ỨNG DỤNG SIÊU ÂM

CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG

TRONG CHUYỂN DẠ SANH NON

BS. CKII. NGUYỄN THỊ KIM ANH

BV HÙNG VƢƠNG

Mở đầu

Sanh non là một vấn đề quan trọng trên toàn

thế giới

Sanh non không chỉ ảnh hưởng đến sức

khỏe từng cá thể mỗi gia đình mà còn gánh

nặng cho toàn xã hội

Hằng năm trên thế giới có # 4 triệu trẻ sơ

sinh tử vong. Trong số đó 60 – 80% liên quan

đến sanh non

Dự phòng sanh non là một yêu cầu cấp thiết

góp phần tích cực hạ thấp tỷ lệ bệnh tật và tử

vong sơ sinh

Dự phòng thành công là nhờ phát hiện sớm

và chẩn đoán chính xác để giảm tải bệnh

viện và tránh dùng thuốc nhờ vào phương

tiện tầm soát và chẩn đoán mà đo chiều dài

CTC góp một phần quan trọng trong chẩn

đoán và điều trị

Mở đầu

Định nghĩa

Sanh trước 37 tuần được định nghĩa là sanh

non

Phân loại

Tùy theo tuổi thai sẽ được chia thành các

nhóm:

- Cực non (< 28 tuần) # 0.25% các thai kỳ

- Non (28– 30 tuần) # 0.25% các thai kỳ

- Trung bình (31-33 tuần) # 0,6% các thai kỳ

- Nhẹ (34-36 tuần) # 3% các thai kỳ

Tỷ lệ sanh non

Không giảm trong suốt 50 năm qua

Các nước đã phát triển, tỷ lệ này tiếp tục

tăng dù chúng ta đã hiểu rõ hơn các yếu tố

nguy cơ và cơ chế liên quan đến chuyển dạ

sanh non

Gánh nặng của sanh non

Ảnh hưởng phát triển tâm sinh lý thể lực giác

quan

Nhiễm trùng phổi mãn tính hoặc xuất huyết

não, nhũn não quanh não thất

Yếu tố nguy cơ

Tiền sử sanh non

Đa thai

Tử cung bất thường, CTC ngắn

Chảy máu âm đạo

Dân tộc Mỹ gốc Phi

Cân nặng trước khi mang thai thấp

Mang thai trước tuổi 17 và sau tuổi 35

Đời sống kinh tế xã hội thấp

Căng thẳng khi mang thai

Hút thuốc lá, lạm dụng thuốc

Thiếu máu

Yếu tố nguy cơ

Làm sao để chẩn đoán sanh non?

Các dấu chỉ sinh học

Biophysical (Cervical length by TVUS)

Biochemical (Fetal fibronectin FFN)

Cho phép bác sĩ:

Xác định chính xác thai phụ có nguy cơ

Có hướng can thiệp thích hợp

Nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân

Cho phép thai phụ:

Tránh điều trị không cần thiết

Tiết kiệm cho chi phí

Duy trì được cuộc sống bản thân và gia đình

Các dấu chỉ sinh học

Tầm soát sanh non

Có 02 chiến lược phát hiện nhóm phụ nữ có nguy cơ cao:

- Đo fibronectin ( chưa có giá trị giúp giảm tỉ lệ sanh non)

Thai 22 – 24 tuần

Fibronectin là một glucoprotein ngoại bào được sản

xuất bởi tế bào ối và tế bào nuôi

Nằm giữa lớp màng ối và màng đệm

Chức năng là một chất keo gắn kết thai và tử cung

ĐO FIBRONECTIN

Fibronectin phát hiện trong chất tiết CTC –

AĐ

Fibronectin cao trước 22 tuần, thấp ở 22- 24

tuần ( < 50ng/ml)

Đo Fibronectin lúc 22- 24 tuần có giá trị trong

việc tiên đoán các thai kỳ có nguy cơ cao

sanh non tự nhiên

Đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả

âm đạo

- Là phương pháp tốt nhất

- Tư thế sản phụ khoa

- Chỉ định tuổi thai từ 14 - 24 tuần

- Bàng quang trống

- Đầu dò được đặt vào AĐ và hướng về phía

cùng đồ trước cẩn thận tránh để áp lực lên

CTC vì có thể làm tăng chiều dài CTC giả

- Cắt mặt cắt dọc giữa và thấy đường echo

dày của lớp NM CTC Cắt đúng mặt cắt

dọc giữa của CTC, tránh nhầm lẫn với đoạn

dưới của tử cung

Đo chiều dài CTC qua siêu âm

ngả âm đạo

Đo chiều dài CTC qua siêu âm

ngã âm đạo

- Đo khoảng cách từ vùng tam giác echo dày ở lỗ

ngoài và đỉnh chữ V ở lỗ trong

- Mỗi lần đo nên được thực hiện trong khoảng thời

gian 2-3 phút

- 1/100 các trường hợp chiều dài CTC có thể bị thay

đổi do tử cung co bóp, trong trường hợp này chiều

dài ngắn nhất đo được sẽ được chọn

- Nên đo lập lại vì 95% các trường hợp số đo của 2

lần bị thay đổi (cùng một người hay hai người khác

nhau) là 4mm hay ít hơn

Đo chiều dài CTC qua siêu âm

ngã bụng

- Không nhìn thấy CTC trong nhiều trường

hợp

- Đặc biệt khi CTC ngắn

- Bàng quang cần đầy nước tiểu mà điều này

sẽ làm cho CTC dài ra

Đo chiều dài CTC qua siêu âm

ngã hội âm

- CTC có thể được khám bằng cách đặt đầu dò curvilinear dọc giữa hai môi lớn

- CTC có thể được nhìn thấy khi siêu âm vùng hội âm và môi lớn trong khoảng 80% các bệnh nhân và cách đo cũng tương tự như ngã AĐ

- Khoảng 20% các trường hợp CTC không thể nhìn thấy hoặc lỗ ngoài hay lỗ trong bị bóng mờ che và không thể loại bỏ dù đã dịch chuyển đầu dò dọc, bên

Đo chiều dài CTC: CTC cong

- CTC bị uốn cong khi đo chiều dài CTC vẫn

đo một đường thẳng nối từ lỗ trong ra lỗ

ngoài

- Cách đo này thì chiều dài CTC không thể

ngắn hơn so với đo dọc theo đường NM của

kênh CTC

- Phương pháp này không quan trọng vì CTC

ngắn thì luôn luôn là một đường thẳng

Đo chiều dài CTC: CTC dạng

phễu

- Khi lỗ trong mở trên siêu âm CTC sẽ có dạng

hình phễu ( biểu hiện của một quá trình CTC

ngắn lại) kết quả sau cùng là sanh non

- Hầu hết các phụ nữ có CTC ngắn sẽ có lỗ

trong hình phễu

- Phụ nữ có CTC dài và hình phễu thì không

có nguy cơ sanh non

Ứng dụng

- Ứng dụng lâm sàng siêu âm chiều dài CTC

giúp trong những tình huống sau:

• Tiên đoán sanh non ở những sản phụ không có

triệu chứng

• Từ 14 - 24 tuần

• Sản phụ có tiền căn sanh non và có tử cung bất

thường như tử cung một sừng

• Đo chiều dài CTC nên được đo mỗi hai tuần

• Sản phụ không có tiền căn đo CTC ở 20-24 tuần

• Tiên đoán khả năng sanh trong vòng 7 ngày ở

các phụ nữ có đe dọa sanh non

• Đa ối ở quý 2 hoặc đầu quý 3 đo chiều dài CTC

giúp quyết định có dẫn lưu dịch ối

Ứng dụng

• Sanh mổ chủ động đo chiều dài CTC lúc 37 tuần

giúp quyết định có nên mổ lúc 37 – 38 tuần hay

chờ đến 39 – 41 tuần

• Khởi phát chuyển dạ đo chiều dài CTC trước khi

khởi phát sẽ giúp tiên đoán khoảng thời gian từ

khi chuyển dạ đến khi sanh, khả năng của sanh

ngã AĐ trong vòng 24 giờ và khả năng dự đoán

của sanh mổ

Ứng dụng

Ứng dụng

- Trong trường hợp thai quá ngày (41 tuần) đo

chiều dài CTC có thể tiên đoán được khả

năng dự đoán của khởi phát chuyển dạ tự

nhiên và sanh ngã AĐ trong vòng 10 ngày

sau đó

Ứng dụng

Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ:

Đo chiều dài CTC lúc 37 tuần giúp tiên đoán các trường hợp khởi phát chuyển dạ tự nhiên và sanh đủ ngày

Ở thai phụ chiều dài CTC < 20 mm 95% có cơ hội chuyển dạ sanh tự nhiên trước 40 tuần VMC mổ chủ động ở thời điểm 37 – 38 tuần

Chiều dài CTC > 30 mm 95% cơ hội không chuyển dạ sanh tự nhiên trước 40 tuần VMC trì hoãn đến 40 tuần để giảm tỷ lệ bệnh tật hô hấp ở trẻ sơ sinh

Phân biệt giữa chuyển dạ thật

và giả

Trước đây không có phương pháp nào giúp

chẩn đoán phân biệt giữa chuyển dạ thật và

giả:

Điều trị quá tay

Chi phí kinh tế do phải nhập viện

Nguy cơ cho mẹ phải dùng thuốc giảm gò và cho

thai khi dùng thuốc steroid

Hiện tại đo chiều dài CTC giúp phân biệt rõ

ràng: tỷ lệ sanh non trong vòng 7 ngày: đơn

thai 15 mm, song thai 25 mm

Có mỗi liên quan giữa chiều dài CTC và tỷ lệ

Fibronectin vẫn còn đang bàn cãi

Phân biệt giữa chuyển dạ thật

và giả

Dự phòng sanh non

Loại bỏ yếu tố nguy cơ ( là cơ sở để phòng

ngừa sanh non)

Tiền sử sanh non:

Khâu eo tử cung

CTC ngắn < 25 mm

Theo dõi siêu âm nhiều lần + progesterone

Thuốc giảm gò

Thuốc trưởng thành phổi

Trường hợp đơn thai có tiền căn sanh non tỷ

lệ tái phát 25%, nên có điều trị progesterone

hoặc khâu CTC

Trường hợp đơn thai không có tiền căn sanh

non nhưng CTC ngắn hơn 15 mm siêu âm

thường quy 20 – 24 tuần nguy cơ sanh non

trước 34 tuần rất cao và có thể giảm 45%

nếu có điều trị progesterone

Biện pháp dự phòng sanh non

Pessary âm đạo:

Đặt Pessary âm đạo ở sản phụ có CTC ngắn làm

giảm tỷ lệ sanh non

Dụng cụ bằng silicone dẻo dùng nâng đỡ CTC và

thay đổi hướng CTC về phía xương cùng (đang

nghiên cứu)

Biện pháp dự phòng sanh non

Kết luận

Sanh non vẫn còn là một trong những

nguyên nhân gây tử vong chu sinh cao

Cần phải phân loại sớm những thai phụ có

nguy cơ để đánh giá và can thiệp

Đo chiều dài kênh TC kết hợp với dấu chỉ

sinh học cải thiện hơn nữa việc tiên đoán

nguy cơ sanh non. Từ đó tránh được can

thiệp không cần thiết