Banco Mundial México Instituto Nacional de Salud Pública.

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Instituto Nacional de Salud Pública


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Nutrición y Pobreza:Política Pública Basada en Evidencia

Dra. Teresita González de Cossío Instituto Nacional de Salud Pública

Dra. Gladys LópezBanco Mundial

Septiembre 17, 2008


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Editores

Teresita González de CossíoJuan Rivera DommarcoGladys López AcevedoGloria M. Rubio Soto

Revisores del libro Reynaldo MartorellMarie RuelRicardo Uauy

Primeros Autores de capítulos

Juan Ángel Rivera DommarcoTeresa González de CossíoTeresa Shamah LevySalvador Villalpando HernándezLynnette M. NeufeldGonzalo Hernández LiconaJef L. Leroy

Co-autores de capítulosArmando García GuerraAna Cecilia Fernández GaxiolaJuan Pablo GutiérrezDinorah González CastellSonia Rodríguez RamírezMishel Unar MunguíaPaola GadsdenPaul GertlerAlessandra MariniRodrigo García VerdúLucía Cuevas NasuVerónica Mundo RosasCarmen Morales RuanGonzalo Hernández LiconaRicardo Mújica RosalesSimón Barquera CerveraIvonne Ramírez Silva

Revisores anónimos de cada capítulo


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Estructura de la presentación

1. Motivación

2. Modelo

3. Estado nutricio y política pública 1988-1999

4. Nuevo enfoque de política: Nueva generación de programas con componentes de nutrición

– OPORTUNIDADES– LICONSA– PAL

5. Cambios en el estado nutricio 1999-2006

6. Retos y agenda de política


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Motivación

1. El buen estado de nutrición es crucial para el desarrollo social y la reducción sostenida de la pobreza

• Daños irreversibles de la desnutrición temprana (<2 años) cuyas consecuencias perduran a través de toda la vida: menor desarrollo cognoscitivo; menor desempeño escolar; menor capacidad física para el trabajo; y más adelante, trabajos menos remunerados

2. Utilización sistemática de evidencia rigurosa sobre:• La magnitud de la desnutrición, su distribución geográfica, social y

económica (ENSANUTs)• El efecto de los programas de nutrición; conocimiento derivado de

resultados de sus evaluaciones externas

3. Contribuir a la toma de decisiones informadas sobre la agenda futura de política pública en materia de nutrición


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Objetivos del libro

1. Analizar las tendencias en el estado nutricio y su relación con la política pública

2. Documentar el impacto de los principales programas de desarrollo social, a través de evaluaciones

3. Identificar las fortalezas y áreas de oportunidad de los programas

4. Proponer mejoras: a los programas en particular y a la política en nutrición en general


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Desenlace

Causas Inmediatas

Causas Básicas

Causas Subyacentes

Marco conceptual sobre causas de la desnutrición

Desnutrición

EnfermedadDieta

Inadecuada

Disponibilidad de alimentos

Servicios de saludAgua y

Saneamiento

Pobreza de Ingresos

Cuidado inapropiado del niño y la madre

Falta de Capital

Contexto Social Económico y político

Servicios deEducación


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Mejor nutrición

Mejor dieta Infecciones

SeguridadAlimentaria

Cuidado de la madre y del

niño

Mejores servicios de

salud

Acciones de los programas

Aumento del ingreso familiar

Educación nutricional

Suplementos alimenticiosen etapas oportunas

Servicios de salud

Educación en salud

Posibles efectos de diversas acciones de los programas en el estado nutricio del niño


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Estado nutricio y política pública 1988 – 1999


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Prevalencia de desnutrición crónica (talla baja para la edad) en < 5 años en 1988; por grupos

11.3

24.8

9.9

33.9

36.4

18.9

48.1

39.2

15.7

5.8

22.8

0

10

20

30

40

50

60

Norte Centro C. Mexico Sur Rural Urbana Indigena Bajo NSE NSE Medio NSE Alto Nacional

%

Región Lugar de residencia

NSEIndígenas


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22.8

17.817.2

9.3

5

10

15

20

25

1988-1990 1998-2000

México

América del Sur

5 puntos porcentuales 22.4 %

7.9 puntos porcentuales 45.9 %

%

* En 1993 el Gobierno gastaba ~2 millones de dólares por día en programas de Alimentos

A pesar del elevado gasto en programas relacionados con la nutrición*, la desnutrición crónica no disminuyó al ritmo esperado durante ese período…

Pre

vale

ncia

(%

)

17.8

0

5

10

15

20

255.0 pp

0.45 pp / año

22.8

1988 1999


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Razones de la efectividad limitada de los programas de nutrición hasta mediados de los noventa

Focalización inefectiva• Énfasis en zonas urbanas• Falta de focalización en menores de 2 años• Ausencia de mecanismos de identificación de familias en pobreza

Alimentos distribuidos con poca pertinencia • No adecuados para niños (alimentos complementarios) o para

mujeres embarazadas• No fuentes ricas en micronutrimentos claves para el crecimiento y

desarrollo (Fe y Zn)

Componente educativo débil Duplicidad de programas y acciones

• Falta de coordinación entre programas y acciones• Programas no integrales


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7.8

33.6

8.7

44.9

16.916.9

51.1

15.1

0

10

20

30

40

50

60

Norte Centro Cd México Sur

Talla baja

Ayuda Alimentaria

%

Distribución de niños < 5 años con talla baja y de programas alimentarios por región en 1988


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Cambios en las políticas y programas de nutrición a partir de finales de las década de los

90s


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Nuevo enfoque de política

Finales de los 90s, inició nueva política pública en torno a la nutrición

Diseño de nuevos programas con base en:• Pertinencia nutricia,

• Focalización en población vulnerable

Se promueve cobertura total de la pobreza extrema a través de la expansión de Oportunidades y la creación del PAL

Se inicia con esfuerzos para elaborar un padrón único para programas sociales

Se inicia con la evaluación sistemática


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Programas de la nueva generación

Diseño integrando de elementos de la cadena causal de la desnutrición, • Educación, nutrición, y salud

Focalización:• Familias en pobreza extrema en zonas rurales

• Niños menores de 2 años y mujeres embarazadas y durante lactancia

Pertinencia de las intervenciones. • Alimentos diseñados para disminuir las deficiencias nutricias

específicas presentes en la población focalizada

• Enriquecimiento de alimentos ya distribuidos


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Programas de nueva generación

Mejores oportunidades y condiciones de

empleo

Aumento enel ingreso

Educación

Mejores condicionesde salud, nutrición y

educación para lasiguiente generación

Nutrición

Salud

Mayor énfasis en componente educativo Coordinación de programas y acciones Corresponsabilidades Componente de evaluación


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Distribución de niños con talla baja y de programas alimentarios, por región en 1999

%

7.8

27.8

9.7

54.6

11.3

28.7

20.8

39.2

0

10

20

30

40

50

60


Talla baja

Ayuda Alimentaria

Distribución de niños con talla baja y distribución de Progresa, por región en 1999

7.8

27.8

9.7

54.6

4.2

29.8

0

66

0

10

20

30

40

50

60

70


Talla baja

Beneficiarios Progresa

%

Comparación de la nueva focalizaciónComparación de la nueva focalización


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Oportunidades (antes Progresa)

Inició 1997, apoyando a 300 mil familias en pobreza extrema en zonas rurales

Actualmente participan 5 millones de familias en pobreza extrema rurales y urbanas

Enfoque integral (educación, salud y nutrición) • Becas escolares

• Servicios de salud

• Apoyo alimentario en efectivo: $115/mes en el momento de la evaluación. (1999). El monto se ha incrementado continuamente

• Complementos alimenticios para niños menores de 2 años, niños desnutridos entre 2 y 4 años y mujeres embarazadas y durante lactancia

Corresponsabilidad• Asistencia escolar y a citas médicas

• Asistencia a pláticas de salud y nutrición

Mujeres como titulares del programa


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Rivera y col. JAMA, 2004

Cambio en estatura (cm) en niños <6 meses después de 2 años de implementación del programa

22

23

24

25

26

27

Comparación Oportunidades

ce

ntí

me

tro

s

P<0.05

1.1 cm

Niños en áreas rurales

Oportunidades: Resultados

% a

né

mic

os

Prevalencia de anemia en niños < 12 meses después de 1 año de

implementación del programa

Comparación

55

44

20%

Oportunidades

P<0.05


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Estrategia de fortificación de la leche LICONSA

Origen en 1940, empresa pública de abasto de leche

Nuevo enfoque a partir de 2002: mejorar la nutrición a través de la distribución de leche fortificada con hierro, zinc, ácido fólico, vitaminas A, B, C y D• Hasta 4 litros de leche por semana a precio preferencial

(ahorro 60%) por individuo elegible para el programa

Cobertura: 2.8 millones de familias


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Liconsa: Resultados

Disminución de anemia: Los niños que recibieron leche Liconsa fortificada tuvieron aprox. 3 veces menos anemia que los que no la recibieron

Dos de cada cinco beneficiarios pertenecen a los cuatro deciles más altos de la distribución del ingreso

El 50% de beneficiarios se encuentran en el D.F. y en el Estado de México

Pre

va

len

cia

de

An

em

ia (

%)

Tiempo consumiendo leche fortificada

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

I II III IV V VI VII VIII IX X

Po

rcen

taje

Niñ

os

Índice de Bienestar

Niños con desnutrición nacional Niños beneficiarios Liconsa

62%

Distribución de beneficiarios por deciles de condiciones de bienestar (ENSANUT 2006)


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Programa de Apoyo Alimentario (PAL)

Inició en 2004 dirigido a familias rurales en pobreza que no pueden participar en otros programas por falta de servicios de salud y escuelas• Localidades lejanas y dispersas

Participan alrededor de 143 mil familias Apoyo nutricio

• Canasta de alimentos básicos (despensa) ó• Dinero en efectivo ($150/mes al momento de la evaluación)

Entrega bimestral Corresponsabilidad

• Asistencia a pláticas de salud, alimentación y nutrición


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Talla edad (puntaje Z)En relación con grupo de comparación

Despensas

Dinero en efectivo

Modelos con efectos fijos ajustado por tiempo transcurrido entre la entrevista basal y la de seguimiento considerando al hogar como conglomerado. **p<0.05 diferencia con el grupo de comparación

**

PAL: Resultados

Diseño novedoso de evaluación: análisis comparativo de la efectividad de apoyos en dinero en efectivo VS despensas de alimentos

Apoyo en dinero en efectivo impacto positivo en el crecimiento de los niños menores de 5 años (0.54 cm)

Apoyo en despensas impacto mayor en el consumo de Hierro y Zinc en niños y sus madres (leche LICONSA)

Impacto positivo de las dos modalidades en el consumo del hogar (incremento entre 15 y 20% en consumo de frutas y verduras)

Importante considerar los costos además de la efectividad y la factibilidad operativa


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Cambios en el estado nutricio 1999-2006


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Pre

vale

nci

a %

5.0 pp0.45 pp /

año

5.1 pp0.73 pp / año

12.7

22.8

17.8

0

5

10

15

20

25

1988 1999 2006

Disminución en la prevalencia de baja talla para edad (niños < 5 años)


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6.6

13.1

10.4

17.4

13.1

17.5

41.5

11.6

31.6

6.9

8.0 9.0

15.8

11.9

13.6

25.6

10.1

19.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Urbano Rural Urbano Rural Urbano Urbano Rural Urbano Rural

NORTE CENTRO CD. DE MÉXICO

SUR NACIONAL

%

1999 2006

2.27 pp/año

1.7 pp/año

Importante reducción en la desigualdad entre regiones y zonas rurales y urbanas

Prevalencia % de baja talla en <5 años


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Pre

vale

nci

a %

Deciles de condiciones de vida

2.3 pp/año

3.2 pp/año

1.6pp/año

Sin embargo, casi 1 de cada 3 niños en las familias más pobres sufre desnutrición crónica

Importante reducción en la desigualdad entre grupos socio-económicos

Promedio nacionalPromedio nacional


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… Sin embargo, a la tasa actual de reducción de la desnutrición crónica, tomaría más de dos décadas erradicarla en los grupos indígenas

22 años (2028)

Rivera y Col, 2008

48.148.1

33.233.2

44.344.3

10.610.614.514.5

20.720.7


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Algunas conclusiones

Ha habido reducción en la prevalencia de desnutrición crónica y se ha disminuido la brecha de desigualdad

Persisten altos niveles entre los más pobres, los grupos indígenas y en el sur rural

Análisis de tendencias de prevalencias sugiere correlación con:• Reducción de la pobreza en este mismo lapso• Nueva generación de programas, particularmente Oportunidades

– Pertinencia

– Cobertura

– Impactos demostrados que han influido positivamente en estos cambios


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Retos y agenda de política

Anemia• Avance modesto; problema persistente y generalizado

Obesidad• Alta incidencia de sobrepeso y obesidad• Doble carga de la mala nutrición

Heterogeneidad en la prevalencia de la desnutrición crónica• Pobreza extrema, grupos indígenas y sur rural

Fortalecer la efectividad de los programas• Componente educativo es muy importante • Mejora de complementos alimenticios


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Retos y agenda de política

Focalización de los programas • Mantener el enfoque en niños menores y mujeres embarazadas y

lactando en familias en pobreza extrema

Mejores prácticas • Identificación y difusión de prácticas que afecten positivamente el

comportamiento nutricio

Coordinación de intervenciones• Coordinación de intervenciones en salud, educación, infraestructura

maximizan los resultados nutricios (ej. piso firme)

Costos de las intervenciones• Información sistemática que permita la evaluación del costo-

efectividad de los programas (razón costo-transferencia ha ido disminuyendo en Oportunidades)

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