Bases epidemiolgicas para anlise das ms ocluses morfolgicas como fatores de risco no desenvolvimento das desordens temporomandibulares de origem articularEpidemiological basis for the analysis of morphologic malocclusion as a risk factor for the development of temporomandibular joint disordersRicardo de Souza TeschI; Weber Jos da Silva UrsiII; Odilon Victor Porto DenardinIIIIMestre em Cincias da Sade pelo Hosphel-SP. Especialista em Ortodontia pela ACDC-Campinas. Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO-RJ - Petrpolis. Chefe do Servio de DTM e Dor Orofacial da Faculdade de Medicina de PetrpolisIIMestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor Dr. UNESP - So Jos dos Campos. Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD- So Jos dos CamposIIIDoutor em Medicina pela EPM-Unifesp. Professor Responsvel pelas Disciplinas de Epidemiologia Clnica e Bioestatstica do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hosphel-SPEndereo para correspondncia

RESUMODentre as pesquisas empreendidas no campo da epidemiologia, um grupo especfico aborda patologias de etiologia desconhecida ou no totalmente compreendidas. dentro deste grupo que esto situadas as desordens temporomandibulares (DTM). Trs estratgias observacionais bsicas tm sido utilizadas para abordar o papel etiolgico da m ocluso no desenvolvimento das DTM, dentro do repertrio epidemiolgico. So elas: estudos do tipo transversal, estudos de caso controle e estudos de coorte. Alguns experimentos clnicos so realizados com base na remoo do fator etiolgico suspeito. Com base em uma reviso estruturada da literatura, a partir da metodologia empregada nos estudos selecionados, podemos concluir que a definio dos possveis fatores etiolgicos relacionados a subgrupos especficos de DTM fundamental para que o papel das ms ocluses no desenvolvimento destas desordens, embora parea pequeno quando baseado nas evidncias disponveis, no seja subestimado. Pode ser til a caracterizao de uma ocluso normal como aquela associada como o menor risco para o desenvolvimento de problemas de DTM, mas provavelmente inapropriada a aplicao destes parmetros para reverter um problema intra-capsular j estabelecido. O conceito de uma ocluso de baixo fator de risco implicaria em um pequeno desvio entre RC e MIH, pequeno transpasse horizontal, transpasse vertical positivo e ausncia de mordida cruzada posterior. Este conceito compatvel com o conceito de ocluso normal defendido por dcadas, embora uma variao do normal ao invs de um critrio absoluto deva ser permitida. Embora provavelmente seja prudente estabelecer metas morfolgicas teraputicas que busquem o que observado em ocluses no tratadas julgadas normais ou ideais, o estabelecimento de uma ocluso que alcance todos os critrios gnatolgicos, por meio de tratamento ortodntico, talvez seja impossvel e provavelmente desnecessrio.Palavras-chave:M ocluso. Desordens temporomandibulares. Epidemiologia.

ABSTRACTAmong the researches undertaken in epidemiology, a peculiar group of pathologies present either unknown or not totally understood origins. Temporomandibular disorders (TMD) can be classified in this subgroup. Three basic observational strategies have been used to approach the etiologic role of malocclusion in TMD development, inside the epidemiological repertoire. They are sectional, case-control and cohort studies. Some clinical trials are conducted based on the removal of the suspect etiologic factor. Based on the literature reviewed in terms of the methodology applied in the selected studies, we can infer that: the definition of possible etiological factors related to specific sub-groups of TMD is primordial not to underestimate the role of malocclusion in the development of this kind of disorders; the characterization of a normal occlusion like the one associated with the lower risk for TMD problems development can be useful, but the application of these parameters will probably result inappropriate for the resolution of a joint problem which is already established; the concept of lower risk occlusion would involve a small slide discrepancy between RCP and ICP, small incisal overlap, positive overbite and no posterior crossbite. This concept is similar to the concept of normal occlusion supported for decades, although a deviation from the normal criterion instead of an absolute criterion must be tolerated; although it may be prudent to establish therapeutic morphologic goals that seek what is observed in untreated occlusions deemed normal or ideal, the establishment of an occlusion that reach all these gnathologic criteria, by means of orthodontic treatment, might be either impossible or probably unnecessary.Key words:Malocclusion. Temporomandibular disorders. Epidemiology.

INTRODUO E REVISO DE LITERATURAO termo epidemiologia pode ser definido como o "estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas"2. A epidemiologia moderna est situada no limiar de um fascinante campo de novos questionamentos sobre o processo sade-doena e sua relao com a sociedade. Dentre as pesquisas empreendidas neste campo, um grupo especfico aborda patologias de etiologia desconhecida ou no totalmente compreendidas. dentro deste grupo que esto situadas as desordens temporomandibulares (DTM), as quais podem ser definidas como um grupo de condies dolorosas ou no funcionais, envolvendo os msculos da mastigao e/ou a articulao temporomandibular (ATM)7.O problema epidemiolgico o produto das alteraes ocorridas no sistema populao - agentes etiolgicos - ambiente, sendo estas alteraes possveis fatores responsveis, ou de risco, para a produo de doenas2. No decorrer de toda a histria da cincia ocidental, o desenvolvimento da biologia caminhou de mos dadas com o da rea mdica. Assim sendo, natural que a concepo biolgica mecanicista da vida, fundamentada no paradigma cartesiano, dominasse tambm a atitude dos profissionais de sade em relao sade e doena5. Da a necessidade histrica de se tentar atribuir a apenas uma parte do organismo todas as causas de problemas de origem, freqentemente, multifatoriais. Assim, o modelo multifatorial da etiologia das DTM foi por muito tempo ignorado e estas explicadas por inmeras hipteses unifatoriais no totalmente testadas em sua veracidade.A formulao de hipteses etapa indispensvel de qualquer pesquisa que se pretenda cientfica. Podem ser definidas como conjecturas com as quais se procura explicar por tentativa, fenmenos ocorridos ou ocorrentes e sero cientficas medida que afirmarem relaes entre variveis e forem abertas refutao2. Muitas das hipteses formuladas na atividade acadmica para responder a questionamentos cerca da etiologia das doenas so levantadas pela associao das vises clnica e epidemiolgica.No que se refere s DTM, a formulao de um pressuposto terico, baseado em um ideal morfolgico e funcional, difundido pela crescente influncia e desenvolvimento das escolas de ocluso, depositou nas ms ocluses um papel prioritrio no desenvolvimento destas patologias. Estes conceitos foram sedimentados pelo sucesso relativo das terapias oclusais, sejam estas reversveis ou irreversveis. Contudo, a relao entre estas variveis necessita de confirmao cientfica.Embora o conhecimento cientfico a respeito dos inmeros aspectos referentes etiologia das DTM tenha avanado de maneira significante nas ltimas dcadas, ainda existe uma grande lacuna entre o diagnstico e teraputica baseados em evidncias cientficas e a prtica clnica. Isto se deve, em parte, s dificuldades enfrentadas pelo clnico em reconhecer, dentre o grande volume de literatura publicada, quais estudos so vlidos e podem ser aplicveis s reais necessidades do paciente.Tais estudos devem definir com a maior preciso possvel qual a estratgia de ao mais adequada aos objetivos da pesquisa. Trs estratgias observacionais bsicas tm sido utilizadas para abordar o papel etiolgico da ocluso no desenvolvimento das DTM, dentro do repertrio epidemiolgico. So elas: estudos do tipo transversal, estudos de caso controle e estudos de coorte. Dificilmente encontramos estudos executados com a incluso e o controle do fator suspeito em grupos experimentais, devido a envolvimentos ticos bvios. Contudo, alguns experimentos clnicos so realizados com base na remoo do fator etiolgico suspeito.CONSIDERAES GERAIS SOBRE PIDEMIOLOGIA ANALTICAA associao entre o fator que supostamente etiolgico para uma patologia e esta pode ser estabelecida sob o ponto de vista populacional. Isto significa que ao se verificar a possibilidade deste relacionamento, a populao em foco poder ser dividia em quatro grupos, sendo estes: o grupo dos atingidos, o dos no atingidos, o grupo dos expostos e o dos no expostos. Os dois primeiros so relativos s patologias em questo, como por exemplo as DTM, e os dois ltimos ao fator etiolgico que supostamente lhes associado, como por exemplo a presena de m ocluso. Assim sendo, podemos estabelecer relaes estatsticas visando o conhecimento epidemiolgico (Tab. 1).

Objetiva-se, portanto, saber se a proporo dos que, simultaneamente, apresentam o fator etiolgico e a patologia (atingidos + expostos) significativamente maior ou diferente do que seria de se esperar se estes dois eventos no fossem relacionados entre si.H duas maneiras de respondermos a esta questo. Uma estabelece grupos de expostos e no expostos e, seguindo-os ao longo do tempo, compara-se freqncia da ocorrncia da patologia entre os dois grupos. Estes estudos so denominados de coortes. Outra compara a presena do fator etiolgico em estudo em grupos de atingidos e no atingidos pela patologia. Quando a verificao da presena do fator etiolgico buscada em dados que antecederam a seleo dos grupos, denominamos estes estudos de caso-controle. No entanto, quando o aspecto tempo no levado em considerao, a presena do fator etiolgico e da patologia so medidos em um mesmo momento. A esta conduta d-se o nome de estudo seccional ou transversal.CONCEITOS E DEFINIES DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARESO termo DTM, proposto por Bell4para designar as desordens musculoesquelticas do sistema mastigatrio, embora amplamente aceito, engloba condies que agrupadas, no apresentam etiologia ou justificativa biolgica comum. Tais desordens caracterizam um grupo heterogneo de problemas de sade cujos sinais e sintomas sobrepem-se mas no so, necessariamente, idnticos.Assim, critrios especficos de incluso e excluso para o diagnstico destas desordens so fundamentais e devem ser testados para determinao de sua validade. No entanto, do ponto de vista clnico, no importante ampliar extensivamente a diviso de subgrupos se todas as desordens dentro de um mesmo subgrupo podem ser controladas pelos mesmos procedimentos teraputicos.Atualmente o RDC/TMD (Research diagnostic criteria for temporomandibular desorders)6oferece a melhor classificao para agrupar as DTM. Neste sistema as desordens musculares, os desarranjos do disco articular e as condies dolorosas e degenerativas da ATM so classificadas como grupos diagnsticos distintos definidos por critrios especficos, embora no mutuamente excludentes. No entanto, uma das possveis limitaes deste sistema diagnstico a aparente inter-relao observada entre as diferentes categorias diagnsticas. De acordo com Turk14, em estudo com pacientes com DTM classificados pelo RDC/TMD, 60% dos pacientes receberam mais de um diagnstico, tendo 35% recebido 3 ou mais diagnsticos. Desta forma a existncia e a extenso da relao entre os diferentes subgrupos das DTM abre um amplo campo para a investigao cientfica.CONSIDERAES GERAIS SOBRE A ANLISE DA RELAO ENTRE M OCLUSO E DTMTeoricamente todas as patologias podem ter etiologia multifatorial, no entanto, a abordagem dos conceitos de fatores etiolgicos necessrios para o aparecimento de uma determinada condio e aqueles por si s suficientes deve ser realizada com cautela. Um fator etiolgico necessrio se a patologia em questo nunca puder acontecer na ausncia deste fator. J um fator etiolgico considerado suficiente quando sua presena sempre levar ao surgimento de determinada patologia. possvel, por exemplo, que um fator etiolgico suficiente no seja um fator considerado necessrio. Os fatores etiolgicos para desordens dolorosas crnicas, como por exemplo as DTM, usualmente no podem ser considerados isoladamente necessrios ou suficientes, e sim como parte de um conjunto suficiente de causas12.Os estudos epidemiolgicos a cerca da etiologia das DTM freqentemente apresentam problemas metodolgicos. Tais problemas podem ser justificados em parte pelo fato dos indivduos analisados no poderem ser isolados dos demais fatores confudentes de uma maneira to clara como na pesquisa experimental clssica1. Os estudos que relacionam as ms ocluses e as DTM usualmente o fazem por meio de abordagens causais, diagnsticas ou teraputicas. No entanto, concluses a respeito de um tipo de estudo no so necessariamente aplicveis a outros. Um fator pode ser etiolgico sem nenhum papel diagnstico ou altamente predictivo sem ser um fator de risco para a patologia em questo.ABORDAGEM CAUSAL EM ESTUDOS OBSERVACIONAISEntende-se como causalidade a situao em que um fator contribui para o aparecimento de uma patologia e a remoo deste fator altera a freqncia ou a intensidade deste resultado. Dentre as estratgias observacionais, os estudos de coorte representam a evidncia mais forte para a avaliao de causalidade. Contudo, o acompanhamento de pacientes por um longo perodo de tempo torna estes estudos demorados e dispendiosos, diminuindo consideravelmente o nmero publicaes com estas caractersticas. Com maior freqncia encontramos estudos de caso-controle e estudos transversais por serem mais rpidos, prticos e menos dispendiosos, porm sujeitos a problemas metodolgicos que dificultam o estabelecimento de relaes de causalidade.Estudos seccionais realizados por Ross Tallents e seus colaboradores, pertencentes ao Centro Dental de Eastman, Universidade de Rochester, relacionaram a ocluso dentria com o desenvolvimento de DTM intra-articulares. Um de seus residentes, Julian Kahn8, publicou em 1998 um estudo que avaliou a relao entre a sobremordida e a sobressalincia dos dentes anteriores de 82 voluntrios assintomticos e 263 pacientes com sintomatologia intra-articular espontnea ou durante os movimentos mandibulares. A avaliao por imagens de ressonncia magntica demonstrou que 67% (n=55) dos voluntrios assintomticos apresentavam uma relao normal do complexo cndilo-disco-fossa articular e 33% (n=27) apresentavam o disco articular deslocado. Entre os pacientes sintomticos, 84% (n=221) apresentavam deslocamento do disco articular e 16% (n=42) apresentavam articulaes normais. Quando comparamos a presena de transpasse horizontal maior ou igual a 4mm entre indivduos sintomticos com deslocamento do disco articular e indivduos assintomticos com articulaes normais, encontramos uma probabilidade cerca de 7 vezes maior (razo de chance = 7.749, p 2mm), longos transpasses horizontais (> 4mm) e transpasses verticais negativos. Riscos aumentados para estas desordens (razo de chance >2:1) foram predominantemente associados com variaes extremas das condies oclusais, porm a prevalncia destas foi bastante baixa na populao estudada.A discrepncia entre RC e MIH, mesmo no caracterizando uma m ocluso morfolgica isoladamente, foi includa na avaliao da ocorrncia das DTM de origem articular por ser fundamental na definio da posio mandibular e, conseqentemente, capaz de alterar a classificao morfolgica das ms ocluses.O aumento do risco de deslocamento do disco articular relacionado presena de mordida cruzada posterior contribui para a indicao de tratamento precoce para esta m ocluso, assim como a possibilidade de desenvolvimento de assimetrias esquelticas faciais, mesmo que temporrias10. No entanto, no podemos atribuir qualquer efeito teraputico aos procedimentos de expanso rpida da maxila, por exemplo, na soluo de deslocamentos do disco articular j estabelecidos.Longos desvios entre RC e MIH (> 2 mm) e longos transpasses horizontais (> 4 mm) esto predominantemente ligados a casos de osteoartrose com menor representao nos deslocamentos do disco, os quais, teoricamente, deveriam preceder o aparecimento de alteraes degenerativas intra-articulares adaptativas. O dilema apresentado ao clnico onde estas situaes so fatores etiolgicos ou conseqncias de alteraes degenerativas articulares.ABORDAGEM TERAPUTICA EM ESTUDOS EXPERIMENTAISEmbora concluses sobre teraputica e principalmente preveno possam originar-se de estudos observacionais, uma maior consistncia a cerca destas intervenes alcanada por meio dos experimentos clnicos, preferencialmente aleatrios e controlados, pois permitem um maior controle sobre as variveis confundentes. O experimento clnico examina a relao entre a interveno e os resultados observados em uma coorte acompanhada por um determinado perodo de tempo.As revises sistemticas de experimentos clnicos constituem a melhor evidncia disponvel para abordagens teraputicas, pois renem, por meio de metodologia clara e reprodutvel, os resultados de vrios experimentos clnicos, alcanando objetivos bem definidos. Uma vez que a realizao de intervenes visando a incluso de fatores de m ocluso em indivduos sadios no eticamente plausvel, a maior parte dos experimentos realizados utiliza o ajuste da ocluso, por exemplo, a eliminao e discrepncias de RC para MIH, em pacientes com DTM.Tsukiyama e colaboradores13conduziram uma reviso sistemtica da literatura publicada na lngua inglesa envolvendo experimentos clnicos de ajuste oclusal para o tratamento das DTM. Foram encontrados 6 experimentos com o total de 219 pacientes distribudos em 9 publicaes avaliando o sucesso da terapia de ajuste oclusal no tratamento de pacientes com DTM. De uma maneira geral, estas intervenes no demonstraram eficcia teraputica elevada quando comparados com seus controles. No entanto, as definies de DTM utilizadas pelos estudos revisados no incluem a classificao em subgrupos especficos, como, por exemplo, as artralgias temporomandibulares, osteoartroses e os desarranjos do disco articular, o que torna os resultados obtidos pouco conclusivos.Um segundo tipo de experimento tem abordagem preventiva e pode ser conduzido pela realizao de ajustes oclusais profilticos e fictcios em pacientes sadios, os quais so acompanhados por um determinado perodo de tempo para a verificao da freqncia do desenvolvimento de DTM. Apenas um grupo de pesquisadores, liderados por Penti Kirveskari, tem conduzido este tipo de experimento.Em artigo publicado em 1998, Kirveskari e outros9apresentaram os resultados de um experimento clnico com 146 crianas e adolescentes saudveis. Cerca da metade dos indivduos (n = 74) receberam ajuste oclusal para eliminao dos fatores de risco presumidos, incluindo as discrepncias entre RC e MIH, e a outra parte (n = 72) recebeu ajustes simulados. Os ajustes foram repetidos a cada 6 meses por um perodo de 4 anos. O resultado esperado foi a incidncia de DTM, operacionalmente definida como a procura por tratamento para os sintomas caractersticos destas desordens confirmados clinicamente. A incidncia acumulativa encontrada foi de 9/67 para os controles e 1/60 para o grupo que sofreu o ajuste, o que significa um risco cerca de 8 vezes maior dos indivduos no submetidos a ajustes oclusais desenvolverem DTM (RR = 8.06, p