Bap Translate

8/16/2019 Bap Translate

1/109

Halaman 1 Pedoman berbasis bukti untuk mengobatigangguan bipolar: revisi keduaEdisi-rekomendasidari British Association untuk

PsychopharmacologyGM GoodwinUniversitas Departemen Psikiatri, Rumah Sakit Warneford, Oxford, UK. Konsensus Kelompok Asosiasi nggris untuk PsychopharmacologyAbstrak !he British Association untuk pedoman Psychopharmacology menentukancakupan dan target pengobatan untuk gangguan bipolar" Kedua versi# seperti pertama# didasarkan secara eksplisit pada bukti yang tersedia dan disa$ikan# seperti pedoman Praktek Klinis sebelumnya# sebagai rekomendasi untuk membantu klinis pengambilan keputusan untuk praktisi: mereka $uga dapat ber%ungsi sebagai sumberin%ormasi bagi pasien dan perawat" &ekomendasi disa$ikan

bersama-sama dengan yang lebih rinci tetapi selekti% ulasan kualitati% dari bukti yang tersedia" 'ebuah pertemuan konsensus# yang melibatkan para ahli di bipolargangguan dan pengobatannya# (lasan bidang utama dan dianggap kekuatan bukti dan implikasi klinis" Pedoman ini disusun setelahumpan balik yang luas dari peserta dan pihak yang berkepentingan" Kekuatandari bukti pendukung dinilai" Pedoman ini mencakup diagnosisgangguan bipolar# mana$emen klinis# dan strategi untuk penggunaanobat-obatan dalam pengobatan episode# pencegahan kambuh dan berhenti pengobatan"kata kunci antidepresan) antipsikotik) gangguan bipolar) *B!) depresi)

pedoman berbasis bukti) lithium) suasana hati stabilisator) pengobatanpengantar Pedoman BAP pertama untuk gangguan bipolar diterbitkan di+,, .Goodwin# +,,/" ni merupakan revisi besar yangdokumen asli" 0amun# di mana konsensus tetap seperti ituitu# re%erensi dalam ulasan ini belum sistematisdirevisi" Kami telah berusaha untuk membangun poin dari skr aslimenyewa konsensus" 1i mana tidak ada konsensus# diskusi bisahanya menyoroti perbedaan tidak mengatasinya"Pedoman secara sistematis berasal pernyataan yang bertu$uan untuk membantu pasien dan keputusan dokter"

&ekomendasi pokok yang diberikan di sini biasanya berlaku untukrata-rata pasien" Mereka perlu dinilai sesuai dengankekuatan bukti dari yang tepat# sebaiknya rando-mised u$i coba" &ekomendasi tersebut dapat diharapkan untuk menerapkanPedoman BAP Journal of Ps!hopharma!olo" + .2/ .+,,3/ 24-556


2/109

Penulis .s/# +,,3"*etak ulang dan i7in:http:88www"sagepub"co"uk8 $ournalsPermissions"nav''0 ,+43-5599

9,#99 8 ,+435599,39,+393BAP Administrator: 'usan *handler# BAP ;%%ice# *ambridge .susan


3/109

kesempatan ketika mengikuti rekomendasi tersebut unthink-ingly bisa melakukan lebih berbahaya daripada baik"Kami $uga telah merekomendasikan pilihan" ini secara sistematisaporan yang berasal tidak preskripti%" Kami telah diutarakanPilihan sebagai 1okter mungkin """ atau 1okter dapat mempertimbangkan """"

Mereka mengakui bahwa pelaksanaan akan tergantung pada individudan keadaan setempat" Pilihan memberikan ringkasan upto-date bukti dan mungkin menyoroti ketidakpastian saat ini"Akhirnya beberapa rekomendasi kami dapat dianggap sebagaistandar pelayanan" 'tandar dimaksudkan untuk diterapkan dalam praktis-*ally semua keadaan" Banyak standar didorong oleh etikakonsensus daripada bukti" 1i mana standar bukti- berdasarkan# keyakinan dan konsensus harus sangat tinggi# mungkinmensyaratkan bahwa standar ditaatiH 3,F dari waktu" Kitatelah diutarakan rekomendasi tersebut dalam imperati% atau sebagaidirekti%"

Pendekatan ini untuk membuat rekomendasi kebi$akan baikdidirikan .Eddy# 933,/" 'ecara umum# kami telah mencoba untuk memastikan bahwa rekomendasi kami mencerminkan baik tingkat kepastiantentang apa yang akan ter$adi $ika ada kebi$akan yang diberikan diikuti danse$auh mana pre%erensi pasien dan dokter adalahkonsisten dengan kemungkinan hasil"Metodologi 1okumen ini adalah hasil dari pertemuan awal diadakan pada tanggal 95Mungkin +,," presentasi singkat dibuat pada bidang utama diyang data baru telah tersedia# dengan penekanan padatin$auan sistematis dan percobaan terkontrol acak .&*!/"ni diikuti oleh diskusi tentang isu-isu pentinguntuk mengidenti%ikasi konsensus# di satu sisi# dan daerahketidakpastian di sisi lain" 'ebuah tin$auan literatur kemudian assem- berdarah resmi untuk membenarkan poin konsensus" ulasan ini bersama-sama dengan rekomendasi# dan kekuatan mereka# berdasarkantingkat bukti# yang diedarkan ke peserta dan lainnya pihak yang berkepentingan" (mpan balik mereka# se$auh mungkin# incor- porated ke versi %inal dari pedoman" $dentifikasi %ukti an" relevan 'emua poin konsensus dan rekomendasi pedoman bisa dihubungkan dengan bukti yang relevan melalui literaturulasan" 0amun# metodologi kami tidak memungkinkan untuk sistem-aA!* ulasan dari semua data mungkin dari sumber-sumber primer" Adatin$auan sistematis dan &*! diidenti%ikasi terutama dariME10E dan EMBA'E pencarian"Kekuatan bukti dan rekomendasi untuk pedoman*ategories bukti untuk hubungan kausal .termasuk memperlakukanment/ dan grading dari rekomendasi yang diambil dari


4/109

metodologi nggris utara Bukti-Berbasis Panduan-Proyek Pembangunan $alur yang dilakukan oleh Pusat Kesehatanayanan Penelitian# (niversitas 0ewcastle upon !yne danPusat Ekonomi Kesehatan# (niversitas Iork .'hekelle#et al., 9333b/"

kate"ori %ukti Kategori bukti dikembangkan dari 'hekelle# et al. .9333a/" Kate"ori %ukti untuk hu%un"an kausal dan pen"o%atan 'aya bukti dari meta-analisis dari &*!#'ebuahsetidaknya satu besar#kualitas baik# &*!'ebuahatau direplikasi# &*! kecil'ebuahBukti dari kecil# &*! non-direplikasi#

'ebuahsetidaknya satustudi terkontrol tanpa pengacakan atau bukti darisetidaknya satu $enis lain dari studi kuasi-eksperimental bukti dari penelitian deskripti% non-eksperimental# sepertiterkendali# komparati%# korelasi dan kasus-kontrolstudiBukti J dari laporan komite ahli atau pendapat dan 8 atau pengalaman klinis otoritas dihormati Kate"ori diusulkan %ukti untuk hu%un"an non-kausal 'aya bukti dari sampel populasi representati% besarBukti dari kecil# dirancang dengan baik tetapi tidak harus-wakilsampel resentative bukti dari non-perwakilan survei# laporan kasusBukti J dari laporan komite ahli atau pendapat dan 8 atau pengalaman klinis otoritas dihormati Kekuatan rekomendasi &ekomendasi yang dinilai Auntuk 1 seperti yang ditun$ukkan di bawah ini" Meskipun dimungkinkan untuk memilikimethodologi-suara *ally .kategori / bukti tentang area praktek yangtidak relevan secara klinis atau memiliki seperti e%ek kecil yang sangat sedikit praktis penting# dalam prakteknya# volume yang tersediaBukti telah terbatas dan ini telah hampir men$adi masalah"ebih umum# itu sudah diperlukan untuk ekstrapolasi dari bukti yang tersedia atau pendapat" @al ini menyebabkan tingkat yang lebih lemah dari mendasiommendation .B# * atau 1/# namun rekomendasi tersebut mungkin masihmencakup bidang utama praktek" 1i mana rekomendasi tidakketat berdasarkan bukti sistematis sama sekali# tapi mewakilikonsensus penting .praktis atau etika/ kita telah menun$ukkan '


5/109

.standar perawatan/# tapi kami tidak menin$au titik-titik ini secara mendalam"'ebuah langsung berdasarkan bukti kategoriB langsung berdasarkan bukti kategori atau ekstrapolasi bmendasi

ommendation dari bukti kategori'ebuah&*! harus memiliki lengan perlakuan kontrol yang tepat) untuke%ikasi primer ini harus mencakup kondisi plasebomeskipun untuk perawatan psikologis ini tidak dapat dipenuhi" bEkstrapolasi mungkin diperlukan karena bukti yanghanya secara tidak langsung terkait# hanya mencakup sebagian dari wilayah praktekdalam pertimbangan# memiliki masalah metodologis atau bertolak belakang" Pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

2halaman 3

* langsung berdasarkan kategori bukti atau ekstrapolasi brekomendasi dari kategori atau bukti 1 langsung berdasarkan bukti kategori J atau ekstrapolasi brekomendasi dari kategori # atau bukti ' standar praktik yang baikKon%lik tertentu dalam dan pedoman lainnya timbul

antara praktek yang ada dan interpretasi u$i coba baru-baru inisenyawa baru" Ada praktek dapat diterima sebagai klinis*ally e%ekti% atas dasar pengalaman lama berdiri dan 8 atauoleh perpan$angan indikasi terbukti terkait" 'ebuah pengobatan barumungkin tidak didukung oleh u$i metodologis yang baik terhadap pla-*ebo tapi pembanding kurangnya data terhadap arus diterima pengobatan" Kami percaya bahwa pedoman yang bertanggung $awab harus tinggi-cahaya di mana $enis ini dilema adalah ta$am dan tidak memaksakan terlaluspesi%ik rekomendasi yang mungkin prematur" Ada sebuahkelangkaan relati% in%ormati% pragmatis head-to-head compar-isons bersaing pilihan pengobatan gangguan bipolar" &in"kup dan sasaran pedoman si pedoman tersebut baris relevan untuk semua dokter yang merawat pasien dengangangguan bipolar" Kami berharap bahwa dalam kebanyakan kasus ini akandokter yang spesialis di psikiatri" 0amun# kami memilikiditulis pedoman dengan mata $uga untuk mengin%ormasikan umum praktisi# pasien dan keluarga mereka dan perawatan kesehatan-ketentuanders yang berkepentingan dengan gangguan bipolar"


6/109

Kami telah menekankan minat kami di bukti" 0amun# kamitidak bisa menin$au semua literatur yang relevan dalam detail yang diperlukanuntuk memberikan teks yang komprehensi%" Bahkan penyulingan buktidan meringkas poin konsensus# yang berkaitan terutama untuk obat-mana$emen cal gangguan bipolar# tidak menghasilkan %ormat

yang sangat singkat atau mudah digunakan" 1engan demikian# ini panduan- baris disa$ikan dalam dua bagian" Bagian 9 a%strak-rekomendasi kuncirekomendasi-'dan beberapa poin kunci bukti/ dan dapatmengin%ormasikan praktek sehari-hari" Bagian + menun$ukkan semua konsensus poin yang muncul dan secara singkat merangkum bukti" tustruktur dan konten secara luas tetapi tidak tepat sesuaiantara Bagian 9 dan +"Praktik berbasis bukti berarti praktek didukung oleh pengetahuan bahwa khasiat pilihan pengobatan telah pem-diterbitkan terhadap plasebo atau pembanding yang relevan lainnya" Memang bukan berarti praktek didominasi oleh bukti bahwa salah satu yang e%ekti%

pengobatan $elas lebih baik daripada yang lain" Kunci suksesadalah resep-hati dari dosis yang memadai dan pemantauan posisi-tive dan e%ek negati%"Bagian 1: Pedoman 1alam membuat rekomendasi yang akan men$adi nilai praktis untukdokter yang mengobati pasien dengan gangguan bipolar# kita berdiri di ataskonsensus pandangan bukti (lasan di accompa- yangdokumen 0ying" Pedoman praktek klinis yang dikembangkan olehorganisasi lain $uga telah dipertimbangkan" Kami memiliki kadangkali mencapai kesimpulan yang berbeda dari pedoman lainnya"Perbedaan ini biasanya hasil dari bobot yang berbeda ditempatkan pada bukti yang ada" @al ini# tentu sa$a# kemungkinan besar saat bukti itu sendiri kurang dari menarik" Dasar-dasar mana(emen pasien ')a%el *+ 9" 1iagnosis1okter harus membuat diagnosis yang akurathypomania# mania dan negara campuran .'/" 1iagnostik dan'tatistik Manual dari American Psychiatric Association#1'M-J-!& .1iagnostik dan 'tatistik Manual o% MentalGangguan .1'M-J// memberikan bimbingan kunci" Pertimbangkanidenti%ikasi ge$ala inti dari mania atau depresiterhadap da%tar cek seperti di 1'M-J untuk meningkatkan kepercayaan#dan keandalan diagnosis .A/" Melibatkan orang lain dalam memberikanin%ormasi klinis agunan $ika mungkin .'/" Penemuan kasus bisa $uga dibuat lebih handal dengan instrumen skrining seperti'uasana Gangguan Angket ./"!he hypomania istilah harus digunakan sebagaimana dide%inisikan dalam 1'M-J#di mana ia terbatas pada negara gembira tanpa %ungsi yang signi%ikan penurunan nasional .'/"Pasien bipolar dapat hadir dengan depresi ./" Bertanya tentang


7/109

se$arah gembira# gembira atau marah suasana hati durasi apapun dalamsemua pasien dengan depresi dan sekitar riwayat keluargamania .'/"Gangguan kecemasan sangat komorbiditas dengan gangguan bipolardari perspekti% seumur hidup# dan ge$ala kecemasan yang diasosiasikan-

diciptakan dengan peningkatan beban penyakit dan hasil yang buruk ./: baikmembutuhkan penilaian dan pengobatan .'/";bat stimulan terlarang dapat meniru ge$ala manik ./" 'EB(A@ psikosis yang diinduksi obat harus berkurang dengan i7in darimenyinggung obat ./" -1opa dan kortikosteroid adalah pra tersebutobat $elaskan paling sering dikaitkan dengan sekundermania ./"ebih sering# obat dan 8 atau penyalahgunaan alkohol adalah komorbiditas denganmanik atau depresi perubahan suasana hati ./" Mood negara akanmaka secara signi%ikan lebih awet negara yang disebabkan oleh keracunan atau penarikan dan diagnosis gangguan bipolar dapat dibuat

.'/"Kondisi organik# seperti penyakit tiroid# beberapa sclero-sis# @J atau lesi .s/ yang melibatkan daerah subkortikal atau kortikalmungkin berhubungan dengan mania sekunder ./ dan harusdipertimbangkan dalam diagnosis di%erensial .'/" kondisi iniyang paling mungkin pada pasien yang lebih tua"1iagnosis gangguan bipolar pada anak-anak adalah controver-sial" Kami mendukung de%inisi sempit kondisi# yangmengakui eu%oria tegas dan kursus episodik sebagaikarakteristik mende%inisikan suatu kondisi yang agak $arang ter$adi sebelumTabel 1 1asar-dasar mana$emen pasien 1iagnosis Akses ke layanan dan keamanan perawatan 1itingkatkan25 pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 4 pubertas ./" ritabilitas tidak seharusnya diperlakukan sebagai setara dengansuasana elevasi seperti pada orang dewasa# karena ini# dan penerimaan darikronis bukan sa$a penyakit episodik dapat mengakibatkan in%la-tion dari $umlah anak yang menerima diagnosis .1/" 0amun demikian# lekas marah hampir selalu dikaitkan dengandiagnosis bahkan ketika dide%inisikan sempit ./"Iang penting# dalam banyak layanan anak dan rema$a# bipolargangguan mungkin saat ini berada di bawah-didiagnosis .J/" 1engan demikian#!antangan bukan untuk membatasi praktek diagnostik saat ini tetapi untukmemperbaikinya"Berikut pubertas# kepercayaan dalam menerapkan akrabKriteria dewasa adalah tepat" Ge$ala bipolar seperti irrita- bility atau agresi mungkin muncul# dengan man%aat dari belakang#


8/109

untuk salah didiagnosis oleh dokter ketika pasien pertama kali terlihat ./"Bahkan# diagnosis hanya dapat diandalkan setelah episode an" (elas dari hpomania, mania atau episode !ampuran. 1i hadapansuasana hati elevasi# perilaku terganggu tidak berhubungansemata-mata untuk masalah kepribadian atau gangguan situasional .B/"

1iagnosis ganda bipolar- atau - dan disor- kepribadiander mungkin tepat di minoritas yang signi%ikan dari pasien./" Prinsip pengobatan untuk gangguan bipolar masih berlaku .1/"+" Akses ke layanan dan keselamatan pasien danlainKetika mania didiagnosis# selalu mempertimbangkan masukke rumah sakit atau mana$emen masyarakat intensi% .'/" -partai yangrisiko !E&!E0!( untuk pasien dan orang lain akan men$adi hasil dari miskin penghakiman dan terkait tindakan di bidang peker$aan# pribadihubungan# penyalahgunaan alkohol 8 7at# belan$a# mengemudi danaktivitas seksual ./"

'elalu mencoba untuk mendapatkan in%ormasi pihak ketiga $ika ragu-raguketika membuat penilaian risiko klinis .'/"Ketika dalam keadaan campuran atau tertekan# meminta setiap pasien tentangkeinginan bunuh diri# niat untuk bertindak atas ide-ide dan luasnyarencana# sarana atau persiapan untuk bunuh diri .'/" Bunuh diri adalah diasosiasikan-diciptakan dengan $enis kelamin laki-laki# sebelumnya mencoba bunuh diri# hopeless-ness pada indeks masuk dan# mungkin# riwayat keluarga) ini adalah sebuahrisiko tertentu pada awal per$alanan penyakit ./"Mendokumentasikan hati-hati keputusan dalam merumuskan rencana perawatan .'/"" perawatan 1itingkatkanSe%uah. em%an"un dan mempertahankan aliansi terapeutik 'eorang dokter harus bertanggung $awab untuk diagnosis# %isik pemeriksaan# penyelidikan dan pen$elasan medis&encana mana$emen .'/" Berkomunikasi dengan $elas dan $u$urapa yang Anda pikirkan .'/" uangkan waktu untuk mendengarkan apa yang mengganggu pasien dan apa yang penting bagi mereka dalam hal penyakitdan pengobatannya .'/"Pasien psikotik sangat tidak terorganisir dengan gangguan bipolarakan memiliki kebutuhan sosial yang pantas mana$emen aserti% .B/"Pengelolaan gangguan bipolar sering kompleks danmembutuhkan pengobatan $angka pan$ang ./" &u$ukan ke layanan dengan=okus $angka pendek atau kembali ke perawatan primer setelah episode akutsering tidak membantu .1/"%. endidik diri sendiri dan kemudian pasien dan keluar"ana tentan" "an""uan terse%ut 1okter# pasien dan perawat cenderung untuk membawa pengalaman yang berbedadan keyakinan untuk hubungan terapeutik ./ dan membuat berbeda- perkiraan ent dari risiko di masa mendatang" Menggunakan bukti untuk mengatasiwawasan miskin# keseriusan penyakit# keengganan untuk menyerah pengalaman hypomania atau mania# risiko kekambuhan dan


9/109

man%aat dari keterlibatan terapi .B/"!. enin"katkan kepatuhan terhadap pen"o%atan 'ementara menghormati pre%erensi pasien# pendidikan tentang penganiayaan yangness setelah episode manic atau campuran akut harus menekankankebutuhan $angka pan$ang untuk obat-obatan .'/"

!olerabilitas dikenal obat-obatan yang tersedia harus memandu pramemotong: mengin%ormasikan pasien tentang kemungkinan e%ek samping dan dipan-tor kemungkinan munculnya mereka .'/" Membuat pengurangan mereka a priority oleh dosis yang lebih rendah atau dengan menggunakan pen$adwalan yang berbeda.misalnyaresep semua obat-obatan penenang pada saat tidur/ atau alternati%%ormulasi .B/"Mempertimbangkan partisipasi dalam penelitian klinis dan acaku$i coba pengobatan karena ini dapat meningkatkan perawatan pasien danhasil .A/"d. enin"katkan kesadaran stres, "an""uan tidur dan tanda-tanda aal

kam%uh, dan pola an" teratur aktivitas Gangguan tidur sering $alur akhir yang umum memicuepisode manik dan $uga berhubungan dengan depresi: stresyang mengarah ke pengurangan tidur dapat menyebabkan kambuh ./"Pola reguler kegiatan sehari-hari harus dipromosikan .1/"Mengidenti%ikasi dan mencoba untuk mengubah kebiasaan# pola yang sangat tidak teraturkegiatan# yang umum pada pasien bipolar: mempertimbangkan menggunakan buku harian suasana hati atau kegiatan .B/"Karena alkohol dan penyalahgunaan 7at berhubungan denganhasil yang buruk# mereka membutuhkan penilaian# dan saran yang tepatdan pengobatan .'/"Membantu pasien# anggota keluarga# dan lain-lain yang signi%ikanmengenali tanda-tanda dan ge$ala episode manik atau depresi%untuk pengobatan dini .B/"'ebuah $angka pan$ang aliansi %leksibel konsisten antara pasien#keluarga pasien dan satu dokter yang e%ekti% adalah yang ideal pengaturan untuk rawat $alan pada pasien yang kondisinyatelah e%ekti% stabil .'/" Keluarga pasien harusmerasa nyaman menghubungi dokter untuk melaporkan eskalasige$ala atau keadaan darurat lainnya .'/"e. en"evaluasi dan men"elola "an""uan fun"sional Pemulihan %ungsional penuh $arang ter$adi dalam 9+ minggu %ollowmelenguh pengampunan ge$ala mood ./" Menyarankan pasiendalam penarikan pen$adwalan dari peker$aan atau tanggung $awab lain bila perlu .'/" Mencegah keputusan besar dalam hidup sementara didepresi# manik atau bahkan hypomanic negara .'/"Pasien mungkin mengalami kesulitan yang cukup melakukan pada tingkat yang pendidikan mereka telah mempersiapkan mereka ./"Mengelola harapan pasien dari kapasitas mereka untuk beker$a .'/" Pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar


10/109

23

halaman 5 Mempertimbangkan kebutuhan pengasuh dan anak-anak dari pasien dengangangguan bipolar: memberikan in%ormasi yang dapat dipercaya dan link ke

kelompok dukungan lokal atau nasional .'/" f. enin"katkan fokus peren!anaan peraatan pada anita su%ur potensi Postpartum adalah waktu risiko sangat tinggi kambuh atau recur-rence ke penyakit parah pada wanita dengan gangguan bipolar ./"Berisiko tinggi ini harus diakui oleh psikiatri dan antenatallayanan dan harus dikomunikasikan kepada semua pro%esi kesehatansionals terlibat dalam kehamilan dan perawatan pascamelahirkan .B/" 'emuawanita pada pemesanan antenatal harus ditanya tentang se$arahgangguan bipolar# dan wanita hamil dengan riwayatgangguan bipolar harus di bawah perawatan layanan psikiatri

.'/" Kewaspadaan dan pemantauan ketat selama periode perinataladalah penting# dan e%ekti% pengobatan pro%ilaksis harus con-sidered .B/"Pada kehamilan# ada risiko dari e%ek teratogenik dari num suatu ber dari obat-obatan yang digunakan dalam semua tahap pengobatan . L /"&isiko lebih tinggi teratogenik tampaknya terkait dengan antic- yangonvulsants .valproateH carbama7epineH lamotrigin/ . L /"ithium $uga telah dikaitkan dengan teratogenicity# meskipun prospekti% studi menun$ukkan risiko lebih rendah dari awalnyadi$elaskan ./" &isiko terendah tampaknya terkait denganantipsikotik . L /" 0amun# risiko untuk senyawa baru

biasanya tidak diketahui dan selalu membenarkan hati-hati"Banyak psikotropika dapat menyebabkan ge$ala pada neonatus . LAK( AK( AK(/" 0eonatus harus dipantau untuk kemungkinan e%ek sampingsetelah kelahiran .*/" E%ek $angka pan$ang pada pembangunan kogniti%ment telah dilaporkan dengan paparan valproate di kehamilan yangnancy ./"Keputusan mengenai penggunaan obat dalam kehamilan danselama menyusui perlu diambil oleh wanita mengingatkeberatan risiko sangat tinggi kekambuhan .A/" penghentian atau beralih obat risiko de-menstabilkan suasana hati dan mempercepatkambuh . L /" &esiko sangat berkaitan dengan penggunaanobat-obatan harus dipertimbangkan dalam konteks yang relati%tinggi# yang berkaitan dengan usia# risiko latar belakang untuk mal%orma- kongenitaltions dan aborsi spontan di populasi umum .'/"anita yang melan$utkan pengobatan psikotropika setelah anak-lahir harus memilih antara payudara dan botol susu setelah pen$elasan lengkap tentang risiko yang relevan dan man%aat .*/" %aktor pada bayi# seperti prematur dan penyakit sistemik# harus $uga harus dipertimbangkan dalam analisis man%aat risiko" >ika seorang ibu


11/109

minum obat dan payudara %eed# maka bayi harusdimonitor untuk e%ek samping yang mungkin .'/"'e$ak ,F atau lebih dari kehamilan ter$adi tidak direncanakan pos- yang!anggung kehamilan saat ini atau masa depan dan masalah kontrasepsition harus dipertimbangkan dan dibahas ketika resep untuk

wanita potensi reproduksi .'/" ;bat dengan tinggirisiko dalam kehamilan seperti valproate atau carbama7epine .*BD/tidak boleh digunakan secara rutin $ika ada risiko yang signi%ikankehamilan .B/" Pen"o%atan fase an" %er%eda dari penakit %ipolar ')a%el + &esep harus menyadari keterbatasan yang ditetapkan olehlisensi untuk obat-obatan yang berbeda dan masalah keamanan potensialdidokumentasikan dalam deskripsi produk .'/" Beberapa perusahaan yangsedang mencari ekstensi untuk lisensi produk dan indikator- barukation dalam gangguan bipolar"

isensi produk terutama dirancang untuk membatasi tindakan perusahaan# bukan dari dokter" Beberapa produk yang telah berlisensi untuk indikasi lain dari gangguan bipolar# namun baik bukti telah terkumpul untuk keberhasilan mereka dalam gangguan bipolartanpa perubahan yang sesuai dalam khtisar ProdukKarakteristik .'P*/" 1engan demikian# label ;%% resep dariobat-obatan mungkin tersirat oleh beberapa rekomendasidimasukkan di bawah ini" 0amun# kami tidak mendorong adventur-ous penggunaan anekdot obat baik sendiri atau dalam kombinasi-tion" *arilah saran ahli $ika tidak yakin tentang keman$uran atau keamanansetiap obat individu atau penggunaannya dalam kombinasi .'/"9" akut manik atau campuran episode .Gambar 9/ Pilihan pen"o%atan aal Kebanyakan pasien dengan mania akan memerlukan pengobatan $angka pendekdengan obat .s/ dalam pengaturan klinis yang tepat ./" !idak ada psy-chotherapy saat memberikan strategi alternati% untuk mandat pengelolaan" A kurang bising dan merangsang lingkungan dengan lebih tinggikeperawatan rasio sta%-pasien .misalnya ntensive *are Psikiatri(nit/ dapat mengurangi gangguan perilaku pada beberapa pasiendengan mania .1/"Se%uah. Untuk pasien %elum pada pen"o%atan (an"ka pan(an" untuk dis %ipolar memesan (ntuk episode manik atau campuran parah# memulai lisanadministrasi antipsikotik atau valproate karenamereka cepat e%ek anti-manik .A/"1i mana pasien gelisah membutuhkan perawatan parenteral untuk perilaku kontrol tanpa persetu$uan penuh mereka# penggunaan antipsy-chotics dan ben7odia7epin harus ikuti didirikan protocols .'/" 1osis terendah yang diperlukan harus digunakan .'/"!idak meningkat dosis antipsikotik hanya untuk mendapatkan


12/109

e%ek sedatif .'/"(ntuk pasien manic sakit kurang# lithium atau *BD $uga mungkin con-sidered sebagai pengobatan $angka pendek .A/"(ntuk mempromosikan tidur untuk pasien yang terlalu akti% gelisah di $angka pendek# pertimbangkan terapi tambahan dengan ben7odia7e- sebuah

pinus# seperti clona7epam atau lora7epam .B/"Antipsikotik atipikal harus dipertimbangkan karenaumumnya lebih menguntungkan $angka pendek pro e%ek buruk merekaTabel 2 Pengobatan %ase yang berbeda dari penyakit bipolar akut manik atau campuran episode episode depresi akut pengobatan $angka pan$ang Perawatan dalam situasi khusus, pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 6

menga$ukan# terutama dalam kaitannya dengan e%ek samping motorik dan buktidari keberhasilan mereka sebagai agen anti-manik .A/"!emukan pengobatan harus dipandu mana mungkin# dengankeinginan pasien .'/";bat antidepresan yang harus meruncing dan dihentikan .B/"%. Untuk pasien an" menderita episode manik atau !ampuran saat pan(an" pen"o%atan (an"ka Perawatan $angka pan$ang biasanya akan lithium#*BD atau valproate ./# meskipun penggunaan $angka pan$ang atipikalantipsikotik telah tumbuh secara substansial">ika masalah saat ini adalah akibat yg tidak memadai

kontrol ge$ala# memastikan bahwa dosis ditoleransi tertinggidari pengobatan saat ini ditawarkan .A/" (ntuk lithium# periksatingkat serum berada dalam rentang terapeutik .,#-9 mmol 8 l/) pertimbangkan membangun tingkat serum lebih tinggi dalam therapeu- yangKisaran tic .B/"Memprakarsai antipsikotik atau valproate# untuk mencapai kombinasi- sebuahtion obat dari kelas yang berbeda .A/"Mempertimbangkan pre%erensi pasien didirikan pada penyakit sebelumnyaatau# idealnya# di advance directive .'/" Diagnosa bipolar 1isordermanic Penilaian Keselamatan# pasien dan keluarga pre%erensi dan pertimbangkan butuhkan untuk masukKomunikasi >elaskan rencana perawatan termasuk" perlu untukobat-obat Kerasnya


13/109

Parah&inganNim &? $ikawa$ib

antipsikotikantipsikotikantipsikotikatau ben7odia7epine;ral &?atauvalproate;ral &?atauvalproate

ataulithium.ataucarbama7epine/ Di antidepresan? !aper dan menghentikanTidur dicabut? Pertimbangkan $angka pendek ben7odia7epinesudah di jangka panjang pengobatan? Mengoptimalkan dan terus(lasan!anggapanBaik!anggapanMiskin!anggapanMempertimbangkan pemeliharaan &?kombinasi &?atau E*!Gambar 1 Perawatan awal skema-mania 8 campuran episode" Pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar 9

halaman 7 'ecara umum# mengikuti prinsip-prinsip yang sama seperti untuk episode pertama


14/109

atau episode ter$adi o%% pengobatan $angka pan$ang .A/">ika episode saat ini adalah akibat ketidakpatuhan# membangunapakah ini terkait dengan e%ek samping yang sebenarnya atau dirasakan">ika demikian# pertimbangkan re$imen alternati% yang lebih ditoleransi" >ika epi- yangsode dikaitkan dengan lithium penghentian karena miskin

kepatuhan# dan tidak berhubungan dengan tolerabilitas# penggunaan lithium pan$angstilah mungkin tidak diindikasikan .B/"!. Jika "e(ala tidak !ukup terkontrol den"an dosis optimal lini pertama o%at-o%atan dan / atau mania san"at parah, tam%ahkan la"i o%at Pertimbangkan kombinasi lithium atau valproatedengan antipsikotik .A/"Pertimbangkan clo7apine pada penyakit re%rakter lebih .B/"Elektro-ke$ang terapi .E*!/ dapat dipertimbangkan untuk pasien manik yang sakit parah dan 8 atau yang mania adalah memperlakukantahan ment# pasien yang mengungkapkan pre%erensi untuk E*!

dan pasien dengan mania berat selama kehamilan .*/"d. Untuk psikosis selama episode manik atau !ampuran, an" tidak !on "ruent den"an "e(ala afektif parah, memperlakukan den"an antips!ho- "erenet Pertimbangkan antipsikotik atipikal karena gener- merekasekutu yang lebih menguntungkan pro%il e%ek merugikan $angka-pendek'ehubungan dengan e%ek samping motorik .A/"e. Pen"hentian pen"o%atan (an"ka pendek obat yang digunakansemata-mata untuk pengobatan akut dapat dikurangi dalam dosis dan discon-terus berlan$utnya .tapering lebih dari + minggu atau lebih/ setelah remisi penuhge$ala .B/" ni akan sering ter$adi dalam bulan ./"'etiap obat yang digunakan untuk e%ek simtomatik .hipnotik#obat penenang/ harus dihentikan secepat ge$alameningkatkan .'/";bat terbukti e%ekti% atau mungkin e%ekti% dalam pencegahan kambuh sering digunakan untuk pengobatan $angka pendekmania dan mungkin tepat berlan$ut ketika $angka pan$ang pengobatan direncanakan .lihat di bawah/ .A/"+" akut depresi episode .Gambar +/ Pilihan pen"o%atan aal Se%uah. Untuk pasien %elum pada pen"o%atan (an"ka pan(an" untuk dis %ipolar memesan 1i mana e%ek pengobatan dini yang diinginkan# pertimbangkanCuetiapine .A/"Pertimbangkan pengobatan awal dengan lamotrigin# dengan iden- yangtitrasi dosis sary .A/"Pengobatan dengan antidepresan .misalnya serotonin selekti%reuptake inhibitor .''&// dan agen anti-manik .misalnya lith-ium# valproate atau antipsikotik/ bersama-sama dapat dipertimbangkan


15/109

untuk pasien dengan riwayat mania .B/" mono antidepresan!erapi ini tidak dian$urkan untuk pasien tersebut karena peningkatan risiko beralih ke mania ./ dan harus digunakan denganhati-hati pada pasien dengan riwayat hypomania .1/">ika belum pada antipsikotik# pertimbangkan untuk menambahkan sebuah anti

pasien psikotik ketika memiliki ge$ala psikotik .A/"Pertimbangkan E*! untuk pasien dengan risiko bunuh diri tinggi# psikosis# depresi berat selama kehamilan atau mengancam $iwa na1e%inisi .A/" Pertimbangkan menyederhanakan sudah ada poli%armasi#yang bisa berubah ambang ke$ang" @al ini sangat tidak biasa untukE*! untuk digunakan melawan kehendak pasien dan kekhawatiran tentang hal iniharus disembuhkan .'/"Ketika ge$ala depresi yang lebih ringan# lithium atau-kemungkinanvalproate Bly dapat dianggap .B/"1okter dan pasien harus menyadari risikohypomania atau bersepeda cepat pada pasien dengan bipolar- atau

gangguan spektrum bipolar diobati dengan antidepresan sa$a.'/"Pertimbangkan terapi interpersonal# terapi perilaku kogniti%atau terapi keluarga yang ber%okus .==!/ bila tersedia karena inidapat mempersingkat episode akut .A/"%. Untuk pasien an" menderita episode depresi saat (an"ka pan(an" pen"o%atan Pastikan dosis yang memadai dari obat-obatan dankadar serum lithium berada dalam kisaran terapeutik .B/"Alamat stres saat ini# $ika ada .B/"Pastikan pilihan saat perawatan $angka pan$ang cenderungmelindungi pasien dari kambuh manik .misalnya lithium# *BD#valproate# antipsikotik/ .A/">ika pasien gagal untuk menanggapi optimalisasi $angka pan$ang pengobatan# dan terutama $ika ge$ala depresi yang signi%ikantidak bisa# memulai pengobatan seperti di atas .atau mempertimbangkan augmentation atau perubahan pengobatan - lihat perawatan 0e?t-langkah berikut inad-menyamakan respon pengobatan untuk antidepresan bawah .A/"!. Pilihan antidepresan Bukti terbatas mendukungkhasiat sederhana antidepresan seperti ''& .membuat spesi%ikasi*ally %luo?etine/ dalam gangguan bipolar ./" 0amun# antidepresansants tidak harus kritis digunakan sebagai obat lini pertamakeraguan penerus diberikan tentang khasiat relati% dan potensial- mereka!iAl untuk mengacaukan suasana hati ./"Ada risiko beralih ke mania atau ketidakstabilan suasana hati selama pengobatan untuk depresi ./" 'ementara ini sering akan mencerminkanse$arah alam dari gangguan# mungkin ditingkatkan dengan akti% pengobatan dengan antidepresan ./" antidepresan munculcenderung menginduksi mania ketika ditambahkan ke lithium# valproate


16/109

atau antipsikotik ./"antidepresan trisiklik dan aksi ganda mungkin lainnyaobat-obatan seperti venla%a?ine .dan mungkin dulo?etine/ membawa lebih besarrisiko mempercepat beralih ke mania dari antidepresan lainnyasants ./ dan tidak dian$urkan kecuali untuk pasien yang gagal

untuk merespon pengobatan awal .*/"Pertimbangkan Cuetiapine atau lamotrigin untuk depresi bipolar#terutama ketika antidepresan sebelumnya telah muncul kememprovokasi ketidakstabilan suasana hati .A/"Karena optimal strategi pengobatan $angka pendek tidakdidirikan# dokter dan pasien didorong untuk berperan serta pate dalam u$i klinis yang dirancang untuk men$awab-pertanyaan terapi utamations .'/"d. pen"hentian merun!in" antidepresan dapat dipertim%an"kan

setelah remisi penuh "e(ala '0+ episode depresi yang

mengirimkan dalam gangguan bipolar cenderung lebih pendek daripada di unipolargangguan ./# sehingga penghentian mungkin ter$adi setelah sesedikit9+ minggu pengobatan" 1engan tidak adanya bukti yang meyakinkan+ pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 8 mendukung pengobatan $angka pan$ang dengan antidepresan# yangKebi$akan biasa harus penghentian .1/# meskipun kecilsebagian kecil pasien tampaknya melakukannya dengan baik pada kombinasi memperlakukanment yang mencakup antidepresan"e. 1ext-lan"kah peraatan %erikut respon pen"o%atan memadai untuk

antidepresan &elati% atau bahkan ditandai resistensi pengobatandikan dapat ter$adi pada pasien bipolar depresi ./" 'e$ak disana begitu sedikit data dari u$i coba pada pengobatan pasien bipolar# praktek terutama berasal dari pengalaman pada pasien unipolardian$urkan .1# lihat BAP pedoman tentang penggunaan antide- pressants: Pilihan Berikutnya langkah pengobatan/"" pengobatan $angka pan$ang .Gambar /Se%uah. Pen!e"ahan episode %aru Pertimbangkan pengobatan $angka pan$ang menyusul manik parah tunggalepisode .yaitu diagnosis bipolar- disorder/ karena# meskipuntidak ada bukti terkontrol# riwayat alami penyakitmenyiratkan bahwa mencegah kekambuhan dini dapat menyebabkan lebih $inak!entu sa$a penyakit .1/" 0amun# tanpa penerimaan akti% kebutuhan untuk pan$ang pengobatan $angka# kepatuhan mungkin buruk ./" Mempertimbangkan lebih luas paket perawatan yang menawarkan ditingkatkan psikologis dandukungan sosial .A/" Diagnosa


17/109

bipolar 1isorderepisode depresi Penilaian risiko bunuh diri# pasien dan keluarga pre%erensidan pengaturan perawatan

Komunikasi Keparahan risiko#Pengobatan pilihan#Menghapuskanstreskeparahan depresi ParahModerat&ingan dan atau

sebelumnyasuasana hatiketidakstabilanMempertimbangkanE*!CuetiapineataulamotriginCuetiapineataulamotrigin''& atau lainnyaantidepresan.!idak !*A/i Pemeliharaan !"? !1AKBP#$? !ambahkan anti-manikagen $ikaBP Bukti# berdasarkan psikoterapi tersedia? MenambahkanP'&!#==!atau *B!


18/109

Gambar 2 Awal pengobatan skema-1epressive episode" pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 9

Ketika seorang pasien telah menerima perawatan selama beberapa tahun danmasih sangat baik# mereka harus sangat disarankan untuk melan$utkantanpa batas waktu# karena risiko kambuh tetap tinggi .A/"Pertimbangkan ekstrapolasi saran mengenai bipolar- untukgangguan bipolar- diberikan semakin banyak bukti untuk umume%ek dari u$i klinis .A/"%. Pilihan untuk pen"o%atan (an"ka pan(an" agen $angka pan$ang sering disebut stabilisator suasana hati" idealsuasana hati stabili7er akan mencegah kekambuhan baik kutub dari penganiayaanness" ;bat-obatan yang tersedia mungkin lebih sering e%ekti%terhadap satu kutub dari yang lain ./"

'aat ini strategi disukai adalah untuk terus menerus agakdibandingkan pengobatan intermiten dengan obat oral untuk mencegahepisode suasana baru" 0amun# penggunaan pendek tambahan pengobatan $angka .misalnya ben7odia7epin atau antipsikotik/ adalah nec-essary ketika stressor akut sudah dekat atau sekarang# awalge$ala kambuh .terutama insomnia/ ter$adi atau kecemasanmen$adi menon$ol" Pertimbangkan memasok obat-obatan $angka pendek prospekti% untuk pasien untuk menggunakan dengan saran yang $elas .misalnya menyarankanmengambil selama 2 hari# tetapi $ika tidak menetap atau memburuk untuk mencari perhatian medis/ .1/" dosis tinggi $angka pan$ang memperlakukanKA'@ $uga mungkin e%ekti%# sehingga menghindari kebutuhan untuk addi-

obat nasional .1/"Karena optimal strategi pengobatan $angka pan$ang tidakdidirikan# dokter dan pasien didorong untuk berperan serta pate dalam u$i klinis yang dirancang untuk men$awab-pertanyaan terapi utamations .'/"!. Pilihan o%at (an"ka pan(an" Pertimbangkan lithium sebagai monoterapi awal .A/" lithium mono!erapi ini mungkin e%ekti% terhadap kedua manik dan depresikambuh# meskipun lebih e%ekti% dalam mencegah mania ./"Pengobatan $angka pan$ang pada umumnya# dan lithium khusus # adalahdikaitkan dengan penurunan risiko bunuh diri pada pasien bipolar ./"Mempertimbangkan pilihan lain# tidak harus dalam ab$ad inimemesan# $ika lithium tidak e%ekti% atau buruk ditoleransi:Aripipra7ole mencegah kekambuhan manik ./"*BD kurang e%ekti% dibandingkan lithium ./ tapi kadang-kadang mungkindipeker$akan sebagai monoterapi $ika lithium tidak e%ekti% dan espe-secara resmi pada pasien yang tidak menun$ukkan pola klasikepisodik mania eu%oria .B/" Menyadari pharmacoki- yanginteraksi netic yang masalah tertentu untuk *BD


19/109

.'EB(A@/" ;?carba7epine dapat dipertimbangkan dengan ekstrapolasikarena potensi yang lebih rendah untuk interaksi tersebut .1/"mencegah lamotrigin depresi% lebih dari kambuh manik.'AIA/";lan7apine mencegah manik lebih dari kekambuhan depresi

.'AIA/"Ouetiapine mencegah manik dan depresi kambuh ./"Jalproate mungkin mencegah kekambuhan manik dan depresi.'AIA/"Pada pasien individu# $ika salah satu dari obat-obatan di atas menyebabkanremisi cepat dari depresi terbaru atau manikepisode# ini dapat dianggap bukti yang mendukung pan$ang nya penggunaan $angka sebagai monoterapi .1/"d. Jika pasien "a"al untuk menan""api terapi tun""al dan terus men"alami "e(ala su%-threshold atau kam%uh, pertim%an"kan (an"ka pan(an" terapi kom%inasi '0+

Ketika beban penyakit adalah mania# mungkin logis untuk com- bine agen didominasi anti-manik .misalnya lithium# valproate#antipsikotik/ .1/" Ketika beban adalah depresi# lamotri-gine atau Cuetiapine mungkin lebih tepat" 1alam bipolar- dis-order# lamotrigin mungkin biasanya memerlukan kombinasi dengananti-manik agen $angka pan$ang .1/"amotrigin dan Cuetiapine mungkin e%ekti% sebagai monother-API dalam gangguan bipolar- ./"Peran antidepresan dalam pengobatan $angka pan$ang tidakdidirikan oleh u$i coba terkontrol# tetapi mereka tampaknya digunakane%ekti% dalam sebagian kecil pasien dalam $angka pan$ang ./"Pertimbangkan clo7apine pada pasien re%rakter pengobatan .*/"iagnosa Episode akut !erselesaikan%uth&mia gangguan bipolar $ Komunikasi Pastikan pendidikan#in%ormasi# kepatuhanPengobatan Mempertimbangkan

pemeliharaan !erapi>ika Mania mendominasi>ika 1epresi bersi%at lebih dominanMelindungi darimanic PoleMelindungi daridepressive Pole pertimbangkan ithium


20/109

aripipra7ole#Ouetiapine# Jalproateatau ;lan7apinePertimbangkan Ouetiapine#lamotrigin

+nd baris &?+nd

baris &?carbama7epinelithium&? Kegagalan 8 *epat bersepeda&? Kegagalan 8 *epat

bersepeda!erapi kombinasistrategi pencegahan kambuh# psychoeducation pengawasan rawat $alan oleh dokter spesialisGambar ' pan$ang pengobatan $angka terapi skema-maintenance"2 pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 10 e. 0epat %ersepeda menim%ulkan masalah mana(emen (an"ka pan(an" tertentu karena intensitas penakit terkait Mengidenti%ikasi dan mengobati kondisi seperti hypothyroidism atau sub

sikap penyalahgunaan yang dapat berkontribusi untuk bersepeda .*/"!aper dan antidepresan menghentikan yang dapat berkontribusiuntuk bersepeda .*/"Ada sedikit data yang men$adi dasar pengobatan awal melampauiekstrapolasi atau analisis sekunder terdistribusikan $angka pan$ang akut dan1ata keampuhan untuk pasien bipolar- pada umumnya .B atau */" 'ama#tidak ada dasar namun untuk mengidenti%ikasi bersepeda cepat sebagai tertentusub-kelompok yang membutuhkan pendekatan yang berbeda terhadap pengobatan"Bagi banyak pasien# kombinasi dari obat-obatan yang diperlukan.1/" Evaluasi e%ek anti-bersepeda selama periode 4 bulan ataulainnya pelacakan suasana hati menyatakan longitudinal" hentikan ine%- perawatan %ective .1/" f. Pen"hentian pen"o%atan (an"ka pan(an" Berikut penghentian obat# risiko kekambuhantetap# %ahkan setelah %ertahun-tahun remisi %erkelan(utan ./" 'esuai-ingly# $ika dianggap# itu harus disertai dengan in%ormasi penilaian dari potensi biaya dan bahaya .'/"Penghentian setiap obat $angka pan$ang harus normalmeruncing selama setidaknya + minggu dan sebaiknya lebih lama .A dan


21/109

1/" kambuh awal untuk mania adalah risiko awal lithium tiba-tiba penghentian ./" pemantauan klinis selama dengan- pengobatan penarikan dana yang diinginkan .'/"Penghentian obat-obatan tidak boleh disamakan dengan penarikan pelayanan kepada pasien .'/"

". intervensi psikososial tertentu ntervensi psikososial meningkatkan perawatan# yang dapat meningkatkankepatuhan dan mengurangi risiko kambuh ./" Pendidikan adalahdiasumsikan komponen praktek klinis yang baik karenakomunikasi klinis tidak bisa e%ekti% tanpa itu .'/" 'EB(A@ program besar dan komprehensi% psychoeducation memiliki $uga telah terbukti lebih unggul untuk waktu yang setara dihabiskan di!erapi spesi%ik-berbicara ./"tetap ada kekhawatiran bahwa terapi generik seperti kogniti%terapi dan terapi keluarga tidak boleh ditawarkan tanpa clar-ity bahwa konten mencerminkan praktek terapis dengan spe

keahlian cialist dalam gangguan bipolar" .1/"kelompok pengguna dapat memberikan dukungan yang berguna dan in%ormasitentang gangguan bipolar dan pengobatannya .J/"2" Pengobatan dalam situasi khususPada orang tua# pertimbangkandosis $auh lebih rendah dari obat-obatan psikotropika semua *lasses untuk semua %ase pengobatan .A/"Pengobatan wanita yang sedang atau mungkin hamilmembutuhkan kesadaran yang lebih besar dari pertimbangan man%aat risikodisorot di bagian atas pada perawatan ditingkatkan .%/"" Kesehatan %isikgangguan bipolar berat berhubungan dengankesehatan %isik yang buruk dan berpotensi akses miskin untuk rele-screening vant dan pengobatan ./"ni adalah kekhawatiran bahwa banyak memperlakukan $angka pan$angKA'@ yang tampaknya diperlukan untuk gangguan bipolar dapat menambahkanuntuk beban ini penyakit %isik ./"Mengambil semua langkah yang mungkin untuk melindungi dan meningkatkan %isikkesehatan pasien dalam perawatan Anda melalui screening akti% dan pengobatan %aktor risiko atau penyakit dinyatakan .'/"Bagian 2: poin konsensus dan ulasan Dasar-dasar mana(emen pasien 9" 1iagnosisKriteria 1'M-J memberikan skema yang tepat untuk diag-nosis gangguan bipolar" mania 1'M-J mende%inisikan bipolar-gangguan .'/"@ypomania# sementara itu harus mencerminkan perubahan dalam pasien perilaku yang terlihat untuk orang lain# yang tidak terkaitdengan gangguan %ungsional yang signi%ikan" 1engan depres- utamasion# ia mende%inisikan gangguan bipolar- ./"


22/109

Ke$adian per seumur hidup adalah sekitar 9F untuk bipolardan $ugasekitar 9F untuk konservati% dide%inisikan 1'M-J bipolar-gangguan ./" Gangguan bipolar tidak ditentukan.0;'/ menambahkan lebih +F -F dari diagnosis bipolar diorang dewasa"

&elapse di bipolardan bipolargangguan ter$adi dengan%rekuensi yang lebih tinggi daripada depresi unipolar ./"depresi berat adalah serupa untuk unipolar dan bipolar pasien" Bunuh diri merupakan resiko penting di seluruh rentang kehidupanuntuk pasien bipolar ./"*epat bersepeda tidak mende%inisikan subkelompok yang stabil tetapi merupakan penting speci%ier sa$a dan mungkin-tantangan tertentutan- untuk pengobatan ./"@ypomania dan mania disebabkan oleh antidepresan harusmengi7inkan diagnosis gangguan bipolar .J/" ni $ugakasus untuk stimulan# $ika suasana hati elevasi $elas outlasts

clearance obat memprovokasi"gangguan kecemasan dan gangguan kontrol impuls yangkondisi komorbiditas umum di gangguan bipolar ./"gangguan penggunaan alkohol umumnya komorbiditas dengan bipolargangguan ./" 'ubstansi penyalahgunaan lebih relevan dengan muda pasien dengan mania ./" masalah adikti% didirikanharus dinilai secara independen akan dan diperlakukan .'/"1iagnosis $auh dari gangguan bipolar untuk per- batasGangguan sonality mungkin ter$adi karena salah ta%sir yangtion perilaku manik dan $arang dibenarkan .1/" A?is .Kepribadian/ diagnosis dapat ter$adi dalam gangguan bipolar tetapitidak selalu mendikte pilihan pengobatan untukGangguan bipolar .1/"Keterlambatan diagnosis ter$adi karena penyakit dapat mulai non-khusus# diagnosis elevasi suasana hati yang tidak ter$awab atau pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 11 ge$ala yang dikaitkan dengan penyalahgunaan 7at atau kepribadiangangguan ./"Bipolar- disorder .mania/ ter$adi $arang di prepu-anak bertal# tetapi diagnosis yang akurat pada anak-anak dandewasa muda sangat diinginkan"1e%inisi luas dari gangguan bipolar di anak prapubertasanak merupakan daerah pengembangan dan perhatian saat ini"ketidakpastian kunciKeparahan mania# kehadiran %itur psikotik dancampuran dari depresi dan manic ge$ala mungkin semua in%lu-ence hasil tapi buruk ditandai dalam kaitannya dengan


23/109

respon pengobatan"episode campuran membentuk kategori diagnostik yang tidak stabilkarena campuran ge$ala dapat bervariasi dari waktu ke waktu dalamepisode dan ambang antara syndromal dan subekspresi syndromal depresi atau mania adalah sewenang-wenang"

1iagnosis hypomania di 1'M-J set sewenang-wenangkebutuhan waktu minimal 2 hari" Banyak kasus yang lebih dari(nipolar depresi besar tampaknya memiliki lebih pendek periode hypomania atau ge$ala hanya hypomanic" tuspektrum bipolar sehingga tersirat memiliki implikasi tidak pasti untuk pengobatan"1iagnosis gangguan bipolar pada anak-anak adalah controver-sial" nsiden di$elaskan di Amerika (tara tampaknya

$auh lebih tinggi daripada di seluruh dunia# dan pro-spectively hasil ditentukan dari anak-anak $adi didiagnosisakan sangat menarik"

diagnosis diandalkan adalah salah satu prestasi utama dariabad terakhir dalam psikiatri" @al ini tergantung pada penggunaan opera-kriteria nasional untuk menentukan kasus# dan kerangka yang paling penting peker$aan disediakan oleh 1'M-J-!& .American PsychiatricAssociation# 9332# +,,+/" Kami akan mempeker$akan kriteria 1'M-J diteks ini" Kami $uga mengakui bahwa dalam praktek klinis# tepat

penggunaan kriteria penelitian mungkin terlalu menuntut standar" Bagaimana- pernah# itu adalah standar yang kita harus bercita-cita" keandalandiagnosis# terutama untuk mania# sangat tinggi di bawah con optimalditions" Penggunaan da%tar periksa dan wawancara standar bisamemastikan perbaikan diagnosis kondisi klinis biasa.@iller# et al "# 933/"Gangguan bipolar adalah# saat ini# yang paling umum digunakanistilah untuk menggambarkan ketinggian serial suasana hati biasanya bersama dengandepresi kambuhan suasana hati" 1eskripsi konsisten dengangangguan bipolar ada se$ak $aman dahulu# tetapi Kraepelin pertama kali digunakanistilah manic-depressive psychosis untuk memasukkan semua kasus psikosis a%ekti%" Pasien dengan unipolar# umumnya psy-depresi chotic termasuk dalam diagnosis apakahtidak mereka pernah mengalami mania" Penekanan pusat padamania dan dengan demikian pada bipolaritas muncul# relati%# baru-baru ini"Gangguan bipolar- dide%inisikan oleh episode mania dan $uga# biasanya# depresi" nsiden bipolar- disorder adalah estimasidikawinkan antara + dan +9 per 9,,",,, 8 tahun" perbedaantari% dilaporkan mungkin terutama disebabkan de%inisikasus" Perbedaan berdasarkan penerimaan pertama ke rumah sakit# yangadalah perkiraan pro?y keparahan# menun$ukkan angka yang kurang variabelmampu dan# rata-rata# mewakili la$u sekitar -2orang per 9,,",,, 8 tahun" Ke$adian per hidup-waktu dis- bipolarAgar adalah sekitar ,#F -9F untuk bipolar- disorder .#


24/109

Angst dan 'ellaro# +,,,) loyd dan >ones# +,,+) Merikangas#et al "# +,,/"Gangguan bipolar- ditandai dengan episode hypoma-nia dan# selalu# depresi berat" 'eperti saat ini dide%inisikan .oleh1'M-J/# ke$adian seumur hidup $uga sekitar 9F .# Angst#

9335) Merikangas# et al "# +,,/"Bipolar- disorder menon$ol dalam perawatan sekunder karenaadalah sangat umum daripada kondisi insiden yang sangat"ni mengikuti kambuh# sering sa$a kronis dengan rata-ratasekitar delapan episode selama 9, tahun berikutnya diag-nosis dalam sampel dirawat di rumah sakit" !ingkat kekambuhan lebih tinggi dariyang terlihat pada gangguan unipolar keparahan sebanding .# ino-kur# et al "# 933/ .Angst dan Preisig# 933/" 0amun demikian# out-datang sangat bervariasi dan sulit untuk memprediksi .Kessing# et al "# 9335) Kessing dan Mortensen# 9333/"etiologi yang diketahui dari gangguan bipolar mengungkapkan kompleks

gangguan dengan baik kontribusi genetik dan lingkungan .#Potash dan 1ePaulo# +,,,/" pemetaan rinci terbaru darigenom manusia telah mengkon%irmasi beberapa asosiasi tertentu tetapi keciltions dengan polimor%isme di se$umlah lokasi penge- genom tertentutions .Kepercayaan Konsorsium ellcome Kasus Kontrol# +,,) 'klar#et al "# +,,5/" Akun temuan ini untuk sangat sedikit dari genetik risiko diperhitungkan dari studi keluarga dan belum bisa mengin%ormasikan diagno-sis dan pengobatan pilihan .Bra%% dan =reedman# +,,5/"!ingkat depresi unipolar dan gangguan bipolar adalah unsurvated di keluarga tingkat pertama dari pasien bipolar" dibandingkandengan ski7o%renia# ada bukti lemah untuk lingkunganetiologi seperti komplikasi obstetri atau residen dalam kotadence .# Browne# et al # +,,,)" Bain# et al # +,,,)" loyd dan >ones# +,,+/" =aktor-%aktor seperti penyalahgunaan awal dan peningkatan mengabaikanrisiko untuk gangguan ke$iwaan komorbiditas lain dan begitumemperburuk per$alanan penyakit bipolar .# everich# et al "# +,,+/"Kekerasan dan penelantaran $uga terkait dengan gangguan darimemori dan eksekuti% %ungsi pada pasien bipolar .'avit7#et al "# +,,5/ dan dapat meningkatkan risiko psikosis .Baca# et al., +,,/" Diferensial dia"nosis ne"ara "em%ira di "an""uan %ipolar kegilaanmende%inisikan bipolar- disorder" kriteria 1'M-J untuk mania# yangmembentuk dasar untuk pedoman ini# adalah sebagai berikut .AmerikaPsychiatric Association# 9332/:9/ 'ebuah periode yang berbeda dari normal dan terus menerus meningkat#ekspansi% atau pemarah mood# tahan minimal 9 minggu .ataudurasi apapun $ika rawat inap diperlukan/"+/ 'elama periode gangguan mood# tiga .atau lebih/ darige$ala berikut telah bertahan .empat $ika mood


25/109

hanya mudah tersinggung/ dan telah hadir ke tingkat yang signi%ikan:'ebuah" meningkat harga diri atau kebesaran b" penurunan kebutuhan untuk tidur .misalnya merasa beristirahat setelah hanya $am tidur/4 pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 12 c" lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicarad" penerbangan ide atau pengalaman sub$ekti% bahwa pikiranadalah balape" distractibility .yaitu perhatian terlalu mudah ditarik ke unim-

portant atau rangsangan eksternal tidak relevan/%" peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tu$uan .baik secara sosial# diker$a atau sekolah# atau secara seksual/ atau agitasi psikomotorg" Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan menyenangkan yangmemiliki potensi tinggi untuk konsekuensi menyakitkan .misalnya

terlibat dalam sprees beli tak terkendali# indiscre- seksualtions# atau investasi bisnis yang bodoh// Ge$ala tidak memenuhi kriteria untuk Episode *ampuran"2/ Gangguan mood cukup berat untuk menyebabkan penurunan ditandai dalam %ungsi peker$aan atau dikegiatan sosial biasa atau hubungan dengan orang lain# atau untukmengharuskan rumah sakit untuk mencegah bahaya atau diri sendiri atau orang lain#atau ada %itur psikotik"/ Ge$ala tidak disebabkan oleh %isiologis langsungE%ek dari 7at .misalnya penyalahgunaan obat# obat#atau pengobatan lainnya/ atau kondisi medis umum .misalnya

hipertiroidisme/"Ge$ala-ge$ala inti dari penyakit harus hadir untuk9 minggu dan 8 atau membutuhkan perawatan di rumah sakit" Paling kritis# yangKriteria mencakup penilaian klinis bahwa %ungsi terganggudan salah satu ukuran yang obyekti% dari penurunan nilai adalah masuk ke sakit seperti pital" de%inisi mania mendasari perbedaan dibuatantara bipolargangguan dan subtipe gembira ringan" psy-mania chotic biasanya dianggap sebagai mencerminkan beratnya lebihdari subtipe" 1engan demikian# ge$ala psikotik lilin dan berkurangdalam subyek individu dan tidak selalu hadir darisatu episode ke yang lain" 'ebagai aturan# ge$ala psikotik dimania adalah suasana hati kongruen dan merupakan perpan$angan dari gran-interpretasi 1iose# ideation paranoid atau meningkat sadar-ness" Mereka hadir di sebanyak ,F dari episode manikmembutuhkan perawatan di rumah sakit .McElroy# et al "# 9334/"Pada sebagian kecil kasus# ge$ala tampaknya suasana hati konsistenangruent dan dalam beberapa kasus ini didiagnosis sebagai ski7o%renia-a%ekti%kekacauan" dide%inisikan secara ketat gangguan ski7o%renia-a%ekti% .menurut1'M-J/ relati% $arang dalam sampel klinis karena


26/109

pasien harus memenuhi kriteria diagnostik untuk kedua gangguan bipolardan ski7o%renia# secara bersamaan" ni $uga mungkin tidak dapat diandalkan.# Mayor# et al "# +,,,/" Arti dari diag- schi7o-a%%ectivenosis $uga masih kontroversial" ni mungkin merupakan bentuk penganiayaanness dalam arti menengah pada kontinum kesatuan

antara dua $enis psikosis Kraepelinian atau mungkin perwakilan-mengirim tumpang tindih kategoris antara gangguan yang berbeda .# Ken-dell dan Gourlay# 93,) Kendell# 935/" !emuan genetikmulai mendukung mantan pen$elasan .;wen# et al "# +,,/Meskipun mania gembira adalah $enis klasik presentasi#se$umlah besar kasus mania $auh dari eu%oriadan mungkin memiliki campuran dimensi ge$ala yang berbeda"ni presentasi dysphoric memerlukan keahlian diagnostik untukdeteksi dan tetap men$adi area penelitian akti%" Iang palingcontoh mencolok adalah di mana pasien memenuhi kriteria untuk keduamania dan depresi secara bersamaan# seperti yang diperlukan untuk

diagnosis keadaan campuran dalam 1'M-J" @al ini sepertinyalebih umum pada wanita dibandingkan pada pria" 0amun# beberapa signi%-campuran icant dari dysphoric .depresi/ ge$ala ter$adi pada banyak episode manik" =aktor analisis ge$ala pasien manik telah relati% konsisten dalam menyatakan bahwa %itur atipikal suasana hati depresi# agresi tersinggungsion dan beban psikosis pada %aktor-%aktor berkorelasi terpisah .#*assidy# et al "# 9335) 'ato# et al "# +,,+/" Persetu$uan inimenun$ukkan potensi untuk membedakan beberapa yang relati% terpisah'indrom antara pasien manik" analisis selan$utnya memilikimenegaskan bahwa setidaknya ada dua campuran-mania presentasitions" 'atu memiliki suasana hati yang dominan dari depresi berat dengan

periode labil permusuhan marah tertekan dan paranoia# tapitidak lengkap eu%oria atau humor" kedua memiliki*ampuran benar mempengaruhi dengan periode eu%oria klasik beralih suasana hati sering untuk cukup tertekan dengan an?i-ety dan iritabilitas .# *assidy# et al "# +,,9/" diduga inisubtipe tidak diidenti%ikasi oleh ada kriteria diagnostik dan#karenanya# tidak dibedakan dalam studi pengobatan"Keparahan mania# kehadiran %itur psikotik dancampuran dari ge$ala depresi mungkin semua pengaruh hasiltapi buruk ditandai dalam kaitannya dengan respon pengobatan"saran masa pengobatan akut dapat mempertimbangkan berbeda-e%ek sa$alah obat pada ge$ala umum-dimensiaksesi" 0amun# saat ini# hanya keparahan# terutama dinyatakansebagai over-aktivitas# memaksakan diri pada pilihan pengobatan saat ini"Meskipun tidak rekomendasi dari 1'M-J# sekarangditerima secara luas bahwa mania antidepresan terkait harus biasanya dianggap sebagai mende%inisikan gangguan bipolar# kecuali bilage$ala yang andal terkunci dalam waktu paparan ke


27/109

antidepresan# seperti psikosis yang diinduksi obat lain yang dibahas bawah .J/" Dia"nosis hpomania Kedua penggunaan istilah dankriteria untuk hypomania tetap kontroversial" de%inisi adalah

penting untuk diagnosis negara gembira luar bipolar- disor-der" 1'M-J mengakui ge$ala inti hypomania seperti dimania sendiri tetapi dengan persyaratan waktu yang lebih pendek dari 2 hari"Pasien harus menampilkan perubahan diamati tapi tidak terganggu di%ungsi" ni akan mencakup peningkatan suasana hati yang positi%

berharga untuk beberapa individu dengan gangguan bipolar" 'ebaliknya*1-9, memilih satu set sedikit berbeda ge$ala danmembutuhkan untuk hypomania# beberapa gangguan %ungsi pribaditioning " Pada dasarnya hypomania bawah de%inisi ini ringanmania dan tidak termasuk kasus 1'M-J dari hypomania"*1-9, hypomania kontribusi sedikit tapi kebingungan untuk saat ini

klasi%ikasi karena cenderung mendorong penggunaan istilah bagi negara-negara terus terang manik .J# Goodwin# +,,+/" >ika 1'M-Jde%inisi hypomania digunakan dalam studi prevalensi#gangguan bipolar- tetap men$adi kondisi yang relati% langka dengantingkat yang sama dengan atau sedikit lebih tinggi dari bipolar- disorder .#Angst# 9335/"Ada peningkatan minat dalam perpan$angan bipolardiagnosis untuk spektrum kasus dengan negara gembira kurang parah" pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 13 inklusi sederhana dari gangguan bipolar 0;' menyumbang +#2Fke$adian seumur hidup masyarakat .Merikangas# et al "# +,,/" Bipo-Gangguan lar 0;' adalah kategori 1'M-J yang mencakup salah berikut: .9/ berulang subthreshold hypomania diKehadiran depresi berat intercurrent# .+/ berulang .di'etidaknya dua episode/ hypomania dalam ketiadaan berulangdepresi berat dengan atau tanpa depres- utama subthresholdsion dan ./ berulang subthreshold hypomania dalam ketiadaandepresi berat kambuhan dengan atau tanpa subthresholddepresi mayor" >umlah ge$ala yang diperlukan untuk penentuan subthreshold hypomania terbatas pada duaKriteria B ge$ala .dari persyaratan 1'M-J dari # atau2 $ika mood hanya mudah tersinggung/ untuk mempertahankan %itur intihypomania dalam de%inisi subthreshold"'ebuah solusi yang berbeda adalah untuk menentukan diagnosis hypomaniakurang konservati% dibandingkan baik *1-9, atau 1'M-J" Kapankriteria waktu sendirian yang santai 2-+ hari# num- yang bers kasus dengan gangguan bipolar- mengembang dari ,#2F men$adi


28/109

#F dari kelompok Durich" Angst membuat kasus untuk mengobatisubmanic suasana elevasi bahkan lebih liberal: elevasi suasana hatiatau aktivasi diidenti%ikasi sebagai klinis yang signi%ikan $ika mereka memilikikonsekuensi .tanpa menentukan apakah ini baik atau buruk/ .# Angst# et al "# +,,/" 'o%t hypomania sehingga dide%inisikan

memperluas kasus dengan lembut gangguan bipolar- sekitar99F dari sampel komunitas" &eklasi%ikasi tersebut tidakmeningkatkan $umlah pasien dalam populasi dengan signi%ikangangguan mood tidak bisa .+9#F pada populasi Durich menurut1'M-J kriteria/# tapi mereka hanya mendistribusikan kira--kira setengah dari kasus unipolar 1'M-J ke bipolar- lembutkategori " ;leh karena itu banyak studi pengobatan di unipolardepresi menggunakan kriteria 1'M-J akan disertakan signi%ikan $umlah pasien dengan diagnosis gangguan bipolar lembut-"Kasus-kasus ini $uga sering digambarkan sebagai kontribusi terhadapspektrum bipolar .Akiskal# et al "# +,,,/" 'pektrum ini mungkin

$uga diperluas untuk mencakup cyclothymia# di mana ketinggian dandepresi suasana hati adalah subsyndromal# dan temperamental@yperthymia" ni kategori yang diusulkan belum memilikiimplikasi yang $elas untuk pengobatan" 0amun# untuk memanggil kasus tersebut bipolar akan meningkatkan godaan untuk pilihan pengobatan untukdiekstrapolasi baik dari bipolar- atau data bipolar-"Atas dasar dukungan ge$ala selama waktu hidup disampel klinik# *assano dan rekan menyarankan suasana hati yangelevasi membentuk $embatan yang berkelan$utan antara unipolar dangangguan bipolar .*assano# et al "# +,,2/" ntensitas penyakit# baik depresi atau manic# meningkat secara paralel dan hanyamenun$ukkan awal yang lebih tinggi dari pengalaman gembira untuk bipolarkelompok dibandingkan dengan kasus unipolar" Bersama-sama# temuan initelah dihasilkan minat pada bagaimana akhirnya menerapkan-dimensi'kor bipolaritas sional dalam revisi masa depan crite- 1'Mria .Jieta dan Phillips# +,,/ Diferensial dia"nosis ne"ara tertekan dalam "an""uan %ipolar depresi besar dalam konteks gangguan bipolar mirip dengandepresi besar yang timbul di lapangan penyakit unipolar# ketikakeparahan sebanding" 1alam episode depresi# nilaikeparahan - ringan# sedang dan berat - harus dapat dibedakanguished" 0amun# pasien bipolar mungkin lebih cenderung untuk dem-onstrate psikomotor-terbelakang melankolis dan atipikal%itur depresi dan telah memiliki episode sebelumnya psy-depresi chotic .# Mitchell# et al "# +,,9/" !erbelakang atau psy-depresi chotic# terutama pada orang muda# harus meningkatkankecurigaan kursus penyakit bipolar" Memang# adase$umlah %itur klinis lainnya menun$ukkan penyakit bipolar#seperti atipikal %itur depresi% .hipersomnia# hyperpha-gia dan kelumpuhan timah/# rasa bersalah patologis dan labilitas


29/109

mood# tetapi tidak dapat menyampaikan kepastian kategoris" 'anamungkin lingkup untuk pengembangan %itur seperti-langkah yangyakin probabilitas bahwa sebuah episode depresi adalah mani%es- yangtasi gangguan bipolar dengan tidak adanya bukti suasana hati.Mitchell# elevasi et al "# +,,5) Goodwin# et al "# +,,5/"

1isenga$a merugikan diri dan bunuh diri selesai pentingrisiko dalam gangguan bipolar dan berhubungan dengan depresidan campuran negara .# sepuluh @ave# et al # +,,+)" @itam# et al "# 935/" Penilaian risiko harus seperti untuk depresi lainnyadiagnosis dan harus mengikuti prinsip-prinsip yang diterima secara luas praktek klinis yang baik .@awton# 935/"%ersepeda !epat Pasien dengan empat atau lebih episode depres-sion# mania# negara campuran atau hypomania dalam sebelumnya9+ bulan sekarang konvensional digambarkan sebagai menun$ukkan cepat bersepeda" Empat adalah angka sewenang-wenang dan tidak titik $arang

dalam distribusi %rekuensi siklus" 1e%inisi ini $ugakelompok bersama pasien dengan penyakit yang sering memberikan remis-sion antara episode dengan mereka yang siklus terus menerus .atau beralih terus/ dari satu polaritas ke yang lain tanpaEuthymia .# Mayor# et al "# 9333/" &isiko seumur hidup dari cepat bersepeda adalah sekitar 94F pada populasi klinik# dan itu adalah lemahterkait dengan $enis kelamin perempuan# onset awal ge$ala#gangguan bipolar-# hipotiroidisme saat ini dan miskinMenanggapi lithium .terutama komponen depresi/ .-# *alabrese# et al "# +,,9/" *epat bersepeda $elas menyiratkankeparahan temporal dan mungkin sering sulit untuk mengobati" 1i,F -2,F dari kasus# mungkin didahului oleh paparan antide- pressants dan diperparah dengan pengobatan dengan antidepresan .lihat berikut: pengobatan depresi/# tetapi tidak ada bukti darihubungan sebab-akibat" Ada beberapa studi tindak lan$ut atas $angka pan$ang" 1alam Kesehatan Mental Kolaborasi 1epresi'tudi .*oryell# et al "# +,,/# pola bersepeda cepat adalah diasosiasikan-diciptakan dengan usaha bunuh diri yang serius" 0amun# dalam 2 dari bintangkasus# bersepeda cepat berakhir dalam waktu + tahun dari onset" &esolutiontions tidak terkait dengan penurunan antidepresan trisiklikPenggunaan sant"komor%iditas Komorbiditas gangguan bipolar dengan berbagaikondisi ke$iwaan lainnya menimbulkan masalah dari dua diametri-*ally berbagai $enis" Pertama# ge$ala psikologis nonspesi%ikdan perilaku terganggu mungkin men$adi pertanda disor- bipolarder pada orang muda" ketidakpastian diagnostik atau diag- salahnosis pada tahap awal penyakit dapat menunda nya akuratPengakuan .# ish# et al "# 9332/" Kedua# dengan adanyagangguan bipolar diakui# kondisi komorbiditas mungkin kontribusinya


30/109

ute respon perlakuan buruk dan hasil" sam komunitas-prinsip acara direplikasi komorbiditas seumur hidup tinggi bipolar-5 pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 14

gangguan dengan berbagai gangguan kecemasan terkait dan subsikap penyalahgunaan .# Kessler# et al # 933)" Merikangas# et al "# +,,/" tari% seumur hidup sangat tinggi: sebanyak 3,F dari pasien mungkin pada beberapa waktu telah memiliki gangguan kecemasan .-#=reeman# et al "# +,,+) Merikangas# et al "# +,,/" kecemasan-ge$alatom serta gangguan $uga umum dalam sampel bipolar#dan pengalaman panik dan obsesi%-kompulsi%-ge$alatom dikaitkan dengan hasil yang buruk dan tingkat keparahan penyakit.=agiolini# et al "# +,,/" @al ini menimbulkan pertanyaan apakahge$ala kecemasan yang terbaik dilihat sebagai bagian dari perilaku%enotipe dalam gangguan bipolar# $ika hanya pada tahap tertentu dalam bangan yang

ngunan" Ge$ala-ge$ala awal bahwa pengalaman pasien mungkinorang-orang dari kecemasan# tapi gambar yang dominan selan$utnya mungkinmen$adi mania dan depresi" 1i sisi lain# kecemasan tidak $arang antara episode akut dan depresi bipolar"Ketika gangguan kecemasan mendominasi hasil ini harus $elas mempengaruhi evaluasi perawatan yang sukses" Kegelisahangangguan komorbiditas dikaitkan dengan berbagai out- burukdatang dalam gangguan bipolar .'imon# et al # +,,2)" =agiolini# et al "#+,,/# namun telah mendapat sedikit perhatian khusus dalam mengembangkan perawatan"&isiko ketergantungan alkohol lain yang umum dan

komorbiditas signi%ikan secara klinis dari bipolardan bipolar-gangguan" ;bat-obatan# terutama obat perangsang# lebih relevan untuk pasien yang lebih muda dengan mania dan berkaitan dengan miskinhasil" @al ini dapat mengacaukan diagnosis dan membuat keterlibatandengan pengobatan lebih sulit .saya# 'trakowski# et al "# +,,,/"Memang# mania tampaknya disebabkan oleh berbagai stimulannarkoba" 1i mana negara-negara gembira yang berkelan$utan dan memenuhi kriteria untukmania# diagnosis psikosis yang diinduksi obat cenderungsalah dan diagnosis gangguan bipolar lebih berguna" benardiinduksi obat psikosis harus baik berkurang dengan clearanceobat menyinggung atau men$adi e%ek transien yang terkait dengan penarikan obat .lihat de%inisi 7at-induced psikotikgangguan dalam 1'M-J/"-1opa dan kortikosteroid adalah pra paling umumobat $elaskan terkait dengan mania sekunder .-#Ioung# et al "# 933) Brown# et al "# 9333) Brown# et al "# +,,+/"ni merupakan prinsip penting bahwa pasien bipolar dengan signi%-icant 7at atau penyalahgunaan alkohol harus memiliki masalah initepat dinilai dan diperlakukan# dan pertimbangan yang diberikan kepada


31/109

melibatkan obat spesialis dan tim alkohol# atau ganda diagno-!im sis# $ika tersedia" Ada bukti bahwa pengobatan yang e%ekti% penyalahgunaan 7at dapat meningkatkan kepatuhan dan out- bipolardatang .# 'alloum dan thase# +,,,/"Gangguan bipolar komorbiditas dengan gangguan con- impuls

trol" kontrol impuls gangguan akan memberikan kontribusi yang terganggu perilaku baik di dalam dan di antara episode" istimewaantara pen$elasan yang mungkin untuk perilaku seperti di pra apapunsentation - suasana hati# gangguan kepribadian atau kontrol dis- impulsAgar - menantang klinis"kondisi organik# seperti penyakit tiroid# beberapa sclero-sis atau lesi .s/ yang melibatkan daerah subkortikal atau kortikal mungkindikaitkan dengan mania sekunder .-# *ummings danMende7# 9352) 'trakowski# et al "# 9332) Mende7# +,,,/ danharus dipertimbangkan dalam diagnosis di%erensial"2an""uan kepri%adian

Gangguan kepribadian dapat men$adi pentingA?is iringan gangguan bipolar" Meskipun-kategori tersebutPendekatan gorical gangguan kepribadian memiliki lim- pentingitations .Blacker dan !suang# 933+/# ker$a klinisdiagnosa kepribadian tetap agak umum" tampaknyamen$adi risiko penting bahwa diagnosis kepribadian mungkin butadokter untuk gangguan bipolar# bukan sebaliknya" tudiagnosis gangguan kepribadian borderline# khususnya#tampaknya sering dilihat sebagai diagnosis di%erensial dengan bipolarkekacauan" kepribadian borderline tidak mungkin .atau lebih mungkin untuksekunder/ di hadapan $elas dipotong mania atau berkelan$utankegembiraan tanpa stres $elas: sayangnya perilakuekses mania mungkin memin$amkan diri untuk interpretasi anehtion dari kepribadian yang mendasari" 1iulang marah# disenga$amerugikan diri reakti% terhadap stres interpersonal dan penolakan ekstrimsensitivitas yang aksiomatik gangguan kepribadian borderline.Gunderson# et al "# +,,4/" Periode depresi dan mudah tersinggung $arang instrukti% dalam diagnosis di%erensial" 0amun#tidak perlu selalu membedakan antara gangguan: adiagnosis ganda bipolar- atau dan kepribadian borderline dis-Agar mungkin tepat di sebanyak +,F dari batas pasien dalam sampel klinik .# Gunderson# et al "# +,,4/"Ketika seorang pasien memiliki kedua batas dan diagno- bipolarsis# tidak ada alasan untuk menarik atau menahan tepat pengobatan untuk gangguan bipolar .1/"dia"nosis dini "an""uan %ipolar 1iagnosis awal bipo-gangguan lar mungkin tidak mudah" Penundaan di$elaskan dalam survei pasien dengan gangguan bipolar adalah# rata-rata# satu dekade .# ish#et al., 9332/"'e$umlah %aktor berkontribusi" Pada bagian ini akan men$adi


32/109

karena# seperti melihat di bagian sebelumnya# pembangunan pertamaKA'@ mungkin kecemasan nonspesi%ik atau ge$ala depresi darikeparahan relati% kecil# atau penyalahgunaan 7at" gangguan bipolartidak dapat didiagnosis $ika elevasi suasana hati tidak nyata# dan itu adalahtidak membantu untuk mengatakan bahwa diagnosis telah ter$awab di ini

keadaan"Meskipun pemesanan dari ayat sebelumnyagra%ik# diagnosis .hypo/ mania atau subsyndromal suasana hatielevasi mungkin memang akan ter$awab pada orang dewasa muda" misdiagnosiskontribusi untuk masalah bagi pasien dan keluarga mereka ketikakriteria diagnostik diterima secara baik tidak diterapkan atau diabaikan"Pada pasien muda# umumnya# gangguan perilaku mungkindiartikan sebagai ketegangan pematangan rema$a" Mengubah-native# sebagaimana telah noticied# kepribadian diagnosis masihmungkin terlalu mudah digunakan .# misalnya !yrer dan Brittlebank#933/" Melewatkan diagnosis dari kondisi yang dapat diobati mungkin

berbahaya# sedangkan ketinggalan diagnosis gangguan kepribadianmungkin kurang konsekuensial" Kedua pendapat dari spe bipolarcialists berpotensi membantu"Akhirnya# sebelum ekspresi %rank .hipo/ mania# sig- sebuah>umlah ni%ikan pasien bipolar didiagnosis dengan unipolardepresi mungkin mengalami kesulitan karena tidak memadai atau pengobatan yang tidak" 'elain morbiditas# kegagalanuntuk mendiagnosis gangguan bipolar tampaknya dikenakan addi- signi%ikan biaya nasional .Mc*ombs# et al "# +,,/" 'etiap pasien yang men$adidirawat karena depresi harus bertanya apakah mereka memiliki pribadi pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar 3

halaman 15 se$arah elevasi suasana hati abnormal setiap durasi atau %am- aily se$arah gangguan a%ekti% .1/" Dia"nosis "an""uan %ipolar pada anak-anak Ada setu$u- umumment bahwa gangguan bipolar- seperti yang dide%inisikan oleh kriteria 1'M-Jdapat menya$ikan sebelum pubertas# harus dianggap sebagai di%erensiasi a!ial diagnosis dan didiagnosis pada anak-anak ketika kriteria ini bertemu" BAG(' Bimbingan telah diringkas posisi.nstitut 0asional untuk Kesehatan dan *linical E?cellence.0*E/# +,,4/ sebagai berikut: mania prapubertas .menyiratkan bipolardiagnosis/ adalah suatu kondisi yang relati% langka dan recog- nya1e%inisi harus beristirahat pada deteksi ge$ala eu%oriadan kemegahan dan tidak hanya mudah tersinggung" 0amun demikian# irrita- bility hampir selalu hadir dalam kelompok usia ini dengan mania.Ioungstrom# et al "# +,,5/" Kondisi ini harus episodik# bukan kronis" Penggunaan kriteria 1'M-J adalah-rekomendasi


33/109

diperbaiki untuk membimbing diagnosis# meskipun cara terbaik untuk operatio-nali7e kriteria diagnostik pada anak-anak .dan rema$a/ memiliki belum ditentukan dan tetap men$adi sumber dari beberapa kontroversiversy" @al ini sangat mungkin bahwa mania lebih sering terlewatkan dansalah didiagnosis daripada itu overdiagnosa di nggris"

Meskipun kesepakatan yang masuk akal tentang diagnosis bipolar-#ada ketidakpastian tertentu seputar keabsahandiagnosis bipolar yang lebih luas pada anak-anak sebelum pubertas" BAG('tercermin apa yang dapat dianggap sebagai perspekti% Eropa.# als# et al "# +,,9/ dengan menyarankan bahwa de%inisi yang luas darigangguan bipolar pada anak-anak .termasuk BP- dan BP-0;'/ adalah'aat ini tidak dapat diandalkan dan tidak membantu dalam banyak kasus"1i Amerika (tara# sebaliknya# anak-anak dan rema$adiagnosa dari %enotip bipolar yang lebih luas telah men$adiditerima secara luas .# Geller# et al "# 933/" !ari% diagnosisgangguan bipolar telah meningkat 2, kali lipat pada anak-anak dan anak muda

orang dalam beberapa tahun terakhir .Blader dan *arlson# +,,) Moreno#et al "# +,,/" Bahkan# ada teori utama dan praktis perbedaan dalam cara yang lebih luas %enotipe bipolar adalahdipahami antara pusat akademik yang berbeda di 0orth Amer-.Ioungstrom# ica et al "# +,,5) eibenlu%t# et al "# +,,/" tudebat bukan tentang apakah ada sekelompok anak-anak denganemosi labil ekstrim# dan ledakan suasana hati disregulasi"'emua setu$u bahwa anak-anak ini umum dalam-praktek klinis!ice dan seringkali sangat menantang untuk mengobati" perdebatan adalahapakah anak-anak ini yang terbaik ditandai sebagai menderitagangguan bipolar .Mc*lellan# et al "# +,,/"'ebuah studi baru-baru menyoroti perspekti% yang berbeda dari clin-icians di nggris dan Amerika 'erikat) mereka di nggris adalah serupa pada mereka pengakuan klasik bipolar- tapi $auh lebih konservati%ketika disa$ikan dengan kurang kasus yang $elas .1ubicka# et al "# +,,5/" 'tudi prospekti% untuk memvalidasi diagnosis masasedang berlangsung# meskipun benar-benar data $angka pan$ang di masyarakatsampel belum tersedia .Birmaher dan A?elson# +,,4)Birmaher# et al "# +,,4/"Keinginan untuk bergerak diagnosis awal dalam se$arah hidupsepenuhnya dimengerti" 'ayangnya untuk melakukannya# pastirisiko mengorbankan spesi%isitas untuk sensitivitas" Pada risiko berlebihan penyederhanaan# pelunakan diagnosis gangguan bipolar untukmemungkinkan mudah marah dan kronisitas risiko membingungkan dengan lebihmasalah umum seperti Attention 1e%icit @yperactivity1isorder .A1@1/ dan gangguan perilaku" Memang# disor- iniders biasanya digambarkan sebagai sangat umum komorbiditas dengandiagnosa bipolar masa kanak-kanak dalam seri kasus A'# bahkan ketikagangguan bipolar secara sempit dide%inisikan .1ickstein# et al "# +,,2/"ketidakstabilan a%ekti% tidak diragukan lagi komponen dari banyak trou-


34/109

berdarah anak-anak# tapi apakah itu memungkinkan diagnosis dini dari benargangguan bipolar tidak pasti"Masalah utama adalah kurangnya studi pengobatan berkualitas di baik sampel rema$a anak atau dan kecenderungan konsekuenuntuk ekstrapolasi rekomendasi resep dewasa untuk anak

anak didiagnosis dengan gangguan bipolar atas dasar kliniskesan" ni harus men$adi tidak diinginkan tanpa bukti-independendence man%aat dan# setidaknya keselamatan# dari u$i coba yang tepat dalamanak-anak tersebut# sulit karena mereka adalah untuk melakukan"!ak satu pun dari pemesanan ini mengenai praktek saatmenyiratkan sikap negati% untuk penelitian lebih lan$ut di daerah ini#yang $elas diperlukan"+" Akses ke layanan dan keselamatan pasien dan lain-lainPenilaian harus ditawarkan oleh seorang psikiater yang terlatih dengan pemahaman dari kedua obat-obatan dan psikologis perawatan yang tersedia untuk pengelolaan disor- bipolar

der .'/"Pasien harus memiliki akses ke intervensi dini# yangharus menyertakan opsi masuk rumah sakit .'/" penggunaan yang tepat dari kekuasaan hukum penahanan adalah penting untukkeberhasilan pengelolaan risiko pada beberapa pasien denganmania akut dan depresi berat .'/"Konsisten rawat $alan tindak lan$ut yang diperlukan dan banyaksetiap pasien mungkin memerlukan intervensi kompleks pengaturan masyarakat .'/"Penghilangan rekomendasi spesi%ik untuk bipolar pasien dari 1epartemen Kesehatan ayanan 0asionalKerangka di nggris menyiratkan kurangnya dari bawah- berdiri di antara pembuat kebi$akan tentang perlunya berkualitas tinggilayanan khusus untuk pasien bipolar .J/" BebanPenyakit untuk bipolargangguan sebanding dengan schi7o- phrenia ./"'etiap episode akut# terlepas dari polaritas# harus menerima pengobatan akti%" Mania# khususnya# adalah darurat relati%karena konsekuensi pribadi dan sosial yang penting yanghasil dari kesalahan penilaian yang intrinsik untuk sangatkeadaan mood ditinggikan" Kompleksitas merek gangguan bipolaritu diharapkan bahwa penilaian harus ditawarkan oleh psy- terlatihchiatrist dengan pemahaman dari kedua obat-obatan dan psy- perawatan chological tersedia untuk pengelolaan bipolarkekacauan" Pasien harus memiliki akses ke intervensi dini#yang harus mencakup pilihan masuk rumah sakit" tindakan-Penggunaan priate kekuasaan hukum penahanan adalah penting untuk '(*- yangmana$emen 1'' ini dari beberapa pasien dengan mania akut dandepresi psikotik" Pasien yang tidak mungkin untuk beker$a samadengan pengobatan karena kesulitan dalam menerima diagno- mereka


35/109

4, pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar

halaman 16 sis# yang menyalahgunakan obat-obatan atau di antaranya kekerasan# pengambilan risiko ataudiri

bahaya mempersulit perubahan suasana hati mereka mungkin memerlukan kompleks# berbasis masyarakatintervensi#meskipunituoptimalPendekatan masih kontroversial .Burns# et al "# +,,+/"Bunuh diri merupakan resiko penting bagi pasien dengan disor- bipolarder# terutama ketika tertekan atau dalam keadaan campuran# di mana depres-Ge$ala komprehensi% yang menon$ol .@arris dan Barraclough# 933/"!he $elas mengabaikan kebutuhan spesi%ik bipolar

pasien dalam kebi$akan pemerintah nggris .J# Morriss# et al "# +,,+/menun$ukkan bahwa kita tidak dapat menyatakan yang sudah $elas di sebelumnya paragra%" Gangguan $angka bipolar atau manik depresi adalahdiberikan tidak ada pertimbangan khusus .dan sepenuhnya dihilangkan darida%tar istilah kunci/ dalam ayanan 0asional Kerangkagangguan mental di nggris .1epartemenKesehatan# 9333/" !elah berpendapat bahwa ini didasarkan pada mono sebuahmodel sosial litik dari penyakit mental# yang pantas untukgangguan bipolar .Goodwin dan Geddes# +,,/"&elati% mengabaikan bipolar- disorder dibandingkandengan ski7o%renia terlihat pada berbagai indikator penelitian

aktivitas# meskipun beban sebanding penyakit .# *lement#et al., +,,/"'angat sedikit ker$a telah pragmatis ditu$ukan model terbaik pelayanan untuk pasien bipolar" (ntuk mengambil isu an" apriori # ada kebutuhan untuk mana$emen %armakologis in%ormasiment dan penilaian yang akurat dari keadaan mental" ni berarti bahwa seorang psikiater yang terlatih biasanya harus terlibat langsungdalam mana$emen pasien"Ada kesan yang berkembang bahwa pembangunan %ormalkeahlian dalam gangguan bipolar adalah klinis semakin serius prioritas kal di nggris .Goodwin dan Geddes# +,,/" Ahli-visi keahlian ini serampangan dan tidak secara khususditugaskan di nggris# dan pelatihan dalam pengobatan spesialisgangguan bipolar tidak resmi diakui oleh &oyal*ollege o% Psikiater" ;leh karena itu# tidak mengherankan bahwa pasien yang tidak merespon dengan generasi pertama atau pengobatan lini keduadari psikiater dewasa umum atau tetap diagnostik diandaikanketidakmenentuan saat mengalami lotre virtual dalam hal subse- pengobatan Cuent"


36/109

" perawatan klinis 1itingkatkanPeningkatan perawatan pasien dapat dicapai dengan terstrukturintervensi berdasarkan prinsip-prinsip yang berasal dari perilakudan psikologi kogniti% ./" ni memiliki potensi untukmelengkapi dan mengin%ormasikan pengobatan dengan obat-obatan# tidak

menggantinya .J/"Meskipun# bukti terbaik untuk keberhasilan berasal dari menambahkan perawatan psikologis untuk perawatan rutin# tu$uannyaharus untuk meningkatkan perawatan rutin sendiri .'/"ketidakpastian kunciPendekatan yang optimal untuk perawatan ditingkatkan belumempiris didirikan"Ada bukti yang bertentangan pada nilai kambuh pencegahan pendekatan tion berdasarkan terapi perilaku kogniti%.*B!/" praktek klinis yang baik adalah ob$ekti%ikasi biasa tapi berharga

tive# yang kita tidak meremehkan" 1okter harus mengambiltanggung $awab untuk diagnosis# pemeriksaan %isik# investigasitions dan pen$elasan tentang rencana medis mana$emen"Mereka harus berkomunikasi dengan $elas dan e%ekti%" 'ebuah terapialiansi antara dokter dan pasien sangat penting untuk mana$emen yangment dari kondisi kronis yang kompleks# yang gangguan bipolar pasti"Peran perawatan psikologis terstruktur dalam mandat yang pengelolaan gangguan bipolar tetap pada percobaan dantingkat eksplorasi" 0amun# temuan sudah pentingkarena mereka menun$ukkan secara %ormal bahwa perawatan ditingkatkan dapat meningkatkanhasil pada pasien bipolar-" 'ecara garis besar intervensitions yang telah ditawarkan dalam gangguan bipolar adalah pragmati-*ally diarahkan untuk masalah klinis diidenti%ikasi" Mereka tidaktergantung pada model tertentu psikopatologi" 1isana mungkin $uga men$adi tumpang tindih yang cukup dalam isi yang berbeda pendekatan# meskipun akan mudah untuk mempertimbangkan merekadi bawah $udul yang terpisah" Pen"etahuan 'komponen pendidikan Ps!ho + dokter# pasien dan perawat cenderung untuk membawa pengalaman yang berbeda dankeyakinan untuk hubungan terapeutik .# ingam dan 'cott#+,,+/" @al ini tidak mengherankan bahwa mereka membuat perkiraan yang berbedadari risiko di masa mendatang" Ada konsensus bahwa mana$emen klinis yang baikment pasien dengan gangguan bipolar melibatkan cukupkomponen pendidikan bagi pasien dan keluarga mereka"mana$emen $angka pan$ang yang sukses melibatkan tingkat tinggiketerlibatan pasien dan penilaian otonom tentang kembalige$ala# dll @al ini penting untuk mengatasi keseriusan penyakit# keengganan untuk menyerah pengalaman hypomania


37/109

atau mania# risiko kekambuhan dan man%aat dari terapiketerlibatan .1/" (ntuk pasien dan perawat mereka mengetahui apa yanguntuk melakukan# dan mengapa# tampaknya biasanya men$adi awal penting untuk benar-benar melakukannya"'alah satu pilihan adalah untuk memberikan kursus kelompok %ormal# khasiat

yang baru-baru ini ditampilkan dalam &*! .# *olom# et al "#+,,/ "ni percobaan dibandingkan psychoeducation dengan setaraPengalaman kelompok di mana konten itu hanya tidak terstruktur1iskusi mendukung" engan psychoeducation ditanganisikap negati% dan keterampilan kunci ma$u dalam kaitannya dengan awaltanda-tanda peringatan# kepatuhan obat dan sehari-hari biasa dan sosialirama" ni tidak hanya bertu$uan untuk meningkatkan pengetahuan" 0everthe-kurang# pasien sering meminta# dan banyak praktek saat ini $uganikmat# menga$ar didaktik# hidup atau dengan video# bahan-bahan tertulisatau internet dipandu mencari bahan berkualitas tinggi .misalnya perpustakaan elektronik nasional untuk kesehatan mental: http: 88www"nelh"

nhs"uk8/" 'angat awal per$alanan penyakit mungkin bukan yang palingmenguntungkan untuk penerimaan pasien# sehingga tu$uan pendidikan perlu dipertahankan dan incremental" Ada $uga perlu berbagi dan konsisten pendekatan seluruh kesehatan mentaldisiplin"

pedoman %er%asis %ukti untuk men"o%ati "an""uan %ipolar 49

halaman 17 Kepatuhan terhadap o%at-o%atan 'eperti kita akan menin$au# ada bukti-baik

dence bahwa pengobatan $angka pan$ang adalah e%ekti% dalam mencegah kekambuhandalam gangguan bipolar" 0amun# kepatuhan terhadap obat- ditentukanobatan miskin di sebagian besar penyakit kronis .# @orne dan einman#9333/" Gangguan bipolar tidak terkecuali .# >ohnson danMc=arland# 9334) ingam dan 'cott# +,,+) 'cott dan Paus#+,,+/" E%ek samping pertimbangan utama diberikan limi- yangsultasi obat yang ada dan harus diminimalkan oleh semuamungkin berarti" ni termasuk penyesuaian dosis# sekali sehariadministrasi .misalnya pada saat tidur/ dan beralih antara mem%ormulasikanlations" (paya lain untuk meningkatkan kepatuhan seperti user-ramah kemasan# pemantauan mengambil pil# dan pengiriman persediaan obat dapat menyebabkan pengobatan yang berhasil diindividu tertentu" 0amun# motivasi untuk mengambil tablet ini $uga sangattergantung pada sikap# keyakinan dan persepsi risikoditun$ukkan oleh pasien dan perawat mereka" =aktor-%aktor budaya mungkinsering membagi sta% klinis dari pasien" Pendekatan improv-ing kepatuhan dapat didasarkan pada teori sistematis diriPeraturan .eventhal# et al "# 933+/" @al ini akan memungkinkan cukup


38/109

intervensi khusus untuk dikembangkan di masa depan"Motivasi wawancara untuk meningkatkan kepatuhan untuk pra-obat-obatan $elaskan $uga telah terbukti cukup e%%ectivetive pada pasien dengan psikosis" 'tudi yang paling terkenal termasuksubkelompok dengan gangguan bipolar .# Kemp# et al "# 9335/" 'e$ak

ketidakpatuhan terhadap pengobatan ter$adi pada hingga ,F dari yang paling klinissampel# pengembangan ter%okus dan berlaku umum pendekatan untuk masalah ini akan diterima" diterbitkanmetodologi menekankan keterlibatan pihak ketiga dan $elas ada potensi peran di sini untuk apoteker yangmenempati peran penasehat bagi pasien dalam konteks lain"!ema berulang dalam dokumen ini akan men$adi kekurangan bukti pada beberapa isu-isu kunci untuk pengobatan" u$i klinis# digangguan bipolar seperti pada kondisi lain# kemungkinan langsung kemeningkatkan perawatan pasien .# Ashcro%t# +,,,/" Kami percaya bahwa par-ticipation per se dalam u$i klinis yang dirancang dengan baik dapat men$adi man%aat

untuk kedua dokter dan pasien" !erus terang# sebuah terkontrolPercobaan cenderung lebih baik dari partisipasi dalameksperimen yang tidak terkendali yang praktek biasa" ebih lan$ut-lebih# hasil dari u$i coba pada akhirnya akan meningkatkan-bukti yangdasar dence untuk meningkatkan perawatan pasien" Kesadaran stres, "an""uan tidur dan tanda-tanda aal kam%uh, dan pola an" teratur aktivitas kambuh Manic khususnyadapat mengikuti kursus relati% stereotip dalam individu pasien" gangguan tidur mungkin yang paling umumdi$elaskan $alur akhir yang umum untuk mania# meskipun lainnyaimpuls dan kesibukannya bisa menemani atau mendahuluinya.# ehr# et al "# 935/" (paya untuk melatih pasien lebih dari 9+-sesiaksesi# menggunakan skrip individu yang mengakses pengalaman- mereka sendiriEnce dan memungkinkan mereka untuk mengambil tindakan mengelak# tampaknyae%ekti% dalam menghindari episode baru dari mania .# Perry# et al "# 9333/" Pendekatan ini kurang sukses dengan episodedepresi" Akan menarik untuk mengetahui apakah lebihencer pendekatan atau satu %okus unik pada ge$ala pribaditanda tangan untuk identi%ikasi kambuh ke mania akan lebih berlaku secara luas" Keterlibatan anggota keluarga seringmembantu tapi harus diperlakukan secara sensiti%# karena mungkin tidak selaluditerima"nterpersonal sosial terapi ritme .P'&!/ dikembangkandari ide-ide tertentu tentang apa %itur perilaku con-tribute untuk kambuh di gangguan bipolar .# 'wart7 dan =rank#+,,9/" @al itu sangat dipengaruhi oleh gagasan bahwa bipolar disorderder dit

Bap Translate

Documents

Transcript of Bap Translate