคหลกในการผาตดรกษา bleeding peptic ulcer คอ เยบตาแหนงทเปนจดเลอดออกเพอหามเลอด โดยเมอผาตดเขาชองทองแลว ถาเปน bleeding first part duodenal ulcer ใหทา longitudinal anterior duodenotomy หรอ pyloroduodenotomy เพอใหเหนแผล ( รปท 1.) ถาเปน bleeding gastric ulcer ใหทา longitudenal anterior gastrotomy บรเวณระดบเดยวกบแผล การเยบเพอหามเลอดใหใช non-absorbable suture เชน atraumatic silk 2/0-3/0 เยบ figure of eight ครอมตาแหนงทเปนจดเลอดออก และอาจตองเยบครอมรอบแผลทงสมมเพอหามเลอดใหแนนอนยงขน หรอเยบครอมเสนเลอดทเปนตาแหนงเลอดออก (รปท 2.) บางครงอาจจาเปนตองผกเสนเลอดทมาเลยงบรเวณแผล ถาหากใชวธเยบครอมแลวไมสามารถหามเลอดได เชน กรณ DU hemorrhage อาจตองผก gastroduodenal a. สวนทกอนวงลอดใต first part duodenum และ หลงลอดใต duodenum ( ซงจะใหแขนงเปน right gastroepiploic a. และ superior pancreaticoduodenal a. ) กรณ GU type I อาจตองผก left หรอ right gastric a เปนตน โดยสรปแลว การหามเลอดเปนวตถประสงคหลกในการผาตด โดยเฉพาะผปวยทไมสามารถทนตอการผาตดทยาวนาน การทาใหเลอดหยดกเพยงพอสาหรบ รกษาชวตผปวยไว สวน procedure อนทเสรมเขามากเพอเปนการรกษา peptic ulcer คอ acid reducing procedure วธตางๆ ซงอาจพจารณาทาได ถาผปวยม good preoperative และ intraoperative status และสามารถทนการผาตดทตองยาวนานออกไปได แตแพทยผผาตดตองพจารณาความคมคาของ acid reducing procedures ดวย เนองจากปจจบนผลการรกษา peptic ulcer ดวยยาไดผลดมาก โดยเฉพาะถามการกาจดเชอ Helicobactor pylori รวมดวย (กรณทผปวยมการตดเชอชนดนในกระเพาะอาหารรวมดวย) ดงนนการพจารณาทา acid reducing produres รวมดวยหรอไมอาจใชหลกการดงน

หามทา ถา preoperative หรอ intraoperative status ไม stable

หามทา ถาผปวยม major underlying medical illness เพราะการผาตดทยาวนานขนอาจทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนในระบบตางๆ

เมอพจารณาแลววาผปวยไมมขอหามทา การพจารณาวาควรทา acid reducing procedures รวมดวยใหใชหลกดงน

ควรทา ถาภาวะแทรกซอนทเกดขนครงน เกดขนทงๆทผปวยกาลงไดรบประทานยารกษา peptic ulcer เปนระยะเวลานานพอสมควร

ควรทา ถาภาวะแทรกซอนเคยเกดขนมากอน เชน เคยมประวตของ bleeding peptic ulcer หรอ peptic ulcer perforation ซงผปวยควรไดรบ adequate treatment ตงแตครงนน การทผปวยยงเกดภาวะแทรกซอนครงน แสดงถงวา อาจม failure medical treatment

ควรทา ถามภาวะแทรกซอนอนทตองรกษาดวยวธการผาตดรวมดวย เชน ม gastric outlet obstruction รวมกบ hemorrhage

ควรทา ถาพจารณาแลววาผปวยม poor medical compliance เชน รบประทานยาไมสมาเสมอ ไมมาตามแพทยนด ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลในระยะยาวได

ควรทา ถาพจารณาแลววาผปวยม ปจจยเสยงตอ recurrent peptic ulcer สงเชน เปนโรคทตองรบประทานยา NSAID หรอ steroid เปนเวลานาน หรอเปน Z-E syndrome

ACID REDUCING PROCEDURES

170

1. Vagotomy เปนการตด vagus nerve เพอลด cephalic phase ในการกระตน gastric secretion มดวยกนหลายวธ A. Truncal vagotomy ( TV )เปนการตด vagus nerve สวน anterior และ posterior trunk ทเขามาในชองทอง ผลเสยทเดนชดของ truncal vagotomy คอ suppress gastric motility จงจาเปนตองทา drainage procedure ดวย เพอแกไขภาวะ delayed gastric emptying Drainage procedure 1. Pyloroplasty เปนการเปลยนรปราง pyloric sphincter ให gastroduodenal junction กวางขน และ sphincter function เสยไป มหลายวธทนยมใช เชน Heinecke Mikulick , Weinberg , Finney , Jaboulay technique 2. Gastrojejunostomy เลอกใชกรณท pyloroplasty ทาไมได อาจเนองจากม scar หรอ deformity ของ pylorus มาก

B. Selective vagotomy ( SV ) เปนการตด anterior และ posterior nerve of Latajet ซงกคอ vagus nerve หลงจากทแยก hepatic branch และ celiac branch ออกไปแลว วธนตองม drainage procedure รวมดวยทกครง เพราะ vagus nerve ทไปเลยงกระเพาะถกตดหมด C. Highly selective vagotomy ( HSV ) มหลายชอเชน selective proximal vagotomy, proximal gastric vagotomy, parietal cell vagotomy เปนการตด vagal fiber ทแยกมาจาก anterior และ posterior nerve of Latajet ทไปเลยงกระเพาะโดย preserve craw of foot ทไปเลยงสวน antrum และ pylorus เพอ preserve function ของ pylorus และ antrum ทาใหไมตองทา drainage procedure

2. Antrectomy เปนการตดกระเพาะสวน antrum เพอลด G-cell ซงหลง gastrin ทาให gastric phase ของ gastric secretion ลดลง หลงจากตด antrum อาจจะตอกระเพาะกบลาไสดวยวธ Billroth I (gastroduodenostomy) หรอ Billroth II (gastrojejunostomy) กได การทา vagotomy และ antrectomy รวมกนสามารถลด maximal acid output ไดถง 90% การเลอกทา additive procedure เพอลดกรดในกระเพาะ จะเลอกใชวธใดใหคานงถงประสทธผล และ โอกาสเปนกลบมาใหมของแผล ภาวะแทรกซอน และอตราตายทเกดจากการผาตด

ปจจบน proximal gastric vagotomy เปนทนยมมากเนองจากมภาวะแทรกซอนนอยทสด เพราะไมตองทา drainage procedure ไมตองตดกระเพาะ สามารถ pressure vagus nerve ทไปเลยงอวยวะอน ถงแม recurrence rate จะสงประมาณ 5-15 % แตกอยในเกณฑทยอมรบได เนองจากยาทใชรกษาโรคกระเพาะพฒนาขนมาก จงใชรกษา recurrence ulcer ทเกดขนไดเกอบทงหมด

กรณทเลอดออกจาก GU type I ซงแผลมกอยบรเวณ incisura angularis ของ lessure curvature นอกจากการเยบผกจดเลอดออก การทา antrectomy include ulcer เปน operation of choice กรณทตองการทา definite procedure ไมจาเปนตองทา vagotomy เนองจาก GU type I มกม hypoacide หรอ normal acid ถาผปวยไมอยในสภาวะเหมาะสมทจะผาตดนาน อาจพจารณาทา ulcerectomy รวมกบการทา truncal vagotomy , pyloroplasty

171

กรณทเปน GU type II , III ถาตองการทา definite procedure รวมดวย ใหพจารณาทา acid reducing procedure เพราะ ผปวยมกม hyperacidity เหมอน duodenal ulcer

ADDITION OF DEFINITE PROCEDURES FOR PU HEMORRHAGE

ULCER TYPE DEFINITE PROCEDURES

DUODENAL ULCER GU TYPE I GU TYPE II & III GU TYPE IV

TV OR SV WITH PYLOROPLASTY & SUTURE BLEEDING POINT

HSV & DUODENOTOMY TO SUTURE BLEEDING POINT

TV OR SV & ANTRECTOMY

ANTRECTOMY INCLUDE ULCER

ULCER EXCISION & TV & PYLOROPLASTY

TV OR SV & ANTRECTOMY INCLUDE ULCER

CONTROVERSY WITH MANY PROCEDURES หลงจากทสามารถหยดเลอดไดแลวไมวาดวยวธใดกตาม ถาหากผปวยไมไดรบการผาตด acid reducing

procedure ตองใหการรกษาตอดวยยาทกครงจนกวาแผลจะหาย ซงอาจตองตดตามผลการรกษาดวยการสองกลอง หลงจากแผลหายแลวกควรจะตดตามผลการรกษาเปนระยะยาว เนองจากผปวยเหลานมโอกาสเกด recurrent ulcer และควรมการตรวจหาวาผปวยม H. pylori infection รวมดวยหรอไม ถามจะไดใหการรกษา เพอใหประสทธภาพของการรกษาแผลดยงขน และลดอตราการเปนซาของแผล HEMORRHAGE FROM GASTRIC EROSION

โดยความเปนจรงแลว Gastritis ควรเปน term ท pathologist ใช และ gastric erosion หรอ gastropathy เปน term สาหรบ endoscopist ใช Histology ของ gastritis หมายถง การทม gastric epithelial distortion และ inflammatory cell infitration ซงอาจเปน chronic (เชน predominantly plasma cell) หรอ acute (เชน polymorphonuclear cells) ซงบางครงผลชนเนอมลกษณะ severe histologic gastritis แตม normal endoscopic finding สวน endoscopically gastropathy หรอ gastric erosion หมายถง การทเหนลกษณะของ mucosal hemorrhage , erythema และ erosion ( break in the mucosa but not cross muscularis mucosae ) โดยในแงปฏบตแลว endoscopists สวนใหญใหความหมายของ gastric erosion คอ บรเวณของ adherent hemorrhage หรอ mucosal defect ทม necrotic base ขนาดนอยกวา 3 – 5 mm. และไมม significant depth. ตาแหนงทเปนมกอยบรเวณ body และ fundus มากกวา antrum แตสามารถเปนไดตลอดแนวของกระเพาะ และ duodenum ( erosive duodenitis )

สาเหตของ erosive gastritis ทผปวยอาจมาดวยปญหาเลอดออกทางเดนอาหาร ไดแก

172

Drug- induced gastropathy ยาทเปนสาเหตสวนใหญคอ NSAIDs เนองจากยานเปน prostaglandin inhibitor เปนผลใหเกด impair intrinsic defense mechanism ตอ acid จงเกด gastric erosion กรณทผปวยใชยาชนดนเปนเวลานานอาจกลายเปน chronic erosive gastropathy หรอ peptic ulcer ได เลอดทออกมกไมมาก และเกอบทงหมดสามารถหยดไดเอง ดงนนโอกาสทจะตองทา endoscopic intervention หรอ operation จงนอยมาก

Gastropathy related to alcohol intake ในอดตเชอกนวา alcohol ingestion ทาใหเกด gastric erosion จากการทดลองในสตวพบวา absolute alcohol ทาใหเกด severe hemorrhagic gastritis แต lower doses ของ intragastric alcohol กลบพบวาสามารถผลต adaptive cytoprotection ซง dose ขนาดนนใกลเคยงกบทมนษยดม ระดบของ alcohol consumption ทเปน risk factor ของ UGIH เมอผปวยดมจดมาก ประมาณ 4 or more drinks/day บางทในอดต alcohol-induced gastritis จรงๆแลวเปนผลของ portal hypertension ในผปวย alcoholic liver disease การสองกลองผปวย alcoholics ทม UGIH มกพบสาเหตเปน peptic ulcer disease หรอ disorder related to portal hypertension Histologic picture ของ alcoholic hemorrhagic gastropathy มลกษณะของ subepithelial hemorrhages and edema โดยจะพบลกษณะของ inflammatory infiltrate นอย ดงนนจงม term ของ portal gastropathy (congestive gastropathy) โดยจะมลกษณะ diffuse erythematous , reticular , or mosaic pattern of gastric mucosa ในรายทรนแรงอาจม frank pethechia หรอ multiple bleeding spots การรกษาเลอดออกเนองจาก portal gastropathy ใหใชยาเพอลด portal pressure หรอการทา portal systemic shunting ในรายทเลอดไมหยด

Stress gastric erosion เปนสาเหตสาคญ เนองจากมกเกด major hemorrhage มกเกดขนกบผปวยทมปญหาของ respiratory failure , hypotension , sepsis , renal failure , thermal burns , peritonitis , jaundice or neurologic trauma ถาสองกลองในผปวยเหลานมกพบวาเกอบทงหมดจะมลกษณะของ gastric erosion แตประมาณ 2-10% จะม significant bleeding การหยดเลอดในผปวยทใหการรกษาประคบประคองแลวเลอดไมยอมหยด อาจตองทา endoscopic intervention ถาพบเปนลกษณะ multiple punctate bleeding sites แตโอกาส failure rate สง มรายงานการทา intraarterial vasopressin พบวาสามารถหยดเลอดไดถง 80 % การผาตดเปนสงสดทายในการพจารณาถาหากไมสามารถหยดเลอดไดดวยวธอน เนองจากพยาธสภาพทเปนมากจนกระทงตองผาตดมกมลกษณะ diffuse hemorrhage ดงนนจงมกตองทา subtotal gastrectomy หรอ total gastrectomy ซงอตราตายสงมาก เพราะผปวยทม stress gastric erosion มกเกดกบผปวยทอยใน intensive care unit การทา vagotomy drainage procedure และ suture ligation ของ major bleeding point หรอ การทา gastric devascularization อาจไดผลในบางราย

ดงนนการปองกนไมใหเกด stress gastric erosion ในผปวยเหลานจงสาคญ โดย supportive critical care ทดขน การใชยาตางๆ เพอลดกรดในกระเพาะ หรอการใช antacid เพอ neutralized กรด หรอ sucralfate เพอเปน mucosal barrier มสวนสาคญอยางมากในการปองกน

BLEEDING ESOPHAGEAL VARICES ใน portal hypertension แรงดนตองสงมากกวา 12 mmHg. จงจะเกด varices ใหเหนได เกอบทงหมด

ของ portal hypertension มสาเหตเกดจาก liver cirrhosis ซงเมอเกด portal hypertension จะทาให collateral portal-systemic shunt system ขยายใหญขน และสวนทมปญหาในดานคลนกคอ การแตกของ esophageal

173

varices ซงสาเหตของการแตกยงไมเปนททราบแนชด ขนอยกบหลายปจจย เชน variceal wall tension , variceal wall thickness , variceal size และ magnitude ของ portal pressure ซงปจจยเหลานวดไดยากในทางปฏบต ดงนนจงมการใช endoscopic finding เชน cherry red spot , red whale marking ( red colour signs of varices ) ซงถาเหนแลวมโอกาสแตกสง

The first episode ของ bleeding esophageal varices มอตราการตายทสงมากประมาณ 30 – 50 % และ 2 ใน 3 ของผปวยเหลานจะเสยชวตภายในหนงป ถงแมในปจจบนจะมการพฒนาการรกษา bleeding varices ตางๆมากมาย รายงานวจยในปจจบน อตราการตายไดลดลงเพยงเลกนอย ผปวยทเปน portal hypertension ประมาณ 1/3 – 1/4 จะมประวตเลอดออกในทางเดนอาหาร ซงสวนใหญจะเกดจากการแตกของ esophageal varices ภาวะเลอดออกมกรนแรง แตมกจะออกเปนครงคราว ประมาณ 70-80 % ของผปวย เลอดสามารถหยดเองได แตอาจจะชวคราว การทเลอดทออกมกเปนครงคราวเนองจากความดนใน varix จะลดลงชวคราว และ blood clot จะอดตาแหนงทแตก หลงจาก clot เกด lysis อาจจะเกด rebleeding ตามมา โดยประมาณ 2/3 ของผปวยจะม rebleeding ภายใน 1 ป และ 1/3 จะม rebleeding ภายใน 6 สปดาห Bleeding varices มอบตการณประมาณ 1/4 - 1/3 ของ massive UGIH ใน adult ใน cirrhotic patients ทม UGIH จะมสาเหตทเกดจาก bleeding varices ประมาณ 50 % ในเดก bleeding varices เปนสาเหตของ UGIH ในผปวยเดกเกอบทงหมด ซงมกเปนอาการแรกเรมของ portal hypertension ในเดก

อตราการเสยชวตประมาณ 50% ของ untreat patients ใน initial hemorrhage ซงสวนใหญตายจาก hemorrhage shock ทเหลอเสยชวตจาก ภาวะตดเชอ หรอตบวาย การตรวจรางกายจะพบวาผปวยมกม stigmata ของ cirrhosis กรณเลอดออกมาก การสวนลางกระเพาะจะไดเลอดสคลา (venous blood) ซงตางกบ massive bleeding ของ peptic ulcer disease มกจะเปนสแดงสดของ arterial blood การใช Sengstaken Blakemore tube ในการ tamponade อาจใชเปนวธวนจฉยถาสามารถหยดเลอดไดกรณทยงไมพรอมทจะ endoscopy แตอยาลมวาไมทงหมดของผปวยทจะสามารถหามเลอดได เนองจากมประมาณ 25-50 % ของผปวยทม signs of chronic liver disease และม UGIH แตสาเหตไมไดเกดจาก bleeding varices และ balloon tamponade ยงสามารถทาใหเกดภาวะแทรกซอนได ดงนนการทา esophagoscopy จงเปนวธทดทสดในการวนจฉย เพอใหไดขอสรป และวางแนวทางในการรกษาตอไป

MANAGEMENT

1. Fluid and electrolyte resuscitation ซงสาคญมาก เพราะภาวะ shock จะทาให hepatic function แยลงยงขน 2. ระวงและลดปจจยเสยงของ hepatic encephalopathy 3. Bleeding control ซงแบงเปน nonoperative และ operative methods

NON-OPERATIVE METHODS A. DIRECT CONTROL OF BLEEDING SITE 1.Balloon Tamponade เชน การใช Sengstaken Blakemore tube หรอ Minnesota tube ใชกตอเมอ

พสจนโดย esophagoscopy แลวพบวาสาเหตของเลอดออกเกดจาก bleeding varix สามารถหยดเลอดไดประมาณ 70 - 90 % ของจานวนผปวย แตเมอ deflate balloon จะเกด rebleeding ไดประมาณ 30 –50% complication พบไดประมาณ 10-30 % เชน aspiration, airway obstruction esophageal necrosis and rupture

174

ฉะนนโดยทวไป balloon tamponade จะไวใชชวคราวกรณเลอดออกมาก และตองการหยดเลอดไวชวคราวเพอทจะเตรยมผปวยใหอยในสภาพดขน และใชวธอนรกษาตอไป

วธการใส Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) ใหดาเนนการตามขนตอนดงน

ควรใช SB tube อนใหม และ ตรวจสอบ balloon วามการรวซมหรอไม

ผก NG tube หรอ red rubber catheter ตดกบ SB tube โดยใหปลายสายอยเหนอตอ esophageal balloon เพอใชดดนาลายทกลนลงไปแตไมสามารถไหลลงกระเพาะอาหารไดเนองจากม balloon อดกลนทางเดนอย ปจจบนม Minnesota tube ทออกแบบใหมทอสาหรบดดนาลายอยภายใน tube เดยวกน ถารจมกเลกอาจใส red rubber catheter เขาไปในรจมกอกขางหลงจากใส SB tube เสรจ

กอนใส อธบายใหผปวยเขาใจถงวธการและเหตผลทจาเปนตองใส

พนยาชาทจมกและลาคอใหเพยงพอกอนใส

หลอลน SB tube ดวย xylocaine gel เพอใหผปวยเจบนอยทสดขณะใส

ใส SB tube ผานทางรจมก ลงสกระเพาะ ตรวจสอบใหแนใจวาปลายทออยในกระเพาะอาหาร

สวนลางเลอดทคางในกระเพาะออกใหมากทสด

ใสลมเขาใน gastric balloon ประมาณ 50 cc. สงเกตดวยวาผปวยมอาการปวดทองหรอแนนอกหรอไม ถามอาการรบดดลมออกทนท เพราะแสดงวาตาแหนง gastric balloon ไมดอาจอยในหลอดอาหาร หรอ duodenum หามใสนาเดดขาด เนองจากจะ x-ray เพอดตาแหนงไดยาก และถาเกดปญหา จะดดนาออกไดยากกวาลม

หลงจากใสลมแลว ถอย SB tube จนกระทง gastric balloon มาชนกบ EG junction

ใสลมเพมเขาไปใน gastric balloon อกประมาณ 150 – 200 cc. เพอให tamponade บรเวณ cardia และ fundus ซงเปนตาแหนงของ porto-systmic collateral

ถาเลอดยงไมหยดสามารถเพมลมใน gastric balloonไดจนถง 450 cc.

รง SB tube ไวกบจมกโดยม softe rubber pad หรอ split tennis ball เปนตวคาไว หามใชน าหนกถวงโดยเดดขาด เนองจากเกดภาวะแทรกซอนไดสง เชน การแตกทะลของหลอดอาหาร การเกด vago-vagal reflex

Esophageal and gastric lavage เพอตรวจสอบวาเลอดหยดหรอไมหลงจากใช gastric balloon tamponade ถาหยดอาจไมจาเปนตองใสเขาไปใน esophageal balloon

ถาเลอดไมหยด ใสใสลมเขาไปใน esophageal balloon โดยปรมาณลมทใสเขาไปใช pressure ใน esophageal balloon เปนตวกาหนด ซงสามารถวดไดโดย apply ตอเขากบเครองวดความดนเลอด

ใสลมเขาไปใน esophageal balloon จนกระทงความดนใน balloon ประมาณ 25 mmHg.

ถาเลอดยงไมหยด สามารถเพมลมใน esophageal balloon ไดจนถง 40 mmHg. แตหามเกนกวานนเพราะอาจทาใหหลอดอาหารแตกทะลได

ใช clamp หนบบรเวณทใสลม เพอปองกนลมรว

สง chest film เพอตรวจสอบตาแหนง balloon

Apply intermittent suction ท gastric tube เพอสงเกตวามเลอดออกอกหรอไม

175

Apply constant suction ตอ tube ทวางเหนอ esophageal balloon เพอดดนาลายทกลนลงไป

ตรวจสอบความดนของ esophageal balloon ทกหนงชวโมง

ถาเลอดไมหยดไหล ใหพจารณาใชวธอน

ถาเลอดหยดไหล ให balloon tamponade ไวประมาณ 24 ชวโมง

เมอครบ 24 ชวโมงแลวให deflate esophageal balloon กอน แลวจง deflate gastric balloon

ถาไมม rebleeding ใหคา SB tube ไวตออก 24 ชวโมงจงเอาออก หรออาจรบนาผปวยไปทา sclerotherapy หรอ varix banding

Balloon tamponade เปนการหยดเลอดชวคราว มโอกาส rebleeding สงมาก หลงเอา SB tube ออก หรอ เมอ endoscopist พรอม ผปวยควรไดรบ sclerotherapy หรอ varix banding หรอ definite treatment อนอยางเรงดวน

2.Esphagoscopic sclerotherapy เปน gold standard treatment ในปจจบน เพราะเปนการแกปญหาทตาแหนงเลอดออกโดยตรง และไมมผลตอ hepatic function ทเหลออย ใชไดทงกรณ emergency และ elective case กรณ active bleeding โอกาสสาเรจประมาณ 70% ใน elective case โอกาสสาเรจประมาณ 95% แตอาจจะตองฉดหลายครง ผลขางเคยงเลกนอยอาจพบไดเชน retrosternal pain , esophageal ulceration ภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการทาพบไดเชน induce bleeding , esophageal necrosis or perforation or stricture aspirate pneumonia และ mortality rate จากการทามประมาณ 1-3 %

3.Esophagoscopic variceal banding โดยการใช rubber band ไปรด varix ( คลายๆกบททาใน internal hemorrhoid ) ทาให varix เกด necrosis และ fibrosis ผลทไดพอๆกบ sclerotherapy แตในดาน complication ของ wall necrosis หรอ rupture จะนอยกวา เนองจากจะรดเฉพาะชนของ mucosa และ submucosa ทม varix อย จะไมลกถงชนกลามเนอ จงเรมเปนทนยมใชมากขนในปจจบน

B. INDIRECT CONTROL OF BLEEDING SITE 1.DRUG REDUCED PORTAL PRESSURE การทผนงของ varix แตกไดเนองจากแรงดนใน portal

system สงมาก ดงนนการใชยาทสามารถ portal pressure ลงได bleeding อาจสามารถหยดได ยาทนยมใชไดแก - Vasopressin (Pitressin) เปน potent splanchnic vasoconstrictor สามารถหยดเลอดไดประมาณ

50 % ของผปวย ขนาดทใชคอ intravenous bolus dose ของ vasopressin 20 units ในเวลา 20 นาท แลวตอดวย continuous infusion 0.2 – 0.4 unit per minute ( ราคายาป 2543 : 10 unite / 839 บาท ) เนองจากยามฤทธทาให systemic arteriole หดตว จงอาจทาใหเกด hypertension , bradycardia , decrease cardiac output และ coronary vasoconstrictor ดงนนจงควรใชดวยความระมดระวงอยางยงในผปวยทมโรคหวใจขาดเลอด ฤทธทไมพงประสงคเหลานอาจแกโดยการให nitroglycerine รวมดวย

- Somatostatin หรอ Octreotide สามารถใชไดด บางรายงานวจยผลไดใกลเคยงกบ endoscopic treatment กรณทเปน acute bleeding เนองจากมผลขางเคยงนอยกวา vasopressin จงเปนทนยมใชมากกวา แตราคาแพงมาก ขนาดทใชของ somatostatin acetate คอ 250 mcg. Slow intravenous injection แลวตอดวย 250 mcg./ hr. ( 6 mg./ 24 hrs , ราคายาป 2543 : 3 mg / 3320 บาท ) ใหตดตอกนเปนเวลา 5 วน สวน Octreotide ( Sandostatin 0.1 mg / 710 บาท ) ใหใช 25-50 mcg./hr.

- Propranolol ใหรบประทานหลงจากเลอดหยด ใชในการลด portal pressure ในระยะยาว

176

2. ABDOMINAL PARACENTESIS อาจชวยลด portal pressure ได กรณ ascitis ตงมากๆ 3. TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTAL SYSTEMIC SHUNT (TIPS) คอ การสอด

สายสวนผานทาง IVC ส hepatic vein ทะลเนอตบไปยง portal vein แลวใสexpandable metallic stent เพอใหเลอดไหลโดยตรงจาก portal vein มายง hepatic vein ทาให portal pressure ลดลง

OPERATIVE METHODS A. DIRECT CONTROL OF BLEEDING SITE (NON-SHUNT OPERATION)

คอ Ligation of varices ดวยวธตางๆ เชน esophageal transection โดยใช intraluminal end to end anastomosis stappler, esophageal transection with paraesophagogastric devascularization (Sugiura procedure)

B. INDIRECT CONTROL OF BLEEDING SITE (SHUNT OPERATION) แบงเปน non selective shunt และ selective shunt - Non selective shunt เปนการลด portal pressure ทงหมดโดยทา shunt ระหวาง portal system และ systemic vein โดยตรง เชน end to side portacaval shunt , side to side portacaval shunt , mesocaval shunt, proximal splenorenal shunt ฯลฯ เนองจาก blood flow ทไปเลยงตบลดนอยลง อาจทาใหเกด hepatic failure และเลอดดาทมาจาก GI tract จะถก shunt เขาส systemic vein โดยตรงซงไมไดไหลผานตบเพอ intoxication ทาใหมโอกาสเกด hepatic encephalopathy สง - Selective shunt เปนการทา shunt เพอลดเฉพาะ pressure ใน esophagogastric varies โดย portal pressure คงเดม เพอ preserve hepatic portal flow ทไปเลยงตบ เชน distal sphenorenal shunt หรอ Warren shunt

GASTRIC VARICES

สวนใหญจะพบรวมกบ esophageal varices แตอาจมโดยไมพบ esophageal varices กได ในรายงานผปวย 568 รายทม portal hypertension พบ primary ประมาณ 20% และพบ secondary gastric varice ทเกดขนหลงจากรกษา esophageal varices อกประมาณ 8% ปจจยเสยงของการเลอดออกคลายกบของ bleeding esophageal varice gastric varices อาจแบงไดตามลกษณะตาแหนงและการเกดไดดงน

Gastroesophageal varices ททอดผาน EG junction บรเวณ lesser curvature พบชนดนบอยทสด มกจะหายไปหลงจากทสามารถ obliteration ของ esophageal varices แลว

Gastroesophageal varices ททอดผาน EG junction บรเวณ greater curvature พบนอยกวาชนดแรก และมโอกาสหายไปนอยกวาหลงจาก esophageal varices obliteration

Secondary gastric varices เปนชนดทเกดขนหลงจากทา sclerotherapy ของ esophageal varices

Isolated gastric varices มกเกดขนบรเวณ fundus ซงถาแตกแลวจะเปนตาแหนงททา endoscopic intervention ไดยากมาก บางรายเกดจาก splenic vein thrombosis

การรกษา bleeding gastric varices ใชหลกการเดยวกบการรกษา bleeding esophageal varices เพราะเกดจาก portal hypertension เชนเดยวกน ยกเวนชนดทเกดจาก splenic vein thrombosis ซงสามารถรกษาใหหายขาดไดดวยการทา splenectomy

177

MALLORY - WEISS SYNDROME คอการฉกขาดของเยอบของรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะทเกดจากการถางขยายอยางรวดเรวของ esophagogastric junction พบประมาณ 5 - 10% ของ UGIH มากกวา 80% ของผปวยสมพนธกบการอาเจยนอยางรนแรง หรอ การไออยางรนแรง มกเกดกบผปวยทเปน alcoholism การวนจฉยโรคทสาคญมกไดจากประวต โดยผปวยจะใหประวตทชดเจนวา มการอาเจยนอยางรนแรง แตในการอาเจยนครงแรกไมมเลอดออกมา ( อาเจยนรนแรงจนเกดการฉกขาดของเยอบ ) หลงจากนนจงมอาเจยนออกมาเปนเลอด ( เยอบทฉกขาดเกดเลอดออกปรมาณมากพบจนเกด hematemesis ) ถาเลอดออกไมมากนก อาจมเพยงถายดา การวนจฉยทแนนอนไดจากการสองกลอง พบวาประมาณ 80% ของตาแหนงฉกขาดเกดบรเวณ lesser curvature ของ EG junction ความยาวประมาณ 1-4 cm โดยสวนมาก ¾ ของความยาวอยท gastric mucose และ 1/4 ของความยาวจะอยใน esophagus สวนใหญมแผลเดยว เลอดออกจะเปนลกษณะ arterial bleeding มากกวา 90 % ของผปวยเลอดสามารถหยดเองได บางรายอาจม massive venous bleeding ได ถาม portal hypertension รวมดวย การรกษาใหรกษาแบบประคบประคอง fluid resuscitation ใหเลอดถาจาเปน แกไข coagulopathy ใหยาแกอาเจยน ใส NG tube เพอ decompress stomach กรณสองกลองแลวพบวาม active bleeding ใหพจารณาทา endoscopic homostatic intervention ซงมกสามารถหยดไดทาใหการผาตดมทใชนอย แตถาจาเปนตองผาตด ใหทา anterior gastrotomy บรเวณใกล cardia แลวเยบหามเลอดบรเวณทฉกขาด การใช SB tube เพอหวง tamponade bleeding site เปนขอหาม เพราะนอกจากจะไมชวยหามเลอด (เพราะสวนใหญเปน arterial bleed) อาจทาใหเกด complication ตามมาคอฉกขาดมากขน หรออาจทะลได

ESOPHAGEAL EROSION AND ULCER ประมาณ 3% ของ UGI HEMORRHAGE เกดจาก gastroesophageal reflux ภาวะเลอดออกมกเกด

จาก severe erosive esophagitis หรอจาก deeply penetrating esophageal ulcer ภาวะเลอดออกทเกดจาก reflux esophagitis มกจะออกไมมาก เกอบทงหมดจะหยดเอง ถาเลอดไมหยดเอง สามารถใช endoscopy เพอ hemostasis ได หลงจากเลอดหยดตองให medical treatment เชน H2 antagonist หรอ omeprazole เพอรกษาโรคและปองกน recurrence hemorrhage กรณทเปน deep penetrating ulcer อาจสามารถรกษาโดยทาง endoscopy ทสาคญตองวนจฉยแยก malignancy ulcer โดยเฉพาะถาเปนลกษณะของ Barrett’s epithelium กรณทหยดเลอดผานทาง scope ไมได (ซงโอกาสนอย) การผาตดเปนการรกษาอนดบตอไป กรณทสงสย CA มาก หรอม severe dysplasia ของ Barrett epithelium ใหทา esophagectomy กรณเปน benign ulcer ให esophagotomy ไป suture bleeding point และทา antireflux procedure หมบรเวณ closed esophagotomy

CORROSIVE INJURY OF GI TRACT

การบาดเจบจากการกลนกรดหรอดางพบไดไมบอย มกเกดจากการฆาตวตายมากกวาอบตเหต ความรนแรงของการบาดเจบขนอยกบชนด ปรมาณ และความเขมขนของสารทกลนเขาไป โดยทวไป ดางมกมความรนแรงมากกวากรด โดยดางมกเปนลกษณะ liguidfraction necrosis ซงประสทธภาพในการกดกรอนสง แตกรดมกมการ

178

ทาลายแบบ coagulation necrosis ทาใหเยอบทถกทาลายแขงตว อาจทาใหการกดกรอนลงไปไมลกมากนก ผปวยทมอาการเลอดออกในทางเดนอาหารอยางชดเจน เชน อาเจยนเปนเลอด หรอ ถายเปนเลอด มกแสดงถงการทาลายอยางรนแรงในทางเดนอาหาร การรกษาดวยการใส nasogastric tube lavage เปนขอหาม เนองจากอาจทาใหผปวยอาเจยนเอากรดหรอดางมากทาลายหลอดอาหารไดอกครง และ ถา mucosa มลกษณะ friable มากๆอาจทะลจากการใส NG ได การรกษาเบองตนไดแก fluid–electrolyte resuscitation, broad spectrum antibiotics การนาผปวยไปสองกลองในระยะ ยสบสชวโมงแรกเพอประเมนพยาธสภาพวามความรนแรงมากนอยเพยงใด เปนการชวยตดสนใจใหการรกษาตอไปได

TUMOR OF UPPER GI TRACT

เนองอกชนดตางๆไมวาจะเปน esophagus stomach, duodenum มกม occult bleeding ผปวยอาจมภาวะซดจากการเสยเลอดเรอรง เนองอกของกระเพาะอาหารอาจม massive bleeding ไดถาหากเปน ulcerative lesion ซงอาจทาใหเกด persistent hemorrhage จาก central tumor necrosis เนองจากบรเวณนนเปน tumor ทาให vessels ไมสามารถเกด vasospasm เพอใหเลอดหยดได การรกษา อาจวนจฉยและหามเลอดผานทางกลองกอนในระยะแรก แลวประเมนวาสามารถตดเอากอนออกไดหรอไม ซงชนดของการผาตดแลวแตตาแหนงของเนองอก

EROSIVE DUODENITIS

ภาวะเลอดออกจาก erosive duodenitis มลกษณะใกลเคยงกบ bleeding duodenal ulcer แตความรนแรงนอยกวามาก เนองจากพยาธสภาพมกตน และ involve small vessels มกเกดกบผปวยทมประวตของ peptic ulcer

เนองจาก pathogenesis และ risk factor เหมอนกน เลอดทออกเกอบทงหมดสามารถหยดไดเอง โดยไมตองอาศย

endoscopic intervention การรกษาดวยยาเชนเดยวกบ peptic ulcer disease

DEULAFOY’S LESION

เปน abnormal large submucosal artery ในกระเพาะอาหาร เมอเกด erosion ของเยอบทมพยาธสภาพอยขางใต ทาใหเกดเลอดออกได ประมาณ 80% ของ lesion พบทบรเวณกระเพาะอาหารสวนตน ในตาแหนงของ lesser curvature และมกอยภายใน 6 ซม. จาก รอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร สาเหตทแทจรงของพยาธสภาพยงไมทราบ เนองจากเลอดออกมกรนแรง โอกาสตายสง จาเปนตองผาตดอยางเรงดวน โดยการ wedge resection สวนทเปน lesion การหยดเลอดทาง endoscopy มกไมสาเรจ overall mortality ประมาณ 23%

AORTO - ENTERIC FISTULA

คอการเกดรทะลระหวาง abdominal aorta และลาไสเลกซงสวนใหญมกเปน duodenojejunal junction โดยอบตการณพบนอยมากทเปนสาเหตของ UGIH มอยสองชนดคอ primary และ secondary aorto-enteric fistula

primary aorto-enteric fistula เกดจาก abdominal aortic aneurysm ไป erode duodenum แลวเกดการทะลของผนงเขาหากน

179

secondary aortoduodenal fistula คอ fistula ระหวาง proximal anastomosis suture line ของ aortic prosthetic graft และ distal duodenum สาเหตเกดจาก graft infection หรอ direct pressure necrosis ตอ duodenal wall ทอยตดกน

ตามอบตการณในตางประเทศ ชนด secondary พบบอยกวา primary สวนใหญของผปวยมก massive hemorrhage แตมบางทเรมตนโดยเลอดออกทละนอย ซงอาจเกดจาก fistula สามารถ seal เองไดระยะแรก แตเมอเกด fistula จรงเมอไหร เลอดจาก aorta กจะทะลกเขามาในลาไส ผปวยมกเสยชวตจากการเสยเลอดอยางรวดเรว Endoscopy เปนสงสาคญทสดในการ diagnosis โดยสองไปถงตาแหนง distal duodenum กรณท endoscopy ไมสามารถทาได CT scan MRI หรอ aortography สามารถวนจฉยได โดยเหน pseudoaneurysm บรเวณของ aortic graft anastomosis การรกษา ผาตดทนทเมอวนจฉยได ถาเปน secondary aorto-enteric fistula การตดเชอของ aortic graft เปนปจจยสาคญในการเกด วธการผาตด คอ ผาตดเอา graft ออกจากรางกาย เยบปดลาไส และทา extraanatomic bypass เพอใหเลอดไปเลยงขาทง 2 ขาง โดยกรณทผปวย stable พอ ใหทา extraanatomic bypass กอนจงผาทอง แตถา active hemorrhage ใหผาทองเพอหยดเลอดกอน จงทา extraanatomical bypass กรณทเปน primary aortoenteric fistula ใหพจารณาทา aneurysmorrhaphy และ primary closure ของ GI tract ได

HEMOBILIA

เปนสาเหตทพบนอย สวนใหญเกดจาก blunt หรอ penetrating hepatic injury แลวเกด fistula ระหวาง vascular structure และ bile duct ทาใหเลอดไหลออกมาตาม biliary tract ลงส second part duodenum ปรมาณเลอดทออก มกออกนอยถงระดบปานกลาง ผปวยมกมอาการปวดใตชายโครงขวารวมดวย ถาหาก blood clot ไปอดตนทางเดนนาด ผปวยอาจม obstructive jaundice ได Nontraumatic causes ของ hemobilia พบนอย เชน เกดจากฝในตบ นวในทอนาด หรอ cholangiohepatitis

การวนจฉย ถาหากม active bleeding สองกลองทางเดนอาหารจะพบมเลอดออกจาก ampulla of Vater

เมอทา angiography มกเหน vascular biliary fistula ในตบ ซงใหการรกษาโดย embolization feeding vessels ถาไมไดผล การผาตดเขาไปเพอผก hepatic artery ขางทวงเขาตบซกทม lesion จะชวยหยดเลอดได hepatic resection อาจมทใช กรณใชวธอนแลวไมไดผล โดยเฉพาะรายทเปน tumor หรอ cholangiohepatitis

HEMOSUCCUS PANCREATICUS ,

PANCREATIC PSEUDOCYSTS AND PSEUDOANEURYSM

เปนสาเหตทพบนอย เมอมตบออนอกเสบจะเกด autodigestive inflammatory process ทาใหไปทาลายผนงหลอดเลอด เปนผลใหเกด pesudoaneurysm formation ของเสยเลอดทไปเลยงตบออน หรอเสนเลอดทอยใกล เชน splenic a, pancreaticoduodenal a, left gastric a. โดยเฉพาะบรเวณผนงของ pseudocyst GI hemorrhage เกดจาก pseudoaneurysm เหลานนแตก และ drain เขาไปใน stomach หรอ duodenum หรอ pancreatic duct (hemosuccus pancreaticus) เลอดมกจะออกระดบปานกลางถงรนแรง

180

การวนจฉย มกนกถงโรคนเมอสมพนธกบ pancreatitis การสองกลองจะพบมเลอดออกจาก ampulla of vater กรณเปน hemosuccus pancreatitis หรอเลอดออกใน stomach หรอ duodenum โดยทไมมลกษณะของแผลในทางเดนอาหาร การรกษา ใช angiographic embolization ถาไมไดผลใหผาตด เพอเยบผกเลยงเลอดทเปนสาเหต กรณทเลอดออกใน pancreas อาจจาเปนตองทา pancreatic resection

ANGIODYSPLASIA

สามารถพบไดใน stomach และ duodenum แตพบนอยมาก สวนใหญมกพบใน colon และ small bowel มากกวา รายละเอยดเกยวกบโรคนสามารถอานไดในหวขอถดๆไป ม vascular ectasis ทเปนชนดเฉพาะอยสองชนด คอ Osler Weber-Rendu syndrome ( hereditary hemorrhagic telangiectasia และ Gastric antral vascular ectasia ) ซงพบไดนอยมาก

APPROACH TO HEMATOCHEZIA ผปวยทมาดวยปญหาเรองถายเปนเลอด อนดบแรกทสาคญยงคงเปนการใหสารนาทดแทน ซงตองดาเนน

ไปพรอมกบการซกประวตและการตรวจรางกาย ประวตทสาคญทสามารถชวยในการวนจฉยโรคคอ ลกษณะของอจจาระทออกมาเปนอยางไร เชน

กรณทลกษณะอจจาระปกต แตเวลาถายมเลอดหยดจากรทวาร หรอเวลาชาระลางสงเกตเหนเลอด ตาแหนงพยาธสภาพนาจะอยบรเวณ anus หรอ anal canal เชน bleeding internal hemorrhoid , anal fissure

กรณทอจจาระมลกษณะคลายปกต แตมเลอดเคลอบบรเวณกอนอจจาระ ตาแหนงพยาธสภาพนาจะอยบรเวณ rectum เนองจากบรเวณนมกเปน solid stool ดงนนถามเลอดออกบรเวณน เลอดจะเคลอบบรเวณรอบๆอจจาระ

กรณทอจจาระมทงเลอดและอจจาระทสปรกตปนกนออกมา แตไมถงกบผสมเปนเนอเดยวกน พยาธสภาพนาจะอยบรเวณ left side colon เนองจากบรเวณนมกเปน soft stool เลอดอาจปนเขาไปในอจจาระได

กรณทอจจาระเปนลกษณะของเลอดและอจจาระผสมกนเปนเนอเดยวกน เปนลกษณะทเรยกวา currant jelly stool ซงเหมอนกบเอาอจจาระทเปนนามาปนผสมกบเลอด ซงพยาธสภาพนาจะอยบรเวณลาไสใหญสวนตน หรอลาไสเลก เพราะ intestinal content ในตาแหนงนยงเปนของเหลวอย ถามเลอดออกจงมกผสมกนเปนเนอเดยวกน

กรณทถายเปนสดาแบบ melena ใหนกถง UGIH กอน เพราะ melena มกเกดจากเลอดทถกกรด แตสวนนอยอาจเปน LGIH กได ถาเลอดทออกคางในลาไสเปนระยะเวลานาน

กรณทถายเปนเลอดปรมาณมาก โดยทไมมลกษณะอจจาระทปกตเลย พยาธสภาพเปนไดทง LGIH หรอ UGIH ซงกอนทจะวนจฉยวาเปน LGIH ตองวนจฉยแยก UGIH ออกไปเสยกอนเนองจากการหาพยาธสภาพใน UGI สามารถทาไดงายกวา วธงายๆคอการสวนลางกระเพาะอาหาร เพอด gastric content วามเลอดหรอไม ถาไมมเลอดใหสงเกตวาม bile ปนออกมาหรอไม ถาไมมทงเลอด และ bile ควรคาสายไวกอน และมาสวนลาง

181

เปนระยะจนกวาจะแนใจวาไมใชสาเหตจาก UGIH ถาหาก NG lavage แลวได bile พยาธสภาพทเปนสาเหตของเลอดออกนาจะอยตากวา ligament of Treitze

การวนจฉยในการหาจดเลอดออกทาไดยากเมอเทยบกบเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนเนองจากความยาวของอวยวะมากกวา ลกษณะของเลอดทออกมกเปน intermittent bleeding การสอง colonscope ทาไดยาก เนองจากเลอดมกจะบง mucosa ทาใหมองไมเหน ซงตางกบ UGIHทสามารถใช gastroduodenoscopy สองเพอวนจฉยได แมวาจะ active bleeding เนองจากสามารถลางเลอดออกดวยการทาสวนลางกระเพาะได

เพอใหงายตอการวนจฉย จะแบง severity และ activity ของ hemorrhage ออกเปน 3 แบบ คอ 1. Massive ongoing bleeding พบประมาณ 10 - 20% ของผปวย massive LGIH หมายถงผปวยทม

active massive bleeding อาจมความดนโลหตตา ซงถาไมตอบสนองตอ fluid resuscitation กเปนขอบงชในการผาตดดวน แตกรณท stable vital signs ยงพอมเวลาในการสบคนหาพยาธสภาพทเปนสาเหต กควรใชวธตางๆเพอสบหาสาเหตใหไดกอนทจะตดสนใจผาตดรกษา และทสาคญพยาธสภาพบางโรค เลอดสามารถหยดเองได และโอกาสทเลอดจะออกอกครงอาจมนอย ทาใหสามารถสงเกตอาการผปวยตอไปไดโดยไมตองผาตด

2. Major self limited bleeding ประมาณ 80 – 90 % ของผปวย massive LGIH เลอดทออกจะคอยๆลดจานวนลงและหยดไดเอง แนวทางการรกษาเชนเดยวกบ massive ongoing bleeding แตการสบคนบางอยางอาจไมสามารถวนจฉยไดเนองจากตองทาชวงทม active bleeding เชน radionuclide scan หรอ angiography

3. Minor self limited bleeding หมายถง กรณทมเลอดออกปรมาณนอย และปรมาณเลอดทออกไมมผลตอ hemodynamic แนวทางการสบคน ใหสอง anoscopy เพอดวาม internal hemorrhoid หรอไม กรณอายนอยและประวตเหมอนเลอดออกจาก internal hemorrhoid ถาสองพบ internal hemorrhoid ทมลกษณะทอธบายภาวะเลอดออกไดกไดกไมตองสบคนตอให รกษา internal hemorroid และ closed follow up กรณสาเหตไมใชจาก internal hemorrhoid ใหทาการสบคนตอไป โดยอาจจะเรมจาก rigid หรอ flexible sigmoidoscopy , barium enema study และ colonoscopy ตามลาดบ

DIAGNOSTIC INVESTIGATION FOR LGI HEMORRHAGE 1.Nuclear scintigraphy เปน noninvasive study โดยสามารถตรวจพบภาวะเลอดออกในทางเดน

อาหารท > 0.1 ml/min ได ม 2 วธคอ 1.1 Sulfur colloid scans เปนสารท half life สน เพยง 3 นาท ในคนปกต

Advantage : ตรวจเลอดไดแลวเสรจภายในเวลาประมาณชวโมง เหมาะสาหรบ active bleeding Disadvantage : สารทฉดไปจะไป uptake ทตบและมาม ถาเลอดออกในลาไสสวนทอยใกลบรเวณของ

ตบและมาม อาจมองไมเหนจากการ scan ได เนองจาก half life ของสารสนมาก ดงนนเลอดตองกาลงออกขณะ inverstigation

1.2 Technetium 99 - m labeled RBC scan ทาโดยการดดเลอดของผปวยออกมาจานวนหนงเพอ label กบ Technetium 99-m แลวฉดเขาหลอดเลอดดาผปวย หลงจากนนนาผปวยไป scan หา ตาแหนง radioactive substance

Advantage :ใช detect intermittent bleeding ได ไมมปญหาเรองตบหรอมามบง Disadvantage : ใชเวลาในการทานานกวา เพราะตอง scan ซาเปนระยะๆ Radionuclide scan ไมสามารถบอกตาแหนงเลอดออกไดแนนอน เนองจากจะเหนเปนจดทแสดงถง

ตาแหนงทม radioactive substance อย ดงนนจงทราบแตเพยงวาตาแหนงเลอดออกอยบรเวณใดของชองทอง

182

ฉะนนจงใชเปน screening test กอนทา angiography เพอบอกตาแหนงใหแนชดอกครง แตบางครงการเคลอนทตามการบบตวของลาไสของเลอดทม Technetium 99 - m labeled RBC อย อาจทาใหเหนลกษณะรปรางของลาไสสวนทเลอดออก เชน เปนรปลกษณะเหมอน ทางเดนลาไสใหญ ซงอาจพอทจะทราบตาแหนงเลอดออกได

2. Selective visceral angiography ทาโดยการใสสายสวนเขาไปใน mesenteric vessels และฉดสารทบแสงเขาไป เพอดวาม extravasation หรอไม โดยมากมกจะฉดสเขาไปใน superior mesenteric artery กอน เนองจากเปนเสนเลอดทเลยง jejunum จนถง transverse colon ถาไมพบตาแหนงเลอดออกกจะฉดเขาไปใน inferior mesenteric artery และ celiac trunk ตามลาดบ สามารถพบตาแหนงเลอดออกไดถาอตราเรวของเลอดออกเกน > 0.5 ml/min ดงนนขณะตรวจตองม active bleeding จงสามารถเหนได กรณ intermittent bleed อาจตรวจไมพบตาแหนงเลอดออก ดงนนการทา nuclear scan กอน จะชวยในการตดสนใจวาจะทา angiography หรอไม ถา nuclear scan ไมสามารถเหนตาแหนงเลอดออกแสดงวา เลอดออกนอยมาก หรอไมม active bleeding กไมจาเปนตองทา angiography แตถา nuclear scan เหนตาแหนงเลอดออก ควรทา angiography ตอเพอบอกตาแหนงใหแนนอนยงขน รวมทงสามารถ therapeutic intervention ไดโดยการ embolization หรอ varopressin injection ได การทา scan กอน ยงชวยบอกวาจะฉดสเขาเสนไหนกอน เพอใหเหนตาแหนงเลอดออกไดเรวขน และเปนการประหยดสารทบแสง ซงม nephrotoxicity และชวยยนระยะเวลาในการทาใหสนลง

3. Colonoscopy การสองกลองในรายทม active bleeding จะทาไดยาก เนองจากเลอดทออกจะบงจอภาพหมด และการดดลมเลอดออกโดยผานทางร suction ทเลกมากของ endoscope ไมสามารถทาได รวมทงไมสามารถใชวธสวนลางอยางเตมทเหมอนการทา NG lavage ใน UGIH ได การสอง colonoscopy จงตองอาศยความชานาญ บางรายงานสามารถเหนตาแหนงเลอดออกไดถง 80 % โดยทวไป มกทา colonoscopy ในกรณ occult bleeding หรอเลอดหยดไปแลว กอนทาตองเตรยมลาไสใหญ เพอจะไดเหน mucosa ไดชดเจน ขอดของ colonoscopy คอ สามารถเหนพยาธสภาพโดยตรง และอาจสามารถทาการรกษาได สาหรบ lesion บางชนด เชน polyps, angiodysplasia

4. Barium enema radiography ไมใชในกรณ active bleeding เพราะ poor sensitivity และ barium จะไปบงภาพของการ endoscopy หรอ angiography อาจเหมาะกรณทเปน occult bleeding และไมสามารถทา colonoscopy ได ขอดอยของ barium emema คอไมสามารถเหนพยาธสภาพบางอยางเชน angiodysplasia

5. Investigation for small intestinal bleeding นอกจากการใช radionuclide scan และ selective angiography ซงอาจพบสาเหตของเลอดออกอยในลาไสเลก กมการใช small intestinal endoscopy , gastrointestinal follow through study , enteroclisis study , Meckel’s diverticular scan (กรณสงสย Meckel ‘s diverticular hemorrhage)

CAUSES AND TREATMENT OF LOWER GI HEMORRHAGE COLONIC DIVERTICULAR DISEASE

ในประเทศทางตะวนตก diverticulosis ของ colon พบมากกวา 50% ของประชากรทมอายมากกวา 60 ป diverticula เกอบทงหมด เปนชนด pulsion pseudodiverticula พยาธกาเนดยงไมทราบเปนทแนชด จากการศกษาของหลายรายงานเชอวา เปนผลจากการเพมของ intraluminal pressure เมอม segmentation ทาใหเกดแรงดนชน mucosa และ submucosa ผานชน muscle ออกไป โดยตาแหนงทดนออกไป มกเปนตาแหนงท

183

vasa recta แทงทะลผานชนกลามเนอ ซงเปนตาแหนงทออนแอของผนงลาไสใหญ ซงอย mesenteric site ของ antimesenteric taenia coli

ในประเทศทางตะวนตก ตาแหนง diverticulum พบทาง left side colon มากกวา right side จากรายงานของ Rankin และ Brown ตาแหนงอยท sigmoid colon 29 % , sigmoid colon และตาแหนงอนดวย 68 % ตาแหนงอนแตไมใช sigmoid colon เพยง 3 % แตทางแถบเอเชย กลบพบวาม right side diverticulum มากกวา left side diverticulum รายงานจาก Japan โดย Sugihara , Muto , Morioka ผปวย 615 ราย โดย 429 รายมตาแหนงทเปนอย cecum และ descending colon , 98 ราย ตาแหนงอยท sigmoid และ descending colon , 88 ราย พบทงสองดาน โดยทวไป right side type พบมากกวาในผปวยทอายนอยกวา และมกเปนเพศชายมากกวาหญง ตางกบ left side มกเปนผปวยอายมาก และ อบตการณใน เพศชายใกลเคยงเพศหญง

เลอดทออกเกดจากการเปราะบาง และฉกขาดของเสนเลอด vasa recta ทอยในผนงของ diverticulum โดยการฉกขาด เลอดจะไหลเขามาใน lumen การเกดพยาธสภาพเลอดออกยงไมทราบแนชด แตจากการสงเกตทางพยาธวทยา พบการเปลยนแปลงของสภาพชน intima และ media ของ vasa recta ดงนนจงเสนอแนะวา สาเหตนาจะเกดจากเสนเลอดมากกวา mucosa

ประมาณ 4-17% ของผปวย colonic diverticular disease จะมเกด hemorrhagic complication ภาวะเลอดออกมกรนแรงเนองจากเปน arterial bleeding ผปวยมกมอาการปวดบดรวมดวย เนองจาก catharic effect ของเลอด

ถงแม right side colonic diverticulum จะพบนอยกวา left side แตตาแหนงทเลอดออก มกจะอยบรเวณ right side colon เนองจาก diverticulum และ arteriovenous malformation สามารถพบรวมกนได เพราะเปนโรคของผสงอาย ทาใหแยกยากวาเลอดทออกเกดจากพยาธสภาพใด ถาไมไดทา angiography หรอ endoscopy ระหวางท active bleeding

ในรายงานการวจยสวนใหญ พบวา diverticular disease เปน the most common cause ของ massive lower gastrointestinal hemorrhage โดยพบประมาณ 50% ของผปวย

การรกษา ในโรงพยาบาลทม intervention radiologist สามารถทา radiological intervention ได โดยใช Intraarterial vasopressin ซงหยดเลอดไดประมาณ 90 % ของผปวย โดยทาขณะเหน extravasation ขณะทา selective visceral angiography แตการทากมภาวะแทรกซอนได 5-15 % ซงเกดจาก cardiovascular side effect ของยา และ ภาวะแทรกซอนของ indwelling catheter อาจมการใช embolotherapy แตภาวะแทรกซอนจะสงกวา vasopressin เนองจากมโอกาสเกด bowel infarction มากกวาโดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอายเพราะม diffuse arteriosclerosis

ขอบงชในการผาตดผปวย diverticular hemorrhage ดงน 1. ตองใชเลอดตงแต 1500 ml. ในการ resuscitation และ เลอดออกยงไมหยด 2. ตองใชเลอด 2000 ml. ในการพยง vital signs ให stable ในชวง 24 ชวโมงแรก 3. เลอดออกไมหยดตดตอกนเกนกวา 72 ชวโมง 4. เลอดออกอกครงภายในหนงสปดาหหลงจากหยดแลว

ประมาณ 10 – 25 % ของผปวยจะม continuous bleeding และ ตองไดรบการผาตดรกษา อตราการเสยงตอ rebleeding ของ first episode ประมาณ 25% และจะเพมเปน 50% หลง second episode ดงนน

184

ถาหากผปวยมภาวะเลอดออกจากโรคนเปนครงทสอง ควรพจารณาผาตด แตกยงเปนทถกเถยงกนอยในปจจบนวามความจาเปนจรงหรอไม

การเลอกวธการผาตดขนอยกบตาแหนงทเปน diverticulum และสามารถทราบตาแหนงแนนอนของจดเลอดออกหรอไมกอนผาตด กรณรตาแหนงแนนอนของจดเลอดออกเชน พบ extravasation จากการทา selective visceral angiography หรอสามารถรตาแหนงจากการทา radionuclide scan ใหพจารณาตดเฉพาะดานของลาไสใหญทมเลอดออกกเพยงพอ เชน right half colectomy , left half colectomy , etc. แตถาไมทราบตาแหนงเลอดออกทแนนอน และจาเปนตองผาตด ใหพจารณาตดลาไสใหญทกสวนทม diverticulum ออก เชน ถาเปน diverticulosis ใหพจารณาทา total abdominal colectomy and ileorectal anastomosis

ARTERIOVENOUS MALFORMATION (AVM)

ป ค.ศ.1977 Boley et al. ไดรายงานผปวยทมเลอดออกบรเวณลาไสใหญ และ พบความผดปกตจากการทา angiography โดยมลกษณะของ dilated , huge submucosal vein และเชอวาความผดปกตนคอ acquired vascular ectasias ทเกดจาก degenerative changes ปจจบนความผดปกตนมชอเรยกหลายชอ เชน angiodysplasia, vascular ectasia และ arteriovenous malformation ตาแหนงทเปนมกพบบรเวณท cecum และ ascending colon มากกวา colon สวนอน อาจพบไดท terminal ileum ลาไสเลกสวนอนพบนอยมาก สาเหตเชอวาเกดจาก colonic muscularcontraction ทาให เลอดใน submucosal vein ไหลกลบสชน subserosa ไมด จงเกด submucosal venous hypertension เปนผลใหเกดการขยายใหญของเสนเลอด ซงเมอนานเขา precapillary sphincter เกด incompetent ทาใหเกดลกษณะของ arteriovenous communication เนองจากกลไกการเกดตองใชระยะเวลานานมาก ดงนนโรคนจงพบเฉพาะในผปวยสงอาย เนองจาก cecum ม diameter ใหญทสดตาม Lapace’s law tesion ของผนงจงม tension มากทสด cecum จงเปนตาแหนงทเกด AVM ไดบอยทสด จากพยาธสภาพพบวา colonic mucosa ทคลมบรเวณความผดปกตของเสนเลอดเหลานบางมาก และสวนใหญหางกนเพยงชนของ endothelium เพยงชนเดยว ดงนนถาเกด mucosa บรเวณนเกดฉกขาดเลอดกออกได

AVM พบนอยมากในคนอายนอยกวา 40 ป จงเปนโรคของคนสงอาย เชนเดยวกบ diverticular disease โดยสองในสามของผปวยมอายมากกวาเจดสบป จากรายงานวจยของ Richter JM พบวาในผปวย AVM จานวน 80 คน 46 % มาดวยปญหา acute bleeding และอก 54 % มาดวยปญหาของ chronic หรอ occult blood loss AVM เปน the most frequent cause ของ LGIH ในคนสงอาย ลกษณะเลอดทออกมาจะ intermittent bleeding กรณทม lesion มากๆ หรอม a-v communication มากๆ อาจทาใหเกด massive hemorrhage ได การทา angiography และ coloscopy ทาใหวนจฉย AVM ไดมากขน

Angiographic finding มดงน 1. Vascular tuff 2. Clusters of small arteries 3. Early and prolong filling of draining vein (venous phase) Colonoscopic finding ในระยะแรก จะเหนเปนจดแดงๆ ขนาดประมาณ 2-5 mm. มกเปน multiple

lesion แตถาเปนมากขนอาจเหนเปนปนแดงๆ ทวๆ ไปกได จากรายงานของ Jensen และ Machicado ผปวยจานวน 437 รายทพบ angiodysplasia จาก colonoscopy พบวา มากกวา 70 % พบบรเวณ right side colon , 22 % พบท descending , sigmoid colon และ 6 % พบท transverse colon

185

การรกษา กรณ massive bleeding ( ซงพบนอย ) หรอ continue bleeding อาจใชวธ intraarterial vasopressin ถาเลอดออกนอย หรอหยดไปแลว อาจใช hemostatic endoscopic intervention ดวยวธตางๆ ( เหมอนใน UGIH ) โดย rebleeding rate ประมาณ 10-30 % การผาตดมกใชกรณททา radiological หรอ endoscopic intervention ไมได หรอ ไมสาเรจ หรอกรณทมตาแหนงเลอดออกหลายตาแหนง procedure ทใชขนอยกบตาแหนงทเปน ซงมกจะเปน right side colon จงมกทา right hemicolectomy

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Ulcerative colitis และ Crohn’s disease เปนโรคทพบนอยมากในประเทศไทย เปนสาเหตอยางหนงของ massive LGIH ไมคอยมปญหาในการวนจฉย เพราะผปวยมกมประวตเปนโรคนอยกอนแลว กรณทมอาการเปนครงแรก การสองกลองพบลกษณะ mucosal inflammation ใหสงสยวาเปนโรคเหลาน

การรกษาเลอดมกหยดไดเอง หลงจากให medical treatment กรณทยงไมได definite diagnosis หลงจากเลอดหยด การทา GI study หรอ colonscopy จะชวยวนจฉยได

RADIATION INJURY TO SMALL AND LARGE INTESTINE ปจจบนการฉายรงสเปนการรกษาทสาคญของมะเรงหลายชนดเชน carcinoma of cervix , uterus ,

prostate , testicles , bladder และ rectum ทาใหอบตการณ radiation injury ตอลาไสสงขน อบตการณของ severe radiation side effect ตอลาไสเลก และลาไสใหญ ประมาณ 2-18 % เนองจากตาแหนงการฉายรงสมกฉายบรเวณองเชงกราน ดงนนลาไสทไดรบอนตรายมกเปนสวนของ terminal ileum , sigmoid colon และ rectum ระยะเวลาของภาวะแทรกซอนนแบงเปนสองระยะคอ

1. Early radiation injury มกเกดภายในสามเดอนแรกหลงจากเรมฉายรงส เกดจากการทาลายโดยตรงของรงสตอเยอบผนงลาไส ลกษณะพยาธสภาพมการบวม แดง และหนาตวของเยอบ อาจพบ superficial ulceration หรอ shortening ของ villi ประมาณ 40-75 % ของผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณทองหรอองเชงกรานอาจมอาการ คลนไส อาเจยน ทองเสยซงอาจมเลอดปนหรอไมม ปวดทองบด ปวดเบงขณะถาย (tenesmus) ถายเปนเลอด ปสสาวะแสบขด และปสสาวะเปนเลอดอาการเหลานมกเปนชวคราวและมกดขนหลงจากรกษาแบบประคบประคอง ประมาณ 20 % ของผปวยอาจมอาการทรนแรงจนกระทงตองหยดฉายแสงชวคราว และโอกาสนอยมากทจะมภาวะแทรกซอนถงขนลาไสเกดเนาตาย ทะล หรอเลอดออกมาก

2. Late radiation injury โดยทวไปจะเกดหลงจากฉายรงสประมาณ 6 เดอน ถง 2 ป แตบางรายอาจเกดหลงจากฉายรงสนานนบสบปกได ลกษณะพยาธสภาพพบวา ผนงลาไสซด แขง และหดสน รวมทง mesentery มกหดสน และหนาตว ระหวางลาไสอาจมการเกาะยดกนดวยพงผด อาจถงขนาดเปน frozen pelvis รอยตบแคบอาจพบได บรเวณเยอบอาจมแผล และแผลอาจลกจนกระทงทะล หรอ เกดเปน fistula ลกษณะทาง histology พบวา villi มลกษณะ thickening , flattening และบางหยอมมลกษณะ atrophy , degeneration บรเวณ submucosa มลกษณะ severe fibrosis with hyalinization พบเหน submucosal telangiectasia ได arteriole มลกษ hyaline thickening ของ media และ intimal proliferation รวมทงม venous และ lymphatic sclerosis พยาธกาเนดทสาคญคอ aggressive obliterative endateritis เปนผลใหเกด ischemia และ fibrosis

Small intestinal injury from radiation ในระยะเรอรงผปวยมกมปญหา malabsorption โดยเฉพาะ fat , lactose , bile acid , vit. B 12 ทาใหเกดนาหนกลด และ ทองเสย เกดปญหาของ small intestinal obstruction ซง

186

อาจเปน partial หรอ complete obstruction ถามแผลทเยอบ ซงอาจเกดเลอดออก หรอ ทะลจนเปน peritonitis หรอ fistula กบอวยวะใกลเคยงเชน urinary bladder

การรกษา ถามปญหา malabsorption ควรให lactose-free และ low fat diet cholestyramine เพอชวยจบ bile salt อาจทาใหอาการทองเสยดขน ถารนแรงมากอาจตองให elemental diet หรอ parenteral nutrition ถามปญหาลาไสอดตน ใหงดนา และอาหารทางปาก อาจใส NG tube เพอ decompression ให สารนา เกลอแรทดแทน อาจจาเปนตองผาตดถาผปวยมปญหา partial obstruction ทเปนบอยมาก หรอถาเกด complete obstruction หรอ perforation ตองผาตดเขาไปแกไข โดยอาจใชวธ bypass หรอ resection with anastomosis ขนอยกบ operative finding

Colon and rectum injury from radiation ปญหาทพบคอเกด ulceration และ fibrosis ทาใหเกดอาการของ tenemus , blood streak stool , frank hemorrhage ตาแหนงแผลบรเวณ rectum มกอยทางดานหนา endoscopic finding พบลกษณะ telangiectasis , luminal narrowing , superficial or deep ulcers หรอ fistula ซงอาจตอเขากบชองคลอด หรอ กระเพาะปสสาวะ

การรกษา ถาเลอดออกไมมากนก ใหรกษาแบบประคบประคองดวย stool lubricants , stool softener , low residual diet , steroid enemas , sucralfate enemas , topical 5-aminosalicylic acid preparation มการใช endoscopic laser photocoagulation ดวย Nd:YAG หรอ argon lasers กรณทเลอดออกมากและไมยอมหยด ใหพจารณาผาตด diverting colostomy เพอลดโอกาสเลอดออกทเกดจาก fecal stream ผาน หลงจากนนประมาณอยางนอยหกเดอนจงพจารณา takedown of colostomy ถาหากแผลหาย แตถาแผลไมหายกตองเปน permanent colostomy มความพยายามทจะตด rectal radiation injured segment ออก ( ถาไมม frozen pelvis ) และทา very low level anastomosis แตกมโอกาส anastomosis leakage สง โดยเฉพาะอยางยง ถาหากเคยไดรบ รงสเกน 6000 rads

TUMORS OF COLON AND RECTUM

พบประมาณ 5-10% ของ LGIH ทนอนโรงพยาบาล ภาวะ major hemorrhage ทเกดจาก colorectal polyps พบไดไมบอย เลอดทออกมกเปนลกษณะ minor intermittent bleeding หรอ hemoccult positive stool juvenile polyps เปนสาเหตทพบบอยในเดกทถายเปนเลอด สวนในผใหญโดยเฉพาะคนสงอาย มกเปน adenocarcinoma หรอถาเปน benign tumor กมกเปน adenoma ซงมโอกาสกลายเปนมะเรง Proximal colonic tumor มกเปน occult blood loss ซงมกแสดงอาการ anemia มากกวาถายเปนเลอด ซงเปนสาเหตทาใหวนจฉยโรคชา ภาวะเลอดทออกจาก rectosigmoid tumors อาจใหประวตคลาย bleeding hemorrhoid ( ถาซกประวต และตรวจรางกายอยางไมรอบคอบ ) ฉะนนในผปวยอายมากกวา 40 ป ทสงสย bleeding internal hemorrhoid แตสอง anoscope แลวไมพบ hemorrhoid หรอพบแตไมอธบายอาการหรอลกษณะเลอดทออกมา ควรจะสอง sigmoidoscopy เพอ rule out rectosigmoid tumor ดวย และอาจตองทา barium enema study หรอ colonoscopy เพอหาสาเหตทอยสงขนไป

การรกษา กรณทเปน benign tumor เลอดมกจะหยดไดเอง แตกควรจะทา polypectomy เพอนาชนเนอมาพสจนวาเปน benign หรอ malignancy กรณทเปนมะเรง การผาตดขนกบตาแหนงของมะเรงวาอยใน

187

ตาแหนงใด หลกการผาตด คอ การตดเอาลาไสสวนทมมะเรง รวมทงสวนของ mesocolon ทม blood supply และ lymphatic drainage ของลาไสสวนนน

INTUSSUSCEPTION Intussuception หรอภาวะลาไสกลนกน เปนสาเหตทพบบอยในเดกทถายเปนเลอดทมลกษณะเฉพาะคอ

red maroon stool หรอ currant jelly stool รวมกบมอาการปวดทองบด ผปวยสวนใหญมกเปนเดกวยในชวง infant พบในเดกผชายมากกวาผหญง มกไมพบสาเหตของ leading point ตาแหนงทเปนคอ iliocolic intussusception การตรวจรางกายมกคลาพบ sausage-shaped mass บรเวณ right upper quadrant ในเดกโต หรอผใหญมกมสาเหตบรเวณ leading point เปน polyps หรอ diverticulum ( เชน Meckel’s diverticulum ) ในผปวยสงอายใหนกถง malignancy

การรกษา ในเดก infant ทไมม leading point ระหวาง investigation ดวย barium enema มกใช barium สาหรบ therapeutic reduction ไปเลย ถาไมสาเรจจงนาผปวยไปผาตด manual reduction แตถาเปนผใหญ หรอ เดกทม leading point เปนขอบงชในการผาตด หตถการในการผาตดขนกบ สาเหตทพบ และ ลาไสสวนทกลนกนวามการเนาตายแลวหรอไม

ISCHEMIC COLITIS

ผปวยสวนใหญมกเปนผสงอาย สาเหตยงไมเปนททราบแนชด บางรายมพยาธสภาพของการอดตนของ major mesenteric vessels จาก thrombosis, embolization, iatrogenic ligation ของ inferior mesenteric artery แตโดยสวนใหญมกจะไมพบลกษณะ mesenteric occlusion จากการทา angiography ทาใหนกถงวานาจะเปนโรคของ microscopic vasculature ของ bowel ตาแหนงทพบบอยทสดอยบรเวณ splenic flexer ของ colon ซงเปนตาแหนงทรบเลอดมาจากสวน peripheral branch ของ SMA และ IMA อาการทมาพบแพทย มกมาดวยปวดทองบรเวณดานซาย ไขตาๆ ถายเปนเลอด แตมปรมาณเลกนอย สแดงคลาๆ กรณทเกด transmural ischemia มกทาใหมอาการของ gangrene bowel , perforation , peritonitis. การวนจฉย colonocopic finding พบ dark hemorrhagic edematous mucosa with patchy ulceration ซงถาดจาก barium study จะเหนเปน ‘thumbprinting’ การกษา ขนอยกบความรนแรงของการขาดเลอด ถาไมรนแรงอาการมกดขนภายใน 2 - 3 วน การรกษาแบบประคบประคองโดยให rest bowel, intravenous antibiotic และสงเกตอาการอยางใกลชด กรณทมอาการมาก เชน severe abdominal pain, peritonitis, sepsis, massive hemorrhage ตองผาตด เพอตดลาไสสวนนน

COLONIC AND ANORECTAL VARICES

portosystemic collaterals มอยระหวาง colorectal anus และ retroperitoneum โดยเปน collateral ของ superior middle และ inferior rectal venous circuits ในผปวยทเปน portal hypertension อาจเกดปญหา HEMORRHAGE จากเสนเลอดเหลานได

กรณทเลอดออกบรเวณ anal canal การรกษาใหใชวธ simple oversewing with locking suture เพอหามเลอดกเพยงพอ การทา hemorroidectomy เปนขอหาม

188

กรณทเลอดออกบรเวณทสงขนไปใน rectum หรอ colon จะเปนปญหา เพราะจะเยบทางรทวารไมได การรกษาอาจจาเปนตองทา shunt operation เพอลด portal pressure

MECKEL’S AND OTHER SMALL INTESTINAL DIVERTICULA Meckel’s diverticulum เปน congenital true diverticulum ของ ileum พบท antimesenteric

boarder ของ distal ileum มกจะหางจาก IC valve ประมาณ 2 ฟต เปน embryologic remnant ของ vitelline duct บางรายม ectopic gastric หรอ pancreatic mucosa ถงเม Meckel’s diverticulum จะพบประมาณ 2% ของประชากร แตนอยมากทจะทาใหเกดอาการ (ประมาณ 6 %) อาการทพบคอ bleeding, diverticulitis และ intestinal obstruction ภาวะเลอดออกมกจะเกดจากแผลของ ileum บรเวณรอบๆ diverticulum ซงใน diverticulum นนมกม ectopic gastric mucosa ทาใหเกดการหลงกรด มาทาลายลาไส ภาวะแทรกซอนของ Meckel’s diverticulum สวนใหญมกเกดกบทารก หรอเดก ถาเกดกบผใหญมกไดรบการวนจฉยชา

การวนจฉย โดยการใช Tc 99m radionuclide scan หรอ Meckel’s diverticulum scan สามารถพบ ectopic gastric mucosa ได 80% แตกไมไดหมายความวาเปนสาเหตของเลอดออก

การรกษา ใหผาตด Meckel’s diverticulum ออก โดยตดเอาสวน segment ของ ileum ออกไดดวย เนองจากแผลทมเลอดออกอยท ileum

Non - Meckel’s diverticulum ของ small intestine เปน acquired pulsion pseudodiverticulum ซงเกดจาก intestinal dyskinesia ตาแหนงทพบบอย คอ mesenteric border ของ jejunum บางครงยากแกการเหนในระหวางผาตด เนองจากอาจบดบงโดย mesenteric fat ท ileum พบไดนอยกวา และมกมขนาดเลกกวา สวนใหญจะไมมอาการ บงเอญพบจากการทา GI follow through study อาการทอาจจะเกดขนไดเชน bowel obstruction จาก intussusception, hemorrhage, acute diverticulits, malabsorption จาก bacteria overgrowth ใน diverticulum กรณทเปน diverticular bleeding มกจะใหการวนจฉยไมไดกอนผาตด เนองจากเปนสาเหตทพบไดนอย หลงจากทเลอดหยด การวนจฉยทาไดโดยการทา barium GI follow through แตการเหนพยาธสภาพจาก film ไมไดหมายความวาจะเปนสาเหตของเลอดออก ควรหาสาเหตทพบบอยกวา เชน colonic diverticulum, angiodysplasia

OPERATIVE INTERVENTION FOR MASSIVE LGIH

การวนจฉย เพอหาพยาธสภาพทเปนสาเหตของ LIGH จะทาไดยากกวา UIGH เนองจากสวนของลาไสทยาวกวามาก กรณท active bleeding การสองกลองเพอเขาไปดพยาธสภาพจะทาไดยาก เนองจากเลอดทออกมาจะบงพยาธสภาพ และการดดลมเลอดออกระหวางสองกลองมกทาไดยาก และการสองกลองมกสองไดเฉพาะสวนของลาไสใหญ ถงแมเลอดทออกสวนใหญเกดจากพยาธสภาพทอยในลาไสใหญ แตกมประมาณ 10% ทอยในลาไสเลก

บางครงการผาตดตองทาอยางเรงดวน เนองจากผปวยเสยเลอดมาก ฉะนนบางรายทตองผาตดดวน อาจยงไมไดทราบวาพยาธสภาพอยบรเวณใด เพราะไมมเวลามากพอทจะไปทา investigation เชน nuclide scan, angiography, colonoscopy แตอยางนอยกอนผาตด ควรจะทา proctosigmoidoscopy เพอใหแนใจวาถาหากจาเปนตองทา subtotol colectomy สวน rectum และ sigmoid colon ทสองเหน และ นามาตอไมมพยาธสภาพ

189

ปญหาของการไมได preoperative diagnosis คอ เมอผาตดเขาไป ผผาตดอาจจะมองหรอคลา lesion ทเปนสาเหตไมพบ เชน angiodysplasia เพราะเปน submucosal vascular lesion สวน colonic diverticulum บางครงกดไดยากจากภายนอก เนองจากมกมขนาดเลก และมกจะถกบดบงดวย epiploic fat พยาธสภาพทอยในลาไสเลกเกอบทงหมด สามารถคลาพบได เชน Meckel’s diverticulum, small bowel tumor angiodysplasia ของลาไสเลกอาจเปนสาเหตไดแตพบนอยมาก การทา intraoperative endoscopy อาจทาไดโดยการ enterotomy เปนแหงๆ เพอสอดกลองเขาไปดใน lumen หรออาจจะสอง colonoscopy โดยใหผชวยผาตดใชมอชวยเคลอนกลองโดยตรง โดยอาจทา intraoperative colonic lavage กอนสอง เพอใหมองเหนชดยงขน แตการสองกลองระหวางผาตด จะใชระยะเวลานานพอสมควรสาหรบผทไมมประสบการณในการทา ซงจะทาใหผปวยเสยงตอการผาตดมากยงขน

กรณทเหนสาเหตชดเจน กสามารถตดเฉพาะสวนทเปนพยาธสภาพนนได แตถาไมสามารถหาสาเหตได ซงมกจะเปนของลาไสใหญ (พยาธสภาพในลาไสเลกมกจะเหนหรอคลาพบ) ใหพจารณาทา ‘blind‛ subtotal colectomy ไปเลย โดยตอเขากบสวน sigmoid colon หรอ rectum ทเหนจาก procto - sigmoidoscopy แลววาไมมพยาธสภาพ procedure นเปน standard treatment ม acceptable mortality rate และ rebleeding rate คอ ประมาณ <10% การทาเพยง blind segmental colonic resection เชน right หรอ left hemicolectomy พบวาม rebleeding rate สงถง 20 - 50% ซงม mortality rate สงมาก

BLEEDING FROM AN UNKNOWN SOURCE

มจานวนผปวยทม chronic bleeding หรอ recurrent acute bleeding ประมาณ 5% ทแพทยไมสามารถหาสาเหตของเลอดทออกไดถงแมจะสบคนทกวธ ไมวาจะเปน contrast study , angiography หรอ endoscopy ซงเชอวาสาเหตสวนใหญเกดจาก vascular ectasias มรายงานหนงพบวาเปนสาเหตถง 80 % ของผปวยทไมสามารถหาตาแหนงเลอดออกเจอในระยะแรก แตเจอตอมาจากการสบคนดวยวธ small bowel enteroscopy ซงพยาธสภาพเหลานมกมขนาดเลกเกนกวาทจะม abnormal angiography และอาจถกมองขามหรอสองกลองไปไมถงตาแหนงทเปน

ดงนน ความลมเหลวของการหาสาเหตในผปวยเหลาน อาจมสาเหตจากทไมสามารถคนหาพยาธสภาพทอยในลาไสเลกได ในผปวยทอายนอย ควรทา radionuclide scan เพอหา Meckel’s diverticulum วธการสบคนพยาธสภาพของลาไสเลกทไดผลมาก ไดแกการทา enteroclysis หรอ small bowel infusion x-ray study และ small bowel enteroscopy ซงยงไมไดใชเปนทแพรหลายนก

สรป

การดแลรกษาผปวยทมเลอดออกในทางเดนอาหารไดอยางมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอและความชานาญของแพทยผเชยวชาญหลายสาขา ไมวาจะเปนอายรแพทย ศลยแพทย และรงสแพทย เพอคนหาสาเหต และใหการรกษาอยางรวดเรว ปจจบนโรงพยาบาลใหญๆในตางประเทศ จะม GI bleeding care team ในการดแลรกษาผปวยเหลานอยางรวดเรวและมประสทธภาพตงแตหองฉกเฉนจนกระทงออกจากโรงพยาบาล สาหรบในประเทศไทย แพทยผใหการรกษาเบองตนมความสาคญมาก โดยเฉพาะ fluid & electrolyte resuscitation ควรใหอยางเพยงพอเพอแกใขการขาดนาในรางกายทเกดจากการสญเสยเลอด ถาแพทยทใหการรกษาเบองตนเปนแพทยเวชปฏบตทวไป หลงจากทใหการรกษาประคบประคองดวยสารนาหรอเลอดแลวควรรบสง

190

ตอมายงโรงพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางทสามารถสองกลองทางเดนอาหารได เพอสบคนหาสาเหตของเลอดออก และใหการรกษาทเหมาะสมสาหรบแตละสาเหตตอไป

--------------------------------------------------------------------------------------

บรรณานกรม 1. Fischer JE, Nussbaum MS, Chance WT. David W. McFadden: Manifestations of gastrointestinal

disease. In Schwartz SI (ed): Principle of surgery. McGraw-Hill New York ;1999 ; 1033-1080.

2. Jon AH, Gastric Surgery , Surg Clin North Am, 1992;72:84-99. 3. Richter JM, Hedberg SE, Arthanasoulis CA. Angiodysplasia, Clinical presentation and

colonoscopic diagnosis. Dig Dis Sci 1984 ; 29 : 481-7. 4. Sarin SK, Laahoti K, Saxena SP, Prevalence, et al. Prevalence, Classification and natural history of

gastric varices: a long-term follow up study in 568 portal hypertention patients. Hepatology, 1992 ; 16 : 1343-8.

5. Johnston JH . Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer . Gastrointest Endosc 1990 ; 36 : S 16-21.

6. Thompson JN , Salen RR , Hemingway AP , et al. Specialist investigation of obscure gastrointestinal bleeding . Gut 1987 ; 28 : 47-53.

7. Spechler SJ , Schummel EM . Gastrointestinal tract bleeding of unknown origin . Arch Intern Med 1982 ; 142 : 236-245.

8. Cappell MS , Gupta A. Changing epidemiology of gastrointestinal angiodysplasia with increasing recognition of clinically milder cases. Am J Gastroenterol 1992 ; 87 : 201-9.

9. Boley SF , Dibiade A . Brandt LJ , et al . Lower intestinal bleeding in the elderly. Am J Surg 1979 ; 137 : 57-65.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

191

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS อานนท โชตรสนรมต นรชร เลศประเสรฐสข

Gastrointestinal Stromal tumors (GISTs) เปนเนองอกในกลม mesenchymal neoplasm ซงม

ความสมพนธกบ intestinal cell of Cajal ใน myenterie plexus 1 เนองจากเซลลทงสองชนดนม differentiation marker รวมกน ในอดต mesenchymal neoplasm ของทางเดนอาหารจดอยในกลมเนองอกทมาจากเซลลกลามเนอเรยบหรอเซลลของระบบประสาทอตโนมต และใชขอกาหนดของ Soft tissue sarcoma สาหรบความรนแรงของโรค สวนคาวา Gastrointestinal stroma tumors (GISTs) เรมใชในป ค.ศ. 1983 โดย Mazur และ Clark 2 แยกกลมเนองอกในระบบทางเดนอาหารออกมาจาก Soft tissue tumor เมอนาเอาลกษณะทางกลองจลทรรศนอเลคตรอนและการตรวจคณสมบตดวยวธการ Immunohistochemistry มาใช ทาใหทราบวารอยโรคทเดมเคยใหการวนจฉยเปนเนองอกของกลามเนอเรยบไดแก leiomyoma, leiomyoblastoma และ leiomyosarcoma ลวนแตเปน GISTs อยางไรกตามยงมรอยโรค leiomyoma และ schawannorma จรง ใน ทางเดนอาหาร โดยเฉพาะอยางยง leiomyoma ของหลอดอาหารทเปนเนองอกชนดไมรายแรง

EPIDERMIOLOGY

ถงแมวา GISTs จะเปน mesenchymal tumor ทพบบอยทสดในทางเดนอาหาร แตอบตการณกยงนอยเมอเปรยบเทยบกบมะเรงของเยอบทางเดนอาหาร จากการประเมนสถตของ SEER (Surveillance, Epidemilogy, and End Result) ของสถาบนมะเรงแหงชาตสหรฐอเมรกาในกลางทศวรรษ 1990s 3 พบวามรายงานผปวย Sarcoma ประมาณ 2.2% ของมะเรงกระเพาะอาหาร 13.9% ของมะเรงลาไสเลก และ 0.1% ของมะเรงลาไสใหญและไสตรง Sarcoma ทรายงานสวนใหญเปน GISTs ดวยสดสวนดงกลาวทาใหคาดการณวาจะมรายงานผปวยประมาณ 500-600 รายตอป ซงนาจะตากวาความเปนจรงมากดวยเหตผลของการเกบรวบรวมและการรายงานขอมล เนองจากบางรายอาจรายงานเปน benign mesenchymal tumor ตางๆ จงไมรายงานเปน sarcoma ในปจจบนในสหรฐอเมรกา ประเมนวาอาจมผปวย GISTs รายใหมประมาณ 5000-10000 รายตอป 4

อบตการณของ GISTs พบประมาณ 1-3% ของเนองอกทงหมดของทางเดนอาหาร และ 80% ของ gastrointestinal mesenchymal tumors 5-8 ผปวยสวนใหญอายมากกวา 50 ป อบตการณในเพศชาย และ หญงใกลเคยงกน โดยบางรายงานอาจมอตราสวนชายมากกวาหญงเลกนอย 5 จาก population base study ของประเทศสวเดน 9 ประเมนอบตการณจาก KIT-positive GISTs 600 ราย ไดประมาณ 1.5 - 2 รายตอประชากร 1 แสนคนสาหรบ symptomatic และ clinically detected GISTs.

ในประเทศไทยยงไมมสถตรายงานทแทจรงถงอบตการณ GISTs จากการศกษาขอมลของคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมระหวางป พ.ศ. 2543-2547 ซงเรมมการนา KIT immunohistochemistry มาใชพบวามผปวยทไดรบการผาตดและวนจฉยเปน primary GIST เพมขนเรอยๆ จาก 4 เปน 16 รายตอป ตามตารางท 1 เมอเปรยบเทยบกบผปวย 2 รายทเปน secondary GISTs จากการกลบเปนซาจากรอยโรคเดมทไดรบการวนจฉยกอนป 2543

192

ตารางท 1. ขอมลผปวย primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ของ รพ.มหาราชนครเชยงใหม ในระหวางป พ.ศ. 2543 – 2547 จานวนผปวยทงหมด 44 ราย ผปวยชาย : หญง เทากบ 23 : 21 พสยอาย 27-79 ป

อาย จานวน/ราย

21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80

2 1 8 15 11 7

PATHOLOGY ตาแหนงทพบบอยของ GISTs อยทกระเพาะอาหาร โดยพบประมาณ 40-70% รองลงมาพบทลาไสเลก (20-40%) และลาไสใหญ (colon-rectum : 5-15%) อาจพบไดในอวยวะอนๆอกเชน หลอดอาหาร (<5%) omentum (<5%) และพบนอยมากใน mesentery และ retroperitoneum 4,10,11 โดยอาจพบขนาดโตไดตงแตไมกมลลเมตรจนถง 40 ซม. กอนทมขนาดใหญสามารถม necrosis หรอเลอดออกภายในกอน หรอแตกออกมาได และอาจมเลอดออกจากแผลของเยอบทางเดนอาหารทคลมกอนได ผปวยมากกวา 95% พบกอนเดยว แต 10-40% ของผปวยเหลานอาจมการลกลามไปอวยวะขางเคยง 12,13

จากการศกษาขอมลของผปวย GIST ทคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลมหาวทยาลยเชยงใหม ในระหวางป พ.ศ.2543-2547 พบผปวยทงหมด 44 ราย แยกตามตาแหนงของรอยโรคในระบบทางเดนอาหารและอวยวะทเกยวของ ตามตารางท 2 ตาแหนงทพบบอยไดแก กระเพาะอาหาร รองลงมาเปนลาไสเลกและลาไสใหญตามลาดบ ซงไมมความแตกตางจากการการรายงานในการศกษาจากประเทศอนๆ 4,10,11 รอยโรคจากการผาตดมขนาดนอยกวา 5 เซนตเมตร และมการกดทบทอผวเยอบทาใหเกดรอยแผลและเลอดออกในทางเดนอาหาร ผปวยทพบวามการแพรกระจายในตบม 1 ราย และมการกระจายในชองทอง 1 รายตงแตแรก แตไมพบมการแพรกระจายไปยงตอมนาเหลอง รอยโรคสวนใหญเปนกอนเดยวอยทผนงทางเดนอาหารหรอใน mesentery ผวนอกเรยบมเยอบทางเดนอาหารคลมทบอย หรอม pseudocapsule รวมทงผว peritoneum คลมภายนอก หนาตดเรยบสขาวหรอสเนอสด กอนทมขนาดใหญมากกวา 5 เซนตเมตรมกม myxoid หรอ cystic degeneration หรอมบรเวณเนอตายกระจายอย โดยเฉพาะทางดานนอก สวนทางดานในมกพบมรอยเลอดออก หรอการกดทบผวเยอบทางเดนอาหารดงกลาว ลกษณะทางจลพยาธวทยาของ GISTs แบงออกเปน 3 ลกษณะ 4,10 ไดแก 1. Spindle cell type ซงเปนลกษณะทางพยาธวทยาทพบบอยทสด ประกอบดวยเซลลตวยาวรปกระสวย ท

จดเรยงกนเปนมดสนๆ (short fascicles) หรอ ขดรวมกน (whorls) เมอดดวยกาลงขยายตาจะเหนกลมเซลลเหลานแทรกประสานกนไปมาในแนวตดและแนวขวางสลบกน หรอวนเปนกลมๆ (storiform) Cytoplasm ตดสซดกวาเซลลกลามเนอเรยบ และมขอบเขตไมชดเจน ในขณะท nucleus จะคอนขางเปนรปไขและขอบมนกวา โดยท chromatin จะละเอยดโปรงบาง ประมาณ 5% ของรอยโรคในกระเพาะอาหารจะตรวจพบชองวางใกลๆนวเคลยส (juxtanuclear cytoplasmic vacuoles) สวนรอยโรคในลาไสเลกมกตรวจพบ skenoid fibers ซงเปนกอนทบสแดง (ecoinophilic hyaline body) ระหวางเซลล

193

2. Epithelioid cell type ประกอบดวยเซลลขนาดใหญตวคอนขางกลมและมไซโตพลาสมโปรงใสหรอเปนเมดละเอยด ตดสชมพ นวเคลยสจะคอนขางกลมและมโครมาตนละเอยด เซลลจะจบตวเปนกลม (nests) หรอกระจายแพรไปทว (diffuse) ทาใหตองแยกจาก epithelial malignancy หรอ ไฝมะเรงทกระจายมาในทางเดนอาหาร เนองอกในกลมนมกพบรวมกบ myxoid stroma บอยกวา

3. Mixed spindle and epithelioid cell type เซลลทงสองชนดอาจจะมลกษณะเปลยนรปเฉยบพลน (abrupt transition) ภายในกอน หรอม ‚intermediate‛ oveid cells. การสมตวอยางจากรอยโรคเพอการตรวจทางพยาธวทยาจงมความสาคญในการแยกและการวนจฉยของโรค ลกษณะทางพยาธวทยาอนๆ ไดแก nuclear palisading, stromal lymphocytes และ microcystic stromal

degeneration ซงเปนลกษณะทพบไดใน schwannoma นอกจากนอาจพบลกษณะหลอดเลอดเลกๆ ผนงบางจานวนมากแทรกใน stroma ของกอนเนองอก ตารางท 2. พยาธวทยาของรอยโรค GISTs ทงหมด 44 ราย

ต าแหนงรอยโรค

กระเพาะอาหาร ลาไสเลก สาไสใหญ – ไสตรง Omentum - mesentery Retroperitoneum ตบ

19 10 (มการกระจายไปในชองทองและตบ 1 ราย) 7 5 (มรอยโรคกระจายอยในชองทองหลายกอน 1 ราย) 2 1 (ไมมประวตเนองอกในชองทองมากอน)

ขนาดเสนผาศนยกลาง (maximum diameter) < 2 ซม.

2 - 5 ซม.

> 5 - 10 ซม.

> 10 ซม.

ไมมขอมล (ชนเนอ biopsy)

- 16 13 5 10

จลพยาธวทยา

Spindle cell type : 40 ราย ; Epithelioid cell type : 2 ราย ; Mixed cell type : 2 ราย ปรมาณเซลลทก าลงแบงตว (cells/ 50 high power fields) < 5/50 HPFs : 24 ราย ; > 5/50 HPFs :12 ราย ; นบปรมาณไมได : 8 ราย ( ชนเนอจากการทา

biopsy หรอมปรมาณนอยกวา 50 fields โดยทนบจานวนเซลลทแบงตวไดนอยกวา 5 ตว ) การตรวจ immunophenotype Immunohistochemical marker ทสาคญใน GISTs ไดแก KIT (CD 117) ซงใชในการวนจฉยรอยโรค (diagnostic criterion) จากการศกษาและการตดตามผลในหองปฏบตการพยาธวทยาจานวนมากพบวา ประมาณ 95% ของ GISTs ใหผลบวกตอ KIT.4 และลกษณะการตดสในเซลลเนองอก แบงออกเปน 3 รปแบบ ไดแก ตดสตามขอบผนงเซลล (membranous) ตดสในไซโตพลาสม (cytoplasm) และตดสเปนจดๆ (dot-like) ใกลๆ นวเคลยส การ

194

ยอมทาง Immunohistochemistry ไมคานงถงรปแบบการตดส (pattern) ความเขมของการตดส (intensity) หรอ การตดสไมสมาเสมอ (focal versus diffuse) ดงนน เมอมขอสงสยวารอยโรคอาจจะเปน GIST และเนอเยอทเลอกมาในตอนแรกยอมไมตดสในอนาคต พยาธแพทยอาจตองทาการเลอกเนอเยอใหม จาก paraffin block ใหมหรอจากรอยโรคทแชใน ฟอรมาลน เพอใหแนใจวาตวอยางทเลอกมามความเหมาะสม ในปจจบนยงมขอถกเถยงในเรองของการเลอกตวอยางและการยอมซาแลวซาอก ตลอดจนชนดของแอนตบอดตอ KIT ทมวางขายอยในทองตลาดวาชนดใดจงเหมาะสม และการม standard protocol เพอหลกเลยงขอจากดของหองปฏบตการแตละแหง ดงนน ใหพจารณาใช KIT (CD117) immunohistochemical assay เพอตรวจดวาเปน GISTs หรอไมทกครง ในเนองอกดงตอไปน

Primary mesenchymal tumors ของทางเดนอาหาร

Spindle cell , epitheloid และ pleomorphic neoplasms ของ omentum, mesentery และ retroperitoneum

Unclassified mesenchymal tumors ในชองทอง หรอผนงหนาทอง

Spindle cell tumors ของตบ นอกเหนอจาก KIT (CD117) ยงม immunohistochemistry markers อนทนามาใชในการวนจฉยไดแก CD34, smooth muscle actin (SMA), desmin และ S-100 protein (ตารางท 3) เนองจาก GISTs สวนใหญใหผลลบตอ desmin (1-2% positive cases) จงเปน marker ทดทจะนามาใชรวมกบ KIT (CD 117) ในการแยก GIST ออกจาก sarcoma ชนดอนๆ โดยเฉพาะอยางยงเนองอกของกลามเนอเรยบ (50-70% positive cases) ตาราง 3 Immunohistochemistry of GIST

Markers % Cases of GISTs CD117 (KIT)

CD 34 SMA

Desmin S –100 protein

> 90 % 60 – 70 % 30 – 40 %

Rare (1-2 %) 5 %

CLINICAL MANIFESTATION อาการของผปวยขนอยกบขนาดของกอน และตาแหนงของกอน โดยอาจแบงผปวยตามกลมอาการดงน

1. Incidental finding พบโดยบงเอญจากการผาตด การสองกลองทางเดนอาหาร หรอ ภาพทางรงส กอนมกมขนาดเลก

2. Gastrointestinal bleeding เปนกลมอาการทพบไดบอยทสดของ symptomatic GISTs 5 โดยอาจมอาเจยนเปนเลอด ถายดา หรอถายเปนเลอด หรอมปญหาซดจาก occult blood loss เลอดทออกเกดจากแผลทอยบนชนเยอบทคลมกอนอย

3. Pain โดยอาจปวดเฉพาะทในตาแหนงทมกอนอย หรอตาแหนงปวดอาจไมชดเจน 4. Mass effect เนองจากกอนมขนาดใหญได ดงนนผปวยคลาพบกอนดวยตนเองโดยมหรอไมมอาการอน

รวม บางรายกอนอาจมการกดเบยดอวยวะทกอนอย หรออวยวะขางเคยง เชน

195

Gastric symptoms เชนอาการอดแนนทอง อมเรว เนองจากมกอนในกระเพาะอาหาร

Intestinal obstruction พบไดไมบอย ถงแมกอนมขนาดใหญ แตเนองจากเปน submucosal origin จงมกมลกษณะ exophytic growth ดงนนภาวะอดตนของลาไสจงไมคอยเกดขน แตบางครงอาจเปน leading point ทาใหเกดลาไสกลนกนได ( intussusception ) ( รปท 1.)

Ureteric obstruction พบนอยมาก พบไดในกอนทมขนาดใหญมากแลวเกดการกดเบยด หรอกอนทเกดใน retroperitoneum

Biliary obstruction พบนอยมาก โดยประสบการณสวนตวของผเขยนเคยพบ unresectable GISTs ขนาดใหญมากทบรเวณ pancreatic head แตกไมเกดการอดตนของทอนาด

Rectal obstruction ใน Rectal GISTs ผปวยอาจมอาการทองผก หรอ ถายลาบาก บางครงอาจมปญหาการขบถายปสสาวะ เนองจากมการกดเบยดตอมลกหมาก

5. อาการอนๆ เชน intraabdominal bleeding จาก ruptured tumor เนองจากเปน hypervascularization tumor ดงนนจงอาจมการแตกของกอนเชนเดยวกบ ruptured hepatocellular carcinoma ได

IMAGING INVESTIGATION 1. Plain radiography ไมมบทบาทในการวนจฉย small asymptomatic GISTs อยางไรกตามอาจพบ

ลกษณะผดปรกตไดโดยบงเอญ เชน พบ separation ของ bowel loop หรอมการดนของ solid organ หรอ hollow viscus อาจพบเงา calcification ผดปรกต ซงพบไดประมาณ 10% ของ GISTs 14 ใชวนจฉยกรณทผปวยมอาการของลาไสอดตน

2. Barium studies มกพบลกษณะเฉพาะของ submucosal mass โดยมลกษณะกอนทดนขนมาเปนมมปาน โดยมเยอบลาไสทปรกต ในบางรายอาจพบ central ulceration ได ในรายทกอนมขนาดใหญมากอาจม necrosis ในกอนทาใหอาจมทางตดตอของ GI tract เขาไปในกอนได กอนทมลกษณะ polypoid mass คลาย mucosal polyp พบนอยมากใน GISTs.

3. Ultrasonography กอนทมขนาดเลกมลกษณะ homogeneously hypoechoic mass ทอยตดกบ GI tract ในกอนทมขนาดใหญ อาจม heterogeneous echo ไดเนองจากอาจม necrosis , cystic change

รปท 1.Intussusception due to jejunal GISTs CT finding :

intussusception due to hypervascular tumor

196

หรอ bleeding ในกอน Endoscopic ultrasound สามารถใชแยกระหวาง submucosal และ extrinsic compression tumor ได

4. CT scan สามารถบอกรายละเอยดของกอนได รวมทง invasion และ distant metastasis ได กอนทมขนาดเลกมลกษณะ homogeneous soft tissue mass ทมขอบเขตเรยบและชดเจน โดย attenuation ใกลเคยงกบกลามเนอ และม moderate contrast enhancement ในกอนทมขนาดใหญมกพบ mucosal ulceration , central necrosis , cavitation และ heterogeneous enhancement ได อาจพบเงา calcification ได ถา necrotic cavity ตดตอเขาไปใน GI lumen อาจพบลม หรอ air-fluid level หรอ oral contrast media ในกอนได เนองจาก lymph node metastasis พบนอยมาก ดงนนถาพบวาม lymph node enlargement ใหนกถงเนองอกชนดอน เชน adenocarcinoma , lymphoma ใน haptic metastasis ของ GISTs มลกษณะ hypoattenuation ใน plain CT แตอาจเปน hyperattenuation ไดถาม bleeding หรอม proteinaceous material ในกอน ใน contrast phase พบ heterogeneous enhancement ( รปท 2.)

5. Magnetic resonance image ( MRI ) รายละเอยดทไดใหผลไกลเคยงเชนเดยวกบ CT scan Solid

portion ของเนองอก มลกษณะ low to intermediate signal intensity ใน T1-weight image และ high signal intensity ใน T2-weight image. และม enhancement เมอฉด gadolinium ในตาแหนง viable tumor. เนองจากเปน multiplanar imaging จงใชไดดใน large exophytic GISTs บรเวณ anorectum ทาใหสามารถแยกกอนออกจาก structure ขางเคยงไดด

6. Angiography สวนใหญ GISTs เปน hypervascular tumor ทม dense homogeneous capillary staining โดยม prominent feeding arteries และ enlarged draining veins ดงนนในรายทกอนมขนาดใหญมากจน CT หรอ MRI ไมสามารถบอกไดวาเปนของอวยวะอะไร selective angiography สามารถ

รปท 2. ผปวย acute abdomen ; CT พบ ascites

และม hypervascular mass ขนาด 2-3 ซม. ตดกบกระเพาะสวน greater curvature ผาตดพบ hemoperitoneum due to ruptured small gastric GIST

ไดทา wedge gastric resection

197

บอก feeding vessels ไดทาใหทราบวาเปนกอนของอวยวะใด นอกจากนนกรณทม bleeding complication ยงสามารถใช embolization เพอหามเลอดได

7. Positron Emission Tomographic scan เพอบอกรายละเอยดของ functional information จากการจบของ radiotracer 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) ซงแสดงถง metabolic rate ของ viable tumor cells ทตองการใช glucose มากขน จงสามารถใชแยก active tumor จาก necrotic tissue , และ recurrence tumor จาก scar tissue ได PRE-OPERATIVE TISSUE DIAGNOSIS กรณทเปนประเมนจากอาการและอาการแสดง และภาพถายทางรงสแลววาเปน resectable tumor ไมม

ความจาเปนตองได tissue diagnosis กอนผาตด เนองจากการทา percutaneous biopsy มความเสยงตอการ perforation ของ hollow viscus และเนองจาก GISTs เปนเนองอกทนมและเปราะ อาจเกด bleeding หรอ transperitoneal seeding ได ในกรณเปน unresectable lesions จาเปนตองไดชนเนอไปตรวจเพอยนยนการวนจฉยโรค กอนการรกษาดวยยาตอไป ในการตดชนเนอ ควรใหวธ percutaneous core needle biopsy หรอ open biopsy ไมควรใชวธ fine needle aspiration เนองจากปรมาณ cell ทไดไมเพยงพอในการวนจฉยโรค SURGICAL MANAGEMENT

เปนทยอมรบในปจจบนวา complete surgical excision เปน treatment of choice สาหรบ resectable tumor โดยทการทา segmental resection ของ hollow viscus สวนนนมโอกาสทจะเปน curative resection มากกวา wide excision เนองจากโอกาสเกด local recurrence นอยกวา แต overall survival ยงไมแตกตางกนชดเจน โอกาสทจะผาตดไดประมาณ 40-60 % ของผปวยทงหมด ในกรณทยงไมมการกระจายของโรคโอกาสตดกอนออกไดมากกวา 70% 5,7,15-16 กรณทเปน intraoperative incidental finding ใหพจารณา segmental resection เพอเปนทง diagnosis และ treatment

ในการผาตด หลงจากเขาชองทองตองตรวจดทวชองทอง โดยเฉพาะ เยอบชองทอง และตบวามการกระจายของโรคไปหรอไม ในระหวางผาตดตองระวงอยางมากไมใหเยอหมกอน ( pseudocapsule) ฉกขาด เนองจากอาจมการแตกของกอนทาใหเกดการเสยเลอดและมการกระจายของเนองอกได กอนเนองอกทพบมกจะโปงยนออกจากอวยวะนน และอาจเบยดหรอตดอวยวะขางเคยงแ ตมกสามารถแยกออกไดงาย ซงตางกบ adenocarcinoma ทมกกระจายไปในอวยวะนน หรอกนอวยวะขางเคยง อยางไรกตามกรณทมการตดอวยวะขางเคยงตองทา en bloc resection อวยวะทตดออกไปดวย เพอใหได negative microscopic margin ( รปท 3.) โดยทวไป GISTs มโอกาสแพรกระจายไปยงตอมนาเหลองนอยมาก Aparicio et al 17 รายงาน มการกระจายไปตอมนาเหลองเพยง 2 รายใน resectable GISTs 57 ราย ดงนนการตดตอมนาเหลองทตดอยกบอวยวะทตดไปออกกเพยงพอ ไมมความจาเปนตองทา extensive lymph node dissection อยางไรกตาม ควรพจารณาทา local peritonectomy บรเวณกอน เนองจากพบ peritoneal seeding บรเวณกอนไดบอย 15

ผปวยบางรายอาจตองไดรบการทา extensive surgery เนองจากตาแหนงของกอนอยในตาแหนงทยากตอการผาตด ศลยแพทยตองทาการประเมนและเปรยบเทยบถงผลการรกษาและความเสยงของการผาตดวาอยางไรมประโยชนหรอมความเสยงมากกวากน เชน ถาเนองอกอยในตาแหนงใกล esophagogastric junction ซงอาจตองทา proximal หรอ total gastrectomy , duodenal GIST อาจตองผาตดทา pancreaticoduodenectomy , lower rectal GIST อาจตองผาตดทา abdominoperineal resection.

198

มรายงานการใช Laparoscopic หรอ laparoscopic assist surgery ในการผาตด GISTs ประปรายโดยเปน case report หรอ small series 18-20 อาจใชวธนไดถากอนมขนาดเลกนอยกวา 3 ซม. และชนเนอกอนผาตดมลกษณะ benign หรอ low-grade malignancy และเมอพจารณาแลววามโอกาสแตกของกอนนอยระหวางผาตด Otani et al.19 รายงานการทา laparoscopic wedge resection ของ gastric GISTs จานวน 14 รายโดยไมพบการเปนกลบมาใหมของโรคหลงตดตามผลการรกษา 5 ป อยางไรกด ผลระยะยาวในการผาตดผานกลองสาหรบโรคนยงไมมรายงานชดเจน และจานวนผปวยทรายงานยงนอยอย ดงนนควรหลกเลยงวธการผาตดผานกลองสาหรบโรคน พยากรณโรคหลงการผาตด กรณทสามารถผาตดกอนออกไดหมด 5 years survival ประมาณ 32-78 % 5,15,16,21 ปญหาหลงการผาตดคอ recurrent disease ซงพบประมาณ 40-90% โดยม median time ประมาณ 2 ป ตาแหนงทพบบอยคอ liver metastasis และ peritoneum สาหรบ extraabdominal metastasis เชน ปอด และกระดก พบนอยมากซงตางกบ sarcoma ชนดอนทมการกระจายไปปอดไดบอย

การตดตามผลการผาตด 22 นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายแลว ใหใช CT scan ตดตามผลเพอหา metastasis หรอ recurrent disease ทก 3-6 เดอน ตอเนองประมาณ 3 - 5 ป หลงจากนนใหทา CT scan ทก 1 ป สาหรบ GISTs ทมปจจยเสยงนอย ( ขนาดนอยกวา 2 ซม.และ low mitotic rate ) สามารถตดตามในระยะเวลาหางกวานนได

MEDICAL MANAGEMENT OF UNRESECTABLE GISTs ในอดตกอนทจะมการวนจฉย GISTs การใชยาเคมบาบดในการรกษา sarcoma ใหผลการตอบสนองทนอยมากประมาณ 0 – 27% 22 อยางไรกตามเปนไปไมไดทจะทราบถงรอยละทแทจรงของ GISTs ในรายงานวจยนนๆ สาหรบในผปวยทไดรบการวนจฉย GISTs ตามเกณฑมาตรฐาน การตอบสนองตอยาเคมบาบดชนดตางๆประมาณ 0-5% 23,24 ดงนนในปจจบน ยงไมมยาเคมบาบดชนดใดทไดผลสาหรบโรคน Imatinib Mesylate เปน selective , potent , small molecule inhibitor ของกลม tyrosine kinase signaling enzymes ( KIT , leukemia specific BCR-ABL chimera , platelet-derived growth factor receptors ) ซง KIT protein เปน transmembrane receptor สาหรบ cytokine ( stem-cell factor ) ในป ค.ศ.1998 Hirota et al. 25 ไดรายงานการคนพบ KIT proto-oncogene ใน GISTs โดย KIT protein สามารถตรวจพบดวย immunohistochemical assay สาหรบ CD117 antigen. ดงนน Imatinib ซงเปน tyrosine kinase inhibitor จะไปแยง ATP ในการจบ kinase-binding site ทาให enzyme kinase ไมสามารถโยกยาย phosphate groups จาก ATP ไปยง tyrosine residues

รปท 3. Retroperitoneum GISTs ขนาด 5 ซม. ผปวยม right

hydronephrosis เนองจากกอนกดเบยดทอไต ไดผาตดทา wide enbloc resection of mass & adjacent ureter with right

oophorectomy & uretero-ureterostomy with J-stent. ภาพขวา ตรงกลางคอทอไตทเปดออก

199

ได ทาใหไมเกด signal transduction ในเซลล จงสามารถยบยงการแบงตว และเกด apoptosis ของ GISTs cell ตามมา ขนาดยาทแนะนาใหใชคอ 400 mg. BID โดยม overall objective response ประมาณ 70% 26 ใหทาการประเมนผลการใหยาดวย CT scan ทก 3 เดอน การไดผลของยาใหประเมนทขนาดของกอนทเลกลง หรอกลายเปน homogeneous hypoattenuating และ contrast enhancement ลดลงหรอหายไป ( รปท 4.) อาการขางเคยงทพบบอยของยาคอ บวมทเกดจาก fluid retention วธใหงดรบประทานอาหารเคม หรอบางรายอาจจาเปนตองได diuretic drug บางรายอาจพบผนแพได ซงไมดขนเองหลงจากรบประทานตอเนองไปเรอยๆ อาการปวดทองหลงรบประทานยาดงนนควรรบประทานยาหลงอาหารทนท อาการทองเสยอาจพบได ถาเปนมากอาจรกษาดวย loperamide hydrochloride ภาวะเมดเลอดขาวตาพบไดนอยมาก และมกไมรนแรง ภาวะซดอาจพบไดซงอาจเกดจากการกดการสรางเมดเลอดแดงหรอ tumor bleeding โดยเฉพาะกอนทมขนาดใหญ ถาซดมากอาจตองหยดยาชวคราวและให blood transfusion หรอ erythropoietin จนกวาอาการซดจะดขน Imatinib Mesylate in neoadjuvant or adjuvant treatment เนองจากความสาเรจในการใช imatinib ทาใหผปวย unresectable GISTs สามารถมชวตยนยาวขน ทาใหการใช imatinib สาหรบหลงผาตดเพอปองกนหรอยดเวลาของการเปนกลบมาใหมของโรค โดยเฉพาะในกลมทเปน high risk (adjuvant treatment) หรอใช imatinib สาหรบลดขนาดกอนทมขนาดใหญกอนทจะผาตด (neoadjuvant treatment) เปนทนาสนใจ ปจจบน จากการวจยเปนทยอมรบแลววา ใหใช imatinib เปน adjuvant treatment สาหรบกลม intermediate & high risk group เพอลดโอกาสเปนกลบมาใหมของโรค Surgical role for unresectable or metastasis disease เนองจากในปจจบน imatinib ไดผลดใน metastasis หรอ recurrent disease การผาตดจงเหมาะสาหรบผปวยทใช imatinib แลวไมตอบสนอง ( กรณ metastasis / recurrent นนเปน resectable case ) ( รปท 5.) ในผปวยบางราย กอนเนองอกอาจมการตอบสนองของ imatinib ไมทงหมด บางตาแหนงทไมตอบสนอง ( resistant clone ) จะเจรญขนมา การผาตดเฉพาะตาแหนงนนออกอาจไดประโยชนในผปวยทคดเลอกอยางเหมาะสม Scaife CL, et al.28 รายงาน unresectable GISTs 126 รายทรกษาดวย imatinib ซงตอมาสามารถทา complete surgical resection ได 16 ราย อยางไรกตาม ในปจจบนยงไมไดขอสรปของ debulking surgery รวมกบการใช imatinib วามประโยชนหรอไม

รปท 4. Huge unresectable retroperitoneal GISTs

ภาพซายและขวา หลงเรมให imatinib 3 เดอน และ 6 เดอนตามลาดบ แสดงถงการตอบสนองโดยม myxoid หรอ cystic degeneration ผปวยยงมชวตอยหลงวนจฉยโรค 16 เดอน

200

PROGNOSTIC PREDICTOR มการศกษาจานวนมากทพยายามหา Criteria ทจะนามาใชแยก ระหวาง benign ออกจาก malignant GISTs หรออยางนอยเปนขอทจะใชทานายโอกาสทเนองอกจากแพรกระจายไปยงอวยวะอนๆ แตยงมการศกษากยงทาใหพยาธแพทยและแพทยผทาการรกษาจากดการใชคาวา ‚benign‛ กบเนองอกน ยกเวนในรอยโรคทมขนาดเลกมากๆ (< 1 เซนตเมตร) ซงพบโดยบงเอญจากการผาตดในชองทอง ยงมการตดตามผปวยนานขนเรอยๆ กจะพบวา GISTs เกอบทกรายมศกยภาพทจะเปนเนองอกรายแรง จงมการเสนอใช ‚ความเสยงตอพฤตกรรมทรนแรง risk of aggressive behavior‛ แทน ซงครอบคลมขนาดของกอนและบรเวณเซลลทกาลงแบงตว (ตารางท 4) และการเสนอใชการประเมนความรายแรงของ GIST ซงอาศยตาแหนงของรอยโรคประกอบดวย (ตารางท 5) โดยท มากกวา 50 % ในกลม high risk มโอกาส recurrence หรอ metastasis ภายใน 10 ป (สวนใหญเกดภายใน 3 ป) สวนในกลม low risk หรอ very low risk มโอกาสนอยกวา 5% 4

ตารางท 4 : Proposed Approach for Defining Risk of Aggressive Behavior in GISTs 4

Risk level Size Mitotic count Very low risk Low risk Intermediate risk High risk

< 2 cm. 2 – 5 cm. < 5 cm. 5 – 10 cm. > 5 cm. > 10 cm. any size

< 5 / 10 HPF < 5 / 50 HPF 6-10 / 50 HPF < 5 / 50 HPF > 5 / 50 HPF any mitotic rate > 10 / 50 HPF

รปท 5. Jejunal GIST หลงผาตด 6 เดอน ม single liver

metastasis ท segment VI ไดให imatinib 10 cycle

( GIPAP ) ไมตอบสนอง ( ขนาดไมเลกลง ไมม cystic

degeneration ) ดงนนจงตดสนใจทา Segment VI

resection

201

ตารางท 5 : Tumor size and Mitotic Rate as Guides to the Evaluation of GIST Malignancy 29

Prognosis Location Size Mitotic count Probably benign

Low malignant Potential LMP

Probably malignant

Intestinal tumors Gastric tumors



< 2 cm < 5 cm

2 – 5 cm 5 – 10 cm

> 5 cm > 10 cm

< 5 / 50 HPF < 5 / 50 HPF < 5 / 50 HPF < 5 / 50 HPF > 5 / 50 HPF > 5 / 50 HPF

ในป พ.ศ.2546 กลมพยาธแพทยทางระบบทางเดนอาหารในประเทศไทยไดนาเสนอแนวทางการวนจฉยรอยโรคทสงสยจะเปน GISTs ในระหวางการประชมราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทยดงน 30

1. การวนจฉย Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) จะใชกบเนองอกทใหผลบวกตอการยอม KIT (CD 117) ดวยวธการทาง immunohistochemistry เทานน

2. หากไมสามารถทาการยอมทาง immunohistochemistry ได จะใชการวนจฉยเบองตนเปน 2.1 Spindle cell stromal neoplasm with/with out epithelioid component 2.2 บอกจานวนเซลลทกาลงแบงตวโดยพยายามนบใหได 50 high power fields. 2.3 บอกขนาดของกอนหรอบอกขนาดของชนเนอ biopsy และบอกตาแหนงอวยวะ 2.4 ใหขอเสนอทาการยอม CD 117 และ markers อนๆ ทจาเปนเพอวนจฉยแยกโรคอกอยางนอย 2

ตวไดแก smooth muscle actin (หรอ desmin) และ S-100 protein. 3. หากสมารถทาการยอม immunohistochemistry ได ใหแจงแพทยผทาการรกษาและทาการยอม และ

รายงานผล รปแบบการรายงานผล GIST Tumor site, organ, procedure GASTROINTESITINAL STROMAL TUMOR Type : Spindle, epithelioid, mixed Location : gastrointestinal tract / abdominal cavity Size : cm (maximum diameter) Mitotic count : …………. 5 HPFS. Status of angiolymphatic invasion Status of surgical resected margins. Status of Risk of Aggressive Behavior: ตารางท 4 Status of Evaluation of GIST malignancy: ตารางท 5

202

สรป เนองจากในปจจบน GISTs เปน gastrointestinal mesenchymal tumor ทพบบอยทสด ดงนนผปวยทก

รายทมกอนเนองอกในชองทองทพจาณาแลวไมเหมอนกลม carcinoma และมลกษณะเปน submucosal mass และพบ contrast enhancement จาก CT scan ใหสงสยวาพยาธสภาพอาจเปน GISTs หลงจากทผาตดเอากอนออก หรอตดชนเนอเพอสงตรวจ พยาธแพทยตองทาการยอม CD117 ( KIT ) ทกครง เพอตรวจสอบดวาเปน GISTs หรอไม เพราะถาเปน GISTs ถงแมผาตดเอากอนออกหมด ผปวยยงมโอกาสเปนกลบมาใหมของโรคสง จงจาเปนตองตดตามผลการรกษาอยางใกลชด ในปจจบน กรณทตดออกไมได หรอมการเปนกลบมาใหมของโรค ผปวยยงมโอกาสมชวตไดยาวนานขนจากการใชยา Imatinib ซงมประสทธภาพสงในการรกษา

References

1. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998;152:1259-69.

2. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983;7:507-19.

3. Thomas RM, Sobin LH. Gastrointestinal tract cancer. Cancer 1995;75:154-170. 4. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, Miettinen M, O’Leary TJ,

Romotti H, Rubin BP, Shmookler B, Sobin LH, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-65.

5. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000;231:51-8.

6. Lewis JJ, Brennan MF. Soft tissue sarcomas. Curr Prob Surg 1996;3312:21-6. 7. Crosby JA, Catton CN, Davis A, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine:

a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol 2001;8:50-9. 8. Nishida T, Hirota SI, Biological and clinical review of stromal tumors in gastrointestinal tract. Histol

Histopathol 2000;15:1293-301. 9. Kindblom LG, Meis-Kindblom J, Bumming P etal. Incidence, prevalence, phenotype and biologic

spectrum of gastrointestinal stromal tumors (GIST)—a population-based study of 600 cases. Ann Oncol 2002;13(Suppl 5):157.

10. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors—definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001;438 :1–12.

11. Emory TS, Sobin LH, Lukes L et al. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors. Am J Surg Pathol 1999;23:82–87.

203

12. Nishida T, Hirota S. Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract. Histol Histopathol 2000;15:1293–1301.

13. J.A. Crosby, C.N. Catton, A. Davis et al., Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol 2001;8:50–59.

14. Lau S, Tam KF, Kam CK, Lui CY, et al. Imaging of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Clin Radiol 2004;59:487-98.

15. Robert PJ, Eisenberg B. Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease. Eur J Cancer 2002;38(Suppl 5):S37-8.

16. Pierie JP, Choudry U, Muzikasky A, Yeap BY, Souba WW, Ott MJ. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg 2001;136:383-9.

17. Aparicio T, Boige V, Sabourin JC, Crenn P, Ducreux M, Cesne AL, Bonvalot S. Prognostic factor after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumors. Eur J Surg Oncol 2004;30:1098-103.

18. Ludwig K, Wilhelm L, Scharlau U, Amtsberg G, Bernhardt J. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of gastric tumors. Surg Endosc 2001;16:1561-5.

19. Otani Y, Ohgami M, Igarashi N, et al. Laparoscopic wedge resection of gastric submucosal tumors. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:19-23.

20. Chen HL, Lee WJ, Lai IR, Yuan RH, Yu SC. Laparoscopic wedge resection of benign gastric tumor. Hepatogastroeterology 1999;46:2100-4.

21. Lehnert T. Gastrointestinal sarcoma (GIST) – a review of surgical management. Ann Chir Gynaecol 1998;87:297-305.

22. Demetri GD, Benjamin R, Blanke CD, Choi H, Corless C, Dematteo RP, Eisenberg BL, Fletcher CDM, Maki RG, Rubin BP, Van den Abbeele AD, and von Mehren M. The NCCN GIST Task Force Report: Optimal Management of Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) – Expansion and Update of NCCN Clinical Practice Guidelines. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004;2, sppl 1, S1-S26.

23. Ryan DP, Puchalski T, Supko JG, et al. A phase II and pharmacokinetic study of ecteinascidin 743 in patients with gastrointestinal stromal tumors. Oncologist 2002;7:531-538.

24. Edmonson JH, Marks RS, Buckner JC, et al. Contrast of response to dacarbazine, mitomycin, doxorubicin, and cisplatin (DMAP) plus GM-CSF between patients with advanced malignant gastrointestinal stromal tumors and patients with other advanced leiomyosarcomas. Cancer Invest 2002;20:605-12.

25. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishiguro S, Kawano K, Hanada M, Muhammad Tunio G, Matsuzawa Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998;279:577-80.

204

26. Demetri G, von Mehren M, Blanke C, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002;347:472-480.

27. Eisenberg BL, Judson I. Surgery and Imatinib in the Management of GIST: Emerging Approaches to Adjuvant and Neoadjuvant Therapy. Ann Surg Oncol 2004;11:465-75.

28. Scaife CL, Hunt KK, Patel SR, et al. Is there a role for surgery in patients with unresectable cKIT+ gastrointestinal stromal tumors treated with imatinib mesylate ? Am J Surg 2003;186:665-669.

29. Miettinen M, El-Rifai W, Lasota J. Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol 2002;23:478-83.

30. The Gastrointestinal Pathologist Group Thailand (GPG Thailand ). 2004 Concencus on the diagnosis approach for the gastrointestinal stromal tumor. Bangkok, 2004.

__________________________________________________________________________

205

TETANUS


ETIOLOGY Clostridium tetani เปนเชอ anaerobic gram-positive bacillus มรปรางขนาดใหญ บรเวณปลายอาจม

spore ทาใหเหนรปรางเหมอนไมตกลอง เชอชนดนไมสามารถเจรญเตบโตไดในภาวะทมออกซเจน พบ spore ไดทวไปในดน โคลน อจจาระ หลงจากเชอเจรญเตบโตจะผลต exotoxin สองชนดคอ tetanospasmin และ tetanolysin คณสมบตของเชอโดยตวเชอเองแลวไม invade tissue หรอกอใหเกดการอกเสบ PATHOGENESIS AND PATHOLOGY

เชอจะฝงตวเขาในเนอเยอโดยผานทางรอยแยกของผวหนง หรอเยอบ ในทารกแรกเกดทถกตดสายสะดอโดยวตถทมเชออยอาจทาใหเกด umbilical tetanus(neonatal tetanus) การเกดบาดแผลทมลกษณะ punctures , lacerations และ abrasions แลวมการปนเปอนเชอ โดยเฉพาะแผลทมปากแผลทปดเขาหากน ไมถกอากาศ เชน แผลตะปตา ไมทมตา บาดแผลฉกขาดทมดนปนเปอน ในบางครง spores อาจคงสภาพในแผลทหายแลวไดนานโดยไมกอโรค เนองจากสภาพเนอเยออาจไมเหมาะสมกบ germination และในบางครงอาจเจรญแบงตวขนมาหลงเกดบาดแผลขนใหมอกครง

Post-abortal tetanus และ puerperal tetanus เกดจากเครองมอทมการปนเปอนเชออย Postoperative tetanus เกดจากเครองมอทไมสะอาด หรอมการปนเปอนกบ intestinal content เชอจะแบงตวเมอภาวะ oxidation-reduction potential ในเนอเยอมนอยกวาปรกต หลงจากนนจะสราง

tetnospasmin ซงเปนโปรตนทม molecular weight 67000 ม potency เทากบ botulinus toxin มการศกษาถงตาแหนงท tetanospasmin ไปออกฤทธ และ ทางท toxin แพรกระจายไป ซงพบวา

แพรกระจายทาง motor nerve trunks ไปยง spinal cord และ brain stem ในการศกษากบสตวทดลองพบวาสามารถทาใหเกด tetanus ไดโดยฉด toxin เขาทางเสนเลอด และจากการฉดเขากลามเนอพบวา toxin สามารถแพรผานทางเสนประสาท และดดซมเขาทางกระแสเลอด ยงไมเปนททราบแนชดวา ทางใดเปนทางผานของ toxin ในการเขาออก central nervous system ในมนษย

Tetanospasmin มฤทธคลาย strychnine คอ กดการทางานของ central inhibitory influences ทมตอ motor neuron activity เปนผลให reflex responses สงขนตอ afferent stimuli ทาใหเกด convulsion และ spasticity รวมทงมผลตอระบบ sympathetic , neurocirculatory และ neuroendocrine เปนผลใหเกด hypertension , tachycardia , peripheral vasoconstriction และ cardiac arrhythmia

Tetanolysin มฤทธทาใหเกด Hemolysis ในจานเพาะเชอ ไมมความสาคญทางคลนคในการกอโรคบาดทะยก CLINICAL MANIFESTATION

ระยะฟกตวของเชอโดยเฉลยประมาณ 7-10 วน (พสย,1-54 วน) ถาระยะฟกตวยงสน อตราการตายยงสง โดยทงไปอาการมกจะเปนแบบ general form แตในบางรายอาจเปน local tetanus โดยมการเกรงของกลามเนอเฉพาะทอยใกลแผล โดยปราศจาก systemic signs อาการของ neonatal tetanus มกเรมเมออายประมาณ 3-10

206

วน โดยจะเรมมอาการดดนมลาบาก จนกระทงกลายเปน general form . Cephalic tetanus อาจเกดตามหลงการมบาดแผลบรเวณศรษะ หรอ หนาหนวก cranial nerve palsies พบไดบอยใน form น โดยเฉพาะ facial nerve ถา ocular nerve ถก involvement จะเกด ophthalmoplegia อาจเกด spasm หรอ paralysis ของลนถาถก hypoglossal nerveแตสามารถ complete recovery ไดเมอหายจากโรค

ใน general tetanus ผปวยบางรายอาจมอาการนา เชน restlessness และ headache มากอน ผปวยสวนใหญมกม the first symptom คอ การแขงเกรงของกลามเนอ mastication เปนผลใหเกด trimus lockjaw การเกรงตลอดเวลาของกลามเนอบรเวณใบหนา ทาใหหนาเเสยะ ( risus sardonicus ) การเกรงของ pharyngeal muscle ทาใหกลนลาบาก stiff neck กเปนอาการทพบไดแตแรก อาการเกรงของกลามเนอจะเรมลามไปทวตว ทาใหม tightness of chest, abdominal wall rigidity การเกรงของกลามเนอหลงทาใหเกดอาการหลงแอน ( opisthotonos ) บางรายมอาการของ generalized tonic convulsion ซงอาจนานหลายวนาทจนถงหลายนาทกได อาการชกเกรงสามารถถกกระตนไดทงสงเราภายนอก (breeze, sudden movement, noise, light) และภายใน (cough, swallowing, distend bladder) ในทสดอาการชกเกรงกเกดขนเองไดโดยไมตองถกกระตน และจะถขนเรอยๆ จนกระทงถงจดรนแรงทสดของโรค การเกรงของ laryngeal และ respiratory muscles ทาใหเกด acute asphyxia ถงแกชวตได

ระดบความรสกตวของผปวยจะยงคงปรกตตลอดระยะเวลาของโรค ทาใหผปวยทกขทรมานกบอาการกลามเนอจากการชกเกรงมาก อาการทาง autonomic nervous system มกม tachycardia , profuse sweating , hypertension และอาจมไขได การตรวจทางระบบประสาท พบม hyperactive tendon reflex อาจพบ sustained clonus แต sensation ปรกต

Period of onset คอระยะเวลาตงแตอาการแรกซงมกเปน trimus จนกระทงเกด reflex spasm ซงสามารถใช period of onset ในการแบงกลมผปวยเปน mild moderate และ severe case ได โดย 12 hrs after onset จดในกลม severe cases และใน mild cases ม period of onset ตงแต 5 วนขนไป

ผปวยทมชวตรอดเกนหนงสปดาห มกเรมมอาการทดขนภายในระยะเวลา 2-6 สปดาห เนองจาก toxin จะคอยๆถกทาลายและขจดออกไป แตการฟนสภาพจนเปนปรกตอาจใชเวลานานหลายเดอน ซงจะไมม permanent neurological damage

สาเหตการตายในสปดาหแรกมกเกดจากภาวะ acute asphyxia ถาแพทยใหการรกษาดาน airway และ ventilation ไมทน แตถาสามารถใหการรกษาไดทนแลวผปวยทเสยชวตในระยะตอมา มกเกดจากภาวะแทรกซอนทเกดขนโดยเฉพาะการตดเชอในโรงพยาบาล เชน ปอดอกเสบ ทางเดนปสสาวะอกเสบ

ผปวยทรอดตายจากโรคจะยงไมมภมคมกนโรค ฉะนนสามารถเปนโรคไดอก เนองจาก sublethal amount of tetanus toxin ไมเพยงพอสาหรบกระตนภมคมกน ดงนนจาเปนตองใหวคซนปองกนบาดทะยกหลงจากทผปวยหายจากโรคแลว DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

การวนจฉยโรคบาดทะยกอาศยประวต และการตรวจรางกายเปนสาคญ โดยเฉพาะอยางยงประวตทไมเคยไดรบการฉดวคซนปองกนบาดทะยก การไมพบเชอบาดทะยกในแผลไมไดหมายความวาผปวยไมไดเปนโรค และการพบเชอบาดทะยกในแผลกไมไดหมายความวาผปวยจะตองเปนบาดทะยกเสมอไป และในบางรายบาดแผลอาจเลกมาก หรอตรวจไมพบบาดแผลเลยกได

207

ในกลม nonneonatal tetanus มกมอาย 40 ปขนไป เนองจากมโอกาสทจะไมเคยไดรบวคซนมากอน ผปวยมกมไขตาๆ ม moderate leucocytosis การตรวจนาไขสนหลงไมมความผดปรกต

การวนจฉยแยกโรคอาจแยกจากโรคอนยาก โดยเฉพาะใน early tetanus แตใน severe tetanus บางครงกอาจไปสบสนกบโรคอนได โรคหรออาการบางอยางทมอาการเหมอนบาดทะยกทควรทราบเชน

Hypocalcemic tetany อาการโดยทวไปไมรนแรงเทาบาดทะยก อาจพบหลงทาการผาตด thyroid หรอ parathyroid gland อาการ tetany จะเกดขนโดยมากท upper extremities ระดบแคลเซยมในเลอดตา การให calcium infusion สามารถรกษาอาการได

Meningitis and encephalitis โดยทวไป การตรวจรางกายแพทยมกสามารถวนจฉยแยกโรคได การตรวจนาไขสนหลงพบมความผดปรกต

Rabies อาการเรมตนคอ กลนลาบากเนองจากมการเกรงของกลามเนอททาหนาทในการกลน นาลายมกเตมปากเนองจากกลนไมได อาการ trismus พบไดนอย การตรวจนาไขสนหลงมกพบ pleocytosis ประวตการถกสตวกดสามารถเปนไดทง rabies และ tetanus แตระยะฟกตวของ rabies จะยาวนานกวา

Strychnine poisoning อาการคลายบาดทะยกมาก ยกเวนใน strychnine intoxication กลามเนอมกมการคลายตวในระหวางการเกด seizures แตในบาดทะยกอาการ spasm มกยงคงมอย

Central nervous system cancer อาการอาจคลายบาดทะยกได Acute hysteria and acute psychoses แยกยากมากจาก early tetanus บางครงตองอาศยการดแล

รกษาเปนเวลาหลายวนจงวนจฉยแยกโรคได Spasm of a localized group of voluntary muscle ซงเปนผลจาก soft tissue หรอ bone injury อาจตอง

แยกจาก local tetanus Trimus ทเกดจากการตดเชอบรเวณศรษะและคอ เชน peritonsillar abscess , dental infection , deep

space infection อาจตองแยกจากอาการ trimus ของบาดทะยกในระยะแรก อาการของโรคหลายอยางในทารกแรกเกด เชน meningitis , sepsis , hypocalcemic tetany ,

hypomagnesemia , intracranial hemorrhage อาจมอาการคลาย neonatal tetanus ภาวะแทรกซอน และพยากรณโรค

ถงแมจะไดรบรกษาอยางเตมทแลว อตราการตายโดยรวมยงสงเกน 50% ในระยะแรกของโรค สาเหตของการเสยชวตมกเกดจาก respiratory arrest ถาผปวยสามารถมชวตรอดเกนสบวน อาจมโอกาสทจะหายเปนปรกต แตภาวะแทรกซอนทเกดขนตามมา โดยเฉพาะอยางยง hospital acquired infection อาจทาใหผปวยเสยชวตได ภาวะแทรกซอนของบาดทะยกทอาจพบได เชน

1. ภาวะแทรกซอนทเกดขนเนองจากการแขงเกรงของกลามเนอ ไดแก - Asphyxia จากการทม respiratory หรอ laryngeal muscle spasm -Traumatic glossitis จากการกดลนเวลามการเกรง -Compression vertebral fracture จาก opisthotonos อยางรนแรง โดยเฉพาะ thoracic level 2. ภาวะแทรกซอนทเกดขนเนองจากการตดเชอในโรงพยาบาล ไดแก -Pneumonia อาจเนองจากเกด aspiration , prolong intubation , pulmonary atelectasis , secretion ท

มมากขนเนองจาก autonomic nervous system disturbance ทาใหเกด aspiration ไดงาย

208

-Catheter infection เนองจากผปวยมกตองม prolong catherterization เชน urinary catheterization , venous catherization ทาให urinary tract infection และ catheter sepsis เปนภาวะทพบไดบอย

-Wound infection แผลทเปนสาเหตอาจไดตดเชอในโรงพยาบาลซาเตมไดถา wound care ไมดพอ 3. Cardiovascular disturbance ซงเกดจาก sympathetic overstimulation ซงเปนผลใหเกด cardiac

dysrhythmias , hypertension 4. Drug intoxication เชน ยากลม barbiturate ซงอาจมการ over dose ไดงาย การให bovine หรอ

equine tetanus antitoxin อาจทาใหเกด anaphylaxis ได 5. ภาวะแทรกซอนทเกดจากการตองนอนเตยงนานๆ เชน decubitus ulcer , pulmonary embolism ,

muscular contracture with resulting deformity 6. Metabolic complication ผปวยเหลานจะม catabolism ทสงมาก เนองจากมการชกเกรงเกอบ

ตลอดเวลา และไขสง และอาจไดรบโภชนาการไมเพยงพอ ทาใหเกดภาวะทพโภชนาการ 7. Gastrointestinal complication อาจเกดภาวะเลอดออกในกระเพาะอาหารเนองจาก stress ulcer ได

MANAGEMENT

1. Antitoxin : intramuscular injection ใหทนททใหการวนจฉยบาดทะยก ชนดของ tetanus antitoxin มอย 2 ชนด 1. Bovine or equine tetanus antitoxin เปนชนดททามาจากเซรมสตว ราคาถก ปจจบนนยมใชนอยลงเนองจากอาจเกด anaphylaxis ได ขนาดทใหคอ 10000-40000 unit กอนใหควรทา skin test โดยใชขนาดทเจอจางมากๆ และควรมการเตรยมพรอมรกษาอาการแพทอาจเกดขน 2. Tetanus immune globulin ( TIG. ) เปนชนดททาจาก human serum เปนทนยมใชในปจจบน เพราะมโอกาสแพนอยกวา แตราคาแพงกวา ขนาดทใหยงไมสรปแนชด เนองจากขนาดทใหเพยง 500 U.อาจมประสทธภาพพอๆกบขนาด 3000-10000 U. ไมควรใหทางหลอดเลอด เนองจากอาจทาใหเกดความดนโลหตสงจาก aggregate gammaglobulin

Intrathecal injection เนองจากมความคดทตองการให antitoxin สามารถเขาถงเซลลประสาทโดยตรง พบวาสามารถลดอตตราการตายได ขนาดทใหคอ สาหรบ neonatal tetanus ให 250 U. TIG. และ adult tetanus ให 1000 U.

2. Antibiotics การกาจดเชอททาใหเกดโรคตองทา แตไมไดหมายความวาจะทาใหอาการโรคดขน เพราะอาการเกดจาก toxemia ไมใชจาก bacteremia ยาทไดผลดทสดคอ penicillin แตถาผปวยแพยา penicillin ยาทอาจใชผลไดแก cephalosporins , chloramphenicol , clindamycin , erythromycin , metronidazole , tetracyclines แตอยางไรกตาม surgical wound care ยงเปนสงสาคญ เนองจากแผลทมเนอเนาตายมาก ยาอาจเขาไมถง

3. Surgical wound care ตองเปดแผลใหกวางพอ พรอมกบตดเอาเนอเนาตาย และสงแปลกปลอมออกใหหมด รวมถงการใชนาเกลอลางแผลจานวนมากในการกาจดสงสกปรก หลงจากนนใหเปดแผลทงไวโดยไมตองเยบ แลว wet dressing ดวย NSS.

4. Sedetives and muscle relaxants การให sedatives เพอหวงผลในการลดระดบการตอบสนองตอสงเราภายนอกทกระตนใหเกดชกเกรง ในกรณ mild cases การให phenobarbital หรอ paraldehyde แตในกรณ severe cases อาจตองใช thiopental sodium ( pentothal ) รวมถงการใชmuscle relaxant เพอควบคมการชก

209

เกรง แตยาเหลานบรหารยายาก มกมปญหา overdosage หรอ underdosage ยาทนยมใช ไดแก diazepam , succinylcholine , pancuronium , atracurium , vecuronium

5. Analgesics เพอลดอาการปวดทเกดจากการเกรง ตองใหขนาดทพอเหมาะ โดยไมใหเกนขนาดจนกดการหายใจ

6. การลด external stimuli โดย แยกหองผปวย เพอลดเสยงรบกวนตางๆ 7. การลด internal stimuli เชน urinary retension , fecal impaction จาเปนทจะตองใสสายสวน

ปสสาวะคาไว หรอกรณมการตดเชอของสายสวนบอย อาจตองใชวธสวนปสสาวะเปนครงคราว การขบถาย ควรมการสวนอจจาระ และให laxative agent

8. Intake and output record , monitoring of vital signs 9. Nutrition and fluid electrolyte replacement ในระยะแรกทมการชกเกรงบอยและรนแรง ควรให

อาหารทางเสนเลอด เนองจากมกรบทางปากไมได และอาจเกดอาเจยน สาลกได 10. ในกรณทจาเปนตองใช mechanical ventilator เนองจากเกด respiratory failure ควรรบพจารณาทา

tracheostomy ไปเลย เนองจากมกตองใชระยะเวลานานกวาจะพนระยะชกเกรง และถา endotracheal tube เกดหลด การใสใหมจะทาไดยากเนองจากการชกเกรงของผปวย

11. การแกไข cardiovascular problems ทเกดจาก sympathetic overactivity การรกษา dysrhythmia ลกษณะตางๆ การรกษาความดนโลหตทอาจมขน

12. Nursing care เปนสงสาคญอยางยง เนองจากสาเหตการตายในระยะหลงของโรคมกเนองจากการตดเชอในโรงพยาบาล การดแลรกษา tracheostomy tube , ventilatory care , catheter care การดแล oral hygene การใช pad tongue depressor เพอปองกนการกดลนเวลาชกเกรง การปองกนการเกดแผลกดทบ การปองกนการเกด deep vein thrombosis pulmonary embolism ควรระวงการเกด muscular contracture ซงอาจทาใหเกด deformity เชน foot drop ควรใส temporary splint และควรเรม physical therapy และ rehabilitation ใหเรวทสดเมอสภาวะผปวยเหมาะสม

13. เนองจากผปวยเมอหายแลวจะไมมภมคมกนโรค เนองจาก tetanospasmin ททาใหเกดบาดทะยก มจานวนเพยงเลกนอย ดงนนเมอผปวยหายตองให tetanus toxoid ใหครบ dose เพอเปน active immunization.

PREVENTION TETANUS TOXOID

Active immunization ดวย adsorbed tetanus toxoid เปนวธทสดในการปองกนบาดทะยก แตในปจบนการฉดวคซนกยงไมไดรบทวถงเพยงพอแมในประเทศทกาลงพฒนาแลว การให primary immunization หลงจากมบาดแผลจะไมไดปองกนการเกดบาดทะยกจากบาดแผลครนนน แตกควรเรมใหเพอใหเกดภมคมกนในอนาคต primary basic immunization ตองไดรบครบ 3 doses โดยการฉดครงทสองจะใหหลงครงแรกแปดสปดาห และการฉดครงสาม ( reinforcing injection ) ใหภายในระหวาง 6-12 เดอน และตอง booster doses ทกๆ 10 ป ซงการให booster doses จะเพม protective level ของ antitoxin ใน 4-7 วน การฉดในแตละครงจะให 0.5 ml. Intramuscular injection ซงอาจเกด local erythema และ swelling บรเวณทฉดได โดยเฉพาะถาไดรบ booster injection บอยเกนไป

210

Tetanus immunization schedule for infants and children up to seventh Timing Vaccine First visit DPT-1 2-mo. after DPT-1 DPT-2 2-mo. after DPT-2 DPT-3 6-12 mo. after DPT-3 DPT-4 Preschool ( 4-6 yr. ) DPT-5 ยกเวน 4 doses กอนหนาไดเมออายหลงสขวบ 14-16 yr. Td. ( adult tetanus toxoid + reduce dose of diphtheria toxoid ใชเมออายมากกว 7ขวบ)

Tetanus immunization schedule for persons 7 years of age or older Timing Vaccine First visit Td-1 2 mo. after Td-1 Td-2 3 mo. after Td-2 Td-3 then repeat every 10 yr. Through out life.

Summary of Immunization Practices Advisory Committee Recommendations For Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management History of Tetanus toxoid ( doses )

Clean Minor Wound

Td TIG All Other Wounds

Td TIG

Unknown or less than three doses

> 3 doses

YES NO

NO NO

YES YES

NO NO

Such as ,but not limited to , wound contaminated with dirt , feces , soil , or saliva ; puncture wounds ; avulsion ; and wounds resulting from missiles , crushing , burns , or frostbite.

For children < 7 years of age , diphtheria , pertussis , and tetanus (DPT) immunization is used [ or diphtheria and tetnus (DT) if pertussis vaccine is contraindicate ].

For persons > 7 years of age , Td is preferred to tetanus toxoid alone.

If only three doses of fluid toxoid have been received , a fourth dose of toxoid , preferably an adsorbed toxoid , should be given.

Yes , if > 10 years since last dose.

Yes , if > 5 years since last dose. Td = tetanus – diphtheria toxoid. TIG = tetanus immune globulin. Source : Reproduced from Centers for Disease Control : Tetanus ; United States, 1987 and 1988.

211

TETANUS ANTITOXIN มอย 2 ชนดทใชอยในปจจบน คอ 1. Tetanus antitoxin from horse Tetanus Antitoxin Berna is obtained from horses which have been hyperimmunized with tetanus

toxoid and toxin. The serum is purified and represents a globulin solution; the purpose of purification is to eliminate the albumin and immunologically ineffective globulin by enzymatic and physico-chemical

processes. The purified serum contains nothing but the - and -globulins possessing an antitoxic effect.

Prophylaxis dosage : subcutaneous or intramuscular injection of 1500-3000 I.U. confers a protection for 6-10 days. As the passive immunization does not last long enough to prevent a late tetanus ( incubation of several months or years)

Precaution : In sensitized persons the administration of a heterologous may trigger an anaphylactic reaction. Therefore, it is recommended to take a precise anamnesis and to perform an intradermal test in every case (eventually to begin with a high serum dilution). Before the application of a heterologous serum all the preparations for the treatment of cardiovascular and respiratory complications which may accompany such anaphylactic reactions have to be made. A few days after the injection of heterologous serum an immune complex reaction (serum sickness) may also occur.

2. Tetanus immune globulin (TIG.) Tetuman Berna ( Human antitetanus immunoglobulin ) is obtained from blood plasma of human

donors. The specific immunoglobulin is obtained by fractional precipitation using the Cohn’s method. The routine performed control of the plasmas of donors for the detection of the HBs antigen (RIA) and for HIV antibodies (EIA) as well as the elaboration procedure exclude with great security the transmission of serum hepatitis and AIDS.

Prophylaxis dosage: 250 I.U. intramuscular injection Side effects : In the presence of agammaglobulinemia of hypogammaglobulinemia, an

anaphylactoid reaction coa occur. In rare cases, there may exist a hypersensitivity against IgA or other plasma protein determinants. TRAUMATIC WOUND CARE

เนองจากสวนใหญของโรคบาดทะยก เกดจากบาดแผลปนเปอนกบเชอ การดแลรกษาบาดแผลจงเปนวธสาคญทตองทารวมดวยทกครง นอกจากการใหภมคมกนโรค

หลกการและขนตอนทวไปในการดแลบาดแผล มดงตอไปน 1. บาดแผลทกชนดตองไดรบการดแลรกษาโดยเรวทสดเทาทเปนไปได 2. เครองมอ ถงมอ gowns masks ทสะอาดปลอดเชอ เปนสงตองทาอยางเขมงวด รวมถง aseptic technique และ antiseptic preparation.

212

3. ระหวางทาหตถการ ไฟสองสวางในการดบาดแผลควรมเพยงพอ เพอชวยในการด fine structures เชน vessels nerves. 4. Optimal exposure ซงอาจตองใชเครองมอทเหมาะสม และความชวยเหลอจากผชวยผาตด 5. การหามเลอดควรทาดวยความระมดระวงและไมใหเกดการชอกชาของเนอเยอ 6. ควรจบขอบแผลดวยความนมนวล ไมใหเกดการชอกชาของขอบแผล 7. ลางและตด สงแปลกปลอม สงสกปรกและเนอตายออกใหหมดดวยนาเกลอ และ surgical debridment 8. ถาบาดแผลสกปรกมากเกนกวาทจะทาใหสะอาดได ใหเปดแผลทงไว และ dressing ดวย soak saline gauze เพอปองกนภาวะ anaerobe ซงอาจทาใหเกดบาดทะยกได สรป ดทสดสาหรบโรคนคอการปองกน เนองจากโรคนสามารถปองกนไดงายดวยการฉดวคซนใหครบ และฉด

กระตนทกสบป รวมถงการดแลรกษาบาดแผลดวยวธทถกตอง ปจจบนโรคบาดทะยกพบไดไมบอยนก และอาการของโรคกมความคลายคลงกบโรคอกหลายชนด การวนจฉยโรคไดแตเนน และสามารถรกษาไดทนทวงท อาจชวยยนระยะเวลาของโรคใหสนลง คารกษาพยาบาลของผปวยบาดทะยกสงมากถาผปวยมอาการถงขนระบบหายใจลมเหลว เนองจากตองไดรบการดแลใน intensive care unit และมกตองใชเครองชวยหายใจเปนเวลานาน รวมถงยาปฏชวนะในการรกษาการตดเชอซาเตมในโรงพยาบาลทมกจะเกดขน และมกดอตอยาราคาถก และอตราการตายของโรคบาดทะยกโดยรวมยงคงสงถงประมาณ 50% และผปวยทหายจากโรคกยงคงตองใชระยะเวลานานกวาจะสามารถฟนฟสภาพรางกายใหปรกตจนสามารถประกอบอาชพได ซงเปนการสญเสยทางเศรษฐกจเปนอยางมาก

บรรณานกรม 1. Howard RJ: Surgical infection. In Schwartz SI (ed): Principle of Surgery. McGraw-Hill, New York.

1998; 145-173. 2. brutyn E: Tetanus. In Isselbacher KJ (ed): Harrison’s Principle of Internal Medicine.

McGraw-Hill, New York. 1999; 633-635. 3. Alexander JW, Dellinger EP: Surgical infection. In Sabiston DC (ed): Textbook of Surgery.

W.B.Saunders company, Philadelphia.1997; 221-236. 4. Howard RJ : Tetanus. In Howard RJ (ed): Surgical Infectious Disease. McGraw-Hill, New

York.1996; 837 – 849.

__________________________________________________________________________

213

RABIES PROPHYLAXIS อานนท โชตรสนรมต

MANAGEMENT OF ANIMAL BITE WOUNDS

1. ใหผถกกดไดรบการลางบาดแผลดวยการฟอกสบ และลางดวยนาสะอาดทนท แลวรบไปพบแพทย 2. การดแลบาดแผลโดยแพทย ใหการลางแผลดวยนาเกลอจานวนมาก รวมทงตดเอาเนอตายออกใหหมด 3. บาดแผลทถกสตวกดเปนบาดแผลทไมควรเยบในทนท เพราะโอกาสตดเชอสงมาก ให wet dressing ไปกอน

ประมาณ 3 – 4 วน แลวคอยพจารณาอกทวาแผลมการตดเชอหรอไม ถาไมตดเชอใหพจารณาเยบได 4. ยาปฏชวนะทใหควรเปน board spectrum antibiotics ควรมยาทสามารถคลมเชอ anaerobe ดวยทกครง 5. พจารณา tetanus prophylaxis 6. พจารณา rabies prophylaxis

RABIES PROPHYLAXIS

หลงจากถกสตวกดแลว ถาเปนสนข หรอแมวทเลยวไวใหจบสตวนนขงไวดอาการวามการตดเชอพษสนขบาหรอไม สนขหรอแมวทเปน rabies จะตายภายในสบวน ถารอดภายในสบวนใหถอไดวาไมมการตดเชอ หลกการนใชไดกบสนขและแมวเทานน ไมรวมถงสตวตระกลอน

การเฝาดอาการของสนขหรอแมวโดยยงไมตองให rabies prophylaxis กตอเมอสตวนนไดรบการเลยงดอยางด ไมไดเลยงในลกษณะทปลอยใหไปคลกคลกบสตวอน และสตวเคยไดรบการฉดวคซนปองกน rabies อยางสมาเสมอตอเนองทกป ไมตากวาสองป และการกดมสาเหตอนควร โดยตองมครบทงสามอยาง

สนขจานวน 3 % ทตรวจพบวาเปน rabies มประวตไดรบวคซนภายใน 1 ป ดงนนไมควรพจารณาประวตการไดรบวคซนเพยงอยางเดยวในการจะใหหรอไมให rabies prophylaxis

ถาสนขหรอแมวทจบไวมลกษณะอาการคลาย rabies ใหพจารณา rabies prophylaxis แกผถกกดทนท แตใหหยดการใหวคซนได ถาสตวนนยงเปนปกตอยถงสบวน

ถาสนขหรอแมวทกดหนหายไป ใหพจารณา rabies prophylaxis แกผถกกดทนท ไมวาจะถกกดมานานเทาใดกตาม เนองจากระยะฟกตวของเชออาจยาวนานถงหนงป ( มรายงานผปวยทมระยะเวลาฟกตวถงหกป )

ถาสนขหรอแมวตายภายในสบวน ใหนาหวของสตวสงตรวจทางหองปฏบตการเพอใหทราบวามการตดเชอหรอไม การสงตรวจควรสงโดยเรวเพอไมใหเนอสมองของสตวเนาเสยกอน

กรณทเปนเดก หรอผปวยพการทางสมอง อาจไดประวตสมผสไมชดเจน ดงนนถาสงสยใหพจารณา rabies prophylaxis ไปเลย

การประเมนความรนแรงของบาดแผลใหพจารณาดงน

1. ระดบความรนแรงขนหนง : แตะตองตวหรอใหอาหาร ถกเลยบรเวณผวหนงปกต สมผสกบอจจาระ เลอด หรอปสสาวะของสตว ระดบนไมตองพจารณาให rabies prophylaxis 2. ระดบความรนแรงขนสอง : ถกกด ขวน มแผลถลอกหรอเลอดออกซบๆ ถกเลยบรเวณผวหนงทมแผล ระดบนใหพจารณาฉดวคซน

214

3. ระดบความรนแรงขนสาม : ถกกด บาดแผลมเลอดออก ไมวาแผลเดยว หรอหลายแผลกตาม และไมวาจะอยตาแหนงใด หรอถกเลยบรเวณเยอบ ระดบนใหพจารณาฉดทงวคซน และ RIG

RABIES VACCINE

ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมมวคซนชนดนสามชนดคอ 1. INACTIVATED RABIES VACCINE ( human dipploid cell ) 1 cc. / 1001 Baht. ( ราคาป 2543 ) 2. RABIPUR ( Purified Chick-Embryo Cell Rabies Vaccine ) 1 cc. / 342 Baht ( ราคาป 2543 ) 3. TRCS VERORAB ( Inactivated Rabies Vaccine Prepared on Vero Cells ) 0.5 cc./ 342 Baht ( ราคา

ป 2543 )

POSTEXPOSURE VACCINATION

ให 1 cc. ฉดเขากลามบรเวณ deltoid area ( ถาเปนเดกใหฉดเขากลามบรเวณตนขาดานหนา ) ไมควรฉดเขาบรเวณตะโพก เนองจากพบวาได antibody titer ตากวาฉดบรเวณ deltoid โดย ใหทงหมดหาครงคอ Day 0 – 3 – 7 – 14 – 28(30)

ระดบภมตานทานใชเวลาประมาณ สบ ถงสบสวน ถงจะสงกวา 0.5 IU / ml

การฉดในผปวยทไดรบยา steroid หรอ immonosuppressive drugs ควรตรวจหา rabies antibody level หลงไดครบ เพอใหแนใจวาระดบภมคมกนขนสงพอทจะปองกนเชอได

ผลขางเคยงทอาจพบไดแก อาการปวด บวม แดง คน บรเวณทฉด ( 30-75 % ) ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ปวดกลามเนอ วงเวยน พบไดประมาณ 5 – 40 %

ปจจบนพบวาการใหวคซนทาง intradermal injection ไดผลเทากบการใหทาง intramuscular injection โดยการใหทาง intradermal injection นนใหฉดแหงละ 0.1 ml. เทานน โดยจานวนครงของการใหมหลายแบบดงน

1. สตร 2 – 2 – 2 – 0 – 1 – 1 หมายความวาฉด 0.1 ml. Intradermis สองแหง ในวนท 0 , 3 , 7 ไมตองฉดในวนท 14 และใหฉดอกหนงแหง ในวนท 30 และ 90

2. สตร WHO. 2 – 2 – 2 – 0 – 1 – 1 ใหคลายกบสตรในขอ A. แตของวนท 30 ใหในวนท 21 แทน 3. สตร 8 – 0 – 4 – 0 – 1 – 1 หมายความวา ฉดแปดตาแหนงในวนท 0 สตาแหนงในวนท 7 และหนงตาแหนง

ในวนท 28 และ 90

ถงแมการฉดวคซนแบบ intradermal จะใชวคซนปรมาณนอยมากเมอเทยบกบการฉดเขากลาม แตเนองจากวคซนทเปดใชแลว ควรใชใหหมดภายในสองวน ดงนน การฉดแบบนจะประหยดคาใชจายในสถานพยาบาลทมจานวนผปวยตงแตสองรายขนไป

ยงไมมขอมลใดบงชวา rabies vaccine มผลทาใหเกด fetal abnormality ดงนน pregnancy จงไมใชขอหามในการใหวคซน

PREEXPOSURE VACCINATION

ใชสาหรบบคลากรททางาน หรอมโอกาสสมผสกบโรคนสง เชน สตวแพทย หรอนกทองเทยวทเดนทางไปประเทศทมความชกของโรคนสง โดยใหแบบฉดเขากลามหรอฉดเขาชนผวหนงกได จานวน 3 doses ในวนท 0 , 7 และ 28 ( หรอ 21 ) และให booster dose ทก 1 – 3 ป

215

สาหรบบคคลทเสยงมากเชน เจาหนาทในหองปฏบตการ หรอโรงงานผลตวคซน ควรไดรบการตรวจระดบภมตานทานทกหกเดอน ถาระดบตากวา 0.5 IU / ml. ควรไดรบการฉดซา 1 dose แตในทางปฏบตอาจจะไดรบการฉดไปเลย โดยไมจาเปนตองรอตรวจระดบกอน

ในกรณทไดรบ postexposure vaccination และสงเกตอาการของสนขหรอแมวครบสบวน แลวสตวไมมอาการของโรค ใหหยดทเขมทสาม ( ไดไปสามครงคอ 0 – 3 – 7 ) ซงเทากบ preexposure vaccination ครบ 3 doses นนเอง

PREVIOUS IMMUNIZATION PATIENT

โดยปกตแลว ผทเคยไดรบวคซน ไมวาจะแบบ preexposure หรอ postexposure สามารถมระดบภมคมกนไดประมาณหนงป ถาผปวยสมผสโรคภายในระยะเวลาหนงปไมจาเปนตองฉดวคซนกระตน แตถาไมแนใจใหตรวจระดบภมคมกนวามากกวา 0.5 IU / ml. หรอไม ถาไมถงจงให booster แตถาผปวยสมผสโรคหลงหนงป ใหพจารณาฉดวคซนกระตนแบบเขากลามหรอแบบเขาชนผวหนงกไดจานวน 2 doses ในวนท 0 และ 3 โดยไมตองใช rabies immunoglobulin RABIES IMMUNOGLOBULIN ( RIG ) 1. PASTEUR ANTIRABIES SERUM ( purified antirabies serum from horse , equine RIG ) 1000 IU

/ 5 ml. / 525 Baht ( ป 2543 ) 2. RABUMAN BERNA ( human rabies immunoglobulin , HRIG ) 300 IU / 2 ml. / 2900 Baht ( ป

2543 )

RIG เปน passive immunization ในการ neutralize เชอไวรสทแผลเพอเปนการประวงเวลาจนกวาวคซนจะออกฤทธเตมทซงใชเวลาประมาณ 10 – 14 วน จรงอยทระยะเวลาฟกตวของเชอโดยเฉลยประมาณ 30 วน แตถาบาดแผลมความรนแรงมาก ระยะเวลาฟกตวอาจจะสนกวานได ดงนนในผปวยทมบาดแผลรนแรงตองไดรบ RIG ไปพรอมๆกบการใหวคซน

ไมตองพจารณาให RIG ถาผปวยเคยได pre หรอ postexposure vaccine มากอน และถาผปวยไดรบ postexposure vaccine เกนเจดวนไปแลว ( ไดเขมทสาม คอ day – 7 ไปแลว ) ไมตองให RIG เนองจากรางกายเรมม antibody response ตอ vaccine

ขนาดของ RIG ทให ดงน : ERIG ( from horse ) 40 IU / kg. หรอ HRIG 20 IU / kg. ฉดเขาทแผลทถกกดใหมากทสดเทาททาได หรอประมาณครงหนงของขนาดยาทคานวณได ทเหลอใหฉดเขากลามสะโพก กรณทมบาดแผลถกกดหลายแผล จนปรมาณยาไมอาจครอบคลมไดหมด อาจใหเจอจางดวย normal saline จนสามารถฉดไดครบทกแผล

กรณทใช ERIG ใหทา skin test กอน โดยการฉด 0.1 ml.ของสวนผสมเจอจาง 1 : 10 เขาชนผวหนง และรอดผลสบหานาท ( ดไดตามใบกากบยา ) ผลตภณฑ ERIG ในปจจบนพบการแพไดนอย เพยงประมาณ 1 % และเปนปฏกรยาไมรนแรง เชน ผนไข แตอาจมปฏกรยาคลาย serum sickness ได แมกระทง anaphylaxis กรณทการทดสอบผวหนงดวย ERIG ใหผลบวก แตไมมทางเลอกเนองจากไมม HRIG ใช อาจยงคงใช ERIG ได แตใหใชดวยความระมดระวงสงสด และมความพรอมในการแกไขปฏกรยาแพเฉยบพลน

216

กรณทใช HRIG ไมตองทา skin test ผลขางเคยงของ HRIG มนอยมากมกเปนเพยงปวดบรเวณตาแหนงทฉดหรอไขตาๆ

__________________________________________________________________________


1. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE: Trauma. In Schwartz SI (ed) Trauma: Principle of

Surgery. McGraw-Hill, New York, Sixth edition ; 1999 , 207 – 209 . 2. Corey L, Rabies virus and other Rhabdoviruses. In: Isselbacher KJ (ed) Harrison’s Principle

of Internal Medicine. McGraw-Hill, New York , fourteenth edition, 1998, 1128 – 1131. 3. ธรวฒน เหมาะจฑา, โรคพษสนขบา, โรคตดเชอของระบบประสาทในประเทศไทย. 1995;132 – 141.

__________________________________________________________________________

217

CUTANEOUS CYSTS AND SUBCUTANEOUS LIPOMA


กอนทมผวหนงชนดเปนถง ( CUTANEOUS CYSTS ) เปนกอนในชนผวหนง ( intradermal ) หรอ อาจใหญลกลงไปใตชนผวหนง ( subcutaneous ) โตขนอยางชาๆ ลกษณะกลม ตง ขนาดไมแนนอนตงแต นอยกวา 1 ซม. จนถง 5 ซม. หรออาจใหญกวานนถาผปวยทงไวนาน ม 3 ชนดทพบบอย ไดแก epidermal inclusion cyst , trichilemmal cyst และ dermoid cyst Epidermal inclusion cyst พบไดบอยทสด เปนไดทกทของผวหนง มลกษณะกอนนนตงแขงเลกนอย โดยสวนใหญไมมอาการ กอนอาจโตตงแตขนาดไมกมลลเมตร จนถงขนาดหลายเซนตเมตร บางรายอาจเคยมการอกเสบตดเชอ หรอกลายเปนถงหนอง (abscess) ตรวจรางกายเปนลกษณะกอนกลมตง ดนผวหนงนนออกมาอยางชดเจน (รปภาพ A.) มกแขง (firm) มกกดไมบม เพราะแรงดนในกอนมกสง ทาใหเหมอนกอนเนองอกทงทเปนถง กอนมกตดกบผวหนงสวนทคลมเหนอกอน มขนาดตงแต นอยกวา 1 ซม ถงประมาณ 5 ซม. บางรายถาสงเกตดๆอาจพบรบมเลกๆสดาซงเปนตาแหนงของรขนทขยายใหญ (dilated hair follicular orifice) ทตดตอระหวางถงกบผวหนง (รปภาพ B.) ซงผปวยอาจใหประวตวาบบแลวจะมครมหรอไขสขาวๆออกมาทางร โดยอาจมกลนเหมน (รปภาพ C.) Trichilemmal cyst ( pilar cyst ) พบบอยรองจาก epidermal inclusion cyst มลกษณะคลายกน แตจะพบบรเวณหนงศรษะ ถาถงแตก จะมลกษณะไขคลายครม กลนเหมน Dermoid cyst มกพบตงแตเดก เปน congenital cyst มกพบบรเวณกงกลางของใบหนา เชน จมก หรอ หนาผาก บรเวณหวควกพบไดบอยเชนกน เชอวาเกดจาก epithelium trapped ชวงระหวาง midline closure ใน fetal development ลกษณะ gross pathology ของ cyst ทงสามชนด มลกษณะคลายกน โดยเปน ถงทอยในชนผวหนง หรอใตชนผวหนง ผนงของถงบาง ในถงมของกงเหลวคลายครม หรอ ไข สขาว ลกษณะทางพยาธวทยาสามารถแยกถงทงสามชนดได ผนงของถงทงสามชนด ประกอบดวย ชนของ epidermis โดยทชนนอกสดคอ ชน basal layer และชนทถดมาขางในชนทม mature cell ของชน epidermis ใหเขาใจงาย กคอ epidermal inclusion cyst กเปรยบเหมอนถงของผวหนงทมวนไดนอกของผวหนงนอกสดเขามาอยในถง ทาใหในถงมเซลลตาย ( desquamated cell หรอ keratin ) สะสมในถง เปนลกษณะครม หรอ ไขสขาวๆ เปน laminated keratin ทไมม calcification โดยผนงของ epidermal inclusion cyst ม complete mature epidermis ทม granular layer การเกดของ epidermal cyst เชอวาอาจเกดจาก infundibular portion ของ hair follicle เพราะจากการวเคราะห aminoacid ของไขในถงพบวามการลดลงของ cystine และม citrulline เพมขน

Trichilemmal cyst ไมม granular layer แตมผนงชนนอกทมลกษณะเฉพาะทเหมอน outer root sheath ของ hair follicle โดยจากการวเคราะห aminoacid พบ sulfur containing aminoacid ลดลง และ ในถงเปน karatin ทไมไดเรยงซอนเปนชนเหมอน epidermal cyst และ calcified อาจพบได

Dermoid cyst ในถงประกอบดวย squamous epithelium , eccrine gland , pilosebaceous units และบางครงม กระดก ฟน หรอ เสนประสาท

218

เนองจากลกษณะของ keratin ทอยในถง มลกษณะคลาย sebum ท าใหศลยแพทยสมยกอนเขาใจผดคดวาเปน sebum จงมกเรยกถงใตผวหนงเหลานวา sebaceous cyst ดงนนโดยความเปนจรงแลว ค าวา sebaceous cyst จงเปนค าทเรยกผด ( misnomer term ) ปจจบนยงไมมรายงานหรอหลกฐานทบอกถงการกลายเปนมะเรงของกอนทมทเปนถงเหลาน

แนวทางการรกษา

ถาผปวยมาขอคาแนะนาขณะทยงไมมการตดเชอ แพทยอาจใหคาแนะนาวา ถาไมมอาการ หรอไมราคาญ หรอ กงวลเกยวกบกอนทมมาก อาจไมตองผาตดออก แตกอนกอาจโตขนเรอยๆ หรอมการอกเสบตดเชอไดในอนาคต ถาผปวยไมตองการมปญหาตางๆเหลาน กควรผาเอาออก โดยการผาขณะกอนยงเลกอย หรอ ไมมการตดเชอ ยอมทาไดงายกวา

บางครงการเสยดส หรอ ถกกระแทกบอยๆของกอนอาจทาใหเกดการอกเสบ ซงบางครงอาจมการตดเชอถงกบกลายเปนฝ ซงสามารถวนจฉยแยกโรค subcutaneous abscess ทวๆไป กบ infected epidermal inclusion cyst ไดโดยผปวยมประวตของ cyst กอนทยงไมตดเชอมานาน ถาลกษณะการอกเสบไมมาก อาจพจารณาใหยาลดการอกเสบกลม NSAID และการประคบนาอน รวมกบยาปฏชวนะทคลมเชอของผวหนง เชน cloxacillin ซงอาจทาใหการอกเสบลดลงได แตถาการอกเสบมมาก หรอ สงสยวาอาจมหนองอย ใหพจารณากรดระบายหนองออก ( incision and drain ) โดยกรดลงแผลในแนว skin crease บรเวณทอกเสบบวมมากทสด เพอระบายเอา keratin และ หนองออก โดยทยงไมจาเปนตองเอาถงออกไปดวย เนองจากถาเอาถงออกดวยแผลจะใหญมาก และทายากเนองจากมการอกเสบ และการทมการตดเชออยแลวทาใหเยบปดแผลไมได ดงนนหลงจากระบายหนองออก รอจนแผลหายดแลว การอกเสบหมดไป คอยมาผาเอาถงทเหลอออก โดยอาจรอประมาณ 1 - 2 เดอน ซงการผาตดครงท 2 มกทาไดยากกวาถงทไมเคยอกเสบ เนองจากมกม fibrosis ของ dermis รอบๆถง ถาผปวยไมไดมาผาเอาถงออก กอนกจะขนมาใหมอกครงในอนาคต เนองจากในถงกมการสราง keratin ออกมาใหม ดงนนตองใหคาแนะนาผปวยเกยวกบการเปนกลบมาใหมของกอนทกครง ถาทาการระบายหนองของ epidermal inclusion cyst ทมการตดเชอ

วธการผาตด 1. การเตรยมเครองมอผาตด เครองมอทจาเปนตองใชเชนเดยวกบการผาตดเลกทวไป เชน ดามมด และมด

เบอร 15 , กรรไกรตดไหม , กรรไกร Metzenbaum , tissue forceps , hemostat ( clamp ) แบบตรงหรอโคง , needle holder , ผาชอง , syringe ขนาด 5 หรอ 10 cc. , เขมฉดยาเบอรเลก , ยาชา 1 % หรอ 2 % xylocaine with adrenaline , suture material ทใชเยบปดผวหนง เชน nylon no. 4/0 , 5/0 ถาถงใหญอาจตองม en’s retractor และ Allis forceps

2. เตรยมผวหนงบรเวณทจะผาตดดวย antiseptic ซงอาจเปน providine , 70% alcohol หรอ hibitaine ใหสะอาดและกวางเพยงพอแลว วางผาชองทใหญพอลงบรเวณทจะผาตด

3. การฉดยาชา ใหฉดรอบๆตาแหนงถง อยาฉดเขาไปในถง เพราะจะทาใหถงตงและแตกไดขณะผาตด ในการฉดยาชา ถาเลอกใชเขมฉดยาเบอรเลก ผปวยจะรสกเจบนอยกวาเขมขนาดใหญ ดงนนควรใชเขมฉดยาเบอร 26-27 ในการปกเขมเพอฉดยาครงถดไปใหปกลงตาแหนงทผปวยเรมชาแลว

4. แนวแผลผาตด ใหลงแผลเปนรปวงรรอบบนตาแหนงกอนทจะผาตด โดยใหแนววงรโดยใหแนวขนานกบ skin crease โดยมมของวงรของแผลผาตดควรเลยขอบของกอนไป และ ขอบดานกวางของวงรใหอย

219

ประมาณ ¼ ของแนวเสนผาศนยกลางของกอน ไมควรลงแผลผาตดเปนแนวตรงเพราะมกทาใหถงแตก เนองจากผนงดานบนมกชดตดกบผวหนง ( รปท 1 , 2 : วงรแนว A , B )

5. หลงจากกรดมดลงผานชนผวหนงจนถงดานนอกของถงแลว ใช tissue forceps หรอ hemostat forceps จบผวหนงทตดกบกอน ( ผวหนงวงรของแผล ) คอยๆดงขน พรอมกบใหใชมดดวยมออกขางคอยๆเลาะถงออกจากเนอเยอขางเคยง โดยระวงอยาใหทะลเขาไปในถง การเลาะอาจใชมด หรอ Metzenbaum scissors กได ( รปท 3 , 4 ) ในการใชมดเลาะถง ใหกรดลงดานขางถงแลวตวดใบมดออกดานขางเพอเกลยแยกเนอเยอดานขางออกจากถง ถามผชวยผาตด ใหผชวยผาตดใช skin hook หรอ skin retract ชวยดงขอบแผลเพอใหการเลาะกอนทาไดงายยงขน

6. ถาบงเอญถงเกดแตกขณะทเลาะกอน ไมตองตกใจหรอเกรงวา keratin material จะทาใหมปญหากบแผลผาตดหรอทาใหกอนเปนกลบขนมาใหม แตตองเลาะเอาถงทงหมดออกใหได โดยใช hemostat ( clamp )หรอ Allis forceps จบขอบถงแลวคอยๆเลาะเอาถงทงหมดออก

7. หลงจากเอาถงออกแลว ใหตรวจสอบจดเลอดออก ซงมกมไมมาก และถามมกเปนเพยงเลอดออกซมๆจากเสนเลอดฝอย ซงสามารถหามเลอดดวยการกดไวสกคร แตถาเปนไมหยดดวยวธการกด ใหใช absorbable suture เยบหามเลอด

8. โดยทวไป epidermal cyst มกขนาดใหญไมมาก และอยตน ดงนนบรเวณรอบกอนมกมเสนเลอดไมมาก และมกเปนเสนเลอดทมขนาดเลกดงนนในการผาตดเลอดไมออกแคซมๆเทานน และตวกอนเองจะไมมเสนเลอดขนาดใหญมาเลยง มเพยงเสนเลอดระดบ capillary ทอยรอบกอน เชนเดยวกบทอยใต epidermis ทวไป

9. หลงจากเลอดหยดดแลว ถาแผลใหญและลก อาจพจารณาเยบชนไขมนดวย absorbable suture ใหชนกนกอนทจะเยบปดผวหนง แตถาบาดแผลไมลกมาก สามารถเยบปดผวหนงไดเลย โดยใช nylon 3/0 – 5/0 เยบปดผวหนง ( รปท 5 , 6 )

10. ในภาพยนตรหตถการทใชสอน เปนการเยบใช subcuticular tissue ดวย vicryl 4/0 โดยวธ bury knot suture โดยเรมตนเยบจากสวนลกขนมาสวนตน และเยบจากสวนตนลงไปสวนลก แลวทาการผก ซงการเยบแบบวธนปมทผกจะอยลกของแผล ขอดคอปมจะไมอยตนซงอาจโผลพนผวหนงออกมา

11. ในการเยบชนผวหนง แพทยอาจเยบแบบ simple over and over suture หรอ vertical mattress suture กได โดยใหขอบผวหนงชน dermis ชนกบชน dermis และ epidermis ชนกบชน epidermis โดยให tension ของแผลพอเหมาะ ไมแนนหรอหลวมเกนไป

12. ในภาพยนตรหตถการทใชสอน เปนการแสดงการเยบชนผวหนงดวยวธ intradermal running suture ดวย nylon 5/0

13. การเยบวธน ใหเรมตกเขมบรเวณผวหนงหางจากมมแผลประมาณ 5 -10 มม. แลวใหเขมโผลมาบรเวณชน dermis ของมมแผล หลงจากนนใหเยบชน dermis โดยวธ continuous horizontal mattress ตอเนองไปเรอยๆ โดยการเยบแตละครงใหหางกนประมาณ 3 – 5 มม. จนกระทงถงมมของแผลอกดานหนง แลวตกเขมเยบ ชน dermis ของมมแผลออกไปยงผวหนงทอยหางออกจากมมแผลประมาณ 5 – 10 มม. ในระหวางเยบใหรด nylon ไปมาเพอใหเกดความลนระหวางแผลกบ nylon ซงถาเยบไดดขอบแผลจะสมานกนเปนแนวตรงอยางพอด และขอบแผลไมเกยกน และ nylon ทเยบไวสามารถรดออกไดภายในเวลา 5 – 7 วน

220

14. หลงจากเยบเสรจ ใหเสรมความแขงแรงของแผลดวย adhesive skin tape เชน Leucostrip หรอ Sterilstrip ซงจะชวยยดขอบแผลใหแขงแรงในกรณทรด nylon ออก

15. ในการปดแผลอาจปดแผลดวย sterile gauze หรอ commercial dressing ทสามารถกนนาได

กอนไขมนใตผวหนง ( SUBCUTANEOUS LIPOMA ) เปนเนองอกชนดไมรายแรง ( benign ) ใตชนผวหนงทพบไดบอยทสดในเวชปฏบต ลกษณะพยาธสภาพ เปน กอนไขมน ( fat lobules ) ทม normal fat cell ลอมรอบดวย fibrous capsule และม fine septate fibrous trabeculae อบตการณประมาณ 80 % ของ benign soft tissue tumor เนองอกชนดนเกดขนไดทวทกทตามรางกาย พบไดบอยบรเวณคอ หลง แขน และ ขา ชวงอายทพบบอยคอชวงวยกลางคน 30 – 40 ป พบในผหญงบอยกวาผชาย ประมาณ 5 % พบไดมากกวาหนงกอน ขนาดของกอนมไดตงแต 1 ซม. จนถงมากกวา 10 ซม. ดนผวหนงนนออกมา ( รปท 7. ) แตขอบเขตของกอนถาดจากภายนอกจะไมชดเจนเหมอน epidermal inclusion cyst เนองจาก lipoma อยในชนไขมน กอนมความออนนม สามารถจบโยกไดด ถงแมกอนสวนใหญจะไมมอาการ แตอาจรสกปวดบรเวณกอนไดถามขนาดใหญ มการกดเบยดเสนประสาท หรอ อวยวะขางเคยง ม variant ของ lipoma ชนดหนงทมสวนประกอบของ vascular และ fibrous tissue มากกวา lipoma ทวๆไป เรยกวา Angiolipoma ซงผปวยอาจมอาการเจบ หรอ กดเจบมากกวา lipoma และตวกอนมกตดกบ dermis ทาใหตรวจโยกกอนไดไมงายเหมอน lipoma ทวไป ถงปจจบน ยงไมมหลกฐานใดทแสดงวา lipoma สามารถกลายเปนมะเรง ( liposarcoma ) ได โดยทวไป liposarcoma เปน malignant soft tissue ทเกดขนใน retroperitoneum หรอ deep compartment ของขาหรอแขน ไมเกดในชน subcutaneous

แนวทางการรกษา ถาตรวจแลวแนใจวาเปนกอน lipoma การใหคาแนะนาดานการรกษาแกผปวยขนอยกบอาการทผปวยมาพบแพทย โดยทวไป subcutaneous lipoma ไมจาเปนตองผาตดออก เนองจากกอนไมมอนตรายอนใด แตกอนกอาจโตขนเรอยๆอยางชาๆ หรออาจมอาการเจบหรอราคาญกอนไดถาเปนตาแหนงทมการเสยดสไดงาย ฉะนนการผาตดรกษาขนกบอาการและความตองการของผปวย ถาผปวยมความกงวลเกยวกบกอน มอาการของกอน หรอกอนทาใหผวหนงบรเวณนนนนดไมสวยงาม ควรเสนอวธการผาตดรกษา ซงโดยทวไปการผาตดมกทาไดงาย อยางไรกตามถาผปวยตองการผาตดเพอความสวยงามตองคานงถงวา แผลผาตดอาจกลายเปนแผลเปนไดในอนาคต ซงอาจดนาเกลยดกวากอนทมอยกได

วธการผาตด 1. การเตรยมเครองมอผาตด เครองมอทจาเปนใชเชนเดยวกบการผาตดเลกทวไป เชน ดามมด และมด

เบอร 15 , กรรไกรตดไหม , กรรไกร Metzenbaum , tissue forceps , hemostat ( clamp ) แบบตรงหรอโคง , needle holder , ผาชอง , syringe ขนาด 5 หรอ 10 cc. , เขมฉดยาเบอรเลก , ยาชา 1 % หรอ 2 % xylocaine with adrenaline , suture material ทใชเยบปดผวหนง เชน nylon no. 4/0 , 5/0 ถากอนใหญอาจตองม en’s retractor และ Allis forceps

2. เตรยมผวหนงบรเวณทจะผาตดดวย antiseptic ซงอาจเปน providine , 70% alcohol หรอ hibitaine ใหสะอาดและกวางเพยงพอแลว วางผาชองทใหญพอลงบรเวณทจะผาตด

3. การฉดยาชา ใหฉดบรเวณทลงมดผาตด ถากอนใหญอาจตองฉดเพมรอบๆตาแหนงกอน

221

4. แนวแผลผาตด ใหลงแผลเปนเสนตรงบนตาแหนงกอนทจะผาตด ใหขนานกบแนวของ skin crease โดยสวนใหญความยาวของแผลผาตดไมจาเปนตองยาวเทาขนาดของกอนกสามารถผาเอากอนออกได ถากอนมขนาดใหญและดนยดผวหนงออกมามาก แนวแผลผาตดอาจตองเปนวงร เพอตดเอาผวหนงสวนเกนออกไปดวย

5. กรดมดลงผานชนผวหนงไปทละชนตลอดแนวจนถงชนไขมน ( subcutaneous fat ) เมอคอยๆกรดผานชนไขมนไปจนถงตาแหนงกอน แพทยผผาตดมกสามารถทราบได เนองจากกอนมกจะดนนนออกมา และกอนจะม fibrous capsule บางๆ หมอย มกเหนสะทอนแสงเหลอมๆ ( รปท 8.)

6. สวนใหญถากอนมขนาดไมใหญมาก มกสามารถใชนวมอกดบบใหกอนปลนออกมาอยนอกแผลไดงาย ( squeeze and pop method ) ( รปท 9 ) หลงจากนนเพยงใชกรรไกร metzenbaum ตดเยอบางๆทยดกบไขมนรอบๆออก กอนกสามารถหลดออกไดงายดาย สวนใหญถาทาวธนได บรเวณกนแผลมกไมมปญหาเลอดออก

7. ในบางครง กอนทมขนาดใหญอาจใชวธ squeeze and pop ไมได แตถาเลาะจนถงขอบกอนแลว มกสามารถใช blunt dissection โดยใชนว หรอ sharp dissection โดยใช metzenbaum คอยๆเลาะกอนออกจากเนอเยอขางเคยงไดงาย เนองจาก lipoma จะเกาะยดกบ subcutaneous tissue ดวย loose connective tissue อยางหลวมๆ โดยระหวางเลาะอาจใช Allis forceps หรอนวมอจบดงกอนคอยๆปลนออกมาดานนอก ( รปท 10 )

8. กอนทมขนาดใหญ หรอ กอน angiolipoma อาจเหนเสนเลอดมาเลยงอยางชดเจน ซงมกตองตดผกดวยไหมเพอหามเลอด

9. หลงจากเอากอนออก และทาการหามเลอดเปนทเรยบรอยแลว ถาชองวางของชนไขมนทเหลอลกมาก หรอมขนาดใหญ ใหเยบชนไขมนนนตดกนดวยไหมละลาย เชน catgut เพอไมใหเกดการขงของนาเหลองหรอเลอดใตแผลผาตด แตถาชองวางมขนาดไมใหญมาก กสามารถเยบปดชนผวหนงไดเลย

10. ปจจบน มการใชวธ percutaneous liposuction เพอดดเอาไขมนทอยใน lipoma ขนาดใหญออก เพอหลกเลยงการมแผลผาตด

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด เชนเดยวกบการผาตดเลกทวไป ภาวะแทรกซอนทอาจพบได เชน การตดเชอของแผล มการคงของๆเหลวหรอเลอดใตแผล การเกดแผลนนหรอ keloid ซงแพทยผผาตดสามารถทาใหโอกาสเหลานเกดไดนอยมากถามความประณตและระมดระวงในการผาตด สงหนงทควรตองแจงใหผปวยทราบทกครงกอนผาตด คอ โอกาสเปนกลบมาใหมของโรคบรเวณเดม ซงมกเนองจากการตดเลาะเอาถงหรอกอนออกไมหมด แตอยางไรกตามพบวาถงแมตดเอาถงหรอกอนออกไดหมด บางครงกมการเปนกลบมาใหมของโรคบรเวณทผาตด หรอ บรเวณใกลเคยง แตกพบไดนอยมาก

222

ภาพเรยงตามลาดบ 1 – 10 และ A – C

223


1. David C. Sabiston , Textbook of Surgery , the biological basis of modern surgical practice , Fifteen edition , 1997.

2. Seymour I. Schwartz , Principle of Surgery , Seventh edition , 1998. 3. Stegman S , Tromovitch T . Cosmetic dermatologic surgery . Second edition 1990 . 4. Nealon T , Nealon W . Fundamental skills in surgery . Fourth edition 1994. 5. Morris P , Wood W . Oxford Textbook of Surgery . Second edition 2000 . 6. Davis J , Sheldon G . Surgery : A Problem-Solving Approach . Second edition 1996 . 7. Rosai J . ckerman’s Surgical Pathology . Eighth edition . . 8. Brown J . Minor Surgery : A Text and Atlas . Third edition . 1997.

__________________________________________________________________________

224

APPROACH TO INJURED PATIENTS : THORACIC AND ABDOMINAL INJURIES


อบตการณการบาดเจบทรวงอกมอตราการเสยชวตประมาณ 10% และในผบาดเจบทเสยชวตมสาเหตจากการบาดเจบทรวงอกประมาณหนงในส มผบาดเจบจานวนมากทเสยชวตหลงจากถงโรงพยาบาล ซงบางรายสามารถปองกนการเสยชวตไดหากใหการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงท ในผบาดเจบทรวงอกจากการกระแทก ( blunt ) นอยกวาเพยง 10% หรอ 15 – 30% ของการบาดเจบแบบถกยงหรอถกแทง ( penetrating ) ตองไดรบการผาตดรกษา

การบาดเจบทรวงอกอยางรนแรงอาจทาใหเกดภาวะการขาดออกซเจน การคงของคารบอนไดออกไซด หรอภาวะความเปนกรดในกระแสเลอด การขาดออกซเจนของเนอเยอเกดจากการสงออกซเจนไปยงเนอเยอไดไมเพยงพอเนองจาก การสญเสยเลอด pulmonary ventilation / perfusion mismatch ( ซงเกดจากการชอกชาของเนอปอด ) และ การเปลยนแปลงแรงดนในชองอก (เชน tension pneumothorax , open pneumothorax) การคงของคารบอนไดออกไซด สวนใหญมกเกดจากการหายใจไดไมเพยงพอ ซงมกเกดจากการเปลยนแปลงแรงดนในชองอก และภาวะหมดสต สวนภาวะความเปนกรดในกระแสเลอดเกดจากเลอดไปเลยงเนอเยอนอยลง

การบาดเจบชองทองเปนสาเหตทสาคญอยางหนงในการเกดภาวะแทรกซอนหรอการเสยชวตในผบาดเจบ ศลยแพทยสวนใหญเหนวาการแตกของทางเดนอาหาร หรอเลอดออกจาก solid organs สามารถใหการวนจฉยไดไมยาก แตโดยความเปนจรงแลว การตรวจประเมนชองทองผบาดเจบบางกลมอาจแปลผลไดยากเชน ผบาดเจบเมาสรา มบาดเจบศรษะ บาดเจบของไขสนหลง มการบาดเจบของกระดกซโครงหรอกระดกองเชงกรานรวมดวย ความผดพลาดในการวนจฉยการบาดเจบชองทองยงคงเปนสาเหตการเสยชวตทแพทยปองกนไมใหเกดขนได ถาตรวจประเมนผบาดเจบอยางถกตองและระมดระวง เพอใหการรกษาอยางทนทวงท

PRIMARY SURVEY & RESUSCITATION ในการประเมนและชวยเหลอผบาดเจบอนดบแรก ควรประเมนสงทเปนสาเหตททาใหผบาดเจบเสยชวตได ภายในระยะเวลาทรวดเรว และเมอพบแลวตองใหการแกไขทนท การประเมนเบองตนทสาคญมอยหาอยางเรยงตามลาดบความสาคญเรยกวา the ABCDEs of trauma care ซงประกอบดวย A Airway maintenance with cervical spine protection.

B Breathing and ventilation C Circulation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status E Exposure / Environment control : Completely undress the patient , but prevent hypothermia

225

A. AIRWAY MAINTENANCE with CERVICAL SPINE PROTECTION ทางเดนหายใจเปนสงสาคญทสดทตองประเมนอนดบแรก ดงนนผประเมนตองรถงปญหาของทางเดน

หายใจของผบาดเจบทอาจพบได เชน 1. ภาวะหมดสต ซงกคอผบาดเจบทไมแสดงอาการการตอบสนองดวยการลมตา หรอออกเสยงถงแมจะ

กระตนทาใหเกดความเจบปวด ( Glasglow coma score ตงแต E1V1M5 = 7 ลงไป ) ตองไดรบการใส endotracheal tube เนองจากผบาดเจบเหลานมกมลนตกซงอาจทาใหมปญหาการอดกนทางเดนหายใจได และภาวะหมดสตระดบนตองไดรบการทา hyperventilation เพอลดภาวะสมองบวม

2. สงแปลกปลอมในทางเดนหายใจ โดยเฉพาะเลอดทออกในชองปากชองจมก ซงถามปรมาณมาก หรอถงแมมปรมาณนอยแตถาผปวยไมรสกตวกอาจมการสาลกเลอดเขาไปในหลอดลมดวย รวมถงฟนทถกกระแทกจนหก หรอสงแปลกปลอมอนเชน เศษอาหารทเกดจากการอาเจยนกอาจทาใหทางเดนหายใจอดตน

3. การบาดเจบบรเวณล าคอ เชน การกระแทกบรเวณลาคอ หรอบาดแผลถกยงหรอถกแทง ถกปาดคอ อาจทาใหเกดการบาดเจบของหลอดลม ทาใหเกดเลอดไหลเขาไปในทางเดนหายใจได หรออาจมเลอดออกในชนกลามเนอและไปกดเบยดหลอดลมได การประเมนทางเดนหายใจ ผประเมนตองฟงเสยงหายใจผบาดเจบวา อากาศทผานทางเดนหายใจตงแตจมก ปาก หลอดลมวาโลง

หรอไม มเสยงคลายอะไรมาอดตนหรอไม ในผบาดเจบทสามารถสอสารการพดจาไดสวนใหญมกไมมปญหาของทางเดนหายใจ สงเกตระดบความรสกตว สงเกตสงแปลกปลอมในชองปาก โดยเฉพาะเลอด หรอเศษอาหาร สงเกตทการบาดเจบบรเวณลาคอ สงเกตการหายใจทตองใชแรงอยางมากทาใหเหนลกษณะ intercostal และ supraclavicular muscle retraction. การคลาบรเวณลาคอเพอหา subcutaneous emphysema หรอ เสยงกรอบแกรบของกระดกหลอดลมหรอกลองเสยงหก

การปองกนการเคลอนของกระดกคอ เปนสงสาคญมาก ระบบประสาททปรกตไมไดหมายความวา ผบาดเจบไมมการบาดเจบของกระดกตนคอ ในผบาดเจบทมการบาดเจบหลายระบบใหสงสยไวกอนเลยวาอาจมการบาดเจบของกระดกตนคอรวมดวย รวมทงผบาดเจบทหมดสตทกราย เครองมอทชวยยดไมใหกระดกตนคอขยบ ( Philladephia’s collar ) ควรใสไวตลอดจนกวาจะแนใจวาไมมกระดกตนคอหกหรอเคลอน ในรายทสงสย cervical spine X-rays ควรทาทนททปญหาทเปนอนตรายถงชวตไดรบการแกไข

การชวยเหลอเบองตน

ในกรณทมปญหาควรเอาสงแปลกปลอมออกใหเรวทสด ถาเปนเลอดควรจะรบใชสายดดเสมหะดเลอดออกใหหมด รวมถงการพจารณาใส orotracheal tube ในการใส orotracheal tube ควรใสอยางระมดระวง เพราะวาผบาดเจบอาจมกระดกตนคอหกหรอเคลอนกได ดงนนในผบาดเจบทหมดสตทกราย ควรมการใส hard collar ทกครง และการใส orotracheal tube ควรใหผชวยใชมอสองขางจบตรงศรษะของผบาดเจบใหอยในแนวตรง ไมเคลอนไหวไปมา ( in-line C-spine immobilization ) และผใสทอชวยหายใจควรใสดวยความระมดระวง อยาใหคอเกด over hyperextension การใส nasotracheal tube อาจทาไดในผทมประสบการณ โดยการเคลอนไหวของศรษะผบาดเจบจะมการเคลอนไหวนอยกวา ในผบาดเจบทไมหายใจ ( apnea ) ใหใส orotracheal tube ทนท ( หามใช nasotracheal tube )

226

สงสาคญทหองฉกเฉนทกโรงพยาบาลตองม เพอชวยแกปญหาทางเดนหายใจผบาดเจบ คอ ทอชวยหายใจขนาดตางๆ laryngoscope ทใชงานไดด และแบตตารทไมเสอมสภาพ hard collar เครองดดเสมหะทพรอมใชงานไดเสมอ

B. BREATHING การหายใจของผปวย เปนสงสาคญรองลงมาจากทางเดนหายใจ เพราะเปนสวนในการแลกเปลยนออกซเจน ปญหาทเกยวของกบระบบหายใจของผบาดเจบทผประเมนตองพงรคอ

1. ภาวะเลอดออกหรอมลมรวในชองอกปรมาณมาก ซงมกจะเกดจากการฉกขาดของเนอปอด โดยอาจจะเกดจากกระดกซโครงทหกมาทมตา หรอปอดอาจฉกจากแรงกระแทกโดยตรง รวมถงการหกของกระดกซโครงอาจทาใหเกดการตกเลอดจากการฉกขาดของ intercostal vessels ได สงผลใหเลอดหรอลมทอยภายในชองอก กดเบยดปอด เปนผลใหแรงดนในชองอกสงขน ปอดขยายตวไดไมเตมท พนทแลกเปลยนออกซเจนและคารบอนไดออกไซดจงนอยลง การทมกระดกซโครงหกยอมสงผลใหผบาดเจบเกดอาการเจบปวด การขยายตวของทรวงอกเวลาหายใจจงไมไดเตมท ผบาดเจบจงมกรสกแนนหนาอก หายใจเรวและตน ภาวะปอดทขยายตวไดนอย แตเลอดยงไปเลยงปรมาณเทาเดม จงเกดภาวะทเรยกวา ventilation perfusion mismatch เปนเหตใหเกดภาวะ hypoxia ได อนงภาวะแรงดนทสงขนอยางมากในชองอก อาจสงผลทาให การไหลเวยนกลบของกระแสเลอดทจะเขาสหวใจผานทาง superior และ inferior venacava ลดนอยลงเนองจากเสนเลอดดามผนงทบางจงถกกดใหแบนได ผบาดเจบจงเกดความดนโลหตตา เปนเหตใหเสยชวตไดอยางรวดเรว

2. ภาวะปอดช าอยางรนแรง แรงกระแทก หรอการบาดเจบจากการทมแทงหรอถกยง สงผลใหเกดการชอกชาของปอด พนททใชในการแลกเปลยนกาซจงนอยลง อาจสงผลใหเกดภาวะการหายใจลมเหลวได โดยเฉพาะอยางยงทเกดพยาธสภาพทงสองขาง

3. กระดกซโครงหกอยางรนแรง ซงถาหกหลายระดบ สงผลใหผบาดเจบเกดอาการเจบปวดจนหายใจไมไหว หรอการหกสองตาแหนงของซเดยวกนและหลายระดบ ทาใหเกดการเคลอนไหวของผนงทรวงอกทไมสมพนธกบการหายใจทเรยกวา flail chest และผบาดเจบเหลานมกมภาวะขอ 1 หรอ 2 รวมดวย จงอาจทาใหระบบการหายใจลมเหลวได

4. บาดแผลทรวงอกทเปดทะลถงชองปอด ( open chest wound ) ซงอาจเกดจากบาดแผลทมแทงทะล หรอบาดแผลถกยง ภาวะนทาใหลมจากภายนอกถกดดเขาไปในชองปอด เนองจากภายในชองปอดมคาแรงดนบรรยากาศตากวาอากาศภายนอก ทาใหปอดขางนนแฟบจากลมทถกดดเขาไปได สงผลใหเกดระบบหายใจลมเหลวได และถาลมทเขาไปไมสามารถเคลอนออกมาไดเนองจากบาดแผลมลกษณะเหมอนลนปดเปด อาจเกดภาวะ tension pneumothorax ได

5. ภาวะอมพาตตงแตระดบคอลงมาจากกระดกตนคอหก สงผลใหเสนประสาททไปเลยงกระบงลมไมทางานไปดวย เนองจากเสนประสาทนออกจากระดบกระดกตนคอระดบท 3 – 5 และผบาดเจบยงเคลอนไหวผนงทรวงอกไมไดหรอไดนอยลง สงผลใหการขยายตวของปอดทาไดนอยลงหรอไมได ผบาดเจบจงเกดภาวะการหายใจลมเหลว

227

การประเมนการหายใจ

จากปญหาตางๆดงกลาว การประเมน breathing จงเนนในดานการสงเกตการหายใจผปวย การตรวจทรวงอกอยางรวดเรว โดยใหสงเกตการเคลอนไหวของผนงทรวงอกเวลาหายใจวาขยายดหรอไม ถาผนงทรวงอกดานใดขยบไดนอยใหสงสยวาอาจมพยาธสภาพเกดขน สงเกตวามบาดแผล หรอ รอยฟกชาบรเวณผนงทรวงอกหรอไม การคลาหรอการกดบรเวณผนงทรวงอกเพอตรวจหาตาแหนงกดเจบของกระดกซโครงทหก ( Chest compression test ) การคลาด subcutaneous emphysema ทอาจมเนองจากลมรวมาอยใตผวหนง การคลาแนวของหลอดลมวาอยตรงกลางหรอไม หรอถกกดเบยดไปดานใดดานหนง การฟงปอดใหเปรยบเทยบวาเสยงทไดดงเทากนหรอไม แตบางครงกอาจฟงไดเบาทงสองขาง เนองจากผบาดเจบอาจหายใจตนและเรว ถาผบาดเจบถกใสทอชวยหายใจอยแลว ใหใช Ambu- bag ชวยใหลมเขาไปใหมากขน การเคาะผนงทรวงอก ชวยประเมนถงวา เสยงเคาะทไดยนเปนเสยงโปรง hyperresonance ของลมทรวอยในชองปอด หรอมเสยงทบของเลอดทคงอย

การใหความชวยเหลอเบองตน

ในผทสงสยวาอาจมการบาดเจบของทรวงอก ควรมการใหออกซเจนทนท หลงจากทประเมนเรอง breathing แลว ถาพบภาวะทอาจทาใหผบาดเจบเสยชวต ควรใหการแกไขทนท เชน การใสทอระบายเลอดหรอลมทอยในชองปอด

ในรายทม tension pneumothorax ควรทาการระบายแรงดนทอยขางในทนทดวยการแทงเขมเบอรใหญ บรเวณชองซโครงท 2 บรเวณแนวกงกลางไหปลารา แลวจงใสทอระบายเขาไปในชองปอด ในภาวะเหลาน การระบายแรงดน มความสาคญมากกวาการใชเครองชวยหายใจ ถงแมผบาดเจบจะดเหนอยแนนอก แตส วนใหญภาวะการแลกเปลยนกาซมกยงพอใชไดอย เนองจากปอดอกขางอาจยงด ถามการใชเครองชวยหายใจ แรงอดลมทเขาปอดอาจสงผลใหเกดการรวของลมทมากขน การกดเบยดของ tension pneumothorax จะมากขนไปดวย สงผลใหเกดภาวะ shock อยางรนแรงจนเสยชวตไดในเวลาอนรวดเรว

ในผบาดเจบทมภาวะการหายใจลมเหลวจากการบาดเจบของปอด หรอกระดกซโครงหกอยางรนแรง จาเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจอยางทนทวงท

สาหรบผบาดเจบทม open chest wound ตองใหการปดบาดแผลนนทนท เพอไมใหลมถกดดเขาไป แลวรบทาการใสทอระบายชองอกทนท

ในรายทมอมพาตตงแตระดบคอลงไป และมระบบการหายใจลมเหลวรวมดวย ควรมการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจทนท แตการใสตองทาดวยความระมดระวงอยางมาก เพอไมใหเกดการเคลอนของกระดกคอ ซงอาจสงผลใหการบาดเจบไขสนหลงเปนมากขน ถาเปนไปไดอาจให oxygenation ไปกอน ในระหวางทใส skull traction เพอใหกระดกคอเคลอนไหวนอยทสดขณะทใสทอชวยหายใจ

C. CIRCULATION with HEMORRHAGE CONTROL

ระบบไหลเวยนโลหตลมเหลวทพบในผบาดเจบ มสาเหตดงน 1. การเสยเลอดภายนอก ( external bleeding ) เชน การเสยเลอดปรมาณมากจากบาดแผลภายนอกท

รนแรง การบาดเจบตอเสนเลอดขนาดใหญ กระดกหกททมทะลผวหนง เปนตน 2. การเสยเลอดภายใน (internal bleeding) เชน การตกเลอดในชองอกอยางรนแรง (massive

hemothorax) การตกเลอดในชองทอง การเสยเลอดจากกระดกเชงกรานหรอกระดกตนขาหกอยางรนแรง

228

3. พยาธสภาพอนทไมไดเกดจากการสญเสยเลอด อาจเปนสาเหตของความดนโลหตตาได เชน - Tension pneumothorax แรงดนในชองปอดทสงมากไปกด mediastinum เปนผลใหเสนเลอดดา

ใหญแฟบ ( collapse of SVC , IVC ) เลอดไหลกลบเขาหวใจนอยลง - Cardiac tamponade , cardiac injury เปนผลใหหวใจบบเลอดออกไดนอยลง - Neurogenic shock ทเกดจากไขสนหลงบาดเจบ โดยเฉพาะการบาดเจบระดบสง เปนผลใหระบบ

ประสาทอตโนมต sympathetic เสยไป เกดการขยายตวของเสนเลอดสวนปลาย ทาใหเกดภาวะ relative hypovolemia

- Severe hypoxia ซงมกเกดจาก Prolong apnea , severe pulmonary contusion , severe aspiration , drowning .

- Brain death ภาวะสมองตายระยะสดทาย ความดนโลหตยอมตาลง ในการตรวจรางกายผบาดเจบตองม signs ทงหมดของ brain death กอน เพราะ cardiovascular center จะถกทาลายลาดบหลงสด ดงนน hypotension และ bradycardia เปนอาการแสดงสดทายกอนทผบาดเจบจะเสยชวตจากภาวะสมองตาย

การประเมนระบบไหลเวยนเลอด

การวดสญญาณชพทนท เปนสงทตองทาของทมผรกษา ภาวะ shock มหลายระดบความรนแรง ผบาดเจบสวนใหญตองเสยเลอดมากกวา 30% ของเลอดในรางกาย ( เลอดในรางกายมประมาณ 70 ซซ.ตอ กก. ) จงจะมความดนโลหตตากวา 90/60 มม.ปรอท ถาเสยเลอดปรมาณนอยกวานนกอาจมเพยงชพจรทเรวขน ดงนนเพยงชพจรทเตนเรวขน ผประเมนตองทราบแลววาผปวยอาจเสยเลอดปรมาณทมากได

การสญเสยเลอดจากบาดแผลตางๆ เปนสงทสงเกตไดงายและชดเจน แตบางตาแหนงอาจถกละเลยไดงาย เชน บาดแผลบรเวณหนงศรษะทเลอดอาจนองแทรกอยในผม หรอบาดแผลบรเวณหลง หรอบาดแผลทถกเกดจากกระดกหกทมแทง ซงอาจถกบดบงดวย splint หรอ elastic bandage ทพนไว แตเลอดกยงไหลออกมาไมหยด

การสญเสยเลอดภายใน ทสาคญดงทเขยนขางตน ผประเมนตองทาการตรวจอยางรวดเรว ทาการประเมนภาวะ pneumohemothorax ดงทอยในหวขอ BREATHING การประเมนการตกเลอดในชองทอง ซงประเมนไดไมยากเพราะเลอดทอยในชองทองปรมาณมากมกทาใหผปวยมโปงตงของผนงหนาทอง ( abdominal distension ) กระดกเชงกรานทหกอยางรนแรง อาจสงเกตพบรอยฟกชาหรอรอยเลอดทเซาะอยใตผวหนงบรเวณขาหนบหรอทองนอย รวมทงการตรวจ pelvic compression test ไดผลบวก ( ผบาดเจบเกดอาการเจบ หรอ ผตรวจรสกวามความไมมนคงของกระดกเชงกรานเกดขน ) สวนกระดกตนขาทหกมกสงเกตไดชดเจนอยแลวโดยเฉพาะการบวมของตนขาทเกดจากเลอดทคงอยขางใน

การฟงหวใจ เสยงหวใจทไดยนควรชดเจน ถาหวใจทไดยนมเสยงเบากวาปรกต และบรเวณคอผบาดเจบมการโปงของหลอดเลอดดา ( neck vein engorgement ) ความดนโลหตตา และ pulse pressure แคบ ใหสงสยวาอาจมภาวะเลอดออกในชองหวใจ ( cardiac tamponade )

ภาวะ neurogenic shock หรอ spinal shock ประเมนไดไมยาก เนองจากผบาดเจบตองมการอมพาตชดเจน ความดนโลหตตา แตชพจรมกเตนชา

ภาวะ prolong hypoxia การแกไขระบบการหายใจ ถาไดผลทนทวงท การทางานของหวใจกอาจกลบคนมาได

229

การใหความชวยเหลอเบองตน

หลงจากประเมนปญหาทางดาน circulation ถาเหนวาผบาดเจบตองรบไวดแลในโรงพยาบาล ทมผรกษาควรใหสารนาทางเสนเลอดดาทนท พรอมกบเจาะเลอดเพอสง CBC และ blood typing & matching ดวย สารนาทใหควรเปน balance salt solution เชน Lactate Ringer solution ถาผบาดเจบม hypotension ควรใหสารนาอยางรวดเรว 1 – 2 ลตร ภายในเวลา 10 – 15 นาท โดยแทงเสนใหสารนาดวย iv catheter ขนาดใหญเบอร 16 – 18 จานวนอยางนอยสองเสน ถาใหสารนาอยางรวดเรวในปรมาณทมากเกน 2 ลตรแลวยงมความดนโลหตตาอยควรนาเลอดมาใหโดยดวน ถาไมมเลอดทตรงกรปกน ใหพจารณาใชเลอดกรป O low titer

การหามเลอดทไหลออกมาจากบาดแผลภายนอกเปนสงทตองทาทนท โดยเฉพาะบาดแผลขนาดใหญ ซงอาจตองอาศย pressure dressing หรอมอทสวนถงมอกดหามเลอดโดยตรง แตถาเลอดไหลไมหยด ใหทาเยบบาดแผล หรอเยบผกตาแหนงทเลอดออกทนท เพราะบางครงผบาดเจบอาจสญเสยเลอดปรมาณมากโดยไมจาเปน ทงๆททมผรกษาสามารถหามเลอดเหลานไดทนท เชนผบาดเจบทมบาดแผลฉกขาดขณาดใหญบรเวณหนงศรษะ และมจดเลอดออก แตไดรบการทาแผลเบองตน แลวสงผบาดเจบไปถายภาพรงสของกระโหลกศรษะ เมอพบผบาดเจบอกครงหลงจากถายภาพเสรจ อาจมการสญเสยเลอดไปหลายรอยมลลลตร

การสญเสยเลอดภายใน การตกเลอดภายในชองอก ตองไดรบการรกษาดวยการใสทอระบายเขาไปในชองปอดทนท เพอระบายเลอดออกใหหมด เลอดทออกภายในชองปอดทเกดจากปอดฉกมกสามารถหยดไดเอง เนองจากแรงดนเลอดของปอดไมสงมาก กลไกการแขงตวของเลอดจงเกดไดงาย การใสทอระบายเพอใหปอดขยายตวไดเตมทจงมสวนชวยใหเลอดหยดได ในกรณทเลอดออกปรมาณมากเกน 1500 มลลลตร ทนทหลงจากการใสทอระบายเปนขอบงชของการผาตด เนองจากเลอดทออกมกเกดจากการฉกขาดของปอดอยางรนแรง หรอการฉกขาดของ intercostal artery ซงเลอดมกไหลไมหยด หรออาจเกดการฉกขาดของเสนเลอดขนาดใหญของปอดหรอหวใจ

การตกเลอดในชองทอง ถาผบาดเจบม hemodynamic unstable หลงจากทไดใหสารนาทดแทนแลว เปนขอบงชของการผาตดเขาไปหามเลอด แตถาสญญาณชพดขน หรอปรกต ควรไดรบการสบคนวนจฉยเพมเตมทางรงส เชน CT scan เนองจากในปจจบน การใหการรกษาแบบประคบประคองใน solid organ injury มความปลอดภย และประสบผลสาเรจมากขน

การตกเลอดทเกดจากกระดกองเชงกรานแตกหก บางครงอาจสญเสยเลอดได 2 – 4 ลตร ดงนนในรายทมความรนแรงมาก อาจตองทา external fixation เพอ immobilization เปนผลใหเลอดหยดหรอออกนอยลง เชนเดยวกบกระดกตนขาหก การจดกระดกใหเขาทและ immobilization กสามารถลดปรมาณเลอดทออกไดเชนเดยวกน

ในกรณทเปน penetrating injury ของทรวงอก หรอชองทอง ถาวตถทแทงเขาไปยงคาอยบรเวณแผล หามดงวตถนนออกเดดขาดทหองฉกเฉน ควรเตรยมนาผบาดเจบเขาหองผาตดทนท

ในกรณทม cardiac tamponade ผบาดเจบตองไดรบการทา pericardiocentesis ทนทเพอลดแรงดนในชองหวใจ หลงจากนนใหรบหาสาเหต แลวทาการรกษาตอ

ในกรณทเกด neurogenic shock หรอ spinal shock ผบาดเจบตองไดสารนาทดแทนใหพอเพยงกบภาวะ peripheral vasodilatation ทเกดขน อาจจาเปนตองใชยากลมททาใหเสนเลอดสวนปลายหดตวรวมดวย

230

D. DISABILITY ( NEUROLOGICAL EVALUATION ) การประเมนระบบประสาทอยางรวดเรวเปนการตรวจอยางสดทายในการทา primary survey โดยใหประเมนถงระดบความรสกตวของผบาดเจบ รวมถง pupil size และ reaction ระดบความรสกตวอาจแบงอยางคราวๆเปน 4 ระดบโดยใชระบบ AVPU method : A : Alert V : Response to Vocal stimuli ( drowsiness , stuporous ) P Response only to Painful stimuli ( semicoma : pain purposeful , pain withdraw , decortication response , decerebrate response ) U Unresponsive to all stimuli ( Coma )

E. EXPOSURE & ENVIRONMENT CONTROL ผบาดเจบทมอาการหนก ควรไดรบการถอดเสอผาออกหมด เพอสามารถตรวจไดทกตาแหนงของรางกาย เพอลดขอผดพลาดในการตรวจ แตกตองคานงสภาวะอณหภมหองทตา และนาเกลอทนามาใหมอณหภมทตากวา อณหภมรางกายได อาจสงผลใหผปวยมภาวะ hypothermia ซงสงผลเสยตอรางกาย ดงนนหองฉกเฉนไมควรมอากาศทเยนจด และถาเปนไปไดสารนาทนามาใหปรมาณมากควรมการอนเพอใหอณหภมใกลเคยงกบอณหภมของรางกาย

ขอควรจ าส าหรบ primary survey ทมแพทยและพยาบาลทดแลรกษาผบาดเจบตองทางานรวมมอกนอยางด มความตนตว ฉบไว และตองกระทาดวยความระมดระวงเสมอ ตองทา primary survey ทกครงในผบาดเจบทกราย ผประเมนตองใชศกยภาพทตนเองมอยอยางเตมทคอ ตา ห มอ สมอง ปาก ในการประเมนผบาดเจบ การซกประวตใน primary survey คาถามแรกทควรถามผบาดเจบคอ เจบบรเวณใดมากทสด ถาผบาดเจบสามารถตอบได แสดงถงวา รสกตวด ไมนามปญหาของทางเดนหายใจ ตาแหนงทผบาดเจบบอกอาจแสดงถงระดบความสาคญของการบาดเจบ ซงสามารถใชแยกประเภทผบาดเจบ กรณทผประเมนตองพบกบสภาวะอบต เหตหม ( multiple or mass casualties ) เมอใดกตามทตรวจพบสงทเปนสาเหตททาใหผบาดเจบอาจถงแกชวต ผประเมนตองใหการแกไขทนท

SECONDARY SURVEY หมายถง การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดทกระบบ เพอประเมนสภาพการบาดเจบวามท

ใดบาง เพอวางแผนการรกษาตอไป การซกประวต ควรซกถงเหตการณ และกลไกการไดรบบาดเจบ ระยะเวลากอนมาถงโรงพยาบาล อาการทงหมดตงแตไดรบบาดเจบ โรคประจาตว ความเจบปวยในอดต ประวตแพยา อาหารมอหลงสดทเพงทานไป แตในบางครงผบาดเจบไมรสกตว และผนาสงโรงพยาบาลอาจไมใชผพบเหนเหตการณการบาดเจบ จงอาจไมไดขอมลดานน

การตรวจรางกาย ควรตรวจอยางละเอยดในทกระบบ ซงมกใชคาวา ตรวจตงแตศรษะจรดปลายเทา ( head to toe examination ) แตโดยความเปนจรงแลว ผประเมนยงควรตรวจโดยเรยงลาดบความสาคญของการบาดเจบ โดยเรยงลาดบดงน ประเมนสญญาณชพซาอกครง การตรวจลาคอและทรวงอก การตรวจทอง การตรวจการบาดเจบของศรษะ ระบบประสาท และกระดกสนหลง การตรวจการบาดเจบของใบหนา การตรวจการบาดเจบ

231

ของแขนขา รวมถงเสนเลอดสวนปลาย การตรวจบาดแผลตางๆของรางกาย ทสาคญอยาลมพลกดานหลงดดวยทกครงวามบาดแผลหรอไม

ขอควรจาทสาคญ ผประเมนหามทา secondary survey จนกวาทา primary survey เสรจสนสมบรณ และไดทาการ resuscitation เบองตนจนผปวยดขนบางแลว Chest examination มรายละเอยดดงน

ด สงเกตการหายใจของผปวยวาผปวยมหายใจลาบากหรอไม หายใจมเสยงดงหรอไม และการเคลอนไหวของทรวงอกเวลาหายใจวาเทากนหรอไม มลกษณะ paradoxical movement ทเกดจาก flail chest หรอไม ( paradoxical movement คอ การขยบในทศทางตรงขามของผนงทรวงอกเวลาหายใจเขาออก เชน เวลาหายใจเขา แทนทผนงทรวงอกจะขยาย แตผนงทรวงอกกลบยบลงไป เนองจากมกระดกซโครงหกเปนแถบอยสองชวง ) บรเวณทรวงอกมรอยบาดแผล หรอรอยชาหรอไม ใหสงเกตบรเวณลาคอดวยทกครงวามการบวมหรอบาดแผลหรอไม ใหสงเกตดวยวาผปวยมการโปงตงของเสนเลอดดาใหญบรเวณลาคอหรอไม เพราะถามมกแสดงถงการไหลกลบของเลอดเขาสหวใจไดยาก อาจเนองจากเกด tension pneumothorax หรอ cardiac tamponade

ฟง ฟงปอดทงสองขางวาปรกตดหรอไม เสยงลมหายใจทไดยนดงเทากนหรอไม มเสยงผดปรกต เชน เสยงของเสมหะหรอเลอดทสาลกเขาไปในปอด ทรวงอกขางทมพยาธสภาพเชนลม หรอเลอดทคางอยภายใน มกไดยนเสยงเบาลง ฟงเสยงหวใจวามเสยงผดปรกตหรอไม เสยงหวใจไดยนเบากวาปรกตหรอไม ถาเสยงเบากวาปรกต ( distant heart sound ) ใหนกถงวาอาจมภาวะ cardiac tamponade เกดขน

เคาะ เคาะทรวงอกวา เสยงเคาะมเสยงดงปรกตหรอไม ปรกตการเคาะทรวงอกจะไดยนเสยงกองกงวาน ( resonance ) ถามลมรวในชองปอดอาจเคาะไดเสยงโปรงมากขน ( hyper-resonance ) หรอถามเลอดคงในชองปอดปรมาณมาก อาจเคาะไดเสยงทบ ( dullness ) เลอดทปรมาณไมมากพอ อาจไมมเสยงทบเนองจาก ผบาดเจบอยในทานอนตรวจดงนน เลอดสวนใหญกองอยในชองปอดสวนดานหลง ดงนนเวลาเคาะทางดานหนาอาจปรกตได

คล า ใหทา chest compression test มสองทาคอ ดานหนา ใหใชฝามอกดลงบรเวณกระดกอก ( sternum ) ดานขาง ใชฝามอทงสองขางกดผนงทรวงอกทางดานขางทงสองขางเขาหากน แลวถามหรอสงเกตวาผบาดเจบมเจบบรเวณใดของผนงทรวงอกหรอไม ถามเจบใหมากดบรเวณนนอกครงวา มจดกดเจบหรอไม อยระดบซโครงทเทาไหร การคลาของผนงทรวงอกควรสงเกตวา รสกถงเสยงกรอบแกรบของลมทเซาะอยใตผวหนงหรอไม ซงลมทอยในชองปอดอาจเกดการรวเขามาได ในการคลาควรตรวจบรเวณลาคอดวยทกครง เพอคลาตาแหนงหลอดลมวาอยในแนวกงกลางหรอไม ถามการเบยงเบนของหลอดลม มกแสดงถงสภาพของ mediastinum ถกกดเบยด ซงมกเกดจากแรงดนของ hemothorax หรอ pneumothorax

Abdominal examination มรายละเอยดดงน

ด ( inspection ) สงเกตบาดแผล รอยฟกชาบรเวณทองวามหรอไม สงเกตวามผนงหนาทองโปงตงหรอไม ในกรณทผบาดเจบมการบาดเจบในชองทองอยางเดยว รวมกบความดนโลหตตา เลอดทออกปรมาณมากมกทาใหทองโปงตง แตกอาจสงเกตไดยากถาผบาดเจบอวน

232

ฟง ( auscultation ) ฟงเสยงการบบตวของลาไสวายงม หรอ ลดลงหรอไม เลอดหรอการปนเปอนในชองทองอาจททาใหการบบตวของลาไสลดลง แตการบาดเจบของอวยวะขางเคยงเชน กระดกซโครงหก กระดกสนหก กระดกเชงกรานหก กอาจทาใหการบบตวของลาไสลดลงได

เคาะ ( percussion ) การเคาะทบทวไปอาจแสดงถงเลอดทออกในชองทอง การเคาะโปรงบรเวณชองทองสวนบน อาจแสดงถง acute gastric dilatation การเคาะแลวทาใหผปวยเจบ ( percussion tenderness ) อาจแสดงถงภาวะปนเปอนในชองทองแลวทาใหเกด peritonitis

คล า ( palpation ) การกดบรเวณทองเพอหาตาแหนงกดเจบเปนสงสาคญ โดยเฉพาะอยางยงถามกดเจบทวทอง รวมกบมการเกรงตาน ( generalized tenderness with guarding ) มกเปนขอบงชของการผาตดอยางเรงดวน เพราะมกเปนอาการแสดงถงการระคายเคองเยอบชองทองอยางรนแรงเนองจากการปนเปอน ซงมกเกดจากการแตกของลาไส กรณทมเลอดออกภายในชองทอง หรอ หลงเยอบชองทอง ( retroperitoneum ) เลอดมกระคายเคองตอเยอบชองทองไมมาก ทาใหการกดเจบมไมมากนก ซงถาผปวยมสญญาณชพทดพอ แพทยสามารถนาผปวยไปทาการตรวจคนดวยวธตางๆ เพอหาพยาธสภาพของการบาดเจบตอไป

การประเมนกระดกองเชงกราน ตองตรวจทกครง เพราะภาวะกระดกเชงกรานหกเปนสาเหตหนงของการเสยเลอดปรมาณมาก ซงเปนสาเหตสาคญททาใหผปวยเสยชวตหากไมไดรบการรกษาอยางทนทวงท การประเมนทาไดดวยการกดทางดานหนา และดานขางของ iliac crest ทงสองดาน แลวสงเกตวาผปวยมอาการเจบ หรอ กระดกองเชงกรานมการโยกคลอนหรอไม

การตรวจบรเวณขาหนบและอวยวะสบพนธ ใหสงเกตวามรองรอยบาดเจบ โดยเฉพาะรอยฟกชา กอนเลอดใตผวหนงหรอไม ซงเลอดทออกจากการแตกหกของกระดกเชงกรานอาจเซาะมาอยใตผวหนงบรเวณนได การตรวจบรเวณอวยวะสบพนธใหสงเกตรอยฟกชา หอเลอดใตผวหนง ในเพศชายถามเลอดซมออกจากรทางเดนปสสาวะ ใหนกถงการฉกขาดของทอทางเดนปสสาวะ ซงเปนขอหามในการใสสายสวนปสสาวะ

การตรวจทวารหนก ตองทาทกครงเพอประเมนการบบรดตวของกลามเนอหรดทวาร ( โดยเฉพาะในรายทสงสยมการบาดเจบของกระดกสนหลง ) ประเมนตาแหนงของตอมลกหมากวาลอยสงขนไปมากกวาปรกตหรอไม ( ซงตรวจพบไดถาทอทางเดนปสสาวะขาดออกจากกน ) ตรวจดวามเลอดออกในลาไสใหญหรอไม ตรวจดวามกระดกเชงกรานทหกทมแทงเขามาหรอไม

ในการซกประวต และตรวจรางกายบรเวณทองของผบาดเจบทไมรสกตว หรอความรสกตวทไมปรกต ซงพบไดบอยในกรณมบาดเจบศรษะรวมดวย หรอผบาดเจบเมาสรา มกประเมนอาการเจบ และอาการกดเจบไดยาก หรอไมไดเลย บางครงจาเปนอยางยงทตองอาศยการสบคนเพอเตมเพอหาพยาธสภาพการบาดเจบภายในตอไป

COMMON PROCEDURES AND INVESTIGATIONS AFTER SECONDARY SURVEY

GASTRIC INTUBATION

หลงจากทไดประเมนผบาดเจบอยางละเอยดแลว ในบางรายจาเปนตองใส gastric tube เพอรกษาภาวะ acute gastric dilatation เพอดดเอาของเหลวหรออาหารทอยในกระเพาะออกเพอลดโอกาสเกดการสาลกเขาปอด หรอเพอลดการโปงตงของกระเพาะกอนทา diagnostic peritoneal lavage ถาของเหลวทดดไดเปนเลอด และแนใจวาไมใชเลอดทไหลจากโพรงจมกหรอชองปากลงไป แสดงวาอาจมการบาดเจบของหลอดอาหาร หรอทางเดนอาหารสวนตน ขอควรระวงในการใส gastric tube ถาผบาดเจบมการแตกหกของกระดกใบหนาอยางรนแรง หรอ สงสยวา

233

อาจมฐานกะโหลกศรษะแตก ไมควรใส gastric tube ผานทางรจมก เนองจากอาจทะล cribriform plate เขาไปในสมองได ควรใสผานทางชองปากแทน

URINARY CATHETER

การใสสายสวนปสสาวะ เพอวตถประสงคประเมนปรมาณปสสาวะทออก และในการลดการโปงตงของกระเพาะปสสาวะ โดยเฉพาะกอนทา diagnostic peritoneal lavage ถาการใสสายสวนทาไดไมยากนก และสปสสาวะทออกมามลกษณะสแดงปน แสดงถงวามการบาดเจบตอกระเพาะปสสาวะหรอไต กรณทสงสยวาอาจมบาดเจบของทอทางเดนปสสาวะ เชน มเลอดออกทรทอปสสาวะ ผบาดเจบไมสามารถปสสาวะเองได unstable fracture pelvis , scrotal hematoma , perineal ecchymosis

DIAGNOSTIC STUDIES

1.CHEST X-RAY ในกรณทตรวจรางกายพบวาผบาดเจบนาจะม pneumothorax หรอ pneumothorax และมอาการชดเจน

ใหพจารณาใสทอระบายเขาชองอกทนท โดยทไมตองตรวจทางรงสเพมเตม เนองจากจะเปนการลาชา และผบาดเจบอาจเกดปญหาระหวางการสงตรวจทางรงสกได ในกรณทผบาดเจบมอาการไมมากนกเชน สงสยเพยงกระดกซโครงหก การสงตรวจ chest x-ray ควรสงตรวจทาง PA upright เพอทจะด pneumohemothorax ไดชดเจน แตสวนใหญผทรบบาดเจบรนแรงมกไมสามารถถายฟลมทายนหรอนงได ดงนนมกไดรบการถายทา AP supine ดงนน ผประเมนตองนกเสมอวา เลอดในชองอกในทานอนจะไหลกองอยดานหลง ซงฟลมทเหน ดานทมพยาธสภาพ lung field อาจเหนเปนเพยงรอยฝาจางๆ ซงผประเมนอาจไมไดสงเกต และมกไปดท costophrenic angle มากกวา ซง blunt costophrenic angle มกเหนในทา upright มากกวา นอกจาก hemothorax แลว pneumothorax เปนสงตองสงเกตดๆ เนองจากมโอกาสผดพลาดในการดฟลมได นอกจากนนตองดวามซโครงหกกซ กตาแหนง รวมถงเงาหวใจ เงาของลมทแทรกอยใน mediastinum วามหรอเปลา ( pneumomediastinum ) ถาพบ widening mediastinum จากฟลมใหนกถงวาอาจเกด great vessel injury ได 2.FOCUSED ASSESSMENT FOR THE SONOGRAPHIC EXAMINATION OF TRAUMA PATIENTS

ในปจจบนไดน า ultrasound ( US ) ชนดทเคลอนยายได ( portable ) มาใชในการประเมนผบาดเจบชองทอง เรยกวธนวา Focus Assessment for the Sonographic Examination of the Trauma Patient ( FAST ) การท า FAST เปนทยอมรบกนอยางแพรหลายวา มประโยชนอยางมากส าหรบศลยแพทยในการใชประเมนผบาดเจบในเบองตน สงทศลยแพทยตองใช ultrasound ประเมนผไดรบบาดเจบอยางรวดเรวคอ hemopericardium , hemoperitoneum , hemothorax ดงนนการท า FAST มงทจะหาวามเลอดในชองวางดงกลาวหรอไม โดยพบวาเลอดเพยง 100 cc. กอาจตรวจพบไดจาก ultrasound 1 ในการท า FAST ตองม portable ultrasound อยทหองฉกเฉน เนองจากโดยหลกการตองตรวจอยางรวดเรว จงตองไมเสยเวลาเคลอนไหวผปวยไปทอน การตรวจและการแปลผลขนอยกบความช านาญของศลยแพทยผตรวจ ซงควรผานการฝกอบรมในการตรวจ FAST โดยมประสบการณในการตรวจประมาณ 200 ราย เพอการตรวจ FAST อยางมนใจ ขณะทตรวจผบาดเจบควรม full bladder เพอจะไดดเลอดทขงในองเชงกรานไดชดเจนขน ถาปสสาวะในกระเพาะปสสาวะไมมากพอ อาจใส Foley catheter แลวใสน าเกลอเขาไปในกระเพาะปสสาวะ แลวหนบสายสวนไวจนกวาจะตรวจเสรจ บางรายงานวจย

234

การใช FAST ส าหรบผบาดเจบชองทองทมความดนโลหตต า ม sensitivity 100% , specificity 100%. 2 บรเวณทวาง transducer ของ US คอ 1. subxiphoid เพอหา hemopericardium ถาผบาดเจบม subxiphoid space ทแคบ ใหวาง transducer บรเวณ

parasternal space 2. midaxillary line ดานขวา ระหวางซโครงท 11 และ 12 ซงจะเหนกระบงลม ตบ และ ไตขางขวา ทาใหสามารถ

ตรวจหาเลอดทขงบรเวณใตกระบงลม ( subphrenic space ) ใตตบ ( Morison’s Pouch ) นอกจากนน ถาเลอน transducer ขนมาสงเลกนอยบรเวณ lower chest สามารถตรวจหาเลอดทขงในชองอกได

3. Midaxillary line ดานซาย ระหวางซโครงท 10 และ 11 ซงจะเหนกระบงลม มาม และไตขางซาย ทาใหสามารถตรวจหาเลอดทขงบรเวณใตกระบงดานซาย และอยระหวางมามและไต นอกจากนน ถาเลอน transducer ขนมาสงเลกนอยบรเวณ lower chest สามารถตรวจหาเลอดทขงในชองอกได

4. เหนอตอ pubic symphysis ประมาณ 4 ซม. ซงสามารถตรวจหาเลอดทขงอยใตกระเพาะปสสาวะได ในกรณทตรวจรางกายปรกต หรอมความผดปรกตเลกนอย หลงจากประเมนดวย ultrasound แลวไมพบ

เลอดในชองทอง อาจใหการรกษาแบบเฝาสงเกตอาการอยางใกลชดได ถาตรวจ ultrasound พบเลอดในชองทอง และผบาดเจบ unstable vital signs เปนขอบงชทจะนาผบาดเจบไปผาตดรกษาอยางเรงดวน แตถาม stable vital signs ใหนาผบาดเจบไปตรวจดวย CT scan ตอ เพอบอกรายละเอยดและความรนแรงของอวยวะทไดรบบาดเจบ 3. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE ( DPL )

ตงแตป 1965 Root 3 ไดแนะนาวธนในการตรวจหาภาวะเลอดออกในชองทอง และอาจตรวจการแตกของลาไสไดถามการปนเปอนในชองทองอยางชดเจน ปจจบนม 2 วธทนยมทาคอ open และ closed technique โดยทกวธกอนทาตองใส gastric tube และ Foley catheter กอนเสมอ ใน open technique ตาแหนงทเปดแผลผาตดทาคอบรเวณใตสะดอ แตถาสงสยกระดกเชงกรานหกใหพจารณาลงแผลเหนอสะดอ หลงจากเปดแผลผาตดลงไปเขาในชองทองแลวจงใสสายสวนลางเขาไปในองเชงกราน สวนวธ closed technique ใช Seldinger technique ทาโดยการแทงเขมผานเขาไปในชองทอง แลวสอด guidewire ตามเขาไป หลงจากนนกขยายรดวย dilator แลวจงสอดสายสวนเขาไปในชองทอง การแปลผล หลงจากสอดสายสวนเขาไปแลว ถาดดไดเลอดสดออกมามากกวา 10 cc. หรอได GI content ถอเปนผลบวก ถาไมไดใหใส crystalloid fluid เขาไปในชองทอง 1 liter แลวดดของเหลวทใสเขาไปกลบออกมา แลวสงตรวจทางหองปฏบตการ ผลตรวจทเปนผลบวกคอ red blood cell count ตงแต 100000 /cumm ขนไป หรอ white blood cell count ตงแต 500 /cumm. ขนไป หรอพบวาม นาดหรอ ลกษณะของเศษอาหารปนเปอนออกมา ขอดของการใชวธ DPL ในการวนจฉยคอ สามารถทาไดอยางรวดเรว และทาในหองฉกเฉนได ราคาถก โอกาสทจะม false negative นอยมาก เชน การบาดเจบของกระบงลม การบาดเจบของ retroperitoneal structure ( pancreas , duodenum )

ขอเสยของวธนคอ เปนหตถการผาตด ดงนนอาจเกดภาวะแทรกซอนได แตกพบนอยกวา 1 % และ กรณทผลบวกคอพบเลอดออกในชองทอง ซงไมสามารถระบถงอวยวะทไดรบบาดเจบไดวามพยาธสภาพเปนอยางไร เนองจากวา เลอดทออกในชองทองเพยง 30 cc. กเพยงพอสาหรบ microscopic positive lavage ดงนนจงเปรยบเหมอนเปน oversensitivity เนองจากถงแมเปน grossly positive lavage ประมาณ 30%พบวาเปนการบาดเจบทไมรนแรง และเมอผาตดพบวาอาจไมจาเปนตองผาตดรกษาเพราะเลอดสามารถหยดไดเอง เชน การบาดเจบของตบ มาม หรอเปนเพยง serosal tear ของ hollow viscus 4

235

ถงแมในปจจบน นยมใชวธ noninvasive เชน CT scan ในการวนจฉยมากกวา DPL แต DPL ยงเปนหตถการทเหมาะสาหรบการวนจฉยอยางรวดเรวในผบาดเจบกลม unstable hemodynamic ทตรวจ ultrasound แลวไมแนใจในพยาธสภาพ และผบาดเจบทสงสยวาอาจมการบาดเจบของ hollow viscus organs เนองการใช CT scan มโอกาสผดพลาดในการวนจฉยการบาดเจบนไดตงแต 1 – 5 % ของ scans5 อยางไรกตาม DPL กอาจผดพลาดไดเชนกน ถาทา DPL หลงการไดรบบาดเจบไมนาน เนองจากความรนแรงของการอกเสบในชองทองอาจไมมากพอทจะทาใหเกด white blood cell count มากกวา 500 /cumm. 6 ดงนนในกรณทสงสยมาก ควรคาสาย DPL ไวกอนแลวมาทาซาอก 4 ชวโมงถดไป 4. COMPUTED TOMOGRAPHY OF ABDOMEN ( CT scan )

ประมาณสบปเศษทผานมา ความนยมในการทา CT scan ในการวนจฉยการบาดเจบในชองทองเรมมมากขน และทดแทนการทา DPL โดยม sensitivity ใกลเคยงกบ DPL 7 แตสามารถบอกรายละเอยดของการบาดเจบไดดกวามาก โดยม accuracy rate ตงแต 91 – 98 % 8,9 ถงแมคาใชจายในการตรวจจะสง และเสยเวลาในการตรวจและเคลอนยายผบาดเจบ แตการตรวจดวย CT scan ชวยลดโอกาสการผาตดทไมจาเปนลงไปมาก โดยเฉพาะการรกษาประคบประคองในกรณการบาดเจบของตบและมามทไมรนแรง ซงชวยประหยดคาใชจาย และลดเวลาในการอยโรงพยาบาล รวมถงลดภาวะแทรกซอนของการผาตดทไมจาเปนลงไดมาก CT scan ยงสามารถวนจฉยการบาดเจบของ retroperitoneal organs เชน pancreas , duodenum , genitourinary system ไดดพอควร รวมถงอาจใชวนจฉยการบาดเจบของกระบงลมได ในปจจบน เครอง CT scan รนใหมทเปน helical หรอ spiral CT scan สามารถตรวจไดอยางรวดเรวซงเดมมกใชเวลาประมาณ 30 นาท กเหลอเพยงประมาณ 5 นาทในการตรวจ อยางไรกตามภาวะแทรกซอนของสารทบแสงในการตรวจสามารถพบไดถงแมจะนอยมาก 10 โดยโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงประมาณ 1 : 1000 และรนแรงถงชวตประมาณ 0.9 : 100000 5. DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY ( DL )

ในยคทมการนยมทา laparoscopic surgery กเรมมการใชในการวนจฉยการบาดเจบของชองทองดวย โดยหวงวาจะสามารถเหนพยาธสภาพไดโดยตรง และอาจใชรกษาผาตดได แตกยงมขอเสยในดานเปนหตถการผาตดทอาจเกดภาวะแทรกซอนได คาใชจายสง และการวนจฉยยงตองอาศยประสบการณของผตรวจสง รวมถงอาจมการผดพลาดในการวนจฉยการบาดเจบของ retroperitoneal organs

DIAGNOSIS OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

การตรวจรางกายยงเปนสงสาคญมากในการวนจฉย ถาตรวจชองทองแลวพบวามอาการแสดงของ peritoneal irritation ชดเจน กเปนขอบงชของการผาตดไดทนท เนองจากเปนอาการแสดงถงวาอาจมการแตกของ hollow viscus organs อย แตในกรณทอาการแสดงไมชดเจน หรอผปวยไมรสกตว หรอมระดบความรสกตวทผดปรกตเชน ผปวยเมาสรา หรอ มความดนโลหตตา การตรวจชองทองแปลผลไดยาก จงจาเปนตองมการตรวจพเศษอนเพมเตมนอกเหนอจากการตรวจรางกาย

เนองจากในปจจบนมแนวทางการรกษาการบาดเจบของตบและมามดวยวธการประคบประคองมากขน ( non-operative management ) ดงนนในปจจบนไดแบงผบาดเจบออกเปนสองกลมคอ 1. Hemodynamically unstable and marginally stable patients 2. Hemodynaically stable patients โดยทงสองกลมน หมายถงสญญาณชพหลงจากทไดสารนาทดแทนเบองตนแลว ผบาดเจบทม hemodynamically unstable และ marginally stable ( แผนภมท 1 และ 3 )

236

ผบาดเจบกลมนควรไดรบการประเมนอยางรวดเรว เพอหาสาเหตของความดนโลหตตาวาเกดจากการเสยเลอดในสวนใด ในกรณทผบาดเจบมอาการแสดงของ peritoneal irritation ชดเจน เปนขอบงชของการผาตด สวนกรณทอาการแสดงไมชดเจน และยงสงสยวาอาจมการบาดเจบ ม 2 แนวทางในการตรวจคอ diagnostic peritoneal lavage ( DPL ) และ FAST ซงเปนการตรวจททาไดอยางรวดเรว ทาไปพรอมกบหตถการอนๆในการชวยชวตผปวยได และสามารถตรวจทขางเตยงในหองฉกเฉนได ผบาดเจบกลมนไมควรไดรบการเคลอนยายไปยงแผนกรงสเพอทา CT scan ในปจจบนมแนวโนมทจะทา DPL ลดนอยลง ถาแผนกฉกเฉนม portable ultrasound และศลยแพทยมประสบการณในการทา FAST อยางไรกตาม DPL ยงเปนสงทคนเคยสาหรบศลยแพทยมากกวา โดยเฉพาะอยางยงถาตรวจ FAST แลวไมแนใจวามความผดปรกตหรอไม ถาตรวจ FAST หรอ DPL มเลอดออกในชองทองชดเจน เปนขอบงชของการผาตด แตถาตรวจไมพบ free fluid จาก FAST หรอ ผล DPL ไมไดเลอดสด ตองคดถงการบาดเจบอนนอกชองทองททาใหเกดความดนโลหตตา ผบาดเจบทม hemodynamically stable ( แผนภมท 2 และ 3 ) ในผบาดเจบกลมน DPL ลดบทบาทลงอยางมากในการใชประเมนเบองตน เนองจากผบาดเจบมสญญาณชพดพอทจะมเวลาตรวจวนจฉยเพมเตม FAST ยงคงมบทบาทในการประเมนเบองตน หากวาผตรวจมความชานาญเพยงพอ ถา FAST ปรกต กอาจเพยงตดตามอาการ และอาการแสดงอยางใกลชด และอาจพจารณา FAST เปนระยะๆ แตถาทา FAST แลวพบสงผดปรกต หรอไมแนใจวามความผดปรกตหรอไม รวมถงกรณทไมสามารถทา FAST ไดหรอประสบการณการตรวจไมมากพอ ควรสงตรวจ CT scan เพอตรวจหาความผดปรกตตางๆ เชน free fluid ในชองทอง , solid organ injury , สาหรบ hollow viscus injury อาจตรวจพบไดจาก CT scan ถามการดม oral contrast รวมดวย แตกมโอกาสวนจฉยผดพลาดไดสง

ในกรณทพบ free fluid ในชองทอง รวมกบการบาดเจบของ solid organ เชน ตบหรอมาม ใหพจารณาถงปรมาณเลอดในชองทอง ความรนแรงของการบาดเจบของอวยวะนน รวมกบสญญาณชพของผบาดเจบวา ควรใหการรกษาดวยการประคบประคอง หรอนาไปผาตดดวนเพอหามเลอด ในการรกษาแบบประคบประคองจาเปนอยางยงตองมการประเมนผบาดเจบเปนระยะ โดยเฉพาะการสญเสยเลอดวายงคงมตอเนองหรอไม โดยดจากสญญาณชพ อาการและอาการแสดงของชองทอง การตรวจระดบความเขมขนของเลอด ถาตดตามแลวผบาดเจบมแนวโนมของการสญเสยเลอดมากขน เชน hemodynamic unstable ตองใหเลอดหรอสารนาปรมาณมากเพอพยงสญญาณชพ การลดระดบอยางตอเนองของความเขมขนของเลอด ซงเปนขอบงชของการผาตดรกษา และถาอาการแสดงของชองทองมากขน โดยเฉพาะการโปงตงของผนงหนาทอง หรอการกดเจบ ซงอาจแสดงถงการสญเสยเลอดอยางตอเนองในชองทอง หรออาจมการบาดเจบของทางเดนอาหารสวนอนรวมดวยซงอาจตรวจไมพบจาก CT scan ในกรณนจาเปนตองนาผบาดเจบเขาไปผาตดรกษาโดยดวนเชนเดยวกน

ในกรณทพบ free fluid ในชองทอง แตไมพบการบาดเจบของตบ หรอมาม ใหสงสยวา free fluid ทพบอาจเกดจากการฉกขาดของ mesentery หรอ free fluid นนอาจเปนของเหลวทรวออกมาจากการแตกของทางเดนอาหาร ถา free fluid มปรมาณมาก เปนขอบงชของการผาตด เนองจากไมวาจะเปนเลอด หรอ ของเหลวจากทางเดนอาหารกตองผาตดเขาไปรกษา แตถา free fluid มปรมาณไมมาก อาจพจารณาทา diagnostic peritoneal lavage ตอ เพอตรวจดวาของเหลวนนมาจากทางเดนอาหารหรอไม โดยสงเกตจากนาทดดออกมาจากการทา DPL หรอ การตรวจทางหองปฏบตการพบวา นาทลางออกมามปรมาณเมดเลอดขาวมากกวา 500 / cumm. ถา DPL ผลออกมาเปนลบ แลวยงไมแนใจ อาจพจารณาทาซาอกครงหลงจากนนประมาณ 4 – 6 ชวโมงได

237

แผนภมท 1. การตรวจวนจฉยผบาดเจบทม unstable hemodynamic

ABC & initial resuscitation

Secondary survey

Hemodynamically unstable or marginally stable

Strongly peritoneal irritation signs Equivocal abdominal signs

Diagnostic peritoneal lavage Ultrasound

Microscopic positive ,

Or negative Grossly positive

( > 10 cc. Blood )

Significant hemoperitoneum

No hemoperitoneum

LAPAROTOMY

CONSIDER OTHER SOURCES OF SHOCK

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

LAPAROTOMY

238

แผนภมท 2 การตรวจวนจฉยผบาดเจบกลมทม stable hemodynamic

ABC & initial resuscitation

Secondary survey

Hemodynamically stable

Strongly peritoneal irritation signs Equivocal abdominal signs

DPL

CT scan of abdomen

Significant solid organ injury ,

hemoperitoneum

Hollow viscus injury

Significant Hemoperitoneum,

no solid organ injury

Solid organ injury , minimal

hemoperitoneum

LAPAROTOMY

No injury , peritoneal fluid


LAPAROTOMY

WBC > 500 / cumm

WBC < 500 / cumm

Observation

Becomes unstable

Observation

239

แผนภมท 3 การตรวจวนจฉยโดยการใช Focus Assessment for the Sonographic Examination of the Trauma Patient ( FAST )


FAST

Positive Equivocal Negative

Stable Unstable

CT OR DPL CT OR

Stable Unstable Serial

physical exam.

Repeat US

240

ตารางเปรยบเทยบขอไดเปรยบ และเสยเปรยบระหวาง diagnostic modalities ตางๆ

Advantage Disadvantage

Ultrasound Non-invasive

สามารถทาซาไดถาตองการ

สามารถทาไดอยางรวดเรว

คาใชจายไมสง

สามารถตรวจขางเตยงทหองฉกเฉนได

การแปลผลขนอยกบประสบการณของผตรวจ

แปลผลยาก ถาผบาดเจบอวนมาก หรอมลมในลาไสมาก หรอม subcutaneous emphysema

ไมสามารถบอกรายละเอยดของอวยวะทไดรบบาดเจบไดทงหมด

ไมสามารถวนจฉย hollow viscus organ inury ได

CT scan Non-invasive

บอกรายละเอยดของอวยวะทไดรบบาดเจบไดดโดยเฉพาะ solid organ

ชวยลดโอกาสการผาตดทไมจาเปนสาหรบ solid organ injury ทอาจใหการรกษาแบบประคบประคองได

คาใชจายสง

ตองเคลอนยายผปวย

ใชเวลาในการตรวจ

ตรวจหา hollow viscus organ injury ไดไมดนก

DPL สามารถทาไดอยางรวดเรว

คาใชจายไมสง

ทาไดงาย และสามารถตรวจขางเตยงทหองฉกเฉนได

มความแมนยาสงในการประเมนภาวะเลอดออกในชองทอง

invasive

ระบตาแหนงอวยวะทไดรบบาดเจบไมได

อาจเสยคาใชจายสง หากนาผบาดเจบไปผาตดโดยไมจาเปน ( ในกรณ solid organ injury )

อาจใหการวนจฉยพลาดกรณเปนการบาดเจบของกระบงลม หรอ retroperitoneum organs

DL ตรวจการบาดเจบของกระบงลมไดด

อาจสามารถผาตดรกษาผานทางกลองได

invasive

คาใชจายสง

อาศยประสบการณของผตรวจสง

ไมสามารถบอกถงความรนแรงของ solid organ injury ไดทงหมด

ตรวจ retroperitoneum structure ไมได

241


. Rozycki GS , Ochsner MG , Jaffin JH et al : Prospective evaluation of surgeons’ use of

ultrasound in the evaluation of trauma patients . J Trauma 34 : 516 , 1993. 2. Rozycki GS , Ballard RB , Feliciano DV , et al : Surgeon-performed ultrasound for the

assessment of truncal injuries : lessons learned from 1540 patients. Ann Surg 1998 ; 228 : 557 - 67 3. Root HD , Hauser CW , McKinley CR , et al : Diagnostic peritoneal lavage . Surgery 57 : 633 ,

1965. 4. Fabian TC , Mangiante EC , White TJ et al : A prospective study of 91 patients undergoing

both computed tomography and peritoneal lavage following blunt abdominal trauma. J Trauma 26 : 602 , 1986.

5. Sherck JP , Oaks DD : Intestinal injuries missed by computed tomography. J Trauma 30 : 1 , 1990.

6. Gomez GA , Alvares R , Plasencia G , et al : Diagnostic peritoneal lavage in the management of blunt abdominal trauma ,: A reassessment . J Trauma 27 : 1 1987 .

7. Meyer DM , Thal ER , Weihelt JA , et al : Evaluation of computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma . J Trauma 29 : 1168 , 1989.

8. Peitzman AB , Makaroun MS , Slasky BS , et al: Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma . J Trauma 26 : 585 , 1986.

9. Liu M , Lee CH , Peng FK : Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage , computed tomography scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J Trauma 35 : 267 , 1993.

10. Manual on Iodinated Contrast Media. Reston , VA , American College of Radiology , 1991. 11. American College of Surgeons Committee on Trauma , Advance Trauma Life Support for

Doctors , 7th Edition. 1997.

242

Postoperative wound infection and prevention อารวรรณ สมหวงประเสรฐ

Wound infection ยงคงเปนหนงใน morbidity ทเกดขนเปนสวนใหญหลงผาตด ประมาณ 1ใน4 ของ nosocomial infections ทงหมด การเกดการตดเชอทแผล จะทาให ตองอยโรงพยาบาลนานขน และสนเปลองคาใชจายมากขน

Description of surgical site infection Center for Disease Control and Prevention (CDC) ไดใหคานยามของ infection ทเกยวของกบ

surgical procedure ใหม เปลยนจาก surgical wound infection เปน surgical site infection (SSI)ในป 1992 โดยแบงออกตามตาแหนงทเปน ดงน

- Incisional SSI ----superficial ( skin and subcutaneous) ----deep ( deep soft tissue –muscle and fascia)

- Organ / Space SSI

รปท 1 ภาพตดขวางของ Abdominal wall แสดง CDC classifications ของ surgical site infection

Criteria for defining SSIs by Horan TC et al.

Superficial Incisional SSI Infection เกดขนภายใน 30 วนหลงจาก operationและ infection เกดขนในชน skin หรอ subcutaneous tissue ของ incision และมอาการแสดงตอไปนอยางนอยหนงขอ

1) Purulent drainage จาก superficial incision 2) แยก Organisms ได จาก culture ของ fluid หรอ tissue จาก superficial incision

243

3) มอาการหรออาการแสดงอยางนอยหนงขอตอไปน – pain or tenderness, localized swelling, redness or heat และ superficial incision น ถกเปดโดย surgeon ยกเวน incision น culture –negative

4) Diagnosis ของ superficial incisional SSI โดย surgeon หรอ แพทยผดแลรกษา จะไมรายงานภาวะตอไปนวาเปน SSI

1) stitch abscess ( มอาการ อกเสบรอบๆ เพยงเลกนอย และ discharge จะมอยเฉพาะตาแหนงท suture penetration)

2) Infection ของ แผล episiotomy หรอ แผล circumcision ของทารกแรกเกด* 3) Infected burn wound* 4) Incisional SSI ท กระจาย เขาส ชนของ fascia และ muscle (ด deep incisional SSI)

*หมายเหต ใช specific criteria ตางหาก

Deep incisional SSI Infection เกดขนภายใน 30 วน หลงจากผาตด ถาไมม implant หรอภายใน 1 ป ถาม implant และ เปน infection ทเกยวเนองกน และ เปน Infection ในชน deep soft tissue (fascia และ muscle) ของ incision

1) Purulent drainage จาก deep incision แตไมไดมาจากสวนของ organ/space 2) Deep incision อาจจะม spontaneous dehisces หรอ ศลยแพทยเปนผเปดแผลหลงจากม

อาการหรออาการแสดงอยางนอย 1 ขอตามน :- มไข (>38 องศา), localized pain, หรอ tenderness ยกเวน culture จะ negative 3) ม abscess หรอ other evidence of infection ทเกยวเนอง กบ deep incisionซงอาจพบไดจากการตรวจรางกาย หรอ ระหวาง reoperation หรอ จากการตรวจทาง histopathology , radiology

4) Diagnosis deep incisional SSI โดยศลยแพทย หรอ แพทยผดแลรกษา หมายเหต 1) infection ทเกดขนทงชน superficial และ deep incisional SSI ให รายงาน เปน deep incisional

SSI 2) organ/ space SSI ท drain เขาส incision ให ถอเปน deep incisional SSI

Organ /Space SSI Infection ทเกดขนภายใน 30 วน หลงจาก operation ถาไมไดใส implant หรอภายใน 1 ป ถาใส

implant** และ infection เกยวของกบ การผาตด และ Infection เกยวของกบ organ หรอ spaces มากกวาเกยวของกบ incisionซงถกเปดหรอ manipulate ระหวางการผาตดและมสงตอไปนอยางนอย 1 ขอ

1) Purulent drainage จาก drain ทวางผาน stab wound*** เขาส organ หรอ space 2) Organism ทแยกไดจากการ culture fluid หรอ tissue จาก organ หรอ space 3) ม Abscess หรอ evidence ของ infection อน ทเกยวของกบ organ หรอ spaceทพบระหวางการ

ตรวจรางกาย หรอ ระหวาง reoperation หรอ จากการตรวจทาง histopathology , radiology 4) Diagnosis ของ organ/ space SSI โดย ศลยแพทย หรอ แพทยผดแลรกษา

244

** หมายถง Nonhuman-derived implantable foreign body (เชน prosthetic heart valve, nonhuman vascular graft, mechanical heart, หรอ hip prosthesis)

*** ถาบรเวณรอบๆ Stab wound เรม infect ไมใช SSI แตจะเปน skin หรอ soft tissue infection ขนอยกบระดบ ความลก

Principles of prevention and control of postoperative infection

A. Determinants and Pathophysiology of surgical wound infection

การจะมการตดเชอทแผลผาตดหรอไม ขนอยกบ ความสมพนธกน ระหวางองคประกอบตางๆดงน 1)ปจจยทสมพนธกบผปวย ( Patient-related factors) เชน

Host immunity

Nutritional status

Presence or absence of diabetes 2)ปจจยทเกยวกบการผาตด ( procedure –related factors) เชน

การใช Implant หรอ foreign bodies

ระดบความรนแรงของ trauma ตอ เนอเยอ 3)ปจจยเกยวกบเชอโรค (microbial factors) เชน ความสามารถในการม tissue adherence และ การinvasion ของเชอ การมชวตรอดจาก host immune response และ antibiotic ใน tissue 4)perioperative antimicrobial prophylaxis

ซงจากปจจยทงหมดทกลาวมา สมารถสรปไดดงในรป

รปท 2 แสดงถง Determinants of surgical wound infection

B. Species and Sources of Wound Bacteria เกอบจะเปนไปไมไดทจะไมใหม Bacterial contamination ทแผลผาตด สงทเราทาไดเพยงแค ใชวธ aseptic technique ลด จานวน bacteria ทแผลได แตไมใชกาจดไปทงหมด ความสาคญ ของจานวน Bacteria กมผลตอการจะตดเชอหรอไมของแผลผาตด ซงเปนหลกการของการให Antimicrobial prophylaxis กอนการผาตดใหญ ดรป ท 3

245

รป ท 3 Plot of the probability of wound infection according to total bacterial counts at the operative site

Total bacterial count (log10scale)

จากรปจะพบวา โอกาส การเกด Wound infection ขนกบจานวน total bacterial count ทตาแหนงแผลผาตด การให antimicrobial prophylaxis จะลด โอกาสการเกดการตดเชอในกรณทมจานวน bacteria ปรมาณหนง หรอ ในทางกลบกน ในกรณทแผลผาตดจะตดเชอหลงจากให antimicrobial prophylaxis จะตองใชปรมาณ bacteria ทมากกวาเดม ( จาก Houang ET,Ahmet Z. Intraoperative wound contamination during abdominal hysterectomy. J Hosp Infect.1991; 19:181-189)

ศลยแพทยและ นกระบาดวทยา ไดแบง woundออกเปน clean, clean-contaminated, contaminated และ dirty-infected ขนอยกบปรมาณ bacteria ทมโอกาส contaminated ทแผลผาตด (ตารางท 2)

Organismทพบบอยวาเปนตวกอโรค ดไดจากตารางท3 เชอแตละชนดกมความสาคญแตกตางกนไปใน แตละ procedure สาหรบ กรณ clean surgical proceduresพบวา Staphylococcal species เปนเชอทพบไดบอย ซงอาจจะมาจาก บคลากร รวมทง endogenous flora ของผปวยเอง โดยเฉพาะผปวยเบาหวานบางคน หรอ ผปวย ทตองรบการลางไต จะพบวาม S. aureus colonized อยมากกวา 50 % วธการสมยใหมของ Antisepsis สามารถลดจานวนของ bacteria แตไมใชกาจด bacteriaทผวหนง ของผปวยได เพราะยงม bacteria บางสวนหลบอยตาม skin appendages ซง antisepsis ไมสามารถทาลาย ได และจานวนอาจมากถง 20% ของ skin-associated bacteria ( รปท 4)

246

ตารางท2 Classification of Operative Wounds by Level of Bacterial Contamination

Classification criteria Infection rate (%)

Class I:Clean

An uninfected operative wound in which no inflammation is encountered and the respiratory, alimentary, genital, or uninfected urinary tract is not entered. In addition, clean wounds are primarily closed, if necessary, drained with closed drainage. Operative incisional wounds that follow nonpenetrating (blunt) trauma should be included in this category if they meet the criteria.

ClassII:Clean-contaminated

An operative wound in which the respiratory, alimentary tract, genital, or urinary tracts are entered under controlled conditions and without unusual contamination. Specifically, operations involving the biliary tract, appendix, vagina, and oropharynx are included in this category, provided no evidence of infection or major break in technique is encountered.

Class III: Contaminated

Open, fresh, accidental wounds. In addition, operations with major breaks in sterile technique (e.g., open cardiac massage) or gross spillage from the gastrointestinal tract, and incisions in which acute, nonpurulent inflammation is encountered are included in this category.

ClassIV: dirty-infected

Old traumatic wounds with retained devitalized tissue and those that involve existing clinical infection or perforated viscera. This definition suggests that the organisms causing postoperative infection were present in the operative field before the operation.

2.1

3.3

6.4

7.1

จาก Guidelines for prevention of surgical site infection—1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:259

247

รปท 4 diagram แสดงถงตาแหนง ของ Transient bacteria บน skin surface ซงสามารถถกกาจดไดงายและdeep resident bacteria ซงไมสามารถถกทาลายดวย skin antiseptics

ตารางท3 แสดง Major pathogens in Surgical wound infections

Pathogens Percent of

infections

Staphylococcus aureus

Coagulase- negative staphylococci

Enterococci

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Other streptococcal spp. Candida albicans GroupD streptococci Bacteriodes fragilis Other gram-positive aerobes Citrobacter spp. Serratia marcescens Gram positive anaerobes Group-B streptococci Acintobacter spp.

20 14 12 8 8 7 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1

การลงมดเปดแผลกทาให introduced แบคทเรยเหลานลงสแผล ซงอาจทาใหเกด infection ตามมา สาหรบ Contaminated wound ตวเชอกอโรคทพบบอยจะเปน แบคทเรยกลมทสามารถเอาชนะ normal flora ได เชน ใน colorectal procedure มกจะเปน polymicrobial organisms( เฉลย 5 species) แตปรมาณไมไดเปน

248

ตวกาหนด การตดเชอ ขนอยกบ virulence ของเชอมากกวา E.coli และ Bacteroides Fragilis เปนตวกอโรคทพบบอย ดงนนหลกการให antimicrobial prophylaxis ควรมฤทธตอตานตวกอโรค มากกวา normal flora ตารางท4 แสดงถงแหลงตางๆทสามารถเปนแหลง Bacterial contamination ตอแผลผาตด มนเปนไปไมไดทจะ identify sources และ route ของ contamination ทแนนอน สวนทยง มcontroversy คอ ในเรองความสาคญของ Hematogenous seeding ตอ wound infection ในกรณน เปนทรกนวา prosthetic valves และ hips เปน implants ทเสยง ตอ infection ทไมมกาหนดระยะเวลาตายตว โดยถาภายหลงผาตด เกดม late postoperative infection กอาจจะบอกไดยากวาเกดจาก intraoperative bacterial seeding ทมระยะเวลาฟกตวยาว หรอวาเกดจากการตดเชอในกระแสเลอดหลงผาตดจรงๆ มรายงานวจยทเกยวกบ antibiotic prophylaxis ของ Carlsson และคณะ แสดงใหเหนวา deep wound infection ทเกดขนนานกวา 2.5 ป หลงผาตด มกพบในกลมทไดยา หลอกมากกวากลมทได cloxacillin เปน preoperative antibiotic (13.7% versus 3.3%, ตามลาดบ) ในกรณทไมม Implants กมรายงานขอ ง late hematogenous seeding ทกอใหเกด wound infection ได ซงทงนอธบายไดจาก แผลผาตดเปนตาแหนงทเหมาะแกการ seeding และม secondary infection ระหวาง immediate postoperative periods เนองจากการมภาวะ hyperemia จาก trauma ตอ tissue และม endothelialization ของ prosthetic material นอกจากน การใส intravascular accessกเพม risk ของ bacteremiaดวย แตขอมลในเรองนทจะตดสนวาเปน intraoperative หรอ postoperative hematogenous seeding กยงไมเพยงพอ

C. Virulence Factors of Major Wound Pathogens

Clean wound infections มการศกษาถง virulence ของ เชอ Staphylococcus aureus มา หลายสบป รวมทง enzymes และ toxins ตางๆทมผลตอ host พบวา single bacterium กสามารถทาใหเกด wound infection ได ถามน inoculated ในตาแหนงทเหมาะสม

S. aureus และ coagulase-negative staphylococci สามารถ bind กบ โมเลกลทาง ชววทยาไดหลายแบบ เชน fibronectin, fibrinogen, vitronectin, collagen, laminin และ platelet thrombospondin ซงเราสามารถ identify fibronectin และ collagen receptors ไดใน S. aureus

ในพวก blood clots และ subendothelium จะม fibronectinในปรมาณมาก และสามารถยดตดกบ ตาแหนงตางๆได ซงอาจเปน step แรกในกระบวนการเกด clean surgical wound infection พบวาในบาดแผล จะม Exoenzymes ตางๆของ Staphylococcusอยมาก ซงสามารถทาลาย host tissues ได เชน hyaluronidase , lipase , proteases, nucleases และ four membrane-damaging toxins ในบาง condition protein A สามารถแขงกบ phagocytic cells ในการจบ กบ Fc receptors ซงจะทาใหลดการเกด antibody-mediated opsonization นอกจากน enzymes coagulase ยงสามารถ interfere ขบวนการ phagocytosis ดวย Contaminated Wound Infections capsular polysaccharide ของ Bacteroides fragilis จะกระตนใหเกด Abscess formation และลดกระบวนการ เกด phagocytosis ใน experimental models การกระตนใหเกดimmune ตอตาน capsular polysaccharide สามารถปองกนการเกด abscess จากเชอ B. fragilis โดยกลไก T-cell-dependentได ยกเวนในกรณม สงแปลกปลอม B. fragilis สามารถสราง enzymes ททาลายเนอเยอดวย เชน fibrinolysin, chondroitin sulfatase, collagenase และ hyaluronidase

249

ตารางท4 แสดง Sources of Microbial Contamination of Surgical Wounds

Sources Estimated Frequency of Occurrence

Direct inoculation

At time of surgery Residual flora of patient’s skin Hands of surgical team members (via torn gloves) Contaminated surgical material Contaminated or infected host tissues (during contaminated procedure)

During postoperative period Drains and irrigating catheters Transient and residual skin flora of patient (via unstable incision sites, e.g., unstable sternum) Contaminated or infected tissues (after contaminated procedures)

Airborne contamination

At time of surgery Skin, mucous membranes,and clothing of patient Skin, mucous membranes,and clothing of operating room staff Inanimate operating room environment Air filtration equipment (malfunction)

During postoperative period Theoretically unimportant except for open wounds and burns

Hematogenous-lymphatic seeding

At time of surgery Preexisting infection of nonwound sites (e.g., pneumonia,UTI) Intravenous lines or equipment with intravascular access(e.g., Bypass perfusion apparatus,cell-saver devices)

During the postoperative period Intravenous lines or equipment with intravascular access (e.g.,Swan-Ganz catheter) Postoperative infection involving nonwound sites

Common Occasional

Rare Common

Occasional Rare

Occasional

Occasional Occasional

Rare Rare

Rare

Rare Rare

Rare

Rare

250

D. General Host Immunity and Risk Factors for Infection. ปจจยทเกยวกบ Host ทเพม โอกาสเสยงในการเกด infection เชน อายมาก , เบาหวาน , มการรกษาดวย steroid , เปนตาแหนงทเคยฉายแสงมากอน, hypoxemia, สบบหร, early shaving of surgical site, ระดบ serum albumin กอนผาตดตา , skin test anergy, a long preoperative hospitalization , อวนมากเกนไป หรอ ขาดอาหาร และ ม remote infection ขณะทผาตด ปจจยเสยงตางๆนมการสมพนธกน ผปวยทมปจจยเสยงอยางใดอยางหนงมกจะมโอกาสมอยางอนรวมดวย สวนปจจยเสยงอนทเปน Independent risk factors สาหรบ wound infection ไดแก การผาตดทเกยวของกบ abdomen, การผาตดทนานเกน 2 ชงโมง และ ม discharge diagnoses มากกวาหรอเทากบ 3( เปนตวชวาเปน case ท ซบซอน) E. The Wound Microenvironment ความรความเขาใจใน Pathophysiology ของ wound infection สวนใหญมาจาก investigational modelsตางๆ ซงกแสดงใหเหนถง efficacy ของ ยาปฏชวนะในการปองกน wound infection แตกมขอจากดทจะไดผลดเฉพาะใน 2-3 ชวโมงแรกหลงจากทม bacterial inoculation เทานน ซงแสดงใหเหนวา wound microenvironment นนไมใชสงท static เมอ Bacteria inoculation เขาสแผล จะม multiple host defense mechanisms เกดขน neutrophilจะเปนตวทสาคญทสด เรวๆนมการพบวา phospholipase A2 ซงพบไดใน inflammatory exudates มฤทธ antistaphylococcal activity สวน T- cell dependent immune mechanisms มความสาคญในการปองกน B. fragilis infection Foreign Material and Surgical Trauma to Tissue การศกษาถง S. aureus infection ใน ผวหนงของอาสาสมครทดลอง โดย Elek และ Conen แสดงใหเหนถงบทบาทของ foreign material ใน การกระตนใหเกด wound infection เขาพบวาถาม suture material ในบาดแผล จานวน ของ organisms ทจะทาใหเกด skin pustule จะลดลงถง 10000 เทาเมอเทยบกบไมม suture ซงอาจรวมทง traumatized tissues, burns หรอ devitalized tissue ทอย distal ตอ ตาแหนง ligated vessels ดวย ซงในกรณนอาจกลาวไดวา ‚ Untidy operative techniques predispose to infection.‛ ในกรณการใช Cautery ซงสามารถทาลาย tissue ไดดวยความรอน จะเปนตวสงเสรมใหเกด infection หรอไม ยงเปนขอถกเถยงกนอย แตในการทดลอง in vitro พบวา fibroblasts ทถกฆาดวยความรอนจะกระตน complement pathway ซงจะทาให activity ของ neutrophil เสยไปได The Effect of Surgery on Systemic and Local Immunity surgery จะทาใหมการเปลยนแปลงใน immune defense mechanisms ของ host ทงทาง systemic และ local โดยจะทาให หนาทและ การ opsonization ของ neutrophil เสยไป มการวด activity ของ neutrophil ในการกาจดเชอโรค พบวาหลงผาตด abdominal hysterectomy activity จะลดลงไป 25%เมอเทยบกบกอนผาตด และใชเวลาถง 9วนเพอใหคากลบคนสปกต การผาตดใหญยงทาให host defense mechanisms เปลยนแปลงในทางอนไดอก เชน surface levels ของ HLA-DR antigensบน circulating monocytesกลดลง นอกจากน Perioperative hypothermia ยงกระตน ใหเกด vasoconstriction และลด oxygen tension ใน tissue ภาวะ low subcutaneous oxygen tension กเปนปจจยเสยงในการเกด surgical site infection ดวย ในกรณน หนาทของ neutrophils จะลดลง

251

เชน การ chemotaxis, การ ingestion of staphylococci รวมทงลดการสราง superoxide ในการผาตดทางลาไสใหญและทวารหนก ถาเราสามารถรกษาภาวะ normothermia ใหผปวยได จะสามารถลดภาวะ wound infection ลงเมอเทยบกบผปวยทม mild perioperative hypothermia การใหเลอด (ทไมใชเลอดตวเอง) กเพมอตราการเกด Postoperative infection ทงทบรเวณแผลผาตดและทอน ทงทเปนเพราะเกดgeneralized immunosuppressive effect ในการผาตดหวใจ การ Exposure ของ เลอด ตอ cardiopulmonary bypass กทาใหลด serum complement และ immunoglobulins ซงทาให function ของ neutrophils ลดลง ยงไปกวานนการเกด protein denaturation และ chylomicron aggregationอาจจะทาใหเสนเลอดเลกๆอดตนและ tissue hypoxia ทาใหระบบ RE system (reticuloendothelial system)ทางานบกพรอง ไมสามารถ กาจด infectious agents ไปจากกระแสเลอดได F. Perioperative Antibiotics โดยทวไป Infection rates จะตาใน Clean proceduresทมการทาลายของ tissue นอยและ หยดเลอดไดด ในชวง 20ปทผานมา เปนทรกนถงประสทธภาพ ของ antibiotic prophylaxis สวนหลกการของการให systemic antibiotic prophylaxis ขนอยกบความเชอทวา antibiotics ใน host tissues สามารถเพม natural immune defense mechanisms และชวยฆา bacteria ทมา inoculated ในแผลผาตด สวนเหตผลในการให oral antibiotics ใน การผาตดลาไสใหญนนแตกตางออกไป ถงแมวายาทใชจะสามารถถกดดซมและแทรกซมเขาส host tissues ได( เชน erythromycin, metronidazole ยกเวน neomycin) แตจดมงหมายหลก คอ เพอลดจานวนเชอ ซงเปน normal gut flora มความพยายามทจะทาใหระดบ ของยาปฏชวนะในเลอดอยในระดบทพอเพยงตลอดการผาตด ถงแมวาจะมการศกษามากมายในอดต ชใหเหนวา การผาตดทยาวนานจะเพมโอกาสเกดการตดเชอทแผลผาตด แตกยงไมเปนทเขาใจวาโอกาสทเพมขนนเปนสงทหลกเลยงไมได หรอวาเกยวของกบการทระดบของ ยาปฏชวนะอยในระดบทนอยเกนไปหรอไมพอเพยง ตลอดการผาตดทยาว G. Resistance to Perioperative Antibiotics. ความสาเรจในการปองกนการตดเชอของ clean surgery ขนอยกบ susceptibilityของ bacteria ตอ antibiotic (ดรปท 5 ) ซงอาจจะมโอกาสทผดพลาดได

รปท5 แสดงถงsusceptibility ของเชอตอยา Cefazolinทแยกจาก แผล wound infections17 ราย ในผปวยทไดรบ

252

ยาหลอก หรอ Cefazolin ในการปองกนการตดเชอในการผาตดเสนเลอด แถบลายแสดงถง cefazolin-susceptible bacteria และแถบดาแสดงถง cefazolin-resistant bacteria อตราการตดเชอเทากบ 6.8% และ 0.9% สาหรบผปวยทรบยาหลอก และ cefazolin ตามลาดบ เพราะวา Cephalosporins ถกใชอยางแพรหลายในการ prophylaxis ทาใหมเชอทดอยามากขน อตราสวนของMRSA (และดอตอ cephalosporins ดวย)ททาใหเกด nosocomial infection เพมขนจาก 14.3% ในป 1987 เปน 39.7% ในป 1997 ยงไปกวานน การตดเชอทเกดขนโดย methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci, cephalosporin- and gentamicin-resistant gram -negative rods, vancomycin-resistant enterococci, และ เชอรา ถกพบวามมากขน ซงรวมทงใน Clean procedures PRACTICE IN PREVENTION OF POSTOPERATIVE INFECTION ขอควรปฏบตในการผาตดเพอลด การตดเชอหลงผาตด (ดไดจากตารางท 5 ) มหลกการสาคญอย 2 หวขอ คอ 1) ลดจานวน แบคทเรยทตาแหนงแผลผาตด 2) Improve host containment of contaminating bacteria การลดจานวนแบคทเรยทแผลผาตดรวมถง การใชการเตรยมผวหนงผปวย ดวย antiseptics, การลางมอและถงมอของแพทยผผาตด , การใช sterile drapes, การควบคม การหมนเวยนอากาศในหองผาตด มการศกษาถง การใช Mupirocin ใสบรเวณรจมกของผปวยทจะผาตดหวใจ โดยใหกอนผาตด 1 วน และตอเนองไปอก 5 วน หลงผาตด พบวาสามารถลด surgical site infection ลงเหลอ 0.9%เมอเปรยบเทยบกบ 2.9% ในกรณทไมไดใช การใชทอระบายหรอใส intravascular devices ถาจาเปนตองใส ควรเอาออกใหเรวทสดเทาทจะเปนไปไดเพอลดการเกด direct และ hematogenous seeding ท ตาแหนงผาตด ปจจยสาคญทสดในการปองกนwound infection คอ surgical technique การจบถอ tissue อยางเบามอ , หลกเลยงการเกด dead space, devitalized tissuesและ hematomas รวมทงการเยบขอบแผลใหชนกน กเชอวาจะลดการเกด การตดเชอได เทคนคการผาตดทด รวมทงการลดโอกาสเกด hypothermia ,ลดการใช vasoconstrictors drugsเพอเพม tissue perfusion และ oxygenation ทาใหประสทธภาพการทางานของ neutrophils ดขน

Perioperative Antimicrobial Prophylaxis Selection of Prophylactic Regimen เนองจาก Cephalosporin เปนยาทออกฤทธไดคอนขางกวาง และม อตราการแพยานอย จงถกเลอกเปนdrugs of choice บอย cefazolin เปนยาทม half-life ยาว และมราคาถก จงถกนามาใชใน clean proceduresทมการใช foreign body แมแตใน clean-contaminated procedure บางอยางเชน hysterectomy ,และcholecystectomy กพบวาสามารถครอบคลม Anaerobic bacteria บางตวได สาหรบกรณ Contaminated procedures เชน ใน colorectal surgery นอกจากให oral antibiotics แลว การให ทาง systemic อาจจะยงเปน controversy ในบางกรณ แตในกรณท การผาตด ถก delay ออกไป 10-12 ชม.

หลงไดรบยาทางปากครงสดทาย ,ในระหวางผาตด ม Spillage ของ colonic contents หรอ การผาตด ยาวนานกวา 3.5 ชม. กควรใหยาเพม

253

ในอนาคต Cephalosporin อาจจะไมไดเปน prophylactic agents of choice เหมอนในตอนน regimen

อาจเปลยนไปไดตลอดเวลาขนอยกบ ความรความเขาใจใน Pathophysiology ของ infection ทเพมขน รวมทง การดอตอยาทมากขนดวย

ตารางท5 แสดงถง ขอควรกระท าเพอลดปจจยเสยงของ surgical wound infection Maneuvers to diminish inoculation of virulent or antimicrobial-resistant bacteria to wound Preoperative factors Avoid preoperative antibiotic use Minimize preoperative hospitalization Eliminate nasal colonization with staphylococcus aureus Treat remote sites of infection Avoid shaving or delay shaving at operative site until time of surgery Routinely have patient shower or bath preoperatively with chlorhexidine-containing soap

Intraoperative and postoperative factors Carefully prepare patient’s skin with povidone-iodine or chlorhexidine-containing solution Rigorously adhere to routine aseptic techniques Maintain high flow of filtered air Consider laminar flow environment Consider irrigation of wound with antibiotic –containing solution Isolate clean from contaminated surgical fields (e.g., reglove and change instruments used to harvest saphenous vein before participating in intrathoracic field) Minimize use of drains Drains ,if used, should be brought through a separate stab wound Minimize use of catheters and intravascular lines postoperatively Maneuvers to improve host containment of contaminating bacteria Preoperative factors Resolve malnutrition or obesity Discontinued cigarette smoking Maximize diabetes control Intraoperative and postoperative factors Minimize dead space, devitalized tissue, and hematomas Maintain adequate hydration ,oxygenation, and nutrition

Timing and Duration of Prophylaxis

เวลาทเหมาะสมในการให systemic antibiotics คอ กอนเรมตนการผาตด ซงจดทดทสดคอหลงให anesthesia ทงนยกเวน กรณให oral antibiotic ใน colorectal procedures ทตองใหหลายชม. กอนผาตด ในกรณทเปนการผาตดทใชเวลานาน กควรใหเพม เพอใหระดบยา ใน serum อยเหนอระดบ MIC (Minimal inhibitory

concentration )ของเชอทพบ แลวหลงผาตด ควรให prophylaxis ตอเนองไปนานแคไหน ยงคงเปนปญหาทยงไมมขอตกลง มการศกษาเปรยบเทยบการให antibiotics แบบ short –course และ long-course พบวาการใหแบบ short course กไมไดเพม risk ของ infection มากไปกวา แบบ long –course แตกมรายงานการศกษาหนงพบวา ในผปวยทรบการผาตด cesarean sections .ในกลมทรบ Perioperative ampicillin prophylaxis แบบ 18ชม. พบวามการเกด endometritis มากกวาอยางมนยสาคญ เมอเทยบกบกลมทไดรบนานกวา (3 วน)

254

ดงนน โดยทวไป ศลยแพทยจะให postoperative antibiotics ตอไปอก 2-3วน ในกรณทเปน major surgery และตองการ การmonitorท invasiveตอ เพอลดการเกดhematogenous seeding ในoperative wound มการศกษาเปรยบเทยบใน ผปวยทผาตดเสนเลอด ทไดรบเฉพาะ pre- and intraoperative prophylaxis เปรยบเทยบกบกลมทไดรบ antibioticตอเนองไปจนกวาจะ เอา สาย intravascular lines และ drains ออก (แตไมเกน 5 วน) พบวาinfection rate ในกลมแรกมากกวา เปน 2 เทา เมอเทยบกบกลมหลง แตการให antibiotics นานวนกมโอกาสเพมการดอยาของเชอ Recommendations for prophylaxis จากการศกษาหลายรายงาน สามารถรวบรวม Prophylactic regimens ไดดงตารางท7 แยกตามการผาตดตางๆ อยางไรกตาม ยงมตวแปรอกมาก เชน Infecting pathogens ในแตละโรงพยาบาลกอาจแตกตางกน รวมทง resistance patterns แมแตในโรงพยาบาลเดยวกน แตคนละชวงเวลากไมเหมอนกน ดงนนจงเปนหนาทของแพทยทจะเกบรวบรวมขอมลทางระบาดวทยาเกยวกบ Surgical wound infection เพอนามาศกษาถงการเปลยนแปลง นอกจากนการผาตดซาในกรณม Postoperative bleeding, การมประวตแพยา penicillin และ cephalosporin, ประวต trauma หรอ การผาตด emergency, ประวต preoperative infection อน (เชน UTI, decubitus ulcers) กเปนตวแปรทสาคญในการเลอกชนดของ antibiotics และระยะเวลาในการให

Side Effects of Prophylaxis - Allergic reaction ทมตงแต minor skin rashes ไปจนถง anaphylaxis - Pseudomembranous colitis มรายงานใน oral erythromycin และ neomycin, aminoglycosides,

metronidazole, cefoxitin - Profound hypotension (vancomycin prophylaxis)

ตารางท6 Principles of Antibiotic Prophylaxis Choose an antibiotic effective against the pathogens most likely to be encountered.

Choose an antibiotic with low toxicity.

Administer a single, fully therapeutic dose intravenously 30 to 60 min preoperatively.

Administer a second dose of antibiotic if the operation lasts longer than 4 h or twice the half-life of the antibiotic.

Give two to three doses postoperatively. There is no need to extend administration beyond 24 h.

Use of antibiotics is appropriate when infection is frequent or when consequences of infection would be unusually severe.

Management Of Wound Infection กรณ superficial wound infection รกษาโดยการเปดแผล ระบายหนอง รวมกบ debridement เนอตาย เกบ culture ถาม cellulitis รอบขอบแผลเกน 2 cm. อาจพจารณาให antibiotic รวมดวย รวมทงใน ผปวย immunocompromised host การเกบ culture เพอหาเชอและใชเปนขอมลทางระบาดวทยา deep wound infection อาจจะตองทา percutaneous drainage ถาไมม ongoing source of infection เชน รอยตดตอลาไสทรว ในบางรายอาจจาเปนจะตองทา การผาตดซา

255

ตารางท7 Recommend antibiotic prophylaxis for the most commonly performed surgical procedures

256

aParenteral prophylactic antimicrobials can be given as a single intravenous dose just before the operation. For

prolonged operations, additional intraoperative doses should be given every 4-8 h for the duration of the procedure. B

Some consultants recommend an additional dose when patients are removed from bypass during open heart surgery. c

For hospitals in which methicillin-resistant S. aureus and S. epidermidis frequently cause wound infection, or for patients allergic to penicillins or cephalosporins. Rapid I.V. administration may cause hypotension, which could be especially dangerous during induction of anesthesia. Even if the drug is given over 60minutes, hypotension may occur, treatment with diphenhydramine and further slowing of the infusion rate may be helpful. For procedures in which enteric gram-negative bacilli are ready pathogens, such as vascular surgery involving a groin incision, cefazolin should be included in the prophylaxis regimen. d

After appropriate diet and catharsis, 1 g of each at 1 P.M., 2 P.M., and 11 A.M., the day before an 8 A.M. operation. e

Patients with previous pelvic inflammatory disease, previous gonorrhea, or multiple sex partners. fDivided into 100 mg 1 h before the abortion and 200 mg 30 min after. gFor ‚dirty’ surgery, therapy should usually be continued for 5 to days.

hFor bite wounds, in which likely pathogens may also include oral anaerobes, Eikenella corrodens (human), and

Pasteurella multocida (dog and cat), some Medical Letter consultants recommend use of amoxicillin/clavulanic acid or ampicillin/sulbactam. Source: Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett 37:82 , 1995

References 1. Seymour I Schwartz, G. Tom Shires, Frank C. Spencer. Principle of surgery. Seventh edition, New

York:McGraw-Hill 1999;130-135 2. Courtney M.Townsend,Jr. Sabiston: Textbook of Surgery. Sixthteenth edition. Philadephia:W.B.

Saunders Company 2001;171-176 3. Lazar J. Greenfield, Michael Mulholland, Keith T. Oldham, Geraid B. Zelenock, Keith D. Lillemoe.

Surgery . Third edition. J.B.Lippincott Company 2000;178-190 4. Mandell. Principles and practice of infectious disease. Fifth edition, Churchill Livingstone.

Inc.,2000;3177-3190 5. Jeffrey A. Norton. Surgery : Basic science and clinical practice Springer-Verlag New York,

Inc.2001;193-208 6. Mangram AJ, Horan TC,Person ML, et al., and the hospital Infection Control Practices Advisory

Committee. Guidelines for prevention of surgical site infection-1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-278

7. Ronald Lee Nichols Preventing Surgical site Infections: Surgeon’s Perspective Emerging Infectious Diseases (7) 2,2001. Center for Disease Control

257

Pancreatic adenocarcinoma . Pancreatic adenocarcinoma Pancreatic cancer Pancreatic cancer 5 year survival Pancreatic cancer 5 Causes & Risk factors pancreatic cancer environmental factor Pancreatic cancer risk factor evidence smoking smoking risk pancreatic cancer .5 - . non smoking exposure risk Pancreatic cancer familial history risk pancreatic cancer 5 - Pancreatic cancer familial history genetic r isk Pancreatic cancer pancreatic cancer risk pancreatic cancer p a n c r e a t i c c a n c e r 5 ― gene BRC risk factor pancreatic cancer old age , history of diabetes , chronic pancreatitis risk factor evidence chronic cirrhosis , previous cholecystectomy , high fat - high cholesterol diet , Blood group ,B, B ( O ) Biology of pancreatic cancer ― pancreatic cancer gene mutation ductal epithelium premalignant lesion invasive cancer premalignant lesion pancreatic epithelial neoplasia minimal dysplastic epithelium -- more severe dysplasia invasive carcinoma genetic mutation pancreatic cancar 1.activation of KRAS2 oncogene 2.inactivation of tumor suppressor gene CDKN2A

258

3.inactivation of tumor suppressor gene TP53 p a n c r e a t i c c a n c e r g e n e t i c m u t a t i o n ( KR S , CDKN 5 ,TP5 5 - 5 ) genetic mutation Jones genetic analysis pancreatic cancer genetic abnormalities cell pancreatic cancer pancreatic stellate cell ( myofibroblast ) TGFB , PDGF , fibroblast growth factor collagen extracellular matrix desmoplastic reaction stroma stroma process of tumor formation, progression, invasion metastasis - 5 pancreat ic cancer cell stem cel l differentiated cell pancreatic stem cell resist chemotherapy radiation pancreatic cancer chemotherapy Clinical presentation panc rea t ic cancer tumor head of pancreas ― obstructive jaundice ― pancreatitis , gastric outlet obstruction , 5 - new onset DM ( endocrine insufficiency ) ― exocrine insufficiency tumor body jaundice , , , นา 2/3 pancreatic cancer mass head uncinate process 5 body ta i l d i f fuse mass body unresectable case Physical examination jaundice , peripheral lymphadenopathy , hepatomegaly gallbladder 5 ( Couversier’s law ) tumor epigastrium mass Laboratory investigation pancreatic cancaer Liver function test conjugated hyperbillirubinemia Tumor marker serum biomarker , prognosis pa n c r e a t i c c a n c e r C - ma r k e r C - specificity pancreatic cancer C -

259

CA 19 -9 5 pancreatic cancer 5 benign condition cholestasis pancreatic cancer C - CA19-9 U ml sensitivity U ml specificity unresectable case preoperative chemoradiation CA 19-9 Imaging studies Ultrasound ― obstructive jaundice degree of bile duct dilatation ( mm mm cholecystectomy ), level of obstruction , cause of obstruction , pancreatic mass u l t r a s o u nd ( o p e r a t o r d e p e nde n t ) resectability imaging study MDCT MDCT Imaging procedure of choice pancreatic cancer multidetector helical computed tomography (CT) with intravenous contrast MDCT pancreatic cancer resectability tumor invasion superior mesenteric artery , celiac axis , SMV , PV invasion liver metastasis resectability mass cm - mass cm peritoneal metastasis pancreatic cancer MDCT hypodensed , ill defined mass , mass head , uncinate process bile duct dilate pancreatic duct dilated ( double duct sign ) atrophy body tail of pancreas mass local invasion SMV , SMV-PV confluence , SM lymph node metastasis ERCP การทา ERCP สามารถใหขอมลเกยวกบ pancreatic duct และ bile duct anatomy ซงเปนขอมลสามารถไดจาก MDCT เชนกน แตไมมขอมลทเกยวกบ extraluminal anatomy , surrounding structure , local invasion อยางไรกตาม ขอดของ ERCP คอสามารถทารวมกบการทา cytology brushing and lavage เพอใหได tissue ในการวนจฉยในกรณทตองการให chemotherapy และสามารถใส endoscopic stent เพอแกไขภาวะ obstruction ซงอาจทาไดทงกรณ pre-operative drainage ( plastic stent ) กอนผาตด หรอ palliative stent ( matallic stent ) ไดเชนกน อยางไรกตาม ERCP เปน invasive procedure ดงนนกอนทจะเลอกวธนควรตองทบทวนขอบงชในการทาใหดเสยกอน MRI + MRCP มขอดคอ ไมมการฉดสารทบแสงเขาเสนเลอด ( IV contrast ) จงสามารถทาไดในผปวยทมปญหาเรองการทางานของไต สามารถใหรายละเอยดเกยวกบ biliary และ pancreatic duct ไดอยางด อยางไรกตามขอเสยคอ เปนการตรวจทมราคาแพง ขนตอนการตรวจใชเวลานาน และ ภาพแนวตดขวาง ( axial cut ) จาก MRI จะใหรายละเอยดด

260

ไมเทากบ MDCT ลกษณะของ pancreatic cancer คอ ใน T 1 จะ decrease signal บรเวณ mass สวน T2 จะ variable EUS ( Endoscopic ultrasound ) mass pancreas MDCT ( < cm ) EUS guided FN chemotherapy PET scan sensitivity 71 % specificity 64 % pancreatic cancer PET imaging study occult metastasis MDCT MR I s t ruc ture , vascular invasion PET CT Cytology , HIstology pancreatic cancer High quality , thin slice CT imaging study neoadjuvant therapy CT US guide ERCP , EUS FNA Advanced staging technique Laparoscopy laparoscope smal l l i ver metastas is , per i tonea l seeding MDCT ― laparoscope staging open surgery definite surgery liver metastasis , peritoneal seeding , unreconstruction vascular invasion laparoscope laparoscopic ultrasound laparoscope accuracy resectable - MDCT Maithel C - 130 laparoscopy staging unresectable case open surgery pall iat ive bypass procedure ( Hepaticojejunostomy , gastrojejunostomy ) unresectable case palliative procedure minimal invasive ( ERCP with stent , duodenal stent ) short term outcome open surgery staging pancreatic cancer JCC staging tumor resectable JCC staging T unresectable case

261

NCCN guideline

locally advance ― resectable vascular invasion reconstruction Treatment Resection definite treatment resection negative margin ( R 0 resection ) - tumor head / uncinate process : Whipple operation ( Pancreaticoduodenectomy ) / Pyrolic preserving Pancreaticoduodenectomy vascular invasion vascular

262

reconstruction SMV direct end to end repair SMV reconstruction with internal jugular vein graft tumor body / tail : Distal pancreatectomy + splenectomy R resection survival pancreatic cancer - 5 year survival R 0 resection

Controversies point in pancreaticoduodenectomy Standard Whipple VS Pyloric preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD ) technique PPPD pyrolus proximal duodenum cm Rt. gastric artery PPPD pyrolus

a.more physiologic gut hormone b. dumping syndrome c. bile reflux gastriris d. marginal ulcer

PPPD PPPD a. poor oncologic control : resection specimen positive margin , recurrence PPPD recurrence rate , survival standard whipple

b. delay gastric emptying time : PPPD standard whipple PPPD

― PPPD pancreatic head tumor periampullary cancer standard whipple - PPPD negative margin - duodenum ischemia proximal duodenum - partial gastrectomy Pancreaticojejunostomy VS Pancreaticogastrostomy Complication Whipple’s operation pancreatic anastomosis leakage leakage pancreatic duct stomach blood supply tension leakage leakage rate

263

pancreaticojejunostomy pancreaticogastrostomy Benefit of Radical lymphadenectomy , Total pancreatectomy Radical lymphadenectomy hepatic node , lymph node aorta diaphragm inferior mesenteric artery , both renal hilars Mayo clinic group Johns Hopkins group Japan group , ,5 year survival total pancreatectomy R resection endocrine exocrine insufficiency total pancreatectomy Vascular reconstruction vascular reconstruction ( SMV , PV reconstruction ) survival european center year survival 5 year survival 19 % survival Preoperative biliary drainage pancreatic cancer periampullary cancer obstructive jaundice liver function test synthetic function cholangitis obstructive jaundice , hypoalbuminemia preoperative biliary drainage 1. Percutaneous transhepatic biliary drainage 2. ERCP with plastic stent ― billirubin ― preoperative drainage liver surgery panc reat ic su rge ry l i ve r resec t ion cho les tas i s ―

264

Surgical palliation ― pancreatic cancer periampullary cancer obstructive jaundice gastric outlet obstruction unresectable case laparoscope staging palliative procedure open technique : Roux - en - y hepaticojejunostomy gastrojejunostomy Laparoscopic choledochojejunostomy laparoscopic gastrojejunostomy PTBD + endoscopic duodenal stent ERCP with stent + endoscopic duodenal stent , life expectancy , level of obstruction comorbid minimal invasive technique open technique laparoscopic technique obstruction ERCP with stent PTBD outcome short term outcome long term outcome open technique PTBD stent - Chemotherapy & Radiation pancreatic cancer early disease R 0 resection survival chemotherapy progression free overall survival European Study Group for Pancreatic Cancer trial and Charit Onkologie trial fluorouracil leucovorin gemcitabine progression free overall survival Radiation Therapy Oncology Group trial 97-04 gemcitabine fluorouracil radiation therapy survival chemotherapy recurrence tumor , hign grade tumor , lymph node positive , positive margin chemotherapy radiation ( neoadjuvant chemo-radiation ) non radomized control trial phase ( adjuvant ) local fa i lure negat ive margin neoadjuvant chemoradiation borderline resectable tumor , limited vascular invasion - Manuel Hidalgo ; Pancreatic cancer ; New England Journal of Medicine ; 2010;362:1605-17 ;

265

- Surgical clinic of north America ; April 2010 ; Pancreatic surgery O.James Garden ; Hepatobiliary and pancreatic surgery forth edition ; 2010 ; Pancreatic adenocarcinoma NCCN guideline 2010 second version ; Pancreatic cancer

F. Charles Brunicardi , Dana K. ndersen , Timothy R.Billiar ; Schwartz’s :Principle of surgery ninth edition 2010 ; Pancreas Leslie Blumgart ; Surgery of Liver , Biliary tract , Pancreas forth edition 2007

266

SURGICAL DISEASE OF ADRENAL GLANDS . Anatomy ตอมหมวกไต (adrenal gland) retroperitoneal organ superior medial ไตทงสองขาง ซโครงท 11 5 x 3 x 1 cm 4 - 5 gm โดยขางขวา Right hemidiaphragm , liver inferior venacava ขางซาย Aorta , spleen , tail of pancreas Blood supply Artery แขนงเสนเลอดแดงทมาเลยงม 3 แขนงคอ 1. superior adrenal arteries inferior phrenic artery. 2.middle adrenal arteries aorta. 3.inferior adrenal arteries renal artery vessels intercostal gonadal vessels arteriole capsule adrenal gland plexus adrenalectomy Venous แขนงของ right adrenal vein ระบาย IVC สวน left adrenal vein ระบาย left renal vein รวม inferior phrenic vein 5 - 10 % accessory adrenal vein ตอมหมวกไต adrena contex adrenal medulla Adrenal cortex - gland ไขมน

3. Zona glomerulosa : mineralocorticoid 4. Zona fasciculata : glucocorticoid 5. Zona reticularis : androgen

Adrenal medulla - gland redish brown cathecolamine hormone epinephrine norepinephrine cell adrenal medulla cord chromium salt cell chromaffin cell Mineralocorticoids Major mineralocorticoids hormone aldosterone, -deoxycorticosterone (DOC) cortisol aldosterone renin angiotensin system renal blood flow , plasma sodium , plasma potassium , sympathetic tone renin juxtaglomerular cell angiotensinogen angiotensin I angiotensin I pulmonary angiotensin-converting enzyme ( CE) angiotensin II potent vasoconstrictor aldosterone ldosterone sodium reabsorption potassium and hydrogen ion excretion distal convoluted tubule Glucocorticoid Glucocorticoid cortisol CTH corticotrophin-releasing hormone (CRH) CTH cortisol mineralocorticoid androgen CTH pain, stress, hypoxia, hypothermia,

267

trauma, and hypoglycemia ACTH cortisol ( diurnal variation ) active form cortisol mineralocorticoid receptor aldosterone cortisol metabolism connective tissue, bone, immune, cardiovascular, renal, and central nervous systems kidney aldosterone Glucose metabolism - Increased hepatic glycogen deposition, gluconeogenesis, decreased muscle glucose uptake and metabolism Protein metabolism - Decreased muscle protein synthesis, increased catabolism Fat metabolism - Increased lipolysis in adipose tissue Connective tissue - Inhibition of fibroblasts, loss of collagen, thinning of skin, striae formation Skeletal system - Inhibition of bone formation, increased osteoclast activity, potentiate the action of PTH Immune system - Increases circulation of polymorphonuclear cells, decreases numbers of lymphocytes, monocytes, and eosinophils, reduces migration of inflammatory cells to sites of injury Cardiovascular system - Increases cardiac output and peripheral vascular tone Renal system -Sodium retention, hypokalemia, hypertension via mineralocorticoid effect, increased glomerular filtration via glucocorticoid effects Endocrine system - Inhibits TSH synthesis and release, decreased TBG levels, decreased conversion of T4 to T3 Sex steroid Adrenal androgen zona fasciculata and reticularis CTH fetal development androgen male genitalia puberty secondary sexual characteristics andorogen excess precocious puberty virilization, acne hirsutism Cathecolamine Cathecolamine hormone epinephrine , norepinephrine , dopamine central nervous system sympathetic nervous system adrena medulla tyrosine enzyme Phenylethanolamine N-methyltransferase enzyme norepineprine epinephrine adrenal medulla organ of uckerkandl adrenal medulla tumor

268

extra adrenal site tumor metabolism cathecolamine catechol O-methyltransferase ( COMT ) monoamine oxidase (M O) enzyme product metanephrine , normetanephrine VM glucoronidation sulfation urine cathecolamine product hypersecretion cathecolamine serum metaneprine urine VMA pheochromocytoma Cathecolamine adrenergic receptor alpha beta subunit receptor ( affinity ) cathecolamine hormone Alpha receptors : epinephrine > norepinephrine >> isoproterenol Beta 1 receptors : isoproterenol > epinephrine = norepinephrine Beta2 receptors : isoproterenol > epinephrine >> norepinephrine.

269

cathecolamine hormone Schwartz’s Principles of Surgery , ninth edition

270

Schwartz’s Principles of Surgery , ninth edition

Disease of adrenal cortex Hyperaldosteronism Hyperaldosteronism 5. Primary Hyperaldosteronism adrenal cortex aldosterone

renin 6. Secondary Hyperaldosteronism renin renal artery stenosis ,

low-flow states congestive heart failure , cirrhosis renin angiotensin system aldosterone hyperaldosteronism

Primary Hyperaldosteronism ( Conn’s syndrome ) - 5 hypertension hypokalemia Conn’s syndrome potassium solitary functioning adrenal adenoma (~70%) idiopathic bilateral hyperplasia (30%) drenocortical carcinoma Symptoms and Signs hypertension hypertension (long standing) , moderate to severe hypertensis crisis anti hypertensive drug

271

hypokalemia muscle weakness, fatigue polydipsia, polyuria, nocturia, headaches aldosterone Laboratory Studies hypertension hypokalemia ( K < . mmol L , K < mmol L diuretic ) hyperaldosteronism plasma aldosterone level plasma renin level 5 - : primary hyperaldosteronism ( Conn’s syndrome ) primary hyperaldosteronism aldosterone renin sodium potassium ( electrolyte imbalance) antihypertensive drug false positive chronic renal failure primary hyperaldosteronism sodium load aldosterone high sodium diet 5 normal saline plasma aldosterone urine aldosteorne Plasma aldosterone levels <5 ng/dL -hour urine aldosterone < microgm rule out primary hyperaldosteronism Radiologic studies pr imary hyperaldosteronism primary hyperaldosteronism unilateral aldosteronoma bilateral hyperplasia unilateral aldosteronoma radiologic study MDCT 5mm adrenal tumor .5 - cm sensitivity , MRI sensitivity MDCT spec i f ic i ty , IV contrast bilateral abnormal normal adrenal Selective venous catheterization adrenal vein sampling sensitivity 5 speci f ic i ty cannulate adrenal ve in , CTH c o r t i s a l a l d o s t e r o ne a l d o s t e r o ne : c o r t i s o l unilateral tumor invasive radiologist localized tumor MDCT MRI adrenal gland aldosterone

NP-59 131 I-6 β-iodomethyl noriodocholesterol noriodocholesterol cholesterol uptake adrenal gland metabolism cholesterol hyperaldosteronism adrenal adenoma hot nodule

272

bilateral adrenal hyperplasia uptake NP-59 test Treatment 4. Unilateral adrenal adenoma (adrenocortical adenoma) adrenalectomy

technique 5. Laparoscpic adrenalectomy mass และ

carcinoma ( large size tumor , mix hormone secretion ) 6. Open adrenalectomy : approch

a. Posterior open approach laparoscopic technique ( t r a n s a b d om i n a l a p p r o c h ) ,

b. Anterior transabdominal approch : mass carcinoma local invasion distant metastasis

hypertension potassium hypokalemia ( keep K .5 mmol L ) spironolactone (an aldosterone antagonist), amiloride (a potassium-sparing diuretic blocks sodium channels distal nephron), nifedipine (calcium channel blocker) , captopril (ACE inhibitor) ― hypokalemia hypertension spironolactone hypertension hypertension 5 , multiple adrenal nodules adrenalectomy 5. Bilateral adrenal hyperplasia medical treatment spironolactone, amiloride triamterene Bilateral adrenal hyperplasia - selective venous catheterization adrenalectomy

Cushing’s syndrome hypersecretion cortisol hormone ( : ) Cushing’s disease Pituitary tumor Cushing ‘s syndrome hypercortisolism steroid Endogenous Cushing’s syndrome 1. ACTH-dependent (70%) Pituitary adenoma or Cushing's disease (~70%) Ectopic ACTH production (~10%) small cell lung tumors, pancreatic islet cell tumors, medullary thyroid cancers, pheochromocytomas, carcinoid tumors of the lung, thymus, gut, pancreas, and ovary.

273

Ectopic CRH production (<1%) 2. ACTH-independent (20–30%) Adrenal adenoma (10–15%) Adrenal carcinoma (5–10%) Adrenal hyperplasia—pigmented micronodular cortical hyperplasia or gastric inhibitory peptide-sensitive macronodular hyperplasia (5%) ACTH = adrenocorticotropic hormone; CTH = corticotrophin-releasing hormone Symptoms and Signs Cushing’s syndrome Cushing’s syndrome high index of suspicion trunchal obesity 5 Cushing’s syndrome lipogenesis central catabolic effect peripheral muscle wasting

Schwartz’s Principles of Surgery , ninth edition Diagnostic tests 1. Confirm diagnosis Cushing’s syndrome 2.

274

Algorithm approch Cushing’s syndrome Schwartz’s Principles of Surgery , ninth edition Cushing’s syndrome cortisol suppress exogenous steroid diurnal variation Cushing’s syndrome Overnight low-dose dexamethasone suppression test dexamethasone 1 gm 23.00 น. serum cortisol ว โมง suppress serum cortisol microgm dl suppress negative suppress positive ( syndrome positive ) Cushing’s syndrome - Classic low-dose dexamethasone (0.5 mg every 6 hours for eight doses, or 2 mg over 48 hours)

suppression test - 24 hr urine free cortisol :sensitivity 95 - 100% specificity 98% microgm dl exclude Cushing’s syndrome

275

- Salivary cortisol : commercial kit sensitivity

Cushing’s syndrome 3. 24-hour urinary tests for free cortisol : < 100 microgm/dl : exclude syndrome 4. overnight dexamethasone suppression test > 5 g/dL : suppress : test positive : syndrome

positive Cushing’s syndrome CTH dependent Plasma CTH

b.<5 pg/mL : primary cortisol-secreting adrenal tumors c.15 to 500 pg/mL : adrenal hyperplasia due to Cushing's disease , CRH-secreting tumors d.>1000 pg/mL : ectopic sources of ACTH

Plasma CTH High-dose dexamethasone suppression test ( mg dexamethasone every hours for days ) ำ urine free cortisol

- suppress : Pituitary adenoma - Failure to suppress : Ectopic ACTH producing tumor

Pituitary adenoma Ectopic CTH producing tumor Bilateral petrosal venous sampling CTH gradient plasma gradient Pituitary adenoma surgical disease plasma CTH primary cortisol-secreting adrenal tumors

- solitary adrenal adenoma : 90% of cases - adrenocortical carcinoma : less than 10% - bilateral micronodular or macronodular hyperplasia : less than 1%

Radiologic studies Primary cortisol-secreting adrenal tumors : Conn’s syndrome MDCT , MRI , NP-59 Pituitary adenoma : CT sensitivity 22 % , MRI sensitivity 33 - 67% Ectopic ACTH producing tumor : CT or MRI chest anterior mediastinum negative work up neck , abdomen pelvis Treatment Adrenal adenoma : Laparoscopic adrenalectomy Large adrenal adenoma ( > 6cm ), suspected cancer : Open adrenalectomy Primary adrenal hyperplasia : Bilateral adrenalectomy ( Open or laparoscopic approch ) Pituitary adenoma : Transpenoidal excision Ectopic ACTH producing tumor : primary tumor

276

Adrenocortical cancer เนอราย อบตการณประมาณ 2 per 1,000,000 - 5 sporadic case p 5 gene MEN Symptoms and Signs 50 % tumor hormone ( non fuctioning ) 5 multiple hormone , % cortisol , androgen , estrogen , aldosterone non functioning tumor ( pressure effect ) abdominal pain bak pain weight loss, anorexia, nausea Diagnostic test tumor function secrete hormone hyperfunction hormone serum potassium , urine VM , dexamethasone suppression test Imaging studies CT MR I d r e n o c o r t i c a l c a n c e r ― adrenal gland cancer Cope land adrena l cance r cm sensitivity, specificity, and likelihood ratio tumor size predicting malignancy , 5 , and tumors cm , , and . tumors cm adrenal tumor malignancy tumor heterogeneity, irregular margins, and the presence of hemorrhage and adjacent lymphadenopathy or liver metastases Pathology adrenocotical cancer - gm gross pathology necrosis , hemorrhage adrenocortical adenoma carcinoma histology carcinoma capsular vascular invasion Weiss criteria malignant benign adrenal tumor

- nuclear grade III or IV - mitotic rate greater than 5/50 high-power fields - atypical mitoses - clear cells comprising 25% or less of the tumor - a diffuse architecture - microscopic necrosis - invasion of venous, sinusoidal

- capsular structure

277

criteria tumor cancer recurrence ad renocor t i ca l ca rc inoma Treatment ― s u r v i v a l adequacy of resection 5 year survival - incomplete excision median survival tumor local invasion liver , pancreas , IVC , kidney enbloc resection negative margin approch cancer open anterior transabdominal approch detect metastasis vascular control capsule rupture spillage tumor unresectable disease chemotherapy etoposide, cisplatin, d o x o r u b i c i n , p a c l i t a x e l multidrug resistance gene (MDR-1)

Disorders of the Adrenal Medulla Pheochromocytoma tumor prevalance rate . - . 5 - 5 Pheochromocytoma adrenal gland Extra-adrenal tumors (functional paragangliomas) sympathetic ganglia organ of Zuckerkandl ( chromaffin body derived from neural crest located at the bifurcation of the aorta or at the origin of the inferior mesenteric artery) , neck, mediastinum, abdomen, and pelvis Pheochromocytoma percent tumor - 10% bilateral - 10% malignant - 10% occur in pediatric patients - 10% extra-adrenal - 10% familial syndrome pheochromocytoma MEN2A , MEN2B ,von Hippel-Lindau (VHL) disease , neurofibromatosis type 1 , neuroectodermal disorders (Sturge-Weber syndrome and tuberous sclerosis), Carney's syndrome (gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma) Symptoms and Signs Classic triads Pheochromocytoma Headache, palpitations, and diaphoresis anxiety, tremulousness, paresthesias, flushing, chest pain, shortness

http://en.wikipedia.org/wiki/Chromaffin

http://en.wikipedia.org/wiki/Neural_crest

http://en.wikipedia.org/wiki/Aorta

http://en.wikipedia.org/wiki/Inferior_mesenteric_artery

278

of breath, abdominal pain, nausea, vomiting clinical sign hypertension exercise, micturition, and defecation Pheochromocytoma . - . h ype r tens ion hyper tension paroxysmal Pheochromocytoma Pheochromocytoma hypertensive crisis procedure Pheochromocytoma cardiovascular complication myocardial infarction cerebrovascular accidents Diagnostic Tests Biochemical Studies ― urine VM VM product metanephrine urine VM sensitivity specificity false positive caffeine, raw fruits medications (methyldopa) urine metanephrine urine VM sensitivity specificity pheochromocytomas Chromogranin A acidic protein adrenal medulla neuroendocrine tumors excrete catecholamine hormones sensitivity specificity pheochromocytomas Serum metanephrine ― sensitivity Radiologic studies MDCT sensitivity 85 - 95% specificity - MDCT IV contrast hypertensive crisis scan diaphragm aortic bifurcation organ of uckerkandl MRI sensitive 5 specificity pheochromocytoma MRI hyperintense T gadolinium study of choice pregnant women radiation exposure Metaiodobenzylguanidine (MIBG) M IBG e p i n e p h r i n e u p t a k e a d r e n a l m e d u l l a pheochromocytoma extraadrenal site sensitivity 77 - specificity 88 - 100% Management Treatment of choice pheochromocytoma adrenalectomy medical treatment blood pressure hypovolumia anti-hypertensive drug alpha blocker prazosin phenoxybenzamine -

279

alpha blocker tachtcardia , arrhythmia beta blocker pheochromocytoma vasoconstriction hypovolumia blood pressure adrenalectomy laparoscopic approach open approach laparoscopic approach laparoscopic surgery s t r e s s hypertensive crisis open approach malignant pheochromocytoma imaging study local invasion distant metastasis Conclusion surgical disease of adrenal gland 2

1. Hyperfunction of hormone : hormone secrete localize tumor imaging study

2. Mass effect : imaging study mass mass secrete hormone non function multi function hormone

hyperfunction tumor treatment of choice Laparoscopic adrenalectomy

mass effect adrenocortical carcinoma treatment of choice Open adrenaletomy

บรรณานกรม - Manuel Hidalgo ; Pancreatic cancer ; New England Journal of Medicine ; 2010;362:1605-17 ;

- F. Charles Brunicardi , Dana K. ndersen , Timothy R.Billiar ; Schwartz’s :Principle of surgery ninth edition 2010 ; Adrenal gland - Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition ; The adrenal gland

BASIC PRINCIPLE OF ACUTE ABDOMEN book 59.pdfAPPROACH TO JAUNDICE PATIENTS Bilirubin metabolism...

Documents

Transcript of BASIC PRINCIPLE OF ACUTE ABDOMEN book 59.pdfAPPROACH TO JAUNDICE PATIENTS Bilirubin metabolism...