BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA...

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTROENTERITIS

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 1,6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Boom Lama 114 Kuningan, Semarang

No. Register : 55.293.27

Diagnosa : Gastroenteritis

Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2007 jam 08.00 WIB

Tanggal Masuk : 23 Mei 2007 jam 19.35 WIB

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 31 tahun

Alamat : Boom Lama 114 Kuningan, Semarang

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anaknya buang air besar 4 kali cair, ada lendirnya,

serta muntah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 7 hari yang lalu pasien panas, tidak menggigil, mencret lebih 7 kali dalam

sehari, buang air besar cair + 1/4 gelas blimbing setiap buang air besar, ada

lendirnya, muntah tiap kali makan / minum +3 kali sehari 1/4 gelas

blimbing seperti yang dimakan dan diminum kemudian anak dibawa ke

dokter lalu diberi obat tetapi anak masih mencret.

6 hari yang lalu anak dibawa ke dokter diberi obat penurun panas tapi panas

masih tinggi, 2 hari yang lalu anak panas, mencret lebih dari 4 kali cair, ada

lendirnya kemudian keluarga membawa anak ke RS Kariadi Semarang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan anak biasanya sakitnya

panas, batuk, pilek. Ibu juga mengatakan kalau anaknya dulu waktu umur 4

bulan anak juga pernah diare tapi tidak sampai dirawat.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada

yang menderita diare.

e. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap

yaitu BCG, Hepatitis 1, Polio 1 usia 0 bulan, Hepatitis 2, DPT 1, Polio 2

usia 2 bulan, DPT 2, Polio 3 usia 3 bulan, DPT 3, Polio 4 usia 4 bulan,

Hepatitis 3 usia 6 bulan, campak usia 9 bulan.

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan

Ibu mengatakan selama hamil ibu rajin memeriksakan kandungannya ke

bidan. Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Ibu mengatakan

selama kehamilan tidak mengalami gangguan kehamilan.

Riwayat Persalinan

Ibu mengatakan melahirkan dengan usia kehamilan 38 minggu, ibu

melahirkan dibantu oleh bidan, anak lahir dengan BB 3.200 gram, PB 50

cm, anak lahir dengan sehat.

g. Riwayat Perkembangan

Motorik : Usia 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala, tengkurap,

memasukkan tangan ke mulut. usia 5 bulan anak sudah bisa

duduk dengan kepala tegak, usia 6 bulan anak suka

memasukkan kaki ke mulut, usia 8 bulan anak mulai

merangkak, usia 10 bulan sudah bisa ciluk ba, usia 12 bulan

anak sudah mulai berjalan, usia 14 bulan anak bisa melempar

obyek.

Sensorik : Usia 4 bulan anak sudah bisa mengenal orang, usia 6-7 bulan

anak mulai cemas terhadap hal baru (Stronger Anxety).

Hospitalisasi

Anak takut terpisah dengan ibunya sehingga anak menangis bila tidak ada

ibu di sampingnya / ditinggal ibunya.

III. Pola Fungsional Menurut Gordon

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ibu pasien mengatakan kesehatan anak lebih penting. Ibu saat dikaji

mengatakan anaknya sudah diimunisasi lengkap. Ibu juga mengatakan

selalu memberikan makan-makanan yang bersih, sehat dan bergizi.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Ibu saat dikaji mengatakan anaknya sebelum sakit makan 3 x sehari. Ibu

mengatakan anaknya makan habis 1 porsi mangkok kecil, anak makan

dengan nasi, sayur, lauk, anak juga minum susu SGM II, anak minum susu

6-7 botol sehari. Selama sakit ibu mengatakan anak mendapat menu bubur

tempe, anak makan habis 1/4 porsi, setiap kali makan anak muntah, anak

muntah seperti yang dimakan, selama anak sakit anak mendapat susu LLM

6 x 90 cc.

3. Pola eliminasi

Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan sebelum sakit anak buang

air besar 1 x sehari, buang air besar tidak ada gangguan, buang air kecil

sebanyak 5-6 kali sehari. Selama sakit ibu mengatakan anak buang air besar

lebih 4 kali cair, bau tidak enak, buah air kecil lebih dari 6 kali.

4. Pola aktivitas dan latihan

Ibu mengatakan anaknya sebelum sakit anaknya ceria, ceriwis, pintar,

bermain dengan teman-teman sebaya. Selama sakit anak sering rewel,

menangis, takut sama orang, tidak bisa bermain karena lemas.

5. Pola istirahat dan tidur

Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan anak terbiasa tidur siang

biasanya anak tidur pukul 11.00 WIB. Anak biasa tidur malam pukul 19.00

WIB anak bangun pukul 05.00 WIB. Selama sakit ibu mengatakan anak

sulit tidur, sering rewel, nangis, anak tidur sering terjaga.

6. Pola persepsi

Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, pengecapan.

Anak masih dapat melihat dengan baik, tidak ada gangguan pada sistem

pendengaran. Semua keputusan tentang kesehatan dilakukan oleh ibu

pasien.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit ibu mengatakan anak akrab dengan semua orang, selama

sakit anak sering rewel jika didekati oleh orang lain, anak tampak akrab

dengan ibunya.

8. Pola reproduksi dan seksualitas

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, pasien seorang anak

laki-laki umur 18 bulan.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Pasien tampak rewel, sering menangis, ibu mengatakan menginginkan

anaknya lekas sembuh dan pulang ke rumah.

10. Pola mekanisme koping

Anak sering nangis dan rewel jika menginginkan sesuatu. Semua keputusan

diambil oleh orang tua.

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

Orang tua pasien beragama Islam, orang tua pasien selalu mengajarkan

agama pada anaknya, anak dibiasakan sebelum makan diajarkan berdoa.

IV. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : tampak lemah, lemas, rewel

2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. Tanda-tanda vital

Suhu : 38o C

Respirasi : 26 x/menit

Nadi : 110 x/menit

4. Pengukuran antropometri : BB 8,3 kg

5. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada luka

a. Rambut : warna hitam, kriting, tipis, rambut tampak kotor.

b. Mata : kemampuan melihat normal ukuran pupil + 3 mm,

konjungtiva anemis, sklera tidak iktenik, tidak ada

sekret, mata tidak cekung.

c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret, pasien tidak

menggunakan oksigen.

d. Telinga : tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen

e. Mulut : bibir tampak kering, gigi bersih, lidah tampak kotor,

tidak ada stomatitis.

6. Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan pada leher, tonsil tidak

membesar, tidak ada pembesaran pada vena, jugularis.

7. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, tidak ada luka, dada tampak

membesar.

8. Paru-paru : Pengembangan paru simetris, tidak tampak pembesaran pada

paru-paru, tidak penumpukan sekret, tidak ada benjolan, tidak ada

wheezing, tidak ada wara ronchi, paru tampak bersih.

9. Jantung : bentuk simetris, tidak tampak adanya pembesaran, jantung tidak

lembab, tidak ada bising jantung.

10. Abdomen : Perut tampak besar, tidak ada luka, bunyi usus 30 x / menit

perut tampak kembung, adanya nyeri tekan, perut tampak keras, lambung

tidak membesar, kulit perut saat dicubit kembali dengan cepat.

11. Genetalia : Pasien tidak menggunakan kateter, genetalia tampak bersih,

tidak ada tanda-tanda infeksi, anus tampak kemerahan.

12. Ekstermitas : Capilarivevil < 2”, warna kuku merah muda, kuku tampak

bersih, turgor kulit tampak kering, tidak ada edema, tangan kanan terpasang

infus KAEN 3B 10 tetes / menit, daerah tusukan infus tidak ada tanda-tanda

kemerahan.

13. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada edema, tidak

ada lesi.

V. Data Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium

Hematologi

Analyzer Hema

• Haemoglobin 10,00 gr % 11,00 – 13,00 L

• Hematokrit 29,9 % 34,0 – 44,00 L

• Erytrosit 4,15 juta/mmk 3,60 – 5,00

• mcH 24,00 pg 23,00 – 31,00

• mcv 72,00 fl 77,00 – 101,00

• mcHc 33,40 g/dl 29,00 – 36,00

• Trombosit 197,0 ribu/mmk 150,0 – 400,0

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu 115 mg/al 80 – 110 H

Eritrosit

Natrium 132 mmol/L 136 – 145 L

Kalium 215 mmol/L 3,5 – 5,1 L

Chlorida 100 mmol/L 98 – 107

Calcium 2,48 mmol / L 2,12 – 2,52

2. Diit yang diperoleh

3 x bubur tempe

6 x 90 cc llm

Lacto B 2 saset x 1

3. Therapy

- Infus kaen 3B 10 tetes/menit

- Peroral B6 3 x 5 mg

Parasetamol 3 x 100 mg

- Injeksi cefotaxim 3 x 200 mg

B. PENGELOMPOKKAN DATA

No Tgl Data (DS dan DO)

DS : Ibu mengatakan anak buang air besar lebih 4 kali cair, ada

lendirnya, muntah, ibu mengatakan anak sering rewel,

menangis, anus tampak merah.

DO : Pasien BAB 4 kali cair (pagi hari), mukosa bibir kering,

pasien tampak lemas, pasien tampak muntah seperti yang

dimakan, peristaltik usus 30 x/mnt, t = 38o C.

N = 110 x/mnt, RR 26 x/mnt, turgor kulit cukup, pasien

tampak rewel, menangis, anus tampak kemerahan, An. A

terpasang infus KAEN 3B 10 tts/mnt, takut, cemas.

C. ANALISA DATA

Data (DS dan DO) Masalah (P) Etiologi (E)

DS : Ibu mengatakan anak buang

air besar lebih dari 4 kali

cair, ada lendirnya.

DO : Pasien BAB 4x cair (pagi

hari), mukosa bibir kering,

peristaltik usus 30x/mnt,

turgor kulit cukup

Gangguan pola eliminasi

BAB (diare)

Proses inflamasi

DS : Ibu mengatakan anak buang

air besar lebih dari 4 kali

cair, ada lendirnya, muntah

DO : Pasien BAB 4x cair (pagi),

mukosa bibir kering, turgor

kulit cukup, t = 38o C, AR

26 x/mnt, N : 110 x/mnt An.

A terpasang infus KAEN

3B 10 tts/mnt

Resiko kekurangan

volume cairan

Pengeluaran yang

berlebihan

Data (DS dan DO) Masalah (P) Etiologi (E)

DS : Ibu mengatakan anus

anaknya tampak kemerahan

DO : Anus An. A tampak

kemerahan

Gangguan integritas

kulit

Seringnya defekasi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola eliminasi BAB (diare) b/d proses inflamasi

2. Resiko kekurangan volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan

3. Gangguan integritas kulit b/d seringnya defekasi

E. PERENCANAAN

No

Dx

Waktu

tgl/jam

Tujuan dan

Kriteria Hasil Rencana Rasional

1. Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam

diare dapat teratasi

Kriteria hasil :

a. Observasi dan catat

frekuensi defekasi

b. Identifikasi

makanan dan cairan

a. Membantu membeda-

kan penyakit individu

dan mengkaji beratnya

tiap defekasi.

b. Menghindari iritan

meningkatkan istirahat

Pola eliminasi 1-2

kali, BAB tidak

encer/lunak, feses

tidak bercampur

lendir

yang mencetuskan

diare

c. Tingkatkan tirah

baring

d. Identifikasi maka-

nan dan minuman

yang mencetuskan

diare

e. Beri masukan cairan

peroral secara

bertahap

f. Kolaborasi obat

sesuai indikasi

misal: antikorinergik

usus

c. Istirahat menurunkan

motalitas usus juga

menurunkan laju

metabolisme bila

infeksi atau perdara-

han sebagai

komplikasi

d. Menghindarkan iritan

meningkat istirahat

usus

e. Memberikan istirahat

kolon dengan meng-

hilangkan atau menu-

runkan rangsangan

makanan/cairan

f. Menurunkan motalitas

/ peristaltik dan menu-

runkan sekresi digestif

untuk menghilangkan

kram dan diare

No

Dx

Waktu

tgl/jam

Tujuan dan


2. Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan sela-

ma 3 x 24 jam

volume cairan

terpenuhi

Kriteria hasil :

Turgor kulit

normal, tidak ada

tanda dehidrasi,

bibir lembab

a. Awasi masukan dan

keluaran, karakter

dan jumlah feses,

perkirakan kehila-

ngan yang tak

terlihat.

b. Kaji tanda-tanda

vital, tekanan darah,

nadi, suhu

c. Kaji tanda-tanda

dehidrasi

a. Memberikan informa-

si tentang keseimba-

ngan cairan, fungsi

ginjal dan kontrol

penyakit usus juga

merupakan pedoman

untuk penggantian

cairan

b. Hipotensi termasuk

postural, takhikardi

demam dapat menun-

jukkan respon ter-

hadap efek kehilangan

cairan

c. Kulit kering berlebi-

han dan membran

mukosa, penurunan

d. Kaji cairan peroral

e. Kolaborasi pembe-

rian cairan parentral

turgor kulit menun-

jukkan kehilangan

cairan berlebihan/

dehidrasi

d. Memberi informasi

tentang keseimbangan

cairan

e. Mempertahankan

istirahat usus akan

memerlukan

pergantian cairan

untuk memperbaiki

kehilangan

No

Dx

Waktu

tgl/jam

Tujuan dan


3. Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan sela-

ma 3 x 24 jam

tidak timbul iritasi

pada anus

Kriteria hasil :

a. Bersihkan daerah

sekitar anus dengan

air dan minyak

setelah BAB

b. Taburkan bedak

secara merata

c. Jangan gosok area

a. Agar tidak terjadi

gangguan integritas

kulit

b. Kulit menjadi kering

dan halus

c. Meminimalkan luka

Anus tidak timbul/

kemerahan, tidak

ada tanda-tanda

iritasi

yang kemerahan

d. Diskusikan tentang

pentingnya

kebersihan area

anak dijaga agar

tetap kering.

d. Memberikan

pengetahuan agar

klien memperhatikan

personal hygiene

F. IMPLEMENTASI

No

Dx Waktu Tindakan Keperawatan Respon Paraf

1. 24-05-07

08.00

Mengkaji keluhan

pasien

S : Ibu An. A mengatakan An. A

buang air besar lebih dari 3 kali

cair, ada lendir dan muntah

O : An. A tampak lemas, mukosa

bibir kering, BAB 3 kali cair, An.

A tampak muntah seperti yang

dimakan

2. 09.00 Mengganti cairan infus

KAEN 3B 10 tts/mnt

S : Ibu An. A mengatakan makasih

O : An. A tampak menangis,

membran mukosa bibir kering

1. 09.10 Memasukkan injeksi

cefotaxim 3 x 200 mg

S : -

O : An. A menangis, rewel, sedikit

kesakitan

1. 10.15 Mengkaji jumlah

defekasi

S : Ibu mengatakan An. A buang air

besar suda 4 kali cair

O : An. A tampak lemas, buang air

besar cair

3. 10.15 Membersihkan daerah

anus dengan

menggunakan kapas

basah

S : -

O : Anus tampak kemerahan, tidak

ada lesi

2. 11.00 Mengukur tanda-tanda

vital

S : Ibu mengatakan An. A masih

panas belum juga turun

O : An. A tampak lemas, t : 38oC,

RR : 24 x/mnt, N : 88 x/mnt

2. 11.30 Memasukkan obat

peroral parasetamol

100 mg

S : -

O : An. A tampak menangis, obat

masuk, An. A tidak muntah

No


1. 25-05-07

14.30

Mengkaji frekuensi BAB

pada An. A

S : Ibu An. A mengatakan

anaknya BAB sudah 4 kali

cair, anak sudah tidak muntah

lagi

O : An. A tampak lemas, mukosa

bibir kering, buang air besar 4

kali cair

2. 15.00 Mengukur tanda-tanda vital S : Ibu mengatakan An. A

panasnya sudah turun

O : An. A t : 37oC, mukosa

kering, turgor cukup

2. 15.15 Memasukkan obat peroral

parasetamol

S : -


tidak muntah



S : -


tangan tidak bengkak, infus

lancar


KAEN 3B 10 tts/mnt

S : -

O : An. A tampak tenang, infus

lancar, tidak bengkak, bibir

lembab

1. 20.00 Mengkaji frekuensi

defekasi

S : Ibu mengatakan An. A diare

sudah berkurang, BAB 3 kali

dalam sehari, tidak cair ada

ampas

O : An. A BAB 3 kali tidak cair,

ada ampasnya

No


1. 26-05-07

14.30

Mengkaji frekuensi buang

air besar pada An. A

S : Ibu An. A mengatakan anak

A buang air besar 2 kali ada

ampasnya

O : An. A buang air besar 2 kali

ada ampas, bibir tidak kering

lagi, lemas

3. 15.00 Mengkaji perinial An. A S : Ibu An. A mengatakan anus

anaknya kemerahan sedikit

berkurang

O : Kemerahan pada perineal

sedikit berkurang

2. 15.15 Mengukur tanda-tanda S : Ibu An. A mengatakan

vital anaknya sudah tidak panas

lagi

O : t = 36 oC, N = 80 x/mnt, RR

= 16 x/mnt, turgor cukup



S : -

O : An. A tidak nangis, infus

lancar, tidak ada bengkak

pada tangan


KAEN 3B 10 tts/mnt

S : -

O : bibir tidak kering, mukosa

bibir lembab, turgor cukup

1. 19.30 Mengkaji frekuensi

defekasi pada An. A

S : Ibu An. A mengatakan

anaknya buang air besar 3

kali ada ampasnya, tidak

muntah lagi

O : Anak tenang, tidak rewel, An.

tampak ceria

G. CATATAN PERKEMBANGAN

No

Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. 24-05-07

10.30

S : Ibu mengatakan An. A buang air besar sudah 4 kali

cair

O : An. A tampak lemas, buang air besar cair

A : Masalah belum teratasi

P : - Kaji frekuensi BAB

- Konsistensi BAB

- Anjurkan ibu klien untuk memberikan klien

banyak minum

2. 10.00 S : Ibu mengatakan anak A masih diare cair

O : An. A tampak lemas, membran mukosa bibir kering


P : - Kaji tanda-tanda dehidrasi

- Kaji masukan peroral

- Anjurkan ibu klien untuk memberikan An. A

banyak minum

3. 10.30 S : Ibu mengatakan An. A anusnya masih kemerahan

O : An. A tampak menangis, anus tampak kemerahan


P : - Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air

dan kapas

- Anjurkan agar perinial tetap kering

No Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Dx

1. 25-05-07

20.00

S : Ibu mengatakan An. A diare sudah 5 kali sedikit ada

ampas

O : An. A BAB 5 kali ada ampas, An. A tampak lemas,

mukosa bibir kering


P : - Kaji frekuensi defekasi

- Konsistensi BAB


banyak minum

2. 19.15 S : Ibu mengatakan anak masih lemas, rewel, masih

diare

O : An. A BAB dari pagi hingga malam 5 kali cair,

sedikit ada ampasnya


P : - Kaji tanda-tanda dehidrasi



banyak minum

3. 16.30 S : Ibu mengatakan An. A anusnya masih kemerahan

O : Anus tampak kemerahan, tampak lembab


P : Lanjutkan intervensi

- Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air

dan kapas


No

Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. 26-05-07

19.30

S : Ibu mengatakan An. A buang air besar 3 kali ada

ampasnya

O : An. A tampak buang air besar 3 kali dari pagi

sampai malam, anak tidak muntah, anak tidak rewel

lagi

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Kaji frekuensi BAB

- Konsistensi BAB


banyak minum

2. 17.15 S : Ibu mengatakan anaknya buang air besar 3 kali ada

ampasnya tidak cair lagi

O : Membran mukosa lembab, turgor kulit cukup



- Kaji tanda-tanda dehidrasi



banyak minum

3. 15.00 S : Ibu mengatakan daerah anus kemerahan berkurang

O : Daerah anus tampak tidak memerah lagi, tidak ada

lesi, tampak kering


P : - Anjurkan membersihkan anus dengan air dan

kapas

- Anjurkan agar daerah anus tetap kering

H. EVALUASI

No

Dx Waktu Evaluasi Paraf

1. 26-05-07

19.30

S : Ibu An. A mengatakan An. A buang air besar 3 kali

ada ampasnya

O : BAB total pagi hingga sore hari sebanyak 3 kali ada

ampasnya, terpasang infus KAEN 3B 10 tts/mnt



- Kaji frekuensi BAB

- Konsistensi BAB


banyak minum

2. 26-05-07

17.00

S : Ibu mengatakan anak tidak diare lagi, tidak panas,

tidak muntah

O : BAB 3 kali ada ampasnya, tidak muntah, t = 36 oC,

N = 80 x/mnt, RR = 16 x/mnt, turgor cukup, bibir

lembab, kapilary revill < 2 detik



- Kaji tanda-tanda dehidrasi



banyak minum

3. 15.00 S : Ibu mengatakan kalau anus anaknya tidak lecet dan

kemerahan berkurang

O : Perinial tidak kering, kemerahan berkurang



- Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air

dan kapas


No

Dx Waktu Evaluasi Paraf

4. 17.30 S : Ibu mengatakan anaknya tidak rewel

O : An. A tidak rewel, tidak nangis, cemas berkurang,

saat perawat datang An. A tidak nangis



- Beri kenyamanan pada anak A

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA...