BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Asuhan Keperawatan dalam …repository.umtas.ac.id/131/5/bab 2.pdf ·...
Transcript of BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Asuhan Keperawatan dalam …repository.umtas.ac.id/131/5/bab 2.pdf ·...
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Asuhan Keperawatan dalam Pemenuhan kebutuhan Termoregulasi pada
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
2.1.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Setiadi, 2012).
Pengkajian keperawatan pada bayi BBLR meliputi :
a) Biodata (Maryunani, 2013)
1. Identitas bayi : nama, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, lingkar dada.
2. Identitas orang tua : nama, umur, pekerjaan, pendidikan,
alamat.
b) Keluhan utama : bearat badan < 2500 gr, tinggi badan < 45 cm,
lingkar dada <30 cm, lingkar kepala < 33 cm, hipotermia.
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Riwayat penyakit keluarga
e) Riwayat penyakit dahulu
1. Masalah yang berkaitan dengan ibu
Penyakit yang berkaitan dengan ibu seperti hipertensi,
toksemia, plasenta previa, absorpsio plasenta, inkompeten servikal,
kehamilan kembar, malnutrisi dan diabetes millitus. Status sosial
ekonomi yang rendah, dan tiadanya perawatan sebelum kelahiran/
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
prenatal care. Riwayat kelahiran prematur atau absorpsi, penggunaan
obat-obatan, alkohol, rokok dan kafein. Riwayat ibu : umur di bawah
16 tahun atau di atas 35 tahun dan latar belakang pendidikan rendah,
kehamilan kembar, status sosial ekonomi yang rendah, tidak adanya
perawatan sebelum kelahiran, dan rendahnya gizi, konsultasi yang
pernah dilakukan, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak
kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH atau penyakit
hubungan seksual lain, keadaan seperti toksemia, abrupsio plasenta,
plasenta previa, dan prolapsus tali pusat, konsumsi kafein, rokok,
alkohol, dan obat-obatan, golongan darah, faktor Rh.
2. Bayi pada saat kelahiran
Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu,
rendahnya berat badan pada saat kelahiran, SGA, atau terlalu besar di
bandingkan umur kehamilan, berat biasanya kurang dari 2500 gram,
kurus , lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, kepala relative
lebih besar dibandingkan badan, 3 cm lebih besar dibanding lebar
dada, kelainan fisik yang mungkin terlihat, nilai APGAR pada 1
sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4
sampai 6 kegawatan sedang, dan 7 sampai 10 normal (Pantiawati,
2010).
f) Pengkajian per sistem tubuh
1. Pernafasan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
Observasi bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrian, adanya
insisi, selang dada, atau penyimpangan lain. Observasi otot aksesori :
pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi
subklavikular. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
Auskultasi bunyi pernafasan : stridor, krekels, mengi, ronki basah,
area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,
keseimbangan bunyi nafas. Jumlah pernafasan rata-rata 40-60 per
menit dibagi dengan periode apneu. Pernafasan tidak teratur dengan
flaring nasal (nasal melebar) dengkuran, retraksi (interkostal, supra
sternal, substernal). Terdengar suara gemersik pada auskultasi paru-
paru. Takipneu sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran
cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan
abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen, perhatikan
adanya sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan
cuping hidung.
2. Kardiovaskuler
Tentukan frekuensi, irama jantung, tekanan darah. Auskultasi
bunyi jantung, termasuk adanya mur-mur. Observasi warna kulit bayi
: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling. Kaji warna kuku, membran
mukosa, bibir. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (<2-3 detik),
perfusi perifer mottling. Denyut jantungrata-rata 120-160 per menit
pada bagian apekal dengan ritme yang teratur. Padasaat kelahiran :
kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal yang
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
menunjukkan aliran dari kanan ke kiri karena hipertensi atau etektasis
paru.
3. Hematologi
Kaji adanya tanda-tanda perdarahan dan observasi gejala
Disseminated Coagulation/ (kondisi terjadinya pembekuan darah pada
pembuluh darah kecil tubuh).
4. Gastrointestinal
Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonium terjadi dalam
waktu 12 jam. Reflek menelan dan mengisap lemah. Ada atau
tidaknya anus, ketidaknormalan kogenital lain.
5. Genitourinaria
a) Genitalia / reproduksi : bayi perempuan klitoris menonjol, labia
mayora belum berkembang. Bayi laki-laki skrotum yang
menonjol dengan rugae kecil. Testis belum turun diskrotum
(Maryunani, 2013).
b) Urinaria : berkemih setelah 8 jam kelahiran, ketidakmampuan
untuk melarutkan ekskresi kedalam urine.
6. Neurologis- Muskuloskeletal
a) Neurologis :
Reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak
resisten, gerak kembalinya hanya berkembang sebagian. Saat
bayi menelan, menghisap, dan batuk sangat lemah atau tidak
efektif. Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis. Mata
mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
belum mencapai 25-26 minggu. Suhu tubuh tidak stabil,
biasanya hipotermi. Gemetar, kejang dan mata berputar-putar
biasanya bersifat sementara tetapi mungkin juga ini
mengindikasikan adanya kelainan neurologis.
b) Muskuloskeletal
Organ telinga dengan tulang kartilago yang belum
tumbuh sempurna, lembut dan lunak. Tulang tengkorak dan
tulang rusak lunak. Gerakan lemah dan tidak agresif.
7. Suhu
Tentukan suhu kulit dan aksila dan suhu lingkungan. Suhu
tubuh pada BBLR harus dipertahankan, karena cenderung
mengalami hipotermia.
8. Kulit
Kulit yang tampak mengkilat dan kering sering dimiliki oleh
BBLR. Kulit berwarna merah, merah muda, kekuning-kuningan.
Sianosis atau campuran bermacam warna. Sedikit vernik kaseosa.
Rambut lanugo disekitar / disekujur tubuh. Kurus, kulit tampak
transparan, halus dan mengkilap. Edema yang menyeluruh, atau
dibagian tertentu yang terjadi saat kelahiran. Kuku pendek, belum
melewati ujung jari, rambut jarang mungkin tidak ada sama sekali.
Pteki atau ekimosis.
9. Aktivitas- Istirahat
Hari pertama bayi BBLR tidur sehari rata-rata 20 jam dan
akan sadar 2-3 jam dengan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
10. Ginjal
Bayi BBLR akan berkemih setelah 8 jam kelahirannya,
ketidakmampuan dalam melarutkan ekskresi ke dalam urine.
11. Temuan sikap
Tangis yang lemah, tidak aktif dan tremor (Pantiawati, 2010).
Tabel 2.1Data fokus
Data subjektif Data objektif
Gejala dan tanda mayor
(tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor
(tidak tersedia)
Gejala dan tanda mayor
1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. suhu tubuh di bawah nilai normal
Gejala dan tanda minor
1.Akrosianosis
2.Bradikardi
3.Dasar kuku sianotik
4.Hipoglikemia
5.Hipoksia
6.Pengisian kapiler>3detik
7.Konsumsi oksigen meningkat
8.Ventilasi menurun
9.piloreksi
10.takikardia
11.Vasokontriksi parifer
12.Kutis memorata(pada neonatus).
Sumber::(SDKI,2018)
2.1.2 Diagnosa Hipotermi
Diagnosa keperawatan adalah suatu pertanyaan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. (Nursalam, 2011)
1. Hipotermi berhubungan dengan berat badan ekstreme
Data objektif
Gejala dan tanda mayor
1. Kulit teraba dingin
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
2. Menggigil
3. suhu tubuh di bawah nilai normal
Gejala dan tanda minor
1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
6. Pengisian kapiler>3detik
7. Konsumsi oksigen meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloreksi
10. Takikardia
11. Vasokontriksi pariferutis memorata(pada neonatus).
2.1.3 Perencanaan
Perencanan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis
yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang diharapkan,
tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesefik
(Manurung, 2011).Tujuan dari perencanaan harus memenuhi ciri-ciri
sebagai berikut:
S : Specific (Berfokus pada pasien, singkat dan jelas
M : Measurable (harus dapat diukur)
A : Achievable ( harus dapat dicapai)
R : Reasonable (ditentukan oleh perawat dan klien)
T : Timing (kontak waktu) (Rohman, N 2010)
Intervensi Keperawatan menurut SIKI (2018) dengan diagnosa
keperawatan hipotermia :
Tabel 2.2 Intervensi Hipotermia
No Diagnosa Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi Utama Intervensi
Pendukung
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
1. Hipoter
mia
berhubun
gan
dengan
berat
badan
ektrem
Setelah diberi kan
tindakan
keperawatan selama
3 kali 24 jam maka
diharapkan risiko
hipotermia tidak
terjadi, dengan
kriteria hasil :
1) menggigil
menurun
2) Kulit merah
menurun
3) Akrosianosis
menurun
4) Dasar kuku
sianotik
menurun
5) Suhu tubuh
cukup membaik
6) Suhu kulit
cukup membaik
Luaran tambahan:
Termoregulasi
Neonatus dengan
kriteria hasil:
1).suhu tubuh
meningkat
2).suhu kulit
meningkat
3).frekuensi nadi
meningkat
4).ventilasi
meningkat
a. Manajemen
Hipotermia
b. Terapi Paparan
panas
a. Dukung Ventilasi
b. Edukasi
pengukuran suhu
tubuh
c. Edukasi program
pengobatan
d. Edukasi terapi
cairan
e. Edukasi
termoregulasi
f. Kompres panas
g. Manajamen cairan
h. Manajemen
lingkungan
i. Manajemen nutrisi
j. Pemantauan cairan
k. Pemantauan
nutrisi
l. Pemberian obat
m. Pemberian obat
intravena
n. Pemberian obat
oral
o. Perawatan
kanguru
p. Perawatan
sirkulasi
q. Promosi dukungan
keluarga
r. Promosi teknik
kulit ke kulit
Sumber : (SIKI, 2018)
2.1.4 Pelaksanaan
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung
jawab perawat secara profesional antara lain dalah :
1. Independent
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
Independent adalah kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan
lainnya.Lingkup tindakan independent ini antara lain adalah :
a) Mengkaji terhadap klien dan keluarga melalui keperawatan dan
pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien.
b) Merumuskan diagnosa keperawatan
c) Mengidentifikasi tindakan keperawatan
d) Melaksanakan rencana pengukuran
e) Merujuk kepada tenaga kesehatan lain
f) Mengevaluasi respon klien
g) Partisipasi dengan konsumen atau tenaga kesehatan lainnya dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatn dapat dikategorikan manjadi 4, yaitu :
a) Tindakan diagnostik
(1) Wawancara dengan klien
(2) Observasi dan pemeriksaan fisik
(3) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya (Hb)
dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
b) Tindakan terapeutik yaitu tindakan untuk mencegah mengurangi, dan
mengatasi masalah klien.
c) tindakan edukatif yaitu tindakan untuk merubah perilaku klien malalui
promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
d) tindakan merujuk yaitu tindakan kerja sama dengan tim kesehatan
lainnya.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
1) Interdevendent
Interdependent adalah suatu kegiatan yang memerluakan suatu
kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
2) Dependent
Dependen adalah rencana tindakan medis. (Setiadi, 2012).
2.1.5 Evaluasi
Menurut Arifin dan Zaenal (2010 hal.45) mengatakan bahwa
evaluasi adalah suatu proses bukan suatu hasil (Produk). Hasil yang
diperoleh dari kegiatan evaluasi adalah kualitas sesuatu, baik yang
menyangkut tentang nilai atau arti, sedangkan kegitan untuk sampai pada
pemberian nilao dan arti itu adalah evaluasi. Berdasarkan defisi diatas
dapat disimpulkan bahwa kegiatan evaluasi merupakan proses yang
simestris. Evaluasi merupakan kegiatan yang terencana dan dilakukan
secara berkesinambungan. Evaluasi bukan hanya merupakan kegiatan
akhir atau penutup dari suatu program tertentu, melainkan merupakan
kegiatan yang dilakukan pada permulaan, selama program berlangsung
dan pada akhir program setelah program itu selesai.
2.2.Terapi Nesting
2.2.1 .Pengertian
Terapi Nesting adalah penggunaan alat berbentuk seperti
kondisi dalam rahim ibu yang terbuat dari bahan phlanyl yang memiliki
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
panjang sekitar 121- 132 cm dan dapat di sesuaikan dengan panjang
tubuh bayi
2.2.2 Jenis- Jenis Posisi Terapi Nesting
1) Supinasi
Supinasi adalah menengadahkan atau membuka telapak tangan
2) Pronasi
Pronasi adalah gerak menelungkupkan atau membalikan telapak
tangan
3) Quarterprone/ Semi prone
Quarterprone/ Semi prone adalah posisi bayi miring kanan atau kiri
dengan tanga posisi fleksi ke arah mulut bayi
4) Lateral
Lateral adalah posisi bayi berbaring diatas salah satu sisi bagian
tubuh dengan kepala menoleh kesamping.
2.2.3 Teknik membuat Nesting
Berikut ini langkah-langkah membuat Nest
1) Siapkan kain bedong 4 buah ( minimal )
2) Letakan kain bedong di meja dan gulung
3) Ambil kain bedong dan lebarkan
4) Ambil kain yang sudah di gulung dan letakan di atas kain bedong
yang yang sudah di lebarkan
5) Plester ujung lipatan nest
6) Nest kemudian di bentuk hurup “ U”
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
7) Satukan ujung kedua nest hingga menjadi hurup “O”
8) Tutup Nest dengan kain lembut ( opsional)
9) Posisikan bayi dalam Nest ( berbagai posisi bayi dalam nest).
Gambar 2.1 Pembuatan Nest (JKI, Vol,22 No 3, November 2019)
2.2.4 Teknik prosedur terapi Nesting
Teknik prosedur terapi nesting bisa dilakukan dengan menggunakan 4 jenis
posisi berikut dibawah ini tabel prosedur pelaksanaan terapi nesting.
Tabel 2.3 Prosedur teknik terapi Nesting
No Nama Posisi Petunjuk pelaksanaan Indikasi dan Kontra
Indikasi
1 Supinasi a. Pertahankan kepala bayi di
garis tengah dan tidak
menoleh ke satu sisi. Berikan
bantalan halus di leher untuk
membantu menopang posisi
kepala
b. Posisi Kepala sedikit fleksi
dengan dagu mendekati dada.
c. Topang bahu dengan kain
sehingga posisi bahu sedikit
fleksi kearah dada
d. Abdukasikan kedua tangan
sehingga ujung tangan berada
didekat mulut bayi
e. Posisikan pinggul dan lutut
fleksi
a. Bayi BBLR yang
memiliki
kontraindikasi posisi
lateral, pronasi, dan
quarter prone
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
f. Lutut berada di garis tengah
sumbu tubuh dan posisi lutut
tidak terbuka keluar
g. Posisikam nest untuk menjadi
penopang kaki membentuk
posisi fleksi dan menyilang
h. Rapatkan nest pada bagian
terluar tubuh bayi sehingga
tampak bayi terkurung dalam
sangkar
i. Bentangkan kain halus untuk
menutupi dada hingga kaki
bayi dengan posisi kain
menyilang sumbu tubuh
No Nama Posisi Petunjuk pelaksanaan Indikasi dan Kontra
Indikasi
2 Pronasi a. Posisikan bayi pronasi
b. Saat membalik posisi dari
supinasi ke pronasi, tetap
pertahankan posisi supinasi
dengan cara memegang
tangan dan kaki bayi selama
proses peralihan posisi
c. Hadapkan kepala pada salah
satu sisi dan ubah posisi
kepala secara rutin untuk
mencegah deformitas kepala.
d. Pinggul dan lutut di fleksikan
sehingga membentuk posisi
kaki
e. Pastikan posisi pinggul lurus
dengan sumbu tumbuh dan
tidak miring kesalah satu
posisi.
f. Posisikan tangan dan kaki di
bawah tubuh bayi dengan
posisi ujung tangan menuju
kemuka.
g. Berikan bantalan lembut dan
tipis di bawah sternum dan
perut untuk mensuport dada
bayi bernafas dan menjegah
retraksi bahu.
h. Rapatkan nest sehingga dapat
menopang dan
mempertahankan bentuk
posisi yang di jelaskan di
atas.
i. Pemberian posisi ini harus di
iringi dengan pemasangan
monitor kardio – respiratori
Indikasi
a. Bayi BBLR
dengan
Respiratori
Distress
Syindrome ( RDS)
b. Memperbaiki
serapan Air Susu
Ibu ( ASI) melalui
OGT.
Kontraindikasi
a. Bayi post
oprasi thoraks atau
abdomen.
b. Bayi dengan
intraventricural
hemorrhage ( IVH).
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
untuk memantau status
oksigenasi.
3. Quarter
prone / semi
prone
a. Sipakan linen / kain panel
sebanyak 2 buah.
b. Gulung masing – masing kedua
kain menjadi kecil.
c. Hangatkan kedua tangan
sebelum menyentuh tubuh
bayi.
d. Letakan kain satu yang sudah di
gulung pada bagian satu sisi
bayi.
e. Posisikan bayi miring kanan
atau kiri ( seusaikan
kebutuhan bayi ).
f. Posisikan sisi bagian kepala di
atas gulungan kain, secara
berbarengan posisi kan
tangan dan kaki kanan atau
kiri seperti memeluk guling
namun posisi hampir seperti
prone ( tengkurap).
g. Perhatikan tangan bayi fleksi
dan sedekat mungkin dekat
dengan perut.
h. Berikan kain ke-2 yang sudah
di gulung melingkari bagian
kaki dengan membentuk “ U
“.
Indikasi
a. Bayi BBLR dengan
Respiratory distress
syndrome ( RDS).
b. Memperbaiki
serapan ASI
melalui OGT.
Kontraindikasi
a. Bayi post oprasi
thoraks dan atau
abdomen.
b. Bayi BBLR dengan
intraventricular
hemorrhage ( IVH).
No Nama Posisi Petunjuk pelaksanaan Indikasi dan Kontra
Indikasi
4 Lateral a. Posisikan bayi lateral kanan
ataupun kiri ( sesuai indikasi).
b. Pertahankan kepala agar tetap
lurus dengan cara
memberikan bantalan di
sepanjang kepala, tulang
belakang ( mengikuti sumbu
tubuh), hingga melingkar
kedepan dada posisikan
kedua tangan memeluk
bantalan tersebut.
c. Fleksikan lutut
d. Pasang nest dengan rapat
sehingga dapat menompang
dan mempertahankan bentuk
posisi yang di jelaskan diatas.
Indikasi &
Kontraindikasi :
a. Bayi dengan
Gastroesopageal
refluk ( GER) (
dianjurkan latral
kanan).
b. Alternatif posisi
dari posisi pronasi
pada bayi prematur
dengan oksigen –
dependen ( RDS).
(JKI, Vol,22 No 3, November 2019)
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--