BAP-Forum für Qualitätsmanagement und Betriebswirtschaft · BAP-Forum Das BAP-Forum für...

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Information / Beratung / zu Prophylaxen

in der ambulanten Pflege

Anleitung

Broschüre für Pflegepersonal,

pflegende Angehörige

Pflegebedürftige und

BAP-Forum für Qualitätsmanagement und Betriebswirtschaft

InhaltInhaltsverzeichnis

Seite 5

Vorwort Seite 6

Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement Seite 7

Informationen, Beratungen und Anleitungen zu Prophylaxen für

Patienten und pflegende Angehörige Seite 8

informiert, beraten, angeleitet:

- Dekubitusprophylaxe Seite 9

- Kontrakturenprophylaxe Seite 14

- Thromboseprophylaxe Seite 19

- Augenpflege Seite 22

- Intertrigoprophylaxe Seite 24

- Obstipationsprophylaxe Seite 26

- Pneumonie- und Aspirationsprophylaxe Seite 29

- Soor- und Parotitisprophylaxe Seite 34

- Sturzprophylaxe Seite 37

- Dehydratationsprophylaxe Seite 40

- Schmerzmanagement Seite 45

- Förderung der Harnkontinenz Seite 53

- Demenz Seite 60

- Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Seite 66

- Ernährungsmanagement in der Pflege Seite 72

- Hilfe zur Begleitung in der Zeit des Sterbens Seite 79

Über die BAP Unternehmensberatung Seite 85

BAP-ForumDas BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement

Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement wurde im Jahr 2005 von der BAP Unternehmensberatung

gegründet. In diesem Forum sind zahlreiche träger- und regionsübergreifende Pflegeeinrichtungen zusammengeschlossen, die

nach dem einheitlichen Organisations- und Qualitätsmanagementkonzept der BAP Unternehmensberatung arbeiten.

Schlanke betriebliche Aufbau- und Ablaufstrukturen, aber auch kostenbewusstes Denken und Handeln aller Mitarbeiter/-innen

in den Pflegeeinrichtungen unter Berücksichtigung der gesetzlichen und vertraglichen Qualitätsanforderungen stehen bei allen

Ausarbeitungen des BAP-Forums stets im Vordergrund.

Die Mitgliedschaft und aktive Mitarbeit in diesem Forum befähigt die verantwortlichen Leitungen der ambulanten Pflegedienste

nachhaltig, das hochwertige jeweils spezifisch auf ihre ambulante Pflegeeinrichtung abgestimmte Qualitäts-

managementkonzept bei der täglichen Arbeit umzusetzen und weiterzuentwickeln. Dieses ist in einem umfangreichen

Qualitätsmanagementhandbuch niedergeschrieben und dient dem gesamten Pflegedienst als Leitfaden.

In regelmäßig stattfindenden Seminaren werden sowohl betriebswirtschaftlich- als auch qualitätsrelevante Themen eingehend

und praxisorientiert behandelt bzw. ausgearbeitet, mit denen ambulante Pflegeeinrichtungen alltäglich konfrontiert sind, wie z.

B. die Ausarbeitung von Qualitätsstandards, eigens auf die ambulante Pflege ausgearbeitete Rahmenhygienepläne,

Behandlungspflege-, Grundpflege- sowie Prophylaxestandards.

Der in diesem Forum offene und fachliche gegenseitige Austausch betriebsspezifischer und pflegeorientierter Informationen,

insbesondere zur weiteren Verbesserung der eigenen innerbetrieblichen Struktur- und Prozessabläufe, aber auch Fortbildungs-

und Weiterbildungsangebote für das Pflegepersonal sind ebenfalls Ziele dieser ausgezeichneten Zusammenarbeit.

Mit der Erarbeitung dieser Broschüre ist uns in zahlreichen Stunden gemeinsamer Arbeit gelungen, einen praktischen Leitfaden

für Patienten und pflegende Angehörige zur Bewältigung des oftmals schwierigen Pflegealltags zu entwickeln.

Dieses Werk kann insbesondere auch als patientenbezogener Nachweis einer individuellen Information/Beratung/Anleitung

eingesetzt werden und eignet sich somit auch hervorragend als Ergänzung einer ausführlichen Pflegedokumentation.

Volker Münch

- Hygienemanagement

- Medizinproduktebetreiberverordnung

- Behandlungspflegestandards in Anlehnung an die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V

- Pflegeleitlinien für die Durchführung von Körperpflege an SGB XI-Patienten, orientiert an den jeweiligen Vergütungssystematiken in den unterschiedlichen Bundesländern

- Prophylaxestandards für die Versorgungsbereiche SGB V und SGB XI, nebst Anleitungen und Beratungen der pflegenden Angehörigen durch das Pflegepersonal

- Arbeitssicherheit

- Marketing

Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement beschäftigt sich insbesondere mit der Weiterentwicklung

und Umsetzung der hohen gesetzlich und vertraglich verankerten Qualitätsanforderungen speziell für die ambulante Pflege, so

z. B. mit der Entwicklung von Konzepten für

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Informationen, Beratungen und Anleitungen zu Prophylaxen für Patienten und pflegende Angehörige

Prophylaxe kommt aus dem Griechischen und bedeutet Vorbeugung.

Damit ist das Erkennen von Gefährdungspotenzialen und das gezielte dagegen Arbeiten gemeint.

Man erkennt das Gefährdungspotenzial und versucht, die entsprechenden Ursachen zu beseitigen.

Der Begriff Prophylaxe wird in der Pflege für vorbeugende pflegerische Maßnahmen verwendet.

Die Medizin hingegen benutzt in der Regel den Ausdruck Prävention (lateinisch Zuvorkommen).

Die in dieser Broschüre behandelten Prophylaxen sind nach einer einheitlichen Struktur aufgebaut,

die sich untergliedert in

Informationen

Wie arbeitet Ihr professioneller Pflegedienst mit dieser Broschüre? Diese Broschüre wird insbesondere als Teil einer

vollständigen Patientendokumentation benutzt. Sie wurde als ein umfassender Beratungsleitfaden entwickelt. Durch ihren

einheitlichen Aufbau werden eine erstklassige und ausführliche Beratung und Anleitung garantiert!

Beachten Sie in diesem Fall bitte unbedingt, dass die Broschüre Eigentum Ihrer Pflegeeinrichtung ist.

Sie dient dann bei Qualitätsprüfungen als Nachweis!

Die individuelle Information, Anleitung und Beratung zu bei Ihnen in Frage kommenden Prophylaxen mittels dieser Broschüre

wird u.a. dadurch gewährleistet, dass sie bis zu 5-mal, jeweils aktuell spezifisch dem Erfordernis und der Situation

entsprechend, angewendet werden kann.

D.h.: Es werden zu jeder einzelnen Information, Beratung und Anleitung unter dem Begriff

„Durchführung der individuellen Maßnahmen, wie zum Beispiel“

stets nur die zum aktuellen Zeitpunkt der Beratung für Sie zutreffenden Maßnahmen besprochen und angekreuzt.

In der Tabelle „Nachweis über die individuelle Information/Beratung/Anleitung“ am Ende einer jeden Prophylaxe werden die

entsprechenden Informationen, Anleitungen sowie Beratungen mit Datum und Handzeichen protokollier t. Beginnend mit den

Kästchen in der Spalte 1, können so bis zu 5 individuelle Informationen, Beratungen und Anleitungen dokumentiert werden.

Sofern im Laufe der Zeit mehr als 5 Beratungen über einzelne Prophylaxen erforderlich sein sollten, wird Ihr Pflegedienst diese

Broschüre gegen ein neues Exemplar austauschen, um weitere Beratungen individuell protokollieren zu können.

1. Definition/Erläuterung

2. Ziele linksseitig 5 Kästchen zum Ankreuzen (Pflegedienst)

3. Probleme bzw. Risikofaktoren

4. Symptome

5. Strukturqualität

5.a Maßnahmen zur Strukturqualität

6. Prozessqualität

6.a Maßnahmen zur Prozessqualität linksseitig 5 Kästchen zum Ankreuzen (Pflegedienst)

7. Ergebnisqualität

7.a Maßnahmen zur Ergebnisqualität

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Standard Kontrakturenprophylaxe


Die Kontrakturenprophylaxe beschreibt alle notwendigen Pflegeinterventionen, die zur Vermeidung einer Kontrakturdurchgeführt werden.Eine Kontraktur (lat. contrahere = zusammenziehen, Gelenksteife) ist eine bleibende Funktions- bzw.Bewegungseinschränkung von Gelenken, die durch Verkürzung von Muskeln und Sehnen sowie durch Schrumpfungder Gelenkkapseln verursacht wird. Gefährdete Gelenke sind z. B. Halswirbelsäule, Schultergelenke, Brustwirbelsäule,Ellenbogen, Lendenwirbelsäule, Handgelenke, Daumen, Fingergelenke, Hüftgelenke, Kniegelenke, Fuß-/Sprunggelenke,Fußzehengelenke.

Formen der Kontraktur Beugekontraktur (Verkürzung von Sehnen, Muskeln und Bändern an der Gelenk-Innenseite)Streckkontraktur (Verkürzung von Sehnen, Muskeln und Bändern an der Gelenk-Außenseite)Abduktionskontraktur (betreffendes Körperteil kann nicht vom Körper abgespreizt werden, z. B. Arm oder Bein)Adduktionskontraktur (betreffendes Körperteil kann nicht zum Körper herangezogen werden, z. B. Arm oder Bein)Spitzfußkontraktur (Streckstellung des Fußes, kann durch hohen Auflagedruck, z. B. durch Bettdecke, entstehen)

2. Ziele

Erkennen von Risiken Minimieren von Risiken Erhalten und Fördern der vorhandenen Gelenkbeweglichkeit Vermeiden von Folgeschäden

Die individuelle Zielformulierung erfolgt stets auf der Grundlage der festgestellten Probleme bzw. Risikofaktoren des Pflegebedürftigen/Patienten.


Immobilität und BettlägerigkeitInaktivität (fehlende Motivation zur Bewegung)

Lähmungen und andere neurologische ErkrankungenSchonhaltung bei chronischen SchmerzenPflegebedürftige/Patienten mit entzündeten oder degenerativen GelenkerkrankungenPflegebedürftige/Patienten, deren Gelenke ruhig gestellt sind, durch z. B. Zwangs- bzw. Schonhaltung, falscheLagerung, Druck durch Bettdecke auf FüßePflegebedürftige/Patienten mit Verletzungen oder Verbrennungen in GelenknäheUnflexibles Narbengewebe oberhalb eines GelenkesEtwaige Erkrankung, wie z. B. Parkinson, Multiple Sklerose (MS), Muskeldystrophie, Nervenerkrankung oderAmyotrophe Lateralsklerose (ALS), DemenzExsikkoseKognitive EinschränkungMedikamenteUnangemessene Positionsunterstützung, z. B. im Bett oder Rollstuhl

4. Symptome

- Schmerzen - Bewegungseinschränkungen - Unharmonische Bewegungsabläufe - Erkennbarer Widerstand bei Bewegungen - Pathologische Haltung des betroffenen Gelenks - Bewegungsvermeidung – verringertes Bewegungsmuster - Komplette Versteifung einzelner Gelenke (z. B. Spitzfuß)


Strukturqualität stellt sich in den Rahmenbedingungen des Leistungserbringungsprozesses dar. Hierunter istinsbesondere die personelle und sachliche Ausstattung des ambulanten Pflegedienstes zu subsumieren.

Kontrakturen1 2 3 4 5

Information/Beratung/Anleitung

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Das Pflegepersonal verfügt über- das Fachwissen zur Erkennung der entsprechenden Risikofaktoren und Symptome sowie über die jeweiligen

Interventionsmöglichkeiten zur Vorbeugung, Minimierung oder Verhinderung des Risikos - die fachliche Kompetenz, die Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. die Angehörigen zu den individuell angepassten Maßnahmen zu beraten und ggf. anzuleiten- die Fähigkeit, die durchgeführten Maßnahmen zu beurteilen und ggf. weitere Interventionen einzuleiten

Die Einrichtung stellt zur Verfügung - die erforderlichen Beratungsunterlagen- die erforderlichen Dokumentationsunterlagen- Informations- und Kommunikationsstrukturen - Fortbildungen


- Fachliteratur zur Verfügung stellen - Teilnahme an Fortbildungen - Entwicklung und Bereitstellung von Dokumentations- und Beratungsunterlagen

6. Prozessqualität

Prozessqualität bezieht sich auf den Versorgungs- bzw. Pflegeablauf. Es geht dabei u. a. um Fragen der Pflegeanamnese und -planung, die Ausführung sowie die Dokumentation des Pflegeprozesses.

6.a Maßnahmen zur Prozessqualität

Im Rahmen der vereinbarten Leistungen sind, sofern möglich, im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang Maßnahmen der Kontrakturenprophylaxe durchzuführen.- Risikoeinschätzung unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und bei Veränderungen der Pflegesituation- Ist-Zustand dokumentieren- In Zusammenarbeit mit dem Pflegebedürftigen/Patienten, den Angehörigen sowie den beteiligten Berufsgruppen Entwicklung eines individuellen Maßnahmenplanes bzw. eines Pflegeplanes- Information, Beratung und Anleitung des Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. der Angehörigen- Sach- und fachgerechte Dokumentation

Kontrakturen

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Durchführung der individuellen Maßnahmen, wie zum Beispiel

Führen eines Bewegungsplanes Der Pflegebedürftige/Patient sollte nach Möglichkeit alle Gelenke selbst aktiv mehrmals täglich durchbewegen Halswirbelsäule, Schultergelenke, Brustwirbelsäule, Ellenbogen, Lendenwirbelsäule, Handgelenke, Daumen, Fingergelenke, Hüftgelenke. Kniegelenke, Fuß-/ Sprunggelenke, Fußzehengelenke

links rechts

Ansicht von hinten

Halswirbelsäule

Brustwirbelsäule

Schultergelenk

Lendenwirbelsäule

Daumengelenk

Fingergelenk

Fußzehengelenk Fuß-/Sprunggelenk

Kniegelenk

Hüftgelenk

Handgelenk

Ellenbogen

Regelmäßiger Positionswechsel In warmem Wasser, z. B. beim Baden, lassen sich viele Gelenke leichter bewegen. Die Gelenke dürfen nicht über einen Widerstand hinweg bewegt werden. Schmerzäußerungen oder Reaktionen müssen

stets beachtet werden. Dabei sind die folgenden allgemeinen Regeln zu beachten: Mindestens zweimal am Tag alle Gelenke bewegen, mit den kleinen Gelenken beginnen, Gelenke in allen physiologischen Bewegungsebenen bewegen, jedes gefährdete Gelenk einzeln bewegen, z. B. - Finger beugen und strecken - Handgelenke drehen und strecken - Hüft-, Knie- und Fußgelenke abwechselnd strecken und leicht beugen - Unterarme beugen und strecken - Schultergelenke rotieren lassen: Schultergelenke abwechselnd in 30° - und 90°-Anwinkelung bewegen Aktivierender Tagesablauf, z. B. durch - Beibehaltung der normalen Tag- und Nachtkleidung - Mobilisation/Transfer an die Bettkante



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- Mobilisation außerhalb des Bettes - Beschäftigungsangebote verstärkt außerhalb des (Schlaf-) Zimmers, ausreichendes Angebot von Bewegungshilfen - Fördern der Eigenständigkeit - Motivation und Aktivität sowie Bewegung Isometrisches Muskeltraining ein- bis mehrmals täglich - Handflächen aneinanderdrücken! - Finger einkrallen und auseinanderziehen! - Knie gegeneinanderdrücken! - Knie mit Händen zusammenhalten und gegen Widerstand auseinanderdrücken! - Fußsohle gegen Widerstand drücken! - Fuß ziehen (eingehängt in Hand der Pflegeperson)! - Zehen abwechselnd zusammenziehen und lösen ! - Gummiband mit Armen, Beinen, Händen auseinanderziehen, das Gummiband kann am Bett befestigt werden Positionsunterstützende Lagerung, die eine leichte Eigenbewegung zulässt - Gewebe- und hautschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken! - Bewegungsförderung durch körpereigene Aktivität (z. B. Gewichtsverlagerung durch Positionswechsel)! - Schultergelenke abwechselnd in 30°- und 90°-Abspreizung! - Ellenbogengelenke abwechselnd in Streckung, 30°- und 90°-Anwinkelung! - Hand- und Fingergelenke, Hüft-, Knie- und Fußgelenke abwechselnd in Streckung und leichter Beugung Wenn diese positionsunterstützende Lagerung nicht möglich ist ! - Oberarm in 30°-Abduktion ! - Unterarm Winkel ca. 100°, leicht erhöht ! - Hand leicht einwärts gebeugt, Finger leicht gebeugt, Daumen in Opposition zum Zeigefinger ! - Hüftgelenk und/oder Kniegelenk möglichst gestreckt ! - Füße: Widerstand durch weiche Fußstütze, Druck durch Bettdecke verhindern (Spitzfußgefahr) - Die Wirbelsäule wird immer gerade gelagert. Eine Verschiebung und Krümmung sollte vermieden werden. - Bei einer Halbseitenlähmung kann starker Druck auf die Fußsohle eine Spastik auslösen. In diesem Fall ist das Sitzen im Stuhl mit anatomisch korrekt positionierten Füßen die zentrale Prophylaxenmaßnahme. Auf Lagerungsmaß nahmen, die Druck auf die Fußsohle ausüben, ist zu verzichten. Mobilisation - Sitzen im Bett Kreislauf beobachten (Befinden, Hautfarbe, Puls und Blutdruck kontrollieren), Sitzdauer langsam steigern - Sitzen auf der Bettkante Kreislauf beobachten, wärmende Oberbekleidung (z. B. Bettjäckchen) anziehen lassen, vor Zugluft schützen - Sitzen im Sessel Kreislauf beobachten, für Bekleidung und Schuhe sorgen, vor Herausfallen sichern, für ständige Aufsicht sorgen - Gehen mit Unterstützung Kreislauf beobachten, auf angemessene Kleidung und sicheres Schuhwerk achten, körpernah führen, vorhandene Haltemöglichkeiten nutzen Entsprechende Materialien und Hilfsmittel - Lagerungshilfsmittel, z. B. Rhombo-Fill®-Kissen, Hirsekissen, Spreu- oder Styroporkissen, Bettbogen (Reifenbahre) - Turnschuhe mit hohem Schaft, evtl. Arztanordnung - Schaumstoffbälle, Gumminoppenbälle für Grifftraining, Greifgeräte, Therapiekitt - Gummibänder zum isometrischen Muskeltraining - Strickleiter zum Hochziehen, Knierolle - Nach Arztanordnung Mobilisationsgeräte Beim Einsatz von Hilfsmitteln ist eine einseitige und dauerhafte Anwendung zu vermeiden (z. B. kann eine Knierolle einer Streckkontraktur entgegenwirken, aber durch lang andauernden Einsatz eventuell eine Beugekontraktur auslösen).



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Auf die (Super-) Weichlagerung sollte verzichtet werden, um Spontanbewegungen nicht zu hemmen. Hier muss allerdings das Dekubitusrisiko (Druckgeschwür) beachtet werden. Bei positionsunterstützenden Lagerungen sollte beachtet werden, dass es zu möglichst wenig Überdehnung oder Verkürzung der Muskeln kommt und Bewegung zugelassen wird. Es gilt so viele Lagerungshilfsmittel wie nötig, so wenig wie möglich.


Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad der pflegerischen Maßnahmen zu versehen. Zu vergleichen ist das angestrebte Pflegeziel mit dem tatsächlich erreichten Zustand unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten. - Die Risiken sind erkannt.- Der Pflegebedürftige/Patient und ggf. die Angehörigen sind informiert, beraten und angeleitet.- Die korrekte Umsetzung der geplanten Maßnahmen ist anhand der zuvor vereinbarten Leistungen erfolgt.


- Regelmäßige Evaluation der Ziele auf Grundlage des tatsächlich erreichten Zustandes unter Berücksichtigung des Befinden und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten

- Ggf. Anpassung und Planung

Nachweis über die individuelle Information/Beratung/Anleitung zur Kontrakturenprophylaxe

Datum Beratene Person(en) Bemerkung Hz.

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Kontrakturen

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Standard Thromboseprophylaxe


Die Thromboseprophylaxe beschreibt alle notwendigen Pflegeinterventionen, die zur Vermeidung einer Thrombose durchgeführt werden.Unter Thrombose ist ein Blutgerinnsel in einem Blutgefäß (arterielle oder venöse Thrombose) zu verstehen.Thrombosen treten am häufigsten im venösen Gefäßsystem in den Beinen auf. Von besonderer klinischer Bedeutung ist die tiefe Beinvenenthrombose, da ein sich dort lösender Thrombus eine Lungenembolie verursachen kann.

2. Ziele

Erkennen von Risiken Minimieren von Risiken Steigerung des venösen Rückflusses Vermeiden von Folgeschäden Die individuelle Zielformulierung erfolgt stets auf der Grundlage der festgestellten Probleme bzw. Risikofaktoren des Pflegebedürftigen/Patienten.


Verringerte Blutflussgeschwindigkeit, z. B. durch Immobilität, Lähmung, Flüssigkeitsmangel, Flüssigkeitsverlust, Schock

Erhöhte Viskosität (Zähflüssigkeit) des Blutes Akut entzündliche Erkrankungen Etwaige Erkrankungen, wie z. B. Herzinsuffizienz, Apoplex mit Beinparese, COPD, chronisch venöse Insuffizienz,

Venenentzündung, frühere Thrombosen Gefäßwandschäden, z. B. durch eine Verletzung, Quetschung, Operation, eine altersbedingte Gefäßveränderung,

Varikosis (Krampfadern), Venenschwäche Erhöhte Gerinnungsneigung, z. B. durch eine Verletzung mit großer Gewebezerstörung, Verbrennung, im

Anschluss einer großen Operation Medikamente, wie z. B. orale Kontrazeptiva Vermehrung der Blutgerinnungsfaktoren Rauchen Höheres Alter Infektionen

4. Symptome

- Schwere- und Spannungsgefühl, Schmerzen im betroffenen Gebiet - Belastungsabhängiger Schmerz entlang der Venen - Schwellung und/oder Ödeme (Haut ist bläulich-rot verfärbt, warm und glänzend, druckschmerzempfindlich) - Vielfach symptomarmer Verlauf bei tiefer Bein-,Beckenvenenthrombose (Gefahr der Embolie ist hier sehr hoch)


Strukturqualität stellt sich in den Rahmenbedingungen des Leistungserbringungsprozesses dar. Hierunter ist insbesondere die personelle und sachliche Ausstattung des ambulanten Pflegedienstes zu subsumieren.

Das Pflegepersonal verfügt über - das Fachwissen zur Erkennung der entsprechenden Risikofaktoren und Symptome sowie über die jeweiligen Interventionsmöglichkeiten zur Vorbeugung, Minimierung oder Verhinderung des Risikos

- die fachliche Kompetenz, die Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. die Angehörigen zu den individuell angepassten Maßnahmen zu beraten und ggf. anzuleiten

- die Fähigkeit, die durchgeführten Maßnahmen zu beurteilen und ggf. weitere Interventionen einzuleiten

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- Fachliteratur zur Verfügung stellen - Teilnahme an Fortbildungen - Entwicklung und Bereitstellung von Dokumentations- und Beratungsunterlagen

6. Prozessqualität


6.a Maßnahmen zur Prozessqualität

Im Rahmen der vereinbarten Leistungen sind, sofern möglich, im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang Maßnahmen der Thromboseprophylaxe durchzuführen.- Risikoeinschätzung unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und bei Veränderungen der Pflegesituation- Ist-Zustand dokumentieren- Entwicklung eines individuellen Maßnahmeplanes bzw. Pflegeplanes, in Zusammenarbeit mit dem Pflegebedürftigen/Patienten, den Angehörigen sowie den anderen beteiligten Berufsgruppen.- Information, Beratung und Anleitung des Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. der Angehörigen- Sach- und fachgerechte Dokumentation


Unterstützende und aktive Bewegungsübungen mindestens zweimal täglich zur Aktivierung der Muskel-Venen-Pumpe Anregung der Muskelpumpe durch - Füße heben und senken - Kreisende Bewegungen im Sprunggelenk - Druck der Fußsohle gegen Unterlage oder Boden, Fußsohlendruck erzeugen Im Stehen auf den Füßen wippen - Wadenmuskel anspannen - Oberschenkelmuskel anspannen (Kniescheiben hochziehen) Fußwippen - In liegender und/oder sitzender Position - Abwechselnd wird ein Fuß Richtung Nasenspitze gezogen, während der andere Fuß in Richtung Bettende wegedrückt wird. Die Position wird einige Sekunden gehalten. Die Übung wird ca. 20-mal wiederholt Greifbewegung der Zehen - In liegender und/oder sitzender Position - Zehen im Wechsel einkrallen - Einige Sekunden halten - Zehen auseinanderspreizen - Übung wird ca. 20-mal wiederholt Fahrradfahren mit den Beinen Mobilisation - Beim Laufen darauf achten, dass die Ferse zuerst aufgesetzt wird und ein sorgfältiges Abrollen des Fußes stattfindet (Anregung der Muskel-Pumpe) Regelmäßiger Positionswechsel Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sicherstellen, zu trinken anbieten bzw. verabreichen, entsprechend der individuell bestimmten Trinkmenge, in Absprache mit dem Arzt Venenkompression durch faltenfreies Anlegen von Kompressionsstrümpfen oder Kompressionsverbänden nach ärztlicher Anordnung - Anziehen im Liegen bei entstauten Venen Ggf. Gabe von blutverdünnenden Medikamenten, nur nach ärztlicher Anordnung

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Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad der pflegerischen Maßnahmen zu versehen. Zu vergleichen ist das angestrebte Pflegeziel mit dem tatsächlich erreichten Zustand unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten. - Die Risiken sind erkannt.- Der Pflegebedürftige/Patient und ggf. die Angehörigen sind informiert, beraten und angeleitet. - Die korrekte Umsetzung der geplanten Maßnahmen ist anhand der zuvor vereinbarten Leistungen erfolgt.


- Regelmäßige Evaluation der Ziele auf Grundlage des tatsächlich erreichten Zustandes unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten


Hinweis:

Beine im Sitzen nicht übereinander schlagen!

Beim Anziehen von Kompressionsstrümpfen Ggf. Anziehhilfe benutzen (Anziehhilfen sind z. B. Seidenfußüberzieher oder Gummi-/Spülhandschuhe).

Durch die Haftung der Gummi-/Spülhandschuhe lässt sich der Strumpf besser hochschieben.

Mit der Hand bis zur Strumpfferse schlupfen, diese umdrehen und mit zwei Fingern festhalten, Strumpf über Fuß stülpen und Stück für Stück nach oben streifen.

Auf faltenfreien Sitz einschließlich im Fersenbereich achten.

Eine fachgerechte Durchführung dieser Leistungen können wir nur gewährleisten, wenn - zuvor ein Hochlagern der Beine (etwa 20 Minuten) erfolgt - das Anlegen im Liegen bei entstauten Venen und abgeschwollenen Beinen erfolgt - der Kompressionsverband/-strumpf immer in Richtung des Körperrumpfes gewickelt/angezogen wird - der Kompressionsverband/-strumpf beim Anlegen faltenfrei ist

Besonderer Hinweis:

Grundsätzlich dürfen Kompressionsverbände nicht mit Verbandsklammern (Schwiegermüttern) fixiert werden.

Nachweis über die individuelle Information/Beratung/Anleitung zur Thromboseprophylaxe


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Thrombose

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Standard Pflege von Menschen mit Chronische Wunden


Eine Wunde ist ein krankhafter Zustand bedingt durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe, verbunden mit einem Substanzverlust sowie einer Funktionseinschränkung.

Eine Wunde wird als chronisch bezeichnet, wenn diese innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach Wundentstehung unter fachgerechter Therapie keine Heilungstendenzen zeigt.

Infizierte Wunden treten häufig bei sekundärer Wundheilung und bei chronischen Wunden auf, z. B. bei Dekubitus, Ulcus cruris, diabetischem Fuß.

Chronische Wunden werden meist nicht durch Gewalteinwirkung hervorgerufen. Sie werden verursacht durch tropisch bedingte Störungen der Haut aufgrund von Durchblutungs- oder Stoffwechselstörungen (Ulcus cruris (1.1), Diabetisches Fußsyndrom (1.2) und durch permanent einwirkenden Druck/Dekubitus (1.3).

1.1 Ulcus Cruris

Das Ulcus cruris ist eine chronische Wunde am Unterschenkel (offenes Bein, Unterschenkelgeschwür), die durch Gefäßprobleme verursacht wird. Weitere Formen sind Ulcera cruris (mehrere Ulcera an einem Bein), Ulcera crurum (mehrere Ulcera an beiden Beinen).

1.1.1 Ulcus Cruris Venosum

Das Ulcus cruris venosum beginnt mit einer Venen-Schwäche. So kommt es zu einem Rückstau in den Beinvenen. Die Venen erweitern sich und bilden Krampfadern, Venenentzündungen oder sogar Thrombosen. Durch diesen Rückstau entsteht ein erhöhter Druck in den Blutgefäßen. Langsam werden die feinsten Gefäße zerstört. Es entsteht eine Wasseransammlung/Schwellung, und nach einiger Zeit verhärtet sich das Bindegewebe. Beide Veränderungen bewirken eine Minderversorgung des Gewebes mit Blut und Nährstoffen. Hauptsächlich entsteht das Ulcus Crusis Venosum an den Knöchelinnenseiten und an der Vorderseite des Unterschenkels. Als Folge der venösen Abflussstörungen werden Stoffwechselprodukte nicht abtransportiert und verursachen den toxischen (giftigen) Gewebeuntergang. Obwohl zunächst sichtbar die Haut betroffen ist, handelt es sich eben nicht "nur" um eine dermatologische Erkrankung!

Einteilung der CVI nach Widmer Diese Einteilung bezieht sich auf die sicht- und tastbaren Hautveränderungen der CVI.Grad I Coronar Phlebectatica Ödem

- Lokale Gefäßerweiterungen (Besenreisser) in der Knöchelregion und oberhalb des - Fußgewölbes

Grad II Unterschenkelödeme - Hyperpigmentierung der Haut- Dermatoliposklerose (= Haut-und Beinmuskulatur bilden eine verhärtete, glänzende Einheit)- Atrophie blanche (= weiße Hautstellen am Knöchel oder am Fußrückenbereich)- Purpura jaune d`ocre (= ockerfarbene Veränderungen der Haut aufgrund wasserunlöslicher

Eisen-Eiweiß-Verbindungen)Grad IIIa Abgeheiltes UlcusGrad IIIb Stark entwickeltes florides Ulcus

1.1.2 Ulcus Cruris arteriosum

Es wird durch eine Gefäßverkalkung der unteren Extremitäten verursacht. Die arteriosklerotischen Ablagerungen führen zu einer Stenosierung der Arterien. Das arterielle Ulcus stellt eine Gefährdung der Extremität und des Patienten dar. Häufig kommen die Ulcera an den Füßen, Zehen und Fersen vor. Das Gewebe wird durch Sauerstoff- und Nährstoffmangel geschädigt.

Chronische Wunden

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Klassifikation des Ulcus cruris arteriosum (nach Fontaine)Stadium I Symptomlos, evtl. leichte Ermüdbarkeit beim GehenStadium II a Ab einer Gehstrecke von 200 m setzen Schmerzen ein.Stadium II b Schmerzfreie Gehstrecke unter 200 mStadium III RuheschmerzStadium IV Dauerschmerz, Ulcus, Nekrose, Gangrän

1.2 Diabetisches Fußsyndrom

Umgangssprachlich auch "diabetischer Fuß" genannt, ist ein in Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehendes Syndrom, das am häufigsten bei Pflegebedürftigen/Patienten mit Diabetes Typ 2 auftritt. Klassische diabetische Fußschädigung: Das typische diabetische Ulcus findet sich an klassischer vorausstehender Stelle (z. B. Metatarsale I = Mittelfuß-knochen).Auch bei äußerlich reizlosem und kleinem Aspekt kann bereits ein Fortschreiten der Gewebsschädigung und Begleitinfektion in das umgebende Gewebe festgestellt werden.

1.2.1 Komplikationen des Diabetischen Fußsyndromes

Zwei der bedeutenten Komplikationen bei dem Diabetischen Fußsyndrom sind das Malum perforans und der Charcot Fuß.

1.2.1.1 Malum perforans

Es ist eine als durchbohrendes Geschwür bezeichnete Veränderung an der Ferse, an den Zehenballen und bevorzugt an der Fußsohle, ist eine häufige Begleiterscheinung beim Diab. Mellitus.Wegen der diabetischen Angiopathie und Neuropathie ist die Schutzfunktion der Haut herabgesetzt, in Schwielen und Hautrisse dringen Bakterien ein und können sich in dem ohnehin schlecht durchbluteten Gewebe ohne wesentliche Gegenwehr ausbreiten.

1.2.1.2 Charcot Fuß

Es ist eine Demineralisierung und Ermüdungsschäden von Knochen und Gelenken am Fuß. Ermüdungsschäden entstehen durch monotone Belastung der Füße im Rahmen der Polyneuropathie. Bänder und Gelenke werden überdehnt, Knochen können brechen. Der Fuß wird warm, geschwollen und rot, oft nach einem Trauma. Der Schmerz fällt dabei geringer als erwartet aus oder kann sogar trotz Knochenbrüchen ganz ausbleiben. Bereits kleine Schädigungen können beim Verschleppen dauerhafte Schäden begünstigen.

Klassifikationen des Diabetischen Fußsyndromes nach Wagner 0 Keine Läsion, evtl. Fußdeformation oder Cellulitis1 Oberflächliches Ulcus2 Tiefes Ulcus bis zur Gelenkkapsel3 Tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel4 Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose5 Nekrose des gesamten Fußes

1.3 Dekubitus

Ein Dekubitus (Druckgeschwür) ist eine Gewebeschädigung. Die Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes kann entstehen, wenn ein Druck über einen längeren Zeitraum auf einen Hautabschnitt einwirkt. Wie lange der Druck einwirken muss, um eine Schädigung zu bewirken, hängt individuell von den Risikofaktoren ab.Ein Druckgeschwür (Dekubitus) lässt sich trotz aller pflegerischen Maßnahmen nicht immer vermeiden, da es in Abhängigkeit mehrerer Faktoren, welche für die Entstehung verantwortlich zeichnen, auftreten kann.Es kann sich in sitzender und liegender Position an prinzipiell jeder Körperstelle entwickeln. Besonders gefährdet sind die Hautbereiche, die über Knochen liegen oder wenig subkutanes Fettgewebe aufweisen. Darüber hinaus können Dekubitalgeschwüre sowohl an der Hautoberfläche als auch in der Gewebstiefe entstehen. Des Weiteren können mechanische Schädigungen der Haut durch Reibung oder Feuchtigkeit zur Entstehung führen.

Besonders gefährdete Hautpartien sind Fersen, Innen- und Außenknöchel, Zehenkuppen, Knie, Beckenknochen, Gesäß, Steißbein, Wirbelsäule (Wirbelvorsprünge), Schulterblätter, Schultergelenke, Hinterkopf, Ohrmuscheln, Ellenbogen, Innen-/Außenknöchel

Chronische Wunden

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Die verschiedenen Stadien des Dekubitus Stadium I: Nicht wegdrückbare Rötung

Bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine Dekubitusgefährdung hinweisen.

Stadium II: Teilverlust der Haut

Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem roten bis rosafarbenen Wundbett, ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes, trockenes, flaches Ulcus, ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss (Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin).

Stadium III: Verlust der Haut

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein. Jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden der Kategorie III dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Wunden der Kategorie III auftreten; Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Stadium IV: Vollständiger Haut- oder Gewebeverlust

Totaler Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Die Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Faszien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar und tastbar.

2. Ziele

- Erkennen von Risiken - Minimieren von Risiken - Unterstützen und Fördern der Wundheilung - Vermeiden von Folgeschäden

Die individuelle Zielformulierung erfolgt stets auf der Grundlage der festgestellten Probleme bzw. Risikofaktoren des Pflegebedürftigen/Patienten.


Verschiedene Faktoren, die in systemische und lokale unterteilt werden können, beeinflussen die Wundheilung und führen zu einer Verzögerung des Heilungsprozesses.

Systemische Faktoren - Hohes Lebensalter

! - Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Arteriosklerose, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Hyperlipidämie, Anämie)

! - Vitaminmangel! - Ernährungszustand ( Adipositas, Kachexie)

! - Medikamente (Antibiotika, Antikoagulantien, Zytostatika, Diuretika, Chemotherapeutika, Kortisonpräparate)

! - Psychische Verfassung ! - Mangelnde Kooperationsbereitschaft (Compliance)! - Schlechter Allgemeinzustand (Stress, Rauchen, Alkohol, Bewegungsmangel)

Lokale Faktoren- Hämatome- Infektionen- Wundrandnekrosen- Nahtdehiszenz- Wundversorgung (Verbandsstoffe, Wundantiseptikum)- Permanent einwirkender Druck auf das Gewebe - Durchblutungsstörungen (venös/arteriell)

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Strukturqualität stellt sich in den Rahmenbedingungen des Leistungserbringungsprozesses dar. Hierunter ist insbesondere die personelle und sachliche Ausstattung des ambulanten Pflegedienstes zu subsumieren.

Das Pflegepersonal verfügt über- das Fachwissen zur Erkennung der entsprechenden Risikofaktoren und Symptome sowie über die jeweiligen Interventionsmöglichkeiten zur Vorbeugung, Minimierung oder Verhinderung des Risikos- die fachliche Kompetenz, die Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. die Angehörigen zu den individuell angepassten Maßnahmen zu beraten und ggf. anzuleiten- die Fähigkeit, die durchgeführten Maßnahmen zu beurteilen und ggf. weitere Interventionen einzuleiten


5.a Maßnahmen zur Strukturqualität - Fachliteratur zur Verfügung stellen- Teilnahme an Fortbildungen- Entwicklung und Bereitstellung von Dokumentations- und Beratungsunterlagen

6. Prozessqualität


6.a Maßnahmen zur Prozessqualität Im Rahmen der vereinbarten Leistungen sind, sofern möglich, im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang Maßnahmen der Versorgung von chronischen Wunden durchzuführen.- Risikoeinschätzung unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und bei Veränderungen der Pflegesituation - Ist-Zustand dokumentieren- In Zusammenarbeit mit dem Pflegebedürftigen/Patienten, den Angehörigen sowie den beteiligten Berufsgruppen Entwicklung eines individuellen Maßnahmenplanes bzw. eines Pflegeplanes- Information, Beratung und Anleitung des Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. der Angehörigen- Sach- und fachgerechte Dokumentation


Dekubitus (siehe Information/Beratung/Anleitung zur Dekubitusprophylaxe) Ulcus cruris venosum - Ggf. Kompressions- und Wundtherapie - Ggf. Kompressionsverband - Ggf. Anziehen und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe Kompressionsklasse II Diabetisches Fußsyndrom Allgemein sollte Wert auf eine gute Hautpflege - auch zur Beobachtung gefährdeter Hautpartien gelegt werden - Täglich die Füße genau ansehen und auf Verletzungen sowie Druckstellen überprüfen (z. B. mit einem Rasierspiegel). Auf Schwellungen prüfen, indem mit der Hand über den Fuß gestrichen wird, auch nach dem Tragen neuer Schuhe oder nach langen Spaziergängen/Wanderungen Füße überprüfen - Täglich mit lauwarmem Wasser waschen. Nicht länger als drei Minuten, gut trocknen, besonders in den Zehenzwischenräumen - Haut gut eincremen mit harnstoffhaltigen Cremes, um Risse (Rhagade/Schrunde) zu vermeiden. Die Creme muss gut einziehen/abtrocknen, es dürfen keine Rückstände zwischen den Zehen verbleiben - Keine Hühneraugenpflaster oder -tinkturen verwenden, sie können ätzende Stoffe enthalten, die zu Verletzungen führen - Fußpilz soll konsequent behandelt und Zehenzwischenräume sollen nach dem Baden sorgfältig getrocknet werden - Baumwollstrümpfe ohne drückende Naht tragen, Strümpfe täglich wechseln

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- Bequeme, weite und weiche Schuhe tragen, möglichst aus Leder, keine Gummi- und Turnschuhe wegen der Schweißbildung. Schuhe täglich vor der Benutzung mit der Hand auf Unebenheiten oder Steinchen etc. kontrollieren - Füße nicht großer Hitze aussetzen, wie sie etwa bei Heizdecken oder Kaminen entsteht, es besteht Verletzungsgefahr, keine direkte Sonneneinstrahlung Vorsicht beim Barfußlaufen, Fußpilzgefahr sowie Gefahr von Schnitt- und Schürfwunden Besonders Diabetiker sollten grundsätzlich einen Podologen aufsuchen


Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad der pflegerischen Maßnahmen zu versehen. Zu vergleichen ist das angestrebte Pflegeziel mit dem tatsächlich erreichten Zustand unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten. - Die Risiken sind erkannt.- Der Pflegebedürftige/Patient und ggf. die Angehörigen sind informiert, beraten und angeleitet.- Die korrekte Umsetzung der geplanten Maßnahmen ist anhand der zuvor vereinbarten Leistungen erfolgt.


- Regelmäßige Evaluation der Ziele auf Grundlage des tatsächlich erreichten Zustandes unter Berücksichtigung des Befindens und der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen/Patienten


Hinweis:

Bei gleichzeitigem Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit darf nicht gewickelt werden!

Eine ausgewogene Ernährung ist ein unerlässlicher Bestandteil der Wundheilung.

Dies beinhaltet sowohl eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr als auch die Zufuhr von Nährstoffen und Vitaminen.

Insbesondere Vitamin C ist für den Kollagenaufbau unerlässlich.

Auf eine eiweißreiche und zinkhaltige Ernährung ist zu achten.

Nachweis über die individuelle Information/Beratung/Anleitung zu Chronische Wunden


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