Bab iii dislokasi ankle

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : An. Muhammad SA Adillah Jami

Umur : 3 tahun

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Awang besar

MRS : 14 November 2013

No. RMK : 1075290

B. Anamnesa

Autoanamnesa :

Keluhan Utama : nyeri kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien sebelumnya terjatuh dari tempat tinggi saat bermain-main. Jatuh dengan

posisi kaki mendarat duluan. Setelah jatuh anak tampak menangis dan kesakitan.

Namun setelah itu anak tidak tampak begitu sakit. Anak tidak bisa berjalan seperti

biasa dan tampak ngesot. Kemudian keesokan harinya anak dapat berjalan tanpa

14

ngesot namun tampak terpincang-pincang berjalannya, tidak rata. Menurut ibu kaki

anak yang sebelah kanan tampak bengkok dan sedikit bengkak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga penderita tidak adanya riwayat penyakit yang serupa, riwayat

sendi yang sangat lentur (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 4-5-6

Tanda Vital : Tekanan Darah = -

Respirasi = 24 kali/menit

Nadi = 104 kali/menit

Suhu = 36,7o C

Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

diameter pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.

Thoraks : Dalam batas normal

Jantung : I = Ictus tidak terlihat

P = Thrill tidak teraba

P = Tidak ada pembesaran jantung

A = S1 dan S2 tunggal

15

Paru : I = Bentuk simetris

P = Fremitus raba simetris

P = Sonor

A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : I = distensi (-), jejas (-)

A = Bising usus normal

P = timpani

P = nyeri tekan (-). Hepar, lien dan massa tidak teraba.

Ekstremitas :

Kanan atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

Kiri atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

Kanan bawah : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

Kiri bawah : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

Tidak adanya benjolan di leher, ketiak, paha, telinga dan di daerah lainnya.

Status Lokalis region pedis an kruris dekstra dekstra

Look : tampak pembebengkokan pada area pergelangan kaki, perubahan

warna (-), telapak kaki mengarah ke lateral

Feel : krepitasi (+) pada 1/3 posterior cruris dekstra, nyeri tekan (+),

sensibilitas pedis dekstra normal, penonjolan pada maleolus dekstra

medial, arteri dorsalis pedis teraba

Movement : pergerakan pedis dekstra baik aktif maupun pasif terganggu

16

Foto klinis

Gambar klinis kaki kanan yang mengalami dislokasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah dan Radiologi

Hasil13-11-2013 Rujukan Satuan

HEMATOLOGIHemoglobin 13.9 11,0-14,0 g/dlLeukosit 13.2 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 5.01 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 41.4 40-50 Vol%Trombosit 299 150-450 Ribu/µlRDW-CV 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 82.6 80-97 FlMCH 27.7 27-32 PgMCHC 33.6 32-38 %HITUNG JENIS - Gran % 55 50-70 %- Limfosit % 28 25-40 %

17

Hasil13-11-2013 Rujukan Satuan

- MID% 5 4-11 %- Gran # 2.7 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 1.8 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.5 0.30-1.00 ribu/ulPROTROMBIN TIMEPT 10.4 9,9-13,5 detikINR 0.90Control Normal PT 11.4APTT 18.6 22.2-37,0Control Normal APTT 26.1

Hasil Pemeriksaan Radiologi

18

Hasil Pemeriksaan Rontgen thorax 2013

19

Keterangan:

Thorax AP

Cor dan sinus/diafragma normal

Pulmo: infiltrate (-), perselubungan (-)

Kesan: cor dan pulmo normal

Ankle AP/lateral:

Fraktur fibula distal

Subluksasi ankle dekstra

20

E. DIAGNOSIS

Dislocation ankle dekstra + fraktur fibula distal

F. OBSERVASI DAN PENATALAKSANAAN

Pre reposisi + casting

R/ORIF elektif (k/p)

Diet biasa

Follow Up Harian

No Keterangan15-11-2013

HP 216-11-2013

HP 317-11-2013

HP 41. Subyektif

Kaki kanan bengkak

nyeri demam

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)

2. Obyektif TD Nadi Respirasi Temperatur

9622

36,7

-9822

36,7

-9820

36,6

3. Assessment Dislocation ankle dekstra

4 Planning Pre reposisi + casting


Diet biasa



Diet biasa



Diet biasa

21


HP 519-11-2013

HP 620-11-2013

HP 71. Subyektif

Kaki kanan bengkak

nyeri demam

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)


-9624

36,6

-10024

36,7

-9822

36,8




Diet biasa



Diet biasa



Diet biasa


HP 822-11-2013

HP 923-11-2013

HP 101. Subyektif

Kaki kanan bengkak

nyeri demam

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)

(+)

(-)(-)


-10024

36,7

-9822

36,6

-9822

36,8


22



Diet biasa Ekstensi knee joint

dekstra



Diet biasa Ekstensi knee

joint dekstra



Diet biasa Ekstensi knee

joint dekstra

BAB IV

PEMBAHASAN

23

Dislokasi pergelangan kaki tanpa disertai fraktur sering terjadi dan

menghasilkan hilangnya posisi dari permukaan artikular. Kondisi ini sering

disebabkan oleh trauma, hipoplasia maleolus internal, lemahnya otot paroneus dan

adanya riwayat sprain pada pergelangan sendi yang berulang.

pada kasus ini, anak sebelumnya ada riwayat jatuh dari ketinggian dan setelah

itu tampak deformitas pada pergelangan kaki. Sebelumnya tidak ada deformitas atau

kelainan congenital pada kaki anak ini. Menurut ibu kaki anak tampak bengkok dan

anak berjalan tampak pincang. Adanye deformitas pada pergelangan kaki ini dapat

disebabkan oleh berbagai macam hal yaitu karena keseleo (sprain), fraktur ataupun

dislokasi sendi. Pada pergelangan kaki sangatlah banyak terdapat persendian antara

tulang-tulang pergelangan kaki sehingga kemungkinan terjadinya dislokasi sendi

pada pergelangan kaki sangat mungkin dan sering diiringi fraktur pada pergelangan

kaki.

Pada kasus ini dari pemeriksaan fisik status lokalis pada cruris dan pedis

dekstra, tampak adanya deformitas pada regio ankle. Kaki tampak mengarah ke

lateral, tidak didapatkan adanya perubahan warna. Dari perabaan terdapat adanya

krepitasi pada kuris 1/3 posterior dekstra dan penonjolan maleolus dekstra, tidak

ditemukan adanya krepitasi pada regio ankle. Arteri dorsalis pedis teraba dan

sensibilitas teraba yang mana ini menunjukkan neurovaskularisasi distal masih baik.

Pada pergerakan terdapat keterbatas pergerakan aktif maupun pasif.

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap

dan radiologi area pedis dekstra dan radiologi thorax. Dari pemeriksaan penunjang

24

laboratorium darah dan rontgen dada tidak ditemukan adanya kelainan. Dari

pemeriksaan radiologi pedis dekstra tampak adanya subluksasi atau dislokasi ankle

dekstra yang kesannya kea rah lateral dan fraktur fibula distal.

Pada dasarnya, dislokasi ankle dapat dikategorikan atas 4 bagian berdasarkan

arah dislokasinya yaitu anterior, posterior, lateral dan medial. Pada kasus ini dari

klinis dan gambaran radiologi yang ada terkesan termasuk dislokasi lateral. Dislokasi

ini dihasilkan akibat tekanan inverse, eversi, atau rotasi internal-eksternal dari ankle.

Kondisi ini sering disertai adanya fraktur maleolus lateralis atau fraktur tibia.

Sedangkan pada kasus ini, dislokasi lateral yang ada disertai dengan fraktur os fibula

dekstra posterior.

Faktor predisposisi terjadinya dislokasi antara lain hipoplasia maleolus,

laksitas ligament, kelemahan neuromuscular, kurangnya jaringan ikat penutup pada

talus, kelemahan otot peroneal dan trauma pergelangan kaki sebelumnya. Pada kasus

ini faktor predisposisi tidak diketahui begitu jelas karena tidak dilakukan observasi

atau pemeriksaan lebih lanjut terkait faktor predisposisi tersebut. Pada kasus ini anak

berusia 3 tahun sehingga massa otot, ligamne dan tendon masih dalam pertumbuhan

sehingga kemungkinan faktor predisposisinya dapat disebabkan oleh kelemahan

neuromuslular, laksitas ligamen dan kelemahan otot peroneal, namun ini tidak pasti.

Pada kasus ini untuk gejala klinik tidak begitu jelas karena sulit dievaluasi

pada anak-anak. Namun pada kasus ini pasien dapat berjalan namun dalam kondisi

pincang, adanya fraktur fibula tidak menyebabkan pemendekan yang bermakna pada

kruris dekstra karena adanya jaringan penyokong dan tahanan dari tulang tibia. Pada

25

kasus ini tidak didapatkan adanya komplikasi AVN karena sensorik dan arteri

dorsalis pedis dekstra teraba dan digiti pedis dekstra dengan CRT < 2 detik dan tidak

ditemukan adanya sianosis.

Pada kasus dengan adanya kecurigaan trauma pergelangan kaki maka

disarankan dilakukan pemeriksaan rontgen AP, lateral dan mortise yang mana telah

dilakukan pada kasus ini dan didapatkan adanya dislokasi ankle dektra disertai

fraktur fibula. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan CT Scan karena dari

pemeriksaan radiologi sinar-X saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.

Untuk penanganan pada kasus ini yang mana ini bukan murni dislokasi ankle

semata dan disertai dengan fraktur fibula maka perlu dilakukan tindakan operatif

reposisi/reduksi dengan bedah terbuka disertai fiksasi internal untuk fiksasi fraktur

fibula. Jika Cuma terdapat dislokasi ankle saja maka penanganan dapat dilakukan

segera, namun pada kasus ini karena adanya patologi lain yaitu fraktur fibula

sehingga penanganannya dengan reduksi/reposisi terbuka serta ORIF yang mana ini

perlu persiapan operatif.

Untuk prognosis pada kasus ini baik asal mendapatkan penanganan tepat dan

sistematik meliputi reposisi, imobilisasi dengan casting dan kemudian brace,

dilakukan ROM dan latihan kekuatan otot dan kontrol pergerakan sendi.

BAB III

PENUTUP

26

Telah dilaporkan suatu kasus dislokasi ankle dekstra disertai fraktur fibula 1/3

posterior dekstra pada anak laki-laki berusia 3 tahun yang datang dengan keluhan

berjalan tampak terpincang-pincang. Pasien sebelumnya ada riwayat jatuh dari

ketinggian sebelumnya. Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan (radiologi

sinar-X pedis dekstra) didapatkan adanya fraktur fibula posterior dekstra dan

subluksasi ankle dekstra. Untuk penanganannya dapat dilakukan reposisi dengan

bedah terbuka dan pemasangan ORIF pada fraktur fibula dan selanjutnya imobilisasi

dengan pemasangan castingbrace. Selanjutnya dapat dilakukan latihan fisioterapi

untuk mengontrol pergerakan otot, ligament dan stabilitas sendi.

27

Bab iii dislokasi ankle

Documents

Transcript of Bab iii dislokasi ankle