BAB III laporan kasus.docx
-
Upload
candra-yogiswara -
Category
Documents
-
view
232 -
download
0
Transcript of BAB III laporan kasus.docx
BAB III
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
Nama : Selamet Hadiyono
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : TB barat
Pekerjaan : swasta
Nomor rekam medik : 139655
Tanggal status dibuat : 20 juni 2015
Dokter yang merawat : dr. I Gusti Putu Ardana, Sp.S
2. AUTOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS
2.1. Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Penurunan kesadaran
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama:
Pasien datang ke IGD RSUD Negara tanggal 19 Juni 2015 pukul 01.48
pasien datang dikeluhkan terjadi penurunan kesadaran sejak kurang lebih 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi secara tiba-tiba hingga pasien tidak
sadarkan diri. Pengantar pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami kejang
(-) saat sebelum terjadi penurunan kesadaran, rasa tebal atau kesemutan separuh
tubuh (-), pandangan dobel (-), riwayat trauma kepala (-), mual (-), muntah (-),
bicara pelo (-). Keluarga menyangkal adanya demam (-) disertai menggigil (-)
keluhan seperti ini sebelumnya sudah pernah 4 kali pasien alami dan ini
merupakan serangan yang ke-5 yang dialami pasien.
12
2.2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Pasien dikatakan memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sejak 2
tahun yang lalu dan pasien minum obat antihipertensi secara teratur. Pasien
pernah dirawat di RS Negara dengan diagnose stroke.
2.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang
sama. Riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi
pada keluarga dikatakan tidak ada. Riwayat penyakit sistemik lain juga
disangkal oleh keluarga pasien.
2.4. Riwayat Pribadi / Sosial
Lahir : normal Kanan / Kidal : kanan
Mulai bicara : tidak ingat Makanan : biasa
Gagap : tidak ada Minuman keras : disangkal
Mulai jalan : tidak ingat Merokok : tidak
Mulai membaca : tidak ingat Kawin : ya, 1 kali
Jalan waktu tidur : tidak ingat Anak :
Ngompol : tidak ingat Abortus : tidak ada
Pendidikan : SMA Kontrasepsi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
3. STATUS PRESENT
Berat : 65 kg Pernapasan
Tinggi : 170 cm Frekuensi : 24 kali/menit
IMT : 22,49 kg/m2 Jenis : thoracoabdonimal
Tekanan darah, Pola : normal
kanan : 190/80 mmHg Suhu Aksila : 36,5 oC
kiri : 190/80 mmHg NPRS : 0
Nadi,
kanan : 80 kali / menit
13
kiri : 80 kali / menit
Kepala
Mata : Konjungtiva pucat (-/-); ikterus (-/-);
refleks pupil (+/+); Ø (3 mm/3 mm)
THT
Telinga : Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Hidung : Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Tenggorok : Tonsil (T1/T1); Hiperemik (-); nyeri (-); edema (-)
Mulut : Sianosis (-), lainnya: tidak ada
Lainnya :
Leher
Arteri karotis komunis kanan, bruit (-)
Arteri karotis komunis kiri, bruit (-)
Lainnya : tidak ada
Thoraks
Jantung, inspeksi : ictus cordis tidak tampak
palpasi : ictus cordis tidak teraba; thrill (-)
perkusi : batas atas : ICS II Sinistra
batas kanan : PSL Dextra setinggi ICS IV
batas kiri : MCL Sinistra ICS V + 2 cm
auskultasi : S1 S2 tunggal regular; murmur (-)
Paru, inspeksi : dekstra-sinistra simetris
palpasi : vokal fremitus (normal/normal)
perkusi : suara perkusi (sonor/sonor)
auskultasi : vesikuler (+/+); ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-); asites (-); peristaltik (-)
Auskultasi : bising usus (+); normal
Palpasi
14
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Genitalia : tde
Ekstremitas : akral hangat ; edema
Kulit : sianosis (-)
4. STATUS NEUROLOGIKUS
4.1. Kesan Umum
Kesadaran : Somnolen (GCS : E 2 V 2 M 4 )
Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan
Kelainan jiwa : tidak ada
Kaku dekortikasi : ( - )
Kaku deserebrasi : ( - )
Refleks leher tonik
(Magnus-deKleijn) : ( - )
Pergerakan mata boneka : sulit dievaluasi
‘Deviation conjugee’ : ( + ) ke kanan
Krisis okulogirik : ( - )
Opistotonus : ( - )
Kranium
bentuk : normocephali simetris : simetris
fontanel : normal tertutup kedudukan : normal
perkusi : pekak palpasi : ttb benjolan
transluminasi : hydrocephalus (-) auskultasi : bruit (-)
4.2. Pemeriksaan Khusus
Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-/-)
15
_
_ _
_+
+ +
+
Tanda leher Brudzinski
(Brudzinski I) : (-/-)
Tanda tungkai kontralateral Brudzinski
(Brudzinski II) : (-/-)
Saraf Otak
Kanan Kiri
Nervus I
Subjektif : tidak ada dikeluhkan
Objektif : belum dievaluasi belum dievaluasi
Nervus II
Visus : belum dievaluasi
Kampus : belum dievaluasi
Hemianopsia : belum dievaluasi
Melihat warna : belum dievaluasi
Skotom : belum dievaluasi
Fundus : belum dievaluasi
Nervus III, IV, VI
Kedudukan bola mata : di tengah di tengah
Pergerakan bola mata : belum dievaluasi belum dievaluasi
Nistagmus : tidak ada tidak ada
Celah mata : normal normal
Ptosis : tidak ada tidak ada
Pupil
bentuk : bulat, reguler bulat, reguler
ukuran : 3 mm 3 mm
Refleks pupil
r. cahaya langsung : miosis miosis
r. cahaya konsensuil : miosis miosis
r. akomodatif /
16
konvergen : belum dievaluasi belum dievaluasi
r. pupil Marcus-
Gunn : (-) (-)
Tes Wartenberg : belum dievaluasi belum dievaluasi
Nervus V
Motorik : belum dievaluasi belum dievaluasi
Sensibilitas : belum dievaluasi belum dievaluasi
Refleks kornea
langsung : belum dievaluasi belum dievaluasi
konsensuil : belum dievaluasi belum dievaluasi
Refleks kornea-
mandibuler : belum dievaluasi belum dievaluasi
Refleks bersin : (-) (-)
Refleks nasal
Becterew : (-) (-)
Refleks maseter : (-) (-)
Trismus : belum dievaluasi
Refleks menetek : tidak ada
Refleks ‘snout’ : tidak ada
Nyeri tekan : belum dievaluasi
Nervus VII
Otot wajah saat istirahat
lipatan dahi : mendatar di sisi kiri
sudut mata : lebih rendah di sisi kiri
sulkus nasolabialis : mendatar di sisi kiri
sudut mulut : lebih rendah di sisi kiri
Mengerutkan dahi : Belum dievaluasi belum dievaluasi
Menutup mata : belum dievaluasi belum dievaluasi
Meringis : belum dievaluasi
17
Bersiul / mencucu : belum dievaluasi
Gerakan involunter
Tic : negatif negatif
Spasmus : negatif negatif
Lainnya : tidak ada
Indera pengecap
Asin : belum dievaluasi
Asam : belum dievaluasi
Manis : belum dievaluasi
Pahit : belum dievaluasi
Sekresi air mata : normal
Hiperakusis : belum dievaluasi
Tanda Chvostek : (-) (-)
Reflek Glabela : (-) (-)
Nervus VIII
Mendengar suara bisik
(gesekan jari tangan) : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes garpu tala
Rinne : belum dievaluasi belum dievaluasi
Schwabach : belum dievaluasi belum dievaluasi
Weber : belum dievaluasi
Bing : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tinitus : tidak ada tidak ada
Keseimbangan : belum dapat dievaluasi
Vertigo : tidak ada
Nervus IX, X, XI, XII
Langit-langit lunak : simetris kiri kanan
Menelan : normal
Disartri : belum dievaluasi
Disfoni : tidak ada
18
Lidah
Tremor : tidak ada
Atrofi : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada
Ujung lidah saat
istirahat : belum dievaluasi
Ujung lidah sewaktu
dijulurkan keluar : belum dievaluasi
Refleks muntah : normal
Mengangkat bahu : belum dievaluasi
Fungsi m. sterno-
kleido-mastoideus : belum dievaluasi belum dievaluasi
Anggota Atas
Kanan Kiri
Simetris : simetris simetris
Tenaga
M. deltoid
(abduksi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi
M. biseps
(fleksi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi
M. triseps
(ekstensi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi
Fleksi pergelangan
tangan : belum dievaluasi belum dievaluasi
Ekstensi pergelangan
tangan : belum dievaluasi belum dievaluasi
Membuka jari-jari
tangan : belum dievaluasi belum dievaluasi
19
Menutup jari-jari
tangan : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tonus : normal normal
Tropik : distropi (-) distropi (-)
Refleks
Biseps : (++) (++)
Triseps : (++) (++)
Radius : (+) (+)
Ulna : (+) (+)
Leri : (+) (+)
Pronasi-abduksi
lengan (Grewel) : (+) (+)
Mayer : (+) (+)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Memegang : (-) (-)
Palmomental : (-) (-)
Sensibilitas
Perasa raba : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa nyeri : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa suhu : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa proprioseptif : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa vibrasi : belum dievaluasi belum dievaluasi
Stereognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi
Barognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi
Diskriminasi dua
titik : belum dievaluasi belum dievaluasi
Grafestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi
Topognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi
Parestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi
20
Koordinasi
Tes telunjuk-
telunjuk : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes telunjuk-hidung : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes hidung-
telunjuk-hidung : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes pronasi-supinasi
(diadokokinesis) : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes tepuk lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi
Dismetri : belum dievaluasi
Fenomena lajak
(Stewart Holmes) : belum dievaluasi bde
Vegetatif
Vasomotorik : normal normal
Sudomotorik : normal normal
Pilo arektor : normal normal
Gerakan involunter
Tremor : negatif negatif
Khorea : negatif negatif
Atetosis : negatif negatif
Balismus : negatif negatif
Mioklonus : negatif negatif
Distonia : negatif negatif
Spasmus : negatif negatif
Tanda Trousseau : (-) (-)
Tes Phalen : bde bde
Nyeri tekan pada saraf : (-) (-)
21
Badan
Keadaan kolumna
vertebralis
Kelainan lokal : tidak ada
Nyeri tekan /
ketok lokal : belum dievaluasi
Gerakan
Fleksi : bde
Ekstensi : bde
Deviasi lateral : bde
Rotasi : bde
Kanan Kiri
Keadaan otot-otot : simetris, atrofi (-)
Refleks kulit
dinding perut atas : (+) (+)
22
Refleks kulit dinding
perut bawah : (+) (+)
Refleks Kremaster : (+) (+)
Refleks anal : (+) (+)
Sensibilitas
Perasa raba : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa nyeri : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa suhu : belum dievaluasi belum dievaluasi
Koordinasi
Asinergia serebelar : belum dievaluasi
Vegetatif
Kandung kencing : normal
Rektum : belum BAB selama di rumah sakit
Genitalia : normal
Gerakan involunter : tidak ada
Anggota Bawah
Kanan Kiri
Simetri : simetris simetris
Tenaga
Fleksi panggul : belum dievaluasi belum dievaluasi
Ekstensi panggul : belum dievaluasi belum dievaluasi
Fleksi lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi
Ekstensi lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi
Plantar-fleksi kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi
Dorso-fleksi kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi
Gerakan jari-
jari kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tonus : normal normal
Trofik : normal normal
23
Refleks
Lutut (KPR) : (++) (++)
Achilles (APR) : (++) (++)
Supinasi-fleksi
kaki (Grewel) : (++) (-)
Plantar : (++) (-)
Babinsky : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Stransky : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Bing : (-) (-)
Mendel-Bechterew : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Klonus
Paha : (-) (-)
Kaki : (-) (-)
Sensibilitas
Perasa raba : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa nyeri : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa suhu : belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa proprioseptif: belum dievaluasi belum dievaluasi
Perasa vibrasi : belum dievaluasi belum dievaluasi
Diskriminasi dua
titik : belum dievaluasi belum dievaluasi
Grafestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi
Topognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi
Parestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi
24
Koordinasi
Tes tumit-lutut-ibu
jari kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tes ibu jari kaki-
telunjuk : belum dievaluasi belum dievaluasi
Vegetatif
Vasomotorik : normal normal
Sudomotorik : normal normal
Pilo arektor : normal normal
Gerakan involunter
Tremor : (-) (-)
Khorea : (-) (-)
Atetosis : (-) (-)
Balismus : (-) (-)
Mioklonus : (-) (-)
Distonia : (-) (-)
Spasmus : (-) (-)
Tes Romberg : bde bde
Nyeri tekan pada saraf : (-) (-)
Fungsi Luhur
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Afasia amnestik
(anomik) : tidak ada
Afasia konduksi : tidak ada
Afasia global : tidak ada
Agrafia : tidak ada
Aleksia : tidak ada
Apraksia : tidak ada
25
Agnosia : tidak ada
Akalkulia : tidak ada
Pemeriksaan Lain
Tanda Myerson : belum dievaluasi
Tanda Lhermitte : belum dievaluasi
Tanda Naffziger : belum dievaluasi
Tanda Dejerine : belum dievaluasi
Tanda Tinel : belum dievaluasi
Tanda Lasegue : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tanda O’Connel
(Lasegue silang) : belum dievaluasi belum dievaluasi
Lainnya : belum dievaluasi belum dievaluasi
Bragad : belum dievaluasi belum dievaluasi
Sicard : belum dievaluasi belum dievaluasi
Pattrick : belum dievaluasi belum dievaluasi
Kontra pattrick : belum dievaluasi belum dievaluasi
Tanda Valsava : belum dievaluasi belum dievaluasi
5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Laboratorium
Parameter 19-6-2015WBC 10.34 x 10^3/uLRBC 3.48 x 10^6/uLHGB 10.5 g/dLHCT 29.9%PLT 309 x 10^3/uLGDS 139 mg/dlUreum 243 mg/dlCreatinin 10.2 mg/dl
26
6. RESUME
Pasien Laki-laki berusia 55 tahun, suku Jawa, kinan, datang ke IGD RSUD
Negara setelah mengalami penurunan kesadaran sejak kurang lebih 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan terjadi secara tiba-tiba hingga pasien tidak sadarkan diri.
Pengantar pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami kejang (-) saat sebelum
terjadi penurunan kesadaran, rasa tebal atau kesemutan separuh tubuh (-), pandangan
dobel (-), riwayat trauma kepala (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo (-). Keluarga
menyangkal adanya demam (-) disertai menggigil (-).
*Status Present (20/6/2015)
Tekanan darah : 190/80 mmHg (kanan)
190/80 mmHg (kiri)
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu Aksila : 36.5o C
St. General : dbn
*Status Neurologis (20/6/2015)
Prekoma
GCS E2V2M4
Kesan paresis N. VII (S)
7. DIAGNOSIS TOPIK
Korteks serebri
8. DIAGNOSIS BANDING
- Penurunan Kesadaran e.c. suspek cerebral vascular disease
- Penurunan Kesadaran e.c. suspek Uremic encephalopathy
9. DIAGNOSIS MUNGKIN
Penurunan Kesadaran e.c. suspek Uremic encephalopathy
27
10. PENATALAKSANAAN
- Tirah baring dengan perubahan posisi berkala
- Oksigenasi 5 lpm nasal kanul
- IVFD Ringer laktat 20tpm
- Brainact injeksi I ampul @ 8 jam
- Kalnex injeksi II ampul @ 4 jam
- Furosemide injeksi I ampul
- Hemodialisis
Planning diagnostic : CT-scan Kepala, DL, UL, Tes Fungsi Hati, Konsul
Penyakit Dalam
Monitoring: Vital sign, keluhan.
11. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubius ad bonam
Ad Functionam : Dubius ad bonam
28