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Paciente con antecedente de pequeño para edad gestacional y sus
implicaciones metabólicas y de función renal.
MARIO ANGULO MOSQUERA
Endocrinología pediátrica
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DEFINICIÓN
• Peso y/o talla al nacer < -2DE
• Ejemplo: EG: 37 semanas
sexo: femenino
peso: 2000 gr
talla: 43 cm
fórmula: (pp-pm)/1DE = DE paciente
(2000-2858)/414 =-2.0 DE
(43-48.1)/2.29 = -2.2 DE
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HIPÓTESIS DE BARKER
• Observación epidemiológica 1988
• Hambruna Holandesa 2 guerra mundial
• Origen fetal de las enfermedades del adulto
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ETIOLOGÍA
• Desnutrición intra-uterina
-Desnutrición materna
-Disminución del flujo sanguíneo placentario
-Disminución del flujo sanguíneo de uterinas
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EPIDEMIOLOGÍA
• 8-26% de todos los recién nacidos vivos presentan PEG, Colombia 14%
• 10-15% de los PEG no son “recuperadores”
• 85-90% son “recuperadores”
• 90% de los que son “recuperadores” van a tener una complicación endocrino-metabólica
*Porcentaje directamente relacionado con la forma como se recupera
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FENOTIPOS
• “Recuperador “ -Rápidamente supera las -2DE en peso y talla -Acumula grasa a nivel visceral -Apetito voraz • No “Recuperador” -A los 4 años no supera las -2DE en peso o talla -Grasa corporal disminuida -”Mal comedor”, inapetente
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CASO CLÍNICO PEG Y PERFIL “RECUPERADOR”
• Niña 7 años
• Inicio de vello púbico desde los 6 años
• Ant. Familiares
-Madre menarquía a los 12 años ciclos irregulares
-Abuela materna HTA, obesidad y DM tipo2
-Talla media familiar 1.62m
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• Ant. Personales
-Parto eutócico 40 semanas
-Peso al nacer 2.460 -2DE
-Lactancia artificial hipercalórica crecimiento rápido durante lactancia
-Peso y talla por encima de la media desde los 4 años.
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EXAMEN FÍSICO
• Talla: 128.4 cm
• Peso: 33.3 Kg
• IMC: 20.1 (+1.6 DE)
• Tanner: B1 P3 A1
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DIAGNÓSTICO
• Adrenarquia precoz
• Sobrepeso
• Antecedente de pequeño para edad gestacional con perfil “recuperador”
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TRATAMIENTO
• Modificación de estilo de vida
• Observación
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Consulta a los 8 años 3 meses por inicio desarrollo
mamario: 7 a. 11 m.
• Talla: 139.4 cm (p90)
• Peso: 39.8 Kg (p97)
• IMC: 20.5 (+1.4 DE)
• Edad ósea: 10 a. 6 m.
• Ecografía pélvica: longitud útero 40 mm
EVOLUCIÓN (I)
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• Frenación pubertad (GnRHa)
- inicio: 8 a. y 8 m.
- suspende: 10 a.
• Menarquia: 11 a.
EVOLUCIÓN (II)
• Talla final: 156.6 cm (-1.1 DE)
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Consulta de nuevo a los 16 a. por presentar
desde menarquia:
• aumento progresivo del vello corporal
• acné
• ciclos irregulares (últimos 2 a.)
EVOLUCIÓN (III)
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Score de Ferriman & Gallwey :19
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (I)
*después de 3 meses de amenorrea
Testosterona (ng/dL) 313 93
SHBG (nmol/L) 664 29
Indice Andrógenos Libre < 5 11.1
Androstendiona (ng/dL) 12614 276
DHEAS (g/dL) 13315 398
17-OHP (ng/dL) <200 105
Glucosa (mg/dL) 857 83
Insulina (U/mL) 7.01.5 18.3
Paciente* Valores
Referencia
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (II)
• Ecografía pélvica :
- longitud uterina: 65 mm
- volumen ovárico promedio: 8 cc
- ovarios de aspecto “poliquístico”
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Consulta en Ginecología a los 27 a. por
infertilidad:
• ciclos irregulares
• ausencia de embarazo 5 años después
de suspender los anticonceptivos orales • Obesidad IMC 34 • HTA • Diabetes mellitus tipo 2
Evolución (IV)
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40 años se diagnóstica de falla renal crónica
Evolución (V)
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COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador I
• 1991 Hinchliffe estableció la relación entre crecimiento intrauterino del riñón y el número absoluto de glomérulos
• 1994 Brenner Logró establecer que una oligonefropatía congénita estaba detrás de la hipertensión del adulto y de la falla renal progresiva
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COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador II
• 2000 Lackland y Barker Antecedente de pequeño para edad gestacional es factor de riesgo para el desarrollo temprano de falla renal crónica
• 2002 Huxley (Lancet) Relación entre peso al nacer y desarrollo de HTA.
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COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador III
• Múltiples trabajos que confirman la hipótesis: Antecedente de pequeño para edad gestacional = menor número de nefronas = HTA temprana = Mayor incidencia de falla renal crónica
• Andersen, Fall 2010, 2008 relación entre HTA y antecedente de pequeño para edad gestacional y recuperación de peso rápida.
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Menor masa de
nefronas
PEG perfil recuperador
-Aumento de la
presión capilar
-Hipertrofia
Glomerular
Daño acelerado de nefronas
FISIOPATOLOGIA
Circulo vicioso destructivo
HTA, Falla renal crónica
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Caso Clínico PEG y perfil NO “recuperador”
• Niño 4 años
• “No crece bien”
• Ant. Familiares
-Talla media familiar 1.87m
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“ NO Recuperador”
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Pronóstico
• Pronóstico de talla final 164 cm
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Conducta
• Se inicia tratamiento con Somatropina (hormona de crecimiento)
• Seguimiento estricto para vigilar efectos adversos al tratamiento.
• Talla final 174cm
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Perfil de IGF1 en PEG no recuperador
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COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil NO recuperador
• NO hay evidencia de que exista relación con patología renal.
• La adaptación intra-uterina que desencadena el perfil NO recuperador no desencadena una masa de nefronas menor? La ausencia de complicaciones asociadas a la insulino-resistencia permite un mejor funcionamiento renal que protege al organismo de HTA y falla renal?
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• Perfil “recuperador”
“ El organismo guarda en la memoria metabólica la época de escasez (últimos meses de embarazo) y genera una tendencia a guardar y a crecer rápidamente ya que siempre vive con el “temor” de que vuelvan a llegar días dificultades”
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• Perfil “no recuperador”
“ El organismo se protege de la época de escasez inhibiendo el crecimiento de tal forma que los pocos nutrientes puedan ser utilizados para la terminación de la organogénesis. Es un organismo que no le interesa crecer”
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Diferencias entre un fenotipo y el otro
• Metabolismo de los hidratos de carbono
• Apetito
• Velocidad de crecimiento
• Velocidad de desarrollo puberal
• Desarrollo de NEFROPATÍA
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Porque un fenotipo u otro??
• GLP1 incretina secretada por intestino regula:
-Vaciamiento gástrico (apetito)
-Potente sensibilizante de la insulina
• Si hay una secreción diferente de esta hormona se respondería de forma parcial esta pregunta.
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Estudio (I)
• Prospectivo observacional
• Grupo 1: Pacientes mayores de 5 años con antecedente de PEG que en el momento de la entrevista presenten un peso y talla superiores a -2DE
• Grupo 2: Pacientes mayores de 5 años con antecedente de PEG que en el momento de la entrevista presenten un peso y talla inferiores a -2DE
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Estudio (II)
• N: 20 (10 en cada grupo)
• Firma de consentimiento informado
• Peso, talla, índice cintura cadera, encuesta de alimentación
• Realización de test de GLP1
• ELISA para GLP1 y adiponectina de alto peso molecular
• Análisis de resultados
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Catch-up Si Catch-up No p
Age_months: Median (IQR)* 110 (93 - 113) 90,5 (70-118) 0,27
female, %& 70 60 0,63
indice cint/cad (mean ± SD)** 0,88 ± 0,1 0,68 ± 0,03 <0,001
BMI kg/m2 (mean ± SD)** 23,1 ± 1,2 14,7 ± 0,24 <0,001
Appetite Likert scale (mean ± SD)** 4,6 ± 0,16 1,7 ± 0,15 <0,001
Niveles GLP, median (IQR)*
GLP_0 30.3 (26.2 – 32.5) 20.5 (18.2- 24.9) 0,08
GLP30min 33,3 (30.6 - 40.6) 38 (25.4 – 43.8) 0,5
GLP60min 26.7 (24.2 – 28.5) 17.2 (8 – 25.3) 0,05
GLP90min 36.1 (25.7 – 37.2) 24.6 (19.5 – 43.4) 0,7
GLP120min 23.6 (19.8 – 34) 18 (7 – 32.5) 0,2
Niveles Glicemia (mean ± SD)**
Gli_0 92 ± 7.2 92,4 ± 8.3 0,88
Gli30min 122,4 ± 21.3 124,2 ± 19 0,8
Gli60min 126,8 ± 12.1 115,9 ± 17.2 0,12
Gli90min 122 ± 20.7 104,9 ± 21.1 0,08
Gli120min 116 ± 17.2 89,3 ± 11.3 0,009
Niveles HMW adiponectinµg/ml** 4,1 ± 0,7 6,8 ± 1,3 0,1
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2,6
2,8
3
3,2
3,4
3,6
3,8
0 30 60 90 120 150
log.
GLP
-1
Tiempo, minutos
Niveles de sqrt GLP-1
No Si
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85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
0 30 60 90 120 150
Glic
em
ia m
mg/
dl
Tiempo, minutos
Niveles de Glicemia según catch-up
catchup_yes catchup_No
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0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0
GLP
30
min
ute
s
Adiponectina
Spearman correlation: 53,2%
Catch-up_no Lineal (Catch-up_no)
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NO SI
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CONCLUSIONES
• PEG y perfil recuperador presenta desde etapa neonatal resistencia a la insulina con apetito voraz y presencia de una alta suceptibilidad al desarrollo de co morbilidades incluida la nefropatía
• PEG y perfil NO recuperador presenta una alta sensibilidad a la insulina lo que lo protégé del desarrollo de patologías metabólicas, no evidencia de nefropatía
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CONCLUSIONES II
• La velocidad con la que se haga el re-atrapaje va a determinar en gran medida la aparición de futuras complicaciones.
• Las modificaciones epigenéticas son la explicación detrás del fenomeno ORIGEN FETAL DE LAS ENFERMEDADES DEL ADULTO
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Nuevo estudio
• Caracterización epigenética del tracto digestivo de niños con antecedente de pequeño para edad gestacional.
• IGF1, GLP1, Insulina, y sus receptores
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GRACIAS!!!