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ENFERMEDAD DE SUDECK
ATENEO IDIM08/08/12
M. Celeste Balonga
www. id im. com.ar
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Caso Clínico
� 54 años. Sexo femenino.
MC: (12/2011)
Derivada por traumatólogo para estudio por probable Enfermedad de
Sudeck
AEA
� Fractura de peroné derecho por caída de propia altura en Mayo de 2011.
� Realizo tratamiento con inmovilización con yeso y posteriormente rehabilitación.
� Persistencia del dolor en región dorsal del pie derecho asociado a edema leve, palidez cutánea, frialdad, dificultad en la dorsiflexión y en la deambulación.
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� AP� Menopausia 44años sin THR.
� G2P2
� DLP
� EF� EF
TA 120/80 P 85 Kg T 161 cm IMC 32
Edema 1/6 en pie derecho.
Limitación leve en la extensión en relación a pie izq.
Piel eutérmica, normocoloreada. Trofismo normal.
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Estudios complementarios
RNM de tobillo y pie derecho ( 09/2011)
� Marcado edema de la medula ósea a nivel de cabeza de astrágalo, cuñas mediales y laterales y cabeza de 2º y 3º metatarsiano.
� En sector astragalino y cuneal imágenes compatibles con microfracturas trabeculares.
� Aumento en la señal a nivel de epífisis distal del peroné de aspecto secuelar.
� Tenue edema de TSC a nivel de la región perimaleolar interna.
TAC pie derecho (10/2011)
� Reacciones marginales óseas en región del maléolo peróneo que podrían corresponder a cambios reparativos de fractura.
� Similares hallazgos en el maléolo tibial y hacia la superficie latero-medial de la bóveda astragalina contigua.
� Banda laminar líquida intraarticular tibio-peroneo-astragalina.
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Estudios complementarios
Centellograma óseo de MI en tres fases (11/2012)
� Fase 1: Discreto aumento del radiocompuesto a la parte dorsal del pie der.
� Fase 2: Aumento de fijación en las partes blandas dorsales del pie der.
� Fase 3: Aumento de la fijación en el tarso y tobillo del pie der.
Aumento de fijación en el calcáneo der. en mayor grado en relación a izq.Aumento de fijación en el calcáneo der. en mayor grado en relación a izq.
Conclusión:
Los hallazgos en el pie derecho son crónicos con reagudización y participación de partes blandas.
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Estudios complementarios
DMO IDIM 12/2011
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DMO corporal total con foco en ambos pies IDIM. (01/2012)
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9 % 10%
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Laboratorio
� 06/2011
TSH 2.84 T4 9.2 T3 112
� 12/2011
VD 11.4 Ca 10.1 P 4.1
Calciuria 24 hs. 242 mg Cr 24 hs. 1097 mg Ica/cr 0.22Calciuria 24 hs. 242 mg Cr 24 hs. 1097 mg Ica/cr 0.22
Glu 100 Insulina 9.3
� 03/2012
VD 35.8 Ca 9.5 P 3.6 CTX 380
05/2012 IBANDRONATO 3 mg ev.
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Revisión bibliográfica
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Síndrome de dolor regional complejo (CRPS)
“ Dolor continuo, regional, a predominio distal acompañado de signo-sintomatología disautonómica y cambios óseos, desproporcionado en el tiempo o el grado en relación al curso normal de un trauma o lesión.”
� Otras denominaciones en la literatura:� Otras denominaciones en la literatura:
� Causalgia (1870)
� Atrofia/distrofia de Sudeck (1900)
� Distrofia simpática refleja (1940)
� Síndrome de dolor post traumático
� Distrofia refleja neurovascular
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Epidemiologia
� Incidencia 5.4/100.000 hab/año
� Prevalencia 20.5/100.000 hab/año� Prevalencia post fractura 0.3-37%
� Edad 50-70 años
� Relación F:M 3:1
� Adultos: MS/MI 2/1
� 40 % trauma previo: fractura o cirugía.� 10 % Trauma menor
� 10 % sin causa aparente
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En 1994 la IASP estableció los criterios diagnósticos y la nueva denominación para definir esta patología.
Distrofia simpática refleja Causalgia
Injuria nerviosa NO definida Evidente
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Etiopatogenia
� Incierta, controversial.
� Hipótesis:I. Inflamación neurogénica
Fibras C- Sust P- CGRP
II. Disfunción de SNA Simpático- VD agudo-VC crónico.Simpático- VD agudo-VC crónico.
III. Cambios neuroplásticos en SNC
� Asociación estrecha entre aspectos psicológicos y CRPS� 80 % ptes evidencian estrés previo, personalidad depresiva u obsesiva.
� En niños asociación con exigencias intelectuales.
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Cambios neuroplásticos en SNC en paciente con CRPSReversibles con tratamiento
European Journal of Neurology 2010, 17: 649–660
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Manifestaciones Clínicas
� Adultos: Predominio de MMSS �manos
� Niños/Adolescentes MMII� pies
Dolor continuo, progresivo y desproporcionado al evento inicial con asimetría en relación a miembro contralateral
� Sensitivo: hiperalgesia y dolor urente (90 %), alodinia
� Vasomotor: cambios en la coloración y/o temperatura de la piel (80%)
� Edema distal (80%), sudoración excesiva (50%) o sequedad de la piel,
� Limitación en la motilidad, hipotrofia/atrofia muscular progresiva, debilidad, temblor o distonia
� Cambios tróficos en piel, uñas y vello.
� Síndrome depresivo o personalidad tipo A
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European Journal of Neurology 2010, 17: 649–660 C. Maihofner et al.
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Diagnóstico
� CLÍNICO� Signo- sintomatología.� De Exclusión.� No hay método diagnóstico especifico.
Orientador: � Radiografía y DMO: desmineralización regional.� Radiografía y DMO: desmineralización regional.� Ecografía: utilidad para evaluación de MMII (pies)� Centellograma óseo: diferentes patrones de captación según la evolución. NO ESPECíFICO.
� EMG: injuria periférica, no axonal. NO ESPECíFICO
� Diagnóstico diferencial� Ecodoppler venoso y arterial, laboratorio, RNM.
C. Cepollaro et al.: Ultrasound in Sudeck’s Atrophy
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� Se evaluó la densidad ósea a nivel del 2º metacarpiano en ptes con CRPS (33) vs controles (90)
Conclusión: � En pacientes con CRPS todos los parámetros evidenciaron disminución de la
densidad ósea � >15 % p <0.01 en Hueso Cortical
� >25 % p<0.01 en Hueso Trabecular
� La disminución de la densidad ósea correlacionó con la duración de la enfermedad (p<0.05)
CAN J ANAESTH 1998 / 45:9 / pp 831-838
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Tratamiento
El diagnóstico oportuno es necesario para evitar complicaciones a largo plazo
y no prolongar la angustia del paciente que perpetua la clínica.
Rehabilitación
� OBJ: Restaurar la funcionalidad del miembro afectado a corto plazo.
� Reevaluar cada 3-4 meses la respuesta.
Psicoterapia Farmacológica
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Tratamiento
Rehabilitación
� Terapia ocupacional o kinesiología.
� Electro estimulación transcutánea (niños)
� Terapia “en espejo”
Fármacos
Reducción del dolorMejorar la motilidad
y habilidades
Fármacos
� AINES.
� Curso corto de Gc (agudo)
� Cremas: Dimetilsulfoxide 50% 4veces/día
� Gabapentin, Amitriptilina, Venlafaxine, Duloxetina??
� Opioides en dolor crónico e incontrolable.
� BIFOSFONATOS
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Tratamiento
Bloqueo nervioso con anestesia regional
� Lidocaina+ /- Gc en ganglio simpático o nervio periférico.
� Bloqueo lumbar para dolor en MMII
Revisión de Cochrane � alivio transitorio del dolor.
Tratamientos alternativos: ControversialTratamientos alternativos: Controversial
� Bloqueo epidural
� Neuro-estimulación (SCS-PNS)
� Analgésicos EV/IM
Simpatectomía
� Controversial por efectos adversos por denervación
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� Evaluación de la evidencia aportada por estudios randomizados y controlados (RTC) desde 1950 a 2009.
� Media de 31.7 pacientes por estudio, 70 % doble ciego. � Media de 31.7 pacientes por estudio, 70 % doble ciego.
� Mejoría clínica se evidenció con el uso de dimetilsulfoxido, esteroides, baclofeno intratecal y estimulación espinal, pero se requieren más estudios para definir su indicación.
Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:149–166
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Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:149–166
Solo los BP ofrecen claros beneficios en el tratamiento de los pacientes con CRPS.
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Conclusiones
� Síndrome de dolor regional complejo (CRPS), antiguamente denominado Atrofia de Sudeck, requiere un alto nivel de sospecha para su diagnóstico.
� Los métodos complementarios no son específicos para el diagnóstico, si bien la DMO y el centellograma pueden orientarnos.bien la DMO y el centellograma pueden orientarnos.
� La terapéutica debe incluir apoyo psicológico y rehabilitación para acortar los plazos de la enfermedad y sus complicaciones.
� Los Bifosfonatos ofrecen claros beneficios en el tratamiento para evitar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas.