SEVERE MALNUTRITION WITH PROTEIN ENERGY MALNUTRITION

Masalah nutrisi di Indonesia Protein energy malnutrition (PEM)

Iron deficiency anemia

Iodine deficiency (GAKI)

Zinc Deficiency

Vitamin A deficiency

Obesity

Protein energy malnutrition (PEM)

Gizi buruk dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait.Secara garis besar penyebab anak kekurangan gizi disebabkan karena asupan makanan yang kurang atau anak sering sakit / terkena infeksi.

Asupan gizi yg tidak adekuat sering disebabkan oleh banyak faktor,diantara lain:1.Tidak tersedianya makanan secara adekuat2.Anak tidak cukup mendapat makanan bergizi seimbang3.Pola makan yang salah4.Sering sakit (frequent infection)

PEMERIKSAAN

AWAL: Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi muntah atau diare, serta tampilan dari bahan

muntah atau diare Saat terakhir kencing Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin

LANJUTAN: Kebiasaan makan sebelum sakit Makan / minum/ menyusui pada saat sakit Jumlah makanan dan cairan yang didapat dalam beberapa hari terakhir Kontak dengan penderita campak atau tuberkulosis paru Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir Kejadian dan penyebab kematian dari kakak atau adik Berat badan lahir Tumbuh kembang , misalnya : duduk, berdiri dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan di posyandu Apakah sudah mendapatkan imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK Apakah anak tampak sangat kurus/edema/pembengkakan kedua kaki Tanda-tanda terjadinya syok (renjatan) : tangan dan kaki dingin, nadi lemah,

dan kesadaran menurun. Suhu tubuh : hipotermia atau demam Kehausan Frekuensi pernafasan dan tipe pernafasan : gejala pneumoni atau gejala

gagal jantung BB dan TB/ PB bandingkan dengan tabel (menurut WHO) Pembesaran hati dan adanya kekuningan (ikterus) pada bagian putih mata

(conjungtiva) Adanya perut kembung, suara usus, dan adanya suara seperti pukulan pada

permukaan air (abdominal splash) Pucat yang sangat berat terutama pada telapak tangan (bandingkan dengan

telapak tangan ibu yang tidak anemia) Gejala pada mata : kelainan pada kornea dan pada conjungtiva sebagai

tanda kekurangan vitamin A Telingga, mulut dan tenggorokkan : tanda-tanda infeksi Kulit : tanda infeksi atau adanya purpura Tampilan (konsisitensi) dari tinja.

ANTROPOMETRI

• Berat Badan

Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Hasil pengukuran berat badan dipetakan pada kurva standar Berat Badan/Umur(BB/U) dan Berat Badan/ Tinggi Badan (BB/TB). Adapun interpretasi pengukuran berat badan yaitu: BB/U dibandingkan dengan acuan standard (CDC 2000) dan dinyatakan dalam persentase :

· > 120 % : disebut gizi lebih

· 80 – 120 % : disebut gizi baik

· 60 – 80 % : Tanpa edema : gizi kurang

Dengan edema : gizi buruk (kwashiorkor)

· < 60% : gizi buruk : tanpa edema (marasmus) dengan edema

(marasmus – kwashiorkor)

• Tinggi Badan (TB) Tinggi badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan . Pengukuran

beratbadan akan memberikan informasi yang bermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis anak seperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran inggi badan juga diperlukan informasi umur yang tepat, jenis kelamin dan baku yang diacu yaitu CDC 2000.Interpretasi dari TB/U dibandingkan standar baku berupa:

· 90 – 110 % : baik/normal· 70 – 89 % : tinggi kurang· < 70 % : tinggi sangat kurang

• Rasio Berat Badan menurut tinggi badan (BB/TB) Rasio BB/TB bila dikombinasikan dengan beraat badan menurut

umur dantinggi badan menurut umur sangat penting dan lebih akurat dalam penilaian

statusnutrisi karena ia mencerminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antarwasting dan stunting atau perawakan pendek. Indeks ini digunakan pada anakperempuan hanya sampai tinggi badan 138 cm, dan pada anak lelaki sampai

tinggibadan 145 cm. setelah itu rasio BB/TB tidak begitu banyak artinya, karena

adanyapercepatan tumbuh (growth spurt).

BB/TB (%) = (BB terukur saatitu) (BB standar sesuai untuk TB terukur)x 100%,

interpretasi di nilai sebagai berikut : · > 120 % : Obesitas· 110 – 120 % : Overweight· 90 – 110 % : normal· 70 – 90 % : gizi kurang· < 70 % : gizi buruk

klasifikasi gizi buruk berdasarkan gambaran klinis

1. Marasmus (Atrofi infantile, kelemahan, insufisiensi nutrisi bayi (athrepesia)

Sinonim marasmus ditetapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. Gambaran klinis marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup karena diet yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat atau karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital.

Ciri dari marasmus menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2004) antara lain:

- Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus- Perubahan mental- Kulit kering, dingin dan kendur- Rambut kering, tipis dan mudah rontok- Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang- Otot atrofi sehingga tulang terlihat jelas- Sering diare atau konstipasi- Kadang terdapat bradikardi- Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya- Kadang frekuensi pernafasan menurun2. Malnutrisi protein (Malnutrisi protein-kalori (PCM), kwashiorkor)

Marasmus disease

2 . Malnutrisi protein (Malnutrisi protein-kalori (PCM), kwashiorkor) Kwashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari malnutrisi protein berat (MEP berat) dan masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronis, akibat defisiensi vitamindan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Ciri dari Kwashiorkor menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2004) antara lain:- Perubahan mental sampai apatis- Sering dijumpai Edema- Atrofi otot- Gangguan sistem gastrointestinal - Perubahan rambut dan kulit- Pembesaran hati- Anemia

characteristik pada penderita kwashiorkor

kwashiorkor Marasmus

Gagal tumbuh + +

Edema + (kadang sangat sedikit)

-

Perubahan pada rambut

Selalu lebih jarang

Perubahan mental Sangat umum Luar biasa

Dermatosis, flaky-paint

Sering Tidak pernah terjadi

Nafsu makan kurang baik

Anemia Berat (kadang-kadang)

(+) , jarang berat

Lemak subkutan berkurang (-)

Wajah Edema Seperti orang tua

Infiltrasi lemak hati + -

klasifikasi1. Menurut GOMEZ : w/a

2. Menurut MacLarren : clinical + laboratory

3. The wellcome (1970) : clinical + antrophometric (w/a)

Klasifikasi MEP berat menurut Gomez

% BB/U

Normal >90

Grade 1 (malnutrisi ringan)

75-89.9

Grade 2 (malnutrisi sedang)

60-74.9

Grade 3 (malnutrisi berat)

<60

% BB/U

Dengan edema

Tanpa edema

60-80

Kwashiorkor Kurang Gizi

<60 Marasmus-kwashiorkor

Marasmus

4. Menurut Waterlow (1973) : W/H

5. Menurut WHO (1999) :clinical + antropometric (z-score)

KEBUTUHAN ZAT GIZI (ANAK GIZI BURUK MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANAN)

ZAT GIZI STABILISASI(hari ke 1-2)

TRANSISI(hari ke 3-7)

REHABILITASI(minggu ke 2-6)

ENERGI 80-100 kkal/kgBB/hr 100 -150 kkal/kgBB/hr

150-220 kkal/kgBB/hr

PROTEIN 1-1,5 gram/kgBB/hr 2-3 gram/kgBB/hr 3-4 gram/kgBB/hr

CAIRAN 130 ml/kgBB/hr atau100 ml/kgBB/hr bila ada edema berat

150 ml/kgBB/hr 150-200 ml/kgBB/hr

Fe-Tablet besi/folat (Fe SO4 200 mg + 0,25 mg asam folat)

-Sirup besi (Fe SO4 150 ml) 1-3 mg elemental

-

-

-

-

Beri tiap hari selama 4 minggu untuk anak umur 6 bulan sampai 5 tahun.

-Bayi 6-12 bln: 1 x/hr ½ sendok teh.

-Anak 1-5 thn: 1 x/hr 1 sendok teh.

ZAT GIZI STABILISASI(hari ke 1-2)

TRANSISI(hari ke 3-7)

REHABILITASI(minggu ke 2-6)

VITAMIN A

VITAMIN LAIN:

-Vitamin C

-Asam folat-Vit. B komplek

5 mg/hr pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hr1 tablet/hari

MINERAL mix *)-Zinc-Kalium-Natrium-Magnesium-Cuprum

*) diberikan dalam bentuk larutan elektrolit/mineral, pemberiannya dicampurkan kedalam Resomal, F-75, F-100 dan F-135

umur dosis

< 6 bln6-11 bln1-5 tahun

50.000 SI (1/2 kapsul biru) penderita100.000 SI (1 kapsul biru) xerophthalmia200.000 SI (1 kapsul merah)umur dosis

< 6 bln6-11 bln1-3 thn4-6 thn

30 mg35 mg40 mg45 mg

Jadwal pemberian makanan anak gizi buruk menurut fase

Fase Waktu pember

ian

Jenis makanan frekuensi

Jumlah cairan (ml) setiap

minum menurut BB

anak

STABILISASI

Hari 1-2● F-75/ modifikasi/

Modisco 1/2● ASI

12 x

bebas

Lihat tabel pedoman F- 75

Hari 3-4● F-75/ modifikasi/

Modisco 1/2● ASI

8 x

Bebas

Hari 5-7● F-75/ modifikasi/

Modisco 1/2● ASI

6 x

Bebas

TRANSISI Hari 8-14● F-100/ modifikasi/

Modisco 1/2● ASI

6 x

bebas

Lihat tabel pedoman F-100

Fase Waktu pemberi

an

Jenis makanan frekuensi Jumlah cairan (ml) setiap

minum menurut BB anak

4kg

6kg 8kg 10kg

Rehabili-tasi

BB < 7 kg

Minggu 2 - 6

● F-135/ modifikasi/ Modisco III

● ASI

ditambah ●makanan bayi/ makanan lumat●sari buah

3x

Bebas

3 x 1 porsi

1 x

90

-

100

-

-

-

-

-

-

100

-

100

-

-

-

-

BB≥7 kg

● F-75/ modifikasi/ Modisco 1/2

● ASI

ditambah ●makanan anak/ makanan lunak●buah

3 x

Bebas

3 x 1 porsi

1-2 x 1 buah

-

-

-

-

150

-

175

-

-

-

-

-

-

-

-

-

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Timbang BB setiap pagi sebelum makan

Hitung kenaikan BB dalam gram/kgBB/minggu

Bila kenaikan BB < 50 g/kgBB/minggu Bila kenaikan BB ≥50 g/kgBB/minggu

Kurang berhasil baik

Teruskan pemberian makanan sesuai dengan jadwal

infeksi Pemenuhan zat gizi kurang dan defisiensi zat gizi mikro

Masalah psikologik

Asupan zat gizi kurang Ada gangguan sal.cerna

Tindakan:

Modifikasi diet sesuai selera atau NGT

Tindakan:Gunakan formula rendah atau bebas laktosa & hipoosmolarContoh: - susu rendah laktosa - formula tempe dengan tepung-tepungan

TERAPI GIZI PADA FASE TINDAK LANJUT (MINGGU KE 7 - 26)

TINGKAT

TATALAKSANA

RUMAH TANGGA

- Berikan anak makanan beraneka ragam dalam porsi kecil dengan frekuensi sering.

- Suapi anak dengan sabar- Beri ASI sampai usia 2 tahun

POSYANDU

- Anak Berikan gizi buruk Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) dengan komposisi energi : 350 Kkal, protein 15 gram.

- Bentuk PMT-P : - kudapan yang dibuat dari bahan makanan setempat - bahan makanan mentah berupa tepung beras, susu bubuk, gula, minyak,

kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya- Lama pemberian makanan tambahan : selama 3 bulan (90 hari) diberikan setiap

hari.- Cara penyelenggaraan : - Makanan kudapan diberi setiap hari di pusat pemulihan gizi. - Seminggu sekali adakan demonstrasi pembuatan MP-ASI oleh kader dan

kemudian makanan tersebut dibagi pada anak gizi buruk di wilayah posyandu tersebut.

- Setiap bulan anak ditimbang untuk memantau peningkatan BB, dengan memperhatikan arah pertumbuhan pada KMS.