Barrett metaplasieBarrett metaplasie

Dr F StaelsDr F Staels

AZ Jan PortaelsAZ Jan Portaels

VilvoordeVilvoorde

OverzichtOverzicht

Wat is Barrett metaplasieWat is Barrett metaplasie Waarom ontstaat een BarrettWaarom ontstaat een Barrett Soorten BarrettSoorten Barrett Wat veroorzaakt BarrettWat veroorzaakt Barrett Wie wel, wie nietWie wel, wie niet Risico op ontaardingRisico op ontaarding Belang van bioptenBelang van biopten BiomarkersBiomarkers

Endoscopische inspectie en techniek Endoscopische inspectie en techniek van gerichte bioptienamevan gerichte bioptiename

Behandeling van dysplasie en early Behandeling van dysplasie en early cancercancer

EMR: endoscopisch mucosale resectieEMR: endoscopisch mucosale resectie AblatietechniekenAblatietechnieken Take home messagesTake home messages

1. Wat is een Barrett 1. Wat is een Barrett metaplasiemetaplasie

Twee criteria noodzakelijkTwee criteria noodzakelijk Endoscopisch Endoscopisch

Roze verkleuring distaal in de slokdarm Roze verkleuring distaal in de slokdarm tegenaan de GE junktietegenaan de GE junktie

AnatomopathologischAnatomopathologisch Intestinale metaplasieIntestinale metaplasie

Een Barrett is dus nooit een louter Een Barrett is dus nooit een louter endoscopische diagnose, hoewel veel endoscopische diagnose, hoewel veel gastroenterologen dit nog denkengastroenterologen dit nog denken!!

MetaplasieMetaplasie

Metaplasie: een bepaald type volwassen Metaplasie: een bepaald type volwassen cel wordt vervangen door een anderecel wordt vervangen door een andere In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt

vervangen door intestinaal (columnair) vervangen door intestinaal (columnair) epitheelepitheel

Vroegere indeling wordt verlatenVroegere indeling wordt verlaten Gastrisch typeGastrisch type

Metaplasie door maagtype celMetaplasie door maagtype cel Intestinale typeIntestinale type

Metaplasie door een dundarmtype celMetaplasie door een dundarmtype cel

2. Waarom ontstaat een 2. Waarom ontstaat een BarrettBarrett

Metaplasie is een reaktie van het Metaplasie is een reaktie van het slijmvlies op allerhande soorten stressslijmvlies op allerhande soorten stress ‘‘when the gut is under stress it wants to when the gut is under stress it wants to

be something else’be something else’ Slokdarm: bij aanhoudende reflux Slokdarm: bij aanhoudende reflux

(stress) treedt metaplasie op(stress) treedt metaplasie op Soort beschermingsmechanisme: het Soort beschermingsmechanisme: het

slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, meer resistent typemeer resistent type

3. Soorten Barrett3. Soorten Barrett

Long segment BarrettLong segment Barrett Klassieke type, > 3 cmKlassieke type, > 3 cm

Short segment BarrettShort segment Barrett <3 cm<3 cm

Ultrashort segment BarrettUltrashort segment Barrett Niet met blote oog te zien, enkel bioptischNiet met blote oog te zien, enkel bioptisch Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen

eveneens intestinale metaplasieeveneens intestinale metaplasie Geen maligne potentieelGeen maligne potentieel In de praktijk niet gebruiktIn de praktijk niet gebruikt

4. Wat veroorzaakt een 4. Wat veroorzaakt een BarrettBarrett

Zure refluxZure reflux Vooral bij hernia diafragmaticaVooral bij hernia diafragmatica Rol van Helicobacter?Rol van Helicobacter?

Alkalische reflux: galAlkalische reflux: gal Believers en non-believersBelievers en non-believers

Sommigen suggereren zelfs dat het vooral Sommigen suggereren zelfs dat het vooral de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca zou veroorzakenzou veroorzaken

5. Wie wel, wie niet5. Wie wel, wie niet

StamcelStamcel De metaplasie treedt op door een mutatie in De metaplasie treedt op door een mutatie in

een stamceleen stamcel Waarom de ene wel en de andere niet blijft een Waarom de ene wel en de andere niet blijft een

mysteriemysterie Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro-Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro-

Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, doch nooit Barrettdoch nooit Barrett

Allicht ook familiale voorbeschiktheidAllicht ook familiale voorbeschiktheid Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn

volledigvolledig

CijfersCijfers

10% van alle patienten met GERD 10% van alle patienten met GERD ontwikkelen een Barrettontwikkelen een Barrett

Reëel cijfer is hoger: hoog aantal Reëel cijfer is hoger: hoog aantal asymptomatische (niet gekende) pten.asymptomatische (niet gekende) pten. Tussen 0.2 en 1% van Westerse bevolking Tussen 0.2 en 1% van Westerse bevolking

heeft Barrettheeft Barrett Asymptomatische patienten tussen 50-80 Asymptomatische patienten tussen 50-80

jaarjaar 1 op 8 had een Barrett1 op 8 had een Barrett

6. Risico op ontaarding6. Risico op ontaarding

CijfersCijfers 1-4% van alle Barrett’s ontwikkelen een 1-4% van alle Barrett’s ontwikkelen een

adenocarcinomaadenocarcinoma Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma

per 300 patienten per jaarper 300 patienten per jaar Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s

kennen we nietkennen we niet Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen

werden endoscopisch gevolgd voor Barrettwerden endoscopisch gevolgd voor Barrett

Eerst dysplasie, erna adenocarcinomaEerst dysplasie, erna adenocarcinoma

DysplasieDysplasie

Dysplasie is een verandering in de cellen Dysplasie is een verandering in de cellen van het (intestinale) slijmvlies welke alle van het (intestinale) slijmvlies welke alle kenmerken vertoont van een tumorale celkenmerken vertoont van een tumorale cel Er zijn architecturale afwijkingen en Er zijn architecturale afwijkingen en

kernafwijkingenkernafwijkingen Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger

de grad van dysplasiede grad van dysplasie Deze dysplastische cellen blijven evenwel Deze dysplastische cellen blijven evenwel

ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie kankercellen, invaderen (uitgroeien) kankercellen, invaderen (uitgroeien) buiten hun normale lokatiebuiten hun normale lokatie

Dysplasie (2)Dysplasie (2)

Dysplasie is hetzelfde Dysplasie is hetzelfde waarschuwingsmechanisme als waarschuwingsmechanisme als gynecologen opzoeken bij een gynecologen opzoeken bij een vaginaal uitstrijkjevaginaal uitstrijkje

Er is op dit ogenblik geen enkele Er is op dit ogenblik geen enkele manier om te voorspellen welke manier om te voorspellen welke patienten al dan niet dysplasie zullen patienten al dan niet dysplasie zullen ontwikkelen.ontwikkelen.

Dysplasie (3)Dysplasie (3)

Indien men bioptisch een hooggradige Indien men bioptisch een hooggradige dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat er elders reeds een adenoCA aanwezig er elders reeds een adenoCA aanwezig is.is.

Vroeger stelde men dat het risico op Vroeger stelde men dat het risico op ontaarding groter is bij een long ontaarding groter is bij een long segment Barrett dan bij een short segment Barrett dan bij een short segment Barrett. Tegenwoordig wordt segment Barrett. Tegenwoordig wordt dit evenwel tegengesproken.dit evenwel tegengesproken.

Dysplasie (4)Dysplasie (4)

We onderscheiden dus volgende We onderscheiden dus volgende histologische stadia:histologische stadia: Laaggradige dysplasieLaaggradige dysplasie Hooggradige dysplasieHooggradige dysplasie Intramucosaal carcinoma of early cancerIntramucosaal carcinoma of early cancer

Heeft nog niet de submucosa geinvadeerdHeeft nog niet de submucosa geinvadeerd Klassiek adenocarcinomaKlassiek adenocarcinoma

De incidantie van slokdarmadenoCa is de laatste De incidantie van slokdarmadenoCa is de laatste jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk voor 4% van alle overlijdens door kanker. voor 4% van alle overlijdens door kanker.

7. Belang van biopten7. Belang van biopten

Alle patienten met reflux klachten Alle patienten met reflux klachten zouden minstens één maal in hun zouden minstens één maal in hun leven een oesophagogastroscopie leven een oesophagogastroscopie moeten ondergaan teneinde Barret moeten ondergaan teneinde Barret uit te sluiten.uit te sluiten. Once in a lifetime endoscopieOnce in a lifetime endoscopie Zo aanwezig dienen ze in een follow-up Zo aanwezig dienen ze in een follow-up

programma te worden geplaatst.programma te worden geplaatst.

Geen biopten bij aktieve oesophagitisGeen biopten bij aktieve oesophagitis Ulceraties en beslag kunnen een Ulceraties en beslag kunnen een

onderliggende Barrett maskerenonderliggende Barrett maskeren Inflammatoire veranderingen zijn Inflammatoire veranderingen zijn

anatomopathologisch soms moeilijk te anatomopathologisch soms moeilijk te onderscheiden van dysplasieonderscheiden van dysplasie

Op apo verslag (foutieve) melding van Op apo verslag (foutieve) melding van dysplasiedysplasie

Patient laten terugkomen na 8 wekenPatient laten terugkomen na 8 weken

At Random bioptenAt Random biopten

Men raadt klassiek aan om ‘at Men raadt klassiek aan om ‘at random’ biopten te nemenrandom’ biopten te nemen Om de 2 cm over de 4 kwadranten, Om de 2 cm over de 4 kwadranten,

beginnend gans onderaan de slokdarmbeginnend gans onderaan de slokdarm Best een jumbo tang gebruikenBest een jumbo tang gebruiken Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou

men 12 biopten moeten nemen in 12 men 12 biopten moeten nemen in 12 verschillende potjes (+orientatie).verschillende potjes (+orientatie).

Weinig endoscopisten doen ditWeinig endoscopisten doen dit

Frequentie van bioptenFrequentie van biopten

Nog steeds geen consensusNog steeds geen consensus De meesten raden aan om na de eerste De meesten raden aan om na de eerste

endoscopie (Barrett) een jaar later een endoscopie (Barrett) een jaar later een tweede endoscopie uit te voerentweede endoscopie uit te voeren

Als na deze 2 onderzoeken geen Als na deze 2 onderzoeken geen dysplasie wordt weerhouden, volstaat dysplasie wordt weerhouden, volstaat een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 jaar.jaar.

Frequentie van biopten (2)Frequentie van biopten (2)

Frequentie van biopten bij dysplasieFrequentie van biopten bij dysplasie Low grade dysplasie: na 6 maandenLow grade dysplasie: na 6 maanden High grade dysplasie: na 1-3 maandenHigh grade dysplasie: na 1-3 maanden

Alsdan biopten nemen om de cm!Alsdan biopten nemen om de cm!

Indien een adenocarcinoma wordt Indien een adenocarcinoma wordt gevonden bij een patient met Barrett gevonden bij een patient met Barrett in follow-up, is de 5 jaars overleving in follow-up, is de 5 jaars overleving 80%80%

Indien een adenocarcinoma wordt Indien een adenocarcinoma wordt gevonden obv klachten, zijn de gevonden obv klachten, zijn de meeste patienten niet meer curatief meeste patienten niet meer curatief te behandelente behandelen

8. Biomarkers8. Biomarkers

Het ware zeer nuttig om te kunnen Het ware zeer nuttig om te kunnen voorspellen wie al dan niet dysplasie of een voorspellen wie al dan niet dysplasie of een ca zal ontwikkelenca zal ontwikkelen

Bepaalde veranderingen in de mucosa Bepaalde veranderingen in de mucosa kunnen met speciale technieken kunnen met speciale technieken (moleculaire technieken) worden (moleculaire technieken) worden vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: deze veranderingen noemt men biomarkersdeze veranderingen noemt men biomarkers Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker

(‘magic marker’) te vinden.(‘magic marker’) te vinden.

9. Endoscopische inspectie en 9. Endoscopische inspectie en techniek van de gerichte techniek van de gerichte

bioptienamebioptiename Bedoeling is dysplastische letsels beter Bedoeling is dysplastische letsels beter

te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat maw de techniek van ‘at random’ maw de techniek van ‘at random’ biopten.biopten.

Men onderscheid twee technieken:Men onderscheid twee technieken: Op basis van conventioneel lichtOp basis van conventioneel licht

Chromo-endoscopieChromo-endoscopie NBINBI

Op basis van fluorescerend lichtOp basis van fluorescerend licht

Op Conventioneel lichtOp Conventioneel lichtchromo-endoscopiechromo-endoscopie

ChromoendoscopieChromoendoscopie Techniek met bv Indigo-carmijnTechniek met bv Indigo-carmijn Minder geschiktMinder geschikt

Vrij omslachtigVrij omslachtig Inhomogene distributie over slijmvliesInhomogene distributie over slijmvlies

Nieuwe variante: gebruik van azijnzuurNieuwe variante: gebruik van azijnzuur 10-15 ml aan 1.5%10-15 ml aan 1.5% Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de

mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop kan gezien wordenkan gezien worden

Nog te experimenteelNog te experimenteel

Op conventioneel licht Op conventioneel licht NBI (Narrow Band Imaging)NBI (Narrow Band Imaging)

Hoge resolutie endoscoop waarvan het Hoge resolutie endoscoop waarvan het licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat.licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat. Blauw licht heeft kortere golflengteBlauw licht heeft kortere golflengte

Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat men vooral de oppervlakkige strukturen zietmen vooral de oppervlakkige strukturen ziet

Bovendien wordt blauw licht sterk Bovendien wordt blauw licht sterk geabsoorbeerd door het hemoglobinegeabsoorbeerd door het hemoglobine

Vasculaire strukturen worden duidelijkerVasculaire strukturen worden duidelijker Een regulier mucosaal en vasculair patroon Een regulier mucosaal en vasculair patroon

sluit dysplasie uitsluit dysplasie uit

Op fluorescerend lichtOp fluorescerend licht

Weefsels worden blootgesteld aan Weefsels worden blootgesteld aan licht met korte golfengte. Bepaalde licht met korte golfengte. Bepaalde endogene substanties worden endogene substanties worden hierdoor geëxciteerd en gaan licht hierdoor geëxciteerd en gaan licht uitzenden met een langere golflengteuitzenden met een langere golflengte

Een recente auto-fluorescentie Een recente auto-fluorescentie endoscoop van olympus geeft endoscoop van olympus geeft veelbelovende resultatenveelbelovende resultaten

10. Endoscopische behandeling 10. Endoscopische behandeling van high grade dysplasie en van high grade dysplasie en

early cancerearly cancer Waarom niet langer opereren?Waarom niet langer opereren?

Mortaliteit van 3-5%, morbiditeit van 40-50%Mortaliteit van 3-5%, morbiditeit van 40-50% Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer

laag bij HGD en EClaag bij HGD en EC Hierom wordt geopteerd voor een minimaal Hierom wordt geopteerd voor een minimaal

invasieve endoscopische techniekeninvasieve endoscopische technieken EMREMR AblatietechniekenAblatietechnieken Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd

verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: neosquameus slijmvliesneosquameus slijmvlies

EMR (Endoscopische Mucosale EMR (Endoscopische Mucosale Resectie)Resectie)

Gemiddeld 1-4 sessies nodigGemiddeld 1-4 sessies nodig Vaak gecombineerd met ablatietechniekenVaak gecombineerd met ablatietechnieken Complete remissie bij 97% vd ptenComplete remissie bij 97% vd pten Ideale kandidaatIdeale kandidaat

Barrett met een solitaire klein (<2cm) vlak letsel (HGD of Barrett met een solitaire klein (<2cm) vlak letsel (HGD of EC) welke oplift bij submucosale injectie. EC) welke oplift bij submucosale injectie.

Nadelen van EMRNadelen van EMR Grotere letsels moeilijker te behandelenGrotere letsels moeilijker te behandelen Vrij hoge recidief frequentie in follow-upVrij hoge recidief frequentie in follow-up

ToekomstToekomst Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa?Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa?

Endoscopische Endoscopische ablatietechniekenablatietechnieken

Twee soorten techniekenTwee soorten technieken FDT (Fotodynamische therapie)FDT (Fotodynamische therapie) Argon plasma coagulatieArgon plasma coagulatie

Grootste risico van ablatietechnieken Grootste risico van ablatietechnieken blijven de ‘blijven de ‘buried barrett glandsburied barrett glands’:’:

resten van Barrett epitheel onder resten van Barrett epitheel onder de neosqameuze mucosa. de neosqameuze mucosa.

Kunnen potentieel op termijn, Kunnen potentieel op termijn, zelfs na jaren, toch nog zelfs na jaren, toch nog ontaardenontaarden

Fotodynamische Fotodynamische endotherapieendotherapie

Men gaat een fotodynamische reaktie Men gaat een fotodynamische reaktie opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten nodignodig Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt

voor lichtvoor licht Europa: 5-AlaEuropa: 5-Ala

Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder stenosenstenosen

Nadeel: achtergebleven Barrett eilandjesNadeel: achtergebleven Barrett eilandjes USA: PhotofrinUSA: Photofrin

Voordeel: werkt in alle lagen: minder recidiefVoordeel: werkt in alle lagen: minder recidief Nadeel: meer stenosevorming achterafNadeel: meer stenosevorming achteraf

Licht (vaak laserlicht)Licht (vaak laserlicht) zuurstofzuurstof

Deze 3 componenten wekken een FD Deze 3 componenten wekken een FD reaktie op waardoor bepaalde stoffen reaktie op waardoor bepaalde stoffen vrijkomen (O2 radicalen) die de vrijkomen (O2 radicalen) die de celdood veroorzaken. Een celdood veroorzaken. Een neosquameuze mucosa komt in de neosquameuze mucosa komt in de plaats.plaats.

FD geeft betere resultaten voor FD geeft betere resultaten voor kortere Barrett segmentenkortere Barrett segmenten

Niet alle patienten reageren op FDNiet alle patienten reageren op FD

Argon laser coagulatieArgon laser coagulatie

APC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 wattAPC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 watt APC in verticale lijnen van distaal naar APC in verticale lijnen van distaal naar

proximaal toe, met tussenin proximaal toe, met tussenin achtergebleven mucosabruggenachtergebleven mucosabruggen Hierdoor minder risico op substenose Hierdoor minder risico op substenose

vormingvorming Bij eerste sessie slechts de helft van de Bij eerste sessie slechts de helft van de

omtrek behandelenomtrek behandelen

Vergelijking FD-APCVergelijking FD-APC

APC geeft in meeste studies de beste APC geeft in meeste studies de beste resultaten:resultaten: Meer effectiefMeer effectief Minder neveneffectenMinder neveneffecten Gemakkelijker toegankelijkGemakkelijker toegankelijk Vaak transiente dysfagie (moeilijk Vaak transiente dysfagie (moeilijk

slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken)slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken) Gemiddeld 3 sessies noodzakelijkGemiddeld 3 sessies noodzakelijk

Take home messagesTake home messages

1-4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op 1-4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op termijn een adenocarcinomatermijn een adenocarcinoma

Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient met GERDmet GERD

Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots en volledig. Slechts casuistisch progressie of en volledig. Slechts casuistisch progressie of regressie vastgesteldregressie vastgesteld

Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt asymptomatische patientenasymptomatische patienten

Geen biopten op ogenblik van aktieve Geen biopten op ogenblik van aktieve oesophagitisoesophagitis

Als men op een biopt hooggradige Als men op een biopt hooggradige dysplasie vindt, is de kans groot dat elders dysplasie vindt, is de kans groot dat elders reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld

Bye bye at random biopten, enkel nog Bye bye at random biopten, enkel nog gerichte bioptengerichte biopten

NBI eenvoudigste techniek voor gerichte NBI eenvoudigste techniek voor gerichte bioptenbiopten

Naar toekomst toe radicale preventieve Naar toekomst toe radicale preventieve mucosectomies bij Barrettmucosectomies bij Barrett

Kijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jarenKijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jaren