Alueellinen haavakoulutuspäivä 03.03.2015Kerttu Saha

Kliininen mikrobiologia

Bakteeriviljelynäytekroonisesta haavasta

Krooninen alaraajahaava (=säärihaava)• Tärkeimpiä kroonisen haavan

tyyppejä ovat verenkiertopohjaisetsäärihaavat, diabeettiset jalkahaavatja painehaavat

• Valtaosa kroonisista alaraaja-haavoista on laskimovajaatoiminnanaiheuttamia, myös perifeerisellävaltimotaudilla haavojen synnyssämerkittävä osuus

• Krooninen eli pitkittynyt alaraaja-haava = säären tai jalkaterän haava,joka ollut avoinna yli 4 viikon ajan

• Jos haavan taustalla valtimoveren-kierron vajaus, haava krooninen, kunollut avoinna 2 viikon ajan

Infektoitunut,katteinen haava,Käypä hoito 2007

Nekroottiskatteinen,alkava infektio, Käypähoito 2007

Iskeeminen haava, Käypä hoito2009

Haavan kontaminaatio jabakteerikolonisaatio

• Kaikki avoimet krooniset haavat kontaminoituvatbakteereilla

• > 80 % alaraajahaavoista kolonisoitunut bakteereilla– Bakteerit elävät haavassa, ei kliinisiä infektion oireita eikä

kudostuhoa

• >2/3:ssa haavoista on useampi kuin yksi viljelylläosoitettava bakteerilaji

• Ei yleensä estä haavan paranemista eikä vaadiantibioottihoitoa, jos tulehdukseen viittaavia löydöksiä ei oletodettavissa eikä potilaalla tulehduksen oireita

• Toisaalta bakteerikolonisaatiolla ja biofilmin muodostumisellaon joissakin tutkimuksissa todettu olevan yhteys kroonisenalaraajahaavan huonoon paranemiseen

Haavakontaminaatio -> kolonisaatio ->kriittinen kolonisaatio -> infektio

Landis SJ. 2008. Chronic wound infection and antimicrobial use. Avd skin wound care. 21(11):531-40.

KolonisaatioKontaminaatio

Kriittinenkolonisaatio

Infektio

Ihontalirauhasia,rasvahappojaja kolonisoivia

bakteereja

Rupi

Infektio? ->Bakteeriviljely?

Veriviljely?

Kriittinenkolonisaatio

Haavainfektio• Haavan paranemisen merkittävin

komplikaatio

• Krooniseen alaraajahaavaan liittyyhaavainfektio 4–5 %:lla potilaista

• Haavainfektion toteaminen edellyttääbakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvääkliinistä löydöstä:– kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu

haavan ympärillä

– Märkäinen haavaerite, haavan nopealaajeneminen tai hidas paraneminen, haju

• Pelkkä haavan katteisuus ei ole infektionmerkki!

Kuva: Krooninenhaava, todennäköisestilaskimoperäinenLääkärikirja, Duodecim,Terveyskirjasto 2010

Lähde: Duodecim verkkokurssi

Kroonisen haavan bakteerinäytteet• Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte vain, jos

– epäillään kliinistä haavainfektiota tai

– halutaan seurata resistenttien kantojen kutenMRSA:n esiintymistä haavassa

• Näyte ennen antimikrobilääkehoidon aloitusta

• Näyte mekaanisesti puhdistetun haavan pohjaltasyvämärkänäytteenä

• MRSA- ja muut resistenttien kantojen seuranta-näytteet aina puhdistamattomasta haavasta(hoitogeelit ja –voiteet poistetaan)

• Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio: myös veriviljely

Kroonisen haavanbakteeriviljelynäytteenottotavat

1. Kyretillä (rengasveitsellä) kudosnäyte

2. Punktoimalla ruiskulla ja neulalla– vertailututkimusten mukaan syvämärkänäyte paras

tutkimusmenetelmä, mikäli halutaan löytää kaikkisyvällä haavassa kasvavat bakteerit ja todellineninfektion aiheuttaja

3. Näytteenottotikulla -> pintamärkä (3492 Pu-BaktVi2)

– vertailututkimuksissa pintamärkänäyte oli

heikoin tutkimusmenetelmä

HUOM! Mikäli yleisoireita, myös veriviljely (1153 B-BaktVi)

syvämärkä-näyte (3491Pu-BaktVi1)

7 mm

1. Bakteeriviljelynäyte kyretillä

• Muista aseptiikka ja käsihygienia

• Puhdista haava ensin esim.suihkuttamalla vesijohtovedellä

• Poista mahdollinen kate ja kuollutkudos mekaanisesti (debridement)

• Huuhtele haava steriilillä keitto-suolalla/vedellä ja kuivaa steriililläsideharsotaitoksella

• Avaa kyrettipakkaus ja kaavikudosnäyte kyretillä haavan pohjalta(ns. syvämärkänäyte)

Bakteeriviljelynäyte kyretillä (jatkuu)• Laita kyretti takaisin muovisuojukseen,

potilaan tarra kyrettiin, ja suojuksineen esim.minigrip-pussiin. Sulje pussi huolellisesti ->alle 2 h mikrob. labraan

• tai näyte steriiliin, säilöntäaineettomaanputkeen, johon voi lisätä pari tippaakeittosuolaa -> alle 2 h mikrob. labraan

• tai mieluiten näyte eSwab-putkeen siten,että siirrät kudosnäytteen kyretistäpakkauksessa olevalla nukkatikulla eSwab-putken nesteeseen. Katkaise tikku putkeen. --> Näytettä voi säilyttää lyhytaikaisesti (yönyli) jääkaappilämpötilassa ennen lähetystälab.

Kyrettinäyte eSWABÔ-putkessa (490CE.A)• Tarkista eSwab-putken käyttökelpoisuus ja viimeinen käyttöpäivämäärä.

• Avaa eSwab-putken pakkaus ja korkki.

• Siirrä näyte kyretin renkaasta eSwab-pakkauksessa olevaa tikkua käyttäen.

• Laita tikku eSwab-putkeen ja katkaise tikku punaisella merkitystä katkaisukohdasta putkenreunaa vasten ja sulje putki tiiviisti korkilla, jolloin näytteenottotikku asettuu korkinreikään.

• Pyydä tutkimus atk:lle syvämärkänäytteenä (3491 Pu-BaktVi1) ja täytä lähete huolella:

– näytteenottokohta (= anatominen sijainti)

– näytteen laatu (esim. kudos)

– näytteenottotapa (kyretillä)

– taustatiedot (mm. perussairaudet, antibioottihoito, oireet)

• Liimaa potilastarra putkeen.

• Toimita putki mikrobiologian laboratorioon 1 vrk:n sisällä.

Video näytteenotosta

Video näytteenotosta.wmv

http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_sivu=125935

2. Bakteerinäyte punktiolla

• Jos alueella selvä märkäinenpesäke -> ota punktoimalla märkääpaiseesta tai syvästä haavasta

• Ime haavan puhdistuksen jälkeennäytettä ruiskuun ja poista ilmaruiskusta

• Puhdista anaerobipullon korkki jaruiskuta näyte hapettomastianaerobikuljetusampullin geelinpäälle

• Säilytä valolta suojattunajääkaapissa ennen lähetystä

Kuva, Krooninen alaraajahaava,Käypä hoito -suositus 2007

Mikrobit hoitotyön haasteena -kirja

3. Bakteeriviljelynäyte tikulla

• Epäluotettava kliinisen infektiontoteamisessa, koska mukana ihonnormaaliflooraa tai kolonisoiviabakteereita

• Ota näyte puhdistuksen jälkeenkuljetusputkeen kuuluvalla tikullahaavan pohjalta välttäenkoskettamasta haavan reunoihin jalaita näytetikku kuljetusputkeen

• Säilytä jääkaapissa ennen lähetystä

Kuva, Krooninen alaraajahaava,Käypä hoito -suositus 2007

Bakteerien näytteenotto- jakuljetustikku on vaihtunutM40 Transystem-putkeksi,mutta muutkin bakteerienkuljetustikut käyvät aerobisiinbakteeriviljely- sekä MRSA-näytteiden ottoon

Kliinisen mikrobiologian kotisivuthttp://www.epshp.fi/1/yksikoiden_sivut/sairaanhoidolliset_palvelut/kliininen_mikrobiologia/ohjekirja/tutkimuskohtaiset_ohjeet

Tarkista näytteenotto-ohjeet ennen näytteen-ottoa!

Pikakuvakemikrobiologianohjekirjastatyöpöydälle

Weblabra

Mikrobiologinen bakteeriviljelylähete• tutkimuspyyntö:

– Bakteeriviljely, syvämärkänäyte (3491Pu-BaktVi1),aerobit + anaerobit

– Bakteeriviljely, pintamärkänäyte (3492 Pu-BaktVi2),vain aerobit

• näytteen laatu, näytteenottokohta (anatomia),näytteenottotapa, oireet, perustaudit esim. diabetestai immunosuppressio, antimikrobilääkitys,kysymyksen asettelu

• hyvät taustatiedot erittäin tärkeitäviljelymenetelmien valinnassa ja löydöstenmerkityksen arvioinnissa

Hyvintäytettyjälähetteitä!

Näytteenottotapa = millä tavallanäyte otettu, punktio, imu, kyretillä,sively esim. Transsystem?

Antibioottihoito?

Näytteenottokohta = tarkkaanatominen näytteenottokohta,anatominen sijainti?

Näytteen laatu = esim. kudos, märkä taihaavan tyyppi; säärihaavaerite, leikkaus-haavaerite (ei pelkkä haavaerite/erite)...?

Erään potilaan lähete

Kaikki taustatiedot puuttuvat – löydöstä ja sen kliinistämerkitystä vaikea arvioida!

Bakteeriviljelyvastaus• Valmiina noin 2-4 vrk:n kuluttua näytteenotosta

• Bakteerin/bakteerien nimet herkkyyksineen jakommentteineen (todennäköiset patogeenit!)

• Tarkista antibioottihoidon osuvuus bakteerinviljelyvastauksen perusteella

• Yleensä ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita:mm. koagulaasinegat. stafylokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit, peptostreptokokit japropionibakteerit

• Jos bakteeriviljelyssä kasvaa MRSA tai muu resistenttikanta, konsultoi alueen sairaalahygieniayksikköä

Mikrobilöydöksiä kroonisissa haavainfektioissa

• Tärkeimmät haavainfektio-patogeenit: beetahemolyyttisetstreptokokit ja Staphylococcusaureus

• Kroonistuneista haavoista myös:gramnegatiiviset enterobakteerit jaPseudomonas sekä anaerobit

• Sekakasvustot, joissa kasvaa >3bakteeria, voivat viitatakontaminaatioon, kolonisaatioon taikuljetusviiveisiin - löydöksiä tuleetulkita suhteessa kliiniseen kuvaan

Bakteeriviljelylöydöstä tulkittaessa• Mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai

ontelon sisältä)?

• Miten näytteenotto ja näytteen kuljetus onnistuivat?

-> näytteen laadukkuus ja kuljetuksen nopeus

• Mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky(virulenssi)? -> esim. koagulaasinegat. stafylokokit?

• Ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huonoverenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta taivierasesine)?

• Mikä on infektion vaikeusaste?

• Onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemis-vaiheessa?

• Onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaantai ennen sitä?

Kiitos!