Endemic Genotypes of Candida albicans Causing Fungemia Are ...
Bacteremia y/o fungemia asociada a dispositivos intravasculares
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “BACTERIEMIA Y/O FUNGEMIA ASOCIADA A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES EN PACIENTES DE 1 DIA A 17 AÑOS DEL HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA DEL AÑO 2011-2012” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA PRESENTA: Karina Briseño Moreno TUTOR DE TESIS: Ángel Rito León Ramírez Juan Manuel Carreón Guerrero CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2013
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“BACTERIEMIA Y/O FUNGEMIA ASOCIADA A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES EN PACIENTES DE 1 DIA A 17 AÑOS DEL
HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA DEL AÑO 2011-2012”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA: Karina Briseño Moreno
TUTOR DE TESIS: Ángel Rito León Ramírez
Juan Manuel Carreón Guerrero
CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2013
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a los niños del Hospital Pediátrico de Sinaloa, que durante
estos últimos 3 años me han permitido ayudar a cuidar de su salud y aprender
de ellos, y sin los cuales no hubiera sido posible la realización del presente
estudio.
A mis asesores de tesis los Dres. Rito León y Carreón, por llevarme en el
camino adecuado y ser mi guía para poder culminar este proyecto.
A los departamentos de Infecciones Nosocomiales y Enfermería de Catéteres
por el apoyo brindado y la información proporcionada por sus servicios para la
realización de este proyecto.
A mis padres y hermano que son mi motor y apoyo incondicional desde que
decidí iniciar este camino de la profesión médica desde hace 10 años hasta el
día de hoy en donde culmina una etapa más de mi vida.
ÍNDICE
CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ................................................................................................1
b) Antecedentes Científicos ..............................................................................8
c) Planteamiento del Problema .........................................................................11
d) Justificación...................................................................................................11
e) Objetivo General y específico .......................................................................12
f) Hipótesis ........................................................................................................12
CAPITULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio..............................................................................................13
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal..................................13
c) criterios de selección:....................................................................................13
• Criterios de inclusión ................................................................................13
• Criterios de exclusión ...............................................................................13
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados ....................................14
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.14
f) Recursos: Humanos, materiales ....................................................................14
g) Consideraciones Éticas.................................................................................15
CAPITULO III.- Resultados
Descripción de los resultados obtenidos...........................................................16
CAPITULO IV.- Discusión
Discusión ..........................................................................................................18
CAPITULO V Conclusiones.....................................................................................................20
CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias...............................................................................21
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………….. 22
ANEXOS: Graficas y cuadros….................................................................... .24
1
CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico
Definimos como bacteriemia la presencia de bacterias en la sangre que se pone
de manifiesto por el aislamiento de éstas en los hemocultivos. La bacteriemia es
una complicación grave de las infecciones bacterianas, con importantes
implicaciones pronosticas, que se presenta en general en pacientes
hospitalizados.
La infección de torrente sanguíneo relacionada con el catéter se define como
signo clínico de bacteriemia, como fiebre y escalofrío en conjunción con el
aislamiento de un patógeno en cultivo sanguíneo. 1
Definiciones importantes: 2
• Colonización de CVC: Crecimiento de > 15 UFC con técnica
semicuantitativa o >= 103 UFC con técnica cuantitativa del segmento
proximal o distal de un catéter central, en ausencia de síntomas clínicos
acompañantes.
• Infección del sitio de inserción: Eritema, dolor, induración o exudado
purulento en un área menor de 2 cm alrededor al sitio de inserción del
catéter.
• Infección del túnel: Eritema dolor e induración en los tejidos sobre el
catéter a mas de 2 cm del sitio de inserción.
• Infección del Puerto: Eritema y/o necrosis de la piel por encima del
reservorio de un dispositivo totalmente implantable, pudiendo tener
también exudado purulento.
2
• Bacteriemia relacionada a catéter: Aislamiento de un mismo
microorganismo (mismo antibiograma) en sangre y en el segmento distal
del catéter con un recuento > 15 UFC con técnica semicuantitativa o >=
103 UFC con técnica cuantitativa, en presencia de síntomas clínicos, sin
otro foco aparente de infección. Aislamiento en cultivo central y un
periférico con diferencia en tiempo del crecimiento del microorganismo.
• Bacteriemia secundaria: infección del torrente sanguíneo que resulta de
una infección documentada con el mismo microorganismo en otra parte
del cuerpo.
Dentro de las infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos, en México la
neumonía ocupa el primer lugar con un 25%, seguida de bacteriemia con un
17%, e infección de vías urinarias con un 5%. El orden de estas infecciones
varía de hospital a hospital.
Los catéteres venosos centrales (CVCs) son indispensables en la práctica
médica hoy en día como paso esencial para la utilización de gran variedad de
técnicas de monitorización y tratamiento, facilitan el cuidado de los niños con
enfermedades crónicas o graves; sin embargo, su uso se asocia con frecuencia
con complicaciones infecciosas locales o sistémicas entre las cuales la
infección del torrente sanguíneo es la más frecuente con consecuencias como
hospitalización prolongada e incremento en morbilidad, mortalidad y costos. La
mayoría de las infecciones asociadas con la atención sanitaria están asociadas
a dispositivos médicos y la infección del torrente es una de las principales. 3
Se ha visto que ha mayor distancia del sitio de inserción a la apertura de la
vena resultan en disminución del número de infecciones 4.
3
Para que se desarrolle una infección en estos dispositivos, es importante
considerar los siguientes factores:
Huésped: edad (neonato), inmunosupresión, integridad de la piel, si
existe alguna infección a distancia, si existe alguna enfermedad de base,
características de la microflora del paciente, si existe estado de choque o
se requiere de alimentación parenteral.
Características microbiológicas de cada hospital: supervisión y cuidado
de los catéteres instalados en cada unidad hospitalaria; del catéter, tipo y
material del catéter.
Sitio de instalación: número de lúmenes, técnica de colocación, situación
en la que fue colocado, tiempo de estancia del mismo, manipulación y
cuidado del mismo, microorganismo involucrado, el origen del mismo,
virulencia, patrón de resistencia, factores de adherencia.
PATOGENIA La llegada de los microorganismos al torrente circulatorio se produce
fundamentalmente por dos vías: por la superficie externa del catéter, vía
extraluminal, o por el interior del catéter, vía intraluminal. Aunque es menos
frecuente, también se puede colonizar la punta del catéter por siembra
hematógena, a partir de un foco séptico distante 5.
• Piel y progresión extraluminal: en la vía extraluminal los microorganismos
avanzan por la superficie externa del catéter, desde el punto de inserción
de éste en la piel hasta llegar a la punta (48-72 horas de la colocación)
los microorganismos se multiplican rápidamente protegidos de las
defensas del huésped y cuando alcanzan una concentración crítica
pasan al torrente sanguíneo y causan bacteriemia. Maki y otros autores
demuestran que la colonización de la piel y la progresión de los
4
microorganismos por la superficie externa del catéter es el origen más
frecuente de infección relacionada a catéter. Los microorganismos que
acceden a la punta del catéter proceden, en la mayoría de los casos, de
la piel del paciente, pero también pueden haber llegado a la punta, a
través de las manos del personal sanitario o de objetos inanimados.
• Conexión y progresión endoluminal: en un número importante de casos
la puerta de entrada de la infección es la contaminación de la conexión
entre el equipo de infusión y el catéter al ser manipulado por el personal
de salud durante los cambios rutinarios del sistema de infusión. Desde la
conexión las bacterias migran por el interior del catéter hasta la punta,
eludiendo los mecanismos de defensa del huésped y causando infección
relacionada a catéter. La colonización de la conexión constituye, como
mínimo, la segunda causa en frecuencia de infección relacionada a
catéter y se asocia con bacteriemia con mayor frecuencia que la
colonización de la piel.
• Siembra hematógena: la contaminación de las superficies externa e
interna de la punta del catéter puede ser causada por una siembra
hematógena a partir de un foco séptico distante.
ETIOLOGIA En la etiología de infección relacionada a catéter predominan los
Staphylococcus coagulasa negativo, en donde predomina Staphylococcus
epidermidis, la incidencia de este microorganismo varia de un 30% hasta un
70%, este microorganismo es un colonizante de la piel y se ve implicado
principalmente al momento de colocación del CVC o por manipulación del
catéter por personal médico, seguido en frecuencia por S. aureus alrededor de
un 25%, en menor frecuencia bacilos Gram negativos principalmente implicados
5
en pacientes inmunocomprometidos o por contaminación de líquidos de infusión
y por ultimo Candida sp asociada también a pacientes inmunocomprometidos y
en adultos a la colocación de catéteres femorales 6.
En conjunto los microorganismos aislados corresponden en mayor medida a
Gram positivos. Si se toma en cuenta su etiopatogenia no es de extrañar que
los agentes que se aíslan con mayor frecuencia corresponden a saprofitos de
piel, en especial Staphylococcus epidermidis, que puede representar el 51% de
todos los aislados y 69% de los Gram positivos. Se trata de un microrganismo
universal colonizador habitual de la piel y mucosa, con pocas necesidades
nutrimentales y cuya alta capacidad de fijación y aislamiento del entorno
mediante un biofilm lo hacen en especial diseñado para la colonización e
infección relacionada a catéter. No obstante su capacidad de producir infección
a distancia es escasa y por lo general, su respuesta clínica no pasa de ser un
síndrome séptico que se solucione al retirar el catéter. El otro gran grupo de
Gram positivos se conforma de estafilococos coagulasa-negativo (ECN), que en
algunas series no se diferencian de Staphylococcus epidermidis, lo que impide
su cuantificación exacta; no obstante, sus tasas son elevadas entre 16 y 74%
del total, y entre 21 y 86% de los Gram positivos.
La Candidemia se sitúa como el cuarto microorganismo más aislado, pues
representa 4% de las bacteriemias nosocomiales y su incidencia es de 1
episodio por cada 500 ingresos. Su aparición tiene lugar sobre todo la segunda
semana posterior a la inserción de catéter, y se produce en pacientes
quirúrgicos, con tratamiento antibiótico de amplió espectro previo, con nutrición
parenteral total y con depuración extrarrenal alterada. Aunque Candida albicans
es la especie más aislada en más del 50% de los casos, Candida parapsilosis
puede aislarse en segundo lugar, en más de 15% y tiene la característica de
estar ligada a la infección relacionada a catéter, ya que se trata de un género
que puede hallarse en la piel 7.
6
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico Ante un paciente portador de catéteres que presenta fiebre o inestabilidad
hemodinámica, algunos datos clínicos pueden hacer sospechar que se trata de
una Infección Relacionada a Catéter, como son: a) fiebre en ausencia de foco
infeccioso; b) inflamación o supuración en el punto de inserción del catéter o su
trayecto; c) presencia de picos de fiebre en relación con la utilización del
catéter.
Resulta imposible establecer el diagnóstico de Infección Relacionada a Catéter
clínicamente, debido a que la fiebre, el signo más constante resulta bastante
inespecífico. La desaparición de la fiebre 24 horas posteriores al retiro del
catéter sugiere pero no prueba la Infección Relacionada a Catéter 8.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de infección relacionada a catéter se establece por medio de
cultivos.
Los hemocultivos central y periférico deben ser tomados de manera simultánea
con los mismos volúmenes de sangre.
No se recomienda mandar hemocultivos centrales ni puntas de catéter de
manera rutinaria, lo cual implica un gasto de recursos de manera injustificada 9.
El diagnóstico de Infección Relacionada a Catéter requiere cumplir los
siguientes requisitos:
• Demostración de bacteriemia o fungemia mediante un cultivo positivo obtenido
de una vena periférica, en un paciente con datos clínicos de infección sin otra
causa aparente que no sea el CVC. Más una de las siguientes condiciones (con
retiro o sin retiro de catéter).
7
Con retiro del CVC:
• Crecimiento del mismo microorganismo obtenido del hemocultivo periférico en
el segmento distal del catéter (5 cm), con un crecimiento de > 15 UFC mediante
un método semicuantitativo (técnica de Maki recientemente introducida en el
HIT) o mayor a 102 UFC por una técnica cuantitativa (no disponible en el HIT) 9.
Sin retiro del CVC:
• Crecimiento del mismo microorganismo obtenido de un hemocultivo periférico,
el cual fue obtenido de manera simultánea y con el mismo volumen, procesado
con un método cuantitativo y con una relación de crecimiento de UFC central:
periférico de 3:1, y/o obteniendo primero la positividad del hemocultivo central al
menos 2 horas antes con relación al periférico, requiriendo para ello un equipo
automatizado, no disponible en el HIT.
TRATAMIENTO En ocasiones basta con la simple retirada del CVC para que desaparezca la
fiebre y los datos de infección, esto es especialmente cierto cuando se trata de
S. epidermidis recordando que es el principal agente etiológico de Infección
Relacionada a Catéter.
Indicaciones para retiro de catéter:
Catéter de fácil recambio.
Persistencia de bacteriemia o sepsis más de 48 o 72 horas a pesar de un
tratamiento adecuado.
Presencia de complicaciones locales (infección en la entrada del catéter
o en la piel del puerto)
Presencia de complicaciones a distancia como endocarditis infecciosa,
embolismo pulmonar, émbolos sépticos periféricos y tromboflebitis.
8
Microorganismos de difícil erradicación como S. aureus, Bacillus sp,
Corynebacterium sp, Pseudomonas, mycibacterias y hongos.
Recaída de infección 72 horas después de que los antibióticos han sido
descontinuados.
El tratamiento antibiótico empírico para una infección relacionada a catéter
deberá incluir un glucopéptido (vancomicina) considerando que los
Staphylococcus coagulasa negativa son los microorganismos más
frecuentemente asociados seguidos de S. aureus, de igual manera se deberán
cubrir bacilos Gram negativos para lo cual un aminoglucósido resulta
conveniente, tomando en cuenta que la asociación glucopéptido-
aminoglucósido resulta altamente nefrotóxica, en pacientes con daño renal
sería conveniente una cefalosporina de 3era generación en lugar del
aminoglucósido.
b) Antecedentes Científicos Una infección nosocomial es una complicación que se desarrolla en pacientes
hospitalizados que no está presente o no se está incubando al momento del
ingreso, en ocasiones derivadas de la misma asistencia médica, o la
adquisición durante una visita a Urgencias. En ocasiones se ven favorecidas
por factores inherentes al mismo huésped. Las infecciones del personal
causadas por microorganismos adquiridos en el hospital también son
consideradas como tal 10.
CATETER
El primer reporte de uso de catéter venoso central (CVC) fue por Aubaniac en
1952, que describió 10 años de experiencia con catéteres insertados en la vena
subclavia con el fin de administrar una infusión rápida de líquidos para
resucitación de emergencias militares. Treinta y dos años después, O Donell y
9
cols. (1983) exploraron el desarrollo de uso de nutrición artificial usando el
acceso subclavio de Aubaniac, el cual llevó rápidamente al uso de CVC en
otras venas, incluyendo la yugular interna y las femorales.
Los catéteres entraban al sistema vascular vía venosa y eran tunelizados bajo
la piel de la pared torácica donde la cubierta de dacrón venía incrustada en el
tejido subcutáneo del túnel. El propósito de esta cubierta fue doble, primero la
acción fibrosante de la cubierta sobre un período de 2 a 3 semanas entre el
tejido subcutáneo, estabilizaba el catéter sin necesidad de suturas por lago
tiempo; y segundo el tejido fibrosado aunado a la técnica del túnel en la piel
creaba barreras adicionales, lo cual minimizaba el riesgo de infección.
Esta técnica fue aceptada por hasta que el hematólogo estadounidense Robert
Hickman, reconoció el potencial del diseño de Broviac, modificándolo para
utilizarlo en pacientes con trasplante de médula ósea los cuales requerían
quimioterapia, transfusiones, terapia con antibióticos, muestras de sangre y
probable nutrición parenteral. Hickman incremento el diámetro interno del
catéter de Broviac creando una pared gruesa y por consiguiente incrementando
la durabilidad, tamaño y versatilidad del dispositivo.
Con las modernas terapias del uso del CVC tunelizado cubierto es ahora común
para los pacientes que requieren accesos venosos centrales prolongados 11. En
la actualidad existen catéteres de corta permanencia que se definen como
dispositivos con vida media de dos meses que son los más utilizados para
manejo crítico.
En general se reconocen tres tipos de catéteres venosos centrales: tunelizados,
no tunelizados y puertos implantables.
Los catéteres tunelizados tienen conductos que avanzan poco a poco por
debajo de la piel desde el sitio de salida a la vena. Todos tienen un trozo de
dacrón de 2 pulgadas proximal al sitio de salida para asegurarlo y minimizar el
riesgo de infección 12. La colocación más común de estos catéteres es en venas
10
de mayor calibre y las más comunes son la subclavia, femoral y yugular interna 4.
Una de las complicaciones asociadas con la implantación de CVC es una
infección, la cual puede ocurrir cuando una bacteria contamina el catéter. Esta
puede progresar a infección del torrente sanguíneo, septicemia o incluso la
muerte. Aproximadamente 3.5 millones de CVC son usados en los Estados
Unidos anualmente. La CDC estima que 53% de pacientes adultos
hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos tienen un CVC algún día.
Cada año más de dos millones de pacientes en Estados Unidos desarrollan una
infección durante su estancia hospitalaria. Estas infecciones nosocomiales son
la causa del incremento en la morbilidad y tiene un costo aproximado de 5
billones de dólares anuales para su tratamiento 12, produciendo
aproximadamente 250 mil infecciones relacionadas con catéter y un estimado
de 40 mil muertes, con una mortalidad aproximada del 3% 13.
Los sitios de inserción se han relacionado con el incremento del riesgo de
adquirir una infección teniendo en primer lugar el femoral (50%), posteriormente
el yugular (45%) y subclavio (40%), lo que queda aún por determinar dado que
no toda la literatura arroja los mismos resultados; en algunos estudios se
reporta la vena yugular como primer lugar por su acercamiento al sitio de
inserción en la vena o su relación con la vía aérea y oral 14.
Otro de los riesgos para los pacientes es la larga permanencia con catéteres
vasculares centrales, la cual es directamente proporcional para el desarrollo de
la infección, según el estudio de Mc Laws que concluyó una probabilidad de
riesgo de infección de torrente sanguíneo a cinco días de 1 en 100 (2.5 por
1000 días catéter), para 15 días de 6 en por 100 (4.8 por 1000 días-catéter), a
los 25 días de 14 en 100. Después de la exposición adicional a 5 días la
probabilidad incrementa 1.5 veces a 21 en 100 con 10.5 por 1000 días- catéter,
lo cual podría explicar que el retiro a los 5 o 7 días no se ha encontrado
benéfico 15.
11
Estudios indican que aproximadamente 50% de infecciones resultan del acceso
de microorganismos a los catéteres desde la superficie cutánea, mientras que el
otro 50% resulta de la contaminación del centro y de las infusiones. El estudio
realizado por Rupp soporta la premisa que la colonización resulta de la flora de
la piel e inicialmente involucra la superficie externa del catéter 14.
c) Planteamiento del Problema ¿En el paciente de 1 día a 17 años de edad con presencia de dispositivo
intravascular, este influirá de manera significativa en la aparición de bacteriemia
y/o fungemia?
d) Justificación
El proyecto se basa en la importancia hoy en día de las infecciones
relacionadas con catéter, así como su creciente prevalencia e incidencia, en
pacientes hospitalizados, considerándose como tema trascendental, ya que
cada vez son más los pacientes que desarrollan esta patología. Considerando
que al conocer los agentes patógenos más frecuentes que pueden colonizar los
accesos vasculares, esto nos permitirá emprender acciones en cuanto a la
prevención y tratamiento de las mismas. Como consecuencia se poda disminuir
la morbilidad de esta patología e incluso lograr disminuir los días de estancia
intrahospitalaria de estos pacientes.
La mayoría de las revisiones en la literatura médica basados en definiciones y
estudios epidemiológicos de bacteriemia relacionada a catéter son en adultos,
en contraste, los resultados en niños con respecto a la validación de criterios de
diagnóstico son escasos, por lo que las recomendaciones para el diagnóstico y
el tratamiento de la sepsis relacionada a catéter venoso central en niños se
basan en guías de consensos o de estudios realizados en adultos. Pero quizás
el punto de mayor trascendencia es diferenciar una sepsis relacionado al
12
catéter de una bacteriemia no relacionada a el, ya que esto influye en la toma
de decisiones incluyendo retirar el catéter así como la decisión para el uso de
antibióticos.
e) Objetivo General y específico
Objetivo General
Identificar los agentes patógenos causantes de bacteriemia y/o fungemia en
dispositivos intravasculares y describir su distribución en pacientes del Hospital
Pediátrico de Sinaloa.
Objetivos Específicos
En los pacientes de 1 día a 17 años del Hospital Pediátrico de Sinaloa:
1. Identificar los agentes causantes de bacteriemia y/o fungemia.
2. Describir la frecuencia de infección asociada a catéter comprobada por
hemocultivos en pacientes hospitalizados de enero de 2011 a diciembre
de 2012.
3. Describir la distribución de los patógenos por tipo de dispositivo
intravascular utilizado.
4. Describir la distribución de los patógenos por servicio a cargo del
paciente.
5. Describir el tratamiento antimicrobiano utilizado para las infecciones
relacionadas a catéter.
13
6. Establecer la asociación estadística entre bacteriemia y/o fungemia con
el tipo de catéter y el servicio a cargo del paciente.
f) Hipótesis Debido a la característica descriptiva del estudio no planteamos hipótesis.
14
CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal Población objetivo: Pacientes pediátricos hospitalizados en nuestra institución,
los cuales contaban con algún tipo de acceso vascular.
Población elegible: Pacientes pediátricos hospitalizados en nuestra institución,
los cuales contaban con algún tipo de acceso vascular en los que se
comprueba la presencia de bacteriemia y/o fungemia, asociada a catéter en el
período comprendido de enero de 2011 a diciembre de 2012.
c) Criterios de Selección:
• Criterios de inclusión
Pacientes de 01 día a 17 años de edad del Hospital Pediátrico de
Sinaloa que cuentes con un dispositivo de acceso vascular
Pacientes que en su expediente clínico cuenten con reporte de
hemocultivo central y periférico y ambos sean positivos al mismo
agente infeccioso.
• Criterios de exclusión
Pacientes con otro foco de infección identificado.
15
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados Para la realización de la siguiente investigación se solicitó el registro con el que
cuenta el laboratorio de nuestra institución de las muestras obtenidas mediante
hemocultivo de pacientes con un dispositivo de acceso vascular, y con el uso de
un formato de recolección de datos se obtiene la información requerida para
generar una base de datos. Se procedió a analizar la información con un
programa estadístico y se elaboró el presente documento.
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de
medición (Ver los detalles de la lista de variables en Anexo 1) Sexo: cualitativa nominal dicotómica (masculino, femenino).
Edad: cuantitativa continua (años).
Bacteriemia y/o fungemia: cualitativa nominal dicotómica (presente, ausente).
Tipo de catéter: cualitativa nominal politómica (5 tipos de catéter)
Servicio: cualitativa nominal politómica (8 servicios de ubicación del paciente
en el hospital)
Germen: cualitativa nominal politómica (17 gérmenes)
Antibiótico: cualitativa nominal politómica (8 antibióticos).
Retiro: Cualitativa nominal dicotómica (SI, NO)
Días Catéter: Cuantitativa, continua (días).
f) Recursos: Humanos, materiales. Computadora para recabar los datos obtenidos
Registro de Laboratorio Clínico, con los resultados positivos de
Hemocultivos realizados en el período comprendido en el estudio.
Programa de análisis estadístico.
Consumibles de papelería.
Tesista.
16
g) Consideraciones Éticas
Debido a la característica retrospectiva el aspecto ético que debe ser
considerado es la confidencialidad de los datos privados de los pacientes y no
se requiere elaborar la carta de consentimiento informado. La identidad de los
pacientes no se hará pública y la información se utilizó exclusivamente para
cumplir los objetivos de esta tesis. La Tesista y los tutores declaran no
presentar conflictos de interés en esta investigación con el Hospital Pediátrico
de Sinaloa ni con ninguna otra institución o individuos.
17
CAPITULO III.- Resultados
En el período del presente estudio que comprende de Enero de 2011 a
Diciembre de 2012 se tuvieron un total de 1,702 pacientes hospitalizados con
algún tipo de acceso vascular según datos reportados por la clínica de
catéteres, de estos se tomaron muestras para hemocultivo a un total de 505 de
estos pacientes lo cual representa el 29.7%, considerándose como infectados
un total de 115, sin embargo para fines de este estudio consideramos como
bacteriemia comprobada un total de 82 casos el 71.3%, estos casos cumplieron
con los criterios de inclusión del presente estudio. (Figura 1). El 52%
correspondía a pacientes del sexo masculino y 48% al sexo femenino. En
cuanto al porcentaje de bacteriemia y/fungemia en este período de tiempo
estudiado se observó el promedio de 18.3 (DE 9.2%), presentando una
fluctuación importante entre 4.2 y 40% sin aparente patrón asociado con la
estacionalidad (Figura 2). De igual manera se tomó en cuenta la decisión del
retiro de catéter o no como parte del tratamiento, encontrando que en 10
pacientes se retiro (12.19%). (Figura 3).
Encontramos una tasa de 6.08/1000 días catéter. Dentro de nuestra muestra
tenemos como un máximo de 1065 días catéter, Mediana de 16.5 y Mínimo de
3 (Figura 4).
En cuanto a los agentes aislados por hemocultivo tanto central como periférico
mencionamos a los 3 más prevalentes que en este caso correspondieron a
SCN 30 (36.6%), Pseudomonas 8 (9.8%) y Candida SP (9.8%), a pesar de
encontrarse con una frecuencia baja se reportan bacterias como Enterobacter
Sakazakii, Kluyvra Cryocrescens y Bacillus cereus. (Cuadro 1).
Del total de 82 casos de bacteriemia y/o fungemia relacionada a catéter, 29
(35.4%) son portacath, 39 (47.6%) subclavios, 8 (9.8%) percutáneos, 5 (6.1%)
por venodisección y 1 (1.2%) femoral (Cuadro 2), siendo más prevalente en los
pacientes con catéter subclavio.
18
Dentro de los servicios en el Hospital Pediátrico de Sinaloa con mayor
incidencia de casos relacionados con infección relacionada a catéter Oncología
con 28 (34.1%), Neonatología 22 (26.8%), Urgencias 8 (9.8%), Cirugía 7
(8.5%), UTIP 7 (8.5%), Gastroenterología 5 (6.1%), Medicina Interna 4 (4.9%),
Infectología (1.2%). (Cuadro 3). Se encontró la asociación estadísticamente
significativa entre los patógenos aislados con las Infecciones relacionadas a
catéter y la presencia de estos en los diferentes servicios de nuestra institución,
(Cuadro 4).
Por ultimo tomamos en cuenta los antibióticos más utilizados como parte del
tratamiento de las infecciones relacionadas a catéter, encontrando que los 3
más utilizados fueron Vancomicina (32.5%), Meropenem (12.5%) y Cefepime
(9.1%). (Cuadro 5).
19
CAPITULO IV.- Discusión
En el presente estudio encontramos una tasa de 6.08/1000 días catéter, que se
encuentra dentro de lo establecido por las guías mundiales (Center of Diseases
Control con 3.3 bacteriemias por 1000 días catéter, recomienda iniciar medidas
preventivas y exhaustivas y utilizar catéteres con antisépticos de primera
generación para disminuir esta cifra 17); en estas se establece un retiro a los 4 a
5 días de estancia del dispositivo con un incremento de porcentaje de riesgo
para bacteriemia de menos de 7%, según los días de riesgo por paciente que
es definido como el intervalo entre la inserción y el retiro del instrumento.
Dentro del período del presente estudio se destaca la disminución en número
de casos de infecciones relacionadas a catéter del año 2011 a 2012.
Considerando importante destacar que en nuestra institución el Hospital
Pediátrico de Sinaloa la participación activa del Comité de Infecciones
Nosocomiales, además el control es apoyado de manera importante por la
clínica de catéteres, quien formo parte importante para recabar la información
necesaria para nuestro estudio. Se menciona que un programa integral de
control de infecciones el cual incluye la vigilancia epidemiológica.
En el estudio se encontró que los agentes más prevalentes correspondieron a
SCN (36.6%), Pseudomonas (9.8%) y Candida SP (9.8%). Considerando que
en la literatura revisada la etiología de Infección Relacionada a catéter
predominan los Staphylococcus coagulasa negativa, en donde predomina
Staphylococcus epidermidis, la incidencia de este microorganismo varia de un
30% hasta un 70%. Los resultados encontrados en nuestro estudio arrojan
cifras similares, tanto en la literatura revisada así como en estudios realizados
similares al nuestro. Para mencionar un ejemplo en un estudio realizado en el
Instituto Nacional de Pediatría entre el año 1993 y 1997 los resultados fueron
los siguientes: el 49.25% de los casos eran causados por cocos Gram positivos
y 52.54% por bacterias Gram negativas. Los Staphylococcus coagulasa
20
negativo, la P. aeruginosa y S. aureus son los principales agentes de
infecciones intrahospitalarias en niños con un incremento de los hongos,
principalmente Candida.
Uno de los factores de riesgo asociados a bacteriemia en CVC es el sitio de
colocación de lo que demostramos en este estudio que la inserción lo que
demostramos en este estudio que la inserción subclavia es la que más se
asocia con este evento (47.6%), lo cual concuerda con el 16.9% reportado por
el estudio de Oncu en Turquía hecho en 300 pacientes con CVC, en el que uno
de uno de los aspectos se asocia a mayor cercanía a las secreciones orales y
movilidad del cuello, lo cual contrasta con la señalización de la posición
subclavia como el mejor sitio para la colocación de estos dispositivos por su
lejanía de las mucosas y el poco movimiento torácico.
Como otro factor de riesgo es los días de permanencia del dispositivo dentro de
nuestra muestra tenemos como un máximo de 1065 días catéter, Mediana de
16.5 y Mínimo de 3. Uno de los estudios que apoyan esta premisa en pacientes
pediátricos, es el de Sachdev que reporta un incremento en la incidencia de
sepsis relacionada a catéter de 2.5% a 3 días, 12% a 6 días, y 22% después de
siete días o más.
Los servicios en el Hospital Pediátrico de Sinaloa con mayor incidencia de
casos relacionados con infección relacionada a catéter Oncología,
Neonatología, Urgencias, Cirugía, UTIP, lo cual era esperado debido a las
características de los pacientes, padecimientos de base y procedimientos que
implican su atención, se han realizado diversos estudios en cuanto a los
factores de riesgo relacionados con el desarrollo de una infección relacionada a
catéter poniendo especial énfasis en los pacientes inmunocrompometidos como
los oncológicos, encontrando una mayor asociación en estos pacientes, lo cual
concuerda con los hallazgos de nuestro estudio.
21
Es muy importante el conocer los agentes causales del hospital ya que esto
facilita el iniciar tratamientos empíricos antimicrobianos adecuados antes de la
identificación del agente causal.
La decisión del retiro de catéter o no como parte del tratamiento, encontrando
que en 10 pacientes se retiro (12.19%) (Figura 3). En varios estudios no se ha
encontrado benéfico el retiro temprano de estos dispositivos 18. Para disminuir
esta cifra en algunos casos se recomienda el cambio de catéter posterior a 72
hrs de la infección para disminuir el riesgo de sepsis después de una adecuada
respuesta a la terapia antimicrobiana en caso de un germen Gram negativo 19.
Los antibióticos más utilizados fueron Vancomicina (32.5%), Meropenem
(12.5%) y Cefepime (9.1%). En la literatura en cuanto a las recomendaciones
del uso de antibióticos mencionan que el uso de Vancomicina se recomienda
para aquello lugares con un alta incidencia de S. aureus resistente a metilcilina,
también es útil contra SCN y enterococos resistentes. En ausencia de S. aureus
resistente a meticilina las penicilinas resistentes penilcinasas (dicloxacilina) y
las cefalosporinas de primera generación (cefalotina) serán los fármacos de
primera elección.
22
CAPITULO V.- Conclusiones
Tras analizar los resultados y acorde con los objetivos fijados para el presente
estudio encontramos de un total de 115, sin embargo para fines de este estudio
consideramos como bacteriemia comprobada un total de 82 casos el 71.3%.
Los principales agentes causales de infección relacionada a catéter en nuestro
hospital los 3 más prevalentes son SCN 30 (36.6%), Pseudomonas 8 (9.8%) y
Candida SP (9.8%), y la distribución de los patógenos por tipo de dispositivo
intravascular utilizado tenemos al catéter subclavio en primer lugar, seguido del
catéter puerto implantable.
Asociando las infecciones relacionadas con catéter y el servicio a cargo del
paciente Oncología con 28 (34.1%), Neonatología 22 (26.8%), Urgencias 8
(9.8%), Cirugía 7 (8.5%), UTIP 7 (8.5%), Gastroenterología 5 (6.1%), Medicina
Interna 4 (4.9%), Infectología (1.2%).
Por último encontramos que el tratamiento más utilizado fueron Vancomicina
(32.5%), Meropenem (12.5%) y Cefepime (9.1%).
El estudio muestra la importancia de la vigilancia epidemiológica y de las
acciones del Comité de Infecciones Nosocomiales. La prevención de las
infecciones nosocomiales debe captar el interés como un programa prioritario
en el control de infecciones en pediatría, fundamentalmente en bacteriemia
relacionada con catéter que es una de las patologías que ocupa los primeros
lugares en este rubro. Los esfuerzos por disminuir las tasas de infección se
reflejarían en la disminución de la morbimortalidad, en reducción de costos y en
general en mejoras en la calidad de la atención en salud.
La difusión periódica de los datos de vigilancia epidemiológica que
retroalimentan a los clínicos sobre las tasas de infección no sólo en unidades de
cuidados intensivos sino en todo el ámbito hospitalario, nos pondrá en alerta
sobre la necesidad de implementar mejoras en la atención de los pacientes. El
23
enfoque necesario para resolver estos problemas, que se crean como
consecuencia incluso en ocasiones del mismo tratamiento, requiere estudiar los
procesos de atención para identificar todo aquello que sea susceptible de
cambio.
24
CAPITULO VI.- Limitaciones y Sugerencias.
En el presente estudio nos encontramos con ciertas limitantes como lo son en
algunos pacientes no se encontró resultado del antibiograma o no se reportó el
mismo.
Así mismo en el caso de los pacientes que contaban con un catéter puerto
implantable en ciertos casos si contábamos información de la fecha de
instalación del catéter y en otros solo se nos proporcionó los días que se utilizó
el mismo durante alguna hospitalización, recomiendo llevar un mejor control en
cuanto a esto, ya que en este tipo de pacientes incluso presentaron más de un
evento de infección relacionada a catéter.
25
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in preventing relapse. Infection Control and Hospital Epidemiology 2004; 25 (8):
646.
28
ANEXO 1. LISTA DE VARIABLES
Variable Tipo de
Variable
Unidad de Medición
(Cuantitativa)/ Categoría
(Cualitativa)
Definición
Sexo Cualitativa,
Nominal
dicotómica
Masculino
Femenino
División del género humano: en 2
grupos hombre y mujer
Edad Cuantitativa
continua
Años Pacientes elegibles en el rango de
edad del estudio
Bacteriemia
y/fungemia
Cualitativa,
Nominal
Dicotómica
Presente o Ausente la presencia de bacterias en la sangre
que se pone de manifiesto por el
aislamiento de éstas en los
hemocultivos
Tipo de
Catéter
Cualitativa
Nominal
Politómica
• Portacath
• Subclavio
• Percutáneo
• Femoral
• Venodisección
Tipo de acceso vascular utilizado en el
paciente
Servicio Cualitativa
Nominal
Politómica
• Oncología
• Neonatología
• UTIP
• Urgencias
• Medicina Interna
• Gastroenterología
• Cirugía
• Infectología
Ubicación del paciente dentro de los
diferentes servicios del hospital
Germen Cualitativa
Nominal
Politómica
Nombre del microorganismo
aislado
Microorganismo patógeno causal de la
infección relacionada con el acceso
vascular
Antibiótico Cualitativa
Nominal
Politómica
Nombre del antibiótico Sustancia química producida por un
ser vivo o derivado sintético, que mata
o impide el crecimiento de ciertas
29
clases de microorganismos sensibles,
generalmente bacterias.
Retiro Cualitativa,
Nominal
Dicótomica
Si/NO Retiro del acceso vascular asociado al
proceso infeccioso
Días Cateter Cualiativa,
Continua
Días Días de permanencia del acceso
vascular
30
ANEXO 2. FIGURAS Y CUADROS
FIGURAS
Figura 1. Selección de muestra
Expedientes de pacientes incluidos en estudio n= 82
Realización de Hemocultivo de catéter n = 505
Excluidos: No se tomo hemocultivo central y
periférico n= 423
Pacientes con Hemocultivo central y periferico positivos
al mismo germen n= 82
Población no elegible: n=1197 Pacientes con catéter a los cuales no
se le tomaron muestras de Hemocultivo
Pacientes Hospitalizados con catéter de Enero 2011 a Diciembre 2012.
n= 1702
31
Figura 3. Frecuencia de Retiro de acceso vascular en pacientes con infección relacionada a catéter
32
Figura 4. Días catéter en pacientes con bacteriemia y/o fungemia comprobada relacionada a
catéter.
33
CUADROS
Cuadro 1. Frecuencia de Germen aislado en Hemocultivo de Catéter de pacientes hospitalizados.
34
Tipo de catéter Número de casos (%) Portacath 29 (35.4%) Subclavio 39 (47.6%) Percutaneo 8 (9.8%) Femoral 1 (1.2%) Venodiseccion 5 (6.1%) Total 82 (100%)
Servicio Número de casos (%)
Oncología 28 (34.1%)
Neonatología 22(26.8%)
Urgencias 8(9.8%)
Cirugía 7(8.5%)
UTIP 7 (8.5%)
Gastroenterología 5 (6.1%)
Medicina Interna 4 (4.9%)
Infectología 1 (1.2%)
Total 82 (100%)
Cuadro 3. Distribución de casos confirmados de infección relacionada a catéter por servicio en el Hospital Pediátrico de Sinaloa
Cuadro 2. Frecuencia de infección relacionada a catéter por tipo de acceso de vascular
35
Cuadro 4 Frecuencia de Germen aislado en Hemocultivo de Catéter de pacientes hospitalizados por servicio de ubicación del paciente.
36
Cuadro 5. Frecuencia de Germen aislado en hemocultivo de pacientes por tipo de catéter
37
Antibiótico n (%)
Vancomicina 39 (32.5%) Meropenem 15 (12.5%) Cefepime 11 (9.1%) Ceftazidima 9 (7.5%) Cefotaxima 6 (5.0%) Amikacina 6 (5.0%) Cefuroxima 4 (3.3%) Ceftriaxona 1 (0.8%) Fluconazol 8 (6.6%) Caspofungina 4 (3.3%) Piperacilina
Tazobactam 1 (0.8%)
Linezolid 1 (0.8%) Teicoplanina 1 (0.8%) Anfotericina B 5 (4.1%) Otros 9 (7.5%)
Total 120 (100%)
Cuadro 6. Frecuencia de antibióticos utilizados ante infecciones relacionadas a catéter
