Bab III Therapy-evaluasi
-
Upload
luthfiy-irfanasruddin -
Category
Documents
-
view
221 -
download
1
description
Transcript of Bab III Therapy-evaluasi
TERAPI
Tgl
Jenis
Rute
Dosis
Indikasi
Jam
04/12
2012
Cefotaxime
Intravena
95 mg/ 12 jam
Untuk infeksi ginekologi, kulit, tulang, rawan sendi, saluran pencernaan dan susunan saraf pusat. Bakteremia dan septikemi.
09.00
21.00
Amikacin
Intravena
35 mg/ 24 jam
Sebagai terapi jangka pendek infeksi parah disebabkan kuman gram negatif yang peka termasuk Pseudomonas, E.coli, Proteus sp., Providencia.
21.00
05/12
2012
Cefotaxime
Intravena
95 mg/ 12 jam
Untuk infeksi ginekologi, kulit, tulang, rawan sendi, saluran pencernaan dan susunan saraf pusat. Bakteremia dan septikemi.
09.00
21.00
Amikacin
Intravena
35 mg/ 24 jam
Sebagai terapi jangka pendek infeksi parah disebabkan kuman gram negatif yang peka termasuk Pseudomonas, E.coli, Proteus sp., Providencia.
21.00
06/12
2012
Cefotaxime
Intravena
95 mg/ 12 jam
Untuk infeksi ginekologi, kulit, tulang, rawan sendi, saluran pencernaan dan susunan saraf pusat. Bakteremia dan septikemi.
09.00
21.00
Amikacin
Intravena
35 mg/ 24 jam
Sebagai terapi jangka pendek infeksi parah disebabkan kuman gram negatif yang peka termasuk Pseudomonas, E.coli, Proteus sp., Providencia.
21.00
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Interpretasi
04/12
2012
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR
DIFFERENTIAL
LYM %
MXD %
NEUT %
LYM #
MXD #
NEUT #
10,5
3,80
13,5-
40,8-
107,4+
35,5+
33,1
338 AG
72,5+
10,5
9,0
17,5
38,5
5,7
56,8
4,0+
0,6
5,9
103/L
105/L
g/dL
%
fL
fL
pg
103/L
fL
fL
fL
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
9 - 30
3,7 - 6,5
14,9 - 23,7
47 - 75
80 - 99
27 - 31
33 37
150 450
35 - 45
9 13
7,2 11,1
15 25
19 48
0 12
40 74
1 3,7
0 1,2
1,5 - 7
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
04/12
2012
GOL. DARAH
GDS
Na+
K+
Cl-
A
86
133
4,4
113
-
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
-
-
135 145
3,0 5,5
98 140
-
-
Normal
Normal
Normal
DATA FOKUS
Nama pasien: By.Ny. TWDx Medis: BBLR
No RM: 759XXXRuang: Bakung (Perinatologi)
Tgl/Jam
Data Subyektif
Data Obyektif
04/12
2012
Ibu bayi mengatakan saat ini ASInya masih keluar sedikit dan kurang bisa rutin untuk bertemu dan menyusui bayinya.Bayi masih dalam perawatan di Ruang BBLR.Tonus / aktivitas bayi lemah.Bayi terlihat takipnea.RR: 70 x/menit.Terpasang headbox dengan O2 8 L/menit.Nadi: 120 x/menit.Kulit bayi terlihat pucat.Reflek hisap bayi terlihat lemah.Bayi terpasang OGT.Bayi terpasang infus D5 % (5 cc/jam).BB bayi = 2100 gr.ASI ibu masih sedikit keluarnya.Bayi masih belum mendapatkan ASI dari ibunya.Ruang perawatan bayi dibatasi hanya pada jam-jam tertentu untuk ibu bisa bertemu dan melatih menyusu bayinya.
ANALISA DATA
Nama pasien: By.Ny. TWDx Medis: BBLR
No RM: 759XXXRuang: Bakung (Perinatologi)
NO
TGL/JAM
SYMPTOM
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
04/12 2012
10.00
DS: -
DO:
Bayi terlihat takipnea.RR: 70 x/menit.Terpasang headbox dengan O2 8 L/menit.Nadi: 120 x/menit.Kulit bayi terlihat pucat.
Hiperventilasi
Ketidak-efektifan pola nafas
2.
04/12 2012
10.30
DS: -
DO:
Reflek hisap bayi terlihat lemah.Bayi terpasang OGT.Bayi terpasang infus D5 %
(5 cc/jam).
BB bayi = 2100 gr.ASI ibu masih sedikit keluarnya.Tonus / aktivitas bayi lemah.
Reflek hisap lemah
Resiko ketidak-seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
04/12 2012
11.00
DS:
Ibu bayi mengatakan saat ini ASInya masih keluar sedikit dan kurang bisa rutin untuk bertemu dan menyusui bayinya.
DO:
ASI ibu masih sedikit keluarnya.Bayi masih belum mendapatkan ASI dari ibunya.Ruang perawatan bayi dibatasi hanya pada jam-jam tertentu untuk ibu bisa bertemu dan melatih menyusu bayinya.
Bonding bayi dan ibu tidak efektif
Ketidak- efektifan pemberian ASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
Nama pasien: By.Ny. TWDx Medis: BBLR
No RM: 759XXXRuang: Bakung (Perinatologi)
No
Tgl / Jam
Diagnosa Keperawatan
Prioritas
1.
04/12 2012
10.00
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
1
2.
04/12 2012
10.30
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap lemah.
2
3.
04/12 2012
11.00
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bonding bayi dan ibu tidak efektif.
3
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL/JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TTD & NAMA
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
04/12 2012
10.02
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas bayi kembali efektif dengan kriteria hasil:
Suara nafas normal.Tidak ada dyspnea.Tidak ada kesulitan dalam bernafas.Tidak ada suara nafas abnormal.RR bayi dalam batas normal (30-60 x/menit).Observasi respirasi pasien.Monitor status oksigenasi pasien.Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas.Auskultasi suara nafas pasien.Catat adanya suara nafas tambahan.Kolaborasikan pemberian terapi O2.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL/JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TTD & NAMA
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
04/12 2012
10.32
Resiko ketidakseimba-ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap lemah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan nutrisi pada bayi dengan kriteria hasil:
Tidak ada muntah.Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.Observasi adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi.Kaji reflek dan fungsi pengecapan.Monitor intake dan output.Motivasi ibu bayi dalam pemberian ASI untuk bayinya.Kolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) dengan tepat.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL/JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TTD & NAMA
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
04/12 2012
11.01
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bonding bayi dan ibu tidak efektif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pemberian ASI pada bayi efektif dengan kriteria hasil:
Ibu bayi dapat menyusui bayinya secara rutin sesuai jadwal.Bayi dapat menyusu pada ibunya dengan efektif.Bonding bayi dan ibu adekuat.Anjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusui secara teratur sesuai jam-jam yang telah ditentukan.Anjurkan ibu melaporkan respon menyusu bayinya.Monitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.Anjurkan ibu untuk memeras ASI atau menyediakan ASI untuk bayinya.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
04/12 2012
10.04
10.06
10.08
10.10
10.12
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Mengobservasi respirasi bayi.
R/: Pernafasan bayi terlihat takipnea, RR: 70 x/menit.
Memonitor oksigenasi bayi.
R/: Respirasi bayi dibantu dengan O2 8 L/menit dengan headbox.
Mengidentifikasi pemasangan alat bantu nafas bayi.
R/: Alat batu nafas bayi dibantu dengan O2 8 L/menit dengan headbox.
Mengauskultasi suara nafas bayi dan mencatat adanya suara nafas tambahan.
R:/ Suara nafas terdengar vesikuler.
Mengkolaborasikan pemberian terapi O2.
R:/ Bayi mendapatkan terapi O2 8 L/menit dengan headbox.
04 Desember 2012_Jam 13.00 WIB
S: -
O:
Pernafasan bayi masih terlihat takipnea RR: 66 x/menit.Respirasi bayi dibantu dengan O2 8 L/menit dengan headbox.Suara nafas terdengar vesikuler.
A: Tujuan tercapai sebagian (1,2,3,4)
Suara nafas normal.Tidak ada dyspnea.Tidak ada kesulitan dalam bernafas.Tidak ada suara nafas abnormal.
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi respirasi.Monitor status O2.Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas.Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan.Kolaborasikan pemberian terapi O2.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
04/12 2012
12.45
12.47
13.00
13.07
13.10
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap lemah.
Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi pada bayi.
R/: Kedaan umum bayi masih terlihat lemah, tidak ada muntah pada bayi, kulit bayi terlihat pucat dan tidak ada penurunan berat badan.
Melakukan pengkajian reflek dan fungsi pengecapan bayi.
R/: Bayi masih terpasang OGT, reflek hisap bayi terlihat masih lemah.
Memantau intake dan output bayi (per shift jaga).
R/:
Bayi belum mendapatkan minum (ASI), bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (5cc/jam), intake (shift pagi) = 30 cc.Urin = 30 cc, IWL = 26,3 cc, output (shift pagi) = 56,3 cc.Memotivasi ibu bayi agar melatih pemberian ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
Mengkolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) untuk bayi.
R:/ Infus yang terpasang pada bayi D5 % (5cc/jam).
04 Desember 2012_Jam 13.30 WIB
S: Ibu bayi mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
O:
Kedaan umum bayi masih terlihat lemah.Tidak ada muntah pada bayi.Kulit bayi terlihat pucat.Tidak ada penurunan berat badan (BB = 2100 gr).Bayi masih terpasang OGT.Reflek hisap bayi terlihat masih lemah.Bayi belum mendapatkan minum (ASI), bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (5cc/jam), input (shift pagi) = 30 cc.Urin = 30 cc, IWL = 26,3 cc, output (shift pagi) = 56,3 cc.Infus yang terpasang pada bayi D5 % (5cc/jam).
A: Tujuan tercapai sebagian (1,4)
1) Tidak ada muntah.
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi.Kaji reflek dan fungsi pengecapan.Monitor intake dan output.Motivasi ibu bayi dalam pemberian ASI untuk bayinya.Kolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) dengan tepat.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 1 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
04/12 2012
11.02
11.04
11.06
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bonding bayi dan ibu tidak efektif.
Menganjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu.
R/: Ibu bayi bersedia untuk melatih menyusui bayinya, namun saat ini bayi masih belum boleh disusui secara langsung.
Memonitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.
R/: Bonding bayi dan ibu belum dapat dikaji karena bayi masih dalam perawatan di Ruang BBLR.
Menganjurkan ibu untuk memeras ASInya atau menyediakan persediaan ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi kooperatif dan bersedia memeras ASInya. Namun ibu mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
04 Desember 2012_Jam 12.00 WIB
S: Ibu mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
O:
Ibu bayi bersedia untuk melatih menyusui bayinya, namun saat ini bayi masih belum boleh disusui secara langsung.Bonding bayi dan ibu belum dapat dikaji karena bayi masih dalam perawatan di Ruang BBLR.Ibu bayi kooperatif dan bersedia memeras ASInya.
A: Tujuan belum tercapai (1,2,3)
Ibu bayi dapat menyusui bayinya secara rutin sesuai jadwal.Bayi dapat menyusu pada ibunya dengan efektif.Bonding bayi dan ibu adekuat
P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu secara teratur sesuai jam-jam yang telah ditentukan.Anjurkan ibu melaporkan respon menyusu bayinya.Monitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.Anjurkan ibu untuk memeras ASI atau menyediakan ASI untuk bayinya.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 2 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
05/12 2012
09.04
09.06
09.08
09.10
09.12
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Mengobservasi respirasi bayi.
R/: Pernafasan bayi masih terlihat takipnea, RR: 66 x/menit.
Memonitor oksigenasi bayi.
R/: Respirasi bayi dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
Mengidentifikasi pemasangan alat bantu nafas bayi.
R/: Alat batu nafas bayi dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
Mengauskultasi suara nafas bayi dan mencatat adanya suara nafas tambahan.
R:/ Suara nafas terdengar vesikuler.
Mengkolaborasikan pemberian terapi O2.
R:/ Bayi mendapatkan terapi O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
05 Desember 2012_Jam 12.30 WIB
S: -
O:
Pernafasan bayi masih terlihat takipnea RR: 64 x/menit.Respirasi bayi dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.Suara nafas terdengar vesikuler.
A: Tujuan tercapai sebagian (1,2,3,4)
Suara nafas normal.Tidak ada dyspnea.Tidak ada kesulitan dalam bernafas.Tidak ada suara nafas abnormal.
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi respirasi.Monitor status O2.Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas.Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan.Kolaborasikan pemberian terapi O2.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 2 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
05/12 2012
12.46
12.48
13.00
13.08
13.10
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap lemah.
Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi pada bayi.
R/: Kedaan umum bayi masih terlihat lemah, tidak ada muntah pada bayi, kulit bayi sudah tidak terlihat pucat dan tidak ada penurunan berat badan.
Melakukan pengkajian reflek dan fungsi pengecapan bayi.
R/: Bayi masih terpasang OGT, minum melalui sonde, reflek hisap bayi terlihat masih lemah.
Memantau intake dan output bayi (per shift jaga).
R/:
Bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (6 cc/jam), sonde = 4 cc, intake (shift pagi) = 46 cc.Urin = 30 cc, IWL = 30,6 cc, output (shift pagi) = 60,6 cc.Memotivasi ibu bayi agar melatih pemberian ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
Mengkolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) untuk bayi.
R:/ Infus yang terpasang pada bayi D5 % (6 cc/jam).
05 Desember 2012_Jam 13.00 WIB
S: Ibu bayi mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
O:
Kedaan umum bayi masih terlihat lemah.Tidak ada muntah pada bayi.Kulit bayi sudah tidak terlihat pucat.Tidak ada penurunan berat badan (BB = 2100 gr).Bayi masih terpasang OGT, minum melalui sonde.Reflek hisap bayi terlihat masih lemah.Bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (6 cc/jam), sonde = 4 cc, input (shift pagi) = 46 cc.Urin = 30 cc, IWL = 30,6 cc, output (shift pagi) = 60,6 cc.
A: Tujuan tercapai sebagian (1,4)
1) Tidak ada muntah.
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi.Kaji reflek dan fungsi pengecapan.Monitor intake dan output.Motivasi ibu bayi dalam pemberian ASI untuk bayinya.Kolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) dengan tepat.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 2 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
05/12 2012
11.02
11.04
11.06
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bonding bayi dan ibu tidak efektif.
Menganjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu.
R/: Ibu bayi bersedia untuk melatih menyusu bayinya sesuai waktu yang ditentukan ruang perawatan bayi.
Memonitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.
R/: Bonding bayi dan ibu belum dapat dikaji karena bayi mendapatkan ASI ibu melalui sonde (OGT).
Menganjurkan ibu untuk memeras ASInya atau menyediakan persediaan ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi bersedia memeras ASInya. Namun ibu mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
05 Desember 2012_Jam 12.10 WIB
S: Ibu mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya.
O:
Ibu bayi bersedia untuk melatih menyusui bayinya sesuai waktu yang ditentukan ruang perawatan bayi.Bonding bayi dan ibu belum dapat dikaji karena bayi mendapatkan ASI ibu melalui sonde (OGT).Ibu bayi bersedia memeras ASInya.
A: Tujuan belum tercapai (1,2,3)
Ibu bayi dapat menyusui bayinya secara rutin sesuai jadwal.Bayi dapat menyusu pada ibunya dengan efektif.Bonding bayi dan ibu adekuat
P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu secara teratur sesuai jam-jam yang telah ditentukan.Anjurkan ibu melaporkan respon menyusu bayinya.Monitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.Anjurkan ibu untuk memeras ASI atau menyediakan ASI untuk bayinya.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 3 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
06/12 2012
04.30
04.35
04.37
04.40
04.45
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Mengobservasi respirasi bayi.
R/: Pernafasan bayi sudah tidak terlihat takipnea, RR: 56 x/menit.
Memonitor oksigenasi bayi.
R/: Respirasi bayi masih dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
Mengidentifikasi pemasangan alat bantu nafas bayi.
R/: Alat batu nafas bayi dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
Mengauskultasi suara nafas bayi dan mencatat adanya suara nafas tambahan.
R:/ Suara nafas terdengar vesikuler.
Mengkolaborasikan pemberian terapi O2.
R:/ Bayi mendapatkan terapi O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.
06 Desember 2012_Jam 06.00 WIB
S: -
O:
Pernafasan bayi sudah tidak terlihat takipnea.RR: 58 x/menit.Respirasi bayi masih dibantu dengan O2 5 L/menit dengan box bayi terbuka.Suara nafas terdengar vesikuler.
A: Tujuan sudah tercapai (1,2,3,4,5)
Suara nafas normal.Tidak ada dyspnea.Tidak ada kesulitan dalam bernafas.Tidak ada suara nafas abnormal.RR bayi dalam batas normal (30-60 x/menit).
P: Pertahankan intervensi:
Observasi respirasi.Monitor status O2.Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas.Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan.Kolaborasikan pemberian terapi O2.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 3 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
06/12 2012
04.50
06.00
06.05
05.00
05.02
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap lemah.
Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi pada bayi.
R/: Kedaan umum bayi terlihat mulai aktif, tidak ada muntah pada bayi, kulit bayi tidak terlihat pucat dan tidak ada penurunan berat badan.
Melakukan pengkajian reflek dan fungsi pengecapan bayi.
R/: Bayi masih terpasang OGT, minum melalui sonde dan sudah mau disusui ibunya, ibu bayi mengatakan reflek hisap bayinya aktif.
Memantau intake dan output bayi (per shift jaga).
R/:
Bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (6 cc/jam), sonde = 2,5 cc, ASI Ibu =10 cc, intake (shift malam) = 78,5 cc.Urin = 50 cc, Muntah = 3 cc, IWL = 26,3 cc, output (shift malam) = 79,3 cc.Memotivasi ibu bayi agar melatih pemberian ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi mengatakan akan rutin menyusui bayinya.
Mengkolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) untuk bayi.
R:/ Infus yang terpasang pada bayi D5 % (6 cc/jam).
06 Desember 2012_Jam 06.08 WIB
S: Ibu bayi mengatakan ASInya masih sedikit keluarnya. Ibu bayi mengatakan reflek hisap bayinya aktif.
O:
Kedaan umum bayi terlihat mulai aktif.Tidak ada muntah pada bayi.Tidak ada penurunan berat badan (BB = 2100 gr).Bayi masih terpasang OGT, minum melalui sonde.Bayi sudah mau disusui ibunya.Reflek hisap bayi masih lemah.Bayi mendapatkan terapi cairan / infus D5% (6 cc/jam), sonde = 2,5 cc, ASI Ibu =10 cc, intake (shift malam) = 78,5 cc.Urin = 50 cc, Muntah = 3 cc, IWL = 26,3 cc, output (shift malam) = 79,3 cc.
A: Tujuan sudah tercapai (1,2,3,4)
Tidak ada muntah.Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
P: Pertahankan intervensi:
Observasi adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi.Kaji reflek dan fungsi pengecapan.Monitor intake dan output.Motivasi ibu bayi dalam pemberian ASI untuk bayinya.Kolaborasikan pemberian terapi cairan (infus) dengan tepat.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : By.Ny.TW Usia : 3 Hari Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 759XXX Diagnosa Medis : BBLR
TGL.&JAM
DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
TTD & NAMA
06/12 2012
05.03
05.04
05.05
05.06
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan bonding bayi dan ibu tidak efektif.
Menganjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu secara rutin.
R/: Ibu bayi bersedia untuk menyusui bayinya sesuai waktu yang ditentukan ruang perawatan bayi.
Menganjurkan ibu melaporkan respon menyusu bayinya.
R/: Ibu bayi mengatakan reflek hisap bayinya aktif. Bayi masih terpasang OGT.
Memonitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.
R/: Bonding bayi dan ibu terlihat adekuat saat menyusui.
Menganjurkan ibu untuk memeras ASInya atau menyediakan persediaan ASI untuk bayinya.
R/: Ibu bayi terlihat kooperatif dan mau untuk memeras ASInya.
06 Desember 2012_Jam 06.15 WIB
S: Ibu bayi mengatakan reflek hisap bayinya aktif.
O:
Ibu bayi bersedia untuk menyusui bayinya sesuai waktu yang ditentukan ruang perawatan bayi.Bayi masih terpasang OGT.Bonding bayi dan ibu terlihat adekuat saat menyusui.Ibu bayi terlihat kooperatif dan mau untuk memeras ASI untuk bayinyanya.
A: Tujuan tercapai sebagian (1,3)
1) Ibu bayi dapat menyusui bayinya secara rutin sesuai jadwal.
3) Bonding bayi dan ibu adekuat
P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan ibu bayi untuk melatih bayinya dalam menyusu secara teratur sesuai jam-jam yang telah ditentukan.Anjurkan ibu melaporkan respon menyusu bayinya.Monitor bonding bayi dan ibu saat menyusui.Anjurkan ibu untuk memeras ASI atau menyediakan ASI untuk bayinya.