2.9.1 Malaria Ringan (Tanpa Komplikasi)Pengobatan pada malaria ringan tanpa komplikasi dapat diberikan pengobatan sebagai berikut :Klorokuin basaSalah satu obat yang diberikan pada penderita malaria sebagai lini pertama adalah klorokuin basa dengan dosis obat 25 mg/kgbb selama 3 hari. Dengan perincian hari pertama 10 mg/kgbb (maksimal 600 mg basa), 6 jam kemudian dilanjutkan 10 mg/kgbb (maksimal 600 mg basa) dan 5 mg/kgbb pada 24 jam (maksimal 300 mg basa). Atau hari I dan II masing-masing 10 mg/kgbb dan hari III 5 mg/kgbb. Pada malaria tropika ditambahkan primakuin 0,75 mg/kgbb, 1 hari. Pada malaria tersiana ditambahkan primakuin 0,25 mg/kgbb/hari, 14 hari. 19Kina Sulfat dan FansidarBila dengan pengobatan butir 1 ternyata pada hari ke-4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai parasit dalam darah maka diberikan (a) Kina sulfat 30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis selama 7 hari, atau (b) Fansidar atau sulfadoksin pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB, atau sulfadoksin 20 -30 mg/kgbb single dose (usia di atas 6 bulan). Obat ini tidak digunakan pada malaria tersiana. 19Tetrasiklin HCl dan Kina SulfatBila dengan pengobatan butir 2 pada hari IV masih demam atau pada hari VIII masih dijumpai parasit maka diberikan :Tetrasiklin HCL 50 mg/kgbb/kali, sehari 4 kali selam 7 hari + fansidar/sulfadoksin bila sebelumnya telah mendapat pengobatan pada poin 2a atau,Tetrasiklin HCL + kina sulfat bila sebelumnya telah mendapat pengobatan butir 2b. dosis kina dan fansidar/sulfadoksin sesuai butir 2a dan 2b (tetrasiklin hanya diberikan pada umur 8 tahun atau lebih). 19Pada saat ini sudah lebih dari 25% provinsi di Indonesia telah terjadi multiresistensi terhadap obat standard yang cukup tinggi. Oleh karena itu Komisi Ahli Malaria (KOMLI) menganjurkan strategi baru pengobatan malaria pada daerah-daerah tersebut dan sesuai dengan rekomendasi WHO secara global menggunakan artemisinin yang dikombinasikan dengan obat lain. Pengobatan tersebut dikenal sebagai Artemisinin Based Combination Theraphy (ACT). Pada penelitian tentang manfaat terapi kombinasi artemisinin untuk Malaria menjelaskan bahwa menambahkan tiga hari dari artesunate turunan artemisinin untuk pengobatan antimalaria, dapat menyebabkan penurunan tajam dalam jumlah gametosit pada pengobatan di bulan berikutnya. Lima uji klinis secara total diidentifikasi mengevaluasi ACT untuk P. ovale, P. malariae dan Plasmodium knowlesi . Kebanyakan presentasi ACT memiliki khasiat yang tinggi terhadap P. vivax parasit; kombinasi berbasis artemisinin memperpendek siklus parasit dan menurunkan demam dibandingkan dengan klorokuin. ACT seefektif klorokuin dalam mencegah parasitemia berulang sebelum hari ke-28 dan kombinasi berbasis artemisinin dengan paruh yang panjang menunjukkan penurunan terjadinya parasitemia berulang secara signifikan.24Derivat artemisinin:Artesunat Tablet /kapsul 50 mg/200 mg. dosisi 2 mg/kgbb sekali sehari selama 5 hari, untuk hari pertama diberi 2 dosis. Suntikan im/iv, ampul 60 mg/ampul. Dosis 1,2 mg/kgbb sekali sehari selama 5 hari, untuk hari pertam diberi 2 dosis. 19ArthemeterTablet/kapsul/40 mg/50 mg. Dosis 2 mg/kgbb sekali sehari selam 6 hari untuk hari pertama diberi 2 dosis. Suntika ampul 80 mg/ampul. Doisi 2 mg/kgbb sekali sehari selam 6 hari, untuk hari pertama diberi 2 dosis.19DehidroartemisininTablet/kapsul 20 mg/60 mg/80 mg. dosis 2 mg/kgbb sekali sehari selam 4 hari untuk hari pertama diberi 2 dosis. 19ArtheeterSuntikan 150 mg/ampul dalam bentuk artenotil. Dosis pertam 4,8 mg/kgbb, 6 jam kemudian 1,6 mg/kgbb, selanjutnya 1,6 mg/kgbb tiap hari selama 4 hari. 19Dari kombinasi tersebut di atas, yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunat dengan amodiakuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Artesumoon. Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg amodiakuin basa (saat ini digunakan dalam program nasional). Dosis Artesdiaquine merupakan gabungan artesunat 2 mg/kgbb/hari selam 3 hari, untuk hari pertam diberi 2 dosis dan amodiakuin hari I dan II 10 mg/kgbb dan hari III 5 mg/kgbb. Untuk pemakaian pbat golongan artemisinin harus dibuktikan malaria positif, sedangkan bila hanya klinis malaria digunakan obat non-ACT.192.9.2 Malaria Berat (Dengan Komplikasi) Penatalaksanaa malaria berat harus dapat dilakukan diagnosis dan tindakan secara cepat dan tepat sebagai berikut: tindakan umum/perawatan, pemberian obat anti malaria / transfusi tukar, pemberian cairan atau nutrisi, dan penanganan terhadap gangguan fungsi organ. 19Pemberian obat anti malaria pada malaria beratPemberian obat anti malaria pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama di dalam darah untuk segera menurunkan derajat parasitemia. oleh karenanya dipilih pemakaian obat secara suntikan (intravena/perinfus, intarmuskular yang berefek cepat dan masih spesifik untuk membunuh parasit malaria). 19KinaKina merupakan obat antimalaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai skintozid maupun gametosid. dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorkuin dan dapat diberikan secara cepat perinfus atau intramuskular dan cukup aman.Cara pemberian kina dihidroklorida melalui infusdosisi 10 mg/kgbb/kali dilarutkan dalam 100-200 ml infus garam fisiologis atau cairan 2a atau dekstrosa 5% dan diberikan selam 4 jam, 3 kali sehari selama pasien belum sadar (maksimal 3 hari), tetapi apabila pasien telah sadar (walaupun belum 3 hari) kina dilanjutkan peroral hingga total IV + oral selama 7 hari. kalau tak dapat diberikan secara iv, maka dapat diberikan secara i.m berupa kina HCL atau kina antipirin dengan pengenceran emapat kali lipat pada paha kiri dan kanan.2. KinidinKinidin diberikan bila tidak tersedia kina, dengan cara pemberian sama dengan kina tetapi dosisnya adalah 7, 5 mg basa kgbb/kali.3. Derivat artemisininderivat artemisinin merupakan obat baru dengan efektifitas tinggi terhadap starin malaria yang multiresisten terhadap obat antimalria.a). ArtesunatArtesunat diberikan i.v. atau i.m. dengan dosis 2, 4 mg/ kgbb/kali selam 3 hari.b) ArtemeterArtemeter dalam larutan minyak diberi i.m. dosis 1,6 mg/kgbb sekali sehari selam 6 hari, untuk hari pertam diberi 2 dosis.Manifestasi klinis malaria berat pada anak dapat berupa malaria serebral dengan kejang berulang, distres pernafasan, anemia, gangguan metabolic berupa hipoglikemia dan asidosis metabolik.21 Berikut ini tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis yang ditimbulkan pada malaria berat.Malaria serebral dengan kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)Selain penatalaksanaan umum untuk malaria berat maka pada malaria serebral, penatalaksanaan/pencegahan kejang sangat penting dilaksanakan dan dapat diberi :Diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgbb atau 0,5-1 mg/kgbb rectal 5 mg dengan dosis optimal 10 mg/kali dan dapat diulangi tiap 5-15 menit.Klormetiazol 0,8% diinfus sampai kejang berhentiFenitoin 5 mg/kgbb i.v selama 20 menit.Fenobarbital i.m 30-75 mg dilanjutkan oral 8 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis, selam 2 hari, dilanjutkan dengan dosis rumat 4 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis.Anemia beratKebutuhan transfusi bukan hanya berdasarkan kadar hemoglobin (kadar hemoglobin 5g/dl) saja tetapi harus dilihat pula densitas parasitemia dan keadaan klinis. Anak-anak dengan hyperparasitemia akut akibat penghancuran sel darah merah dapat menyebabkan anemia berat. WHO mennganjurkan kadar hematokrit sebagi patokan anemia, kadar hematokrit 15% atau lebih rendah merupakan indikasi pemberian transfui darah (10 ml/kgbb Packed Red Cell atau 20 ml/kgbb whole blood). Transfusi Packed Red Cell sebaiknya diberikan secara hati-hati jika PCV adalah 12% atau kurang, atau hemoglobin di bawah 4 gr%. Transfusi harus dipertimbangkan pada pasien dengan anemia cukup berat dengan gangguan pernapasan (asidosis), kesadaran terganggu atau hyperparasitemia (> 20% dari sel darah merah yang terinfeksi).21Berikan transfusi darah diberikan sesegera mungkin kepada (a) semua anak dengan hematokrit 15% atau Hb 5 g/dl, (b) anak yang aneminya tidak berat (hematokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan tanda dehidrasi, syok, penurunan kesadaran, pernapasan Kusmaull, gagal jantung, dan parasitemia yang sangat tinggi (>10% sel darah merah mengandung parasit).Pemberian packed red cells (10 ml/kgBB) dilakukan selama 34 jam. Jika tidak tersedia, berikan fresh whole blood 20 ml/kgBB selama 34 jam. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan furosemid intravena (12 mg/kgBB) hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB. Transfusi dapat diulangi lagi jika Hb tetap rendah.Hipoglikemia beratHal ini sering terjadi pada anak di bawah 3 tahun khususnya dengan hiperparasitemia atau dengan kejang, dan pasien koma. Ini dapat juga terjadi pada pasien mendapat kina. Manifestasinya yang menyerupai malaria serebral menyebabkan hipoglikemia sering terabaikan. Lakukan monitor gula darah setiap 4 sampai 6 jam. Penanggulangan hipoglikemia dapat dilakukan dengan pemberian glukosa 10% Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa darah dalam waktu 30 menit dan ulangi pemberian glukosa (5 ml/kgBB) jika kadar glukosa rendah (< 45 mg/dl).21,22,23HiperpireksiaDemam tinggi umum terjadi pada anak-anak dan dapat menyebabkan kejang dan gangguan kesadaran. Parasetamol 15mg/kgBB dan kompress dengan air hangat dapat meredakan panas anak.Hemoglobinuria/black water feverPada hemoglobinuria, jika terdapat hiperparasitemia maka pengobatan anti malaria yang sesuia harus diteruskan. Transfusi darah segar untuk mempertahankan hematokrit di atas 20%. Pantau kelebihan cairan. Barikan furosemid 1 mg/kgbb secara intravena. HiperparasitemiaSegera beri obat anti malaria. Respon pengobatan dievaluasi dengan memeriksa ulang parasitiemia.