BADAN PUSAT...
Transcript of BADAN PUSAT...
BADAN PUSAT STATISTIK PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
FORMULIR PENERIMAAN BEASISWA
1. Nama (sesuai ijazah terakhir) :................................................................................ Jenis Kelamin L/P1)
2. NIP Lama / NIP Baru : ………………………./ ................................................................................
3. No. KTP : ...................................................................................................................
4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………. Umur : …………Tahun
5. Alamat Sesuai KTP :....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
Kab/Kota/Prov :…………………………………………………..Kode Pos : .........................
No. HP : …………………………………………………………………………………….
E-mail :……………………………………………………………………………………..
6. Direktorat/Biro/Provinsi : ...................................................................................................................
7. Subdit/Bagian/Bidang/Kab/Kota : ...................................................................................................................
8. Alamat kantor :……………………………………………………………………………………..
9. Jabatan Sekarang (Sebelum TB) : …………………………………………………………………………………….
10. Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………….………
11. TMT PNS 100% : …………………………… Masa Kerja : ............Tahun..............Bulan
12. TMT Gol IIIa : …………………………… ...........................................................................
13. Pendidikan Terakhir : D4 / S1 / S2 1) PT : ...................................................................................
Fakultas : …………………………… Jurusan : .........................................................
Tahun Masuk/Lulus AIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus STIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus S1 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus S2 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Please attach
a recent
photograph
3 x 4
14. Tugas Belajar Terakhir2) : Dalam Negeri / Luar Negeri / Double Degree 1)
Sponsor :………………………………..…Tahun :…………………………
Predikat Lulus :………………………………………………………………
15. Program yang dipilih : S1 / S2 / S3 1) PT :……………………………………………………………..
Fakultas ……………………………Jurusan:………...……………………
Kelengkapan Dokument : Checklist pada dokumen yang disertakan/ diupload
Dokumen Jumlah Y N
Surat Pengantar Eselon II 4) 1 rangkap
Surat Pengusulan Perubahan 5) 2 rangkap
Formulir Cetak Online Bappenas untuk ditandatangani Kepala Pusdiklat 3)
2 rangkap
Surat Pengembangan SDM bertandatangan Eselon II 3) 2 rangkap
Surat Pernyataan tidak menjadi peserta Diklatpim 4) 1 rangkap
Surat Pernyataan telah menyelesaikan proyek jangka menengah dan jangka panjang 6)
1 rangkap
Surat Pernyataan tidak sedang menjalani ijin belajar 4) 1 rangkap
Surat Pernyataan tidak sedang mendaftar TB sponsor Lain 4)
1 rangkap
Surat Keterangan Sehat dari Dokter 4) 1 rangkap
Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri apabila di terima sebagai peserta Tugas Belajar APBN BPS/Non APBN Tahun 2019 4)
1 rangkap
Pernyataan Rencana Studi (dalam bentuk esai) 4) 2 rangkap
FC Legalisir Transkip 4) 2 rangkap
FC Legalisir Ijazah 4) 2 rangkap
FC KTP 4) 1 rangkap
FC Legalisir SK PNS 4) 2 rangkap
FC Legalisir SK Gol. III/a 4) 2 rangkap
FC Legalisir SK Terakhir 4) 2 rangkap
FC SK TB / SPTB terakhir 2) 1 rangkap
FC PPK tahun terakhir 4) 1 rangkap
Mengetahui,
Pejabat Eslon II :………………………..
( ………………………………………… )
NIP.
………...........…, …………….20........
Pendaftar,
( ………………………………………… )
NIP.
1) : coret yang tidak perlu
2) : bagi yang pernah mengikuti Tugas Belajar
3) : wajib bagi pendaftar baru dan pendaftar gelombang 1
4) : wajib bagi pendaftar baru
5) : wajib bagi pendaftar gelombang 1
6) : bagi yang diklatpim III/IV Tahun 2019 dan sudah menyelesaikan proyek jangka menengah dan jangka panjang
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA PROGRAM PASCASARJANA
(ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN JELAS DAN BENAR.
HARUS DIISI DENGAN HURUF BALOK)
1.
Nama Lengkap (Sesuai Ijazah Terakhir)
: ...........................................................
2. NIP : ...........................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat Rumah : ...........................................................
Kode Pos : ...........................................................
Kota/Kabupaten : ...........................................................
Provinsi : ...........................................................
Telepon/Handphone : ...........................................................
5. Email Address : ...........................................................
6. Instansi (Pemkot/Pemkab/Pemprov/KL) : ...........................................................
7. Unit Kerja Eselon II/III : ...........................................................
8. Alamat Kantor : ...........................................................
Kode Pos : ...........................................................
Kota/Kabupaten : ...........................................................
Provinsi : ...........................................................
Telepon/Handphone : ...........................................................
Email Instansi : ...........................................................
9. Jabatan : ...........................................................
Golongan : ...........................................................
10. Unit/Bagian Tempat Bekerja : ...........................................................
Apakah Unit Kerja Saudara berkaitan dengan bidang perencanaan? Ya/Tidak
Apakah Pekerjaan Saudara berkaitan dengan bidang perencanaan? Ya/Tidak
11. Uraikan Secara Singkat Pekerjaan Saudara :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
TMT PNS 100 % Golongan III/A pada S1 : ...........................................................
Masa Kerja sejak 100 % Golongan III/A : ...........................................................
DIPAKAI HANYA JIKA BERMASALAH
DALAM PENDAFTARAN ONLINE
12. Pendidikan Terakhir : DIV/S1/S2
Perguruan Tinggi : ...........................................................
Fakultas (DIV/S1/S2) : ...........................................................
Jurusan : ...........................................................
Lulus Tahun (DIV/S1/S2) : ...........................................................
IPK : ............ dari ..............
13. Selain beasiswa Pusbindiklatren, apakah sedang mengikuti beasiswa di
instansi lainnya? Ya/Tidak
14. Pilihan Rencana Studi S2 :
Tuliskan Urutan Prioritas Pilihan di dalam kurung yang tersedia :
(......) Program S2 Dalam Negeri
1 ........................................................................................................................
2 ........................................................................................................................
3 ........................................................................................................................
4 ........................................................................................................................
5 ........................................................................................................................
(......) Program S2 Dalam Negeri Tematik Smart City
1 ........................................................................................................................
2 ........................................................................................................................
3 ........................................................................................................................
15. Tuliskan rencana studi pada program S2/S3 prioritas pertama Saudara ke dalam
esai maksimal 500 kata, yang terdiri dari (a) Latar belakang bidang studi
Saudara; (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas pokok dan
fungsi Saudara serta yang anda lakukan di instansi Saudara; (c) Alasan memilih
program gelar prioritas pertama Saudara, serta; (d) Rencana penelitian untuk
tugas akhir Saudara yang dapat memberikan manfaat secara langsung
terhadap instansi/institusi tempat Saudara bertugas dan pembangunan
Indonesia. Silakan menggunakan kertas tambahan jika diperlukan.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
BISA MENGGUNAKAN
KERTAS TERPISAH
........................................................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya.
Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar, maka kami
bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren
Bappenas.
....................., ....................................... 2020
Menyetujui, Yang Bersangkutan,
Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Badan Pusat Statisik
(Materai 6000 Rupiah)
(Marsudijono, S.Si., M.M.) (............................................................)
Catatan : Formulir dapat digandakan, dan yang diproses hanya yang bertanda tangan dan
bermeterei asli. Harap melampirkan Surat Usulan, Formulir Wawancara, FC ijazah dan
transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.
KOP SURAT ESELON 2 YANG BERSANGKUTAN
PERNYATAAN PENGEMBANGAN SDM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
Dengan ini merangkan bahwa, pegawai atas nama:
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
Adalah ASN pada instansi tersebut di atas dan yang bersangkutan memilih program
beasiswa Pusbindiklatren dengan urutan pilihan program studi sebagai berikut:
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. …………………………………………………………
Pilihan-pilihan program tersebut sudah sesuai dengan rencana pengembangan Sumber
Daya Manusia (SDM) pada instansi calon peserta tersebut, sehingga diharapkan
keikutsertaan pegawai tersebut akan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan serta
peningkatan kinerja instansi/institusi pegawai tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
.....................,....................................... 2020
…………..ESELON II…………..,
(Materai 6000, TTD dan Cap Basah)
Tembusan:
Atasan langsung yang bersangkutan.
(........................................................) NIP
TIDAK DIWAJIBKAN
MELENGKAPI KELIMA
PILIHAN