BADANIE LEKARSKIE DLA POTRZEB REHABILITACJI

(NARZĄD RUCHU)Anna Dubielis

ROLA LEKARZA REHABILITACJI

Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, w tym badanie manualne

Kierowanie na badania dodatkowe (laboratoryjne i obrazowe)

Ustalenie rozpoznania wstępnego obejmującego towarzyszące schorzenia

Opisanie wyniku badania manualnego układu ruchu np. rotacji miednicy, zablokowania segmentu kręgosłupa, niestabilności

Wykluczenie przeciwskazań do terapii w tym terapii manualnej czy fizykalnej

Ustalenie planu leczenia obejmującego leczenie farmakologiczne, fizykalne, kinezyterapeutyczne w tym manualne,

Wykonanie leczenia próbnego np. kierunek ruchu

Prowadzenie terapii np. metodą McKenziego

ROLA LEKARZA REHABILITACJI

Ustalenie zasad profilaktyki w tym ergonomii

Prowadzenie dokumentacji zgłaszanych dolegliwości, wyników badania przedmiotowego, rodzaju wykonywanych zabiegów, wyników badań dodatkowych

Ocena skuteczność stosowanego leczenia, w razie potrzeby weryfikuje rozpoznanie i rodzaj stosowanych zabiegów

BADANIE PODMIOTOWE

Co Pana/Panią do nas sprowadza?

Co Pana/Panią boli?

NASZ CEL:

Ból o podłożu mechanicznym ?

Wykluczenie poważnych patologii czyli

tzw czerwonych flag

WYWIAD - BÓL

Objawy w tym epizodzie:

- kiedy pojawił się ból? nagły początek czy stopniowo narastający? przyczyny?

Ostry - do 7 dni, podostry do 6 tyg, przewlekły powyżej 6 tyg

- gdzie jest zlokalizowany? umiejscowienie, promieniowanie, objawy dodatkowe np. mrowienie, drętwienia

- czy objawy zmieniały się w tym epizodzie? centralizacja, peryferalizacja

- ból stały/niestały, bóle nocne/po nocy, w ruchu/w bezruchu

- gorzej / lepiej

WYWIAD

Charakterystyka poprzednich epizodów

Ograniczenia funkcjonalne w przebiegu choroby i w tym epizodzie

Zaburzenia zwieraczy, osłabienie siły mm.

Inne schorzenia, przebyte leczenie

Waga/ wzrost (utrata)

Zawód/hobby

Problemy socjalne (ZUS ZLA, zasiłek rehabilitacyjny, renta, stopień niepełnosprawności, różne formy rehabilitacji)

FIBROMIALGIA (FIBROMYALGIASYNDROME – FMS)

charakteryzuje się przewlekłym, uogólnionym bólem mięśni i stawów oraz występowaniem tzw. punktów tkliwych, czyli miejsc ciała o nadmiernej wrażliwości na ucisk

średnia częstość występowania na świecie 2,7% (0,4–9,3%), ze średnią w obu Amerykach 3,1%, w Europie 2,5%, a w Azji 1,7%. Choroba jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn – 3:1 w badaniach epidemiologicznych, ale aż 8–10:1 w badaniach klinicznych.

Chorzy poza bólem odczuwają wiele innych dolegliwości, takich jak zmęczenie, uczucie sztywności ciała, zaburzenia snu i nastroju, mogą też występować u nich objawy sugerujące chorobę narządów wewnętrznych.

Przyczyn szuka się w ośrodkowej sensytyzacji (lub centralizacji bólu), tj. nasilonego przetwarzania bólu, jako głównego procesu patogenetycznego w fibromialgii (i pokrewnych zaburzeniach).Inne doniesienia natomiast wskazują na zaburzenia o charakterze bardziej obwodowym, ze zmianami odpowiadającymi neuropatii drobnych włókien nerwowych

FIBROMIALGIA

WPI jest punktowany przez pacjenta odpowiednio do liczby zajętych okolic ciała (zakres: 0–19). SSS wypełniana przez pacjenta obejmuje ból głowy, ból lub skurcze w podbrzuszu i depresję (łączna punktacja: 0–12). Suma punktów: 0–31.Kryteria są spełnione, jeśli WPI wynosi 4–6, a SSS ≥9, lub jeśli WPI wynosi ≥7, a SSS ≥5, i ból uogólniony występuje w ≥4 spośród 5 okolic ciała (4 kwadranty i oś ciała), z wyjątkiem twarzy i brzucha.

SSS – skala nasilenia objawów, WPI –wskaźnik rozległości bólu

BÓL NEUROPATYCZNY

to ból powstały w wyniku bezpośredniego uszkodzenia lub choroby dotyczącej somatosensorycznego układu nerwowego

Termin BN to rozpoznanie objawowe

Dotyka 5-8% populacji/ skuteczność terapeutyczna 40-60%

Przyczyna BN może być znana (infekcja, uraz), lub nieznana

Może wystąpić w następstwie lub choroby obwodowego lub ośrodkowego UN

To uszkodzenie lub choroba może jednocześnie powodować powstanie bólu receptorowego a nawet psychogennego dlatego BN może być tylko jedną z komponent bólu występującego u chorego

BÓL NEUROPATYCZNY

Pewne rozpoznanie bólu neuropatycznego nie zawsze jest możliwe i odpowiedzi na poniższe pytania pozwalają na poprawne określenie stopnia pewności rozpoznania:

1. Czy ból ma odrębną neuroanatomiczną lokalizację?

2. Czy wywiad pacjenta sugeruje obecność uszkodzenia struktur obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego?

3. Czy którekolwiek z powyższych ustaleń poparte jest przynajmniej jednym testem, potwierdzającym ból neuropatyczny?

4. Czy występują zaburzenia przewodnictwa nerwowego?

Jeśli odpowiedzi na wszystkie pytania są pozytywne możemy postawić rozpoznanie definitywnego bólu neuropatycznego. Ból staje się prawdopodobnym, jeśli pozytywnej odpowiedzi na pytania 1 i 2 towarzyszy też pozytywna odpowiedź na pytanie 3 lub 4 Jeżeli pozytywna odpowiedź dotyczy tylko pytania 1 i 2- ból neuropatyczny jest możliwy.

Wywiad z pacjentem ma wskazywać, czy charakter i lokalizacja bólu jest zgodne z kryteriami rozpoznawania bólu neuropatycznego i czy uszkodzenie, albo choroba układu nerwowego jest prawdopodobną przyczyną bólu.

Szczegółowy wywiad na temat czasu trwania i charakterystyki bólu (natężenie, zmienność w czasie, sposób odczuwania – pieczenie/ palenie itd.), jego zależności od innych czynników, występowania objawów towarzyszących, reakcji na zastosowane leczenie.

„ Na początek proszę dokładnie opisać swój problem …”

Szczudlik A. i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologiczneg cz. I. . Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014; 48: 260-271

DN4 (DOULEUR NEUROPATHIQUE EN 4 QUESTIONS)

składa się z 7 pozycji dotyczących obecności objawów bólu:

• pieczenia

• bolesnego uczucia zimna

• bólu elektryzującego

• mrowienia

• kłucia

• drętwienia

• swędzenia

Bouhassira D. i wsp. Comparison of pain syndromesassociated neuropathic pain diagnostic quewith nervousor somatic lesions and development of a new stionnaire(DN4). Pain 2005; 114 (1–2): 29–36

trzech związanych z badaniem fizykalnym:

• osłabienia czucia dotyku

• osłabienia czucia przy nakłuciu

• bólu wywoływanego lub nasilającego się podczas dotykania pędzelkiem

obecność 4 lub więcej z wymienionych objawów, poparta 4 odpowiedziami twierdzącymi, kwalifikuje pacjenta do rozpoznania bólu neuropatycznego.

JAK BADAĆ PRZEDMIOTOWO W REHABILITACJI?

Badanie ortopedyczne

Badanie neurologiczne

Badanie funkcjonalne

Badanie manualne

Badanie wg metod kinezyterapeutycznych

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie w różnych pozycjach ciała pacjenta (odnotowanie tej informacji)

Podstawowe funkcje życiowe

Stan psychiczny – kontakt, zachowanie, pamięć

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Oglądanie (postawa ciała, budowa ciała, poruszanie, sprawność kinestetyczna)

Dotyk/palpacja (ucieplenie tkanek, wysięki, czucie)

Badanie siły mięśniowej

Badanie zakresu ruchów czynnych i biernych (pomiary kątowe, pomiary linijne)

Badanie czucia

Badanie odruchów ścięgnistych i odruchów patologicznych

Badanie napięcia mięśniowego

Testy funkcjonalne

Testy specyficzne

OGLĄDANIE

Ułożenie pacjenta

Postawa ciała

Masa mięśniowa, zaniki

Obrzęki

Zmiana koloru skóry

Ocena przydatków skóry

Zmiany naczyniowe i troficzne

Zniekształcenia, deformacje, zmiany skórne - odciski, modzele, zgrubienia, otarcia

PRAWIDŁOWA POSTAWA CIAŁA

POSTAWA CIAŁA W POZYCJI STOJĄCEJ

PRAWIDŁOWA POSTAWA W SIEDZENIU

BADANIE PRZEDMIOTOWE - OGLĄDANIE

w pozycji stojącej

• krzywizny kręgosłupa

• symetria barków, łopatek, talerzy biodrowych

• ustawienie miednicy

• rotacja w stawie biodrowym/ramiennym

• oś kończyn

• ustawienie kolan/rzepek „zezowanie”

• przesunięcie środka ciężkości do przodu lub tyłu

BADANIE PRZEDMIOTOWE – OGLĄDANIE -STOPA

• asymetria stóp (większa koślawość, poszerzenie przodostopia)

• ocena przodostopia (halux valgus, palce młotkowate) i tyłostopia (koślawienie)

• sklepienia stopy – łuk podłużny i poprzeczny obrzęk

ozmiana koloru skóry

oocena przydatków skóry

ozmiany naczyniowe i troficzne

oodciski, modzele, zgrubienia, otarcia

ZROGOWACENIA I MODZELE

Pronacja z niestabilnym I promieniem – przeciążenie II promienia

Supinacja tyłostopia ze sztywnym, zgiętym podeszwowo I promieniem

KIEDY BADAĆ STOPĘ?

U pacjenta z dolegliwościami bólowymi stopy?

A może u każdego pacjenta z dolegliwościami bólowymi w obrębie narządu ruchu?

Wiele koncepcji terapeutycznych opiera się na zasadzie, że nie ma znaczenia gdzie odczuwalny jest ból – terapii poddajemy całe ciało; wynika to z obserwowanych, powtarzalnych łańcuchów blokad oraz systemów kompensacji.

Każde zaburzenie funkcji stopy ma wpływ na cały organizm poprzez wzorzec kompensacyjny i łańcuchy blokad.

CHÓD I STOPAStopy należą do najważniejszych układów stawowych ludzkiego ciała, w pozycji stojącej i chodzie stanowią „fundament” w aparacie ruchu człowieka.

Chodzenie to nasza najbardziej fizjologiczna aktywność

Rola stopy w chodzie:

Zapewnienie stabilnego fundamentu

Struktura adaptująca się do podłoża

Wytłumienie sił reakcji podłoża

Pod koniec fazy podparcia stopa staje się sztywną konstrukcją umożliwiającą odbicie

Ruch rotacyjny kd zaczyny się od stopy

STOPA W POSZCZEGÓLNYCH FAZACH CHODU

CHÓD

Chód - przenoszenie środka ciężkości ciała do przodu z jak najmniejszym nakładem energii

Chód – forma lokomocji zwierząt i człowieka na lądzie przy użyciu kończyn. Jest to seria cyklicznych, naprzemiennych ruchów całego ciała – kończyn i tułowia –powodujących przemieszczanie się do przodu. Podczas chodzenia środek ciężkości unosi się i opada w dół. Może również wykonywać niewielkie wahania na boki (chód kołyszący).

Dla odróżnienia od biegu chodem nazywamy taki sposób poruszania się, podczas którego przynajmniej jedna stopa ma zawsze kontakt z ziemią. Z kolei bieg, dla ludzi i innych zwierząt dwunożnych, zaczyna się wówczas, gdy pojawiają się takie momenty, w których obie stopy nie mają kontaktu z ziemią.

Ocena chodu jest jednym z elementów badania lekarskiego.

CHÓD

Symetria chodu

Współruchy kg

Długość kroku

Przetaczanie stopy, zachowanie sklepienia podłużnego, ustawienie pięty

Chód pięta/palce – „neurologia”

Używane pomoce (kule, wkładki)

FAZY CHODU

Na chód fizjologiczny składają się dwie fazy chodu: faza podporu (60%)

1) Kontakt pięty z podłożem2) Ekscentryczne hamowanie3) Pełne obciążenie stopy4) Przetaczanie stopy

Faza przenoszenia (40%)

1) Odbicie (propulsja)2) Przyspieszenie3) Przenoszenie właściwe4) Hamowanie

WYZNACZNIKI (DETERMINANTY) CHODU:

1) Ruchy rotacyjne miednicy w płaszczyźnie poziomej: miednica podąża za ruchem wykroku kończyny dolnej wykonując skręt o około 4° w przód i 4° w tył. Jednocześnie udo nogi wykrocznej przyjmuje pozycję w rotacji zewnętrznej, a nogi podporowej – w rotacji wewnętrznej.

2) Pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej: miednica obniża się po stronie nogi wykrocznej co powoduje odwiedzenie jej uda, a przywiedzenie uda nogi będącej w fazie podporu. Ten ruch miednicy wymusza lekkie zgięcie kończyny wykrocznej w stawie kolanowym, co ułatwia przenoszenie stopy nad podłożem.

3) Ruchy boczne miednicy: miednica przemieszcza się w płaszczyźnie czołowej w kierunku obciążonej kończyny.

WYZNACZNIKI (DETERMINANTY) CHODU:

4) Zgięcie kolana w fazie podporu: na początku fazy podporu (zetknięcie się pięty z podłożem) staw kolanowy znajduje się w wyproście, następnie zgina się na ok. 15°do momentu obciążenia całej stopy i ponownego wyprostu kolana.

5) Ruchy w stawie kolanowym: ruchy zgięcia i wyprostu w kolanie są skojarzone z ruchami stopy. Po zetknięciu się pięty z podłożem kolano zgina się, następnie prostuje w momencie pełnego obciążenia stopy i znów zgina się wraz z ruchem unoszenia pięty.

6) Ruchy stopy i stawu skokowo-goleniowego: w momencie zetknięcia się pięty kończyny wykrocznej z podłożem stopa jest zgięta grzbietowo, po czym następuje zgięcie podeszwowe. Gdy cała stopa przylega do podłoża, podudzie zakreśla łuk ponad piętą. Po pełnym obciążeniu stopy zachodzi jej zgięcie podeszwowe (pięta unosi się).

Rotacja miednicy 8st+rotacja uda 8st+rotacja goleni 8st=25st

Podstawa/szerokość podporu – odległość między paluchami 5-10cm

Długość kroku ok 38cm, 90-100 kroków/min

Oscylacja środka ciężkości ok 5cm

Boczne przesunięcie miednicy i tułowia – ok 2,5cm

PRACA MM W CHODZIE

Odbicie – mm czworogłowy, zasila zgięcie biodra, następnie włączają się mm przywodziciele rotując udo na zewnątrz

Zgięcie grzbietowe stopy – mm prostowniki palców/palucha/piszczelowy przedni

Przenoszenie kd do przodu

Tuż przed zetknięciem pięty z podłogą mm kulszowo-goleniowe stabilizują kolano w wyproście

Przywodziciele i odwodziciele stabilizują miednicę względem uda, a mm pośladkowy wielki prostuje biodro

Prostowniki hamują stopę, a mm czworogłowy przejmuje ciężar ciała i doprowadza kolano do wyprostu

Prostownik grzbietu kontroluje postawę

Podczas pełnego podporu aktywne tylko mm łydki

ZABURZENIA CHODU

Ból

Zmiany patologiczne w kk – asymetria długości kk

Sztywność stawów

Niedomoga mm – skrócenie, niedowłady/porażenie, urazy, dystrofie mm

Choroby układu nerwowego

TYPY CHODU

1. Chód antalgiczny – przeciwbólowy, występuje przy ostrodze piętowej, stanie zapalnym kości czy więzadeł.2. Chód asteniczny – wolny, ostrożny.3. Chód ataktyczny – występuje przy ataksji móżdżkowej.4. Chód brodzący – niewydolność zginaczy grzbietowych stopy/stopa opadająca5. Chód defiladowy – występuje podczas uszkodzenia układu pozapiramidowego.6. Chód drobnym krokiem – zmniejszony wykrok.7. Chód hipersteniczny – żwawy, szybki.8. Chód histeryczny – zaburzenie czynności.9. Chód kaczkowaty – występuje przy zwichnięciu stawów biodrowych (II) w przypadku dysplazji.10. Chód kłaniający – występuje podczas przykurczu i sztywności stawów biodrowych i kolanowych (przy ograniczeniu ruchu w odcinku lędźwiowym).11. Chód kołyszący – występuje podczas koślawości i szpotawości kolan oraz podudzi.12. Chód koszący – występuje w niedowładzie połowiczym.13. Chód majestetyczny – przedłużony wykrok.14. Chód marynarski – gdy występują nadmierne ruchy miednicą i barkami.

TYPY CHODU

15. Chód na szerokiej podstawie podparcia (niestabilny) – występuje przy zaburzeniach czucia głębokiego i powierzchownego, gdy dochodzi do uszkodzeń więzadeł pobocznych piszczelowych i strzałkowych, zerwania łąkotek w stawie kolanowym.16. Chód nieharmonijny – występuje przy zwichnięciu jednego stawu biodrowego.17. Chód normosteniczny – fizjologiczny.18. Chód paretyczny – występuje przy niedowładzie wiotkim.19. Chód parkinsonowski – drobnym kroczkiem, brak współudziału kończyn górnych.20. Chód spastyczny (nożycowy) – występuje przy niedowładzie spastycznym kończyn.21. Chód szczudłowy – porażenie zginaczy podeszwowych stopy.22. Chód sztywny – sztuczna oscylacja (wychylenia) miednicy i barków, występuje podczas zerwania łąkotek.23. Chód tylnopowrózkowy – zaburzenia czucia głębokiego.24. Chód unoszący – sztywność kolan (przemieszczenie się środka ciężkości).25. Chód utykający – występuje przy niesymetrycznych kończynach.26. Chód zapadający – przykurcz zgięciowy stawów biodrowych i kolanowych.

27. Abazja, astazja – to całkowita niemożność samodzielnego stania i chodzenia, jeżeli nie jest spowodowane porażeniem kończyn dolnych.

BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN –SKRÓCENIE ANATOMICZNE

• po urazach, zabiegach operacyjnych, przebytych chorobach zapalnych, dysplazji;

• diagnostyka obrazowa – topogrampomiarowy

POMIARY DŁUGOŚCI I OBWODÓW KOŃCZYN

Względne

Kg – wyrostek barkowy łopatki-opuszka III palca/wyrostek rylcowaty k. promieniowej

Kd – kolec biodrowy przedni górny – kostka wewnętrzna

Bezwzględne

Kg – szczyt guzka większego k. ramiennej

Kd – szczyt krętarza wielkiego

Czynnościowe/funkcjonalne

BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN –SKRÓCENIE FUNKCJONALNE

rotacja tylna ilium powoduje przesunięcie panewki st. biodrowego do przodu i w górę (skrócenie kończyny dolnej)

Rotacja przednia ilium –panewka st. biodrowego przemieszcza się do tylu i w dół (wydłużenie kończyny dolnej)

DOTYK/PALPACJA

Ucieplenie

Wysięki

Zgrubienia tkankowe

Napięcie mięśniowe

Punkty bolesne, „tiger point”

Tętno

Zakresy ruchów

Stabilność stawów

Siła mięśniowa

Percepcja czucia, propriocepcji

Odruchy ścięgniste i patologiczne

Ocena czynności móżdżku, równowagi

POMIARY ZAKRESÓW RUCHÓW W STAWACH

System SFTR – zapis 3 cyfr wg schematu: pozycja wyprostu i ruchu od ciała, pozycja wyjściowa 0, pozycja zgięcia i ruchu do ciała

skłon boczny i rotacja w lewo jako pierwsze, w prawo jako drugie

rotacja zewnętrzna pierwsza, wewnętrzna druga

Np. staw kolanowy 0-0-130

Normy zgodne z normami ISOM (International Standard OrthopedicMeasurements)

ZAKRES RUCHÓW W KRĘGOSŁUPIE

Pomiary liniowe

W każdej płaszczyźnie ruchu – zgięcia w przód, wyprosty, zgięcia bocznego, skrętu/rotacji)

całkowite

odcinkowe

ZAKRES RUCHÓW W STAWACH OBWODOWYCH

Czynne

Bierne

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ WEDŁUG METODY LOVETTA

0=0% brak śladu skurczu

1=10% ślad skurczu mięśnia

2=25% ruch w pełnym zakresie w odciążeniu

3=50% ruch w pełnym zakresie z pokonaniem ciężaru konczyny

4=75% pokonanie niewielkiego oporu

5=100% siła normalna

Zaczynamy od 3 jeżeli wykona dokładamy opór

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE - SKALA ASHWORTH’A - SŁUŻY DO OCENY WZMOŻONEGO NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO (SPASTYCZNOŚCI), BADANIE POLEGA NA WYKONANIU RUCHU BIERNEGO.

Skala Ashworth’a:

0 – brak zwiększonego napięcia mięśniowego.1 – niewielkie zwiększenie napięcia powodujące “przytrzymanie” podczas poruszania kończyną w kierunku zgięcia-wyprostu.2 – bardziej zaznaczone ograniczenie zgięcia, ale kończyna prostuje się i zgina z łatwością.3 – znaczne zwiększenie napięcia, ruch bierny trudny do wykonania.4 – kończyna unieruchomiona w zgięciu lub w wyproście.

Zmodyfikowana skala Ashworth’a:

0 brak wzrostu napięcia mięśni;1 minimalne napięcie w końcowym zakresie ruchu;1+ nieznaczne zwiększenie napięcia mięśni wyczuwalne jako opór i zwolnienie w końcowej fazie ruchu;2 wzrost napięcia podczas całego ruchu, nie utrudniający ruchu;3 znaczne zwiększenie napięcia mięśni, ruch bierny utrudniony;4 kończyna usztywniona w zgięciu lub w wyproście.

OBJAW TRENDELENBURGA-DUCHENNE’A

Cel - test oceny mięśnia pośladkowego średniego i małegoP.w. – stojącaRuch – unieść 1 kd oraz zgiąć ją w stawie biodrowym i kolanowymWynik – opadanie miednicy po stronie odciążonej (objaw Trendelenburga) i pochylenie tułowia w kierunku kończyny podporowej (objaw Duchenne’a) świadczą o upośledzonej funkcji tych mięśni

SKŁON W PRZÓD

Test Adamsa

– wzrokowa ocena mająca na celu stwierdzenie występowania skoliozy.

Wykonanie:

badany wykonuje skłon tułowia w przód w pozycji stojącej zachowując wyprost w stawach kolanowych. Badający obserwuje przebieg wyrostków kolczystych, występowanie garbu żebrowego oraz wału lędźwiowego.

Test palec-podłoga

Wykonanie:

badany wykonuje skłon tułowia w przód w pozycji stojącej zachowując wyprost w stawach kolanowych.

TEST LASEQUE’A

objaw polegający na niemożności podniesienia kończyny dolnej w pozycji leżącej. Wskazuje na kompresję nerwu kulszowego.

TEST THOMASA

Badanie wykrywające przykurcz zginaczy stawu biodrowego.

Badany leży na wznak, a badający zgina kończynę dolną, tak że kolano kieruje się do klatki piersiowej. Jeżeli udo kończyny leżącej uniesie się, to istnieje przykurcz biodra. Kąt, jaki tworzy oś uda z powierzchnią, na której leży badany, określa wielkość przykurczu.

OBJAWY Z KG

Objaw Tinela-Hoffmana – wywołuje się go opukując pień badanego nerwu obwodowego. Nerw pozbawiony osłonki mielinowej przy opukiwaniu daje reakcję drętwienia. Przesuwanie się tej reakcji na obwód obserwowane przy kolejnych badaniach pacjenta świadczy o postępie mielinizacji nerwu, a więc o jego regeneracji. Jest dodatni w zespole cieśni nadgarstka i także w zespole kanału łokciowego

Objaw Phalena, próba Phalena występujący w zespole cieśni nadgarstka. Przeprowadza się go, zginając nadgarstek na okres 60 sekund – objaw jest dodatni, gdy po czasie tym wystąpi uczucie mrowienia, promieniujące w kierunku ramienia.

Zespół de Querveina

test von Finkelsteina - kciuk chorego układa się na jego dłoni i następnie nad nim zamyka pozostałe palce w pięść. Czynna lub bierna ulnaryzacja ręki (odwrócenie w stronę kości łokciowej) wywołuje ból.

Zespół otworu górnego klatki piersiowej

Objaw Adsona – objaw występujący w zespole żebra szyjnego. Polega on na zaniku tętna na tętnicy promieniowej, gdy badany po wzięciu głębokiego wdechu zwraca głowę w stronę chorą

NIESTABILNOŚĆ STAWU KOLANOWEGO

Test Lachmana - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) w stawie kolanowym.

W celu przeprowadzenia badania należy ułożyć pacjenta na plecach. Kolano powinno być ułożone w zgięciu 20-30 stopni (celem rozluźnienia więzadeł pobocznych i pozostałych struktur i torebki stawu kolanowego). Jedna ręka badającego stabilizuje udo, druga ręka za podudziem. Ważne jest ułożenie kciuka na guzowatości kości piszczelowej. Badający wykonuje ruchy w przód i tył. Bardzo ważne by siła była przyłożona w kierunku przednio-tylnym, a nie prowadziła do przemieszczeń rotacyjnych podudzia. Nienaruszone więzadło krzyżowe przednie powinno uniemożliwić nadmierne wysuwanie podudzia względem uda, co można zaobserwować w przypadku urazu ACL. Dla porównania badający może przeprowadzić test na drugim kolanie.

TEST APLEYA

Pozycja na brzuchu , staw kolanowy zgięty do 90 stopni, badający przytrzymuje udo pacjentaRuch :1) trakcja (wyciąg)2) kompresja (docisk)3) rotacja stawu

Wynik :1) ból podczas : trakcji (dodatni test dystrakcyjny) świadczy o uszkodzeniu torebkowo – więzadłowym2) ból podczas : kompresji (dodatni test kompresyjny) świadczy o uszkodzeniu łąkotek3) ból podczas : rotacji wewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki bocznej4) ból podczas : rotacji zewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej

JAK JESZCZE BADAĆ???

Specyficzne testy w metodach kinezyterapeutycznych, autorskie karty badania.

METODA KINEZYTERAPEUTYCZNA -DEFINICJA

jest to samodzielny sposób podejścia do problemu postępowania leczniczego, zawierający adekwatne do stanu choroby techniki

diagnostyczne,

zasób ćwiczeń i działań leczniczych oraz podstawy teoretyczne

wyjaśniające przyczyny dysfunkcji

*Andrzej Zembaty Kinezyterapia t. II

MEDYCYNA MANUALNA

Medycyna manualna - Zajmuje się ręcznym badaniem i leczeniem zaburzeń czynności układu ruchu, obejmujących stawy (np. zablokowanie), mięśnie (miogelozy), więzadła (niewydolność), jak również złożonych aktów ruchowych, czyli stereotypów ruchowych, postawnych, oddechowych, a także profilaktyką dolegliwości ze strony układu ruchu. Narzędziem badania jest wzrok, palpacja (wyspecjalizowane czucie powierzchniowe i głębokie) oraz wykonywanie specyficznych ruchów * Dr n. med. Zbigniew Arkuszewski

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA

Leczenie mechaniczne

METODA MCKENZIEGO

METODA MCKENZIEGO„KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY. MECHANICZNE DIAGNOZOWANIE I TERAPIA” 1981R.

Metoda diagnostyczno-terapeutyczna, której podstawą jest badanie wg odpowiedniego protokołu. Autor nazwał je badaniem dynamicznym kręgosłupa.

METODA MCKENZIEGO

Przyczyną bólów jest przesuwanie się jądra miażdżystego wewnątrz pierścienia włóknistego poza fizjologiczny zakres

METODA MCKENZIEGO

Podstawą jest zjawisko zmienności obrazu klinicznego w zależności od przyjmowanej pozycji ciała, z wykorzystaniem zjawiska „centralizacji” bólu i objawów choroby.

Centralizacja polega na znikaniu objawów w dystalnych partiach kończyn w czasie dynamicznej oceny kręgosłupa – co jest korzystne rokowniczo i ma świadczyć o możliwości uzyskania dobrego wyniku leczenia zachowawczego wg odpowiednich wzorców.

METODA MCKENZIEGO

Badanie: wywiad, ocena postawy ciała, ew ograniczenia ruchomości oraz badanie charakterystyczne dla metody – test czynnościowy (zgięcie kręgosłupa w pozycji stojącej i leżącej, wyprost w tych pozycjach, przesunięcie boczne w prawo i lewo w pozycji leżącej + „ruchy powtarzalne”)

KARTA BADANIA

METODA MCKENZIEGO - TERAPIA

Kwalifikacja pacjenta do trzech zespołów chorobowych: zaburzeń posturalnych, zaburzeń funkcjonalnych, zaburzeń strukturalnych – dla każdej grupy schemat terapii:

W grupie pierwszej zaburzeń posturalnych (deformacja mechaniczna tkanek o prawidłowej morfologii na skutek długotrwałych przeciążeń posturalnych) –odtworzenie lordozy L i utrwalenie prawidłowej postawy

METODA MCKENZIEGO - TERAPIA

W grupie drugiej zaburzeń funkcjonalnych (deformacja mechaniczna tkanek miękkich o zaburzonej morfologii np. wskutek urazu, zwyrodnienia, bliznowacenia) – „ból końca ruchu”– ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta + mobilizacje i manipulacje wyprostne oraz rotacyjne

METODA MCKENZIEGO - TERAPIA

W grupie trzeciej zaburzeń strukturalnych (derengment) mechaniczny obraz kliniczny, zjawisko centralizacji/peryferalizacji, – kolejne 7 grup zaburzeń strukturalnych – leczenie polega na: - redukcji przesunięcia j. m.; - utrzymanie korekcji, - powrót funkcji, - profilaktyka wtórna.

PROCEDURY TERAPII MECHANICZNEJ -ZASADY

Progresja siły

Pozycje statyczne generowane przez pacjenta w środkowym i końcowym zakresie ruchu

Siły dynamiczne generowane przez pacjenta w środkowym, końcowym zakresie ruchu i z autodociskiem

Siły generowane przez terapeutę - ruch pacjenta z dociskiem terapeuty, mobilizacje, manipulacje

PROCEDURY TERAPII MECHANICZNEJ

Odmienność stosowania siły – pozycja wyjściowa, czynnik czasu, kierunek siły itp

Ruchy powtarzalne i pozycje statyczne

Wzorzec przeprostny, doboczny i zgięciowy

Edukacja – prawidłowa postawa, instruktaż ćwiczeń, ergonomia –unikanie przeciążeń, zaopatrzenie –poduszka ortopedyczna, wałek pod L/S

CZERWONE FLAGI – PRZECIWSKAZANIE DO TERAPII MECHANICZNEJ WG MCKENZIEGO

Nowotwory

Złamania

Osteoporoza

Zakażenia

Zespół ogona końskiego

Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego

Schorzenia reumatyczna, zzsk

CZERWONE FLAGI – PRZECIWSKAZANIE DO TERAPII MECHANICZNEJ

Niewydolność naczyń kręgowo-podstawnych

Zawroty głowy????

CECHY STWIERDZANE PODCZAS WYWIADU SUGERUJĄCE OBECNOŚĆ POWAŻNEJ PATOLOGII KRĘGOSŁUPA

Wiek - jeżeli pierwszy ból pleców wystąpił poniżej 20 rż i powyżej 60rż (wady rozwojowe – kręgozmyk, nowotwory, osteoporoza)

Podłoże niemechaniczne czyli ból stały, lepiej w spoczynku, brak związku z aktywnością

Uraz w wywiadzie, stosowanie leków immunosupresyjnych, sterydoterapia

Przebyta ch. nowotworowa

Objawy ogólnoustrojowe – gorączka, złe samopoczucie, spadek masy ciała

Nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego, niedoczulica typu „spodni jeździeckich”

CECHY STWIERDZANE PODCZAS WYWIADU SUGERUJĄCE OBECNOŚĆ POWAŻNEJ PATOLOGII KRĘGOSŁUPA

Zawroty głowy????/Niewydolność naczyń kręgowo-podstawnych

objawy ostrzegawcze: ból głowy lub szyi o nagłym początku i dużym nasileniu, zawroty głowy, nudności i/lub wymioty, podwójne widzenie, szum w uszach, nagły upadek, dyzartria, zaburzenia połykania, porażenie mięśni twarzy, mrowienie w obrębie kończyn górnych, bladość i nasilone poty, zaburzenia widzenia, światłowstręt, omdlenie, zaburzenia świadomości, brak poprawy po wcześniejszych zabiegach manualnych, duża utrata masy ciała, wiek >50 lat, ból utrzymujący dłużej niż miesiąc oraz leczenie kortykosteroidami.

Najczęstszym miejscem uszkodzenia tętnicy kręgowej w wyniku terapii manualnych na kręgosłupie szyjnym jest krąg III tuż za dźwigaczem i stawem szczytowo-obrotowym w miejscu, gdzie tętnica kręgowa zmienia swój bieg z pionowego na poziomy, przechodząc przez więzadło skośne kręgu szczytowego. Skręcanie i zginanie głowy powoduje rozciągnięcie tętnic kręgowych, czego rezultatem może być powstanie krwiaka śródściennego, prowadzącego do skurczu naczyniowego i wtórnego zakrzepu.

PROGRESJA SIŁY

W metodzie McKenziego stosuje się progresję siły od wytwarzanych przez pacjenta w niepełnym zakresie ruchu aż do manipulacji

Progresję siły można zastosować tylko wtedy gdy zawroty głowy zmniejszają się pod wpływem bodźca.

Nigdy nie można stosować dalszych zabiegów mobilizacji i manipulacji jeżeli nie uzyskuje się korzystnej reakcji lub wywołuje niekorzystną.

ZDROWE PLECY - ZASADY

1. Korekta postawy

„Przekorygowanie”

Prawidłowa pozycja siedząca – dostosowanie stanowiska pracy, ustawienie fotela samochodowego

Stosowanie podpórek, sprzętu ortopedycznego (piłka, klęcznik itp..)

Symetryczna pozycja stojąca

ZDROWE PLECY - ZASADY

2. Częsta zmiana pozycji

3. Aktywność fizyczna/sport

4. Prawidłowe podnoszenie przedmiotów

5. Unikanie pozycji zgięciowych (pochylenie tułowia, wysunięcie głowy)

ZDROWE PLECY - UWAGA!

Rano – dużo czynności zgięciowych

Kąpiel w wannie

Kaszel, kichanie

PODSUMOWANIE

Aby mieć zdrowy kręgosłup należy:

pamiętać o prawidłowej postawie,

wykonywać czynności codzienne unikając przeciążeń narządu ruchu,

zachować prawidłową ruchomość stawów kręgosłupa i obwodowych

zachować prawidłową funkcję układu mięśniowego

ZALECENIA W OSTRYM I PRZEWLEKŁYM BÓLU KRZYŻA

Grupa Robocza B13 European Cooperation in the field of Scientific and Technical Research (COST)

PODSUMOWANIE ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH DIAGNOZOWANIA I LECZENIA OSTREGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA:

Należy zebrać wywiad i przeprowadzić krótkie badanie

Jeżeli zebrany wywiad wskazuje na możliwość poważnej patologii kręgosłupa lub zespołu bólowego o charakterze korzeniowym, należy przeprowadzić obszerniejsze badanie przedmiotowe, w tym również (w razie potrzeby) przesiewowe badanie neurologiczne

Podczas pierwszego badania pacjenta należy przeprowadzić kwalifikację obrazu klinicznego do jednej z kategorii „triady diagnostycznej” (1. poważna patologia kręgosłupa; 2. ból korzeniowy; 3. nieswoisty ból krzyża). Będzie to podstawą decyzji dotyczących dalszego postępowania.

Należy pamiętać o czynnikach psychospołecznych i ocenić je szczegółowo w razie braku poprawy

Badania obrazowe (w tym RTG, TK i MRI) nie są wskazane jako rutynowa diagnostyka nieswoistego bólu krzyża

Pacjentów, których stan nie ulega poprawie w ciągu kilku tygodni od pierwszej wizyty albo pogarsza się, należy poddać ponownej ocenie

PODSUMOWANIE ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH DIAGNOZOWANIA I LECZENIA OSTREGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA:

Należy udzielać pacjentowi wystarczających informacji i starać się dodawać mu pewności siebie

Nie wolno zalecać leżenia w łóżku jako sposobu leczenia

W miarę możliwości należy doradzać pacjentowi, aby nadal prowadził czynny tryb życia i kontynuował codzienne zajęcia, łącznie z aktywnością zawodową

Jeżeli to konieczne dla zmniejszenia bólu, należy przepisać leki przeciwbólowe; najlepiej, jeśli chory przyjmuje je w regularnych odstępach czasu; lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol, następnie niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Można rozważyć krótką kurację lekami zmniejszającymi napięcie mięśni (stosowanymi oddzielnie lub jako dodatek do NLPZ), jeśli paracetamol lub NLPZ nie złagodziły bólu

W przypadku pacjentów, którzy nie powrócili do normalnych zajęć, należy rozważyć skierowanie na terapię manualną kręgosłupa

W przypadku pracowników z podostrym bólem krzyża lub pozostających na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 4–8 tygodni przydatną możliwością są wielodyscyplinarne programy leczenia w miejscu pracy

WYTYCZNE DOTYCZĄCE PRZEWLEKŁEGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA

Badanie pacjenta

Badanie przedmiotowe i wywiad:Zaleca się posługiwanie się „triadą diagnostyczną” w celu wykluczenia swoistej patologii kręgosłupa i bólu o charakterze korzeniowym, a także ocenę w kierunku obecności czynników prognostycznych („żółtych flag”). Nie można polecić badania palpacyjnego kręgosłupa, testów tkanek miękkich, badania segmentarnegozakresu ruchu ani testu unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej (testu Laseque’a) w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.Badania obrazowe:Nie zaleca się w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża wykonywania radiologicznych badań obrazowych (radiogramów przeglądowych, TK lub MRI), scyntygrafii kości, SPECT, dyskografii ani blokad nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe, o ile nie występuje wysoce prawdopodobne podejrzenie określonej przyczyny dolegliwości. MRI jest najlepszym badaniem obrazowym w diagnozowaniu pacjentów z objawami o charakterze korzeniowym lub tych, u których podejrzewa się zapalenie krążka międzykręgowego bądź nowotwór. Przeglądowe radiogramy są polecane do oceny deformacji strukturalnych.Elektromiografia:Nie można polecać elektromiografii w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.

Czynniki prognostyczneW diagnostyce pacjentów z nieswoistym przewlekłym bólem krzyża zaleca się przeprowadzenie oceny w kierunku czynników związanych z pracą, czynników stresowych o podłożu psychospołecznym, nastroju depresyjnego, ocenę stopnia ciężkości bólu i jego wpływu na stan funkcjonalny, wcześniejszych epizodów bólu krzyża, skrajnie nasilonych objawów zgłaszanych przez chorego oraz oczekiwań pacjenta.

WYTYCZNE DOTYCZĄCE PRZEWLEKŁEGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA

Leczenie zachowawcze:Terapia poznawczo-behawioralna, kinezyterapia prowadzona pod nadzorem, interwencje oparte na krótkotrwałej edukacji oraz wielodyscyplinarne (biopsychospołeczne) programy leczenia — każdy z powyższych kierunków terapii może być polecany. Można także rozważyć „szkołę pleców” (w celu uzyskania krótkoterminowej poprawy) oraz krótkie kursy zabiegów manipulacji/mobilizacji. Nie można polecać stosowania fizykoterapii (ciepło/zimno, wyciągi, laser, ultradźwięki, diatermia krótkofalowa, prądy interferencyjne, masaż, gorsety ortopedyczne). Nie zaleca się stosowania TENS.

Leczenie farmakologiczne:Można polecać krótkotrwałe zastosowanie NLPZ i słabych leków opioidowych w celu złagodzenia bólu. Można rozważyć zastosowanie leków przeciwdepresyjnych działających na przekaźnictwo noradrenergiczne lub noradrenergiczne-serotoninergiczne, leków rozluźniających mięśnie oraz plastrów z wyciągiem Capsicum w celu złagodzenia bólu. Nie można polecać stosowania gabapentyny.

Inwazyjne kierunki leczenia:Nie można polecać: akupunktury, podawania kortykosterydów do przestrzeni nadtwardówkowej, iniekcji dostawowych sterydów (do stawów międzywyrostkowych), miejscowych blokad nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe, iniekcji w okolicę punktów spustowych, toksyny botulinowej, odnerwienia stawów międzywyrostkowych za pomocą fal radiowych, wewnątrzdyskowych zabiegów z użyciem fal radiowych, wewnątrzdyskowych zabiegów z użyciem energii termicznej, zabiegów uszkadzających zwoje korzeni grzbietowych za pomocąfal radiowych oraz stymulacji rdzenia kręgowego. Nie zaleca się iniekcji wewnątrzdyskowych ani proloterapii. Można rozważać zastosowanie śródskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (PENS) i neurorefleksoterapii, jeżeli te metody leczenia są dostępne. W nieswoistym przewlekłym bólu krzyża nie można polecać leczenia operacyjnego przed ukończeniem 2-letniego okresu nieskutecznego stosowania wszystkich zalecanych metod leczenia zachowawczego, w tym podejścia wielodyscyplinarnego, zawierającego połączone programy terapii poznawczej oraz ćwiczeń. Można rozważać zabieg w przypadkach, gdy takie programy terapii skojarzonej są niedostępne; jednak nawet wówczas należy stosować leczenie operacyjne wyłącznie u starannie wybranych pacjentów z maksymalnie 2. stopniem choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ