Bacteriología

Bacterias Patógenas

Varias especies de bacterias son patógenas para el ser humano, es decir, causantes de enfermedades. El efecto patógeno varía mucho en función de las especies y depende tanto de la virulencia de la especie en particular como de las condiciones del organismo huésped. Entre las bacterias más dañinas están las causantes del cólera, del tétanos, de la gangrena gaseosa, de la lepra, de la peste, de la disentería bacilar, de la tuberculosis, de la sífilis, de la fiebre tifoidea, de la difteria, de la fiebre ondulante o brucelosis, y de muchas formas de neumonía. Hasta el descubrimiento de los virus, las bacterias fueron consideradas los agentes patógenos de todas las enfermedades infecciosas.

Bacteria PatógenaLa bacteria Neisseria meningitidis que muestra esta imagen, produce meningitis bacteriana así como otras enfermedades. Su carácter Gram. negativo se debe a su incapacidad para captar un tipo específico de colorante bacteriano denominado tinción de Gram.

Los efectos patógenos provocados por las bacterias en los tejidos pueden agruparse en las cuatro clases siguientes:

(1) Efectos provocados por la acción directa local de la bacteria sobre los tejidos, como en la gangrena gaseosa causada por Clostridium perfringens;

(2) Efectos mecánicos, como cuando un grupo de bacterias bloquea un vaso sanguíneo y causa un émbolo infeccioso;

(3) Efectos de respuesta del organismo ante ciertas infecciones bacterianas en los tejidos, como las cavidades formadas en los pulmones en la tuberculosis, o la destrucción de tejido en el corazón por los propios anticuerpos del organismo en las fiebres reumáticas; (4) efectos provocados por toxinas producidas por las bacterias, sustancias químicas que resultan tóxicas en algunos tejidos. Las toxinas son, en general, específicas de cada especie; por ejemplo, la toxina responsable de la difteria es diferente de la responsable del cólera.

Bacterias de importancia médica

Cocos Grampositivos

Staphylococcus especies de importancia clínica: S. aureus S. epidermidis y S. saprophiticus

Staphylococcus aureus

Enfermedad: Abscesos en diferentes partes del cuerpo, endocarditis, síndrome de choque tóxico, envenenamiento alimentario o gastroenteritis.

Características: Cocos grampositivos en racimos, coagulasa positiva y catalasa positiva

Hábitat y transmisión: El hábitat es la piel y nariz humanas. La transmisión es vías las manos.

Streptococcus pyogenes (Grupo A)

Enfermedad: Produce trastornos supurativos (faringitis y celulitis) y no supurativos (fiebre reumática y glomérulo nefritis aguda)

Características: Cocos grampositivos en cadenas. Beta hemolíticos. Catalasa negativo

Hábitat y transmisión: El hábitat es la garganta y la piel humanas. La transmisión es por gotitas respiratorias.

Diagnóstico de laboratorio: SI el aislado es sensible a bacitracina, se identifica en forma probable como Streptococcus pyogenes

Streptococcus agalactiae (Grupo B)

Enfermedad: Meningitis neonatal y sepsis

Características: Cocos grampositivos en cadenas. Beta hemolítico. Catalasa negativo.

Hábitat y transmisión: El hábitat es la vagina humana. La transmisión ocurre durante el nacimiento.

Diagnóstico de laboratorio: Los microorganismos hidrolizan hipurato y son positivos a la prueba de CAMP.

Streptococcus viridans

Enfermedad: Endocarditis

Características: Cocos grampositivo en cadenas. Alfa hemolítico. Catalasa negativo.

Hábitat y transmisión: El hábitat es orofaringe humana. Los microorganismos entran al torrente sanguíneo durante procedimientos dentales.

Streptococcus faecalis (Grupo D)

Enfermedad: Infección de vías urinarias y biliares

Características: Cocos grampositivos en cadenas. Catalasa negativo.

Hábitat y transmisión: El hábitat es el colon humano; uretra y vías genitales femeninas.

Diagnóstico de laboratorio: Proliferan el NaCl al 6.5% e hidrolizan la esculina en presencia de bilis al 40%.

Cocos Gram. negativos

Neisseria meningitidis (Meningococo)

Enfermedad: Meningitis y meningococcemia.

Características: Diplococos gramnegativos. Oxidasa positivo. Capsula polisacárida grande.

Hábitat y transmisión: El hábitat son las vías respiratorias superiores humanas. La transmisión es en gotitas respiratorias.

Diagnóstico de laboratorio: Fermenta maltosa, al contrario de los gonococos

Neisseria gonorrheae (Gonococo)

Enfermedad: Gonorrea

Características: Diplococos gramnegativos .Oxidasa positivo. Capsula insignificante.

Hábitat y transmisión: El hábitat son las vías genitales humanas. La transmisión es por contacto sexual.

Diagnóstico de laboratorio: Colonias oxidasa positivas en medio Thayer-Martin. Los gonococos no fermenta la maltosa, en tanto que los meningococos, sí la fermentan.

Bacilos Grampositivos

Bacillus anthracis Características: Bacilos grandes grampositivos,

formadores de esporas. Cápsula compuesta de poli-D-glutamato.

Enfermedad: Ántrax

Hábitat y transmisión: El hábitat es el suelo. La transmisión es por contacto con animales infectados inhalación de esporas del pelo y lana animal.

Clostridium tetani

Enfermedad: Tétanos

Características: Bacilos anaerobios, grampositivos, formadores de esporas.

Hábitat y transmisión: El hábitat es el suelo. Los microorganismos entran a través de traumatismos en la piel.

Tratamiento: Globulina humana hiperinmunitaria para neutralizar la toxina.

Clostridium botulinum

Enfermedad: Botulismo

Características: Bacilos anaerobios, grampositivos, formadores de esporas.

Hábitat y transmisión: El hábitat es el suelo. Microorganismo y toxina se transmiten en alimentos mal preservados.

Clostridium perfringens

Enfermedad: Gangrena gaseosa (mionecrosis) y envenamiento alimentario, el cual es causado por una enterotoxina dentro del intestino

Características: Bacilos anaerobios, grampositivos, formadores de esporas.

Hábitat y transmisión: El hábitat es el suelo y el colon humano.

Diagnóstico de laboratorio: Producen '' fermentación tumultuosa'' en medios con leche.

Tratamiento: Penicilina G.

Corynebacterium diphteriae

Enfermedad: Difteria

Características: Bacilos grampositivos en forma de palillos de tambor ordenados en forma de V o L

Hábitat y transmisión: El hábitat es la garganta humana. La transmisión es por gotitas respiratorias

Diagnóstico de laboratorio: La prueba de Schick, cutánea que determina si una persona tiene antitoxina.

Listeria monocytogenes

Enfermedad: Meningitis y sepsis en recién nacidos.

Características: Bacilos aerobios pequeños, grampositivos, no formadores de esporas.

Hábitat y transmisión: El microorganismo coloniza las vías gastrointestinales y genitales femeninas.

Bacilos Gramnegativos Escherichia coli

Enfermedad: Infección de vias urinarias, sepsis, meningitis neonatal y diarrea del viajero

Características: Bacilos gramnegativos, facultativos; fermentan lactosa.

Hábitat y transmisión: El hábitat es el colon humano; coloniza la vagina y la uretra. En la diarrea la transmisión es por vía fecal-bucal.

Diagnóstico de laboratorio: Colonias fermentadoras de lactosa en EAM y MacConkey. IMViC + + - -

Salmonella typhi

Enfermedad: Fiebre tifoidea

Características: Bacilos gramnegativos facultativos que no fermentan lactosa. Producen H2s. Móviles al contrario de Shiguella Hábitat y transmisión: El hábitat es sólo el colon humano al contrario de otras salmonellas. La transmisión es por vía fecal-bucal.

Diagnóstico de laboratorio: La prueba de Widal detecta anticuerpos a antígenos O y H en el suero del paciente.

Salmonella enteritidis.

Enfermedad: Enterocolitis (disentería)

Características: Bacilos gramnegativos facultativos .No fermentan lactosa No tienen movilidad al contrario de Salmonelas.

Hábitat y transmisión: El único hábitat es el colon humano al contrario de salmonellas. La transmisión es por vía fecal-bucal.

Tratamiento: En la mayor parte de enfermos restitución de líquidos y electrolitos.Vibrio cholerae

Enfermedad: Cólera

Características: Bacilos gramnegativos facultativos en forma de coma, positivos a oxidasa, propiedad que lo distingue de enterobacteriaceas. Hábitat y transmisión: El hábitat es el colon humano. La transmisión es por vía fecal-bucal.

Diagnóstico de laboratorio: La aglutinación con antisueros conocidos confirma la identificación.

Tratamiento: Restitución de líquidos y electrolitos.

Klebsiella pneumoniae

Enfermedad: Neumonía, enfermedad de vías urinarias y septicemia.

Características: Bacilos gramnegativos facultativos con cápsula polisacárida grande. Hábitat y transmisión: El hábitat son las vías respiratorias superiores y las vías entéricas humanas.. La transmisión es gotitas respiratorias.

Especies de Proteus (P.vulgaris, P.mirabilis)

Enfermedad: Septicemia, infecciones urinaria entre otras.

Características: Bacilos gramnegativos facultativos, no fermentan lactosa. Muy móviles. Producen ureasa. Hábitat y transmisión: El hábitat es el colon humano y el medio ambiente (suelo y agua).Bordetella Pertusis

Enfermedad: Tos Ferina

Características: Bacilos gramnegativos pequeños Hábitat y transmisión: El hábitat es vías respiratorias. La transmisión es por gotitas respiratorias.

Yersinia pestis

Enfermedad: Peste

Características: Bacilos gramnegativos pequeños. Hábitat y transmisión: El hábitat son los roedores pequeños. La transmisión es por mordeduras de moscas.

Mycobacterias

Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad: Tuberculosis.

Características: Bacilos aeróbicos acidorresistentes. Su pared celular es rica en lípidos. Hábitat y transmisión: El hábitat son los pulmones humanos. La transmisión es por gotitas de salivas al toser.

Mycobacterium leprae

Enfermedad: Lepra

Características: Bacilos aeróbicos acidorresistentes. Hábitat y transmisión: El hábitat son la piel y nervios humanos. Se transmite en contacto prolongado.

Clamidias

Clamydia trachomatis

Enfermedad: Uretritis no gonocócica, carvicitis, conjuntivitis por inclusión. También neumonía en lactantes

Características: Parásitos intracelulares obligados.Rickettsias

Rickettsia rickettsi

Enfermedad: Fiebre manchada de las montañas rocosas (zoonosis, se transmite por artrópodos).

Características: Parásitos intracelulares obligados.

Diagnostico: Prueba de weil-felix

Coxiella burnetti

Enfermedad: Fiebre Q (zoonosis, no se transmite por artrópodos).

Características: Parásitos intracelulares obligados.

Diagnostico: Prueba de Weil-felix negativa

Trataremos en mas detalles las:

Enterobacteriaceae

Esta familia comprende un número muy variado de géneros y especies bacterianos cuyo hábitat natural es el tubo digestivo del hombre y los animales. No todos los bacilos Gram negativos que tienen este hábitat forman parte de la familia Enterobacteriaceae. Se los encuentra en el suelo, agua, frutas, vegetales y otras plantas y en los animales desde los insectos al hombre.

La familia está definida por un conjunto de características fenotípicas (bioquímicas, fisiológicas e inmunológicas) a las que se han agregado posteriormente otros elementos establecidos por técnicas de hibridización de ácidos nucleicos que miden distancias evolutivas y han definido mejor la interrelación de todos los microorganismos integrantes de la familia.

Son bacilos Gram negativos rectos, con un diámetro de 0.3 a 1.5 micras. Si son móviles, presentan flagelos perítricos. No forman esporos. Desarrollan en presencia o en ausencia de Oxígeno (aerobios-anaerobios facultativos). Desarrollan rápidamente en medios simples, no siendo exigentes desde el punto de vista nutricional.

Algunos desarrollan en glucosa como única fuente de carbono, mientras otros requieren el agregado de vitaminas y/o minerales en el medio de cultivo. Son quimioorganotrofos, poseen metabolismo fermentativo y respiratorio. Son catalasa positiva y oxidasa negativos; reducen los nitratos a nitritos.

El contenido de Guanina + Citosina del DNA totales de 38 a 60 moles %. En los medios de cultivo forman colonias lisas, convexas y circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias más mucoides que otras (por ejemplo Klebsiella).

Caracteres Bioquímicos

Los bacilos Gram negativos que integran esta Familia pueden identificarse por medio de la expresión fenotípica de algunos caracteres genéticos.

Los métodos utilizados tienen como principio:La investigación de la fermentación de azucares o alcoholes en un medio peptonado con el agregado de un indicador de pH para detectar la producción de metabolitos ácidos.La investigación de la utilización de un substrato como única fuente de C.La investigación de producción de ciertas enzimas sobre substratos generadores de color.La investigación de la producción de un metabolito, producto final característico de una vía metabólica.La investigación de la aptitud de desarrollar en presencia de un inhibidor.

Caracteres antigénicos

Los microorganismos pertenecientes a la Familia Enterobacteriaceae poseen una estructura antigénica compleja. Los antígenos O, antígenos somáticos. Son la parte más externa del LPS y están

formados por unidades polisacarídicas repetidas. Algunos contienen un único azúcar. Son termoestables y alcohol estables detectándose por aglutinación simple.

La naturaleza de los grupos terminales y el orden en que estos azucares están dispuestos en las unidades repetitivas determina la especificidad de los numerosos antígenos O. Un mismo microorganismo puede poseer varios antígenos O. Cada género está asociado a grupos antigénicos específicos, por ejemplo la mayoría de los serotipos de Shigella comparten uno o más antígenos O con E. coli .

Por otra parte E. coli puede tener reacciones cruzadas con especies de los géneros Klebsiella y Salmonella. En E. coli algunos antígenos somáticos están asociados con fenotipos virulentos específicos, por ejemplo E. coli O:111 y O:119 son frecuentemente agentes etiológicos de diarrea aguda en los niños pequeños.

Los antígenos K son externos a los antígenos O. Algunos constituyen una verdadera cápsula visible al microscopio como sucede con Klebsiella, mientras que en E. coli por ejemplo su estructura no es visible al microscopio óptico y se los denomina antígenos de envoltura por comportarse como si envolvieran la bacteria volviendo inaglutinable el antígeno O de la pared. Son de naturaleza polisacarídica. Otros antígenos de envoltura pero de naturaleza proteica se presentan como fimbrias.Los antígenos H, flagelares, son de naturaleza proteica. Esta proteína que constituye los flagelos es llamada flagelina. Este antígeno es termolábil y destruido por el alcohol. El contenido de aminoácidos y el orden en que estos se encuentran en las flagelinas determina la especificidad de los diversos antígenos.

Como ya fue mencionado los flagelos bacterianos están compuestos de un solo tipo de proteína. En Salmonella existe variación de fase. Como resultado de ello, la proteína flagelar puede ser de dos tipos por medio de un mecanismo de regulación genética (inversión sitio específico), que involucra:

- Dos genes que codifican las dos proteínas, pero solo uno se expresa en cada momento.

- Un gen represor de uno de estos genes y la inversión de un segmento de DNA que modifica la dirección de la trascripción.

Bacilos Gram Negativos Relacionados Principalmente con Vias Entericas

o Escherichia coli

Bacilos gram negativos facultativos; fermentan lactosa. Entre las enfermedades que causa estan: Infección de vías urinarias (UTI), sepsis, meningitis neo- natal y “diarrea del viajero” son las más comunes.

-Hábitat y Transmisión:

El hábitat es el colon humano; coloniza la vagina y la uretra. Desde la uretra, asciende y causa UTI. La meningitis neonatal se ad quiere durante el nacimiento y en la diarrea la transmisión es por vía fecal-bucal.

- Patogenia:

La endotoxina de la pared celular causa choque séptico. Se producen dos enterotoxinas. La toxina termolábil (LT), estimula a la adenilatociclasa por ribosilación ADP. El aumento de AMPc causa fuga de iones de cloro y agua, conduciendo a diarrea. La toxina termoestable (ST) causa diarrea, quizá por estímulo de la guanilatociclasa. Los factores de virulencia incluyen pelos para ad herencia a las superficies mucosas y una cápsula que impide la fagocitosis.

Los factores predisponentes para UTI en mujeres incluyen la proximidad del ano a vagina y uretra, así como una uretra corta. De este modo uretra y vagina se colonizan por flora fecal. Anormalidades, por ejemplo,

estenosis, válvulas y cálculos también predisponen. Sondas urinarias y catéteres intravenosos fijos predisponen a UTI y sepsis, respectivamente. La colonización de la vagina conduce a meningitis neonatal adquirida durante el nacimiento.

- Diagnóstico del Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo. Colonias fermentadoras de lactosa en agar EMB y MacConkey. En agar EMB son verde lustroso. En el agar TSI se observa ácido en el declive y ácido con gas en el fondo. Se diferencia de otros microorganismos positivos a lactosa por reacciones bioquímicas. Para estudios epidemiológicos, los antígenos O y H del tipo del microorganismo se reconocen usando antisueros conocidos. Las pruebas serológicas para anticuerpos en el suero del paciente, no son útiles.

- Tratamiento:

Ampicilina o sulfonamidas para infecciones de vías urinarias. Cefalosporinas para meningitis y septicemia. La rehidratación es útil en la “diarrea del viajero”; trimetoprim-sulfametoxazol pueden acortar la duración de los síntomas. La resistencia a antibióticos es mediada por enzimas codificadas por plásmidos, por ejemplo beta-lactamasa y enzimas modificadoras de aminoglucósido.

- Prevención:

La prevención de UTI comprende limitar la frecuencia y duración de sondas urinarias. La sepsis se previene retirando con presteza o cambiando de sitios los catéteres intravenosos. La prevención de la diarrea del viajero se logra cocinando los alimentos e hirviendo el agua para tomar en ciertos países. Doxiciclina o Peptobismol profilácticos pueden prevenir a diarrea del viajero.

- Prevenir la Infección por E. coli

1. Nunca coma carne molida mal ó poco cocida. Cocine a 155° F ó hasta que la carne tenga color marrón ó gris. 2. No beba leche sin pasteurizar. 3. Lave siempre cualquier fruta ó vegetal sin procesar antes de comerlos. 4. Lávese siempre cuidadosamente las manos antes y después de preparar alimentos. 5. Refrigere siempre los productos de carne. Nunca deje carnes sin procesar a la temperatura ambiente. 6. Cerciorose que los niños se laven cuidadosamente las manos, especialmente después de usar el sanitario ó de tocar animales. 7. Lavese siempre las manos con jabón y agua caliente después de usar el sanitario ó de cambiar pañales. 8. Las personas con diarrea no deben utilizar lugares públicos como las piscinas de natación.

o Salmonella typhi

- Enfermedad: Fiebre tifoidea.- Características: Bacilos gramnegativos facultativos que no fermentan lactosa. Producen H Móviles, al contrario de Shigella.

- Hábitat y Transinisión:

El hábitat es sólo el colon humano, al contrario de otra salmonelas que también habitan en el colon de otros animales. La transmisión es por la vía fecal-bucal.

- Patogenia:

Invade el sistema reticuloendotelial. La endotoxina de la pared celular bacteriana causa fiebre. La cápsula (antígeno Vi) es un factor de virulencia. No se conocen exotoxinas. La reducción del pH gástrico causada por ingestión de antiácidos o por gastrectomía predispone a infecciones por Salmonella.

- Diagnóstico del Laboratorio:

Frotis teñidos con Gram y cultivo. Colonias que no fermentan lactosa en EMB o agar MacConkey. En agar TSI muestra plano

inclinado alcalino y fondo ácido, sin gas y una pequeña cantidad de H

Las reacciones bioquímicas y serológicas se usan para identificar especies. La identidad puede determinarse usando antisueros conocidos contra antígenos O, H y Vi en pruebas de aglutinación. La prueba de Widal detecta anticuerpos aglutinantes a antígenos O y H en el suero del paciente, pero su uso es limitado.

- Tratamiento:

El medicamento más eficaz es cloramfenicol. Ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol pueden usarse en casos leves. La resistencia a cloramfenicol y ampicilina es mediada por plásmidos que codifican enzimas acetilantes y beta-lactamasa, respectivamente.

- Prevención:

Medidas de salud pública, por ejemplo, disposición de aguas negras, clorinación del agua para tomar, coprocultivos para manejadores de alimentos y lavado de manos antes de manejarlos. Se dispone de una vacuna de bacterias Usadas contra Salrnonella typhi, pero no es muy eficaz.

o Salmonella enteritidis

- Enfermedades: Enterocolitis. En ocasiones septicemia con abscesos.- Características: Bacilos gramnegativos facultativos. No fermentan lactosa. Producen H Móviles, al contrario de Shigella. Más de 1,500 serotipos.

- Hábitat y Transmisión:

El h son las vías entéricas (id hombre y animales, por cj6mplo, aves dc corral y ganado. La transmisión es por vía fecal- bucal.

-Patogenia:

Invade la mucosa de intestino delgado y grueso. Puede pasar a la sangre y causar .septicemia. La dosis infecciosa es de i0 microorganismos cuando menos, mucho mayor que la dosis requerida

por Shigella. Posee endotoxina de la pared bacteriana; no exotoxina. Factores predisponentes son acidez gástrica disminuida por antiácidos y gastrectomía. La enfermedad de células falciformes predispone a osteomielitis.

- Diagnóstico del Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo. Colonias que no fermentan lactosa en EMB y agar MacConkey. El agar TSI muestra plano inclinado alcalino y fondo ácido, con gas y H Se usan reacciones bioquímicas y serológicas para identificar especies. Para identificar microorganismo específico se utilizan antisueros conocidos en análisis de aglutinación. La prueba de Widal detecta anticuerpos en el suero del paciente a antígenos O y H pero casi no se usa.

- Tratamiento:

En general, no se recomiendan antibióticos para enterocolitis no complicada. Se usan para septicemia ampicilina, cloramfenicol o trimetoprim sulfametoxazol, dependiendo de las pruebas de sensibilidad. La resistencia a ampicilina y cloramfenicol se debe a beta-lactamasa y enzimas acetilantes codificadas por plásmidos, respectivamente.

- Prevención:

Medidas de salud pública, por ejemplo disposición de aguas negras, clorinación del agua para tomar, coprocultivos para manejadores de alimentos y lavado de manos antes de trabajar con éstos. No se dispone de vacuna.

Especies de Shigella (por ejemplo, S. dysenteriae, S. sonnei)

- Enfermedad: Enterocolitis (disentería).- Características: Bacilos gramnegativos facultativos. No fermentan lactosa. No tienen movilidad, al contrario de salmonelas.

- Hábitat y Transmisión:

El único hábitat es el colon humano; al contrario de Salmonella, no hay animales portadores de Shigella. La transmisión es por vía fecal-bucal.

- Patogenia:

Invade la mucosa íleo y colon pero no penetra más, de modo que la septicemia es rara. Contiene endotoxina en su pared celular. La dosis infecciosa es mucho menor (1 a 10 microorganismos) que la de salmonelas. Los niños de instituciones mentales y guardería experimentan brotes de shigelosis.

- Diagnóstico del Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo. Colonias que no fermentan lactosa con EMB y agar MacConkey. En agar TSI el plano inclinado es alcalino y ácido en el fondo sin gas, ni H Se identifica por reacciones bioquímicas o por serología con anticuerpo O en pruebas de aglutinación. No se hacen pruebas serológicas para anticuerpos en el suero del paciente.

- Prevención:

Medidas de salud púb.ica, por ejemplo, disposición de aguas negras, clorinación del agua potable, coprocultivos a manejadores de alimentos y lavado de manos antes de trabajar con alimentos. No se emplean medicamentos profilácticos. No se dispone de vacuna.

Vibrio cholerae

- Enfermedad: Cólera.- Características: Bacilos gramnegativos en forma de coma. Positivos a oxidasa, propiedad que lo distingue de enterobacteriaceas.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat es el colon humano. La transmisión por vía fecal-bucal.

- Patogenia:

Diarrea acuosa causada por enterotoxina que activa a la adeni latociclasa por edición de ADP-ribosa a la proteína reguladora. El incremento de AMPc causa escape del ion cloro y agua. La toxina tiene dos componentes: subunidad A, que posee la actividad ADP-ribosílica y subunidad B, que fija la toxina a la superficie celular. El microorganismo produce mucinasa que favorece la adherencia a la mucosa intestinal. La función de la endotoxina es in cierta. La dosis infecciosa es alta (> i0 microorganismos). El estado de portador s poco común.

- Diagnóstico del Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo, (Durante epi demias, los cultivos nqson necesarios). La aglutinación con antisueros conocidos confirma la identificación.

- Tratamiento:

La terapéutica de elección es restitución de líquidos y electrólitos. La tetraciclina no es necesaria pero acorta la duración y reduce el estado de portador.

- Prevención: Medidas de salud pública, por ejemplo, disposición de aguas

negras, clorinación del agua potable, coprocultivos a manejadores de alimentos lavado de manos antes de trabajar con alimentos. La vacuna con microorganismos lisados es de eficacia limitada. Usar tetraciclina para contactos estrechos.

Campylobacter jejuni

- Enfermedad: Enterocolitis.- Características: Bacilos gramnegativos curvos (en forma de coma o de S). Microaerófilos. Proliferan mejor a 42°C.

- Hábitat y Transmisión:

El hábíta son las heces humanas y animales. La transmisión es por vía fecal-bucal.

-Patogenia:

Invade la mucosa del colon pero no penetra; por tanto, rara vez ocurre septicemia. No so conoce enterotoxina.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido con Gram más cultivo en agar especial, por ejemplo, Skirrow, a 42°C en atmósfera rica en CO y escasa en 02. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Prevención:

Medidas de salud pública, por ejemplo, disposición de aguas negras, clorinación del agua potable, coprocultivos a manejadores de alimentos y lavado de manos antes de trabajar con alimentos. No se dispone de vacuna ni de medicamento preventivo.

KIebsiella pneumoniae

- Enfermedad: Neumonía, infección de vías urinarias y septicemia.- Características: Bacilos gramnegativos facultativos con cápsula polisactiri da

-Hábitat y Transmisión:

El habitat son las vías respiratorias superiores y as vías e’ humanas. Los microorganismos se transmiten a los pulmones or aspiraciónde secreciones de vías respiratorias superiores y por inhalación de otitas respiratorias. Se propaga a vías urinarias por diseminación ascendente de flora fecal.

- Patogenia:

La endotoxina causa fiebre y choque relacionado con septice mia. No se conoce exotoxina. Los microorganismos tienen cápsulas grandes, que impiden la fagocitosis. La enfermedad pulmonar crónica predispone a neumonía;uso de sondas predispone a UTL.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo. Las colonias mucoides características son una consecuencia de la cápsula polisacárida abundante del microorganismo. Fermenta la lactosa en agar MacConkey. Se diferencia de Serratia y Enterobacter por reacciones bioquímicas.

- Tratamiento:

Cefalosporinas solas o con un aminoglucósido, pero se re quiere prueba de sensibilidad a antibióticos. La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos que inactivan amino glucósidos.

- Prevención:

No se dispone de vacuna ni de medicamento. Los catéteres intravenosos y urinarios deberán removerse con prontitud.

Especies de Proteus (por ejemplo, P. vulgaris, P. mirabilis)

- Enfermedades: UTI(Infecciones urinarias) y septicemia- Características: Bacilos gramnegativos facultativos. No fermentan lactosa. Muy móviles. Producen ureasa. Los ant!genos de las cepas OX de Proteus vulgaris reaccionan cruzado con numerosas Rickettsias.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat es el colon humano y el medio ambiente (suelo y agua). La transmisión a vías urinarias es por diseminación ascendente de flora fecal.

- Patogenia:

La endotoxina causa fiebre choque que acompaña a septicemia. No se conocen exotoxinas. La ureasa es un factor de virulencia debido a que degrada urea para producir amoniaco, que eleva al pH. Esto

conduce a la formación de cálculos, lesión epitelial e infección. El microorganismo es muy móvil, lo que facilita su entrada a la vejiga. Factores predisponentes son la colonización de la vagina, los catéteres urinarios y anormalidades de vías urinarias.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñidos con Gram y cultivo. El efecto de “enjambre” (diseminación) sobre la placa de agar sangre es una consecuencia de su gran movilidad. Colonias que no fermentan lactosa en EMB o agar MacConkey.

En agar TSI muestra plano inclinado alcalino y fondo ácido con H Produce ureasa, no así Salrnonell4 que podría confundirse en agar TSI. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Prevención:

No se dispone de vacuna ni de medicamento. El retiro inmediato de catéteres urinarios ayuda a prevenir infección.

Pseudomonas aeruginosa

- Enfermedades: Infección de heridas, UTI, neumonía y septicemia. Una de las causas más importantes de infecciones hospitalarias en especial en pacientes quemados y personas con fibrosis quística.

- Características: Bacilos gramnegativos aerobios. No fermenta lactosa, Produce el pigmento piocianina (azul-verdoso).

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat son las fuentes ambientales de agua. por ejemplo, respiradores y humidificadores en los hospitales. También habita en piel, vías respiratorias superiores y colon de alrededor de 10% de personas. La transmisión es por el agua, aspiración de aerosoles y contaminación fecal.

- Patogenia:

La endotoxina causa fiebre y el choque que acompaña a septicemia. Produce exotoxina A, que actúa como la toxina diftérica (inactiva a EF-2), pero su función en la patogenia es incierta. Pilis y cápsula son factores de virulencia que se ocupan de la adherencia e inhiben la fagocitosis respectivamente.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido con Gram y cultivo. Colonias que no fermentan lactosa en EMB o agar MacConkey. En agar TSI muestran plano inclinado alcalino y fondo también alcalino, debido a que no fermenta azúcares. Positivo a oxidasa. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Tratamiento:

Los antibióticos deben escogerse con base en pruebas de sensibilidad, dado que la resistencia es común. Esta resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmídos, por ejemplo, beta-lactamasa y enzimas acetilantes.

- Prevención:

Desinfección de equipo que requiere agua en hospitales. Lavado de manos y retiro rápido de catéteres intravenosos y urinarios.

Bacteroides fragilis

- Enfermedad: Septicemia, peritonitis y absceso abdominal.- Características: Bacilos gram negativos anaerobios.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat es el colon humano, donde constituye el anaerobio predominante. La transmisión ocurre por dispersión del colon a la sangre o peritoneo.

- Patogenia:

El lipopolisacárido de la pared bacteriana tiene estructura química diferente de la endotoxina típica. No se conocen exotoxínas. La cápsula es antifagocítica. Factores predisponentes a infección incluyen cirugía, traumatismo y enfermedad crónica, por ejemplo, cáncer.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido por Gram más cultivo en anaerobiosis. La identificación se basa en reacciones bioquímicas y cromatografía de gases. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Tratamiento:

Metronidazol, clindamicina y cefoxitina son eficaces. Los abscesos deberán drenarse con cirugía. La resistencia a penicilina G, algunas cefalosporinas y aminoglucósidos es común. La beta-lactamasa codificada por plásmidos degrada la penicilina.

4.5 Bacilos Gram. Negativos que Infectan de Manera Primaria Vías Respiratorias

o Haemophilus influenzae

- Enfermedades: Meningitis, otitis media y neumonía son comunes.- Características: Bacilos pequeños (cocobacilos) gramnegativos. La cápsula tipo b es fosfato de .polirribitol. Requiere factores X (hemina) y y (NAD) para proliferar.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat son las vías respiratorias superiores. La transmisión es por gotitas respiratorias.

- Patogenia:

La cápsula de polisacárido es el determinante más importante de virulencia; 95% de la enfermedad invasiva la causa el tipo b capsular. Produce IgA proteasa. La mayor parte de los casos de meningitis ocurre en niños menores de dos años de edad, debido a que el anticuerpo materno se ha desvanecido y la respuesta inmunitaria del niño puede ser inadecuada. No se han identificado toxinas.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido por Gram más cultivo en agar chocolate enriquecido con factores X y V. Determinar el serotipo usando antisuero en varias pruebas, por ejemplo “quellung”, inmunoelcctroforesis o aglutinación de látex. En suero o líquido cefalorraquídeo puede identiuicarse antígeno capsular. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Tratamiento:

Ainpiciliná y cloramfenicol para terapéutica empírica de meningitis. (La terapéutica empírica comienza con los dos antibióticos, debido a que alrededor de 15% de los aislados son resistentes a ampicilina por una beta lactamasa codificada por plásmiclos. también pueden usarse cefalosporinas, por ejemplo, ceftriaxona o cefuroxima.

- Prevención:

Rifampicina puede prevenir meningitis en familiares próxi mos. La vacuna que contiene polisacárido capsular tipo b es eficaz en personas mayores de dos años de edad.

Legionella pneumophila

- Enfermedad: Enfermedad de legionario (neumonía “atípica”).- Características: Bacilos gramnegativos, que se tiñen poco con Gram, Requiere medio enriquecido con hierro y cisteína para proliferar en cultivo.

- Húbitat y Transmisión:

El hábitat es el agua ambiental. La transmisión por aerosoles. El

contagio de una persona a otra no ocurre.

- Patogenia:

Aparte de endotoxina, no se conocen toxinas, enzimas factores de virulencia. Los factores predisponentes incluyen ser varón mayor de 55 años, fumador y consumir una cantidad considerable de alcohol. Personas con inmunodeficiencia, por ejemplo, en trasplante renal son muy susceptibles.

- Diagnóstico de laboratorio:

Microscopio de frotis teñidos con impregnación argéntica o anticuerpos fluorescentes. Cultivo en agar-carbón-extracto de levadura que contiene cantidades adicionales de hierro y cisteína. En general el Diagnóstico se hace por serología.

- Prevención: No se dispone de vacuna ni de medicamento profiláctico.

Bordetella pertussis

- Enfermedad: tos ferina (coqueluche; pertusis).- Características: Bacilos gramnegativos pequeños.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat son las vías respiratorias humanas. La transmisión es por gotitas respiratorias.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido por Gram y cultivo en agar Bordet-Gcngou. Se identifica por reacciones bioquímicas y aglutinación en portaobjetos con antisueros conocidos. Las pruebas serológicas no son útiles.

- Prevención: La vacuna contiene microorganismos lisados. Sus efectos secundarios, por ejemplo, lesión cerebral, pueden limitar su uso. En general se administra a niños en combinación con toxoides diftérico y tetánico (DPT).

5 Bacilos Gram Negativos que Causan Zoonosis

Especies de Brucella (por ejemplo, B. abortus, B. suis, - Enfermedad: Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta).

- Características: Bacilos gramnegativos pequeños.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat es el ganado en general. La transmisión es por productos lácteos y contacto directo con el animal.

- Patogenia:

Los microorganismos se localizan en células reticuloendotelial les. La virulencia se atribuye a su supervivencia intracelular. Requieren endotoxina para la patología. No se han identificado exotoxina, ni cápsula. Los factores pre disponentes son ingerir leche sin pasteurizar entre otros.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Frote; teñidos con Gram y cultivo en agar sangre. Se identifica por reacciones bioquimicas y por aglutinación con antisuero conocido. Pueden usarse reacciones serológicas.

- Prevenclón: Pasteurizar la leche; vacunar el ganado. No se dispone de vacuna para uso humano.

Francisella tularensis

- Enfermedad: Tularemia.- Características: Bacilos gramnegativos pequeños.

- Hábitat y Transmisión:

El hábitat son numerosas especies de animales salvajes, en especial conejos, ciervos y roedores. La transmisión es por ácaros (por ejemplo, Dermacenror), aerosoles, contacto directo e ingestión.

- Patogenia:

Los microorganismos se localizan en células reticuloendotelial. La función de la endotoxina es incierta.

- Diagnóstico de Laboratorio:

Rara vez se cultiva debido a que se requieren medios especiales y el personal de laboratorio tiene alto riesgo de infección. El diagnóstico por lo general, se hace con pruebas serológicas.

- Tratamiento: Estreptomicina.- Prevención: Vacuna de bacterias vivas atenuadas para personas con ocupaciones de alto riesgo. Protección contra mordeduras de ácaros.

Pasteurella multocida

- Enfermedad: Infección de heridas, por ejemplo, celulitis.- Características: Bacilos pequeños gramnegativos.

- Hábitat y Transmisión:

EL hábitat es la boca de numerosas especies de animales, en especial gatos y perros. La transmisión es por mordedura del animal.

- Patogenia:

Se disemina con rapidez dentro de la piel. No se conocen exotoxinas.

- Diagnóstico de Laboratorio: Frotis teñido con Gram y cultivo.- Tratamiento: Penicilina.

- Prevención: Deberá administrar ampicilina a personas mordidas por gatos.

Yersinia Pestis

- Enfermedad: Peste.- Características: Bacilos gramnegatlvos pequeños, con tinción bipolar.

- Hábitat y transmisión:

El hábitat es roedores pequeños, por ejemplo, perros de las praderas y ardillas. La transmisión es por mordedura de mosca.

- Patogenia:

Depende de varios factores, incluyendo endotoxina, una exotoxina, dos antígenos (V y W) y un antígeno de la envoltura que protege de la fagocitosis.

Diagnóstico de Laboratorio:

Frotis teñido con Gram. Otras tinciones, por ejemplo, de Wayson, muestran con mayor claridad su aspecto de “alfiler de seguridad”. Los cultivos son peligrosos y deberán hacerse sólo en laboratorios con equipo especial. El microorganismo se identifica por inmunofluorescencia. El diagnóstico puede hacerse con pruebas serológicas.

- Tratamiento:

Estreptomicina sola o en combinación con tetraciclina. Cuarentena estricta por 72 horas.

- Prevención: Control de la población de roedores y evitar el contacto con

roedores muertos. Se dispone de vacuna con virus lisados para personas con ocupaciones de riesgo alto.

4.7 Las micobacterias

Son un grupo de microorganismos de gran importancia clínica, ya que existen múltiples especies que son agentes causales de diversas infecciones humanas con una importante morbilidad y mortalidad. Algunas enfermedades, como la tuberculosis y la lepra, han ido ligadas a la historia del hombre. A pesar de los esfuerzos realizados para su control, en la actualidad constituyen uno de los problemas sanitarios de mayor gravedad a nivel mundial. Según datos de la OMS, cerca de dos millones de personas murieron de tuberculosis en 2002. Se calcula que alrededor de un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo tuberculoso y que cada segundo se infecta una persona más. De esta forma las previsiones son desoladoras, ya que se estima que entre 2002 y 2020, cerca de 150 millones de personas enfermarán y 36 millones fallecerán por esta enfermedad. No obstante, hay que considerar que existe una gran variabilidad geográfica; el mayor número de casos ocurren en el Sudeste Asiático y África, seguidos por América Latina y el Este de Europa. Este hecho está directamente relacionado con las condiciones socioeconómicas y el impacto de la epidemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en dichas zonas. A ello se une la aparición, en los últimos años, de cepas resistentes y multirresistentes a los agentes antimicrobianos.

La lepra también representa un problema de primer orden. La OMS (2001) ha constatado que, aunque existe una disminución en la prevalencia de la enfermedad, se ha observado un incremento en la incidencia de la misma (>700.000 casos). La mayoría de los pacientes

se encuentran en Asia, África y Sudamérica, especialmente en seis países (83%), siendo la India donde se concentran la mayoría de los casos.

Por otro lado, las micobacteriosis o enfermedades producidas por otras micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae, han ido tomando un mayor protagonismo. Se ha observado fundamentalmente en los países con un mayor desarrollo económico y también con la aparición de la infección por el VIH. Así, en la última década en España, en muchos laboratorios de microbiología estas especies han supuesto entre el 15 y el 30% de los aislamientos micobacterianos. Todo ello junto al creciente desarrollo de nuevas técnicas de cultivo, diagnóstico y pruebas de sensibilidad, está condicionando la metodología a emplear por los laboratorios de micobacteriología.

Consideraciones Microbiológicas

El género Mycobacterium es el único que pertenece a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actynomicetales. Las especies de este género presentan un elevado contenido de G+C (61-71%) en su ADN. Esto es compartido por otros géneros relacionados que también poseen ácidos micólicos en la pared celular, como son Gordona, Tsukamurella, Nocardia y Rhodococcus.

Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos, inmóviles, de morfología variable (bacilar o cocoide), que no forman esporas y no poseen flagelos ni cápsula. En cambio, poseen una pared celular gruesa y con un elevado contenido lipídico que supone el 60% del peso seco de la misma. Esta pared consta de cuatro capas: la más interna es el peptidoglicano con moléculas de N-acetilglucosamina y ácido N-glucolilmurámico con cadenas cortas de alanina o glicina en el caso de M. leprae. Esta capa da rigidez y forma a la bacteria. La segunda posee arabinogalactanos que se encuentran unidos a los ácidos micólicos de la tercera capa. Se trata de ácidos grasos de cadena larga (60-90 átomos de carbono) de gran importancia taxonómica. La capa más externa se encuentra constituida por lípidos como el cord factor (trehalosa 6,6’-dimicolato) y por mucósidos. En conjunto, esta composición de la pared le confiere

a la micobacteria una escasa permeabilidad celular, que es responsable, entre otras cosas, de la ineficacia de múltiples agentes antimicrobianos, así como de la característica ácido-alcohol resistencia con determinadas tinciones para su visualización microscópica. Además, determinados componentes de la pared, como el lipoarabinomanano, intervienen en la patogenia y favorecen la supervivencia del microorganismo en el interior de los macrófagos.

La gran mayoría de las micobacterias de interés clínico tienen un crecimiento muy lento con un tiempo de multiplicación de 15 a 18 horas en condiciones favorables. De ahí que sean necesarias de 1 a 3 o más semanas de incubación para obtener un crecimiento apreciable en los medios de cultivo convencionales. No obstante existe un grupo de especies que tienen un crecimiento algo más rápido que les permite, entre otras cosas, diferenciarlas del resto.

En general las necesidades nutritivas de las micobacterias son sencillas, requiriendo una fuente de carbono (glicerol) y nitrógeno (amonio o aminoácidos) así como determinadas sales minerales. Tan sólo algunas especies (Mycobacterium genavense o Mycobacterium haemophilum) precisan unos suplementos especiales como son micobactina, hemina u otros componentes férricos. Por otro lado, el crecimiento de las micobacterias se ve estimulado por la presencia de CO2 y ácidos grasos. Un caso aparte es M. leprae que sólo es capaz de crecer en cultivos celulares.

Aunque la temperatura óptima de crecimiento general suele ser de 35-37ºC, existen determinadas especies que precisan temperaturas de 30ºC (Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, M. haemophilum), 42ºC (Mycobacterium xenopi) o 52ºC (Mycobacterium thermoresistibile) para obtener una mejor tasa de crecimiento.

Un aspecto relevante de estos microorganismos es su mayor resistencia, respecto a otras bacterias no formadoras de esporas, a los ácidos, álcalis y determinados desinfectantes químicos. Además son muy resistentes a la desecación o congelación, lo que les permite sobrevivir durante semanas o meses en el medio ambiente, tanto en superficies de objetos inanimados como en el suelo o el estiércol. Sin embargo, deben permanecer al abrigo de la luz del sol ya que los rayos ultravioletas son letales para los mismos. También, el calor

(pasteurización) y determinados productos como el óxido de etileno, formaldehído, etanol (70%), glutaraldehído (2%), ácido peracético o peróxido de hidrógeno estabilizado, entre otros, son eficaces contra estas bacterias. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posible presencia de materias orgánicas que contengan proteínas (ej., esputo), ya que pueden ofrecer a la micobacteria cierta protección frente a múltiples agentes desinfectantes haciéndolos inoperantes.

Clasificación y Consideraciones Clínicas

Dentro del género Mycobacterium se han descrito más de 100 especies que pueden clasificarse de múltiples maneras. Hace años, según la velocidad de crecimiento, la morfología y capacidad de pigmentación de las colonias en medios sólidos, las micobacterias se dividieron en diversos grupos. Así, se establecieron dos grupos clásicos: micobacterias de crecimiento lento y rápido según requieran más o menos de 7 días, respectivamente, para producir colonias visibles en un subcultivo sólido con un inóculo diluido. Y por otro lado, se combinaba la posibilidad de no producir pigmento (no cromógenas) o hacerlo en ausencia (escotocromógenas) o presencia de la luz (fotocromógenas). De esta forma surgieron 4 grupos con cierta transcendencia clínica (Runyon, 1959): Grupo I (fotocromógenas), Grupo II (escotocromógenas) y Grupo III (no cromógenas) que eran de crecimiento lento y el Grupo IV que eran las de crecimiento rápido. Una modificación de esta clasificación se muestra en la tabla 1. Aunque esta clasificación tiene cierta utilidad microbiológica, en la actualidad, ante la incesante aparición de nuevas especies y las diferentes características fenotípicas que algunas de ellas pueden adoptar, se prefiere realizar una individualización al nivel de especie.

Con fines prácticos se establecen tres grupos en función de la entidad(es) nosológica(s) producida(s): a) el complejo M. tuberculosis que produce la tuberculosis se encuentra formado por las especies M. tuberculosis, Mycobacterium bovis (incluido el bacilo de Calmette-Guerin o BCG utilizado en la vacunación), Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti, que produce tuberculosis en las ratas; b) la lepra que está causada por M. leprae; y c) las micobacteriosis, que están producidas por el resto de micobacterias distintas de las

anteriores. Este es un grupo complejo que ha recibido múltiples denominaciones: micobacterias atípicas, ambientales, oportunistas o no tuberculosas, entre otras. Aunque ninguna de ellas es totalmente adecuada, en el presente documento se ha adoptado la de micobacterias no tuberculosas (MNT). Estas se caracterizan por un menor poder patógeno que varía de especie a especie, pudiendo ser oportunistas o simplemente saprofitas. Por otro lado el reservorio parece ser, en muchos casos, ambiental sin haberse documentado la transmisión interhumana. Por último, las MNT presentan una mayor resistencia a los antimicobacterianos convencionales.

Complejo Mycobacterium tuberculosis

Aunque la identificación del complejo M. tuberculosis con pruebas bioquímicas (niacina, nitratos y catalasa positivas) o sondas de ADN es relativamente sencilla, la caracterización de especie suele requerir una mayor complejidad técnica. Por ello, en la actualidad, la mayoría de los laboratorios de microbiología realizan una identificación del complejo y tan sólo, en determinados casos ante la sospecha clínica y/o microbiológica de M. bovis, se realiza una identificación más detallada para conocer la especie aislada. Algunas diferencias básicas entre ambas especies son claras. Epidemiológicamente el reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre (infectado o enfermo), mientras que en M. bovis suele ser el ganado bovino. Por otro lado esta última presenta resistencia natural a la pirazinamida, que además de las implicaciones de tratamiento que conlleva, permite orientar la identificación de la especie.

El mecanismo de transmisión más importante es la vía aérea. El enfermo tuberculoso, especialmente el bacilífero, al hablar, estornudar y, sobre todo, toser, elimina múltiples gotas aerosolizadas y cargadas de bacilos. Sin embargo, tan sólo las gotitas de 1-5 µm son las que tienen capacidad infecciosa real, al poder alcanzar la región alveolar. Otros mecanismos de transmisión reconocidos son: a) vía digestiva (segunda en frecuencia), como el caso de M. bovis a partir del ganado bovino; b) vía urogenital; c) vía cutáneo-mucosa; d) inoculación; y e) vía transplacentaria.

Una vez que se ha producido el contagio, la inmunidad celular se encarga de limitar la infección. Tan sólo el 5% de los casos quedará

sin control inicial, evolucionando a una tuberculosis primaria. En el resto (95%), los bacilos permanecerán controlados en estado latente, de los cuales, un pequeño porcentaje (5%) presentará la enfermedad años después como un proceso de reactivación. En general, la probabilidad de enfermar dependerá, en gran medida, de diversos factores o condiciones del huésped que conllevan una cierta inmunodeficiencia. En los pacientes muy inmunodeprimidos con SIDA u otros procesos, la reactivación puede suponer cerca de la mitad de los casos.

La detección de la población infectada se puede realizar mediante la prueba de la tuberculina (PT). Esta sustancia es un derivado proteico purificado (PPD) obtenido de un filtrado de un cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado. La prueba estándar recomendada por la OMS es la intradermorreacción de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica de 2 UT (unidades internacionales) de PPD-RT23. Esta prueba se basa en la hipersensibilidad que pueden tener las personas que han estado en contacto previo con el bacilo tuberculoso, que han sido vacunadas con el BCG o que han tenido una infección con MNT. Debido a las limitaciones de especificidad y sensibilidad inherentes a la prueba de la tuberculina, recientemente, se han desarrollado diversos inmunoensayos basados en la detección de la secreción de Interferón (IFN)-gamma por linfocitos T del paciente tras incubarlos con determinados antígenos tuberculosos. Aunque estos métodos parecen tener una mayor especificidad, todavía está pendiente el conocer cuál es el papel exacto que pueden tener en el diagnóstico de la infección tuberculosa.

La tuberculosis es una enfermedad crónica y granulomatosa que suele afectar a nivel pulmonar, aunque puede tener otras muchas localizaciones e incluso ser una enfermedad diseminada (miliar). Estas formas extrapulmonares suelen ser más frecuentes en pacientes con una inmunodepresión importante (ej. SIDA). El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo en función de las características clínicas, la radiología, anatomía patológica, microbiología y otras pruebas complementarias. Sin embargo la microbiología es fundamental ya que, además de la posible detección microscópica de los bacilos en la muestra, el aislamiento del agente causal en el cultivo y su posterior identificación sigue siendo la clave del diagnóstico definitivo de

tuberculosis. Además, se podrán realizar pruebas de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos y posibles estudios moleculares para su vigilancia epidemiológica.

Tabla 1. Clasificación modificada de Runyon de las micobacterias más frecuentemente aisladas en muestras clínicas.

Micobacterias de crecimiento lento MNT de crecimiento rápido

Grupo I. Fotocromógenas

Grupo II. Escotocromógenas

Grupo III. No cromógenas

Grupo IV. No cromógenas

M. asiaticum M. flavescens M. africanum M. abscessusM. kansasii M. gordonae M. avium M. chelonaeM. marinum M. scrofulaceum M. bovis M. fortuitumM. simiae M. szulgai M. gastri M.

mucogenicum  M. xenopi M. genavense M. peregrinum    M. haemophilum M. porcinum    M. intracellulare      M. malmoense      M.

nonchromogenicum 

    M. shimoidei      M. terrae      M. triviale      M. tuberculosis      M. ulcerans  

Mycobacterium leprae

Esta micobacteria es el agente causal de la lepra (enfermedad de Hansen) que, según estimaciones de la OMS, la padecen cerca de 8 millones de personas en el mundo, fundamentalmente en países en vías de desarrollo. India, China, Myanmar, Indonesia, Brasil y Nigeria concentran más del 80% de todos los casos. Se trata de una

enfermedad crónica, granulomatosa y debilitante, que afecta sobre todo a los tejidos corporales más fríos, especialmente la piel y el sistema nervioso periférico. La lepra presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas en consonancia con las lesiones anatomopatológicas y los mecanismos inmunitarios implicados. Así, en un extremo está la lepra tuberculoide (LT) con lesiones localizadas y un número escaso de bacilos demostrables, y en el otro polo estaría la forma avanzada y progresiva de lepra lepromatosa (LL) con manifestaciones más generalizadas, abundantes bacilos y ausencia de inmunidad celular que controle la infección. Entre ambas formas existen múltiples estadíos intermedios.

La transmisión de la infección continúa siendo desconocida, aunque el 50% de los casos tienen una historia de contacto íntimo y prolongado con una persona enferma que probablemente se haya contagiado a través de aerosoles (gotitas nasales) o de las lesiones cutáneas. Otras vías de transmisión podrían ser el contacto con el suelo infectado y la intervención de insectos vectores.

M. leprae es un bacilo intracelular obligado, indistinguible microscópicamente de otras micobacterias, que posee en la cápsula externa gran cantidad de un glucolípido fenólico (PGL-1) específico, con cierto valor en las pruebas serológicas. En general el diagnóstico de la lepra se basa en los hallazgos clínicos y la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en el material tomado de las lesiones cutáneas o del lóbulo de la oreja, ya que esta micobacteria, a diferencia del resto, no se puede cultivar in vitro en los medios habituales. La detección de anticuerpos IgM frente a PGL-1 tiene cierta utilidad en los pacientes con LL no tratada ya que están presentes en el 95% de los casos. Sin embargo, sólo en el 60% de los pacientes con lepra tuberculoide son valorables, que es la forma con mayores problemas diagnósticos clínicos e histológicos, ya que presenta un número bajísimo de bacilos en los tejidos. Además, hay que recordar que en zonas endémicas estos anticuerpos se pueden detectar en personas clínicamente sanas. Por otro lado, la prueba intradérmica de la lepromina (extracto de bacilos muertos) tampoco es de utilidad diagnóstica. Más recientemente, la introducción de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para la detección e identificación de M. leprae, ha demostrado su rentabilidad en muestras

dérmicas en las formas lepromatosas, mientras que su sensibilidad es tan sólo de un 50% en las formas tuberculoides.

Tinciones

Las micobacterias son microorganismos difíciles de teñir con los colorantes básicos habituales. Esto se debe a alto contenido de lípidos de su pared celular, en especial ácidos grasos de cadena larga (ácidos micólicos). Para lograr la penetración del colorante primario al interior de la micobacteria se debe recurrir al calor o a determinados detergentes según el método utilizado. Una vez dentro, el colorante no podrá ser extraído tras la exposición al alcohol-ácido o ácidos minerales. Esta propiedad se denomina ácido-alcohol resistencia (AAR) y es útil para la visualización de este grupo específico de bacterias. Se desconoce la naturaleza exacta del mecanismo de AAR aunque se piensa que el fenol permite la penetración del colorante, que se ve facilitada por el efecto del calor. Además, las micobacterias son capaces de formar complejos estables con ciertos colorantes arilmetanos como la fucsina o la auramina O.

Los métodos más utilizados para determinar la AAR de las micobacterias son: a) Las tinciones basadas en la utilización de fucsina fenicada (carbolfucsina) como colorante primario. Estas son, la clásica de Ziehl-Neelsen o variantes como la de Kinyoun, donde los microorganismos se tiñen de rojo sobre un fondo azul o verde, dependiendo del contracolorante utilizado. La variante de Kinyoun o coloración fría, emplea cuerpos tensoactivos sin necesidad de calentar el colorante; y b) Métodos que utilizan como colorante primario determinados fluorocromos (auramina O, auramina-rodamina) donde los microorganismos que son AAR, bajo la luz ultravioleta, aparecen fluorescentes de color amarillo o naranja dependiendo del filtro empleado. La diferencia básica entre ambos métodos radica en el aumento microscópico requerido y por tanto el número de campos a visualizar. De esta forma, los métodos con carbolfucsina precisan el exámen con un ocular-objetivo de inmersión de gran aumento (x

1.000). En cambio, las técnicas fluorescentes requieren menos esfuerzo al poder observar la preparación con un ocular-objetivo de menor aumento (x 250) sin pérdida de sensibilidad. Ello permite una mayor rapidez de lectura y un menor cansancio del microscopista, siendo por tanto el método de cribado recomendado en los laboratorios con un gran número de muestras. No obstante, cuando exista la menor duda con las técnicas fluorescentes se deberá confirmar mediante una tinción de Ziehl-Neelsen.

El elevado contenido lipídico de la pared de micobacteriana le confiere una mayor resistencia a los ácidos y bases fuertes que pueden ser utilizados como agentes descontaminantes de la flora acompañante. En principio, un procedimiento de descontaminación debería ser capaz de eliminar los contaminantes en la medida de lo posible sin afectar gravemente la viabilidad de las micobacterias. Sin embargo, todos los métodos actuales son tóxicos en algún grado para las mismas. Por otro lado, la digestión permite la homogeneización de la muestra ya que algunas, en particular los esputos, contienen moco que si no se licúa proporciona a las bacterias contaminantes una barrera de protección frente a la acción de los agentes descontaminantes.

Cultivo

El aislamiento de micobacterias a partir del cultivo de muestras clínicas continúa siendo fundamental para el diagnóstico específico de las infecciones por estos microorganismos. El cultivo ha demostrado ser más sensible (10¹-10² bacterias viables/ml) que el examen microscópico. Además, el aislamiento del agente causal permite la identificación de la especie, los posteriores estudios de sensibilidad frente a los antimicrobianos, así como la monitorización del tratamiento y curación del paciente.

Las micobacterias suelen ser bastante exigentes y requirieren medios ricos y frescos.

Existen medios selectivos con diversos antibióticos para prevenir el crecimiento de la flora bacteriana o fúngica acompañante.

Aunque los medios no selectivos no contienen antibióticos, poseen algunas sustancias inhibidoras para el control de bacterias contaminantes, como son los colorantes de anilina (verde de malaquita o cristal violeta). Su concentración suele ser crucial para mantener el equilibrio entre la recuperación micobacteriana deseada y la posible contaminación a partir de las muestras de territorios no estériles. Si la concentración es muy elevada puede llegar a afectar seriamente el crecimiento micobacteriano.

Identificación Fenotipica

A lo largo de los últimos años, el número de especies nuevas de micobacterias ha aumentado de forma muy importante, principalmente gracias al desarrollo de las técnicas basadas en la biología molecular. Sin embargo, y a pesar de la creciente implantación de estas técnicas en los laboratorios asistenciales, gran parte de ellos continúan usando, en mayor o menor medida, diversas características fenotípicas para la caracterización de los aislamientos.

Microscopía

Como se ha comentado, una característica común de todo el género Mycobacterium es su ácido-alcohol resistencia. Este hecho es importante para confirmar que el crecimiento observado en el cultivo es una micobacteria y detectar una posible contaminación. Aunque otros organismos pueden exhibir dicha ácido-alcohol resistencia, esta es parcial a diferencia de las micobacterias que son capaces de resistir una decoloración fuerte. Además, como se ha descrito con anterioridad (sección 5), dentro del género existen diferencias microscópicas que pueden orientar de forma presuntiva la identificación de alguna especie.

Velocidad de Crecimiento

Ello nos permite hacer una primera división de las micobacterias en dos grandes grupos: micobacterias de crecimiento lento y de

crecimiento rápido. Esto se basa en los días de incubación que un subcultivo sólido (ej., 7H10 de Middlebrook) necesita para la detección de colonias visibles macroscópicamente. Un punto crítico es la dilución del inóculo utilizada en dicho subcultivo. Las micobacterias que tarden más o menos de 7 días serán catalogadas como lentas o rápidas, respectivamente. Sin embargo, existen algunas especies cuya velocidad de crecimiento se encuentra en un grupo intermedio que, en algún caso, puede ser modificable en función de otras variables, como la temperatura de incubación (ej., M. marinum). Dicha clasificación es muy importante, puesto que los planteamientos diagnósticos van a cambiar dependiendo de que el aislamiento pertenezca a un grupo u otro.

Temperatura de Crecimiento

Es una característica que permite tanto la recuperación de determinadas especies como su identificación presuntiva. En general la temperatura óptima de crecimiento suele ser de 37ºC. No obstante, existen especies que precisan temperaturas más bajas (30ºC), en especial las aisladas en piel y tejidos blandos (M. marinum, M. ulcerans, M. haemophilum). Otras, en cambio, requieren temperaturas más elevadas de 42ºC (M. xenopi) o incluso 52ºC (M. thermoresistibile) para obtener una tasa de crecimiento mejor.

Características de las Colonias

- Producción de pigmento. Se basa en la capacidad de producir pigmentos carotenoides en relación con la exposición a la luz: fotocromógenas si la producción depende de la luz o escotocromógenas si es independiente de la misma. Además estarían las especies que no producen pigmentos o micobacterias no cromógenas. Este aspecto permitió clasificar las micobacterias en los ya clásicos grupos de Runyon (tabla 1).

- Morfología de las colonias. Tanto en medios con base de huevo o de agar. En manos expertas, todas estas características permiten al microbiólogo orientar hacia la identificación de la especie con un elevado grado de fiabilidad, especialmente si se tiene en cuenta que, las micobacterias de interés clínico más frecuentes son un grupo

reducido dentro del total de especies del género. Así, la aparición de colonias rugosas no pigmentadas de crecimiento lento y aspecto de migas de pan suele ser característica de M. tuberculosis, mientras que las colonias pequeñas, lisas y no pigmentadas son características del complejo M. avium. En cambio las colonias grandes, lisas, mucosas, de crecimiento lento pero fotocromógenas serían más típicas de M. kansasii. Una aproximación distinta es la que estudia las características microscópicas de las colonias en medios con agar, donde se pueden observar las estructuras características de las cuerdas o cordones (propias de M. tuberculosis) incluso antes de que puedan detectarse colonias visibles macroscópicamente.

La identificación de las micobacterias mediante pruebas bioquímicas exige experiencia y el conocimiento de su fundamento. Además, debe tenerse en cuenta que la identificación no puede descansar sólo en una prueba, por muy específica que parezca (caso de la niacina y M. tuberculosis), sino en los resultados coherentes de un conjunto de ellas.

Técnicas Comerciales

La posibilidad de caracterizar las micobacterias más frecuentes mediante pruebas bioquímicas ha llevado a explorar las posibilidades de diversos sistemas comerciales de caracterización bacteriana, como el sistema API©, si bien los resultados no han sido lo suficientemente buenos como para sustituir a las pruebas clásicas. Es de destacar que las micobacterias de crecimiento rápido pueden crecer en algunos casos en los medios convencionales de cultivo, lo que puede llevar a una caracterización errónea de las mismas como difteromorfos u otros bacilos grampositivos, especialmente si se emplean los sistemas comerciales de identificación de éstos (ej., API-CORYNE©), ya que pueden aparecer códigos de identificación coherentes con otros organismos. La simple realización de una tinción ácido-alcohol resistente permitiría deshacer el equívoco en los casos en los que el aislamiento pudiera considerarse como potencialmente significativo.

Espiroquetas

Treponema pallidum

Enfermedad Sífilis.

Caracteristicas: Espiroquetas, bacteria en espiral , no se cultivan in Vitro .

Habitat y transmisión : Vías genitales humanas. Transmisión por contacto sexual y a través de la

placenta (madre-hijo).

Patogenia Se dispersa por el torrente sanguíneo. Lesión de los vasos sanguíneos, inflamación del SNC. No se conocen toxinas ni factores de virulencia

Diagnostico del laboratorio: Se observa por microscopio de campo oscuro. Pruebas serológicas: VDRL (RPR) y FTA-ABS es la prueba específica

Tratamiento: Penicilina benzatínica (acción prolongada).

Leptospira interrogans

Enfermedad: Leptospirosis.

Características:. Espiroquetas que pueden verse en microscopio de campo oscuro. Se cultivan in Vitro

Hábitat y transmisión: El hábitat: Habita en animales salvajes y domésticos. Se transmite por contaminación con orina animal (ganado, perros y ratas).

Patogenia: Dos fases: una bacteremia inicial y un proceso inmunopatológico subsecuente con meningitis. No se conocen toxinas ni factores de virulencia

El diagnóstico: utiliza pruebas serológicas.

Tratamiento Penicilina G o tetraciclina

Prevención: Doxiciclina es eficaz para exposición corta. Vacunación de mascotas domésticas y ganado

Los virus

Virus (en latín, ‘veneno’), entidades orgánicas compuestas tan sólo de material genético, rodeado por una envuelta o envoltura protectora. El término virus se utilizó en la última década del siglo XIX para describir a los agentes causantes de enfermedades más pequeños que las bacterias. Carecen de vida independiente, pero se pueden replicar en el interior de las células vivas, perjudicando en muchos casos a su huésped en este proceso. Los cientos de virus conocidos son causa de muchas enfermedades distintas en los seres humanos, animales, bacterias y plantas.

Características

Los virus son parásitos intracelulares submicroscópicos, compuestos por ARN o por ácido desoxirribonucleico (ADN) —nunca ambos— y una capa protectora de proteína o de proteína combinada con componentes lipídicos o glúcidos. En general, el ácido nucleico es una molécula única de hélice simple o doble; sin embargo, ciertos virus tienen el material genético segmentado en dos o más partes. La cubierta externa de proteína se llama cápsida, y las subunidades que la componen, capsómeros. Se denomina nucleocápsida al conjunto de todos los elementos anteriores. Algunos virus poseen una envuelta adicional que suelen adquirir cuando la nucleocápsida sale de la célula huésped. La partícula viral completa se llama virión. Los virus son parásitos intracelulares obligados, es decir: sólo se replican en células con metabolismo activo, y fuera de ellas se reducen a macromoléculas inertes.

El tamaño y forma de los virus son muy variables. Hay dos grupos estructurales básicos: isométricos, con forma de varilla o alargados, y virus complejos, con cabeza y cola (como algunos bacteriófagos). Los virus más pequeños son icosaédricos (polígonos de 20 lados) que miden entre 18 y 20 nanómetros de ancho (1 nanómetro = 1 millonésima parte de 1 milímetro). Los de mayor tamaño son los alargados; algunos miden varios micrómetros de longitud, pero no suelen medir más de 100 nanómetros de ancho. Así, los virus más largos tienen una anchura que está por debajo de los límites de resolución del microscopio óptico, utilizado para estudiar bacterias y otros microorganismos.

Muchos virus con estructura helicoidal interna presentan envueltas externas (también llamadas envolturas o cubiertas) compuestas de lipoproteínas, glicoproteínas, o ambas. Estos virus se asemejan a esferas, aunque pueden presentar formas variadas, y su tamaño oscila entre 60 y más de 300 nanómetros de diámetro. Los virus complejos, como algunos bacteriófagos, tienen cabeza y una cola tubular que se une a la bacteria huésped. Los poxvirus tienen forma de ladrillo y una composición compleja de proteínas. Sin embargo, estos últimos tipos de virus son excepciones y la mayoría tienen una forma simple.

Replicación

Los virus, al carecer de las enzimas y precursores metabólicos necesarios para su propia replicación, tienen que obtenerlos de la célula huésped que infectan. La replicación viral es un proceso que incluye varias síntesis separadas y el ensamblaje posterior de todos los componentes, para dar origen a nuevas partículas infecciosas. La replicación se inicia cuando el virus entra en la célula: las enzimas celulares eliminan la cubierta y el ADN o ARN viral se pone en contacto con los ribosomas, dirigiendo la síntesis de proteínas. El ácido nucleico del virus se autoduplica y, una vez que se sintetizan las subunidades proteicas que constituyen la cápsida, los componentes se ensamblan dando lugar a nuevos virus. Una única partícula viral puede originar una progenie de miles. Determinados virus se liberan destruyendo la célula infectada, y otros, sin embargo, salen de la célula sin destruirla por un proceso de exocitosis que aprovecha las propias membranas celulares. En algunos casos las infecciones son “silenciosas”, es decir, los virus se replican en el interior de la célula sin causar daño evidente.

Los virus que contienen ARN son sistemas replicativos únicos, ya que el ARN se autoduplica sin la intervención del ADN. En algunos casos, el ARN viral funciona como ARN mensajero (véase Genética), y se replica de forma indirecta utilizando el sistema ribosomal y los

precursores metabólicos de la célula huésped. En otros, los virus llevan en la cubierta una enzima dependiente de ARN que dirige el proceso de síntesis. Otros virus de ARN, los retrovirus, pueden producir una enzima que sintetiza ADN a partir de ARN. El ADN formado actúa entonces como material genético viral.

Durante la infección, los bacteriófagos y los virus animales difieren en su interacción con la superficie de la célula huésped. Por ejemplo, en el ciclo del bacteriófago T7, que infecta a la bacteria Escherichia coli, no se producen las fases de adsorción ni de descapsidación. El virus se fija primero a la célula y, después, inyecta su ADN dentro de ella. Sin embargo, una vez que el ácido nucleico entra en la célula, los eventos básicos de la replicación viral son los mismos.

Los virus se propagan pasando de una persona a otra, causando así nuevos casos de la enfermedad. Muchos de ellos, como los responsables de la gripe y el sarampión, se transmiten por vía respiratoria, debido a su difusión en las gotílas que las personas infectadas emiten al toser y estornudar. Otros, como los que causan diarrea, se propagan por la vía oral-fecal. En otros casos, la propagación se realiza a través de la picadura de insectos, como en el caso de la fiebre amarilla y de los arbovirus. Las enfermedades virales pueden ser endémicas (propias de una zona), que afectan a las personas susceptibles, o epidémicas, que aparecen en grandes oleadas y atacan a gran parte de la población. Un ejemplo de

epidemia es la aparición de la gripe en todo el mundo, casi siempre, una vez al año.

Virus de importancia médica

Virus de ADN con envoltura

Virus de varicela zoster

Enfermedad: Varicela en niños y zoster en adulto.

Características: Virus envuelto, con nucleocápside icosaédrica y DNA lineal de tira doble. No contienen polimerasa.

Transmisión: Gotitas respiratorias con líquido vesicular.

Virus Hepatitis B

Enfermedad: Hepatitis B; Se relaciona con carcinoma hepatocelular.

Características: virus envuelto con DNA circular de doble tira incompleta.

Transmisión: Se prolonga por sangre y relaciones sexuales.

Virus del Sarampión

Enfermedad: Sarampión

Características: Virus con envoltura, nucleocápside helicoidal y RNA sin segmentar, de tira doble y polaridad negativa. El virión contiene RNA polimerasa.

Transmisión: Gotitas respiratorias.

Virus de Paperas

Enfermedad: Parotiditis

Características: Virus envuelto con una nucleocápside helicoidal y una pieza de RNA de tira sencilla con polaridad negativa de virión ,contiene RNA polimerasa.

Transmisión: Gotitas respiratorias.

Virus de la Rubéola

Enfermedad: rubéola

Características: Virus envuelto en nucleocápside icosaédrica y RNA de tira sencilla con polaridad negativa.

Transmisión: Gotitas respiratorias.

Virus de la Rabia

Enfermedad: la rabia.

Transmisión: por mordedura de animales. Dx con el corpúsculo de negrí.

Características: Virus envuelto con forma de bala. Nucleocápside helicoidal y una pieza de RNA de una sola tira.

Virus de Inmuno Deficiencia Humana

Enfermedad: síndrome de inmuno deficiencia adquirida.

Característica: Virus con envoltura genoma RNA diploide de una tira sencilla y transcriptasa inversa. Es un retrovirus de tipo D (lentivirus). Infecta y destruye células la cual predispone a infecciones oportunistas.

Transmisión: Transferencia de líquidos corporales (sangre, semen), también transplacentaria.

Polio virus

Enfermedad: poliomielitis paralítica y meningitis aséptica.

Características: Nucleocápside desnuda con RNA de tira sencilla y polaridad positiva. No tiene polimerasa. Prevenir con vacuna Salk y Sabin.

Transmisión: Vía fecal-bucal.

Rinovirus

Enfermedad: resfriado común.

Hongos de importancia medica

Sporothix schenckii

Enfermedad: esporotricisisTransmisión: penetración traumática de la piel

Medicamento: ketaconozol, nistatina, anfotericina B.

Dermatofitos ( trichophyton, microsporum, epidermophyton)

Enfermedad: Tinea capitis, tinea cruris y tinea pedis (pie de atleta).Transmisión: Escaras de epitelio cutáneo.Tratamiento: Miconazol, clotrimazol, tolnaftato, el acido undacilenio es eficaz contra el pie de atleta.Candida albicans

Hongo oportunista que produce infección en la boca de los niños y vagina de la mujer.

Blastomyces dermatitidis

Enfermedad: BlastomicosisTransmisión: Inhalación de esporas asexuales transportadas en el aire.