LAPORAN AKHIR PENELITIAN

ASUPAN IODIUM DAN KEJADIAN AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPETIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK GAKI

R. Agus Wibowo, SSi, M.Sc; dkk20130210551

BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANGANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN IODIUM (BP2GAKI) MAGELANGBADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas

rahmat dan karunia-Nya sehingga Laporan Penelitian 2016 dengan Judul

“ Asupan Iodium dan Kejadian Autoimune Sebagai Faktor Resiko Kejadian

Hipertiroid di Daerah Replete Endemik GAKI.

Selama dalam proses penyelesaian penelitian ini, banyak kendala dan masalah

yang peneliti hadapi, tetapi berkat dukungan dan bantuan dari berbagai pihak

semuanya dapat terselesaikan

Pada kesempatan ini penulis dengan penuh rasa syukur dan kerendahan

hati menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan kepada

1. Kepada Kepala Badan Litbang Kesehata atas kesempatan mengikuti

Riset penelitian di tahun 2016.

2. Pembina Ilmiah Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Sri

Irianti, SKM, M.Phil, Ph.D dan Dr. Ir Basuki Budiman MSc.PH selaku

pembimbing yang telah meluangkan waktu, pikiran dan tenaga serta

dengan penuh kesabaran memberikan motivasi, bimbingan serta

arahan mulai dari penyusunan proposal penelitian sampai dengan

penyelesain laporan ini .

3. Kepala Puslitbang Upaya Kesehatan Masyarakat Badan Litbang

Kesehatan

4. Kepala Balai Litbang Gaki Magelang.

5. Dinas Kesehatan dan Puskesmas di wilayah Kabupaten Magelang

6. Team Penelitian

7. Para Responden dan keluarga yang telah meluangkan waktu mengikuti

jalannya penelitian.

Penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dan penyempurnaan

laporan penelitian ini. Pada akhirnya penulis berharap semoga penelitian ini dapat

bermanfaat bagi semua pihak terutama yang menaruh perhatian terhadap GAKI

dan penyakit Tiroid. Semoga Tuhan senantiasa memberikan rahmat dan karunia-

Nya kepada semua pihak yang ikut membantu dalam segala hal dalam

penyelesaian penelitian ini.

Magelang, Desember 2016

Penulis

RINGKASAN EKSEKUTIF

ASUPAN IODIUM DAN KEJADIA AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPERTIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK

GAKI

R. Agus Wibowo, M.Sc, dkkBalai Litbang GAKI Magelang Kementerian Kesehatan

Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI) masih menjadi masalahkesehatan masyarakat populasi seluruh dunia. Indonesia sebagai salah satu negaraberkembang masih mempunyai daerah endemik GAKI yang cukup tinggi. Namunsekarang telah terjadi fenomena baru dengan bermunculannya penyakit hipertiroid.Sehingga terjadi beban ganda dimana disatu sisi masih ada kekurangan sedangkandi sisi lain kelebihan iodium.

Hipertiroid terjadi karena kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid yangberlebihan. Kejadian hipertioid banyak terjadi pada wanita lima sampai sepuluhkali kejadian dibandingkan pria. Ketika hipertiroid berkembang maka akanmeningkatkan metabolisme karena kadar hormon tiroid meningkat, sirkulasi darahmeningkat, detak jantung meningkat, tremor, tidak tahan panas, meningkatnyakegelisahan, cepat lapar, berat badan kurus dan dapat mengalami pembesarankelenjat gondok sehingga hal ini akan berakibat pada kualitas hidup seseorang.

Ditengarai Asupan Iodium dan kejadian autoimun menjadi faktor terbesarsebagai pemicu hipertiroid. Semenjak intervensi dan suplementasi iodiumdilakukan secara merata di Indonesia khususnya di kantong-kantong EndemikKekurangan Iodium kejadian hipertiroid meningkat.

Penelitian Ini didasari pertanyaan penelitian apakah asupan iodiumataukah faktor lain seperti kejadian Autoimun sebagai faktor resiko terjadinyahipertiod.

Hasil Penelitian menunjukkan bahwa kejadian hipertiroid dipicu olehkejadian autoimun yaitu penyakit Graves. Penyebab autoimun banyak sebabyayaitu faktor genetik dan faktor lingkungan seperti asupan iodium berlebih dalamjangka panjang, merokok, stress, dan infeksi

Dari penelitian ini dapat diambil manfaat bagi pengambil kebijakan bahwapenaggulangan GAKI tidak hanya pengendalian asupan iodium bagi masyarakatagar tercukupi tetapi juga melihat dan mengawasi konsumsi iodium di masyarakatagar jangan sampai berlebihan dan menimbulkan hipertiroid. Pengawasankonsumsi iodium terutama pada Wanita Usia Subur dan anak sekolah yangmerupakan populasi yang rentan.

ABSTRAK

ASUPAN IODIUM DAN KEJADIAN AUTOIMUN SEBAGAI FAKTORRESIKO KEJADIAN HIPERTIROID DI DAERAH REPLETE ENDEMIK

GAKI

Latar belakang: Hormon tiroid memiliki peran penting dalam prosesmetabolisme dan perkembangan pada tubuh manusia dari awal kehidupan sampaimeninggal. Apabila tubuh mengeluarkan hormon tiroid yang berlebihan makaakan menimbulkan hipertiroid. Hipertiroid banyak terjadi pada wanita usia suburdan resikonya lima sampai sepuluh kali dibandingkan pria. Hipertiroid dapatterjadi karena asupan iodium yang berlebih dalam jangka panjang atau kejadianautoimune.Hipertiroid banyak terjadi pada daerah replete endemik GAKI sepertiwilayah Magelang.TujuanPenelitian ini mengukur faktor asupan iodium ataukahkejadian autoimun sebagai penyebab hipertiroid Metode : Penelitian inimenggunakan metode Kasus-Kontrol Hasil : Kadar hormon tiroid yaitu fT4 danfT3 serta TSH pada kelompok kontrol dalam kisaran normal( fT4= 1,6 pg/ml(normal 0,8-2) ; fT3 =2,36 (1,2-4,2) pg/ml; TSH=1,65µIU/l (0,3-4)) dibandingkankelompok Hipertiroid( fT4= 2,52 pg/ml ; fT3 =2,96 pg/ml; TSH=0,08µIU/l) .Kejadian autoimun mempunyai hubungan yang sangat kuat terhadap kejadianhipertiroid ( OR: 18, 857; 95%CI) Kesimpulan:Kejadian autoimune merupakanfaktor terkuat dalam mendukung kejadian hipertioid pada daerah replete endemikGAKI di kabupaten MagelangKata Kunci : Hormon tiroid, Hipertiroid, Autoimun, Iodium.

ABSTRACT

IODINE AND AUTOIMMMUNITY AS RISK FACTOR OFHYPERTHYROIDISM IN REPLETE IDD AREA

Background: Thyroid hormones play an essential role in a variety of metabolicand developmental processes in human body. Hyperthyroidism develops when thebody is exposed to excessive amount of thyroid hormone. This disorders affects inwomen 5 to 10 times more often men. Hyperthyroidism are more common iniodine-replete area likely MagelangMethod: This is a Case-Control study Result:Thyroid Hormone that is fT4 and fT3 and also TSH at group control group innormal status ( fT4= 1,6 pg / ml ( normal 0,8-2 ; fT3 = 2,36 ( 1,2-4,2) pg / ml;TSH=1,65µIU / l ( 0,3-4)) compared to Hyperthyroid group ( fT4= 2,52 pg / ml ;fT3 = 2,96 pg / ml; TSH=0,08µIU / l . Autoimmune have the very strong relationto occurence Hyperthyroid ( OR: 18, 857; 95%CI) Conclusion: Autoimunerepresent the strong factor in supporting hyperthyroid iodine replete area likelyMagelang.

Key Word: Thyroid Hormones, Hyperthyroid, Autoimmune, Iodine

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i

SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN............................................................ ii

SUSUNAN TIM PENELITI............................................................................ v

PERSETUJUAN ETIK.................................................................................... vi

PERSETUJUAN ATASAN............................................................................. ix

KATA PENGANTAR ..................................................................................... x

RINGKASAN EKSEKUTIF............................................................................ xii

ABSTRAK....................................................................................................... xiii

DAFTAR ISI.................................................................................................... xiv

DAFTAR TABEL............................................................................................ xvi

DAFTAR GAMBAR....................................................................................... xvii

DAFTAR SINGKATAN.................................................................................. xviii

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................... 1

A. Latar Belakang............................................................................... 1

B. Perumusan Masalah........................................................................ 3

C. Tujuan Penelitian............................................................................ 4

D. Manfaat Penelitian.......................................................................... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 6

BAB III. METODE PENELITIAN........................................................... 11

A. Desain penelitian............................................................................ 11

B. Kerangka konsep, definisi operasional........................................... 11

C. Tempat dan waktu penelitian......................................................... 12

D. Populasi dan sampling.................................................................... 12

E. Definisi Operasional....................................................................... 15

F. Bahan dan anlisis data.................................................................... 15

G. Pengolahan dan analisis data.......................................................... 19

IV. HASIL ................................................................................................. 21

V. PEMBAHASAN.................................................................................. 30

VI. KESIMPULAN DAN SARAN............................................................ 37

DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 39

LAMPIRAN............................................................................................... 41

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Status Biokimia .......................................................................... 21

Tabel 2. Karakteristik kelompok........................ ...................................... 23

Tabel 3. Pola Konsumsi............................................................................. 24

Tabel 4 Distribusi kapsul......................................................................... 25

Tabel 5 Status Biokimia kelompok Hipertiroid...................................... 26

Tabel 6 Status Biokimia kelompkk kontrol............................................. 26

Tabel 7 Odds rasio.................................................................................. 27

Tabel 8 Analisis Genetik subjek 27

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Kerangka konsep…………......................………….. 11

Gambar 2. Kondisi subjek ……………………………………………... 22

Gambar 3. Konsumsi garam………………...………………. 22

DAFTAR SINGKATAN

DNA : Dioxyribose Nucleid Acid

ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay

GD : Graves’ disease

PCR : Polymerase Chain Reaction

RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism

TRH : Tyrotropin Releasing Hormone

TSH : Thyroid Stimulating Hormone

TSHR : Thyroid Stimulating Hormone Receptor

TPO-Ab : Thyroidperoxidase-Antibody

TG-Ab : Thyroglobulin-Antibody

TSHR : Thyroid Stimulating hormone Receptors

AITD : Autoimmune Thyroid Disease

fT4 : Free Tiroxin

fT3 :Free Tiiodotironin

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertiroid merupakan suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi

hormon tiroid secara berlebihan. Kondisi hipertiroid pada seseorang dapat

meningkatkan metabolisme tubuh lebih cepat sehingga menyebabkan gejala

seperti mudah sesak nafas, jantung berdebar-debar, keringat berlebih, nafsu

makan bertambah, berat badan turun, exopthalmus, hiperkinetik, tremor jari,

aritmia jantung dan timbulnya goiter. Hipertiroid banyak terjadi pada orang

dewasa, terutama pada wanita. Prevalensi hipertiroid pada wanita sekitar 2%, dan

bisa mencapai 10 kalinya pada daerah replete endemik GAKI. Sebuah survei di

Whickham Inggris mendiagnosa hipertiroid dan melakukan treatment pada 20

orang dari 1000 wanita, dengan rata-rata usia adalah 48 tahun.1

Angka kejadian hipertiroid di Klinik Litbang GAKI pada tahun 2013

adalah sebesar 31,9% dari total jumlah pasien dewasa dimana sebagian besar

hampir 95% adalah pasien wanita, angka tersebut lebih tinggi jika dibandingkan

dengan jumlah pasien hipotiroid hanya 4,9%. 2 Pasien dengan diagnosa hipertiroid

sebagian besar berasal dari daerah endemik GAKI seperti Kabupaten Magelang,

Purworejo, Wonosobo dan Temanggung.2 Prevalensi dan faktor resiko kejadian

hipertiroid di Indonesia masih belum diketahui dengan pasti.

Hipertiroid bisa disebabkan karena tingginya asupan iodium yang berlebih

sehingga beresiko mengalami Iodine Induced Hyperthyroidism (IHH), atau

disebabkan karena penyakit autoimun (Grave’s disease, thyrotoxicosis).3 Sebuah

penelitian di Zimbabwe menyebutkan bahwa thyrotoxicosis naik tiga kali lipat

setelah penggunaan garam beriodium selama empat tahun yaitu 2,8 per 100.000

pada tahun 1991 menjadi 7,4 per 100.000 pada tahun 1995.4

Penelitian Teng et.al5 di Tiongkok menyebutkan bahwa insiden kejadian

hipertiroid meningkat pada daerah yang kekurangan iodium berat dan daerah

tersebut diintervensi iodium dengan kadar yang tinggi. Meningkatnya kasus

hipertiroid di daerah endemik GAKI menjadi pertanyaan yang belum terjawab

saat ini. Hal ini dikaitkan dengan evaluasi program nasional pemerintah terdahulu

yaitu pemberian kapsul iodium dosis tinggi (200 dan 400 mg) di daerah endemik

GAKI dan juga fortifikasi garam beriodium dengan dosis yang tinggi.

Autoimune sebagai salah satu penyebab hipertiroid merupakan bentuk respon

imun tubuh terhadap antigen jaringan sendiri yang di sebabkan kegagalan

mekanisme normal yang berperan untuk mempertahankan self tolerance sel B, Sel

T atau bahkan keduanya. Autoimunitas terjadi karena self antigen dapat

menimbulkan aktifasi, proliferasi serta diferensiasi sel T auto reaktif menjadi sel

efektor yang menyebabkan kerusakan jaringan dan berbagai organ. 5,6,7

Autoimmune Thyroid Disease (AITD) adalah salah satu penyakit autoimun

yang sekarang banyak ditemui diberbagi belahan dunia. Data penelitian yang

dilakukan oleh Ban et al, (2012) menunjukkan sedikitnya 2%-5% populasi telah

mengalami AITD.8 AITD terbagi menjadi 2 macam yaitu Hashimoto's thyroiditis

(HT) yang manisfestasinya menjadi hipotiroid dan Grave's disease yang

manifestasinya adalah hipertiroid. Pada Grave's disease infiltrasi pada kelenjar

tiroid memicu aktivasi dari TSHR-reactive B sel yang mensekresi TSHR

stimulation antibodies sehingga menyebabkan hipertiroidisme.9

Pemeriksaan AITD dapat dilakukan dengan melihat antibodi yang beredar

dalam tubuh yaitu antibodi tiroglobulin, antibodi TSHR, antibodi TPO dan

cytokin.10,11,12 AITD disebabkan oleh banyak faktor seperti lingkungan (asupan

Iodium) dan genetik yang saling berkombinasi.6,7 Banyak Gen yang sudah diteliti

yang berkaitan dengan AITD yaitu Cytotoxic T-Lymphocyte antigen-4 (CTLA-4),

Tiroglobulin, TSH-R, dan TPO. Asupan Iodium merupakan faktor lingkungan

yang banyak diteliti sebagai penyebab AITD. Di Eropa prevalensi kejadian

Grave's disease meningkat seiring dengan program nasional peningkatan asupan

iodium.8,13,14 Prevalensi AITD banyak terdapat pada wanita yaitu sekitar 5% dari

populasi di seluruh dunia. Beberapa penelitian pada orang muda menunjukkan

hasil yang menggambarkan bahwa kejadian AITD pada orang muda berhubungan

erat dengan genetik dari orang tua dan keluarganya. Jika wanita mengalami AITD

maka berdasarkan penelitian ini dapat mengakibatkan anak dengan sindrom down,

sindrome Turner, Diabetes tipe 1 dan celiaic disease.15,16

Meningkatnya kejadian hipertiroid menjadi beban ganda masalah kesehatan

terkait fungsi tiroid, dimana pada satu sisi masalah Gangguan Akibat Kekurangan

Iodium (GAKI) yang salah satu manifestasinya adalah hipotiroid masih terjadi,

bertambah lagi dengan timbulnya masalah hipertiroid. Penyebab terjadinya

hipertiroid di daerah endemik GAKI masih belum diidentifikasi apakah

dikarenakan kelebihan asupan iodium, autoimun, atau dikarenakan hal lainnya.

Dari penelitian ini diharapkan bisa diketahui penyebab kejadian hipertiroid di

masyarakat yang tinggal di daerah endemik GAKI, sehingga bisa dilakukan

tindakan preventif dan kuratif yang lebih tepat untuk pasien.

B. PERUMUSAN MASALAH

Asupan Iodium merupakan faktor predisposisi dalam kejadian AITD yang

saling berinteraksi dengan faktor genetik. Di Indonesia data dan penelitian AITD

sangat jarang dijumpai. AITD dapat menyebabkan gangguan terhadap produksi

hormon tiroid yang manifestasinya adalah hipotiroid ataupun hipertiroid. Hormon

tiroid sangat dibutuhkan oleh setiap individu sepanjang hidup. Gangguan Hormon

ini pada Wanita Usia Subur dan anak-anak yang dilahirkannya akan sangat

mengganggu Sumber Daya Manusia yang ada sehingga pencapaian Prioritas

Kesehatan Kementerian Kesehatan dan Milllenium Development Goals ( MDGs)

2015 di bidang Kesehatan Ibu dan anak tidak akan tercapai.

Kabupaten Magelang pada masa lampau merupakan daerah endemis

GAKI yang mendapatkan kapsul iodium sebagai sumber iodium, namun program

itu sudah dihentikan dikarenakan adanya pertimbangan akan kelebihan iodium,

sedangkan daerah lain yang masih endemis ringan yaitu purworejo dan kulom

progo hal ini didasarkan dari adanya kasus kretin di daerah tersebut walaupun

kecukupan asupan iodium telah terpenuhi. Hasil survei Riset Kesehatan Dasar

tahun menunjukkan rata-rata UIE nasional sebesar 224µg/L dimana diatas nilai

yang direkomendasikan yaitu 200 µg/L sehingga telah mengalami ekses asupan

iodium. Dari hasil ini maka ditarik pertanyaan penelitian apakah asupan iodium

dan faktor genetik berpengaruh terhadap kejadian hipertiroid dan autoimun?

C. Tujuan Penelitian (Umum dan Khusus)

TUJUAN

Tujuan Umum

Mengidentifikasi faktor resiko kejadian hipertiroid di daerah endemik GAKI

berdasarkan asupan iodium dan kejadian autoimun

Tujuan Khusus

1. Mengukur kadar TSH, free T3, free T4

2. Mengukur kadar median UIE pada populasi subyek

3. Mengukur Antibodi TSH-R, TPO, TG

4. Mengidentifikasi kebiasaan pola makan sumber iodium dan goitrogenik

5. Mendapatkan data konsumsi individu

6. Mengidentifikasi variase gen CTLA-4, TG, TSH-R dan TPO

D. MANFAAT PENELITIAN

Seperti halnya kasus hipotiroid, kasus hipertiroid mempunyai fenomena

yang mirip yaitu seperti gunug es dimana bagian yang tidak tampak atau tidak

bermanifestasi klinis jauh lebih besar dari yang nampak. Prevalensi hipertiroid di

Indonesia sendiri belum diketahui secara pasti namun dari beberapa penelitian

yang dilakukan di luar negeri yang mempunyai kondisi mirip sudah diketahui.

Dengan sampel 20 orang kasus yang sudah bermanifestasi klinis, ada lebih banyak

kasus hipertiroid subklinis yang tidak tampak, sehingga dapat dijadikan gambaran

mengenai kasus hipertiroid di daerah replete endemik GAKI

Hasil dari penelitian ini diharapkan bisa memberikan manfaat antara lain :

1. Didapatkan data proporsi kejadian hipertiroid di daerah endemik

GAKI yang menggambarkan besaran kasus, sehingga dapat menjadi

masukan untuk pemegang program dan kebijakan bahwa diperlukan

penanganan yang tepat untuk setiap kasus akibat asupan iodium.

2. Diketahui penyebab hipertiroid apakah karena kelebihan asupan

iodium atau karena autoimun, sehingga dapat dilakukan tindakan

preventif dan kuratif yang lebih tepat

3. Memberikan evaluasi terhadap program nasional penanggulangan

GAKI

4. Mendapatkan Data Base Genetik Penyebab AITD karena hipertiroid.

5. Memberikan dasar untuk model intervensi penelitian selanjutnya

berdasarkan data dan hasil yang telah diperoleh.

II. TINJAUAN PUSTAKA

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid terlalu aktif

menghasilkan hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah dengan jumlah

yang berlebihan. Kejadian hipertiroid banyak terjadi pada wanita dengan angka

lima sampai sepuluh kalinya dibandingkan dengan pria. Ketika terjadi hipertiroid

yang sering kali ditandai dengan pembesaran tiroid maka juga akan disertai

dengan beberapa gejala yang muncul seperti detak jatung yang cepat sampai

100/menit; iritasi, tremor tangan, penurunan berat badan secara drastis; tidak

tahan panas, rambut rontok, mentruasi menjadi tidak teratur, dan berkurangnya

massa tulang. 7,8,25,26

Penyebab Hipertiroid antara lain

1. PENYAKIT GRAVES

Penyakit garves diketemukan oleh Robert Graves yang merupakan

penyakit autoimmun yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid dan

hipertiroid.Penyakit Graves menyebabkan aktivitas yang berlebihan dari

kelenjar tiroid. Penyakit Graves adalah penyebab yang paling umum dari

hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid telah kehilangan

kemampuannya untuk merespon kontrol yang normal yang dilakukan

kelenjar pituitari melalui TSH. Penyakit Graves lebih banyak diturunkan

pada wanita daripada pria. Penyakit Graves diperkirakan merupakan suatu

penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi terhadap kelenjar tiroid yang

menjadi karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah.

Antibodi-antibodi ini termasuk Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI

antibodies), Thyroid Peroxidase Antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi

reseptor TSH (Jameson dan Weetman, 2001). Pencetus untuk penyakit

Graves adalah stres, merokok, radiasi pada leher, obat-obatan, dan

organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus dan bakteri.8,24,26.

2. TOXIC MULTINODULAR GOITER

Multipel nodul di kelenjar tiroid dapat memproduksi hormon tiroid secara

berlebihan sebagai penyebab hipertiroid.Toxic nultinodular goiter banyak

diketemukan pada penderita diatas 50 tahun. Kelenjar tiroid (seperti

banyak area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal ketika seseorang

menjadi tua. Kebanyakan kasus, gumpalan ini tidak memproduksi

hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Benjolan pada

kelenjar tiroid mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak

merespon pengaturan pituitari melalui TSH dan memproduksi hormon-

hormon tiroid dengan bebas. 7,8,12,25,26

3. PEMASUKAN HORMON TIROID YANG BERLEBIHAN DARI OBAT

Pada pasien yang mengkonsumsi obat penganti tiroksin secara berlebihan

dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Dosis obat pengganti hormon tiroid

yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya

pengetahuan dari pasien yang meminum obat tiroid. Sebagian lain

menyalahgunakan obat tiroid dalam usaha untuk mencapai tujuan-tujuan

lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasi

dengan pemeriksaan menggunakan iodium berlabel radioaktif yang rendah

(radioiodine) 7,8,12,25,26

4. TIROIDITIS SUBAKUT

Kondisi ini biasanya diikuti oleh infeksi virus yang ditandai dengan

pembesaran kelenjat tiroid dan inflamasi yang berakibat di sekresikannya

hormon tiroid yang berlebihan di darah. Namun gejala ini dapat kembali

normal setelah beberapa bulan. 7,8,12,25,26

5. TIROIDITIS PASCA MELAHIRKAN

5-10% wanita akan mengalami hipertiroid ringan sampai sedang setelah

beberapa bulan melahirkan. Biasanya terjadi 1-2 bulan. Namun gejala ini

dapat kembali normal dalam beberapa bulan. 7,8,12,25,26

6. PEMASUKAN IODIUM YANG BERLEBIHAN

Kelenjar tiroid menggunakan iodium untuk membuat hormon-hormon

tiroid. Kelebihan iodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang

dipengaruhi/diinduksi oleh iodium biasanya terlihat pada pasien-pasien

yang telah mempunyai gangguan pada kelenjar tiroid. Obat-obat tertentu,

seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan

penyakit jantung, mengandung iodium dalam jumlah yang besar dan

mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid 7,8,12,25,26

Prevalensi hipertiroid di Inggris 10 kali lebih sering pada wanita dibanding

pria (wanita : 20-27 kasus dalam 1.000 wanita, pria : 1-5 per 1.000 pria). Kasus

hipertiroid di Zimbabwe lebih banyak terjadi pada wanita usia 40-60 tahun.Data

dari Amerika menunjukkan umunya penderita hipertiroid pada usia 30-40

tahun.Penyakit Graves yang menyebabkan hipertiroid terjadi pada usia antara 20

tahun sampai 40 tahun7,8,12,25,26.

Hipertiroid pada usia muda umumnya disebabkan oleh penyakit Graves,

sedangkantoksik struma multinodular umumnya timbul pada usia tua. Beberapa

penelitian menyebutkan bahwa di daerah defisiensi iodium meningkatnya kasus

hipertiroid dimungkinkan karena suplementasi kapsul iodium dan fortifikasi

garam iodium. Namun peluang kejadian Iodium Induced Hypertyroidism (IIH) di

daerah bukan endemik defisiensi iodium dan endemik ringan 4,5 kali lebih besar

daripada di daerah endemik sedang/berat7,8,12,25,26.

Penyakit autoimun tiroid

Sejak sepuluh tahun terakhir terdapat kemajuan yang berarti dalam

memahami etiologi dari penyakit autoimine tiroid. Penyakit autoimne tiroid

merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor. Dimana autoimune

melawan antigen tiroid yang difasilitasi oleh faktor genetik dan lingkungan.

Penyakit Graves adalah salah satu bentik manifestasi autoimiun tiroid. Antibodi

TPO dan Tirogobulin hadir pada 70 pasien dengan Graves disease dan antibodi

TSHR merupakan antigen utama yang hadir pada penyakit Graves.11-16

Beberapa gen yang ditengarai sebagai pemicu autoimune adalah TSHR,

TG, TPO, HLA, CTLA4, PTPN22, CD40, FCRL3, IL2RA, FOXP3. Gen –gen

tersebut dibagi menjadi gen spesifik tiroid dan gen imunoregulator. Beberapa gen

tersebut dapat hadir pada penyakit Graves dan Hashimoto. Demikian juga faktor

lingkungan yang dapat hadir di dua penyakit tersebut. Faktor lingkungan yang

ditengarai sebagai pemicu adalah merokok, alkohol, selenium, Vitamin D, Iodium,

stres, infeksi, obat.11-16

Gejala-Gejala Penyakit Graves

Gejala penyakit Graves akan menjadi lebih jelas ketika derajad dari

penyakit meningkat. Gejala biasanya berkaitan dengan suatu peningkatan

kecepatan metabolisme tubuh. Gejala umum penyakit Graves adalahkeringat

berlebihan, tidak toleran terhadap panas, pergerakan usus besar yang meningkat,

tremor atau gemetaran, kegelisahan meningkat, agitasi, denyut jantung yang cepat,

kehilangan berat badan dalam waktu yang cepat, mudah lelah, konsentrasi yang

berkurang, siklus menstruasi yang tidak teratur dan sedikit. Pada pasien yang

lebih tua, irama jantung yang tidak teratur dan gagal jantung dapat terjadi. Pada

bentuk yang paling parah, hipertiroid yang tidak dirawat mungkin berakibat pada

"thyroid storm", suatu kondisi yang melibatkan tekanan darah tinggi, demam, dan

gagal jantung. Perubahan mental, seperti kebingungan dan kegilaan, juga mungkin

terjadi 7,8,12,25,26

Diagnosis Penyakit Graves

Penyakit Graves dapat diduga pada pasien-pasien dengan tanda-tanda:

gemetaran, keringat berlebihan, kulit yang seperti beludru halus, rambut halus,

memiliki denyut jantung yang cepat dan pembesaran kelenjar tiroid. Mungkin ada

keadaan bengkak sekeliling mata dan adanya karekteristik yang disebabkan oleh

peninggian dari kelopak mata bagian atas. Gejala yang lebih lanjut biasanya lebih

mudah dideteksi, namun gejala-gejala awal, terutama pada orang yang lebih tua,

mungkin tidak cukup menyolok mata 4,7,8,12,25,26,27

Konsentrasi dari hormon tiroid dapat diukur secara langsung dan biasanya

meningkat dengan adanya penyakit Graves. Diagnosis sederhana untuk

mendeteksi penyalit Graves adalah pengukuran kadar TSH. Seperti disebutkan

lebih awal, TSH dikeluarkan oleh kelenjar pituitari, sehingga jika jumlah hormon

tiroid berlebihan, TSH diatur untuk turun, dalam usaha untuk mengurangi

produksi hormon tiroid. Oleh karena itu, pengukuran TSH harus pada tingkat

yang rendah atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid, tidak boleh ada

satu pengecualian. Jika jumlah hormon tirorid yang berlebihan disebabkan oleh

tumor pituitari.yang mengeluarkan TSH, maka kadar TSH akan menjadi tinggi

melebihi normal. Penyakit tidak umum ini dikenal sebagai "hipertiroid sekunder"7,8,12,25,26

Diagnosis yang mendukung yaitu ditemukannya antibodi terhadap kelenjar

tiroid. Antibodi yang ditemukan ada tiga macam pada penyakit Graves yaitu

antibodi tiroglobulin, antibodi tiroperoksidase dan TSHR antibodi. TSHR antibodi

merupakan antibodi yang spesifik terhadap penyakit Graves7,8,12,25,26

Tes darah yang disebutkan sebelumnya dapat mengkonfirmasi kehadiran

dari hormon tiroid yang berlebihan, tetapi tidak menunjuk pada suatu penyebab

spesifik. Suatu kombinasi dari screening antibodi (untuk penyakit Graves) dan

thyroid scan menggunakan iodium yang dilabel radioaktif (yang berkonsentrasi

pada kelenjar tiroid) dapat membantu mendiagnosis penyakit tiroid yang

mendasarinya. Investigasi-investigasi ini dipilih atas dasar kasus per kasus7,8,12,25,26

III.METODE PENELITIAN

A. DESAIN PENELITIAN

Desain Penelitian Merupakan CASE-CONTROL Studi. Kasus adalah

kelompok penderita hipertiroid dan kontrol adanya kelompok yang tidak

menderita hipertiroid. Tujuan dari design penelitian case-control adalah untuk

mencari seberapa jauh faktor resiko mempengaruhi terjadinya penyakit (cause

effect relationship). Untuk menghindari terjadinya bias dalam penelitian ini

dibentuk kelompok kontrol dimana pasien selain hipertiroid diikutsertakan guna

membandingkan status keterpaparan dengan kelompok kasus. Jumlah kasus

berdasarkan perhitungan yaitu 20 kasus dan kontrol dua kali lipatnya yaitu 40

kasus sehingga dibutuhkan total 60 responden terpilih.

B. Kerangka Konsep

Gambar1. Kerangka Konsep

Analisis Fungsi Tiroid

Kadar TSH, fT3,fT4, Tg

Hipotiroid

Eutiroid

Hipertiroid

Asupan IodiumTinggi

Autoimun

Urinary IodineExcretion (UIE)

Kadar AntibodiTSH-R, TPO, TG

Variasi gen CTLA-4.TG, TSHR, TPO

USG

C. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian in dilaksanakan di Kabupaten Magelang Jawa Tengah. Kabupaten

Magelang Merupakan bekas daerah endemik berat. Kabupaten Magelang pernah

diintervensi dengan garam iodium dan kapsul iodium dosis tinggi diakibatkan

ditemukannya kretin. Lokasi yang dipilih merupakan daerah replete GAKI

dimana dalam sejarahnya daerah tersebut merupakan daerah endemis sedang-berat.

Penanggulangan GAKI dilakukan dengan pemberian kapsul iodium dosis tinggi.

Seperti diketahui Iodium berlebih dapat mengakibatkan hipertiroid. Dari hal ini

maka dipilih daerah kab. Magelang karena kespesifikan daerah tersebut dimana

daerah tersebut diberikan intervensi kapsul iodium dosis tinggi, yang sekarang

telah menjadi daerah yang cukup iodium dari awalnya yang kekurangan iodium.

Penentuan lokasi dilakukan dengan purposive, dengan memperhatikan

data sekunder hasil pemeriksaan median UIE dan TGR dari penelitian sebelumnya

dan kasus hipertiroid yang berkunjung di klinik Litbang GAKI serta data dari

puskesmas di kabupaten Magelang yang mendapatkan program suplementasi

kapsul iodium. Penelitian berlangsung mulai bulan Maret hingga Nopember 2016.

D. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi penelitian adalah semua Wanita Usia Subur (WUS).. Sebuah

penelitian Widodo17 tentang surveilans kelompok rawan GAKI di Jawa Tengah,

menyebutkan bahwa WUS dan ibu hamil merupakan kelompok rawan yang paling

sensitif terhadap kekurangan iodium dengan indikator EIU. Peneliti tidak memilih

ibu hamil sebagai subyek dikarenakan keadaan hamil memiliki kondisi fisiologis

hormon tiroid yang berbeda dari kondisi normal18.

Subyek penelitian ditentukan secara purposive dimana data yang dipilih

adalah WUS yang pernah memeriksakan di klinik GAKI dan data WUS yang

dimiliki Puskesmas yang pernah mendapatkan intervensi kapsul iodium. Kriteria

sekreening atau populasi terjangkau adalah semua wanita USIA subur usia 15 -50

tahun yang tinggal di daerah replete endemik GAKI.

1. Kriteria Inklusi Untuk Kasus

a. Wanita Usia subur yang terdeteksi menderita Hipertiroid berdasarkan

tapisan TSH dan freeT4.

b. Wanita dengan usia 15-50 tahun.

c. Tinggal di wilayah replete endemik GAKI minimal 10 tahun

d. Dapat membaca dan menulis.

e. Bersedia menjadi responden penelitian dengan menandatangani informed

concent.

f. Tidak menderita penyakit yang memerlukan pengobatan panjang seperti

TBC, jantung, kanker.

2. Kriteria Inklusi Untuk kontrol

a. Bukan penderita hipertiroid

b. Wanita Usia subur usia 15-50 tahun

c. Tinggal di daerah replete endemik GAKI

d. Dapat membaca dan menulis

e. Bersedia menjadi responden dengan menandatangani informed concent.

3. Kriteria eksklusi :

a. Menderita penyakit kronik yang memerlukan perawatan/ pengobatan

berkelanjutan dari dokter/ rumah sakit/ puskesmas

b. Hamil

Penentuan besar sampel diestimasi berdasarkan rumus Lemeshow et al.

untuk pengujian hipotesis proporsi dua kelompok :

Keterangan:

n : jumlah sampel

Z 1-α/2 : nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan tingkat

kemaknaan (untuk α = 0,05 adalah 1,96)

P1 : Estimasi proporsi kejadian hipertiroid karena autoimune ( 0,63)1, 5

P2 :Estimasi proporsi kejadian hipertiroid pada populasi (0,7)19

Z1-β : Kekuatan Uji 95%

Menggunakan rumus di atas, maka didapatkan jumlah minimal subyek

adalah 18 orang ditambah dengan cadangan 5% dari jumlah minimal yaitu 2 orang,

jadi jumlah minimal sampel adalah 20. Screening akan dilakukan sampai

terpenuhinya sampel penelitian dan kontrol sebanyak 60 orang. Kurang Lebih

akan mensecreening 300 orang. Sampel 60 dipilih untuk dibagi dalam kelompok

kasus sebanyak 20 orang dan kelompok kontrol 2 kalinya yaitu antara 40-50

orang. Sekrening sebanyak 300 orang merupakan angka estimasi terbanyak untuk

mendapatkan sampel dan kontrol tersebut, namun jika sampel sudah terpenuhi

maka screening akan dihentikan tidak harus 300 orang.

E. Cara Pengumpulan Data dan Batasan Operasional

Proses pengumpulan data adalah sebagai berikut:

2

21

2

221112/1

)()1()1()1(2

PPPPPPzPPz

n

a. Data Identitas. Data ini diperoleh melalui wawancara langsung terhadap

subyek meliputi nama, usia, tanggal lahir, alamat, penggunaan alat

kontrasepsi.

b. Data Eksresi Iodium Urin (EIU). Pengambilan sampel urin sesaat yang

ditampung dalam botol plastik untuk kemudian dianalisis kadar EIU

menggunakan spektrofotometer. Urin yang diambil sebanyak ± 25 cc.

c. Data Biokimia. Data ini diperoleh melalui pengambilan darah pada pembuluh

vena tangan sebanyak 3 cc. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi kadar TSH,

free T4, T4, free T3, TSHRab, TPOab, Tgab, dan IL-1 dengan metode ELISA

(Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Metode ELISA menggunakan Kit

dari Human Germany (TSH,FreeT4, FreeT3, TSHRab, TPOab, TGab).

Dimana masing-masing sampel akan diambil 50µl dan ditempatkan pada

plate ELISA yang sudah dilapisi antigen kemudian ditambahkan. enzim

konjugat yang akan menempel dengan antibodi pertama. kemudian

ditambahkan substrat yang akan bereaksi dengan enzim konjugat yang akan

menimbulkan warna tertentu. kemudian ditambahkan pereaksi stop dan

dibaca pada microplate reader dengan panjang gelombang yang sudah

ditetapkan.

d. Data Konsumsi. Data konsumsi gizi diambil dengan metode Recall 1 x 24

jam dan Food Frequency Questionnaire (FFQ) 1 bulan.

e. Asupan Garam beriodium . Kandungan garam beriodium dalam bentuk KIO3

yang dikonsumsi. Diukur dengan metode volumetri/titrasi.

f. Data variasi genetik (DNA). Pengambilan sampel darah diambil dari bagian

yang diambil untuk pemeriksaan biokimia kemudian di tampung dalam tube

steril dan diberi bufer lisis sebelum di isolasi DNA nya. Amplifikasi DNA

menggunakan PCR (Polymerase Chain Reaction). Kemudian dilakukan

analisis RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) dimana produk

PCR akan dipotong dengan enzim endonuklease. Hasil RFLP akan

dibandingkan. Jika beda maka akan disequencing .14,20,21,22,23

Primer PCR :

CTLA-4 Fw: 5’-CACCACTATTTGGGATATACC-3’

CT60 Rv : 5’-AGGTCTATATTTCAGGAAGGC-3’

CTLA-4 Fw : 5’-AAGGCTCAGCTGAACCTGGT-3’

A49G RV : 5’-CTGCTGAAACAAATGAAACCC-3’

CTLA-4 Fw : 5’-GCTGAGGTGTGGACAATGG-3’

C1147T Rv : 5’-TCAGGTGTTCTTAAAAGCCTTAAC-3’

CTLA-4 Fw : 5’-TCTTTTCCGCCTATTTTCAGT-3’

C318T Rv : 5’- CCCTGGAATACAGAGCCAGC-3’

TSHR G/C Fw: 5’-ATTTCGGAGGATGGAGAAATA-3’

Rv : 5’- GTCTGCGTACTGGGCGGTAA -3’

TSHR C/A Fw5’- GCGATTTCGGAGGATGGAGAAATAGC -3’

Rv : 5’- CCGGGTACTCACAGAGTCTGTGACCT -3’

TSHR C/G Fw : 5’- AACGCCAGGCTCAGGCATAC -3’

Rv : 5’- AAGTTCCCCTACCATTGTGA -3’

TG Fw : 5’- CACCTGCTCATTGTTCCTCC -3’

E10SNP158 Rv : 5’- TCTTCACTAGCAGCTTGGCA -3’

TG Fw5’-CAGAGCCCACACAGAGCAGG -3’

E12SNP Rv 5’- AAAAAGGGGTGTCACTTGGC -3’

TG Fw5’- ATATTGACCAAAGCACCCC -3’

E33SNP Rv 5’- ATTAGCCAGTTGCCCTCTCC -3’

TPO Fw5’- GTCTGCCCTTCTAACGCTCTT -3’

G1193C Rv 5’- CACGATGACCCTCCACACGTC – 3’

Fw5’- CTGTCTCGGGTCATCTGT -3’

C2145T Rv 5’- GTAACGTGGTGTGAGAGGAGA -3’

Enzim Endonuklease Restriksi untuk RFLP:

CTLA-4- C60T : NcoI

CTLA-4 A49G : BstEII

CTLA-4 C1147T : FokI

CTLA-4 C318T :MseI

TSHR G/C :Bsp1286I

TSHR C/A : Tth 111I

TSHR C/G : NlaIII

TG E10SNP158 : Bpu10I

TG E12SNP : BsaAI

TG 33SNP : Hpy99I

TPO G1193C :SacII

C2145T : BsrI

Batasan Operasional

Variabel Independen (bebas) : variasi gen CTLA-4, THSR, TPO, Tg, Asupan

Iodium

Variabel Dependen (terikat) : Kadar fT3, fT4,TSH,Tg, antibodi Tg,TPO,TSH-R.

a. Fungsi tiroid : tiroid merupakan kelenjar yang mengatur regulasi iodium

dalam tubuh. Tiroid menghasilkan hormon tiroid dan aktifitasnya dipengaruhi

oleh TSH. Fungsi tiroid diukur melalui kadar Tg, TSH, fT4, fT3 dari sampel

darah yang dianalisis menggunakan metode ELISA (Enzyme Linked

Immunosorbent Assay) dengan parameter µIU/ml.

Skala : nominal

Kategori :

Parameter

Status Tiroid

TSH

(µIU/ml)

fT4

(ng/dl)

fT3

(pg/ml)

Hipotiroid > 4 < 0.8 <1.4

Normal (eutiroid) 0,3 – 6,2 0.8-2.0 1.4-4.2

Hipertiroid < 0,3 >2.0 >4.2

b. Autoimmune Thyroid Disease (AITD) : merupakan penyakit autoimmune.

Status AITD dapat ditentukan dengan pemeriksaan TPO-ab, TSHR-ab dan

TG-ab dengan metode ELISA.

Antibodi TPO ab

(IU/ml)

Tgab

(IU/ml)

TSHR

(IU/ml)

negatif < 35 < 225

Normal

(equivocal)

35 – 50 225-

325

< 1,8

positif > 50 >325

c. Data Asupan Iodium. Data ini diperoleh melalui wawancara dan observasi

langsung terhadap subyek tentang gambaran asupan makan, menggunakan

metode Recall 1 x 24 jam sebanyak 3x atau 1 hari konsumsi makan dalam

setiap bulan.

d. Asupan Garam beriodium . Kandungan garam beriodium dalam bentuk KIO3

yang dikonsumsi. Diukur dengan metode volumetri/titrasi.

e. Polimorfisme CTLA-4 : variasi dari bagian nukleotida dari genom CTLA-4

pada , analisis menggunakan PCR. Cytotoxic T-Lymphocyte-associated

antigen 4 (CTL-4) adalah gen yang mempunyai variasi yang menurut

beberapa penelitian sangat berhubungan dengan AITD. Dalam Keadaan

normal protein CTLA-4 berperan dalam menekan aktivasi T-sel dalam rangka

menjaga T-sel untuk tidak overaktif. 16

Skala : nominal

Kategori :

1 : Terdapat polimorfisme

2 : Tidak terdapat polimorfisme

f. Polimorfisme TSHR : variasi dari bagian nukleotida dari genom reseptor TSH

pada kelanjar tiroid, analisis menggunakan PCR. Gen TSHR terletak pada

kromoson 14q. Gen ini diketahui berhubungan dengan Graves diseases.

Skala : nominal

Kategori :

1: Terdapat polimorfisme

2: Tidak terdapat polimorfisme

g. Polimorfisme TG : variasi dari bagian nukleotida dari genom TG, analisis

menggunakan PCR. Tiroglobulin merupakan prekusor dari tiroid hormon dan

merupakan antigen protein tiroid. 6,10

Skala : nominal

Kategori :

1: Terdapat polimorfisme

2: Tidak terdapat polimorfisme

h. Polimorfisme TPO : variasi dari bagian nukleotida dari genom TPO, analisis

menggunakan PCR. TPO adalah enzim yang sangat penting dalam

mengkatalisis pembentukan hormon tiroid yaitu pada iodinasi dan

penggabungan.

Skala : Nominal

Kategori :

1: Terdapat polimorfisme

2: Tidak terdapat polimorfisme

F. Pengolahan dan Analisis Data

Hasil data konsumsi makanan (metode multiple 24 hour recall) diolah dengan

program Nutrisurvey.

Analisis Univariat

Data hasil pemeriksaan TSH, fT4, T4, fT3 dan TPO ab, TG ab, TSHR ab, IL-

1 subyek dianalisis secara deskriptif.

Analisis Multivariat

Hubungan antara autoimun dan Asupan iodium (variabel independen) dengan

kejadian Hipertiroid (variabel dipenden) dianalisis menggunakan uji regresi

logistik untuk melihat faktor resiko.

a. Persetujuan Etik

Implikasi Etik pada Manusia

Penelitian ini melibatkan subjek manusia sehingga akan dimintakan surat

rekomendasi etik penelitian kesehatan dari komisi etik Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan.

IV.HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan pada di wilayah kabupaten magelang dimana

kabupaten Magelang sekarang merupakan daerah replete yaitu daerah yang

riwayat dahulu merupakan daerah endemis berat namun sekarang sudah tercukupi

iodiumnya. Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian case kontrol dimana

responden terpilih untuk kasus minimal 20 orang dan kelompok kontrol 40 orang.

Pemilihan responden terpilih berdasarkan atas tapisan TSH dan fT4.

Sebelum menentukan kelompok kasus (kelompok penderita hipertiroid)

dan kelompok kontrol (kelompok bukan penderita hipertiroid), maka dilakukan

tahapan screening terlebih dahulu untuk menentukkan sampel terpilih. Pada

tahapan screening ini responden Wanita Usia Subur ( WUS) dipilih dengan

kriteria inklusi dan eklusi. Penetuan responden yang akan dikelompokkan ke

kasus dan kontrol dari hasil skreenining berdasarkan konsentrai TSH dan fT4 dan

disajikan dalam tabel 1.

Tabel 1. Status Biokimia responden skreening (N=225)

Variabel Median Min Max P Nilai Normal

TSH (µIU/l) 1,27 0,05 11,05 0,000 0,3 - 4

fT4 (pg/ml) 1,82 0,58 5,98 0,003 0,8 - 2

fT3 (pg/ml) 2,39 0,7 17,74 0,000 1,4 – 4,2

UIE (µg/L) 161 19 582 0,032 100 – 199

Dari data diatas dapat dilihat bahwa median TSH responden hasil skrening

dalam populasi yang normal yaitu 1,27 (µIU/l) demikian juga fT4 juga dalam

status normal. Namun dapat dijumpai responden yang mempunyai nilai yang

sangat rendah dan sangat tinggi. Kadar median fT3 juga dalam kisaran normal dan

median UIE juga dalam kisaran adekuat yang berarti pada populasi ini telah

tercukupi kebutuhan iodiumnya.

Gambar 2. Kondisi Populasi Subyek Berdasarkan Status Biokimia TSH, fT4 danUIE

Dari gambar diatas dapat dilihat berdasarkan nilai TSH dan fT4 responden yang

paling banyak terdapat pada kelompok normal namun dari UIE kebanyakan

responden normal atau normal tinggi, dimungkinkan karena konsumsi iodium

menuju kelebihan apabila tidak diawasi secara ketat.

KONSUMSI GARAM BERIODIUM

Garam beriodium dengan dosis minimal 30 ppm pada tingkat

produksi merupakan program universal yang digalakkan dalam memenuhi

kebutuhan iodium. Konsumsi garam beriodium disajikan dalam gambar dibawah

ini.,

Gambar 2. Konsumsi Garam Beriodium Populasi Subyek

Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa tingkat konsusmsi garam

iodium responden sudah bagus walaupun belum mencapai 90%, namun dari

angka diatas dapat dikatakan bahwa pemahanan masyarakat mengenai garam

beriodium sudah lebih bagus walaupun masih ada sebagian masyarakat yang

masih menggunakan garam beriodium di bawah 30ppm. Adanya kandungan

garam yang dibawah 30ppm yang dikonsumsi responden ini dapat diakibatkan

oleh beberapa hal yaitu dari garamnya yang dikonsumsi memang mempunyai

kandungan kurang dari 30ppm, penyimpanan garam yang kurang baik sehingga

kandungan garam berkurang taupun sebab lain, namun dalam penelitian ini

parameter ini tidak diukur.

Setelah tahapan skrening selesai , maka terpilihlah sampel yang akan

dikelompokkan dalam kasus hipertiroid sebanyak 24 orang dan kelompok kontrol

41 orang. Data karakteristik responden antar kelompok kasus dan kelompok

kontrol disajikan pada tabel 2.

Secara karakteristik responden penelitian merupakan wanita dengan usia

subur yaitu berkisar 18-50 tahun dan rata-rata bekerja sebagai buruh/petani dan

ibu rumah tangga. Sebagian besar sampel rata-rata mempunyai tingkat pendidikan

yang rendah sehingga pengetahuan mengenai kepentingan akan fungsi iodium

masih rendah.

Tabel 2. Karakteristik kelompok kasus hipertiroid dan kelompok kontrol

Variabel

Kelompok Kasus P

Kontrol(n=41)

KasusHipertiroid(n=24)

Pendidikan Responden

SD 9 (22%) 16(67%)

0,071SMP 16(39%) 2(8%)SMA 14 (34%) 3(12.5%)PT 2(4.9%) 3(12.5%)

Pekerjaan Responden

Buruh 7(17%) 2(12.5%)

0,609

Pedagang/Wiraswasta 24,9%) 1(4%)Petani 10(24%) 4(17%)Swasta 1(2.4%) 2(12.5)PNS/TNI/POLRI 2(4.9%) 1(4%)Ibu Rumah Tangga 17(41%) 14(58%)Lainnya 2(4.9%) 0

Status Gizi Berdasarkan IMT Kurus 6(15%) 0 0,884

Normal 19(46%) 15(62.5%)Gemuk 11(27%) 9(37.5%)Obesitas 5(12%) 0

Status Gizi berdasarkan LILAKEK 7(29%) 1(4%)

0,240Normal 34(83%) 23(96%)

Dari tabel 2 dapat dijelaskan tidak ada perbedaan pendidikan, pekerjaan, status

gizi berdasarkan IMT, status gizi berdasarkan LILA yang bermakna antara

kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid ( p >0.05). Usia

pendidikan formal ini sangat berkaitan dengan pekerjaan yang dijalani oleh

responden dimana hampir sebagian besar adalah buruh petani dan ibu rumah

tangga. Pekerjaan ini akan berpengaruh terhadap penghasilan responden yang

nantinya juga akan mempengaruhi asupan gizi.

Tabel 3. Pola Konsumsi Responden

Variabel Asupan IodiumKelompok P

valueKontrol(n=41)

Hipertiroid(n=24)

Konsumsi BM Sumber IodiumJarang/Tidak Pernah(<1x/minggu)Kadang-kadang (1x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)

211262

17331

0,264

Konsumsi BM SumberGoitrogenik

Jarang/Tidak Pernah(<1x/minggu)Kadang-kadang (1-2x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)

222107

3965

0,832

Konsumsi BM Sumber ProteinJarang/Tidak Pernah (<1x/minggu)Kadang-kadang (1x/minggu)Sering (3-5x/minggu)Selalu (>6x/minggu)

081517

12513

0,215

Keterangan:Uji Mann-Whitney; Sig. p<0,05;=IF(RT56>=6;"SELALU";IF(RT56>=3;"SERING";IF(RT56>=1;"KADANG";"JARANG/TIDAK")))

Tidak ada perbedaan pola konsumsi bahan makanan sumber iodium yang

bermakna antara kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid

(p=0,264; p>0,05). Bahan makanan sumber iodium yang sering dikonsumsi

adalah rese, ikan pindang, ikan bandeng, terasi, teri dan ikan asin.

Tidak ada perbedaan pola konsumsi bahan makanan sumber goitrogenik

yang bermakna antara kelompok kontrol dengan kelompok penderita hipertiroid

(p=0,832; p>0,05). Bahan makanan sumber goitrogenik yang sering dikonsumsi

adalah sawi hijau, kol, sawi putih, buncis, daun singkong, bayam dan kangkung.

3. Konsumsi Kapsul beriodium

Daerah Kabupaten Magelang merupakan daerah endemis GAKI pada

jaman dahulu, hal ini dibuktikan dari penelitian yang dilakukan oleh Departemen

Kesehatan yaitu kerjasama antara Puslitbang Gizi dan Direktorat Gizi pada tahun

1998. Konsumsi kapsul iodium ini akan sangat mempengaruhi status iodium

seseorang dan status hormon tiroidnya. Konsumsi kapsul iodium disajikan dalam

tabel 4.

Tabel 4. Distribusi konsumsi kapsul iodium pada responden

Konsumsikapsul iodium

Kelompok pKontrol Kasus

0,263Pernah

mengkonsumsi34 18

Tidak pernah 7 6Total 41 24

Sumber data primer terolah

Konsumsi kapsul iodium pada responden merupakan program dari dinas

kesehatan Kabupaten Magelang. Pemberian kapsul ini berdasarkan atas beberapa

penelitian yang pernah dilakukan di Kabupaten Magelang yang menghasilkan

kesimpulan yang sama bahwa Kabupaten Magelang merupakan daerah Endemis

GAKI. Namun Kartono dan Djokomoeljanto (2003), mengungkapkan bahwa

Kabupaten Magelang sudah tidak lagi merupakan daerah endemis GAKI, hal ini

didasarkan pada nilai Total Goiter Rate ( TGR) dan ekskresi iodium dalam urine.

Akan tetapi bila program pengawasan tidak terus-menerus dilakukan dan

dievaluasi maka akan timbul kasus GAKI baru, namun apabila kapsul diberikan

terus - menerus maka akan timbul hipertiroid. Alasan inilah yang mendasari

penelitian ini.

Tabel 3 menunjukkan bahwa hampir 87% responden pernah

mengkonsumsi kapsul iodium, namun konsumsi iodium itu sudah sekitar 6-7

tahun yang lalu. Penelitian ini juga dapat digunakan sebagai evalusi terhadap

status hormon tiroid seseorang sehingga program kapsul iodium perlu dilanjutkan

atau tidak. Namun tidak terdapat perbedaan konsumsi iodium antara kelompok

kasus dan kontrol ( p > 0,05)

Sejak penggunaan kapsul iodium dosis tinggi dihentikan di periode 2008-

2009 maka garam beriodium merupakan sumber iodium yang disarankan untuk

memenuhi kebutuhan iodium .Garam beriodium adalah sumber iodium yang

paling mudah untuk didapatkan dan harganya murah sehingga dapat menjangkau

semua lapisan masyarakat.

Tabel 5. Status Biokimia Kasus Hipertiroid (N=24)

Variabel Median Min Max Nilai Normal

TSH (µIU/l) 0,08 0,01 0,64 0,3 - 4

fT4 (pg/ml) 2,52 1,4 20,8 0,8 - 2

fT3 (pg/ml) 2,96 2,09 17,7 1,4 – 4,2

Tiroglobulin (Tg)- (IU/ml) 8,6 1,14 117 2- 50

Anti-Tg (IU/ml) 35,19 16,31 3533 80 - 200

TPO (IU/ml) 22,79 12,18 255,5 80 - 150

TSH-R (IU/l) 3,08 0,83 48 1,1 – 1,5

Status hipertiroid pada kelompok kontrol di tentukan dengan tapisan TSH

dan fT4 , dari tabel diatas dapat terlihat bahwa TSH responden pada kelompok

kontrol sangat rendah, hal ini diperkuat dengan kadar fT4 yang melebihi angka

normal. Dengan status tiroid dimana TSH dibawah angka normal dan fT4 diatas

angka normal dapat dikatakan bahwa pada kelompok ini merupakan hipertiroid

primer. Status kelompok kontro disajikan pada tabel dibawah ini.

Tabel 6. Status Biokimia Subyek Kontrol(N=41)

Variabel Rata-rata SD Median Min Max Nilai Normal

TSH (µIU/l) 1,65 0,53 0,3 – 4

fT4 (pg/ml) 1,6 0,21 0,8 – 2

fT3 (pg/ml) 2,36 0,49 1,4 – 4,2

Tiroglobulin (Tg)- ( IU/ml) 7,12 0,79 299 2-50

Anti-Tg (IU/ml) 20,5 15,83 218,1 80 - 200

TPO (IU/ml) 14,25 11,23 55,65 80 - 150

TSH-R (IU/l) 1,08 0,88 6,91 1,1 – 1,5

Penentuan kelompok kontrol juga dilakukan dengan tahapan yang sama

yaitu dengan tapisan TSH dan fT4. Dari hasil yang tersaji di tabel diatas dapat

dilihat bahwa konsentrasi TSH serum pada responden kelompok kontrol dalah

status normal hal ini diimbangi juga dengan status fT4 kandungan fT4 yang juga

pada status normal.

Tabel 7. Odds ratio ( OR) dan 95 % confidence interval ( CI 95%) hubunganHipertiroid, autoimun, dan asupan iodium (OR; CI 95%).

Parameter HipertiroidOR 95% CI p

Autoimune 18.857 3.817-93.155

0,000

Asupaniodium

0.816 0.249-2.681

0.816

Dari tabel 7. Dapat dilihat bahwa autoimune merupakan faktor terbesar sebagai

pemicu hipertiroid didaerah replete kabupaten magelang (OR: 18,857, 95%CI

3,817-93,155). Sehingga asupan iodium bukan sebagai penyebab utama.

Kejadian autoimune sebagai faktor resiko hipertiroid dimungkinkan juga

disebabkan oleh faktor lingkungan. Sehingga dalam penelitian ini dilakukan

analisis variasi genetik yang disajikan dalam tabel 8.

Tabel 8. Analisis Genetik Subyek Hipertiroid dan Kontrol

GEN Jumlah Frekuensialel

HWE

TSHR C/GAlel CC CG GG

Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=53.85 0Hipertiroid 3 12,5 21 87,5 0 0 G= 46=15Kontrol 2 4,9 39 95,1 0 0

TSHR G/CAlel GG GC CC

Jumlah % Jumlah % Jumlah % G=98,46 0,899Hipertiroid 22 91,7 2 8,3 0 0 C=1,54Kontrol 41 100 0 0 0 0

TSHR C/AAlel CC CA AA

Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 A=0

Tg E 10SNP158Alel TT TC CC

Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 17 70,8 6 28 1 4,2 T=78,46 0,027Kontrol 20 48,8 22 46,3 2 4,9 C=21,54

Tg E12SNPAlel AA AG GG

Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 A=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 G=0

Tg33SNPCC CT TT

Hipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 T=0TPO1193 GC GG GC CCHipertiroid 24 100 0 0 0 0 G=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 C=0

TPO2145 CT CC CT TTHipertiroid 24 100 0 0 0 0 C=100 -Kontrol 41 100 0 0 0 0 T=0

CTLA-4 CT60

Alel CC CT TTJumlah % Jumlah % Jumlah % C=68,49 0,042

Hipertiroid 12 50 8 33,3 4 16,7 T=31,51Kontrol 16 39 16 39,0 9 22

CTLA-4 49AGAlel AA AG GG

Jumlah % Jumlah % Jumlah %Hipertiroid 10 41,7 9 37,5 5 20,8 A=50 0,383Kontrol 8 19,5 20 48,8 13 31,7 G=50

CTLA-41147CTAlel CC CT TT

Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=81,54 0,317Hipertiroid 6 25 18 75 0 0 T=18,46Kontrol 36 87,8 4 9,8 1 2,4

CTLA-4 318CTAlel CC CT TT

Jumlah % Jumlah % Jumlah % C=90,77 0,509Hipertiroid 19 79,2 5 20,8 0 0 T=9,23Kontrol 35 85,4 5 12,2 1 2,4

Dari tabel diatas dapat dilihat hanya CTLA4 60 CT dan TG E10 SNP 158 yang

memenuhi kaidah Heirdy-weinberg equilibrium dimana terjadi persebaran yang

merata antar alel di gen tersebut. Jika dilihat juga tidak ada pengaruh yang

signifikan antara kejadian autoimune sebagai penyebab hipertiroid dengan variasi

genetik ( P> 0,05)

V. PEMBAHASAN

Penelitian yang dilakukan di daerah replete kabupaten magelang

menunjukkan variasinya. Data goitrogenik yang dikonsumsi kedua kelompok baik

kelompok hipertiroid maupun kelompok kontrol menunjukkan tidak adanya

perbedaan diantara keduanya. Pola konsumsi ini dikarenakan karena wilayah ini

merupakan sentra pertanian dimana sebagian besar yang di tanam adalah sayur-

sayuran goitrogenik. Dapat dilihat bahwa makanan yang sering dikonsumsi seperti

sawi hijau, kol, sawi putih, buncis, daun singkong, bayam dan kangkung.

Makanan ini merupakan hasil berkebun sendiri, dimana memang pola

tanamnya selalu sama setiap tahun. Zat goitrogenik apada sayuran dapat

menghambat uptake iodium yang diserap tubuh. Dimana zat goitrogenik seperti

tiosianat akan menghapbat penyerapan iodium dan menganggu aktivitas enzim

TPO. Konsumsi sayuran iodium memang tidak dapat dihindari pada masyarakat

ini karena bahan makanan ini didapatkan dengan mudah karena dihasilkan sendiri

dan berfungsi untuk memenuhi kebutuhan zat gizi lain seperti serat, vitamin dan

mineral. Sehingga perlu pengaturan pola makan.

Sedangkan selain dari garam sumber asupan iodium didapatkan dari rese,

ikan pindang, ikan bandeng, terasi, teri dan ikan asin. Jenis –jenis makanan ini

diawetkan dengan garam yang beriodium sehingga ditengarai kebutuhan iodium

pada kelompok terpilih berlebih karena kebiasaan makan makanan yang

diawetkan. Selain itu sebenarnya kebutuhan iodium sudah dicukupi dari garam.

Hipertiroid terjadi karena tubuh mengeluarkan hormon tiroid dalam

jumlah yang berlebihan. Hipertiroid terjadi kebanyakan pada wanita dengan

kejadian sepuluh kalinya dibandingkan pria.

Hipertiroid secara disebabkan salah satunya oleh asupan iodium yang

diserap tubuh dalam jumlah yang berlebihan. Dari hasil penelitian menunjukan

bahwa wanita usia subur yang dahulu mendapatkan kapsul iodium mengalami

kecenderungan untuk mengalami hipertiroid. Jika dilihat dari asupan iodium

melalui garam hasil menunjukkan bahwa tujuh puluh persen responden terpilih

mempunyai garam dengan kandungan diatas 30 ppm KIO3. Walupun dari hasil

penelitian diketahui konsumsi kapsul iodium telah dihentikan sekitar tahun 2009

namun konsumsi iodium digantikan oleh garam beriodium untuk menjamin

ketercukupan iodium. Hal ini juga dibuktikan dengan UIE dari responden terpilih

didapatkan 72% responden memiliki UIE diatas 200 µg/L. Sehingga dapat

dikatakan wilayah kabupaten magelang telah mengalami ketercukupan iodium,

Cakupan iodium garam juga telah mencapai 70%. Garam beriodium

merupakan program untuk menanggulangi yang paling mudah untuk

penanggulangan kekurangan iodium. Beberapa penelitian seperti yang dilakukan

Zimemmerman et al, 28yang dipublikasikan di tahun 2003 yang dilakukan di C’ote

D’ivore menunjukkan terjadi peningkatan kasus goiter setelah lima tahun di

diintervensi dengan garam beriodium pada anak diatas 10-14 tahun namun hasil

sebaliknya di china mengatakan penurunan angka goiter pada anak sekolah dari

18 % menjadi 5-9% setelah dilakukan intervensi garam beriodium selama 8 bulan.

Dengan demikian monitoring terhadap kebutuhan iodium pada masyarakat harus

terus menerus dimonotoring jangan sampai berlebihan dan menimbulkan resiko

baru.

Penelitian yang dilakukan di pengungsian di Somalia yang dilaporkan

pada tahun 2012 menunjukkan nilai UIE 730µg/L setelah diintervensi dengan

iodium dimana konsisten mengalami ekses iodium. Hasil serupa juga ditunjukkan

pada penelitian lebih dari 200 orang di cina yang mengalami hipotiroid

subklinikyang disuplementasi 400µg tablet iodium yang mengalami hipertiroid

dibandigkan dengan placebo. Hasil Serupa juga ditemukan di Denmark dan

Newzealand yang menunjukkan peningkatan hipertiroid transient setelah

suplementasi iodium. Penelitian di Spanyol dan Zimbawe menunjukkan

peningkatan kasus thirotoksikosis pada populasi setelah kebijakan suplementasi

iodium dibandingkan sebelum kebijakan itu diterapkan.26-32

Penelitian yang dilakukan di Pakistan oleh Sarwar et.al yang di

publikasikan di tahun 2013 menyimpulkan bahwa garam beriodium merupakan

faktor resiko peningkatan kasus hipertiroid di daerah yang mengalami kekurangan

iodium di Pakistan.30

Dari hasil juga didapatkan hal yang menarik bahwa pada kelompok

kontrol hipertiroid memiliki titer antibodi spesisik untuk penyakit Graves dalam

jumlah yang tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol yang normal. Namun

dalam penelitian ini belum bisa menentukkan kejadian autoimune apakah

disebabkan oleh asupan iodium atau sebab lain dan menjadi kelemahan pada

penelitian ini.

Efek suplementasi iodium baik dari garam maupun kapsul beriodium

dalam jumlah yang berlebihan ternyata dapat membawa efek negatif yaitu

memicu Autoimmune Thyroid Disease (AITD). Faktor genetik dan faktor

lingkungan dalam hal ini asupan iodium dipercaya dapat memulai timbulnya

respon imunologi pada kelenjartiroid yang selanjutnya akan berkembang menjadi

AITD. Gambaran AITD dapat dilihat bila didalam tubuh seseorang terhadap ant i

bodi tiroglobulin dan antiboditiroidperoksidase (antibodi-TPO).9,10

Dari Hasil penelitian menunjukkan pada kelompok hipertioid mempunyai

titer anti bodi yang tinggi pada TPO antibodi, tiroglobulin antibodi dan TSHR

antibodi. Pada kelompok kasus setidaknya memiliki dua titer antibodi yang tinggi

pada responden. Hasil statistik juga menunjukkan bahwa pada kelompok

hipertiroid karena autoimune memiliki resiko lebih besar dibadingkan dengan

kelompok kontrol. (OR=18,86, 95% CI). Sehingga dapat dapat dikatakan

penyebab hiertiroid di daerah replete kabupaten Magelang disebabkan oleh

autoimune.

Penelitian di berbagai negara menunjukkan efek dari suplementasi kapsul

iodium dapat meningkatkan kejadian AITD. Penelitian yang dilakukan di Turki

menunjukan bahwa suplementasi iodium telah berhasil mengeliminasi defisiensi

iodium di area Laut Hitam, namun hasil lain juga menunjukkan bahwa

suplementasi iodium juga meningkatkan kasus autoimmune thyroiditis dan

disfungsi dari kelenjar tiroid. Penelitian di Laut Hitam menyimpulkan bahwa

iodium yang berlebihan akan meningkatkan level CD4/CD8 yang akan berakibat

memicu produksi antibodi pada kelenjar tiroid (tiroglobulin antibody dan

tiroperoksidase antibody).14 Penelitian di Brasil menunjukkan bahwa setelah 5

tahun terpapar ekses iodium responden sebanyak 1085 orang 45,6% mengalami

ekses iodium pada UIE ( 300µg/L) dan 14,1% diatas 400 µg/L dan penelitian ini

menyimpulkan bahwa prevalensi kejadian autoimmune kronik meningkat dan

kemungkinan disebabkan oleh asupan iodium yang berlebihan.15 Penelitian lain

yang dilakukan di Cina juga menunjukkan hasil yang serupa dimana kejadian

ekses iodium meningkatkan autoimunitas pada kelenjar tiroid. Penelitian yang

dilakukan di Amerika, Uganda dan di Chile juga menunjukkan kesimpulan yang

serupa.12,16

Penyebab autoimmune (AITD) pada kelenjar tiroid melibatkan banyak

faktor. Faktor genetik yang berkombinasi dengan faktor lingkungan seperti

konsumsi iodium diduga menjadi faktor timbulnya penyakit ini. Konsumsi iodium

dalam jumlah yang rendah atau terlalu banyak ditengarai menjadi pemicu

munculnya antibodi terhadap kelenjar tiroid. Kurang atau berlebihnya konsumsi

iodium akan berakibat protein yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid akan berubah

dari struktur normalnya sehingga lebih imunogenik. Protein ini akan dikenali oleh

sistem imunitas tubuh melalui Antigen Presenting Cell (APC), dan tubuh akan

mengeluarkan cytokine-cytokine melalui sel T dan antibodi melalui sel B Sistem

imun ini kemudian akan melakukan infiltrasi kedalam kelenjar tiroid sehingga

akan mengakibatkan kerja kelenjar tiroid akan terganggu. Antibodi kelenjar tiroid

terutama antibodi TPO akan menginduksi Antibody Dependent Cell Mediated

Cytotoxicity (ADCC) yang berakibat terjadi kerusakan sel dan jaringan kelenjar

tiroid. 9,11,17,18

Sitokin-sitokin yang berinteraksi dengan sistem imun akan berakibat tubuh

memberikan respon dengan membentuk antibodi terhadap kelenjar tiroid. Adanya

sitokin yang berinfiltrasi ke dalam kelenjar tiroid maka akan menyebabkan

kerusakan pada sel-sel thyrocites. Kerusakan pada sel-sel thyrocites ini akan

berakibat kelenjar thyroid menjadi rusak sehingga produksi hormon tiroid akan

berkurang sehingga timbul hipotiroid. Adanya antibodi pada kelenjar tiroid juga

akan berakibat antibodi akan berikatan dengan TSHR karena antibodi ini memiliki

kecocokan epitope, sehingga akan memicu Cyclic CAMP untuk bereaksi terus-

menerus sehingga produksi hormon tiroid akan meningkat. Peningkatan hormon

ini terjadi karena sistem umpan balik lewat TSH sudah di blokir oleh antibodi

kelenjar tiroid.1

Thyroid Peroxidase( TPO)

Selama hampir 20 tahun terakhir banyak Gen terkait AITD telah

diketemukan. Gen-gen tersebut semisal MHC, CTLA-4, PTPN22, dan TSHR.

Beberapa tahun terakhir gen TPO disinyalir berhubungan dengan sekresi TPO

antibodi. TPO adalah antigen yang dikenali oleh antibodi TPO pada pasien

dengan autoimune atau penyakit Graves. Enzim TPO akan mengkatalisis iodium

menjadi iodotirosin di tiroglobulin yang akan membentuk hormon tiroid. TPO

antibodi yang terdapat pada tubuh mengindikasikan terjadinya autoimune pada

protein TPO sel target dan kelenjar tiroid yang memicu penyakit tiroid seperti

Graves. 11-16,23,24

Hasil penunjukkan pada penelitian ini bahwa frekuensi alel pada TPO

G1193T dan C2145T tidak menunjukkan adanya polimorfisme. Berdasarkan

indek Heirdy-Weinberg diketahui kedua SNP ini tidak memenuhi hukum HWE

dimana tidak terjadi variasi antar alel dimana hanya ada ada satu alel saja yang

mendominasi. Kedua SNP ini diketahui berhubungan dengan titer antibodi TPO.

Terutama pada alel C pada Gen C2145T berhubungan dengan titer antibodi TPO

dan serum anti Tg. Spesifik anti TPO dihasilkan oleh sistem imune yang akan

merusak jaringan tiroid.

Cytotoxic T-Lymphosite 4 ( CTLA-4)

CTLA-4 adalah molekul sel permukaan yang akan berinteraksi dengan CD

80/CD86 pada antigen presenting cell (APC) yang akan menekan aktivasi dari T-

cell. Lokus gen CTLA-4 banyak berhubungan dengan berbagai penyakit

autoimune salah satunya penyakit graves. Dari hasil penelitian diketahui dari

keempat SNP pada CTLA-4 hanya CTLA4 60 CT yang memenuhi hukum Heirdy

Weinbergh ( HWE) dimana persebaran semua alel merata. Beberapa penelitian

mengatakan bahwa variasi gen CTLA4 tidak signifikan dalam interaksinya

dengan AITD. Karena dimungkinkan Gen CTLA4 tidak dapat berdiri sendiri

dalam mempengaruhi kejadian AITD. Namun penelitian lain mengatakan bahwa

CTLA4 60CT berpengaruh kepada konsentrasi tirotropin antibodi. 11-16,23,24

ThyroidStimulatingHormonesReceptors ( TSHR)

Banyak kejadian penyakit hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Graves

yang berhubungan dengan Thyroid Stimulating Hormon Receptors ( TSHR). Gen

TSHR adalah gen yang berfungsi untuk menginstruksikan untuk pembentukan

reseptor untuk pengikatan Tiroid Stimulating Hormon (TSH). Beberapa mutasi

telah diidentifikasi terjadi pada TSHR. Pada Kasus Hipertiroidisme adanya mutasi

pada gen TSHR akan berakibat kelenjar tiroid akan bekerja sangat aktif sehingga

terjadilah hipertiroidisme. Adanya mutasi ini mengubah salah satu asam amino

yang beraibat tiroid stimulating hormon receptor (TSHR) berubah dari struktur

normalnya. Hipertiroid akibat mutasi ini sangat dekat dengan penyakit graves

disease. Graves disease juga akan berakibat terjadinya stimulasi secara terus-

menerus dari kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid . 11-16,23,24,34

Dari ketiga SNP TSHR yang diteliti berdasarkan HWE tidak ada yang

tersebar merata pada populasi. Namun di tengarai. Dari analisa belum

menunjukkan hubungan yang kuat antara variasi gen TSHR dengan kejadian

autoimune.Namun alel G pada SNP TSHR G/C meruapakn kandidat yang kuat

dalam kejadian autoimune. Namun satu SNP tidak bisa berdiri sendiri dalam

menentukan terjadinya penyakit autoimune.

Penelitian yang dilakukan oleh Chistiakov (2002)35 menunjukkan hasil

yang berbeda yang hasilnya menunjukkan adanya hubungan antara gen tersebut

dengan Grave’s Disease (GD) pada populasi di Rusia.

Tiroglobulin

Hipertiroid yang disebabkan oleh penyakit Graves sangat berhubungan dengan

faktor genetik sebagai pemicunya. Tiroglobulin adalah salah satu antigen pada

penyakit autoimune Graves. Polimorfisme pada Tiroglobulin memegang peranan

penting dalam perkembangan penyakit ini.Dari ketiga SNP tiroglobulin yang

diperiksa hanya TgE10SNP158 yang memennuhi kriteria indeks HWE. Sehingga

penyebaran alel ini merata pada tingkat populasi. Dengan menyebarnya alel ini

maka dapat dilihat peranannya dalam perkembangan penyakit autoimune.

Sedangkan dua SNP yang lain hanya didominasi oleh wild type yang berarti tidak

ada variasi genetik pada dua SNP yaitu Tg E12 SNP dan Tg E33 SNP. Kombinasi

dari ketiga SNP ini berhubungan erat dengan kejadian autoimune dan terutama

terhadap pengobatan. Hasil penelitian ditemukan di Taiwan menemukan bahwa

pasien penyakit Graves dominan memiliki alel T/T sedangkan pada penelitian ini

didominasi oleh alel C/C. Alel C/C pada TgE33SNP berhubungan dengan pasien

Graves yang mempunyai tingkat relaps yang tinggi setelah pengobatan, persisten

dengan obat dan kecenderungan memiliki antibodi TSHR yang tinggi di akhir

pengobatan. Penelitan yang pernah dilakukan oleh Tomer dan Greenberg

mengkonfirmasi hal serupa bahwa gen Tiroglobulin sangat berhubungan dengan

penyakit autoimune Graves. 11-16,23,24

VI. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Kejadian hipertiroid disebabkan oleh banyak faktor. Faktor genetik dan

lingkungan. Penelitian ini menyimpulkan kejadian autoimune sebagai faktor

resiko hipertiroid:

1. Konsentrasi fT4 dan fT3 pada kelompok kasus hipertiroid lebih tinggi dan

TSH yang sangat rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol dimana

konsentrasi fT4 dan fT3 dan TSH dalam kisaran normal.

2. Nilai Median iodium urine (UIE) pada populasi subjek penelitian dalam

kisaran yang normal. Nilai median kelompok kasus hipertiroid

(135.5µg/mL) dan kelompok kontrol 178,0 µg/mL, )namun secara

stastistik tidak bermakna.

3. Konsentrasi antibodi TPO, antibodi Tiroglobulin, dan Anti bodi TSHR

pada kelompok hipertiroid lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol

dan berkaitan dengan kejadian hipertiroid ( OR:18,86; 95%CI)

4. Pola makan pada kedua kelompok yaitu kelompok kasus hipertiroid dan

kelompok kontrol menunjukkan tidak ada perbedaan karena kedua

kelompok mempunyai kerakterikstik yang sama dan hidup di lingkungan

yang sama.

5. Makanan sumber iodium pada respnden penelitian ini diperoleh dari

garam dan dan sumber makanan dari laut yang diawetkan seperti ikan asin,

pindang, terasi, rese, sedangkan konsumsi makanan-makanan goitrogenik

juga tinggi.

6. CTLA4 CT60 dan TGE10SNP158 adalah dua SNP yang memiliki variasi

paling tinggi ( HWE <0.05) dan beberapa variasi genetik pada gen TSHR,

Gen TPO, Gen Tiroglobilin dan Gen CTLA4 merupakan sebagian gen

yang merupakan preesposisi penyakit autoimune Graves.

B. SARAN

1. Intervensi iodium pada populasi tetap dapat dilanjutkan dengan kontrol

dan pengawasan yang ketat jangan sampai menimbulkan kelebihan dan

memicu hipertiroid.

2. Perlu Penelitian lebih lanjut Faktor lingkungan yang berperan dalam

kejadian hipertioid autoimne seperti merokok, infeksi, stress dan konsumsi

obat.

UCAPAN TERIMA KASIH

Segenap peneliti Balai Litbang GAKI Magelang mengucapkan terimakasih

kepada:

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang dan Puskesmas di Wilayah

Kabupaten Magelang.

2. Kepala Balai Litbang GAKI Magelang.

3. Puslitbang Upaya Kesehatan Masyarakat Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Dan Pejabat Pembina Ilmiah Sri Irianti, SKM.

M.Phil. Ph.D; Dr. Ir. Basuki Budiman, MSc.PH.

4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan.

5. Keluarga Responden Penelitian.

DaftarPustaka

1. Vanderpump, MPJ. 2009. Epidemiology of Thyroid Dysfunction :Hypothyroidism and Hiperthyroidism. London : Merck Serono. Diunduhtanggal 12 Nopember 2014.

2. BP2GAKI. LaporanTahunan 2013. BP2GAKI : Magelang3. WHO (2004). Iodine Status Worldwide: WHO Global Database on Iodine

Deficiency. Geneva: WHO4. Guyton. FisiologiManusiadanMekanismePenyakit. EdisiRevisi.

Department of Physiologiand Biophysics. Mississippi. 1991.5. Teng W, Shan Z, Teng X, Guan H, Li Y, Teng D, Jin Y, et.al. Effect of

Iodine Intake on Thyroid Diseases in China.N Engl J Med 2006;354:2783-93.

6. Ban, Y and Tomer Y. Susceptibility Genes in Thyroid Autoimmunity.Clinical and Developmental Immunology. 2005; 12 (1): 47-58

7. Manorama, Swain, Kumar. 2005.Autoimmune Thyroid Disorders-AnUpdate. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 20; (1) : 9-17

8. Weetman, A.P. Autoimmune Thyroid disease : Propagation andProgression. European Journal of Endocrinology. 2003; 148: 1-9.

9. Ban, Y, Yoshiyuki Ban, Yoshio Ban, Autoimmune Thyroid Disease GenesIndentifiedin Non-Caucasian. Open Journal of endocrine and MetabolicDisease. 2012; 2:107-116

10. Ban, Y. Review Article : Genetic Factor of Autoimmune Thyroid Diseasein Japan. Autoimmune Disease. 2012

11. Kacem, H.h, Rebuffat, S, Feki, M.M, Maalej, S.B, Ayadi, H, Roux, S.P.Review Article Autoimmune Thyroid Disease: Genetic Susceptibility ofThyroid –spesific Genes and Thyroid Autoantigen Contribution.International Journal of Immunogenetics. 2009; 36: 85-96.

12. Davies T.F, Latif, R, Yin X. New Genetic Insight from AutoimmuneThyroid Disease. Journal of Thyroid Researcc. 2012

13. Allahabadia, A., Gough S.C.L. The Different Approaches to the GeneticAnalysis of Autoimmune Thyroid Disease. 1999;163 : 7-13.

14. Inoue N, Watanabe M, Yamada H, Takemura K, Hayashi F, Yamakawa N,Akahane M, Shimizuishi Y, Hidaja Y, Iwatani Y. Association BetweenAutoimmune Thyroid Disease Prognosis and Functional Polymorphism ofSusceptibility Genes, CTLA-4, PTPN22, CD40, FCRL3 and ZFAT,Previously Revealed in Genome-wide Association Studies. J ClinImmunol.2012; 32:1243-1252.

15. Simmond, M.J and Gough S.C.L. The Search for Genetic Contribution toAutoimmune Thyroid Disease: the never ending story? Briefing inFunctional Genomic. 2011; 11: 77-90.

16. Chistiakov, D.A, Turakulov, R.I. CTLA-4 and its role inAutoimmuneThyroidDisease. Journal of Molecular Endocrinology. 2003;31, 21-36.

17. Cappa, M, Bizzarri, C, Crea, F. Review Article Autoimmune ThyroidDisease in Children. Journal of Thyroid Research. 2011.

18. Widodo, U.S. HasilAnalisisPemeriksaan EYU KabupatenKulonProgo.BP2GAKI;2007.

19. Roti E and Uberti DE. Iodine Excess and Hyperthyroidism.THYROIDVol 11, Number 5 p:493-500. Mary Ann Liebert, Inc. 2001

20. Braverman, L.E &Utiger, R.D. The Thyroid: A Fundamental & ClinicalText 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins: New York; 2005

21. Vaidya, B, Taylor P.K, Pearce, S.H.S. Genetic Of Endocrine Disease: TheGenetic of Autoimmune Thyroid Disease. The Journal of ClinicalEndocrynology& Metabolism. 2002; 87(12):5385-5397

22. Lewandoska D.P, Sewerynek E, Domanska D, Gladys A, Skrzpczak R,Brzezianska E. CTLA-4 gene Polymorphism and Their Influence onPredisposition to Autoimmune Thyroid Disease ( Graves Disease andHashimoto Disease). Arc Med Sci. 2012; 8 (3): 415-421.

23. Hsio JY, Hsieh, Tien Kj, Hsu S C, Shin S J, Lin. Assosiation between aC/T Polymorphism in Exon 33 of the Thyroglobulin Gene Is Associatedwith Relapse of Graves's Hyperthyroididm after Antithyroid Withdrawalin Taiwanese.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2007;92(8): 3197-3201.

24. Hedayati M, Jahromi MS, Yeganeh MZ, Daneshpour MS, Rad LH, AziziF. Assosiation between serum level of anti-TPO titer ad polymorphismsG1193/C exon 8 and C2145?T Exon 12 of Thyroid perosidase gene in anIranian population. Int J Endocrinol Metab. 2010;8(2):64-67.

25. Greenspan, F.S., Gardner, D.G. 2001. Basic and Clinical Endokrinology.Lange Medical Books. Mc.Graw-Hill.

26. Efrraimidis G, Wiersinga W. Autoimmune thyroid disease: old and newplayer. European Journal of Endocrinology. 2014.170:241-252.

27. Rah JH, Anas AM, Chalenbarty A, Sankar R, Pandav CS, Aguayo.Toward universalt salt Iodization in India Acheivment challenges andfuture action. Maternal and child nutrition. 2003. DOI:10.1111/men.12044.

28. Prete A, Pragliola RM, Corsello SM. Iodine suplementation: usage”with agarin salt”. International Journal of Endocrinology.2015.

29. Lichiardopol C, Mota M. The thyroid and autoimmunity. Rom. J. Intern.Med.20018;47 (3): 2017-215.

30. Tomer Y, Davies, T.F. 2003. Searching for the Autoimmune ThyroidDisease Susceptibility Genes : From Gene Mapping to Gene Function.Endocrine Review 24(5):694-717.

31. Zimmerman MB, Hess SY, Adou P, Toresami T, Wegmuller R, Hurnell R.Thyroid size and goiter prevalence after introduction of iodinr salt : a 5-yprospective study in schollchildren in Cote dIvore. Am J Nutr; 2003: 77:663-667

32. Leung AM, Bravermen LE. Consequences of excess iodine. Nat RevEndocrinol.2014.10(03): 136-142. DOI: 10.1038/nrendo.2013.255.

33. Sarwar S, Aslam M, Wager MA, Hussain M, Butt ID. Iodine salt : A riskFaktor for Hyperthyroidism. Journal of Rawalpindi Medical collage( JRMC). 2013;17(2):284-287.

34. Shahab A. 2002. Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis danPenatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme,Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18

35. Chistiakov., Savost’anof., Turakulov., Nosikov. 2002. Further Studies ofSusceptibility to Grave’s disease in Rusian Population. Med Sci Monit.,. 8(3) CR180-184.

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN

AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertir

oid di Daerah Replete Endemik GAKI

Assalamu’alaikum Wr.Wb.....

Ibu-ibu yang berbahagia, kami tim peneliti dari Balai Penelitian dan

Pengembangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodium yang berkantor di

Borobudur Magelang.Kami bertugas untuk melakukan penelitian mengenai

Iodium dan pemecahan persoalannya. Kekurangan dan kelebihan iodium dalam

jangka waktu lama dan terus-menerus akan mempengaruhi kesehatan pada

berbagai kelompok umur terutama pada wanita dan anak-anak.

Tujuan dari Penelitian ini adalah untuk mencari dan mengidentifikasi faktor

resiko kejadian hipertiroid di daerah endemik GAKI berdasarkan asupan iodium

dan kejadian autoimun.

Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk program penanggulangan

Gangguan Akibat Kekurangan Iodium.

Adapun tahapan kegiatan Penelitian ini adalah sebagai Berikut :

1. Seleksi calon responden penelitian berdasarkan observasi dan pemeriksaan

hormon TSH. Adapun kriteria calon subyek adalah : Wanita usia 18-50 th

tidak memiliki penyakit kronik & bersedia mengikuti jalannya penelitian

hingga selesai.

2. Pencatatan identitas responden

3. Pengukuran antropometri berupa berat badan dan tinggi badan serta

wawancara kebiasaan makanan untuk mengetahui status gizi dan konsumsi

zat gizi.

4. Pemeriksaan Kesehatan oleh dokter dan Palpasi leher untuk mengetahui

ada tidaknya gondok.

5. Pemeriksaan tekanan darah

6. Pengambilan darah oleh Analis Kesehatan yang sudah berpengalaman dari

BP2GAKI. Darah diambil dari vena mediana cubiti sekitar dua sendok teh

memakai jarum steril sekalai pakai. Efek yang ditimbulkan adalah terasa

sakit pada waktu diambil darah dan mungkin akan timbul hematom dan

akan hilang apabila dilakukan pengompresan menggunakan air dingin.

Dari sampel darah ini akan dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiorid

serta DNA.

Kami akan mengganggu waktu ibu untuk melakukan wawancara, pemeriksaan

dan pengambilan darah kuranglebih 30 menit setiap orang.

Keuntungan mengikuti kegiatan ini ibu-ibu dapat mengetahui keadaan kesehatan,

keadaan fungsi tiroid, hasil pemeriksaan darah serta kondisi tiroidnya ( kelenjar

gondok). Hasil Pemeriksaan ini gratis tanpa dipungut biaya dan untuk waktu yang

telah ibu-ibu luangkan maka akan diganti uang transport. Identitasdan hasil

pemeriksaan responden bersifat rahasia dan akan tetap dijaga kerahasiaanya,

kami berikan dalam amplop tertutup pada waktu semua hasil sudah ada.

EFEK SAMPING

Berdasarkan studi terdahulu pengambilan darah vena tidak didapatkan

efek samping.Untuk menjamin tidak adanya kontaminasi atau akibat yang tidak

diinginkan maka pelaksanaan pengambilan darahdilakukan dengan seksama dan

memakai tenaga terlatih dari BP2GAKI dan dilakukan dengan teknik yang

hiegenis dan menggunakanspuit yang steril dan disposibel.

Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung

(disebabakan karena perlakuan yang berhubungan dengan penelitian), maka kami

akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan /

membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.

Kesediaan dan hak pengunduran diri :

Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Partisipasi Ibu

sangat penting dalam penelitian ini. Ibu dapat menerima atau menolak untuk

berpartisipasi, bahkan sesudah menerimapun Ibu berhak untuk mengundurkan diri

apabila berkeberatan, tanpa dikenakan sanksi apapun. Apabila Ibu bersedia ikut

serta dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani Formulir Persetujuan

SetelahPenjelasan yang terlampir.

Bila keterangan kami belum jelas atau perlu penjelasan lebih lanjut, Ibu dapat

bertanya langsung kepada kami. Ibu bisa menghubungi Balai Penelitian dan

Pengembangan Gangguan Akibat KekuranganIodium (BP2GAKI), Kapling Jayan

Borobudur Magelang,;Telepon (0293) 789435, fax (0293) 789435, e-mail

bpgaky@yahoo.com, atau :

R. Agus Wibowo, S.Si, M.Sc (Bowo); Telp : 0816 426 8893; e-mail :

bowougm@gmail.com

dr. Suryati Kumorowulan, M.Biotech; Telp 08121597626; email:

suryatiyk@yahoo.com

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya Yang bertandatangandibawahini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelahmendapatketerangansecukupnya, telah mengerti dan memahami maksud

dantujuan penelitian yang berjudul" Asupan Iodiumdan Kejadian Autoimun

Sebagai Faktor Resiko Kejadian Hipertiroid di Daerah Replete Endemik

GAKI ", serta menyadari manfaat dan resikonya, memahami bahwa sewaktu-

waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya menyatakan

setuju dan bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini, sesuai

dengan tahap-tahap kegiatan dan lamanya waktu penelitian serta ketentuan yang

telah disepakati.

Surat persetujuan mengikuti penelitian ini saya buat dengan sesungguhnya dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya tekanan atau paksaan dari

pihak lain, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, ……………...........

...2016

Mengetahui, Menyatakan

Saksi Peserta/Responden

(NamaJelas …………………) (NamaJelas ……...........)

PenanggungjawabPenelitian

(R. Agus Wibowo, SSi; MSc)

KUESIONER PENELITIAN

" AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”

1. Tanggal Lahir/ Usia / .................. th

2. Status pernikahan Menikah/ tdkmenikah/ janda*)

3. Pekerjaan Utama

a. Buruhb. Pedagang/jasa/wiraswastac. Petanid. Nelayane. Pegawai swastaf. PNS/TNI/POLRIg. Ibu Rumah Tanggah. Lainnya

4. Pendidikan terakhir

a. TK/sederajatb. SD/sederajatc. SMP/sederajatd. SMA/sederajate. Pendidikan tinggi

5. Pemakaian kontrasepsi

a. Ibu menggunakan alat kontrasepsi KB1. YA 2. TIDAK

b. Jika YA, jenis kontrasepsi apa?1. Pil 2. Susuk 3. Suntik 4. Non-hormonal

c. Berapa lama menggunakan kontrasepsi?Bulan Tahun

6. BB/TB .................. kg/ .................. cm

7. Konsumsi kapsul iodium

a. Ibu pernah mengkonsumsi kapsul iodium?1. YA 2. TIDAK

b. Jika YA, kapan terakhir mengkonsumsi?a. < 6 bln : .............................. mgb. 6 bln – 1 th : ........................ mgc. > 1 th : ................................. mg

No. Identitas

Nama WUS : ………………...............................

Alamat : .......................................................

Pewawancara : ..............................

Tanggal : ..............................

Formulir Identitas

RAHASIA

1. Apakahseringmerasalemasdantidakbergairah? ya/tidak

2. Apakahseringmerasaberdebar-debar ya/tidak

3. Apakahseringberkeringatbanyak ya/tidak

4. Apakah bola matalebihmenonjol ya/tidak

5. Apakahberatbadanmenurun ya/tidak

6. Apakahberatbadanbertambah ya/tidak

7. Apakahseringmerasasesaknapas ya/tidak

................, ................

ParafPeneliti

(...............)

KUESIONER PENELITIAN

“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”

No. Identitas

Nama Responden: ………………...............................

Keadaan Hipertiroid RAHASIA

1 Tekanandarah 1. sistole : ..............

2. diastole : ............

2 Nadi

3 Mata 1. normal2.exopthalmus

3.strabimus

4 Sklera 1. normal 2. ikterik 3. anemis

5Leher a. Pembesaran venajugularis 1. ya 2. tidak

Leher b. Pembesaranlimfonadi 1. ya 2. tidak

Leher c. Hipertrofitiroid 1. normal 2. grade I 3. grade II

6 Jantung 1. normal2. berdebar-debar

7 Paru-paru 1. normal 2. batuk lama3.sesaknafas

8 Abdomen 1. normal 2. perutbuncit3. keluhanlain

9 Kulit 1. normal 2. kering 3. bersisik

10 Otot 1. normal 2. hipotonia3.hipertonia

4.hipotropfi 5. hipertrofi

11 Riwayatsakit tumor 1. ya 2. tidak

KUESIONER PENELITIAN

“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid diDaerah Replete Endemik GAKI”

Formulir Pemeriksaan Klinis (Screening)

No. Identitas

NamaDokter : ..............................

Tanggal : ..............................

RAHASIA

12Pernahsakitdalam 1bulanterakhir? 1. ya 2. tidak

13 Jika YA, sakitapa? Sebutkan...

14Sudahberapa lamamenderitapenyakittersebut?

15 Obatapa yang diminum?

16 Apakahmempunyaialergi? 1. ya 2. tidak

17 Jika YA, alergiapa? Sebutkan....

HasilPemeriksaanKinis 1. sehat 2. sakitkronis

KESIMPULAN : TerpenuhisebagaisampelpenelitianYA / TIDAK *)

coretygtidakperlu

..............., ................

ParafPeneliti

KUESIONER PENELITIAN

“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid di

Daerah Replete Endemik GAKI”

ANALISIS LABORATORIUM

No. Jenis PemeriksaanNilai

1 TSH (µIU/mL)

2 T4 (ng/ml)

3 Ft4 (ng/dl)

4 T3(ng/dl)

5 Ft3 (ng/dl)

6 TGab

7 TSHRab

8 TPOab

................, ................

ParafPeneliti

(...............)

Formulir Pemeriksaan Laboratorium

No. Identitas

RAHASIA

RAHASIA

Waktu

Makan

NamaMakanan BahanMakanan URT

(+harga)

Sisa Berat

(gr)

Pagi

Selingan

Sore

Selingan

Formulir 24 Hours Recall

No. Identitas

Nama Responden : ………………...............................

Pewawancara : ..............................

Tanggal : ..............................

ParafPewawancara :

KUESIONER PENELITIAN

“AsupanIodiumdanKejadianAutoimunSebagaiFaktorResikoKejadianHipertiroid di

Daerah Replete Endemik GAKI”

Malam

Selingan

................, ................

Paraf Peneliti

(...............)