BAB II (-o-).doc
Transcript of BAB II (-o-).doc
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 1/36
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fisiologi Klinis Hati
2.1.1 Anatomi Hati
Hati adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, beratnya sekitar 1,6 kg
pada pria dan 1,4 kg pada wanita, atau sekitar 2% dari berat badan orang dewasa.
Letaknya di bawah diafragma pada sisi kanan atas perut, bagian anterior dan
posterior dilindungi oleh tulang rusuk. Hati terbagi dalam dua belahan utama,
kanan dan kiri (orth!Lewis, 2""#$. ermukaan hati halus, mengkilat dan
berwarna merah ke&oklatan. ada permukaan atas berbentuk &embung dan
terletak di bawah diafragma, sedangkan permukaan bawah tidak rata dan
memperlihatkan lekukan fisura transversus. 'i bawah permukaan ini terdapat
ginal kanan, gaster, pankreas dan usus (ear&e, 2""2$. )natomi hati dapat dilihat
seperti gambar 2.1 di bawah ini.
Gambar 2.1 Anatomi hati (Glenn an S!san Tole" 2##$%
Hati terdiri atas dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi
menadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak
terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menadi segmen medial dan lateral oleh
ligament falsiformis yang terlihat dari luar. 'i hepar, ligament falsiformis
melintasi diafragma sampai ke dinding abdomen bagian depan. ermukaan hati
dilapisi oleh peritoneum *iseralis, ke&uali daerah ke&il pada permukaan posterior
yang melekat langsung pada diafragma. +eberapa ligament yang berada dalam
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 2/36
7
peritoneum membantu menyokong hati. 'i bawah peritoneum terdapat aringan
ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson, yang melapisi seluruh organ.
+agian paling tebal kapsula ini terdapat pada portal hepatis yang membentuk
rangka untuk &abang *ena portal, arteri hepatika dan saluran empedu. Portal
hepatis adalah fisura pada hati tempat masuknya *ena portal dan arteri hepatika
serta tempat keluarnya duktus hepatika (Lindseth, 2""$.
2.1.2 Str!&t!r 'i&ros&oi& Hati
-etiap lobus hati terbagi menadi struktur!struktur yang disebut sebagai
lobulus, yang merupakan unit mikroskopik dan fungsional. -etiap lobulus
merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempengan!lempengan sel hati
(hepatosit$ yang berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi *ena sentralis yang
mengalirkan darah dari lobulus. ada setiap sisi lobulus terdapat &abang *ena
portal, arteri hepatika dan kanalikuli empedu (+aradero et al , 2""$.
'i antara hepatosit terdapat kapiler!kapiler yang disebut sebagai sinusoid,
yang merupakan &abang *ena portal dan arteri hepatika. idak seperti kapiler lain,
sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel kupffer. -el kupffer merupakan sistem
monosit!makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan eritrosit, leukosit yang
telah mati, mikroorganisme dan benda asing yang masuk ke dalam hati bersama
darah. -eumlah "% dari semua makrofag dalam hati adalah sel kupffer,
sehingga hati merupakan salah satu organ penting dalam pertahanan melawan
in*asi bakteri dan agen toksik (Lindseth, 2""$.
-el!sel hati menghasilkan empedu kemudian dialirkan melalui kanalikuli.
/analikuli merupakan saluran!saluran halus yang nantinya bergabung menadi
saluran besar, yaitu duktus hepatikus kiri dan kanan. 'uktus hepatikus kiri dankanan bergabung menadi duktus hepatikus komunis. 'uktus hepatikus komunis
bergabung kemudian menadi duktus sistikus. 0elalui duktus sistikus ini, empedu
masuk ke dalam *esika felea. mpedu uga keluar dari *esika felea melalui duktus
sistikus kemudian ke duktus koledukus (common bile duct $. 'uktus koledukus ini
bermuara ke dalam duodenum. mpedu yang terdapat pada duodenum akan
membantu dalam pen&ernaan dan absorpsi lemak (+aradero et al , 2""$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 3/36
8
-truktur yang mengandung *ena porta, arteri hepatika dan kanalikuli
empedu disebut uga sebagai triad porta, seperti yang terlihat pada gambar 2.2
berikut ini
Gambar 2.2 Histologi Hati (Gartner" P. )eslie an James ). Hiatt" 2##*%
'i dalam sinusoidal hati terdapat sel stellanta yang berguna untuk
menyimpan retinoid, yang merupakan deri*at *itamin ). 0elalui proses inflamsi
yang khas dan kompleks, sel stellanta bertransformasi menadi miofibroblast yang
mampu mensekresi kolagen ke ruang sinusoidal dan mengatur tekanan portal
dengan &ara berkontraksi ataupun relaksasi. -el stellanta dapat uga terlibat dalam
proses fibrosis pada hati (sao, 2""3$.
2.1.+ Sir&!lasi Hati
)rteri hepatika, yang keluar dari aorta memberikan seperlima darahnya
kepada hati, darah ini mempunyai keenuhan oksigen % sampai 1""%. 5ena
portal yang terbentuk dari *ena linealis dan *ena mesentrika superior,
mengantarkan empat perlima darahnya ke hati, darah ini mempunyai keenuhan
oksigen hanya "% sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus.
'arah *ena portal ini membawa ke hati 7at makanan yang telah diabsorpsi oleh
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 4/36
9
mukosa usus halus (ear&e, 2""2$. 5ena portal bersifat unik karena terletak di
antara dua kapiler, yang satu terletak dalam hati dan yang lainnya dalam saluran
&erna. -aat memasuki hati, *ena portal ber&abang!&abang yang menepel
melingkari lobulus hati. 8abang!&abang ini kemudian memper&abangkan *ena!
*ena interlobularis yang melintasi lobulus!lobulus. 5ena!*ena ini kemudian
membentuk sinusoid yang beralan di antara lempengan hepatosit dan bermuara
dalam *ena sentralis. 5ena sentralis dari beberapa lobulus bersatu membentuk
*ena sublobularis yang selanutnya menyatu dan membentuk *ena hepatika.
8abang!&abang terhalus arteri hepatika uga mengalirkan darahnya ke dalam
sinusoid, sehingga teradi &uran darah arteri dari arteri hepatika dan darah
*ena dari *ena portal (Lindseth, 2""$.
Gambar 2.+ Sistem Portal Heati& ()inseth" 2##,%
'arah dibawa dari lambung, usus, limpa, dan pankreas ke dalam sinusoid
hati. 5ena hepatika mengalirkan darah ke *ena &a*a inferior. empat anastomosis
yang elas antara sirkulasi hepatik dan sirkulasi sistemik adalah melalui *ena
esofagea (&abang portal$ yang beranastomosis dengan *ena a7igos (&abang
sistemik$ *ena paraumbilikalis dalam ligamentum teres hepatis berasal dari
&abang kiri *ena portal dan berhubungan dengan *ena!*ena superfisial dinding
anterior abdomen (&abang sistemik$ pada daerah umbilikus *ena rektalis superior
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 5/36
10
atau *ena hemoroidalis (&abang portal$ beranastomosis dengan *ena rektalis
media dan inferior (&abang siatemik$ &abang!&abang portal yang menuu ke usus,
pankreas dan hati beranastomisis dengan *ena diafragmatika, *ena renalis, dan
lumbalis (&abang sistemik tidak terlihat$. ada hipertensi portal dan penyakit hati
kronis, darah dapat mengalir balik dalam *ena!*ena ini dan akan dipirau di sekitar
hati melalui tempat!tempat anastomosis (Lindseth, 2""$. -irkulasi hati dapat
terlihat seperti gambar 2.3 di atas.
ada hati yang normal *olume besar darah mengalir tanpa gangguan, tapi
di berbagai penyakit hati tahanan pembuluh darah akan meningkat dan ke&epatan
darah akan terhambat. -irosis hati akan mengakibatkan sinusoid akan menyempit
dan menadi terluka karena peningkatan perlawanan terhadap aliran darah
sehingga tekanan pada *ena portal naik atau teradinya hipertensi portal.
eningkatan tekanan portal akan menyebabkan pembentukan *arises dan asites,
yang akhirnya dapat menimbulkan sindrom hepatorenal. 0emperlambat aliran
*ena portal uga meningkatkan risiko dalam thrombosis *ena porta, yang mungkin
menambah parah dalam disfungsi hati (orth!Lewis, 2""#$.
2.1.- F!ngsi hati
9ungsi hati berkaitan erat dengan proses metabolik tubuh, khususnya
mengenai pengaruh atas makanan dan darah. 'alam tabel berikut akan dibahas
tentang fungsi utama hati (+aradero et al , 2"" Lindseth, 2"" orth!Lewis,
2""#$.
Table II.1 F!ngsi Utama Hati
F!ngsi Keterangan
embentukan dan kskresi
mpedu
:aram empedu penting untuk pen&ernaan dan absorpsi lemak serta
*itamin larut lemak di dalam usus0etabolisme :aram dan igmen
mpedu
+ilirubin (pigmen empedu utama$ merupakan hasil akhir
metabolisme peme&ahan eritrosit yang sudah tua, proses konugasi
berlangsung dalam hati dan diekskresikan ke dalam empedu
0etabolisme /arbohidrat Hati berperan penting dalam mempertahankan kadar glukosa darah
normal dan menyediakan energi untuk tubuh
:lukogenesis 0onosakarida dari usus halus diubah menadi glikogen dan disimpan
dalam hati
:likogenolisis 'ari depot glikogen ini glukosa dilepaskan se&ara konstan ke dalam
darah
)an!tan Tabel II.1 F!ngsi Utama Hati
:lukoneogenesis Hati uga mampu mensintesa glukosa dari protein
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 6/36
11
dan lemak
0etabolisme, -intesis dan enyimpanan rotein rotein serum yang disintesis oleh hati adalah
albumin, globulin alfa dan beta (gama globulin
tidak$. 9aktor pembekuan darah yang disintesis oleh
hati adalah fibrinogen (;$, protrombin (;;$ dan faktor
5, 5;;, ;<, dan <. 5itamin / merupakan faktor yang
penting dalam sintesis semua faktor ini, ke&uali
faktor 5 dan disimpan dalam bentuk asam amino.
embentukan =rea =rea dibentuk semata!mata dalam hati dari ammonia
(H3$, kemudian dieksresi dalam urin dan feses. H 3
dibentuk dari deaminasi asam amino dan kera
bakteri usus terhadap asam amino.
0etabolisme Lemak Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan
lipoprotein (diabsorbsi dari usus$ menadi asam
lemak dan gliserol.-intesis /olesterol dan enimbunan Lemak Hati memegang peran utama dalam sintesis
kolesterol, sebagian besar diekskresi dalam empedu
sebagai kolesterol atau asam kolat.
enimbun 5itamin dan 0ineral 5itamin larut lemak (),',,/$ disimpan dalam hati,
uga *itamin +12, tembaga serta besi.
0etabolisme -teroid Hati menginaktifkan dan mensekresi aldosterone,
glukokortikoid, estrogen, progesterone dan
testosteron.
'etoksifikasi Hati bertanggung awab atas biotransformasi 7at!7at
berbahaya (misalnya obat$ menadi 7at!7at yang tidak
berbahaya yang kemudian diekskresi melalui ginal.:udang 'arah dan 9iltrasi -inusoid hati merupakan sirkulasi darah yang
mengalir kembali dari *ena &a*a (gagal antung
kanan$, kera fagositik sel kupffer membuang bakteri
dan debris dari darah.
2.2 Tina!an Sirosis Hati
2.2.1 /e0inisi
/ata sirosis pertama kali dikemukakan oleh Laenna& pada tahun 1#26
yang diambil dari bahasa :reek (latin$ “Kirrhos” yang artinya orange atau warna
kuning ingga pada hati (-tragand et al, 2""#$. -irosis hati merupakan penyakit
hati menahun yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha
regenerasi dan penambahan aringan ikat difus dengan terbentuknya nodul yang
mengganggu susunan lobulus hati. odul!nodul ini dapat berukuran ke&il
(mikronodular$ atau besar (makronodular$ (arigan, 2""4$.
Hati yang sehat mampu meregenerasi sebagian besar selnya sendiri.
/etika menadi rusak akibat sirosis stadium akhir, hati tidak bisa lagi se&ara
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 7/36
12
efektif menggantikan sel yang rusak. rognosis yang buruk pada sirosis hati
teradi karena tingginya insiden komplikasi, termasuk dekompensasi fungsi hati
(asites, ikterus, ensefalopati, hipertensi portal dan perdarahan *arises$, dan
pengembangan kearah hepato cellular carcinoma (0inino et al, 2""# :uang!
8hen et al 2"12$.
2.2.2 iemologi
-irosis termasuk 1" besar penyebab kematian di dunia barat . 0eskipun
terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol (>obbins, 2""$. ada tahun
2""" di )merika -erikat sirosis menadi penyebab kematian ke!12. enyakit li*er
tersebut teradi pada 3.6 per 1""" orang dewasa di )merika -erikat dan membawa
26.""" lebih kematian (-tragand et al , 2""#$. 'ata pre*alensi sirosis hati di
;ndonesia belum ada, hanya laporan!laporan dari beberapa pusat pendidikan saa.
'ari data tahun 2""4 di >- 'r. -ardito ?ogyakarta, umlah pasien sirosis hati
berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam dalam kurun
waktu 1 tahun. 'i medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 1.14 pasien yang
dirawat di bagian penyakit dalam, didapatkan 1.12# pasien penyakit hati (%$
(uranah, 2""6$. ada pengamatan se&ara klinis diumpai #1 pasien sirosis hati
(2,%$. erbandingan pria dan wanita 2,2@1. 'ari hasil biopsi ternyata kekerapan
sirosis mikronodular dan makronodular hampir sama (1,6@1,3$ (arigan, 2""4$.
2.2.+ tiologi
emi&u utama yang mengakibatkan sirosis hati adalah peradangan yang
menyebabkan nekrosis dan fibrogenesis. )papun penyebab kerusakannya,
gambaran akhir umumnya sama, dalam kaitan ini, maka dapat disebutkan hal!halyang menadi penyebab dari sirosis, antara lain
2.2.+.1 Heatitis A ir!s (HA%
ermasuk dalam klasifikasi *irus dengan transmisi se&ara enterik. idak
memiliki selubung dan tahan terhadap &airan empedu. 5irus ini ditemukan
didalam tina. +erbentuk kubus simetrik dengan diameter 2A2# nm, untai
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 8/36
13
tunggal (single stranded$, molekul >) linier@ , termasuk pi&orna*irus,
subklasifikasi hepato*irus. 0enginfeksi dan bereplikasi pada primata non!
manusia dan galur sel manusia. 0asa inkubasi 1!" hari, (rata!rata 3" hari$.
ersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang tinggi terdapat di negara!
negara berkembang. 5irus ini diserap melalui usus ke&il dan diangkut oleh aliran
darah portal atau yang lebih sering melalui empedu dan masuk ke feses. enularan
teradi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses penderita
hepatitis ), misalnya sayuran, buah!buahan yang tidak dikelola atau dimasak
sempurna ('/-, 2""$
2.2.+.2 Heatitis B ir!s (HB%
;nfeksi kronis hepatitis *irus enis + dan enis non ) non +, dielaskan
melalui lima tahap berikut namun belum tentu berurutan dan durasi. Tahap
pertama yaitu tahap toleran imun ditandai dengan H+e)g positif, tingginya
tingkat replikasi *irus (H+5 ') serum tinggi$ , transaminase normal, minimal
atau tidak ada tanda peradangan hati serta tidak ada atau berkembang dengan
lambat kearah fibrosis. Tahap kedua, tahap pembersihan imun ditandai dengan
H+e)g positif, tetapi tingkat replikasi *irus lebih rendah, karena adanya antibodi
yang dinamakan )nti!Hbe. Tahap ketiga, karier H+5 tidak aktif atau dalam
keadaan laten (fase kontrol kekebalan tubuh$ akibat adanya anti!H+e yang
ditandai dengan tingkat H+5 ') serum sangat rendah (B2 """ ;= C ml$ atau
tidak terdeteksi dan transaminase normal. Tahap keepat teradinya substitusi
nukleotida dalam prainti atau daerah inti dari hasil genom H+5 dalam *arian
H+5 yang tidak mampu untuk mengekspresikan H+e)g, atau melakukannya
pada tingkat yang sangat rendah. 9ase ini ditandai dengan H+e)g negatif,fluktuasi transaminase dan kadar H+5 '), inflammation yang signifikan dan
fibrosis progresif. >endahnya tingkat hepatitis + immunoglobulin 0 merangsang
keluarnya antibodi anti!H+& ;g0 yang dapat dideteksi. Tahap kelima, ;nfeksi
H+5 adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kasus!kasus di mana
pasien telah membersihkan antigen tetapi memiliki deteksi plasma H+5 ').
-erologisnya adalah H+s)g negatif, antibodi permukaan hepatitis + (Hbs)g$
positif dan anti!H+& positif (-pearman et al , 2"13$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 9/36
14
2.2.+.+ Heatitis 3 ir!s (H3%
H85 disebabkan oleh *irus >) untaian tunggal. asien yang terinfeksi
membentuk antibodi anti!H85 yang dapat dideteksi dalam serum melalui
immunoassay. H85 menimbulkan lebih dari "% kasus hepatitis akibat transfusi
produk darah di amerika serikat. enyakit ini uga teradi akibat penyalahgunaan
obat, penerima transplant, dan di dalam unit dialisis ginal. 0asa inkubasi
ber*ariasi antara 2 minggu sampai 6 bulan. H85 mempunyai gambaran klinis
yang hampir sama dengan H+5, ke&uali insiden hepatitis kronik yang lebih tinggi
pada hepatitis 8, yang teradi pada "% pasien yang terinfeksi (8handrasoma dan
8li*e >. aylor, 2""$.
2.2.+.- Al&ohol
)lkohol menadi salah satu penyebab sirosis hati dengan hipertensi portal
dengan mekanisme sebagai berikut, etanol diabsorbsi dengan baik di usus halus,
kemudian akan dimetabolisme oleh )'H (Gastric Alcohol Dehdrogenase$
membentuk asetaldehid yang merupakan molekul sangat reaktif. ada akhirnya,
asetaldehid mengalami dehidrogenasi menadi asetat aldehida ()L'H$.
)setaldehida memediasi kerusakan hepatosit sehingga oksigen reaktif akan
mengaktifasi sel kuffer. Lalu sitokin diproduksi untuk mengakti*asi sel stellata.
-el stellata memproduksi kolagen serta matriks ekstraseluler berlebih, kemudian
tumbuh menadi aringan ikat, hepatosit akan menyusut sedangkan produksi
kolagen meningkat. ada akhirnya teradi perubahan hepatosit dan berkembangmenadi sirosis hati beserta komplikasinya, salah satu komplikasinya adalah
hipertensi portal (9au&i et al , 2""#$.
2.2.+., Pen4!mbatan aliran eme!
ada keadaan ini teradi sumbatan (obstruksi$ total atau parsial dari aliran
empedu dan komponen!komponennya dari mulai sel hati (kanalikulus$ sampai ke
duodenum. ?ika teradi obstruktif berkepanangan dapat menimbulkan kerusakan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 10/36
15
struktur hati terutama hepatosit yang akan diikuti dengan menurunnya fungsi
sintesis hati khususnya sintesis albumin. /adar albumin plasma dapat menurun
ika sudah teradi keadaan kerusakan hati lanut (sirosis bilier$. Hal ini teradi
karena pada keadaan obstruktif yang lebih lanut akan teradi kerusakan hati yaitu
nekrosis hepatoselular, proliferasi sel!sel epitelial duktus biliaris, akti*asi sel!sel
stellanta yang diikuti dengan fibrosis hati (uan7a, 2"13$.
2.2.+.5 In0e&si arasit 4ang &ronis 4ait! s&istosomiasis
-&histosomiasis hati merupakan hasil dari granulomatosa host. 0ediasi
sel, ketika timbulnya sistem kekebalan tubuh terhadap telur antigen dari -.
0ansoni, yang berkembang kearah fibrosis irre*ersibel dan mengakibatkan
hipertensi portal yang parah. elur tetap dapat hidup di hati selama 3 minggu.
erutama, telur yang menyebabkan seseorang mengakti*asi sel helper tipe 1
(h!1$ untuk menanggapi telur antigen. amun, hal ini biasanya berkembang
untuk mengakti*asi h!2 yang dominan pada sistem kekebalan tubuh terhadap
antigen telur. /emudian teradi rekrutmen eosinofil, pembentukan granuloma dan
fibrogenesis hati (lba7 and :amal, 2"12$.
2.2.- Klasi0i&asi Sirosis
-e&ara mikroskopik sirosis hati umumya dibagi atas tiga bagian yaitu
golongan mikronodular, makronodular dan sirosis biliaris (+radely et al , 2""$.
2.2.-.1 Sirosis 'i&rono!lar
-irosis 0ikronodular disebut uga sebagai sirosis portal ditandai dengan
pita fibrotik tebal teratur yang menghubungkan pembuluh portal dengan *ena
hepatika, dan disertai nodul!nodul regeneratif ke&il. Hati pada awalnya membesar dengan tepi rata namun akhirnya mengkerut akibat fibrosis progresif. -eringkali
disebabkan oleh alkohol.
2.2.-.2 Sirosis ma&rono!lar
-irosis makronodular atau disebut uga sirosis pas&anekrotik lebih arang
ditemukan dan ditandai oleh pita fibrosis yang kasar dan tidak teratur dan
hilangnya struktur normal serta nodul regenerati*e yang besar. ?enis ini diyakini
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 11/36
16
biasanya teradi setelah hepatitis *irus disertai nekrosis yang luas. Hati membesar
dan bentuknya sangat tidak teratur akibat besarnya nodul.
2.2.-.+ Sirosis Biliaris
-irosis +iliaris lebih arang ditandai dengan fibrosis di sekitar duktus
intrahepatik yang melebar. +isa teradi setelah kolangitis kronis dan obstruksi
bilier atau idiopatik (primer$.
2.2., Patogenesis
eningkatan atau perubahan sintesis kolagen dan aringan penghubung
yang lain atau komponen membran basal dari matriks seluler terlibat dalam
pembentukan fibrosis li*er dan patogenesis dari sirosis (Lingappa D guyen,
2""6$. 9ibrosis li*er sering mun&ul dalam 3 tahap (i$ sebagai respon imun, (ii$
sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, (iii$ pada respon terhadap agen
fibrinogenesis. Hepatitis + *irus (H+5$ dan spesies !chistosoma adalah &ontoh
agen penyebab teradinya fibrosis dan proses imunologis. /arbon tetraklorida
(88l4$ dan hepatitis ) yang menyerang dan membunuh hepatosit se&ara langsung
adalah &ontoh agen yang menghasilkan fibrosis sebagai dari bagian penyembuhan
luka. ada respon imun dan penyembuhan luka, fibrosis dipi&u se&ara tidak
langsung oleh efek sitokinin yang dikeluarkan oleh sel yang mengelami inflamasi.
+eberapa senyawa seperti etanol dan besi dapat menyebabkan fibrosis primer
dengan se&ara langsung meningkatkan transkripsi gen pembentuk kolagen
sehingga meningkatkan umlah aringan penghubung yang disekresikan oleh sel
(Lingappa D guyen, 2""6$.
-el penyimpan lemak (liposit$ bertanggung awab atas mekanisme dari peningkatan fibrogenesis dalam system retikuloendotel li*er. -ebagai respon
terhadap sitokin, liposit berdiferensiasi dari sel yang tidak aktif, dimana *itamin )
disimpan menadi miofibroblas yang akan kehilangan kapasittas untuk
menyimpan *itamin ). miofibroblas ini menadi aktif dalam produksi matriks
ekstraseluler. -irosis hepatik mun&ul dalam dua tahap. ahap pertama ditandai
oleh suatu perubahan dalam komposisi matriks ekstraseluler dari non"cross"
linked, non"fibril"forming collagen menadi kolagen yang lebih rapat dan menuu
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 12/36
17
cross"linked . ada tahap ini kerusakan li*er masih bersifat re*ersible. ahap kedua
adalah pembentukan dari kolagen cross"linked subendotel, poliferasi sel!sel
mioepitel, dan distorsi dari struktur li*er dengan penempakan regenerasi nodul.
ahap kedua ini sifatnya irre*ersible (Lingappa D guyen, 2""6$.
ahap akhir dari peyakit hati kronis ditandai berdasarkan tiga karakteristik,
yaitu (i$ +ridging 9ibrous -epta dalam bentuk pita halus atau aringan parut lebar
yang menggantikan lobulus, (ii$ odul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi
hepatosit, dengan ukuran ber*ariasi dari yang sangat ke&il (kurang dari 3 mm$
hingga sangat besar (beberapa sentimeter$, (iii$ kerusakan struktur hati se&ara
keseluruhan, yang ditandai dengan distorsi per&abangan pembuluh hepatik dan
gangguan aliran darah portal (>obbins, 2""$. atogenesis hati dapat dilihat pada
gambar 2.4.
Gambar 2.- Petogenesis Sirosis (Ho&ins J" 2#1-%
2.2.5 Komli&asi Sirosis
+ila penyakit sirosis berlanut progresif maka gambaran klinis, prognosis
dari pengobatan tergantung pada seberapa besar komplikasi fundamental yang
teradi. +erikut dua kelainan yang fundamental pada sirosis hati, yaitu kegagalan
fungsi hati dan hipertensi portal.
2.2.5.1 Kegagalan F!ngsi Hati
/egagalan fungsi hati akan ditemukan dikarenakan teradinya perubahan
pada aringan parenkim hati menadi aringan fibrotik dan penurunan perfusi
aringan hati sehingga mengakibatkan nekrosis pada hati. /egagalan fungsi hati
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 13/36
18
akan timbul ensefalopati hepatik, spider ne*i, alopepsia pektoralis, eritema
palmaris, atrofi testis, ginekomastia, ikterus, (arigan, 2""4$.
2.2.5.2 Hiertensi ortal
Hipertensi portal timbul apabila mekanisme kompensasi tidak serasi lagi
akibat meningkatnya se&ara patologis, baik aliran darah portal ke hati ( for#ard
hpothesis$ maupun tahananya (back#ard hpothesis$. )kibatnya timbul kolateral
porto sistemik se&ara spontan, sebagai usaha untuk menurunkan tekanan sistem
portal maupun *ena portalnya. /omplikasi hipertensi portal dapat menimbulkan
splenomegali, pemekaran pembuluh darah *ena esofagus atau kardia, &aput
mendusae, hemoroid, *ena kolateral pembuluh perut, anemia, leukopenia,
trombositopenia (arigan, 2""4$. +ila penyakit berlanut maka dari kedua
komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi yang lain. /omplikasi sirosis hati
dapat dilihat dari gambar 2. berikut.
Gambar 2., 'a6am7ma6am &omli&asi aa sirosis hati
(8obbins et al" 2##*%
A. Gastroesophageal Varices Bleeding
5arises gastroesofagus adalah pelebaran pembuluh darah di gaster atau
esofagus yang teradi semakin besar. e&ahnya *arises tersebut akan
menimbulkan perdarahan. 5arises teradi pada hampir "% pasien dengan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 14/36
19
sirosis hati. 5arises gastroesofagus merupakan akibat langsung hipertensi
portal karena peningkatan tahanan aliran portal dan peningkatan aliran darah
yang masuk ke *ena portal. eningkatan tekanan portal (hipertensi portal$
menyebabkan dilatasi pembuluh darah terutama yang berasal dari *ena a7igos,
yang kemudian menyebabkan *arises. 5arises teradi ika terdapat peningkatan
perbedaan tekanan antara *ena portal dan *ena hepatika lebih dari 1" mmHg.
5arises akan semakin berkembang akibat peningkatan aliran darah ke tempat
*arises dan teradi ruptur. 0enurut 'ib et al menuliskan tiga hal yang
membuat risiko perdarahan *arises gastroesofagus, yaitu (1$ peningkatan
hipertensi portal@ kerusakan hati yang ditimbulkan penyakit, asupan makanan,
asupan etanol, irama sirkadian, olahraga fisik dan peningkatan tekanan
intraabdomen (2$ faktor yang melemahkan dinding *arises, seperti asam
asetilsalisilat dan obat golongan );- (3$ infeksi bakteri yang dapat
membuat perdarahan awal dan berulang (0inano and :uadalupe, 2"11$.
B. Asites
)sites adalah akumulasi &airan di dalam rongga peritoneum. /ata asites
berasal dari bahasa yunani askites dan askos yang berarti kantong atau perut.
)sites adalah salah satu komplikasi penting pada pasien sirosis hati. 'alam
kurun waktu 1" tahun seak diagnosis ditegakkan, sekitar "% pasien sirosis
mengalami komplikasi berupa asites. )da 3 hipotesis yang yang menyebabkan
teradinya asites, yaitu (:iefer, 2"11$@
(1$ Hipotesis $nderfilling , )sites terbentuk karena sekuestrasi &airan yang
tidak memadai pada pembuluh darah splanknik akibat peningkatan
tekanan portal dan penurunan %ffective Arterial &lood 'olume ()+5$.Hal tersebut mengakibatkan akti*asi sistem renin!angiotensin!aldosteron
dan sistem persarafan simpatis sehingga teradi retensi air dan garam.
(2$ Hipotesis (verflo# +erdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena
ketidakmampuan ginal dalam mengatasi retensi garam dan air, yang
berakibat tidak adanya penurunan *olume. 'asar teori ini adalah kondisi
hiper*olemia intra*askular yang umum diumpai pada pasien dengan
sirosis hati.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 15/36
20
(3$ Hipotesis *asodilatasi arteri perifer, hipotesis ini adalah hipotesis terbaru
yang merupakan gabungan dari kedua hipotesis sebelumnya. Hipertensi
portal menyebabkan *asodilatasi arteri perifer, dan berakibat penurunan
)+5. -esuai dengan peralanan alami penyakit, terdapat peningkatan
eksitasi neurohumoral, dan peningkatan retensi natrium oleh ginal
sehingga *olume plasma meningkat. =rutan keadian antara hipertensi
portal dan retensi natrium ginal belum elas. Hipertensi portal uga
menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida itrat oksida (E$
merupakan mediator kimia yang menyebabkan *asodilatasi pembuluh
darah splanknik dan perifer. /adar E pada arteri hepatika pasien asites
lebih besar daripada pasien tanpa asites. eningkatan kadar epinefrin dan
norepinefrin, dan hipoalbuminemia uga berkontribusi dalam pembentukan
asites. Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan tekanan onkotik
plasma sehingga teradi ekstra*asasi &airan plasma ke rongga peritoneum.
'engan demikian, asites arang teradi pada pasien sirosis tanpa hipertensi
portal dan hipoalbuminemia.
3. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP%
-+ teradi karena berkembangnya infeksi pada &airan asites,
mikroorganisme patogen pada &airan peritoneum berasal dari saluran &erna.
ada keadaan sirosis dengan hipertensi portal akan teradi enteropati sehingga
bakteri yang ada dalam saluran &erna masuk ke dalam &airan asites karena
perforasi e)udate dan transudate. 'isamping itu &airan asites merupakan
&airan plasma yang mengandung protein sehingga baik untuk media
pertumbuhan bakteri patogen, diantaranya enteroba&teri&eae ( %. coli*, bakterigram negatif, kelompok entero&o&&us ('ipiro et al , 2""#$
asien dengan -+ biasanya tidak ada tanda infeksi tetapi beberapa
pasien mungkin menunukkan tanda!tanda sepsis dan shok, ensefalopati, atau
kerusakan fungsi hati. )ngka kematian -+ tanpa pengobatan adalah sebesar
lebih dari "%, tetapi dapat dikurangi menadi kurang dari 2"% dengan
diagnosis dini dan pengobatan. -+ terlihat pada sekitar 12% dari pasien
yang dirawat di rumah sakit dengan sirosis dan asites. -+ di&irikan oleh
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 16/36
21
adanya sel!sel neutrofil dalam &airan asites (2"CFl$ atau kultur &airan asites
positif (+endtsen et al , 2"12$.
/. Sinrom Heato 8enal (SH8%
-indrom hepatorenal merepresentasikan disfungsi dari ginal yang
dapat diamati pada pasien yang mengalami sirosis dengan komplikasi asites.
-indrom ini diakibatkan oleh *asokonstriksi dari arteri ginal besar dan ke&il
sehingga menyebabkan menurunnya perfusi ginal yang selanutnya akan
menyebabkan penurunan lau filtrasi glomerulus. 'iagnosa sindrom
hepatorenal ditegakkan ketika ditemukan kliren kreatinin kurang dari 4"
mlCmenit atau saat serum kreatinin lebih dari 1, mgCdl, *olume urin kurang
dari "" mLCd dan natrium dalam urin kurang dari 1" mGCL (/opa&o*a,
2"12$.
. Heati& nse0aloati (H%
nsepalopati hepatikum merupakan suatu kelainan neuropsikiatri
yang bersifat re*ersibel dan umumnya didapat pada pasien dengan sirosis hati
setelah mengeksklusi kelainan neurologis dan metabolik. 'eraat keparahan
dari kelainan ini terdiri dari deraat " (subklinis$ dengan fungsi kognitif yang
masih bagus sampai ke deraat 4 dimana pasien sudah atuh ke keadaan koma.
atogenesis teradinya ensefalopati hepatik diduga oleh karena adanya
gangguan metabolisme energi pada otak dan peningkatan permeabelitas
sawar darah otak. eningkayan permeabelitas sawar darah otak ini akan
memudahkan masuknya neurotoin ke dalam otak. eurotoin tersebut
diantaranya, asam lemak rantai pendek, mer&aptans, neurotransmitter palsu(tyramine, o&topamine, dan beta! phenylethanolamine$, amonia, dan gamma!
aminobutyri& a&id (:)+)$. /elainan laboratoris pada pasien dengan
ensefalopati hepatik adalah berupa peningkatan kadar amonia serum (-askara
dan -uryadarma, 2"12$.
F. Karsinoma Heatosel!ler (KHS%
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 17/36
22
/H- adalah salah satu enis keganasan hati primer yang paling sering
ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. 'ari seluruh keganasan hati,
#"!"% adalah /H-. +eberapa faktor patogenesis karsinoma hepatoseluler
telah didefinisikan baru!baru ini. Hampir semua tumor di hati berada dalam
konteks keadian &edera kronik (chronic in+ur$ dari sel hati, peradangan dan
meningkatnya ke&epatan perubahan hepatosit. >espons regeneratif yang
teradi dan adanya fibrosis menyebabkan timbulnya sirosis, yang kemudian
diikuti oleh mutasi pada hepatosit dan berkembang menadi karsinoma
hepatoseluler. H+5 atau H85 mungkin ikut terlibat di dalam berbagai
tahapan proses onkogenik ini. 0isalnya, infeksi persisten dengan *irus
menimbulkan inflamasi, meningkatkan perubahan sel, dan menyebabkan
sirosis. -irosis selalu didahului oleh beberapa perubahan patologis yang
re*ersibel, termasuk steatosis dan inflamasi, baru kemudian timbul suatu
fibrosis yang ire*ersibel dan regenerasi nodul (-iregar, 2""$.
2.2.* Prognosis Sirosis
rognosis sirosis sangat ber*ariasi dan dipengaruhi oleh seumlah faktor,
diantaranya etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit yang
menyertai. +eberapa tahun terakhir, metode prognostik yang paling umum dipakai
pada pasien dengan sirosis adalah sistem klasifikasi 8hild!ur&otte!ugh. -istem
klasifikasi 8hild!ur&otte!ugh dapat dilihat pada tabel 2.2. -istem klasifikasi
8hild! ur&otte!ugh dapat memprediksi angka kelangsungan hidup pasien
dengan sirosis tahap lanut. 'imana angka kelangsungan hidup selama setahun
untuk pasien dengan kriteria 8hild!ugh ) adalah 1""%, 8hild!ugh + adalah
#"%, dan 8hild!ugh 8 adalah 4% (-askara dan -uryadarma, 2"12$.
Tabel II.2 Sistem Klasi0i&asi 3hil7T!r6otte7P!gh
ParameterS&or
1 2 +
)sites idak )da 0inimal -edang!+erat
nsefalopati idak )da 0inimal!-edang -edang!+erat
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 18/36
23
+ilirubin (mgCdl$ B 2," 2!3 I 3
)lbumin (gCdl$ I 3, 2,#!3, B 2,#
Jatktu rotombinC
;> (detik$
1!3 atau ;>B
1,
4!6 atau ;> 1,!
2,3
I 6 atau ;> I
2,3
2.2.$ Pemeri&saan Fisi&
emeriksaan fisik hati dimaksudkan untuk mengetahui se&ara langsung
tanda!tanda penyakit hati yang terdapat pada anggota tubuh pasien, tanpa bantuan
alat. emeriksaan fisik tersebut antara lain (arigan, 2""4$@
2.2.$.1 Pemeri&saan Hati
erkiraan besar hati, biasanya hati membesar pada awal sirosis, bila hati
menge&il artinya prognosis kurang baik atau adanya hepatitis berat atau nekrosis
hati masif. +esar hati normal selebar telapak tangannya sendiri (!1" &m$. ada
sirosis hati, konsistensi hati biasanya kenyal atau firm, pinggir hati biasanya
tumpul dan ada sakit tekan pada perabaan hati.
2.2.$.2 Pemeri&saan )ima
embesaran limpa diukur dengan dua &ara, yaitu@ (1$ !chuffner , hati
membesar ke medial dan ke bawah menuu umbilikus (- ;!;5$ dan dari umbilikus
ke sisi kanan (- 5!5;;;$. 8ara (2$ acket , bila limpa membesar kearah bawah saa
(- 5!5;;$.
2.2.$.+ Per!t an &stra abomen
ada perut dapat menunukkan asites yang ditandai dengan kondisi perutmembesar dengan pelebaran *ena!*ena periumbilikalis (caput mendussae$ dan
terbentuknya sirkulasi kolateral portal yang luas.
2.2.$.- 'anis0estasi i l!ar er!t
erhatikan adanya spider ne*i pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada,
pinggang, dan tubuh bagian bawah. erlu diperhatikan adanya eritema palmaris,
ginekomastia, dan atrofi testis pada pria, bisa uga diumpai hemoroid. enilaian
keadaan mental dan fungsi neurologi, sedikit kemerosotan intelek dan perubahan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 19/36
24
kepribadian, adanya flapping tremor pada tangan (asteriksis$ atau hingga teradi
koma.
2.2.9 Pemeri&saan )aboratori!m
emeriksaan laboratorium merupakan deteksi awal dan langkah untuk
menentukan manaemen terapi penyakit hati. es ini sering disebut Ktes fungsi
hatiK, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan fisik memainkan peranan penting
untuk menafsirkan fungsi hati. emeriksaan fungsi hati dapat dilakukan dengan
penguian kapasitas hati untuk mengangkut senyawa anion organik dan untuk
memetabolisme obat, tes deteksi &edera pada hepatosit (tes en7im serum$ serta tes
kapasitas biosintesis li*er.
2.2.9.1 Peng!ian Kaasitas Hati !nt!& 'engang&!t Anion nogen an
'etabolisme :bat
A. Bilir!bin
eningkatan bilirubin dapat disebabkan karena peningkatan produksi,
berkurangnya ekskresi bilirubin karena obstruksi saluran empedu dan
berkurangnya metabolisme. eningkatan produksi sebagai akibat obstruktsi
li*er diikuti oleh peningkatan en7im li*er lainnya (alkaline phosphatase dan
:: $. ada mekanik obstruksi pada penyakit hati "% diantaranya adalah
con+ugated bilirubin. -erum bilirubin normal adalah 3 sampai 1 molCl.
?aundi&e dapat terdeteksi ika hasil diatas 4" molCl. 'ibutuhkan &ahaya
matahari untuk mendeteksi aundi&e minimal. Hiperbilirubinemia bisa
menandakan penyakit hepatobilier atau hemolisis. 'apat dipakai sebagai
petunuk penyakit hepatobiliari atau hemolisis. erdapat 3 enis bilirubin, yaitu
(hapa dan )nu, 2""$@1. &ilirubin total diukur sebagai umlah yang bereaksi setelah penambahan
alkohol dalam 3" menit. /isaran normal adalah ",2!", mgCdl (2!1
FmolCL$. Hal ini sedikit lebih tinggi 3!4 umolCL pada laki!laki
dibandingkan dengan perempuan.
2. &ilirubin direct merupakan fraksi yang larut dalam air. Hal ini diukur oleh
reaksi dengan dia7otisasi asam sulfanilat dalam 1 menit dan ini
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 20/36
25
memberikan hasil con+ugated bilirubin. /isaran normal ".3mgCdl (,1
FmolCL$.
3. &ilirubin indirect , fraksi ini dihitung dengan selisih dari bilirubin total dan
langsung dan merupakan ukuran fraksi uncon+ugated bilirubin.
B. Bilir!bin Urin
)danya bilirubin dalam urin mengindikasikan penyakit hepatobiliari.
+ilirubin tak terkonugasi erat kaitannya pada albumin dan tidak disaring oleh
glomerulus, dengan demikian tidak ada dalam urin. -eumlah bilirubin
terkonugasi terukur dalam serum hanya ditemukan di penyakit hepatobiliari.
es dengan reagen dia7o mudah digunakan dan dapat mendeteksi kadar ke&il
1!2 molCL (hapa dan )nu, 2""$.
3. Urobilinogen
'i dalam usus, bilirubin diubah menadi urobilinogen yang kemudian
diekskresikan oleh ginal dalam bentuk urin. =robilinogen memberikan warna
kuning pada urin, sedangkan urobilinogen dan bilirubin memberi warna
kuning pada tina atau feses. eningkatan urobilinogen dalam urin merupakan
indikator yang sensitif adanya disfungsi hepatoseluler baik kompensasi sirosis
atau penyakit hati ganas. ada awal hepatitis *irus urobiliogen mun&ul dalam
urin. /adarnya meningkat bila teradi hemolisis, sedangkan pada ikterus
kolestatik urobilinogen tidak ada dalam urin. =robilinogen memberikan reaksi
ungu untuk reagen ehrli&h aldehid (hapa dan )nu, 2""$.
2.2.9.2 Tes /ete&si 3eera aa HeatositA. Aminotrans0erase
enguian banyak en7im serum diusulkan sebagai ukuran kerusakan
hepatoseluler. 'iantaranya serum glutamate oksaloasetat (-:E$ dan serum
glutamate piruvat (-:$ transaminase (minotransferase$ terbukti paling
praktis. -:E terdapat pada semua aringan tubuh, khususnya dalam hati dan
otot rangka. -: terutama terdapat dalam hati dan dalam umlah yang
sedikit dalam ginal dan otot rangka. Jalaupun banyak pemeriksaan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 21/36
26
menunukkan bahwa besar dan lamanya peningkatan en7im serum seaar
dengan luas kerusakan sel hati (yaitu nekrosis atau perubahan permeabilitas
sel$. Hubungan kuantitatif yang tepat tidak dapat dibuat pada sebagian besar
keadaan klinik. -erum normal 0engandung kurang dari !6" iCL untuk laki!
laki dan !4" iCL pada perempuan (;sselba&her , 2"""$.
B. Al&aline Fos0atase
)lkaline fosfatase merupakan en7im hati yang dapat masuk ke saluran
empedu. 0eningkatnya kadar alkali fosfatase teradi apabila ada hambatan
pada saluran empedu. Hambatan saluran empedu dapat disebabkan adanya
batu empedu atau penyempitan pada saluran empedu. Harga normal pada
orang dewasa adalah 1 A 142 CL sedangkan pada anak usia " hingga 12
tahun adalah 14 A 3" CL (hapa dan )nu, 2""$.
3. Gamma7gl4tam4l transetiase
:amma!glytamyl transpeptidase (::$ adalah en7ime yang terdapat
pada hepatosit dan sel epitel biliari. :: mungkin tinggi pada penyakit hati.
+iasanya lebih menyerupai obstruksi biliari daripada kerusakkan hati. ::
pada laki!laki adalah sekitar 11 ! " CL sedangkan :: pada perempuan
sebesar ! 32 CL. emeriksaan ini harus dilakukan pada pasien dengan
abnormalitas alkali fosfatase, sebagai identifikasi dari kelainan hepar. ::
serum adalah indikator sensitif dari penyakit hepatobiliari ('ipiro et al , 2""#$.
2.2.9.1 Tes Kaasitas Biosintesis )i;er
A. Alb!min)lbumin merupakan protein plasma terbanyak dalam tubuh manusia.
/adarnya berkisar antara 3,!, gCdL dan merupakan 6"% dari seluruh protein
plasma. /adar albumin darah merupakan hasil ke&epatan sintesis hati dikurangi
ke&epatan degradasi dan distribusi albumin kedalam ruang intra dan ekstra
*askuler. -intesa albumin terutama dihati yaitu sebanyak !12 gChari pada
orang dewasa normal dan merupakan 2% dari total protein hati setiap hari.
/atabolisme albumin teradi di sel hati, dimana sebanyak M 1% albumin yang
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 22/36
27
sudah tua usianya akan diurai kembali menadi berbagai komponen asam
amino yang kemudian siap digunakan untuk berbagai sintesis protein yang
dibutuhkan tubuh. -isanya sebanyak 4"!6"% di sel otot dan kulit. 'istribusi
albumin teradi di dalam pembuluh darah maupun di luar pembuluh darah
(&airan intertitial$. ada sirosis hati akan diumpai rendahnya produksi albumin
('ipiro et al , 2""#$.
B. <a&t! Protrombin
rotrombin (faktor ;;$, faktor 5;;, ;< dan < merupakan faktor
koagulasi yang dihasilkan oleh hati dimana dalam pembentukannya
memerlukan *itamin /. 5itamin / ini pun dihasilkan di hati. )dapun peranan
*itamin / pada tahap karboksilasi gugus gamma glutamil. Jaktu protrombin
pertama kali diperkenalkan oleh Nui&k tahun 13 dimana prinsip
pemeriksaan ini, mengukur lamanya waktu yang dibutuhkan dalam detik
untuk pembentukan fibrin dari plasma sitrat, setelah penambahan
tromboplastin aringan dan ion kalsium dalam umlah optimal. Hasil
pemeriksaan waktu protrombin tergantung dari beberapa hal seperti
pengambilan bahan, penanganan bahan pemeriksaan, ma&am reagen yang
dipakai dan teknik ('ipiro et al , 2""#$.
2.+ Tina!an Hiertensi Portal
2.+.1 /e0inisi
Hati orang dewasa normalnya mendapat perfusi sekitar 1"" ml darah
permenit. /ira!kira dua pertiga aliran darah hati dan setengah suplai oksigen
dilakukan oleh *ena portal, sisanya berasal dari arteri hepatika. 'alam keadaannormal, tekanan dalam *ena portal sangat rendah, yaitu 1" mmHg!1 mmHg,
karena resistensi *askuler dalam sinusoid hati uga rendah. >egenerasi noduler
dan perubahan susunan lobulus hati yang mengalami sirosis, mengakibatkan
peningkatan restensi *askuler dalam *ena portal dan peningkatan tekanan *ena
portal (hipertensi portal$ disebabkan karena gangguan aliran darah (;sselba&her ,
2"""$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 23/36
28
Hipertensi portal ditandai dengan peningkatan tekanan portal atau Portal
Presure Gradient (:$. : yaitu perbedaan tekanan antara *ena portal dan
*ena &a*a inferior, yang mewakil perfusi hati dengan darah portal. eningkatan
tekanan portal menyebabkan kosekuensi lain, seperti splenomegali, pertumbuhan
aringan kolateral portal sistemik yang dapat berakibat hematemesis dan melena
serta pengembangan keadaan sirkulasi hiperkinetik. Hipertensi portal menadi
signifikan ketika : meningkat diatas 1" mmHg A 12 mmHg dan keadaan ini
sifatnya mentap di atas harga normal (+er7iggoti et al, 2"13$. :ambar 2.6 berikut
menelaskan tentang keadaan hipertensi portal yang menyebabkan splenomegali
dan aringan kolateral yang membpass aliran *askuler.
Gambar 2.5 Keaaan Hiertensi Portal (Ho&ins J" 2#1-%
2.+.2 iemologi
ada orang dewasa penyebab hipertensi portal dapat dikatakan selalu
dikaitkan dengan sirosis hati, meskipun beberapa penyebab lain dapat menadi
penyebab meningkatnya tekanan portal ini. 'i )merika -erikat #% penyebabhipertensi portal adalah sirosis hati, dan sebagian besar disebabkan oleh
alkoholisme. 'i 8ekoslawakia, sirosis hati dilaporkan sebagai penyebab
hipertensi portal hampir pada "% kasus. Hipertensi portal idiopatik sendiri
banyak dilaporkan di ;ndia dan ?epang. 'i ;ndonesia, hipertensi portal non sirotik
pernah dilaporkan beberapa kali, diduga pre*alensinya di bawah %
(/usumobroto, 2""4$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 24/36
29
2.+.+ tiologi
+eberapa faktor dapat menadi penyebab dari hipertensi portal,
diantaranya penyebab dari presinusoidal, intra hepatik dan kenaikan aliran darah
ke sistem portal ()nonim, 2""#$.
2.3.3.1 resinusoidal
1. -umbatan *ena portal ekstra hepatik
a. rombosis intrinsik akibat@
! -epsis neonates
! rombosis akibat kehamilan
! enyakit darah@ polisitemia *era, meilofibrosis
! il anti hamil
b. rombosis ;ntrinsik akibat @
! umor pankreas
! enyakit kelenar ode
! ankreatitis
2. -umbatan *ena portal intra hepatik
/elainan pada *ena portal atau di dalam sinusoid hepar@
! enyakit retikuloendotelia
! -arkoidosis, skistosomiasis, fibrosis hati kongenital
! /era&unan arsen, kuprum, *enilklorida
! /era&unan obat!obat seperti 6!mer&aptopurine, a7athioprine
! )kibat transplantasi ginal
2.3.3.2 ;ntra Hepatik
1. -irosis hati, nodul non sirotik, penyakit *eno!oklusif
2. -indrom budd 8hairi (sumbatan *ena hepatika$2.3.3.3 /enaikan aliran darah ke sistem portal
1. 9istula arterio *ena
2. /enaikan darah ke limpa
2.+.- Klasi0i&asi Hiertensi Portal
-herlo&k membagi hipertensi portal berdasarkan penyebabnya menadi
dua, yaitu@
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 25/36
30
2.3.4.1 resinusoidal dimana tekanan intrasplanik meningkat, sedangkan tekanan
*ena hepatik masih normal ()nonim, 2""#$.
2.3.4.2 ;ntrahepatik dimana teradi peningkatan tekanan dari *ena intrsplanik dan
*ena hepatik ()nonim, 2""#$.
2.+., Pato0isiologi Hiertensi Portal
eningkatan resistensi terhadap aliran darah dibagian portal dapat timbul
pada berbagai keadaan, yang dapat dibagi menadi tiga, yaitu penyebab prahati,
intrahati, dan pas&a hati. enyebab prahati yang utama adalah trombosis oklusif
dan penyempitan *ena portal sebelum pembuluh ini ber&abang!&abang di dalam
hati. -plenomegali masif uga dapat mengalihkan darah dalam umlah besar ke
dalam *ena lienalis. enyebab pas&ahati yang utama adalah gagal antung kanan
yang parah, perikarditis konstrikti*a, dan obstruksi aliran keluar *ena hepatika.
enyebab intrhati yang dominan adalah sirosis yang merupakan penyebab
sebagian besar kasus hipertensi portal. enyebab intrahati yang paling arang
adalah skistosomiasis, perlemakan masif, penyakit granulomatosa difus dan
penyakit yang mengenai mikrosirkularis portal, misalnya hiperplasia regeneratif
nodular (>obbins et al, 2""$.
Hipertensi portal timbul apabila mekanisme kompensasi tidak serasi lagi
akibat peningkatan resistensi *askular intrahepatik dan peningkatan aliran darah
melalui sistem portal. >esistensi intrahepatik meningkat melalui 2 &ara yaitu
se&ara mekanik dan dinamik. -e&ara mekanik resistensi berasal dari fibrosis yang
teradi pada sirosis, sedangkan se&ara dinamik berasal dari *asokontriksi *ena
portal sebagai efek sekunder dari kontraksi aktif *ena portal dan septa
miofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel!sel otot polos. onus*askular intra hepatik diatur oleh *asokonstriktor (norepineprin, angiotensin ;;,
leukotrin dan trombioksan )2$ dan diperparah oleh penurunan produksi
*asodilator (seperti nitrat oksida$ (+er7igotti et al, 2"13$.
)kibat dari sirosis timbul kolateral porto!sistemik se&ara spontan, sebagai
usaha untuk menurunkan tekanan sistem portal. amun meskipun pintasan porto!
sistemik timbul se&ara spontan, tekanan portal tetap tinggi, akibat teradinya
keadaan hiperdinamik sirkulasi splanknik maupun sistemik, yang menyebabkan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 26/36
31
makin meningkatnya aliran darah *ena portal. imbulnya keadaan sirkulasi yang
hiperdinamik ini dipengaruhi oleh meningkatnya kadar *asodilator endogen dalam
darah (circulating endogenous vasodilator $ dan menurunnya kepekaan terhadap
*asokonstriktor (/usumobroto, 2""4$. :ambar 2. menelaskan tentang
patofisiologi hipertensi portal.
Gambar 2.* Pato0isiologi Hiertensi Portal (Ber=igotti et al " 2#1+$
2.+.5 Komli&asi Hiertensi Portal
+ila hipertensi portal berlanut se&ara progresif maka didapatkan
gambaran klinis diantaranya timbulnya asites, *arises esofagus, perdarahan
hemoroid dan splenomegali.
)sites merupakan penimbunan &airan en&er intraperitoneal yang
mengandung protein. 9aktor utama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan
hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi portal$ dan penurunan tekanan osmotik
koloid akibat hipoalbuminemia. 9aktor lain yang berperan adalah retensi natriumdan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfa hepatik (ri&e et al, 2""$.
-aluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal
terdapat pada esofagus bagian bawah. )liran darah melalui saluran ini ke *ena
&a*a menyebabkan dilatasi *ena!*ena tersebut (varises esofagus$. 5arises ini
teradi pada sekitar "% penderita sirosis lanut. erdarahan pada *arises ini
sering mengakibatkan kematian (ri&e et al, 2""$.
Hipertensi Portal
Peningkatan Retensi
Vaskuler Hepatik
Peningkatan Aliran
Portal
Perubahan Struktur Peningkatan Tekanan Penurunan Produksi
NO dan Vasodilatasi
Fibrosis Trombosis Endogenus Vasokonstriktor
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 27/36
32
-irkulasi kolateral uga melibatkan *ena super*isial dinding abdomen, dan
timbulnya sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi *ena!*ena sekitar umbilikus (kaput
medusa$. -istem *ena rektal membantu dekompensasi tekanan portal sehinga
*ena!*ena berdilatasi dan dapat menyebabkan berkembangnya hemoroid interna.
erdarahan dari hemoroid yang pe&ah biasanya tidak hebat, karena tekanan di
daerah ini tidak setinggi tekanan pada esofagus kerena arak yang lebih auh dari
*ena portal (ri&e et al, 2""$. -plenomegali pada sirosis dapat dielaskan
berdasarkan kongesti pasif kronis akibat aliran balik tekanan darah yang lebih
tinggi dari *ena lienalis (ri&e et al, 2""$.
2.- Penatala&sanaan Terai
enanggulangan hipertensi portal hanya diarahkan pada usaha!usaha untuk
mengatasi penyulit yang timbul, misalnya perdarahan saluran makan bagian atas
dengan ()nonim, 2""#$@
2.-.1 Tina&an ar!rat meli!ti
-. indakan umum seperti@ resusitasi, kumbah lambung dengan air es,
hemostatik, sterilisasi usus, antasida dan &imetidin atau ranitidin,
klisma tinggi atau lavement.
. indakan khusus meliputi
! 0edi& intensif @ la*as es dan *asopresin intragastrik, hemostatik
*asopresin intra*ena, tomponade balon, skleroterapi endoskopik,
sklerosis *arises transhepatik
! +edah darurat @ operasi pintas atau non pintas
2.-.2 Tina&an ang&a anang aat ber!a1. -e&ara medik dengan pemberian @ penyekat beta, somatostatin atau
analognya, skleroterapi (Trans+ugulan /ntrahepatic Portal !tein
!hunt $.
2. +edah seperti @ operasi atau operasi non pintas.
2., Terai non Farma&ologi
2.,.1 Balon Tamonae
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 28/36
33
+alon tamponade ada dua ma&am yaitu L tube yang mempunyai balon
lambung terutama untuk perdarahan *arises kardia dan fundus -b tube terdiri dari
dua balon pada lambung dan esofagus, terutama untuk perdarahan *arises
esofagus. fekti*itas menghentikan perdarahan pada pemasangan pertama
berkisar !2%, perdarahan ulang teradi 24!6"% kasus dan angka kematian
antara 2"!6"% (/usomobroto, 2""4$.
2.,.2 S&lerosis arises nos&oi& (S%
enyuntikan bahan sklerotik langsung pada *arises esofagus lewat bantuan
endoskopik sebenarnya sudah diperkenalkan seak tahun 13. -5 dikerakan
atas indikasi pengobatan darurat guna menghentikan perdarahan esofagus, dan
untuk angka panang men&egah teradinya perdarahan berulang. fekti*itas
menghentikan perdarahan antara #4!1""%, sedangkan perdarahan berulang sekitar
6,!43% (/usomobroto, 2""4$.
2.,.+ )igasi arises nos&oi& ()%
L5 ini dikerakan dengan alat khusus yang dapat dipakai untuk
menghisap permukaan *arises kemudian mengikatnya dengan tali karet (rubber
band $. 8ara ini mirip dengan ligase hemoroid. L5 pertama diperkenalkan
pertama kali pada tahun 1#6, sedangkan di >-=' 'r. -utomo baru di&oba pada
awal tahun 14. +eberapa laporan menunukkan hasil yang memuaskan bahkan
dibandingkan dengan -, &ara ini lebih unggul (/usomobroto, 2""4$.
2.,.- Trans!g!lar Intraheati& Porto7Sistemi& Sh!nt (TIPSS%
;-- dilakukan bila setelah skleroterapi tetap teradi perdarahan atau bilateradi perdarahan *arises dari lambung. 8ara ini lebih efektif untuk men&egah
perdarahan berulang dibandingkan dengan terapi endoskopi. ;-- dapat
menurunkan tekanan portal se&ara &epat namun sekitar 6"% stent akan tertutup
dalam waktu 3!12 bulan, sehingga prosedur ini merupakan terapi sementara. -alah
satu kerugian ;-- adalah kemungkinan teradinya ensefalopati hepatik pada
2% penderita. /ontarindikasi alat ini adalah pembentukan *ena potal dan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 29/36
34
gangguan koagulasi yang tidak dapat dikoreksi (Lope7!0ende7 and 0isael,
2""6$.
2.5 Terai Farma&ologi
2.5.1 :bat 4ang men!r!n&an te&anan ortal
eningkatan aliran *ena portal dan adanya *asodilatasi splanknik dapat
diperbaiki se&ara farmakologi melalui penggunaan *asokonstriktor splanknikus.
'alam studi hemodinamik eksperimental dan proof"of"&on&ept, obat ini telah
terbukti dapat menurunkan tekanan portal. 5asokonstriktor efektif yang digunakan
dalam pengobatan kronis hipertensi portal yaitu, nonselektif O!adrenergik
(-++$. -edangkan *asokonstriktor yang efektif dalam terapi akut *arises
perdarahan yaitu, *asopresin dan somatostatin beserta analog sintetik masing!
masing (ripathi and eter, 2"13$.
2.5.1.1 Non Sele&ti0 >7blo&er (NSBB%
-++ adalah obat yang paling banyak die*aluasi dan digunakan dalam
pengobatan kronis hipertensi portal. 0ekanisme kera dengan &ara memblokade
kedua reseptor O!1 dan O!2. +lokade reseptor O!1 dapat menurunkan aliran portal
melalui penurunan &urah antung, blokade reseptor O!2 menurunkan aliran portal
melalui *asokonstriksi splanknik dengan melawan akti*itas reseptor P!adrenergik.
-eperti yang diharapkan, -++ (propranolol, nadolol$ menurunkan H5: ke
tingkat yang lebih besar penurunan yaitu, pengurangan H5: men&apai kurang
dari 12 mm Hg atau pengurangan lebih dari 2"% dari H5: awal. dibandingkan
dengan selektif O!1 adrenergik bloker (atenolol, metoprolol$ dan lebih disukai
dalam pengguanaan terapi. /urangnya korelasi antara penurunan denyut antung
pada saat setelah menggunakan propranolol (efek O!1$ dan penurunan H5:adalah bukti lebih lanut bahwa efek O!2 memainkan peran yang lebih penting
(0inano and :uadalupe, 2"11$.
-++ paling banyak digunakan adalah propranolol dan nadolol.
enggunaan -++ dikaitkan dengan 'osis propranolol yang direkomendasikan
untuk pengobatan hipertensi arteri untuk pasien sehat adalah empat kali sehari.
ada pasien sirosis, metabolisme obat lebih lambat sehingga dosisnya dua kali
sehari sudah &ukup. 'osis awal adalah 2" sampai 4" mg se&ara oral dua kali
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 30/36
35
sehari dan meningkat se&ara bertahap sampai maksimal 16" mg dua kali sehari.
'osis awal yang rendah (2" mg$ di&adangkan untuk pasien dengan tekanan arteri
rata!rata rendah. 'alam banyak penelitian >8, dosis telah disesuaikan untuk
memperoleh penurunan denyut antung sebesar 2%, namun karena perubahan
dalam denyut antung tidak memprediksikan penurunan tekanan portal, maka
pedoman baru!baru ini telah merekomendasikan penyesuaian -++ ke dosis
toleransi tertinggi atau pengukuran detak antung dari " sampai dengan
beatsCmin (0inano and :uadalupe, 2"11$.
adolol memiliki waktu paruh panang dan dapat digunakan sekali sehari
yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien . 'osis awal adalah 2" sampai 4" mg
oral sekali sehari. 'osis maksimumnya 24" mg sekali sehari dengan &ara yang
sama seperti yang dielaskan untuk propranolol . adolol mungkin memiliki efek
samping yang lebih sedikit daripada propranolol karena tidak melewati sawar
darah otak, meskipun penelitian lebih lanut belum dilakukan (0inano and
:uadalupe, 2"11$.
fek samping yang paling sering berhubungan dengan -++ dilaporkan
dalam sirosis ringan, kelelahan, dan sesak napas. +eberapa efek samping
menghilang setelah pengurangan dosis. 'alam ui klinis, efek samping dapat
menyebabkan penghentian -++ pada sekitar 1% pasien. 'alam sebuah
penelitian yang membandingkan preferensi pasien antara -++ dan ligasi (terapi
endoskopi$, lebih dari setengah pasien menyukai ligasi karena -++ terkait sisi
efek samping. -elain itu, sampai dengan 1% dari pasien mungkin memiliki
riwayat (sinus bradikardia, insulin!dependent diabetes$ atau kontraindikasi mutlak
untuk -++, seperti penyakit paru obstruktif, gagal antung, penyakit katup aorta,
kedua dan ketiga deraat blok antung atrio *entrikular, dan insufisiensi arteri perifer (0inano and :uadalupe, 2"11$.
2.5.1.2 asoresin
5asopresin menyebabkan *asokonstriksi splanknik dan sistemik. )kibat
*asokonstriksi splanknik teradi penurunan aliran darah portal dan tekanan portal
yang menyebabkan ketegangan pada dinding *arises (-oemoharo dan -tephanus,
2""$. enggunaan infus ",4 unit *asopressin per menit yang terus menerus
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 31/36
36
melalui *ena perifer dapat mengakibatkan penurunan atau penghentian sementara
perdarahan *arises. 'osis *asopresin kemudian diturunkan se&ara perlahan!lahan
dan dihentikan 4# am setelah perdarahan berhenti. enurunan &urah antung
sementara, aritmia antung, dan retensi air dapat mengakibatkan pemakaian
*asopresin membahayakan terhadap penderita dengan penyakit iskemik antung
(0ende7 and 0isael, 2""6$.
2.5.1.+ Somatostatin
-omatostatin dengan dosis 2" mg dimasukkan sebagai ;5 bolus, yang
diikuti dengan pemberian 2" mg per am, dapat menghentikan perdarahan. +ila
diberikan infus se&ara terus!menerus selama hari, ternyata hasilnya sama efektif
dengan skleroterapi darurat untuk menghentikan perdarahan dan men&egah
perdarahan kembali setelah hari. Ebat *asoaktif dapat diberikan segera setelah
pasien masuk rumah sakit dan dapat dilanutkan sampai hari setelah tindakan
endoskopi (skleroterapi atau ligasi$, bila resiko perdarahan kembali besar
(-oemoharo dan -tephanus, 2""$.
2.5.2 :bat 4ang men!r!n&an retensi aliran arah
5asodilator seperti nitrat, pra7osin, &lonidine, angiotensin re&eptor blo&ker
()>+$ dan inhibitor angiotensin!&on*erting en7im ()8;$ telah mengakibatkan
penurunan yang signifikan pada H5:. 'alam sebuah penelitian, obat diberikan
selama hari atau lebih menghasilkan penurunan H5: rata!rata adalah sekitar
1%. amun, obat ini tidak hanya bertindak atas sirkulasi intrahepatik, namun
uga memberikan suatu efek *asodilatasi pada sirkulasi sistemik yang
menyebabkan hipotensi arteri. 'alam beberapa studi, hubungan langsung telahditunukkan antara penurunan tekanan arteri dan penurunan H5:. Hal ini
menunukkan bahwa *asodilator menurunkan tekanan portal terutama melalui
penurunan aliran darah portal sebagai refleks *asokonstriksi splanknikus yang
teradi sebagai respons terhadap arteri hipotensi. 0emburuknya *asodilatasi uga
dapat menyebabkan penurunan lebih lanut dalam *olume efektif aliran darah
arteri, dengan gangguan akibat retensi natrium dan *asokonstriksi ginal (0inano
and :uadalupe, 2"11$.
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 32/36
37
2.5.+ :bat 4ang men!r!n&an te&anan ortal an retensi aliran arah
enggunaan *asodilator saa saat ini tidak dianurkan. amun demikian,
baru!baru ini dalam ui meta analisis, dari data pasien yang menggunakan )>+
dan penghambat angiotensin!&on*erting en7im menunukkan bahwa, pada pasien
dengan sirosis 8hild ), obat tersebut dapat mengurangi tekanan portal dengan
efek samping yang minimal. /ombinasi *asodilator intrahepatik dan hasil
*asokonstriktor splanknikus dalam efek mengurangi tekanan portal pertama kali
ditunukkan dalam sebuah studi hemodinamik. -tudi ini dilakukan pada pasien
dengan sirosis dimana dengan penambahan nitrogliserin pada terapi *asopresin
menyebabkan penurunan H5: lebih &epat. engamatan ini menunukkan bahwa
pengurangan H5: disebabkan oleh nitrat yang dihasilkan dari penurunan
resistensi intrahepatik. fek ini uga telah diamati ketika ;-0 atau pra7osin
dikombinasikan dengan -++ , dengan pengurangan H5: sekitar 2"% sampai
24% dengan terapi kombinasi, dibandingkan dengan terapi -++ sendiri (1%$.
ingkat penurunan H5: dengan -++ dan ;-0 adalah 44%, tingkat yang
auh lebih tinggi dari yang diamati dengan -++ saa (3 %$. amun, kombinasi
ini dikaitkan dengan efek samping yang lebih, yaitu retensi &airan atau geala
hipotensi. 8ar*edilol adalah nonselektif O!blo&ker dengan akti*itas yang lemah
pada akti*itas adrenergik anti!P1 (*asodilator$ dan oleh karena itu bertindak
sebagai kombinasi -++ dan *asodilator. /etika digunakan dengan dosis 2
sampai 3" mg per hari, telah dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam
H5: (16% !1%$ (0inano and :uadalupe, 2"11$.
2.5.- Sasaran Teraiada table 2.3 berikut akan menelaskan tentang dosis obat untuk
menurunkan tekanan dan resitensi pembuluh darah portal serta pen&egahannya
untuk perdarahan *ari&eal beserta sasaran pengobatan yang di&apai (0inano and
:uadalupe, 2"11$.
Tabel II.+ Terai Farma&ologi Hiertensi Portal
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 33/36
38
:bat /osis Sasaran Terai
ropranolol )wal@ 2"!4" mg dua kali
sehari se&ara oral
0aksimal@ 16" mg dua kali
sehari se&ara oral
1. 'itingkatkan sampai toleransi
maksimum atau H> "! kali
per menit
2. 'ilanutkan tanpa dihentikan
dan tidak perlu untuk tindak
lanut :'
adolol )wal@ 2"!4" mg satu kali
sehari
0aksimal@ 24" mg sehari
1. 'itingkatkan sampai toleransi
maksimum atau H> "! kali
per menit
2. 'ilanutkan tanpa dihentikan
dan tidak perlu untuk tindak
lanut :'-omastostatin )wal@ 2" g se&ara ;5
bolus (bisa diulang ika
teradi perdarahan pada am
pertama$.
emeliharaan@ dilanutkan
hingga 2"!"" gChari
untuk kali dosis terbagi
!
;sosorbidmononitrat )wal@ 1" mg tiap malam
se&ara oral
0aksimal@ 2" mg dua kali
sehari
1. Hanya digunakan kombinasi
dengan -++
2. 0eningkat sampai dosis
maksimal toleransi atau !istolic
&lood Pressure lebih dari
mm Hg
5asopresin dan
itrogliserin
! ", unitCmenit dengan
infus intra*ena
! 4" gCmenit se&ara ;5
! 1" mg dalam 24 am
se&ara transdermal
1. Harus selalu dugunakan dengan
nitrogiserin untuk menghindari
komplikasi iskemik
2. 0aksimal durasi 24 am
dengan dosis yang palingrendah.
3. ?arang digunakan
2.* Pengg!naan Proranolol
ropranolol merupakan golongan O!bloker yang pertama kali
digunakan dalam klinik. 0empunyai akti*itas stabilisasi membran. )danya
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 34/36
39
subtituen &in&in naftil yang lebih banyak terletak pada posisi P dibanding posisi O
menyebabkan kelarutan propranolol dalam lemak tinggi (-iswandono et al , 2"""$.
+erikut struktur kimia propranolol yang mempengaruhi mekanisme keranya.
Gambar 2.$ Str!&t!r Kimia Proranolol (Ash!tosh" 2##*%
2.*.1 'e&anisme Kera
0ekanisme kera propranolol dengan &ara memblokade kedua reseptor O!1
dan O!2. +lokade reseptor O!1 dapat menurunkan aliran portal melalui penurunan
&urah antung, blokade reseptor O!2 menurunkan aliran portal melalui
*asokonstriksi splanknik dengan melawan akti*itas reseptor P!adrenergik.
engaruh propranolol pada H5: adalah dengan pengurangan sampai dengan
31%. amun, sekitar sepertiga pasien tidak memiliki respon hemodinamik
terhadap propranolol, meskipun studi aliran darah a7igos, menunukkan bahwa
semua pasien memiliki pengurangan aliran porto kollateral. /eberhasilannya
propranolol dalam ui klinis a&ak (>8$ yaitu, hanya dengan mengurangi tekanan
portal se&ara sederhana dapat melindungi pasien terhadap perdarahan *arises.
erdarahan *arises merupakan suatu komplikasi hipertensi portal paling berat
dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (ripathi and eter, 2"13 0inano
and :uadalupe, 2"11 -etyoboedi et al , 2""6$.
2.*.2 Fama&oinami&
0ekanisme kera non selektif O!adrenergik bloker (kelas ;; antiaritmia$
yaitu dengan &ara mengeblok se&ara kompetitif respon O!1 dan O!2 adrenergik
yang mengakibatkan penurunan denyut antung, kontraktilitas miokard,
penurunan tekanan darah, dan kebutuhan oksigen miokard. onselektif O!
adrenergik blo&kers (propranolol, nadolol$ mengurangi tekanan portal dengan
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 35/36
40
memproduksi *asokonstriksi splanknik (efek O !2$ sehingga mengurangi aliran
darah portal (-weetman, 2""$.
2.*.+ Farma&o&ineti&
ropranolol diabsorpsi dengan baik melalui saluran &erna. ada pemberian
oral efek pengeblokan pada adrenoreseptor O selama 1 hingga 2 am. Lama
keranya tergantung pada formulasi sediaan, untuk sediaan immediate realease
mempunyai lama kera selama 6!12 am, sedangkan untuk formulasi e)tended
release mempunyai lama kera yang &ukup lama, yaitu sekitar 24 ! 2 am.
ropranolol terdistribusi luas dalam tubuh, karena sifat kelarutan dalam lemak
tinggi, propranolol mampu melewati plasenta, dan sebagian ke&il tersekresi dalam
)-;. 5olume distribusinya sekitar 4 LC/g orang dewasa. ropranolol mempunyai
ikatan protein yang kuat, pada bayi baru lahir sekitar 6#% dan pada orang dewasa
"%. 0etabolisme utamanya dihati untuk menadi senyawa yang aktif ataupun
tidak aktif. +ioa*ailbilitas propranolol sekitar 3",% sampai 4"%. Jaktu paruh
eliminasi pada neonatus dan bayi kemungkinan akan teradi kenaikkan waktu
paruh. ada anak!anak sekitar 3,!6,4 am, pada orang dewasa dengan formulasi
sediaan immediate realease 3!6 am dan pada sediaan e)tended realease #!1" am.
ropranolol terekskresi dalam urin sekitar 6, sampai % (La&y et al , 2""$.
2.*.- 0e& Saming
/ardio*askular@ insufisiensi arterial, bradikardia, penyakit antung
kongestif, hipotensi, gangguan kontraktilitas miokardial, trombosis arteri
mesenterikus (arang$, >aynaudQs syndrome, perburukan gangguan konduksi )!5
susunan saraf pusat@ amnesia, katatonia, gangguan kognitif, konfusi, depresi, pusing, emosi labil, fatigue, halusinasi, hipersomnolen, insomnia, letargi, psikosis,
*ertigo, mimpi yang elas dermatologik@ alopesia, eritema multiforme, dermatitis
eksfoliati*a, erupsi psoriasiformis, eksaserbasi psoriasis, ruam, -te*ens!?ohnson
syndrome, nekrolisis epidermal toksik, urtikaria endokrin D metabolik@
hiperglikemia, hiperkalemia, hipoglikemia (uga menyamarkan tanda!tanda
hipoglikemia, seperti takikardia$ gastrointestinal@ kram perut, konstipasi, diare,
rasa tidak nyaman pada epigastrium, kolitis iskemik, mual, muntah
7/18/2019 BAB II (-o-).doc
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 36/36
41
genitourinarius@ impotensi, eyronieQs disease hematologik@ agranulositosis,
purpura nontrombositopenik, purpura trombositopenik hepatik@ peningkatan
en7im hepar neuromuskular@ miopati, miotonia, parestesia, kelemahan otot
okular@ gangguan *isual respiratorius@ bronkospasme, dyspnea, laringospasme,
faringitis, gangguan pernapasan, mengi lain!lain@ reaksi anafilaktikC anafilaktoid,
ekstremitas dingin, reaksi hipersensiti*itas, -L!like syndrome (arto -. 'a*id,
2""3$.
2.5., /osis
erapi profilaksis dimulai dengan penggunaan propranolol 1" mg dua kali
sehari, dan dititrasi dengan penurunan denyut antung 2"% sampai 2%, detak
antung harus sekitar sampai 6" denyut per menit, atau teradinya efek samping
yang serius .
erapi pen&egahan perdarahan berulang dapat diberikan propranolol 2"
mg tiga kali sehari (atau nadolol, 2" sampai 4" mg sekali sehari$ dan dititrasi
se&ara mingguan untuk men&apai denyut antung sampai 6" denyut per menit
atau detak antung 2% lebih rendah dari tingkat denyut antung awal. asien
harus dipantau untuk efek samping gagal antung, bronkospasme, atau intoleransi
glukosa (ripathi and eter, 2"13 0inano and :uadalupe, 2"11$.
2.5.5 Seiaan :bat i Pasaran
ropranolol (:enerik$ 1" mg dan 4" mg +lo&ard ('upa$ 1" mg dan 4"
mg 8orbeta (-anbe 9arma$ tablet salut selaput 1" mg 9armadral (ratapa
irmala$ tablet salut selaput 1" mg dan 4" mg ;nderal ()stra Rene&a$ tablet salut
gula 1" mg, dan 4" mg Liblok (Holi$ 1" mg, 2" mg dan 4" mg ropade ('ea0edi&a$ 1" mg dan 4" mg (+E0, 2""#$.