BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita

Nama penderita : Tn.J

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 29 Tahun

Alamat : Sukau

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : UGD

Dengan diagnosa : Appendisitis

Tanggal : 1 Desember 2015

1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

2. Keluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu makan turun.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak empat hari

yang lalu. nyeri dirasakan terus menerus tidak hilang timbul. Nyeri

menjalar ke daerah pusar. Pasien tidak pernah mengami hal seperti ini

sebelumnya. Mual dan muntah juga dialami oleh pasien. Muntah tidak

menyemprot dan berisi makanan yang dimakan. Demam dialami pasien

sejak hari ini. Buang air besar terahir satu hari yang lalu. Darah lendir

disangkal. Riwayat buang air besar hitam disangkal. Pasien masih bisa

buang angin. Buang air kecil normal. Pasien tidak nafsu makan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15

2. Pengukuran

Tanda vital : TD : 117/80 mmHg.

Nadi : 80 kali/menit, reguler

Suhu : 37,5° C

Respirasi : 18 kali/menit

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : tidak ada

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

Pucat : Tidak

Lain-lain : -

4. Kepala : Bentuk : normocephali

Lain-lain : -

Rambut : Warna : hitam

Tebal/tipis : tebal

Jarang/tidak (distribusi) : merata

Alopesia : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Mata : Palpebra : edem (-/-)

Konjungtiva : anemis (-/-)

Sklera : ikterik (-)

Pupil ; isokor

Reflek cahaya : (+/+)

Kornea : jernih/jernih

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Serumen : minimal

Nyeri : tidak ada

Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : tidak pucat

Gusi : - tidak mudah berdarah

- pembengkakan tidak ada

Gigi-geligi : lengkap sesuai umur

Lidah : Bentuk : normal

Pucat/tidak : tidak pucat

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : kemerahan

Faring : Tidak Hiperemi

Edema : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)

Tonsil : Warna : normal

Pembesaran : tidak ada

Abses/tidak : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)

5. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat

Tekanan : tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada

Massa : tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetris

Retraksi : tidak ada

Dispnea : tidak ada

Palpasi : Fremitus fokal : simetris

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Vesikuler

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat tidak teraba

Palpasi : Thrill : tidak ada

Perkusi: Batas kanan : ICS II-IV LPS dextra

Batas kiri : ICS II LPS sinistra- ICS V LMK sinistra

Batas atas : ICS II LPS dextra- ICS II LPS sinistra

Auskultasi :

Frekuensi : 100 x/menit

Suara dasar : S1 dan S2 tunggal

Bising : tidak ada

7. Abdomen :

Inspeksi : Datar, Simetris

Palpasi : Hati : tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak teraba membesar

Massa : tidak teraba

Nyeri Tekan : (+), regio inguinal dextra

Mc Burney sign (+)

Rebound tenderness (+)

Rovsing Sign (+)

Perkusi : Timpani/pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Ekstremitas :

- Umum : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada.

- Neurologis

Tanda

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Refleks

Fisiologis

BPR (+)

TPR (+)

BPR (+)

TPR (+)

KPR (+)

APR (+)

KPR (+)

APR (+)

Refleks

patologis

Hoffman (-)

Tromner (-)

Hoffman (-)

Tromner (-)

Babinsky (+)

Chaddok (+)

Babinsky (+)

Chaddok (+)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Tanda

meningeal (-) (-) Tidak ada Tidak ada

9. Susunan saraf :

N. I (olfaktorius) : Penciuman dbn

N. II (opticus) : Visus (6/6 / 6/6), Lapangan Pandang

dbn

N. III (occulomotorius) : Gerak mata dbn

N. IV (trochlearis) : Gerak mata dbn

N. V (trigeminus) : Konsistensi otot masseter,

pteregoideus simetris dbn

N. VI (abduscen) : Gerak mata dbn

N. VII. (fasialis) : Tersenyum (simetris), mengangkat

alis dan dahi (simetris), menutup

mata (simetris)

N. VIII (vestibulchoclearis): pendengaran simetris, tinnitus (-),

vertigo (-)

N. IX (glossopharingeus) : disfoni (-), disfagia (-)

N. X (vagus) : refleks muntah (+)

N. XI (accessorius) : Menoleh ke kanan-kiri (+),

Mengangkat bahu kiri-kanan (+)

N. XII (hipoglossus) : Menjulurkan lidah (+), deviasi (-)

10. Genitalia : Laki-laki, oedem (-)

11. Anus : Tidak tampak kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil 21/2/15 Rujukan Satuan

 

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15 12,0-14,0 g/dl

Leukosit 20.000 4,0-10,5 rb /ul

Eritrosit 4,5-6,00 Juta/ul

Hematokrit 42 35-43 Vol%

Trombosit 376000 150-450 Ribu/ul

MCV,MCH,MCHC

MCV 89 80-97 Fl

MCH 31 27-32 Pg

MCHC 35 32-38 %

HITUNG JENIS

- Eusinofil 0 0-3 %

- Basofil 0 0-1 %

- Netrofil batang 10 2-6 %

- Netrofil Segmen 85 50-70 %

- Limfosit 5 20-40 %

- Monosit 2 2-8 %

Hasil 2/12/2015 Rujukan Satuan

 

HEMATOLOGI

KIMIA DARAH

Ureum 28 10-50 M/gr.%

Creatinin 0,6 0,6-1,1 M/gr%

FUNGSI HATI

SGOT 45 6-30 U/L

SGPT 37 6-45 U/L

Albumin 3,7 3,5-5,5

HbsAg non reaktif

ELEKTROLIT

Kalium 4,1 3,5-5,6 Mmol/l

Natrium 169 135-155 Mmol/l

Clorida 71 98-110 Mmol/l

Gula Darah Sewaktu 106 76-120 M.mg%

V.FOLLOW UP

Hari Perawatan

Perawatan (tanggal) I

(2/12/2015)

II

(3/12/2015)

III

(4/12/2015)

Pemeriksaan

Subyektif

Demam + - -

Nyeri perut (Mc burney) + - -

Mual + + +

Muntah - - -

Makan/Minum -/- +/+ +/+

Objekif

Tanda vital

HR (x/menit) 80 98 98

RR (x/menit) 18 18 22

T (oC) 37 36,6 36,3

Pemeriksaan Fisik

Kulit

Kelembapan Cukup Cukup Cukup

Sianosis - - -

Mata

Conjunctiva anemis - - -

Mulut

Mukosa bibir basah + + +

Thorax

Retraksi - - -

Rhonki -/- -/- -/-

Wheezing -/- -/- -/-

Cor

Bising - - -

Abdomen

Hepar/Lien/Massa -/-/- -/-/- -/-/-

NyeriTekan mc burney + - -

Ekstremitas

Edema - - -

Parese - - -

Assesmentappendisitis akut

post op

appendisitis

post op

appendisitis

Planning

-IVFD RL xx

gtt/menit

-Ceftriaxon 1 gr/

12 jam

-Metroidazol 500

mg/ 8 jam

-Ranitidin 2x1

amp

-Ketorolac 3x1

amp iv (kp)

Awasi kondisi

umum

-IVFD RL xx

gtt/menit

-Ceftriaxon 1

gr/ 12 jam

-Metroidazol

500 mg/ 8 jam

-Ranitidin 2x1

amp

-Ketorolac 3x1

amp iv

Pasien boleh

pulang

-Cefadroxil

tablet 500 mg

2x1

-Na.diclofenac

3x25 mg

-Rantidin 150

mg 2x1

V. RESUME

Nama : Tn J

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 29 Tahun

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu makan turun.

Pemeriksaan fisik :

Tanda vital

TD : 117/80 mmHg.

Nadi : 80 kali/menit, reguler

Suhu : 37,5° C

Respirasi : 18 kali/menit

Pemeriksaan abdomen

Mc Burney sign (+)

Rebound tenderness (+)

Rovsing Sign (+)

Pemeriksaan penunjang

Leukosit 20.000

Hitung jenis (0/0/10/85/5/2)

Alvarado score : 10

VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosa Kerja : Appendisitis akut

2. Diagnosa banding

VIII.PENATALAKSANAAN

-IVFD RL xx gtt/menit

-Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

-Metroidazol 500 mg/ 8 jam

-Ranitidin 2x1 amp

-Ketorolac 3x1 amp iv (kp)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

X. PENCEGAHAN