BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian keperawatan

Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes

Mellitus pada tanggal 01 Mei 2008 pukul 08.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam

C3 Lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh

dengan cara mengadakan pengamatan langsung, menelaah catatan medis dan

catatan keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama

dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan

keperawatan langsung kepada pasien.

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn. K

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk : 01 Mei 2008

Diagnosa medis : Diabetes Mellitus+ Ulkus Grade IV

No. Register : 5750468

37

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. G

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Hub. Dg pasien : Anak

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki

kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau

b. Riwayat penyakit sekarang

+ sejak 1 bulan yang lalu timbul “plentingan” / papul pada kelingking

kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa “panas

kemranyas”, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga

kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang,

papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama

kelamaan luka semakin melebar dan dalam. Oleh pasien tidak juga

diperiksakan ke dokter dan dalam beberapa hari timbul belatung yang

cukup banyak serta berbau, kemudian oleh keluarga dibawa ke Rumah

Sakit Pantiwilasa Citarum dilakukan bersih luka (Debridement) dan

dibalut lalu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di Ruang penyakit

dalam untuk menjalani perawatan lebih lanjut.

38

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang

lalu tetapi tidak pernah kontrol. Klien juga menderita Hipertensi sudah

10 tahun juga bersamaan dengan Diabetes Mellitus, 5 tahun yang lalu

sempat dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi, tetapi tidak kontrol

teratur sampai sekarang.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa ayahnya, adik dari ayah dan kakak

perempuan klien juga menderita kencing manis. Riwayat Hipertensi

keluarga klien kurang mengetahui

2. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga

klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas

kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manis-

manis.

Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang

dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung /

apotik.

Klien merokok dan minum kopi serta kurang memperhatikan menu

makanan yang dimakan.

Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian

bila kotor.

39

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien

mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa

menghindari makanan tertentu.

Klien mengatakan minum banyak karena klien serimg merasa haus dan

terasa panas dalam, klien biasa minum air putih + 2,5 liter/hr ditambah

segelas kopi dan teh manis selama aktivitas / bekerja.

Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien

mengatakan nafsu makan menurun drastis, klien merasa mual jika

makan, klien hanya makan + 5-6 sendok setiap porsi dengan

menggunakan bubur selama di rumah dan diit Diabetes Mellitus 1750

kkal selama dirawat di Rumah Sakit.

Minum juga mulai menurun + 1,5 liter/hari menggunakan air putih dan

masih selalu mengeluh haus, berat badan menurun dalam 2 bulan

terakhir + 6 kg, berat badan dahulu 53 kg nenjadi 47 kg, TB : 167 cm.

Balance cairan per 7 jam

Intake

Infus : 700 cc

Makan : 200 cc

Minum : 600 cc ⎯⎯⎯ 1500 cc

Output

Urine : 1400 cc

40

IWL : 245 ⎯⎯⎯⎯ 1645

BC : I – O

1500 – 1645 = -145

c. Pola eliminasi

1) Eliminasi urine

Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing

sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan

jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine,

warna kuning jernih, bau khas (Aseton), klien juga mengatakan

bila kencingnya dibiarkan biasanya didatangi semut ditambah bila

buang air kecil (BAK) pasien terasa nyeri / terbakar.

2) Eliminasi Feses

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air

besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi

lembek, warna kuning kecoklatan

d. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya

luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas /

penunggu pabrik di daerah Jepara dan masih bisa memenuhi

kebutuhan dirinya / perawatan diri.

41

Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering

merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya

setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

Dengan skoring aktifitas

Kegiatan 0 1 2 3 4 5

Berjalan √

Makan / minum √

Eliminasi √

Berhias √

Keterangan :

0 : dibantu sepenuhnya 100 %

1 : dibantu 95%

2 : dibantu 75%

3 : dibantu 50%

4 : dibantu 25%

5 : mandiri

e. Pola istirahat tidur

Klien mengatakan selama sakit, klien sulit untuk tidur, klien hanya

tidur + 4-5 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang

air kecil (BAK) pada malam hari ditambah saat ini klien merasa

cemas, dengan kondisi lukanya karena tidak sembuh-sembuh dan takut

bila kakinya dipotong.

42

Timbul takikardi dan takipnea selama istirahat / setelah aktivitas

f. Pola persepsi sensori dan kognitif.

Klien mengatakan merasa kesemutan pada kaki dan tangan dan

mengalami kelemahan otot. Klien juga tidak merasakan nyeri pada

kaki yang terluka saat di cubit, tapi kadang merasakan nyeri (cekot-

cekot) kemranyas pada daerah luka.

Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan

penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik,

keluarga selalu mendampingi klien saat sakit.

Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik hanya saja klien

merasa orang-orang di sekitarnya membicarakan dirinya karena

kesehatan lukanya yang berbau dan sempat timbul belatung yang

cukup menjijikkan.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan menikah kira-kira umur 24 tahun dan dikaruniai 5

orang anak (3 orang laki-laki dan 2 orang perempuan), untuk

hubungan intim belum sempat dikaji.

i. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Harga diri : klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan

kondisinya sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau

kotor dan terdapat belatung, klien merasa kakinya seperti bangkai.

43

2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak ke 3 dari 6

bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak

mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia

merasa puas sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan

nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya).

3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang

dialami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi

melakukan peran sebagai seorang suami dan seorang ayah.

4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah

agar cepat sembuh sehingga mampu bekerja lagi.

5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi

klien merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka.

j. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam

keluarga adalah dirinya karena dia adalah kepala keluarga, tapi bila ada

masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu

cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik

k. Pola nilai kepercayaan

Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap

melaksanakan ibadah walaupun hanya berdiri, klien mempercayai

Allah SWT akan memberikan kesembuhan

44

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda – tanda vital

TD : 150/100 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 380C

RR : 21 x.mnt

d. Kepala : mechochepal, tiak ada luka

e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam, kotor

f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret,

simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan,

cekung

g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,

tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping

hidung

h. Telinga : simetris, tidak ada lka, kemampuan pandangan cukup, tidak

menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor

i. Mulut : simetris, mukosa sedikit kering, terdapat bau halisitosis bibir

kering, warna kehitaman

j. Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher,

tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ)

45

k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan, pengembangan paru sama

l. Paru-paru

Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada luka RR : 21 x/mnt

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri

Auskultasi : suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan

m. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid

Clavicula Sinistra (LMCS)

Perkusi : konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral

Auskultasi : suara jantung I – II murni

Gallop Ө, bising Ө

n. Abdomen

Inspeksi : datar, terdapat distensi abdomen

Auskultasi : terdapat bising usus + 13 x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien

tidak teraba

o. Ekstremitas

1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, Diabetes Mellitus

Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan /

46

tanpa selulitis), dengan diameter 5 cm kedalaman 3 cm, luka

kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman,

kering, CRT > 4 detik, tidak ada respon nyeri, bengkak.

2) Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas kiri

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 01 Mei 2008

1) Analizer Hema

Pemeriksaan hasil nilai normal

Hemoglobin 10.60 gr% 13.00-15.00

Hematokrit 31.2 % 35.0-47.0

Eritrosit 3.62 jt/mmk 3.90-5.60

Mean Corpuscular Hemoglobin

(MCH)

29.20 Pg 27.00-32.00

Mean Corpuscular Volume

(MCV)

86.40 fl 76.00-96.00

Mean corpuscular Hemoglobin

Concentration (MCHC)

33.80 g/dl 29.00-32.00

Lekosit 11.10rb/mm 4.00-11.00

Trombosit 418.0rb/mmk 150.0-400.0

Red Blood Cell Distribution

Width (RDW)

12.80 % 11.60-14.80

RPV 6.10 fl 4.00-11.00

47

2) Kimia klinik (tanggal 01 mei 2008 )

Pemeriksaan hasil Nilai normal

Glukosa sewaktu 295 mg/dl 80-110

Ureum 16 mg/dl 15-39

Creatinin 0,74 mg/dl 0.60-1.30

Natrium 137 mmol/L 136-175

Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.1

Calsium 2.30 mmol/L 2.12-2.52

Chlorida 107 mmol/L 98-107

Magnesium 0.73 mmol/L 0.74-0.99

Cholesterol 149 mg/dl 50-200

Trigliserida 92 mg/dl 30-150

High Density Lipoprotein

(HDL) cholesterol

28 mg/dl

35-60

Low Density Lipoprotein (LDL)

cholesterol

106 mg/dl

62-130

Protein total 7,1 gr/dl 6.4-8.2

Albumin 2,9 gr/dl 3.4-5.0

SGOT (AST) 17 u/l 15-37

SGPT (ALT) 28 u/l 30-65

Alkali fostatase 124.0 u/l 50.0-136.0

Gamma Glutamil Transferase

(GT)

67 u/l

5-85

48

3) Pemeriksaan urine

Tanggal 01 – 05 – 2008

Sekresi – ekskresi

Urine lengkap

Warna : kuning jernih

Bj : 1.020

PH : 6.00

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Protein Neg mg/dl Neg

Reduksi > 1000mg/dl Neg

Bilirubin 0.2 mg/dl Neg

Aseton Neg mg/dl Neg

Nitrit Neg mg/dl Neg

Sed epitel 0-2 LPK

Lekosit Neg LPB

Eritrosit 0-1 LPB

Ca. Oxalat Neg

Asam urat Neg

Triple fosfat Neg

Amorf Neg

Sel Hyalin Neg LPK

Sel granula kasar Neg LPK

Sel granula halus Neg LPK

49

Epitel Neg LPK

Leukosit Neg LPK

Bakteri +/positif

b. Pemeriksaan oftalmologis

Kesan : gambaran fundus saat ini didapatkan

OD : retinopati diabetika non proliferatif

ODS : KSI (katarak senillis immature) + makulopati

5. Therapi

Tanggal 01 – 05 – 2008

a. Infus RL 20 tpm

b. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)

c. Metronidazol 3 x 500 mg

d. Humulin 8 – 8– 8

e. Diit DM 1700 kkal

f. Aspilet 2 x 80 mg

g. Paracetamol 500 mg k/p

50

B. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Data subyektif : klien mengatakan /

mengeluh terdapat luka pada kaki kiri yang

tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau,

bengkak, panas dan terdapat belatung, terasa

panas kemerahan, kemranyas / kebas pada

tangan dan kaki tidak terasa nyeri saat diobati

di daerah luka

Data obyektif : terdapat luka pada kaki

sebelah kiri, ulkus, DM, Grade IV dengan

diameter 5 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor,

terbalut dengan balutan yang sudah kotor,

terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka

berwarna kehitaman, kering, CRT > 4 dtk,

bengkak tidak ada respon pada nyeri pada

area luka

Lekosit : 11.10 rb/mmk

Resiko tinggi

penyebaran

infeksi

Kadar glukosa

tinggi, sekunder

dengan adanya

ulkus

2 Data Subyektif :

Klien mengatakan sering haus dan terasa

panas dalam tapi nafsu untuk minum

menurun, minum + 1,5 ltr/hari

Klien mengatakan BAK dalam sehari sampai

20 x dengan jumlah @ + 200 cc

Data obyektif :

a. Klien tampak lemas

b. Mata cekung

c. Mukosa dan bibir agak kering, sering

merasa haus

d. Turgor kulit cukup

Resiko defisit

volume cairan

Diuretik osmotik

51

e. Kering

f. BAK dalam sehari + 20 x

g. BB 47 kg

h. Minum + 1,5 liter/hari

BC dalam 7 am

Intake output

Infus 700 cc urine 1400 cc

Makan 200 cc IWL 245

Minum 600 cc 1645 cc

1500 cc

BC : I – O

1500 – 1645 : -145

3 Data subyektif : klien mengatakan nafsu

makan menurun drastis, terasa mual jika

makan

Data obyektif :

a. Klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok

makan / porsi dengan menggunakan diit

DM 1700 kkal

b. BB menurun dalam 2 bulan terakhir dari

53 kg menjadi 47 kg, TB 167 cm

c. Albumin : 2,9 gr/dl

d. Protein total 7,1 gr/dl

e. Hb : 10.60 gr %

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake yang

tidak adekuat

52

4 Data subyektif : Klien mengatakan terdapat

luka distraksi yang sudah lama tapi tidak

sembuh-sembuh makah semakin melebar dan

dalam

Data obyektif :

a. Terdapat luka pada kaki kiri grade IV

b. Kulit sekitar luka tampak kehitaman,

kering, bengkak

c. Luka ulkus dengan diameter 5 cm

d. Terdapat pus

e. GDS : 295 mg/dl

f. Trombosit : 418.0 rb/mmk

Gangguan

integritas

jaringan

Terputusnya

kontinuitas

jaringan

sekunder

terhadap

sirkulasi yang

tidak adekuat

5 Data subyektif :

a. Klien mengatakan / mengeluh pusing dan

sakit kepala

b. Pandangan kabur

c. Sering mengantuk

d. Sering merasa kesemutan pada kaki dan

tangan

Data obyaktif

a. Klien tampak kelelahan dan lemas

b. Terdapat luka pada kaki kiri

c. Penglihatan kabur (retinopati diabetik)

d. Hb : 10.60 gr %

e. Albumin : 2,9 gr/dl

TD : 150/100 mmHg

Resti injury Kelemahan

umum

6 Data Subyektif :

a. klien mengatakan sudah 10 tahun

menderita kencing manis tetapi tidak

mengetahui tentang penyakitnya sehingga

Kurang

pengetahuan

Kurangnya

informasi

53

54

kurang dalam perawatan diri dan luka

b. jarang memahami alas kaki

c. tidak pernah kontrol ke dokter

Data obyektif :

a. pasien mengungkapkan masalah yang

dihadapi tentang penyakitnya

b. klien bertanya / meminta informasi

66

C. P`athway Kasus

Keturunan, hipertensi

Defisiensi insulin

Glukagon meningkat

Hiperglikemia GD ≥ 140 mg/mmol (pada Tn.K GDS 295

mg/mmol)

Hiperosmolaritas

Koma

Diuresis osmotik

Poliuri (pada Tn.K BAK bisa mencapai 20x)

Dehidrasi

Polidipsi Syok Resiko

defisit vol

Glukosa masuk ke dlm tubulus

ginjal

Glukosa dibuang bersama

urine

Glukosuria

Angiopati

Mikrovaskuler

Gangguan

sirkulasi

Suplai mkn ke jar perifer ↓

Makrovaskuler

- Trombosit beroklusi - Pembulu darah besar

Aterosklerosis

Respon peradangan

melambat

Luka tidak

sembuh

Terjadi ulkus DM

Infeksi

Resiko penyebaran

infeksi

Peredaran pembuluh darah

ke retina ↓

Retinopati

Jaringan

mengalami

Gg integritas

jaringan 4

2

1

Neuropati

Sensorik

Hilang rasa

Resti injuri

Glukosa tidak dapat larut dan terserap ke

dalam sel

Sel mengalami starvasi

BB ↓

Nutrisi ≤ kebutuhan

Produksi energi

metabolik me↓

5

Polifagi

Osmolaritas:

= (2Na+k)+18GD

+ 6

ureum

= (2.137+4,9) + 18295

+ 6

16

= 283,8 + 16,389 + 2,67 = 302,859

66

D. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan

pada sirkulasi

2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

E. Intervensi Keperawatan dan Rasional

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan

pada sirkulasi

a. Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi

2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah

terjadinya infeksi

c. Intervensi

67

1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan,

adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau

berkabut

Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih

lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat

mengalami infeksi nosokomial

2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik

pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien

sendiri

Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nsokomial

3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik

septik dan aseptik

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi

lebih lanjut

4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase

daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan

tetap kencang (tidak berkerut)

Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien

pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan

infeksi

5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral

Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi

6) Kolaborasi

68

a) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi

Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih

/ memberikan therapy antibiotik yang terbaik

b) Berikan antibiotik

Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya

sepsis

2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik

a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan

b. Kriteria Hasil :

Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil,

haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah ortostatik

Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan

takikardia

2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya

Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai

cerminan dari dehidrasi

3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume

sirkulasi yang adekuat

4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine

69

Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti,

fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan

5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam

batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah

dapat diberikan

Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi

6) Kolaborasi

a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi

Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose

Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan

cairan

b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti

Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat

hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik

BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel

karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal

Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi

Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat

mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat

a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat

b. Kriteria Hasil :

70

1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat

2) Menunjukkan tingkat energi biasanya

3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang

yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal

c. Intervensi

1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat

kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang,

cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan

Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah

berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemi dapat terjadi)

2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi

Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung,

mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna

Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung

4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan

makanan yang dapat dihabiskan pasien

Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari

kebutuhan therapeutik

5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik

71

Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam

perencanaan makan

6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada

keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien

7) Kolaborasi

a) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger stick”

Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat

b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH

dan HCO3

Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian

cairan dan therapi insulin terkontrol

c) Berikan insulin secara teratur

Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya

dengan pula dapat membantu memindahkan glukosa ke

dalam sel

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

a. Tujuan : integritas jaringan kembali normal

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi faktor resiko individual

2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

72

3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan

jaringan lebih lanjut

c. Intervensi

1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan,

pembengkakan

Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi

perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran,

imobilisasi, gangguan pengaturan suhu

2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta

bersihkan luka setiap hari

Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan

merupakan rute bagi mikroorganisme patologis

3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak, lindungi

sendi dengan menggunakan bantalan busa

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit

mengurangi terjadinya ulserasi

4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun

sewaktu tidur

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi

terjadinya ulserasi

5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti parineum

73

Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan

pada daerah tulang yang menonjol

6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran

Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit

7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel

dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau

oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum

a. Tujuan : tidak terjadi injury

b. Kriteria Hasil :

Mendemostrasikan tidak ada cedera dengan komplikasi minimal / terkontrol

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia

(140-200 x/mnt)

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat

menentukan tindakan yang diberikan

2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan

Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma

3) Kolaborasi

a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari

7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti

b) Berikan obat sesuai indikasi

74

c) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan yang

biasanya sementara

d) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan

menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional

tindakan

3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program

pengobatan

c. Intervensi

1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh

perhatian dan selalu ada untuk pasien

Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum

pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar

2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan

bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan kadar

gula darah yang tinggi

Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat

pertimbangan dalam memilih gaya hidup

75

3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan

instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah

lebih tinggi dari 250 mg/dl

Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat

meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60

– 150 mg/dl)

4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan

cara untuk melakukan makan di luar rumah

Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu

pasien dalam merencanakan makan / mentaati program

5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM

seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu

Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM

dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis

6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan

dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian

Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak

insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin

7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka

rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan

mental)

Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan

mencegah / mengurangi kejadiannya

76

D. Implementasi Keperawatan

No Dx

Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD

1 01-05-08

07.30

Mengobservasi keadaan

umum pasien

S : -

O : keadaan umum cukup,

composmentis terdapat luka

pada kaki kiri yang dibalut,

balutan tampak kotor dan

berbau serta terdapat

rembesan pada balutan

08.00 Mengobservasi tanda-

tanda infeksi dan

peradangan seperti

demam, kemerahan,

adanya pus pada luka

sputum purulent

S : klien mengatakan timbul

luka sudah + 1,5 bulan, luka

tidak sembuh malah

semakin melebar, dan panas

O : terdapat luka di kaki kiri

dengan diameter 5 cm dan

kedalaman 3 cm, terdapat

pus, kotor, jaringan sekitar

hitam, bengkak

08.15 Melakukan perawatan

luka

S : pasien mengatakan bersedia

untuk diganti balutnya

O : luka bersih, pus keluar,

balutan bersih

10.00 Memberikan injeksi IV

Ceftriaxon 2 gr

S : -

O : injeksi Ceftriaxon 2 gr

masuk secara IV

2 01-05-08

10.30

Mengkaji status nutrisi

pasien

S : klien mengatakan nafsu

makan menurun, BB

menurun dalam 2 bulan

terakhir, terasa mual

77

O : klien hanya makan + 5-6

sendok makan

10.50 Mengauskultasi bising

usus, mencatat adanya

nyeri di abdomen, mual,

muntah

S : klien mengatakan mual

O : bising usus + 13 x/mnt,

terdapat sedikit distensi

abdoment, tidak ada muntah

11.00

Monitor pemeriksaan

laboratorium (albumin,

protein, Hb)

S : -

O : albumin : 2,9 gr/dl

Protein : 7,1 gr/dl

Hb : 10.60 gr %

10.00

Memberikan insulin

(humolin) 8 unit

S : -

O : insulin humolin 8 unit

masuk secara SC

10.10 Memantau tanda vital S : -

O : TD : 150/100 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 380C

RR : 21 x/mnt

13.45 Memantau kelembaban,

warna kulit, turgor

S : -

O : infus 700 cc urine 180cc


Minum 600 cc 1645

1500 cc

BC : -145

12.00 Mengganti cairan infus

RL 20 tpm

S : -

O : infus RL 20 tpm, terpasang

11.00

Memantau pemeriksaan

laborat (Ht, creatinin,

natrium)

S : -

O : Ht : 31,2 %

Creatinin : 0,74 mg/dl

Natrium : 137 mmol/L

4 08.30 Menginspeksi area luka, S : -

78

pengisian kapiler,

adanya kemerahan dan

bengkak

O : kulit sekitar luka kehitaman,

kering, luka terdapat pus,

bengkak CRT > 4 dtk

09.00 Melakukan masase pada

kulit dan sendi

S : -

O : melakukan masase dengan

minyak pada kulit sekitar

luka

08.00 Merapikan alat tenun

agar bebas dari lipatan

dan kotoran

S : -

O : TT rapi, alat tenun cukup

bersih

09.00 Mengajarkan pada

pasien untuk menghemat

energi dengan tidak

banyak melakukan

aktivitas

S : pasien mengatakan sering

BAK, jadi harus bolak-balik

ke kamar mandi

O : pasien tampak kelelahan

13.00 Menciptakan lingkungan

saling percaya dengan

mendengarkan keluhan

pasien

S : -

O : klien kooperatiof saat

ditanya dan menceritakan

keluhan yang dirasakan

79

No Dx


02-05-

2008

07.30


umum pasien

S : pasien mengeluh luka di

kakinya sudah basah / bau,

terasa kesemutan di seluruh

tubuh, lemas, saluran

kencing panas

O : pasien tampak lemah,

tiduran, composmentis,

balutan luka basah dan

terdapat rembesan


tanda peradangan pada

luka

S : -

O : luka kotor, basah, terdapat

pus, bengkak


luka


untuk dilakukan perawatan

luka


warna jaringan putih

kemerahan, balutan luka

bersih

10.00 Memberikan therapy

sesuai program (injeksi

ceftriaxon 2 gr IV,

metodrip 500 mg)

S : -

O : injeksi ceftriaxon 2 gr

masuk

Metronidazol/drip 500 mg

masuk

08.45 Mengambil specimen

darah vena untuk

pemeriksaan darah

lengkap


O : specimen darah vena

terambil + 5 ml

80


usus, mengkaji adanya

distensi abdoment,

mual, muntah

S : pasien mengatakan mual

berkurang tidak muntah

O : bising usus normal + 11

x/mnt, tidak muntah, tidak

ada distensi

10.15 Membantu pemeriksaan

GDS


untuk dilakukan

pemeriksaan GDS

O : GDS : 391

10.30 Memberikan insulin

(humolin) 8 unit


O : injeksi insulin 8 unit masuk

secara SC

11.15 Membantu pasien

makan

S :

O : pasien hanya menghabiskan

½ porsi makanan

10.00 Memonitor tanda-tanda

vital

S : -

O : TD : 140/100 mmHg

N : 98 x/mnt

S : 370C

RR : 19 x/mnt

11.20 Memberikan minum

pada pasien air putih

S : pasien mengatakan haus

O : pasien minum air putih +

1500 cc

13.45 Memantau pemasukan

dan pengeluaran

S : -

O : infus 70 cc urine 180 cc


Minum 600 cc 1745

1605 cc

BC : I – O

BC : 1605 – 1745 -140

11.00 Merapikan alat tenun S : -

81

agar bebas dari lipatan

kotoran

O : alat tenun / seprai rapi, tanpa

lipatan dan bersih

11.30 Menganjurkan pada

pasien untuk melakukan

program latihan

S : pasien mengatakan akan

mencoba untuk melakukan

gerakan / alih baring

O : pasien kooperatif

11.50 Menganjurkan pada

pasien untuk istirahat

setelah melakukan

aktivitas

S : klien mengatakan bersedia

untuk istirahat karena lelah

O : pasien kooperatif

13.00 Membantu klien untuk

ke kamar mandi

S : -

O : pasien BAK dengan bantuan

13.20 Menjelaskan / memberi

sedikit pengertian

tentang DM dan

gejalanya

S : pasien mengatakan bahwa

lukanya tidak sembuh-

sembuh karena di rendam

dalam air es

O : menjelaskan bahwa luka

tidak sembuh-sembuh

karena gula darah tinggi dan

tidak bisa masuk ke dalam

sel akibatnya perfusi

jaringan tidak lancar

82

No Dx


03-05-

2008

07.30


umum pasien

S : pasien masih mengeluh

bahwa lukanya masih basah,

belum mengering, bau, klien

juga mengatakan terasa

lemas, kesemutan pada

tangan dan kaki

O : pasien tampak lemah, luka

masih basah, pus masih

keluar, bengkak,kulit sekitar

juga masih kehitaman,

kering.


tanda peradangan pada

luka

S : klien mengatakan kakinya

yang sakit terasa panas

O : luka kotor, melebar,basah,

terdapat pus, bengkak


luka


untuk dilakukan perawatan

luka


warna jaringan putih

kemerahan, jaringan yang

mati sudah dilakukan

Nekrotomi, balutan luka

bersih


kulit dan masase daerah

yang tertekan

S : klien mengatakan bersedia,

karena kulitnya terasa kering

O : klien tampak lebih nyaman,

tidak ada tanda-tanda luka

pada daerah yang tertekan

83

08.45 Mengambil specimen

dari pus ulkus DM


untuk dilakukan

pemeriksaan laboratorium

O : pus keluar saat dipencet

dengan warna putih

kemerahan, berbau


usus, mengkaji adanya

distensi abdoment,

mual, muntah

S : pasien mengatakan mual

berkurang tidak muntah

O : bising usus normal + 11

x/mnt, tidak muntah, tidak

ada distensi

10.15 Membantu pemeriksaan

GDS


untuk dilakukan

pemeriksaan GDS

O : GDS : 345 gr/dL

10.30

11.00

13.00

Memberikan insulin

(humolin) 8 unit

Memonitor tanda-tanda

Vital

Memantau pemasukan

dan pengeluaran


O : injeksi insulin 8 unit masuk

secara SC

S : -

O : TD: 130/100 mmhg

N : 92 x/mnt

S : 37,8°C

RR: 20 x/mnt

S : -

O : intake

infuse: 800 cc

makan: 200 cc

minum: 700 cc

84

13.15

13.20

13.30

Menimbang berat badan

pasien

Menganjurkan pada

keluarga untuk

menemani dan

mengawasi klien saat

kekamar mandi atau

selama beraktivitas

untuk mencegah

terjadinya cedera

Memberikan

penyuluhan tentang

masalah kesehatan yang

dialami oleh klien

tentang masalah

kesehatan yang dialami,

tentang pengertian dari

DM, penyebab, tanda

dan gejala

1700 cc

Output

Urine 1700 cc

IWL 245 cc

1945 cc

BC = I – O

= 1700 – 1945 = - 245

S : klien mengatakan bersedia

untuk di timbang

O : berat badan meningkat

menjadi 48 kg

S : keluarga mengatakan akan

berusaha membantu dan

menjaga klien

O : keluarga cukup kooperatif

S : klien mengatakan sudah

paham mengenai penyakit

yang dialami

O : klien mampu menjawab

pertanyaan yang diajukan

85

E. Evaluasi Keperawatan

No No Dx

Tgl & jam Catatan perkembangan TTD

1 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup

nyaman karena lukanya sudah dibersihkan

dan dibalut dengan balutan yang bersih.

O : keadaan umum cukup, composmentis,

luka sudah terbalut dengan balutan yang

bersih, pus keluar, bengkak, kulit sekitar

kehitaman

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

- Observasi selalu keadaan umum pasien

- Kaji karakteristik luka terhadap infeksi

- Rawat luka setiap hari

2 01-05-08 S : klien mengatakan masih sering terasa

haus,tapi dalam sehari ini klien minum hanya

4 gelas saja karena klien takut bila nanti

kencing terus, BAK masih sering ± 10x dalam

sehari ini.

O : mukosa bibir agak kering, kulit kering,

tampak kehausan, lemas, infus RL 20 tpm,

therapy masih diberikan (injeksi ceftriaxon 2

gr, humulin 8 U, aspilet 80 gr, metronidazol

500 mg/drip, paracetamol 500 mg k/p)

TD: 150/100 mmhg

N: 89x/mnt

RR:19x/mnt

S : 37°C


86


- pantau tanda-tanda vital

- berikan cairan 2500 ml/ hr

- pantau tanda-tanda adanya dehidrasi

3 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan makan masih sedikit, terasa

mual

O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan

dengan menggunakan diit DM 1700 kkal

A : masalah belum teratasi


- timbang berat badan setiap hari atau sesuai

indikasi

- tentukan program diit dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan klien

4 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga

sembuh-sembuh,

O : diameter luka 5 cm dengan kedalaman 2 cm,

ulkus DM grade IV, luka menembus sampe

tendon, kulit sekitar luka kehitaman, bengkak,

dan kering, tidak ada kemerahan pada daerah

yang tertekan ( punggung, dan daerah lipatan

kulit)



- inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian

kapiler, adanya kemerahan, adanya drinase

luka,

- bersihkan luka setiap hari, lakukan masase

pada kulit dengan lotion/minyak

87

- lakukan perubahan posisi sesering mungkin

5 01-05-08

14.00

S : klien mengeluh pandangan masih kabur, tapi

klien mengatakan masih bisa berjalan tanpa

bantuan dan tidak jatuh

O : tidak terjadi cedera, klien bisa berjalan sendiri

tanpa bantuan,terjadi retinopati diabetik, suhu

tubuh menurun menjadi 37°C,



- pantau selalu tanda-tanda vital serta adanya

peningkatan suhu tubuh.

- Pertahankan penghalang tempat tidur

6 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan masih belum mengetahui

tentang penyakit yang dialami

O : klien masih belum bisa menjawab pertanyaan

yang diajukan



- Ulangi dan berikan pendidikan kesehatan

mangenai DM

88

Evaluasi keperawatan

No No Dx


1 1 02-05-08 14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup nyaman karena lukanya sudah dibersihkan, balutan luka juga bersih.

O : keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis, luka semakin melebar + 7 cm, terdapat pus, bengkak, warna kehitaman, terdapat lubang sedalam + 3 cm keluar pus, jari kelingking sudah rusak, berbau.

A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi - Observasi selalu keadaan umum pasien - Rawat luka setiap hari dan observasi

selalu Karakteristik luka terhadap infeksi

2 02-05-08 14.00

S : klien mengatakan minum cukup banyak

habis ± 700 cc, BAK ± 8x sehari ini. O : mukosa bibir agak kering, kulit agak

kering, turgor cukup, minum cukup, tanda- tanda vital ( TD: 140/100 mmhg,

N: 87x/mnt, RR: 20x/mnt, S:37,5°C A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi

- Pantau tanda- tanda vital - Pertahankan hidrasi yang adekuat

3 02-05-08 14.00

S : klien mengatakan makan habis ½ porsi, tidak ada muntah

O : terjadi sedikit peningkatan nafsu makan,tidak ada muntah


89

P : pertahankan intervensi - Pantau selalu pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh klien

4 02-05-08 14.00

S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga sembuh-sembuh tapi malah semakin melebar.

O : kondisi luka belum ada perubahan, luka masih dalam dan melebar, daerah sekitar luka masih kehitaman

A : masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi

- Lakukan perawatan luka dan masase kulit setiap hari

- Anjurkan untuk selalu melakukan alih baring.

5 02-05-08 14.00

S : klien mengatakan pandangan masih kabur dan tidak ada luka jatuh

O : tidak terjadi cedera, suhu tubuh 37,5°C, tidak ada luka decubitus

A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi

- Monitor selalu tanda-tanda vital - Anjurkan keluarga untuk menemani

klien dan membantu kebutuhan klien

90

Evaluasi Keperawatan

No No

Dx


1 03-05-08

14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup

nyaman karena lukanya sudah dibersihkan

dan dibalut dengan balutan yang bersih, tapi

klien mengeluh luka pada kakinya belum juga

semuh-sembuh, kaki masih bengkak, berbau,

terasa panas.

O : keadaan umum cukup, composmentis, klien

tampak lebih nyaman karena balutan luka

sudah diganti dengan yang bersih, tanda-

tanda vital TD: 140/90 mmhg, N: 88x/ mnt,

RR: 20 x/mnt, S: 37,5° C, luka masih basah,

keluar pus, luka melebar ± 7 cm, kedalaman 2

cm, bengkak, jaringan sekitar luka tampak

kehitaman, kering, CRT ≥ 4 dtk.


P : pertahankan intervensi yang dilakukan

dengan mendelegasikan kepada perawat di

ruang penyakit dalam C3 lt 1

- Lakukan selalu perawatan luka dengan thnik

septik

- Tingkatkan upaya pencegahan dengan

melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

memegang pasien

- Berikan antibiotik yang sesuai

2 03-05-08 S : Klien mengatakan sudah mau minum cukup

banyak meskipun kadang klien merasa takut

bila nanti akan kencing terus, minum ± 6

91

gelas, BAK 9 x dengan jumlah cukup @ ±150

cc.

O : klien sudah mau minum cukup banyak ± 6

gelas/ hari, mukosa dan bibir cukup lembab,

kulit agak kering, turgor cukup, BAK 9x @

150 cc.


P : pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

dengan mendelegasikan kepada perawat

diruang penyakit dalam C3 lantai 1

- Monitor tanda-tanda vital dan observasi

adanya tanda-tanda dehidrasi

- Pertahankan hidrasi adekuat

3 03-05-08 S : klien mengatakan makan sudah cukup

banyak, makan habis 1 porsi menggunakan

diit DM 1700 kkal, tidak muntah dan tidak

mual

O : makan mengalami peningkatan, berat badan

meningkat 1 kg menjadi 48 kg, tidak ada

muntah, tidak ada distensi abdoment, bising

usus ± 11 x/mnt, GDS 345 gr/dL.


P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

dengan mendelegasikan kepada perawat di

ruang C3 lt 1

- Pantau selalu pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan yang dapat

dihabiskan oleh klien

- Monitor GDS

- Berikan therapy insulin sesuai advis

4 03-05-08 S : klien mengeluh luka dikakinya belum juga

92

14.00 sembuh tapi terasa makin melebar

O : luka melebar ± 7 cm, luka DM grade IV,

jaringan sekitar kulit tampak masih

kehitaman, bengkak, CRT ≥ 4 dtk


P : Pertahankan intervensi dengan

mendelegasikan kepada perawat diruang C3 lt

1

5 03-05-08

14.00

S : klien mengatakan penglihatannya masih

kabur, klien juga mengatakan tidak terjadi

luka akibat jatuh karena keluarga ada yang

mendampingi

O : tidak terjadi cedera, tanda- tanda vital( TD :

140/90 mmhg, N : 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S :

37,5°C.


P : pertahankan intervensi dengan

mendelegasikan kepada perawat di ruang C3

Lt 1

- Pantau selalu tanda-tanda vital dan kenaikan

suhu tubuh klien

- Lakukan selalu pengawasan terhadap resiko

terjadinya injury

6 03-05-08 S : klien mengatakan sudah sedikit paham

mengenai penyakitnya

O : klien mengatakan pemahaman tentang

penyakit DM dan penatalaksanaannya.


P : pertahankan intervensi dengan

mendelegasikan kepada perawat di ruang C3

93

Lt 1

- berikan selalu pengetahuan mengenai

pengetahuan seputar penyakit DM

94

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian...