Basi Immunologiche dell’Anafilassi...Università di Napoli Federico II La funzione fisiologica del...
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Basi Immunologiche
dell’Anafilassi
Corso di laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetricia
Università di Napoli Federico II
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La funzione fisiologica del sistema immunitario è
quella di difendere l’organismo contro agenti
infettivi e non, che possano rappresentare una noxa
patogena per l’organismo stesso.
Il sistema immunitario
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Risposta a sostanze estranee all’organismo
indipendentemente dalle conseguenze
fisiologiche o patologiche di tale risposta.
Il sistema immunitario
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Cellule del Sistema ImmunitarioCellule del Sistema Immunitario
Neutofilo
Eosinofilo Basofilo
Cellula Staminale
Precursore linfoide
Linfocita T
Linfocita B
Plasmacellula
Piastrine
Macrofago
Mastocita
Cellula T-helper
Cellula T-suppressor
Precursore mieloide
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Organi del Sistema ImmunitarioOrgani del Sistema Immunitario
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Si definisce antigene ogni sostanza chepossa legarsi specificamente ad unamolecola anticorpale o ad un recettore per l’antigene dei linfociti T e che sia in gradodi indurre una risposta immunologica(sostanza immunogena)
Si definisce allergene un antigene in gradodi indurre una reazione di ipersensibilitàimmediata
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Classificazione di Gell e Coombs
2424--72 ORE72 ORE
22--8 ORE8 ORE
55--6 ORE6 ORE
22--30 MINUTI30 MINUTI
TEMPO DI TEMPO DI REAZIONEREAZIONE
Linfociti T CD4Linfociti T CD4+ +
(ipersensibilità ritardata)(ipersensibilità ritardata)Linfociti T CD8Linfociti T CD8+ + ((citolisicitolisimediata da cellule T)mediata da cellule T)
Reazioni di IV tipo: Reazioni di IV tipo: ipersensibilità ipersensibilità ritardataritardata
Complessi immuni formati da Complessi immuni formati da antigeni e da anticorpi antigeni e da anticorpi IgMIgM o o IgGIgG
Reazioni di III tipo: Reazioni di III tipo: da da immunocomplessiimmunocomplessi
Anticorpi Anticorpi IgMIgM ed ed IgGIgG rivolti rivolti contro antigeni di superficie contro antigeni di superficie o della matrice extracellulareo della matrice extracellulare
Reazioni di II tipo: Reazioni di II tipo: anticorpo mediateanticorpo mediate
Anticorpi IgEAnticorpi IgEReazioni di I tipo: Reazioni di I tipo: ipersensibilità ipersensibilità immediataimmediata
MEDIATORIMEDIATORITIPO DI TIPO DI REAZIONEREAZIONE
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Allergia alimentare
Dermatite atopica
Allergia delle vie aeree superiori
Allergia delle vie aeree inferiori
Iper-reattivitàbronchiale
Asma
Malattie Allergiche da Malattie Allergiche da Ipersensibilità ImmediataIpersensibilità Immediata
AnafilassiRinite allergica
Congiuntivite allergica
Gastroenteriti allergicheAllergie a punture di imenottero
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Principali allergeni Principali allergeni ALIMENTIBianco d'uovo, LatteMerluzzo, FrumentoSegale, orzoAvena, MaisRiso, PiselloArachide, SoiaFagiolo, NoceNocciola, CastagnaMandorla, GranchioPomodoro, Carne maialeCarne bue, BananaCarota, LimoneAranci, PatataMitili, TonnoSalmone, FragolaLievito ac. naturaleAglio, MelaCacao, Caffe‘, Rosso d'uovoLattoalbumina, LattoglobulinaCaseina, GlutineAragosta, Carne di polloKiwi, Sedano, PrezzemoloMelone, C. agnelloSenape, Pepe neroNoce moscata, LattugaCipolla, The, SpinacioCavolo, Pera, PescaAlbicocca, Ciliegia, LenticchiaFava, Peperone, MelanzanaCarciofo, Uva, MandarinoBasilico, Salvia, CannellaOrigano, CamomillaCarne di coniglio
ARTROPODIDermatophagoidespter.DermatophagoidesfarinaeAcarus siro
EPITELI ANIMALIEpitelio di gattoEpitelio di caneForfora di caneForfore di cavalloEpitelio di topoUrina di topoEpitelio di capraEpitelio di pecoraEpitelio di coniglioEpitelio di cricetoPiume di pappagalloForfore di gattoPiume di colombo
VELENI DI IMENOTTERIApiVespe Calabroni
PARASSITIEchinococcoAscaridi
FARMACIPenicillina GPenicillina VInsulina porcinaInsulina bovinaInsulina umanaPenicilline CefalosporinaAmpicillinaAmoxicillinaAcido Acetilsalicilico
MUFFECladosporiumAspergillus fumigatusAlternaria tenuis
VARIESeta crudaFicus benjaminLatexCotoneRiso (polvere)Polvere di mulinoAlcalaseFienoJutaKapokLinoPagliaPolvere di tabaccoPolvere di legno Acero, Faggio, Quercia, Mogano, Noce, Obece, Ramin, Abete, Teak
POLLINIUrticaceeParietaria officinalis,Parietaria judaicaOrtica
GraminaceeLoglio, Coda di topo, Erba caninaErba fierasta, Erba mazzolinaPaleo dei prati
Piante arboreeOlivo, Betulla, QuerciaSalice, Platano, Faggio, Olmo
CompositeAssenzio, AmbrosiaDente di leone, GirasoleMargherita dei pratiPlantaginacee
Lanciuole
ChemopodiaceeSpinaico selvatico
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AtopiaAtopia
Nel 1923 Nel 1923 CokaCoka e e CookeCooke introdussero il concetto di introdussero il concetto di atopiaatopia (dal greco (dal greco atoposatopos = fuori posto).= fuori posto).
Descritta come una tendenza spontanea a produrre Descritta come una tendenza spontanea a produrre livelli elevati di IgE, che reagiscono con uno o più livelli elevati di IgE, che reagiscono con uno o più allergeni comuni, associata a disordini di tipo allergeni comuni, associata a disordini di tipo reaginicoreaginico..
In uno stesso soggetto possono essere presenti In uno stesso soggetto possono essere presenti diverse manifestazioni.diverse manifestazioni.
Tale stato di Tale stato di atopiaatopia può anche essere può anche essere asintomaticoasintomatico..
Entrano in gioco fattori genetici e fattori ambientali.Entrano in gioco fattori genetici e fattori ambientali.
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Portier, P., C.R. Richet.
De l’action anaphylactiquede certains venins.
Compte Rendus Soc. Biol. (Paris) 54:170, 1902.
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Although the first report of anaphylaxis, describing the sudden death of an Egyptian pharaoh after a wasp sting, seems to have been recorded in 2640 B.C., the mechanism of such reactions has only been clarified within the past half century.
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Effector Cells of Allergic Diseases that Synthesize Histamine
1877 Paul Ehrlich first identified mast cells in human connective tissue during the preparation of his M.D. thesis
1878 Paul Ehrlich also identified and described peripheral blood basophils
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Mastociti umani Basofili Umani
Cellule del Sistema ImmunitarioCellule del Sistema Immunitario
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Adv. Immunol. 88: 97, 2005
Mediatori sintetizzati dalle cellule del Sistema Immunitario
Mastociti umani Basofili Umani
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Meccanismi patogenetici delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi
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Recettore Recettore FcFcεεRIRI
FcεRI
IgE
Antigene
Mastocita / Basofilo
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Struttura delle IgEStruttura delle IgE
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Reazione di Ipersensibilità Immediata
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I Mastociti dannoI Mastociti danno inizio alla reazioneinizio alla reazione allergicaallergica
Istaminaaltri mediatori
Reazioni Immediate
(nella prima ora)
starnutirinorreaprurito nasaleprurito oculare
Reazioni ritardate
(dopo diverse ore)
ostruzione nasaleocchi tumefattistanchezza, irritabilitàdisturbi del sonno
migrazione eosinofili, macrofagie altre cellule immunitarie
Mastociti
allergeni
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ReazioniReazioni anafilatticheanafilattiche:: reazionereazione immunologicaimmunologica mediatamediata dalladallainterazioneinterazione frafra anticorpianticorpi specificispecifici delladellaclasseclasse IgEIgE ed un ed un antigeneantigene bivalentebivalente o o multivalentemultivalente. . L’interazioneL’interazione IgEIgE--antigeneantigeneinduce induce ilil rilasciorilascio didi mediatorimediatori chimicichimicivasoattivivasoattivi ((istaminaistamina, , peptidopeptido--leucotirenileucotireni, PAF, , PAF, PGD2, PGD2, triptasitriptasi, , chimasichimasi…) e …) e didi citochinecitochine daidaigranulocitigranulociti e e daidai mastocitimastociti tessutalitessutali..
ReazioniReazioni anafilattoidianafilattoidi:: reazionereazione sistemicasistemica clinicamenteclinicamente indistinguibileindistinguibiledalladalla anafilassianafilassi. È . È determinatadeterminata daldal rilasciorilascio non non immunologicoimmunologico deglidegli stessistessi mediatoirimediatoirivasoattivivasoattivi delledelle reazionireazioni anafilatticheanafilattiche. . L’attivazioneL’attivazione direttadiretta deidei basofilibasofili e e mastocitimastocitinon è non è mediatamediata dada anticorpianticorpi IgEIgE..
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Anafilassi: Aspetti CliniciAnafilassi: Aspetti Clinici
• Definizione• Stadiazione• Epidemiologia• Cause e tempistica• Fattori predisponenti• Diagnosi• Diagnosi differenziale• Prevenzione
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Anafilassi: Definizione
La ricerca di una definizione precisa non è di puro interesse speculativoTale mancanza ha ostacolato la ricerca circa l’epidemiologia, la patogenesi ed il trattamento dell’anafilassi; ha generato confusione nel personale di pronto intervento e di pronto soccorso, nel medico di base e nel paziente; quindi da ultimo ha impedito la diagnosi ed il trattamento ottimali dell’anafilassi (Sampson 2006)
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Anafilassi: Definizione
Non esiste una definizione universalmente accettata di anafilassiIl termine sta ad indicare una costellazione di sintomi e segni, che possono variamente associarsiSecondo alcuni la sola presenza di sintomi cutaneiimplica già una diagnosi di “anafilassi”Secondo la maggior parte invece è necessaria anche la presenza di sintomi respiratori e/o cardiovascolari
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L’anafilassi sistemica è la forma più grave di reazione da ipersensibilità immediata, potenzialmente letale ed è caratterizzatadalla attivazione delle cellule effettriciprimarie (mastociti e basofili) e dal rilasciodi mediatori chimici dotati di complessieffetti metabolici, cardiovascolari e respiratori.
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Anafilassi: Definizione (I)L’anafilassi è altamente probabile quando è presente
1) Comparsa acuta (da minuti a diverse ore) di un malessere con sintomi cutanei, mucosi o entrambi (ad es. orticaria generalizzata, prurito o vampate, edema di labbra, lingua o ugola)
ED ALMENO UNO DEI SEGUENTI:
sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)sintomi cardiovascolari ipotensione o sintomi di disfunzione d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)
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Anafilassi: Definizione (II)
2) Due o più dei seguenti sintomi che compaiono rapidamente (da minuti a diverse ore) dopo esposizione ad una sostanzaprobabilmente allergenica per quel paziente
-sintomi muco-cutanei (ad es. orticaria generalizzata, prurito o vampate, edema di labbra, lingua o ugola)
-sintomi respiratori (ad es. dispnea, fischio-broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)
-sintomi cardiovascolari ipotensione o sintomi di disfunzione d’organo (ad es. ipotonia o collasso, sincope, incontinenza)
- sintomi gastroenterici persistenti (ad es. dolore addominale crampiforme, vomito)
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Anafilassi: Definizione (III)
3) Ipotensione dopo esposizione (da minuti a diverse ore) ad una sostanza sicuramente allergenica per quel paziente:
Neonati e bambini: pressione sistolica bassa (< 70 mm Hg da 1 mese a 1 anno; < (70 + [2 x età]) mm Hg da 1 a 10 anni; < 90 mm Hg da 1 a 17 anni) oppure riduzione di almeno il 30% della pressione sistolica di base
Adulti: pressione sistolica < 90 mm Hg oppure riduzione di almeno il 30% della pressione sistolica di base
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Gli stadi dell’anafilassi (Brown JACI 2001)
Grado 1 - “reazione allergica acuta” - sintomi esclusivamente cutanei: rash generalizzato, prurito, rinocongiuntivite, orticaria ed angioedema;
Grado 2a - “anafilassi lieve-moderata” - sintomi respiratori, cardiovascolari, gastroenterici o neurologici; P.A. max > 90; freq. resp. < 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale normale;
Grado 2b - “anafilassi grave” - sintomi o segni del grado 2a, ma potenzialmente a rischio fatale; P.A. max < a 90; freq. resp. > a 25 atti/minuto; Glasgow Coma Scale < a 15.
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GRADING DELLE REAZIONI GRADING DELLE REAZIONI ANAFILATTICHEANAFILATTICHE
Arresto Cardio-Respiratorio
Arresto Arresto CardioCardio--RespiratorioRespiratorio
Tachicardia IpotensioneShock
Tachicardia Tachicardia IpotensioneIpotensioneShockShock
DispneaSintomi GastrointestinaliAngioedema
DispneaDispneaSintomi GastrointestinaliSintomi GastrointestinaliAngioedemaAngioedema
OrticariaOrticariaOrticaria
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Manifestazioni cliniche dell’anafilassi
Cute prurito, orticaria, angioedema
Occhi prurito, lacrimazione, iniezione congiuntivale
Naso prurito, congestione nasale, starnuti
Cavo orale sapore metallico
Laringeo stridore laringeo, edema laringeo, cambiamento del tono della voce
Polmone dispnea rantoli, cianosi, arresto respiratorio
Apparato cardiovascolare tachicardia, ipotensione, aritmie, arresto respiratorio
Apparato gastrointestinale nausea, vomito, dolori addominali, diarrea
Sistema nervoso centrale vertigini, sincope, convulsioni
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Anafilassi: Epidemiologia (1)Gli studi epidemiologici possono interessare diversi tipi di popolazione:popolazione generale, tramite lo studio di registri nazionalipopolazioni selezionate, tramite questionari ad hocpopolazione ospedaliera, tramite l’esame dei codici ICD (International Classification of Disease)popolazione che afferisce al pronto soccorsoinformazioni da parte di varie organizzazioni come GERAP (Groupe d’étude de réactions anaphylactoïdesperanesthésiques) ed il Gruppo di vigilanza delle allergie in Francia
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Anafilassi: Epidemiologia (2)Canada: circa l’1% della popolazione ha ricevuto una prescrizione di adrenalina per uso extra-ospedaliero nell’arco di 5 anni (Simons 2002)
Stati Uniti circa l’1% della popolazione ha avuto uno o più episodi di anafilassi (Neugut 2001)
Incidenza (casi/100.000 abitanti/anno):Danimarca: 3,2 casi (Sørensen 1989)
Svizzera: tra 7,9 e 9,6 casi (Helbling 2004)
USA: 30 casi (Yocum 1999)
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FATTORI CLINICI DI RISCHIO PER EPISODI DI ANAFILASSI
• Età(ad esempio adolescenti e giovani alto rischio per anafilassi severa da alimenti;adulti elevato rischio per anafilassi da puntura di imenottero)
• Patologie concomitantiAsmaMalattie cardiovascolariMastocitosi (livelli basali di triptasi elevati) Atopia (livelli basali di triptasi elevati) Infezioni acuteStress
• Terapie farmacologiche concomitantiBeta-bloccantiACE-inibitoriSartanici
• Altri fattoriEsercizio fisico
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Anafilassi Anafilassi Diagnosi: anafilassi o non anafilassi?Diagnosi: anafilassi o non anafilassi?
In relazione all’evento acuto non disponiamo a tutt’oggi di markers biologici sicuri che permettano la diagnosi di anafilassi:anche il dosaggio della triptasi mastocitaria si è dimostrato scarsamente sensibile nei casi di anafilassi lieve-moderata, in particolare da allergia alimentare (Sampson 1992).
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Anafilassi Diagnosi eziologica (1)
L’anamnesi deve essere estremamente accurata e completa.
I test cutanei per alimenti devono avvalersi non solo degli estratti commerciali ma anche di alimenti freschi mediante la metodica del “prickto prick” sia per alimenti vegetali che animali (iniziare con diluizioni 1/100 in casi gravi).
Anche per i farmaci è opportuno che le indagini vengano effettuate da un Centro con esperienza particolare in questo settore.
Le indagini relative agli insetti non si devono limitare al veleno d’Imenotteri ma estendersi ad altri insetti che, anche se più raramente, possono provocare reazioni anafilattiche come il tafano (genere Tabanus e genere Chrysops), l’Argas reflexus o zecca del piccione, lo scorpione e molti altri.
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AnafilassiDiagnosi eziologica: Laboratorio
Le prove cutanee spesso necessitano di una conferma mediante ricerca delle IgE specifiche sieriche, pur tenendo sempre presente che il test cutaneo è più sensibile di quello sierologico. In casi gravi è prudente iniziare col test sierologico.
Le IgE totali possono essere d’aiuto.
Il dosaggio di base della triptasi mastocitaria, alla portata ormai di tutti i laboratori, è obbligatoria in tutti i casi di anafilassi per la diagnosi di mastocitosi sistemica.
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Anafilassi: Diagnosi Differenziale (1)
Orticaria acuta e cronicaOrticaria acuta e cronicaFlushingFlushing idiopaticoidiopaticoAvvelenamento da Avvelenamento da sgombroidisgombroidiDeficit di inibitore di C1Deficit di inibitore di C1--esterasiesterasiMastocitosiMastocitosiFeocromocitomaFeocromocitomaSindrome da Sindrome da carcinoidecarcinoide
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Anafilassi: Diagnosi Differenziale (2)
Malattia da sieroShock da infarto del miocardio, ipovolemia, setticemiaReazione vaso-vagaleGlobo istericoAnafilassi fattizia e sindrome di MunchausenIperventilazione da ansiaAttacchi di panicoVocal Cord Disfunction
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1. Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di coscienza
2. Assicurare, se assente, la pervietà delle vie aeree (intubazione endotracheale, tracheotomia, puntura della cartilagine cricoidea)
3. Rianimazione in caso di arresto cardiaco
4. In caso di ipotensione persistente infondere soluzione fisiologica o albumina umana al 5%, adrenalina endo-vena, dopamina endo-vena
Anafilassi: Trattamento
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5. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se l'allergene è stato iniettato applicare un laccio emostatico a monte del punto di inoculo, somministrare
-adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml ogni 10 kg di peso) per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10 minuti),
-anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena),
-anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena),
-corticosteroidi (ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endo-vena),
-ossigeno (nebulizzazione)
6. In caso di broncospasmo utilizzare ß2 agonisti nebulizzati
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Anafilassi: Prevenzione
ATTENZIONE!NON E’ SUFFICIENTE
PRESCRIVERE UN AUTOINIETTORE DI
ADRENALINA!!!
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Anafilassi: Prevenzione (1)Livello: Individuale o Genitori
norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del proprio allergene/iassumere i farmaci prescritti per l’asma!portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare come e quando usarlocercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni alimentarievitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti con allergia alimentare)evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti con allergia alimentare)annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e comunicarlo al medico di baseindossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del tipo di allergia (latice!)
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Anafilassi: Prevenzione (2)Livello: M.MG.
invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta
accurata registrazione delle reazioni a farmaci riferite dal paziente, dal medico ospedaliero e dall’anestesista per l’anafilassi perioperatoria
attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio nei pazienti che necessitano di terapia con betabloccanti: a questo riguardo le opinioni non sono unanimi, comunque l’indirizzo prevalente è di considerare l’impiego di questi farmaci come una controindicazione non assoluta ma bensì relativa in pazienti sottoposti ad immunoterapia sottocutanea oppure ad alto rischio di anafilassi (Miller 2005, Lieberman 2005)
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Anafilassi: Prevenzione (3)Livello: M.MG. (2)
adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattaticon immunoterapia specifica iniettivaprescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale, quando possibileevitare farmaci con reattività crociata immunologica o biochimicatenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia iniettiva
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Anafilassi: Prevenzione (4)Livello: Medico Urgenza – P.S.
adeguato impiego di adrenalina quando indicatoadeguato periodo di osservazione: almeno 8 oreinvio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta (accesso facilitato!)
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Anafilassi: Prevenzione (5)Livello: Allergologo (1)
Centro Allergologico ad alta competenzapiano di emergenza personalizzato in forma orale e scritta che istruisca circa il pronto riconoscimento dell’anafilassi ed il trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedalieroeducazione del paziente o dei genitori circa le modalità per evitare le recidivevaccinazione con veleno d’Imenotteri ai soggetti candidatidesensibilizzazione per l’allergia alimentare, non tanto per permettere al paziente di assumere l’alimento quanto per evitarel’anafilassi da parte di quantità occulte tempi di osservazione dopo la somministrazione di ITS iniettiva, misure per la prevenzione degli errori di somministrazione, farmaci e dispositivi medici per il pronto intervento in caso dianafilassi
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Anafilassi: Prevenzione (6)Livello: Allergologo (2)
due autoiniettori di adrenalina o autoiniettore doppio (Twinject; Verus Pharmaceuticals, San Diego, Calif) nei soggetti a rischio altissimo: dal 16% al 36% dei casi di anafilassi è necessaria almeno una seconda dose (Kelso 2006)adesione alle associazioni di pazienti con allergia alimentare e/o anafilassi come il Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org), Food Allergy Iniziative (www.foodallergyinitiative.org), l’American Latex AllergyAssociation (www.latexallergyresources.org) negli U.S.A. o l’Associazione Food Allergy Italia (www.foodallergyitalia.org)futuro possibile impiego di omalizumab (anticorpi umanizzati anti-IgE) in corso di immunoterapia specifica iniettiva ad alto rischio (Casale 2006) ed in casi selezionati di grave allergia alimentare (Leung 2003), eventualmente in corso di desensibilizzazione con alimenti
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Anafilassi: Anafilassi: Prevenzione (7)(7)Livello: Autorità SanitarieLivello: Autorità Sanitarie
legislazione circa le indicazioni della presenza di legislazione circa le indicazioni della presenza di quantità occultequantità occulte di alimenti nelle confezionidi alimenti nelle confezionicampagne di campagne di educazione del paziente e/o dei genitori del paziente e/o dei genitori e del e del personale scolasticopersonale scolastico circa:circa:
1.1. prevenzioneprevenzione delle recidivedelle recidive2.2. pronto pronto riconoscimentoriconoscimento dell’anafilassidell’anafilassi3.3. trattamento d’urgenzatrattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in dell’anafilassi a scuola ed in
genere nell’ambiente extragenere nell’ambiente extra--ospedalieroospedaliero
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Solo una Solo una minoranzaminoranza di pazientidi pazienti o genitori di o genitori di bambini a rischio sanno bambini a rischio sanno quando e come quando e come impiegare impiegare l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; HaymanHayman, BMJ , BMJ 2003).2003).Anche i Anche i medicimedici che lo prescrivono non sempre ne che lo prescrivono non sempre ne conoscono l’uso corretto né conoscono l’uso corretto né mostrano ai pazienti mostrano ai pazienti l’uso dell’autoiniettorel’uso dell’autoiniettore per mezzo di un simulatore per mezzo di un simulatore o o lo fanno usare ai pazientilo fanno usare ai pazienti ((SinghSingh, Public , Public HealthHealth2003; 2003; SabroeSabroe Br J Br J DermDerm 2002)2002)
L’adrenalina nell’anafilassiL’adrenalina nell’anafilassiSottoSotto--prescrizione, sottoprescrizione, sotto--utilizzo ed impiego scorrettoutilizzo ed impiego scorretto
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Anafilassi a scuola
Poiché l’anafilassi compare con frequenza a scuola, è opportuno che il personale scolastico riceva una formazione specifica da parte di Specialisti in Allergologia nell’ambito diun programma promosso dalle autorità sanitarie, come è stato fatto già dal 1997 nel New Jersey (Truglio-Londrigan, 2002).Un analogo programma di gestione dell’anafilassi da alimenti nelle scuole ha ridotto significativamente le recidive (Moneret-Vautrin 2001) ed ha evidenziato la necessità di un beta-agonista con spaziatore, nel kit d’emergenza, poiché l’asma è sempre presente nell’anafilassi alimentare del bambino ed è la principale causa di morte (Sampson 1992)
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Forme particolari di anafilassi
•Anafilassi bifasica
•Anafilassi idiopatica
•Anafilassi post-prandiale
•Anafilassi da sforzo fisico
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Anafilassi bifasica
Caratterizzata dalla ricomparsa a distanza di 2-8 ore dei sintomi e segni clinici delle reazioni immediate in assenza di nuova esposizioneL’incidenza varia molto, a seconda delle casistiche: dall’1% al 20% Non è possibile prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasicaLa recidiva può essere più grave, meno grave o simileL’anafilassi bifasica può essere fatale
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Anafilassi bifasica (2)
Non esistono fattori di rischio accertati, tuttavia sembrano predisponenti alla recidiva:assunzione dell’antigene per via oralepazienti in trattamento con betabloccantiintervallo superiore a 30’ tra assunzione dell’antigene e comparsa dei sintomiipotensione o edema della glottide nel primo eventoNon vi è consenso circa le misure terapeutiche in grado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citano alcune differenzetra reazioni unifasiche e bifasiche:ritardo nella somministrazione di adrenalina nel primo evento inadeguata dose di adrenalina nel primo evento scarsa o assente somministrazione di corticosteroidi nel primo evento
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Anafilassi protratta
Caratterizzata dalla persistenza dei sintomi dopo un episodio acuto per più di un’ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato trattamentoCirca il 25% dei pazienti con anafilassi da alimenti ha una anafilassi protrattaRappresenta il 25% delle forme di anafilassi grave
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Anafilassi idiopatica
Caratterizzata da ripetuti episodi acuti di anafilassi sitemica in cui non è possibile identificare all’anamnesi e con la diagnostica disponibile l’agente scatenanteSi distinguono forme di anafilassi frequente (>6 episodi/anno o >2 episodi in 2 mesi) ed infrequente (<6 episodi/anno o 2 episodi in >2 mesi)
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Anafilassi da sforzo fisico e da sforzo fisico post-prandiale
Rara forma di anafilassiInsorge entro 20 minuti dall’inizio di un intenso sforzo fisicoFrequente fra i 4 e 30 anniSpesso si osserva una fase prodromica (calore, prurito, eritema cutaneo)Sforzo fisico in seguito alla assunzione di cibo(cibo specifico o cibo non specifico)
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Anafilassi: caso clinico
A case of A case of fatalfatal biphasicbiphasic anaphylaxisanaphylaxis secondarysecondary totomultiple multiple stingsstings: : adrenalin and/or a and/or a longerlongerobservationobservation time time couldcould havehave savedsaved the the patientpatient??
CortelliniCortellini GG, , Corvetta ACorvetta A, , Campi PCampi P, , AlmerigognaAlmerigogna FF, , BilòBilò MBMB..
AllergAllerg ImmunolImmunol (Paris).(Paris). 2005 2005 NovNov;37(9):343;37(9):343--44
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Caso ClinicoCaso Clinico
Uomo, 77 anni, in apparenti buone condizioni di Uomo, 77 anni, in apparenti buone condizioni di salutesaluteiperteso in trattamento con iperteso in trattamento con PlendilPlendil ((felodipinafelodipina), ASA ), ASA 100 mg e 100 mg e CarduraCardura ((doxazosindoxazosin) ) pregresso pregresso infarto infarto miocardicomiocardico silente (l’anno silente (l’anno precedente aveva partecipato alla maratona di New precedente aveva partecipato alla maratona di New York!)York!)“crisi “crisi orticarioidiorticarioidi”, prurito frequente”, prurito frequentereazioni locali estese da puntura d’Imenotteri (4reazioni locali estese da puntura d’Imenotteri (4--5 5 episodi)episodi)non ha mai fatto prove non ha mai fatto prove allergologicheallergologiche
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Ore 8.30: punture di calabroni al volto e alle mani dopo 10’ Ore 8.30: punture di calabroni al volto e alle mani dopo 10’ reazione cutanea locale + al tronco e cefaleareazione cutanea locale + al tronco e cefaleaLa moglie rileva la pressione (90/60) e chiama il 118La moglie rileva la pressione (90/60) e chiama il 118Ore 9.00: arriva il Medico del 118 e rileva: Ore 9.00: arriva il Medico del 118 e rileva:
1.1. Pressione: 120/70, poi 130/60; polso 74 Pressione: 120/70, poi 130/60; polso 74 bpmbpm2.2. “Reazione “Reazione orticarioideorticarioide e e rashrash cutaneo generalizzato”cutaneo generalizzato”3.3. Non Non angioedemiangioedemi4.4. Non sintomi respiratori né cardiovascolariNon sintomi respiratori né cardiovascolari5.5. PulsossimetriaPulsossimetria nella normanella norma
No E.C.G.No E.C.G.OssigenoOssigenoBentelanBentelan 4 mg e.v.4 mg e.v.BentelanBentelan 4 mg + 4 mg + TrimetonTrimeton i.mi.m
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Ore 9.45: l’ambulanza riparte, dopo consistente regressione dei Ore 9.45: l’ambulanza riparte, dopo consistente regressione dei sintomi cutanei: sintomi cutanei: tempo di osservazione: 45’ di osservazione: 45’ (1 ora e 15’ dopo le (1 ora e 15’ dopo le punture)punture)Ore 10.25: recidiva dei sintomi cutanei + intensa asteniaOre 10.25: recidiva dei sintomi cutanei + intensa asteniaOre 10.50: arriva Medico 118 e rileva arresto Ore 10.50: arriva Medico 118 e rileva arresto cardiocardio--respiratoriorespiratorio (più di 2 ore dopo le punture)(più di 2 ore dopo le punture)Manovre di rianimazione senza successoManovre di rianimazione senza successo
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Edema polmonareEdema della glottideCongestione ed edema meningoencefaliciMicrofocolai emorragici sottosierosi, prev. pleuriciEsiti cicatriziali infarto ventr. sin. laterale; stenosi coronarica (ramo dx ant. e circ. sin.); cardiomegaliaEsiti fibrocallosi bilaterali di pleuriteStasi acuta poliviscerale
Caso ClinicoCaso ClinicoAutopsiaAutopsia
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Caso clinico: interrogativiCaso clinico: interrogativise il paziente è notoriamente allergico all’allergene se il paziente è notoriamente allergico all’allergene ricevuto e sviluppa sintomi cutanei entro pochi ricevuto e sviluppa sintomi cutanei entro pochi minuti, dobbiamo aspettare i sintomi più gravi minuti, dobbiamo aspettare i sintomi più gravi (respiratori, cardiovascolari o gastroenterici) per (respiratori, cardiovascolari o gastroenterici) per dare adrenalina i.m??? dare adrenalina i.m??? gli antistaminici, poco efficaci sull’ipotensione, non gli antistaminici, poco efficaci sull’ipotensione, non rischiano di mascherare i sintomi cutanei, prezioso rischiano di mascherare i sintomi cutanei, prezioso indice di aggravamento/miglioramento???indice di aggravamento/miglioramento???per il paziente cardiopatico, è più pericolosa per il paziente cardiopatico, è più pericolosa l’adrenalina i.m. o l’anafilassi conclamata (quando l’adrenalina i.m. o l’anafilassi conclamata (quando ormai l’adrenalina è scarsamente efficace)???ormai l’adrenalina è scarsamente efficace)???
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Importanza del coinvolgimento dei mastociti cardiaci nell’anafilassi
• I mastociti sono presenti nel tessuto cardiaco umano (HHMC) intorno ai vasi sanguigni, tra le fibrocellule muscolari e nell’intima.
• il legame a ponte fra le IgE sul recettore FCeRI dei HHMC induce il rilascio di mediatori vasoattivi.
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• Le sostanze utilizzate a scopo diagnostico (ad esempio i mezzi di contrasto) o gli agenti terapeutici (ad esempiogeneral anesthetics and protamine) possono attivare I mastociti cardiaci
• L’istamina, LTC4, e la PGD2 rilasciateimmunologicamente dai mastociti cardiaci possonoesercitare effetti anche sull’uomo
Evidenze del coinvolgimento dei mastociti cardiaci nell’anafilassi
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Conclusioni
L’attivazione dei mastociti cardiaci gioca
un ruolo importante nello sviluppo delle
reazioni anafilattiche rappresentando non
solo un organo di shock quanto piuttosto
una causa di anafilassi sistemica.