BAB I

PENDAHULUAN

Prurigo ialah erupsi papular kronik dan rekurens. Terdapat berbagai macam prurigo, yang

tersering terlihat ialah prurigo Hebra. Disusul oleh prurigo nodularis. Sedangkan yang lain

jarang dijumpai.

KOCSARD pada tahun 1962 mendefinisikan prurigo sebagai papul yang berbentuk kubah

dengan vesikel di puncaknya. Vesikel hanya terdapat dalam waktu yang singkat saja, karena

segera menghilang akibat garukan, sehingga yang tertinggal hanya papul yang berkrusta.

Papul berkrusta lebih sering terlihat dibandingkan papul primer dengan puncak vesikel.

Likenifikasi hanya terjadi sekunder akibat proses kronik. Prurigo di bagi menjadi 2

kelompok: Prurigo simpleks dan Dermatosis pruriginosa.

Pengobatan untuk prurigo hebra yang tepat belum ada karena belum diketahui penyebabnya.

Gatal dikurangi dengan sedative. Hindari gigitan nyamuk atau serangga, cari dan obati infeksi

fokal, dan perbaiki hygiene. Bila terdapat infeksi sekunder diobati. Contoh topical ialah

sulphur 5-10 % dalam bentuk bedak kocok dan salap. Untuk mengurangi gatal dapat

diberikan mentol 0,25%-1% . Kadang kadang diberikan steroid topikal untuk menekan

inflamasi bila kelainan tidak luas. Sedangkan pengobatan untuk prurigo nodularis dapat

diberikan pengobatan topikal, seperti injeksi kortikosteroid intralesi, biasanya dipakai

suspensi triamsinolon asetonid 2,5-12,5 % mg/dl. Dosisnya 0,5-1 ml/cm2 dengan maksimum

5 ml untuk sekali pengobatan. Pengobatan sistemik dapat diberikan talidomid 2 x 100 mg/

hari dilanjutkan sampai 3 bulan.

Dalam Laporan Kasus ini akan dibahas mengenai beberapa jenis prurigo yang terdapat di

masyarakat, yaitu Prurigo Simpleks, Prurigo Hebra, dan Prurigo Nodularis.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PRURIGO SIMPLEKS

2.1.1 SINONIM

Nama lain dari prurigo simpleks adalah Prurigo Mitis. Jika warnanya

lebih gelap, dapat disebut prurigo pigmentosa.1,2

2.1.2 EPIDEMIOLOGI

Prurigo simpleks bisa mengenai anak- anak maupun dewasa. Prurigo

tampak dalam macam- macam tingkat perkembangan dan ditemukan

paling sering pada orang dengan usia pertengahan.2,3

Predileksi yang sering terkena ialah badan dan bagian ekstensor

ekstremitas, terbanyak pada tungkai dan bokong. Muka dan bagian

kepala yang berambut juga dapat terkena tersen diri atau bersama-sama

dengan tempat lainnya. 1,2, 3

2.1.3 MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis dapat bervariasi. Lesi biasanya muncul dalam

kelompok - kelompok berupa papul, vesikel dan jaringan parut sebagai

tingkat perkembangan penyakit terakhir dapat terlihat pada saat yang

bersamaan. Tampak terdistribusi simetris, kecil, gatal yang terus

menerus, dan terlihat sebagai papul beratap seperti kubah. Gatal yang

parah dapat membuat pasien terus menggaruk sehingga memberikan

gambaran ekskoriasi disertai likenifikasi atau penebalan pada kulit.

Dapat menyebabkan stres karena rasa sangat gatal hingga sering

membuat sulit tidur. 1 , 2 , 3

Beberapa variasi prurigo pemah dilaporkan. Prurigo melanotik Pierini

dan Borda terjadi pada wanita usia pertengahan berupa pruritus

bersamaan dengan sirosis biliaris primer. Lesi berupa hiperpigmentasi

retikular, sangat gatal, terutama mengenai badan. Prurigo kulit kepala

yang berambut dapat terjadi secara sendiri atau bersama-sama dengan

lesi prurigo di tempat lain.1

2

Pengobatannya simtomatik, diberikan obat untuk mengurangi gatal

seperti antihistamin, baik sistemik (sedativa) maupun topikal.1

Lesi juga berespon terhadap pemberian kortikosteroid topikal, dan

terapi UVA dan UVB untuk kasus tertentu. Terdapat penelitian pada

kasus prurigo simpleks subakut diterapi dengan ‘foil bath PUVA’ pada

konsentrasi 0.5 mg 8-methoxypsoralen/l. Terapi tersebut dinyatakan

aman dan dapat ditoleransi dengan baik untuk prurigo simpleks

subakut.

2.2 PRURIGO HEBRA

Di antara berbagai bentuk, prurigo Hebra merupakan bentuk yang tersering

terdapat.1,3

2.2.1 DEFINISI

Prurigo Hebra ialah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak.

Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah sangat

gatal, lebih mudah diraba daripada dilihat, terutama di daerah

ekstremitas bagian ekstensor.1

2.2.2 EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini sering terdapat pada keadaan sosial-ekonomi dan higiene

yang rendah. Di Jakarta penderita wanita lebih banyak daripada laki-

laki. Umumnya terdapat pada anak. Di Eropa dan Amerika Serikat

penyakit ini jarang.1

2.2.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebabnya yang pasti belum diketahui. Umumnya ada saudara yang

juga menderita penyakit ini, karena itu ada yang menganggap penyakit

ini herediter.Sebagian para ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka

terhadap gigitan serangga,misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau

toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi. Di

samping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan, antara lain :

suhu, investasi parasit (misalnya Ascaris atau Oxyruris). Juga

infeksi fokal, misalnya tonsil atau saiuran cerna, endo-krin, alergi

makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi.1

2.2.4 GEJALA KLINIS

3

Mulainya penyakit sering pada anak berumur di atas satu tahun.

Kelainan yang khas ialah adanya papul- papul miliar tidak berwarna,

berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan yang

terus menerus menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta,hiperpigmentasi

dan likenifikasi. Sering pula terjadi infeksi sekunder. Jika telah kronik

tampak kulit yang sakit lebih gelap kecotdatan dan berlikenifikasi.1

Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetrik, dapat

meluas ke bokong dan perut, muka dapat pula terkena. Biasanya

bagian distal lengan dan tungkai lebih parah dibandingkan bagian

proksimal. Demikian pula umumnya tungkai lebih parah daripada

lengan.1

Kelenjar getah bening regional biasanya membesar, meskipun tidak

disertai infeksi, tidak nyeri, tidak bersupurasi, pada perabaan teraba

lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo. Keadaan umum

penderita biasanya pemurung atau pemarah akibat kurang tidur,

kadang-kadang nafsu makan berkurang sehingga timbul anemia dan

malnutrisi.1

Untuk menyatakan berat-ringannya penyakit dipakai istilah prurigo

mitis, jika ringan, bila berat disebut prurigo feroks (agria). Prurigo

mitis hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor serta sembuh

sebelum akil balik. Sebaliknya prurigo feroks, lokasi lesi lebih luas dan

berlanjut sampai dewasa.1

2.2.5 HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologik tidak khas, sering ditemukan akantosis,

hiperkeratosis, edema pada epidermis bagian bawah, dan dermis

bagian atas. Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh

darah, infiltrasi ringan sel radang sekitar papul dan dermis bagian atas.1

Bila telah kronik infiltrat kronis ditemukan di sekitar pembuluh darah

serta deposit pigmen di bagian basal.1

2.2.6 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis prurigo Hebra terutama berdasarkan gambaran klinis ialah

adanya papul-papul miliar, berbentuk kubah terutama terdapat di

ekstremitas bagian ekstensor. Keluhannya ialah sangat gatai, biasanya

pada anak. Sebagai diagnosis banding ialah skabies. Pada penyakit

4

tersebut gatal terutama pada malam hari, orang-orang yang berdekatan

juga terkena. Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada

lipatan-lipatan kulit.1

2.2.7 PENGOBATAN

Karena penyebab prurigo belum diketahui, maka tidak ada pengobatan

yang tepat.Penatalaksanaannya ialah menghindari hal-hal yang ada

kaitannya dengan prurigo, yakni menghindari gigitan nyamuk atau

serangga, mencari dan mengobati infeksi fokal, memperbaiki higiene

perseorangan maupun lingkungan.

Pengobatan berupa simtomatik, yakni mengurangi gatal dengan

pemberiansedativa. Bila terdapat infeksi sekunder diobati.1

Contoh pengobatan topikal ialah sulfur 5-10% dapat diberikan dalam

bentuk bedak kocok atau salap. Untuk mengurangi gatalnya dapat

diberikan mentol 0,25 -1% atau kamper 2-3%. Bila terdapat infeksi

sekunder diberikan antibiotik topikal. Kadang- kadang dapat diberikan

steroid topikal untuk menekan inflamasi bila kelainan tidak begitu

luas.1

2.2.8 PROGNOSIS

Sebagian besar akan sembuh spontan pada usia akil balik.1

2.3 PRURIGO NODULARIS

2.3.1 SINONIM

Hyde prurigo nodularis, Nodul Picker, Liken Simpleks Kronis,

Neurodermatitis Sirkumskripta Bentuk Nodular Atipik, Liken Corneus

Obtusus

2.3.2 DEFINISI

Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit inflamasi kronik, pada

orang dewasa, ditandai oleh adanya nodus kutan yang sangat gatal,

terutama terdapat di ekstermitas bagian ekstensor.1

2.3.3 SEJARAH

5

Pada 1909, Hyde dan Montgomery pertama kali menggambarkan

prurigo nodularis sebagai nodul yang gatal di permukaan ekstensor

ekstremitas bawah pada wanita usia pertengahan.

2.3.4 ETIOLOGI

Kausa penyakit ini belum diketahui, walaupun kondisi lain dapat

menginduksi Prurigo Nodularis. Kondisi tersebut meliputi HIV

(berhubungan dengan jumlah CD4 yang rendah) dan penyakit

imunodefisiensi lain, kolestasis, penyakit tiroid, polisitemia rubra vera,

uremia, penyakit Hodgkin, keganasan, penyakit hati, gagal ginjal,

anemia, gigitan serangga, memiliki kondisi alergi seperti asma,

dermatitis, atau memiliki keluarga yang memiliki kondisi tersebut, dan

penyakit psikiatri (serangan-serangan gatal timbul bila terdapat

ataumengalami ketegangan emosional), meski beberapa penelitian

terkini menyangkal psikiatri sebagai penyebab dari Prurigo Nodularis. 1

Sumber lain mengatakan kaitan terjadinya Prurigo Nodularis dengan

Hepatitis C, Mucobacteria, Helicobacter pylori ,dan Strongyloides

stercoralis.

Lockshin et al menghubungkan Prurigo Nodularis dengan Nevus

Becker, Torchia et al mengubungkannya dengan penyakit yang

berkaitan dengan IgA, kondisi autoimun, dan Sonkoly et al

menghubungkannya dengan sel T.

Sumber lain menyatakan faktor pemicu Prurigo Nodularis dapat

berasal dari penyakit kulit lain, seperti eksim, pemfigoid bulosa, dan

dermatitis herpetiformis.

2.3.5 EPIDEMIOLOGI

Kondisi ini muncul pada pasien yang memiliki kondisi-kondisi tertentu

sebagai pemicu, namun belum ada survei terhadap prevalensi pada

populasi umum.

Dapat ditemukan pada semua ras. Ditemukan dalam jumlah besar pada

wanita dibandingkan dengan pria, walau belum ada dokumentasi

mengenai hal tersebut.

Terutama pada usia pertengahan dan oarang yang lebih tua walaupun

dapat terjadi pada semua usia. Sekitar 80 % pasien memiliki riwayat

6

personal/keluarga terhadap dermatitis atopi, asma, atau demam fever

(prevalensi hanya 25 % pada populasi umum).

Prurigo nodularis bersifat jinak dan tidak meningkatkan angka

kematian, namun angka kesakitan yang parah dapat terjadi jika tidak

diobati dengan baik dan bahkan untuk yang sudah diobati sekalipun.

Gatal yang sangat parah pada permukaan tubuh menyebabkan pasien

tidak dapat bekerja secara maksimal dalam aktivitas sehari-harinya.

Beberapa kondisi yang dihubungkan dengan prurigo nodularis dapat

menyebabkan kematian. Dalam dokumentasi, Prurigo Nodularis dapat

muncul pada populasi HIV atau kondisi imunokompromais lain.

Beberapa ditemukan dengan keganasan internal dan gangguan fungsi

ginjal yang parah.

2.3.6 PATOFISIOLOGI

Trauma mekanis kronis terhadap kulit menyebabkan penebalan pada

kulit. Penggarukan, penggosokan, dan penyentuhan yang berulang

menghasilkan plak atau likenifikasi nodular dan hiperkeratosis hingga

perubahan pigmen (hiperpigmentasi). Jika tidak ditangani dengan

baik, akan terjadi lesi ekskoriasi yang berskuama, krusta, atau

membentuk keropeng. Penjelasan dari rasa gatal masih belum

diketahui.Sel mast dan netrofil ditemukan lebih banyak dibandingkan

nilai normal, namun produk degranulasi tidak meningkat. Eosinofil

tidak meningkat, namun produk granula protein (seperti protein dasar

besar, protein kation eosinofilik, dan neurotoxin derivat eosinofil)

secara signifikan mengalami peningkatan jumlah. Nervus papilar

dermal dan sel Merkel merupakan nervus sensoris yang ditemukan

pada dermis dan epidermis, keduanya mengalami peningkatan jumlah

pada Prurigo Nodularis. Ini merupakan reseptor neural terhadap

rangsang sentuhan, temperatur, nyeri, dan gatal. Gen kalsitonin—

berhubungan dengan peptida dan nervus imunoreaktif substansi P

dinyatakan meningkat pada kulit dengan prurigo nodularis

dibandingkan dengan kulit normal. Neuropeptida ini akan memediasi

inflamasi meurogenik kutaneus dan pruritus.

2.3.7 PREDILEKSI

7

Dapat muncul di seluruh bagian tubuh, namun yang terbanyak muncul

pada ekstermitas bagian ekstensor (lengan atau tungkai), pada

permukaan anterior paha, dan dapat pula timbul pada batang tubuh;

seperti punggung, bokong, dada, dan bahu.1

2.3.8 GEJALA KLINIS

Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit kronik dan terutama

mengenati wanita. Lesinya berupa nodus, dapat tunggal atau multiple,

mengenai ekstremitas, terutama pada permukaan anterior paha dan

tungkai bawah. Lesi sebesar kacang polong atau lebih besar, keras dan

berwarna merah atau kecoklatan. Bila perkembangannya sudah

lengkap, maka lesi tersebut akan berubah menjadi verukosa atau

mengalami fisurasi.

2.3.9 HISTOPATOLOGI1

Gambaran histologik akan memperlihatkan:

1. Penebalan epidermis, sehingga tampak hiperkeratosis,

hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut

juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur.

2. Penebalan stratum papilaris dermis, yang ter- diri atas

kumpulan serat kolagen kasar, yang arahnya tegak lurus

terhadap permukaan kulit (disebut sebagai collagen in

vertical streaks).

3. Sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang

melebar di dermis bagian atas. Sel- sel tersebut terutama

terdiri atas limfosit dan histiosit.

2.3.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan penyaring darah (seperti FBC, CRP, iron,

U&Es, LFTs, TFTs, serumkalsium, dan glukosa) untuk

membantu deteksi adanya penyakit penyerta pada ginjal,

hepar, atau penyakit metabolik dan infeksi yang

berhubungan

2. Biopsi lesi disarankan untuk eksklusi penyakit lain seperti,

karsinoma sel skuamosa, infeksi mikrobakterial, infeksi

jamur, dan limfoma kutaneus.Biopsi juga akan

8

memperlihatkan peningkatan jumlah eosinofil untuk

Prurigo Nodularis

3. Kultur pada lesi akan mengeksklusi infeksi staphylococcus

4. Tes patch untuk tes sensitivitas

2.3.11 PENGOBATAN

Lesi kulit memberikan respon cepat terhadap penyuntikan

kortikosteroid intralesi. Biasanya dipakai suspense triamsinolon

astonid 2.5 sampai 12.5 mg per ml. dosisnya 0.5 sampai 1ml

per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan.

Cara pengobatan lain dengna talidomid, dosisnya 2 X 100 mg

per hari dan pengobatan dilanjutkan sampai 3 bulan.

2.3.12 PROGNOSIS

Lesi tidak dapat membaik secara spontan. Keparahan mungkin

dapat berkurang dengan terapi namun cenderung menetap

untuk beberapa waktu.Penyakit ini bersifat kronis dan setelah

sembuh dengan pengobatan biasanya residif.1

9

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 PRURIGO HEBRA3.1.1 Kasus Prurigo Hebra

Telah datang seorang pasien laki-laki diantar orangtuanya, bernama M. Irfan

Ilmi berumur 14 tahun, suku jawa, agama islam, ke poliklinik kulit dan kelamin

RSUPM pada tanggal 8 mei 2015, datang dengan keluhan bercak-bercak kehitaman

yang disertai rasa gatal pada kaki kanan dan kiri sejak 5 bulan yang lalu dan

memberat dalam 1 bulan ini.

Awalnya timbul bintil bintil kemerahan disertai rasa gatal pada kaki kanan dan

kiri yang yang disebabkan oleh gigitan nyamuk. Kemudian bintil-bintil tersebut

menjadi seperti ada cairan jernih. Karena gatal dan sering digaruk tanpa disadari OS

sehingga bintil-bintil kemerahan semakin meluas dan kemudian bintil tersebut pecah

dan mengering lama kelamaan menjadi bercak-bercak merah kehitaman. Keluhan ini

semakin memberat apabila OS memakan telur. Sebelumnya OS mengatakan sudah

pernah memakai salep yaitu bevalex yang dibelinya sendiri di apotek namun

keluhannya tidak berkurang, sehingga orang tua OS memutuskan untuk dating

berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUPM.

Dari anamnesa riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai, riwayat penyakit

terdahulu tidak dijumpai, riwayat pemakaian obat dijumpai yaitu salep Bevalex.

Dari pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum dan status gizi pasien baik.

Pada pemeriksaan dermatologi dijumpai ruam berupa makula hiperpigmentasi,

skuama, erosi, krusta. Lokalisasinya pada regio kruris dextra dan sinistra.

10

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik diagnosa banding pasien adalah

prurigo hebra, dermatitis atopi, insect bite. Diagnosa sementara pasien ini adalah

prurigo hebra.

Penatalaksanaan pada pasien ini terdiri dari penatalaksanaan secara umum dan

penatalaksanaan secara khusus. Penatalaksanaan secara umum menghindari garukan

pada daerah yang gatal, menghindari gigitan nyamuk maupun serangga dengan cara

memakai pakaian tertutup, menjaga hygiene sendiri dan lingkungan. Penatalaksanaan

secara khusus terdiri dari pengobatan secara sistemik, yakni dengan pemberian citirize

10 mg 1x1 tab dan pengobatan topikal yaitu desoximetasone 0,25% cream 2x1 hari.

Gambar 1. Regio Cruris Dextra dan Sinistra

3.1.2 Diskusi prurigo hebra

Diagnosa prurigo hebra pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik. Dimana pada anamnesa ditemukan keluhan utama bercak-bercak

kehitaman yang disertai rasa gatal pada kaki kanan dan kiri semenjak 5 bulan yang

lalu, dan memberat dalam 1 bulan ini. Pada pemeriksaan dermatologi dijumpai ruam

berupa makula hiperpigmentasi, skuama, erosi, dan krusta. Lokalisasinya pada regio

cruris dextra dan sinistra.

11

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan gejala subjektif keluhan

gatal yang bersifat kronik. Pada gejala objektif kelainan yang jelas adalah papul-papul

miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih muda diraba dari pada dilihat. Garukan

yang terus menerus menimbulakan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi dan

likenifikasi. Sering pula terjadi infeksi sekunder. Jika telah kronik tampak klulit yang

sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi. Tempat predileksinya di extremitas

bagian ekstensor dan simetrik, dapat meluas ke bokong dan perut, muka dapat pula

terkena. Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah dibandingkan bagian

proksimal. Demikian pula umunya tungkai lebih parah dari pada lengan.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik maka diagnosa banding pasien

ini adalah prurigo hebra, dermatitis atopi dan insect bite. Hal ini sesuai dengan

kepustakaan yang menyatakan bahwa diagnosa banding dari prurigo hebra adalah

dermatitis atopi dan insect bite.

Penatalaksanaan pada pasien ini terdiri dari penatalaksanaan secara umum dan

penatalaksanaan secara khusus. Penatalaksanaan secara umum menghindari garukan

pada daerah yang gatal, menghindari gigitan nyamuk maupun serangga dengan cara

memakai pakaian tertutup, menjaga hygiene sendiri dan lingkungan. Penatalaksanaan

secara khusus terdiri dari pengobatan secara sistemik, yakni dengan pemberian citirize

10 mg 1x1 tab dan pengobatan topikal yaitu desoximetasone 0,25% cream 2x1 hari.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa penatalaksanaan

prurigo hebra secara umum adalah menghindari gigitan nyamuk maupun serangga

dengan cara memakai pakaian tertutup, memakai insect repellent, semprotan nyamuk,

menjaga hygine sendiri dan lingkungan, serta menghindari garukan. Penatalkasanaan

secara khusus, karena pengobatanya hanya bersifat simtomatis maka tidak ada

pengobatan yang tepat.

Jadi pengobatan yang diberikan yang bersifat simtomatik yaitu topikal dapat

diberikan sulfur 5-10% dalam bentuk bedak kocok atau salep. Untuk mengurangi

gatalnya dapat diberikan mentol 0,25-1% atau kamper 2-3%. Bila terdapat infeksi

sekunder diberikan antibiotik topikal. Kadang-kadang dapat diberikan steroid topikal

untuk menekan inflamasi bila kelaianan tidak begitu luas.

12

Prognosis untuk penyakit ini baik. Hal ini sesuai dengan kepustakaan

menyatakan bahwa prognosis prurigo hebra baik apabila hygiene perseorangan dan

lingkungan baik serta mendapatkan terapi yang tepat. Sebagian besar akan sembuh

spontan pada usia akil baliq atau dewasa muda.

13