BAB II Laporan Kasus

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie

Samarinda pada tanggal 23 April 2015, pukul 23.00 WITA, diperoleh data sebagai berikut:

2.1 Identitas

Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Umur : 42 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Alamat : Jl. A.W. Syahranie

Identitas Suami Pasien

Nama : Ny. Z

Umur : 44 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku : Bugis

Alamat : Jl. A.W. Syahranie

2.2 Anamnesis

- Keluhan Utama :

2.2 Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 7 jam

SMRS, keluhan pasien diikuti mual dan muntah setiap

kali pasien makan atau minum. Pasien juga

mengeluhkan sakit kepala hebat pada seluruh bagian

kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit

jantung (-), Riwayat Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Menstruasi :

- Menarche usia 15 tahun

- Siklus teratur setiap 28 hari

- Lama haid 7 hari, dalam sehari mengganti pembaluit 4-5 kali

- Hari Pertama Haid Terakhir : 27 Agustus 2014

- Taksiran Persalinan : 1 Mei 2015

Riwayat Perkawinan:

- Perkawinan yang pertama, lama menikah 7 tahun

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

NoTahun

Partus

Tempat

Partus

Umur

kehamila

n

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalinan

Jenis

Kelamin

Anak/ BB

Keadaan

Anak

Sekarang

1 2010 Abortus

2 2011 Abortus

3 2011 RS Prematur SC Dokter1500 gr/

perempuanHidup

4 2015 Hamil ini

Kontrasepsi:

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

B Pemeriksaan fisik:

1. Berat badan 60 kg, tinggi badan 155 cm

2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

3. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

4. Tanda vital:

Tekanan darah : 200/100 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi napas : 20x/menit, reguler

Suhu : 36,7°C

5. Status generalis:

Kepala : normochepali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-), nyeri tekan

abdomen kuadran kanan bawah (+)

Ekstremitas : Atas : akral hangat

Bawah: akral hangat edema tungkai (-/-), varices (-/-)

6. Pemeriksaan Obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 21 cm

Leopold I :Teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II :Teraba bagian keras mendatar pada sisi kanan,

sedangkan bagian kecil-kecil teraba pada sisi kiri

ibu.

Leopold III : Teraba bagian keras, melenting (kepala)

Leopold IV : konvergen, belum masuk PAP

Vaginal Touche :

C. Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan

17 April 2015 Pemeriksaan Darah Lengkap

Hb 10.5 gr/dl

Hct 33.2 %

WBC 1.600 /mm3

PLT 202.000 / mm3

BT 3’

CT 8’

Pemeriksaan Kimia Darah

Glukosa sewaktu 157 mg/dl

SGOT 847 U.I

SGPT 490 U.I

Bilirubin Total 3,7 mg/dl

Bilirubin Direk 1.8 mg/dl

Bilirubin Indirek 1.9 mg/dl

Protein Total 7.1 mg/dl

Albumin 3.3 g r/dl

Globulin 3,8 gr/dl

Cholesterol 247 mg/dl

Ureum 35,1 mg/dl

Creatinin 0,9 mg/dl

Pemeriksaan Urin Lengkap

Berat Jenis 1,010

Leukosit 1-2

Eritrosit 1-5

Hemoglobin +4

Warna Kuning

Kejernihan Agak keruh

pH 6.5

Protein +3

Glukosa -

Sel Epitel +1

Bakteri -

Pemeriksaan Serologi

HBs Ag Negatif

Anti HBs Negatif

Anti HCV Negatif

Ab HIV Non Reaktif

D. Diagnosis

Diagnosis Kerja Sementara : G4P1A2 gravid 27-28 mgg + PEB

E. Penatalaksanaan

- Nifedipine 5 mg SL (Awal)

- Nifedipine 10 mg 3 x tab 10 mg

- Inj. Dexamethasone 1 x 16 mg IV (2hari)

- Co.Sp. Jantung dan pembuluh darah advis :

- Nifedipin 3 x 10 mg

- Bila diperlukan syringe pump Cedocard

Follow Up

Tanggal Follow upRencana tindakan dan

Penatalaksanaan

22/04/2015

23.55

Menerima pasien baru dari IGD dan melakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik :

TD 200/100 mmHg, N : 88x /i kuat angkat, regular,

RR 20 x/i , T: 36,7oC

TFU: 21 cm, HIS (-)

DJJ: 145 x/mnt

Diagnosa : G4P1A2 Gravid 27-28 mgg + PEB +

HELLP syndrome

- Nifedipine 5 mg SL

(Awal)

- Nifedipine 10 mg 3

x tab 10 mg

- Inj. Dexamethasone

1 x 16 mg IV (2hari)

- Co.Sp. Jantung dan

pembuluh darah

advis :


- Bila diperlukan

syringe pump

Cedocard

Lapor dr. SpOG

23/04/2015

07.30

S: nyeri ulu hati, mual, muntah

O: TD: 140/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

T: 36,7 C

23/ 04/ 2015

22.00

S: nyeri uluhati, mual, muntah


T: 36,7 C

Urin tamping : 300cc/12 jam

23/ 04/ 2015

22.00

S: nyeri uluhati, mual, muntah


T: 36,7 C

Lab: Hb: 10.8 g/dl, Leuk: 15.700, Ht: 33%, Plt:

43.000, Ur: 36,3, Cr: 0,8

Diagnosa: G4P1A2 gravid

27-28 mgg + PEB +

HELLP Syndrome

Lapor dr. Sp. OG Rencana SC CITO

Co. Interna:

Siapkan TC 10 kantong.

Persiapan Sebelum Operasi

1. Informed concent

2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita

3. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan : garis besar

prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan

4. Pasien dipuasakan

5. Cek darah, dan darah harus tersedia dan sudah dilakukan crossmatching.

Laporan Oprersi tanggal 23 April 2015

LAPORAN OPERASIBangsal : VK Mawar Nomor : 56.25.92

Nama : Ny. H. Umur : 38 tahun

Nama Ahli Bedah : dr., Sp. OG

Nama Anestesi : dr., Sp. AN

Pembedahan Besar

(Emergency)

Jenis Anestesi :

Spinal Anastesi

Nama Operasi

Sectio Sesaria

Diagnosa Pre Operatif

G4P2A2 gravid 27-28 mgg +

PEB + HELLP Syndrome

Diagnosa Post Operatif

P2A2 gravid 27-28 mgg +

PEB + HELLP Syndrome

Tanggal : 23 /04/2015 Jam Mulai : 22.00

Jam Selesai : 23.30

1. Siapkan informed concent

2. Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan tidakan

general anestesi

3. Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen , selanjutnya lapangan operasi

dipersempit dengan menggunakan duk steril.

4. Dibuat insisi mediana pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke bawah

umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen

5. Peritoneum dibuka dan tampak uterus, lalu pada uterus dilakukan insisi segmen bawah

rahim

6. Bayi dikeluarkan dari rahim, serta plasenta

7. Dilakukan suction

8. Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi

9. Dilakukan tubektomi pada kedua tuba falopii

10. Dilakukan kontral perdarahan

11. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis

- Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0

- Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0

- Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0

- Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5

11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 %

12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed

13. Operasi selesai

Terapi Post Operatif

1. Drip Mg SO4 s/d 24 jam post SC

2. Tranfusi TC 10 kantong

3. Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr

4. Inj. Antrain 3 x 1 amp

5. Inj dexamethasone 3 x II amp

6. Besok cek DL/KDL ulang

7. Nifedipin 3 x 10 mg P.O

8. Observasi urin/ 6 jam

9. Istirahat baring s/d pukul 06.00 pagi.

23/04/2015

23.45

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen : nyeri (-)

Buang air kecil : tidak ada keluhan

Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-0

Terapi Post Operatif

- Drip Mg SO4 s/d 24

jam post SC

- Tranfusi TC 10

kantong

- Inj. Cefotaxim 3 x 1

gr

- Inj. Antrain 3 x 1 amp

- Inj dexamethasone 3 x

II amp

- Besok cek DL/KDL

ulang


P.O

- Observasi urin/ 6 jam

- Istirahat baring s/d

pukul 06.00 pagi

24 /04/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC


Abdomen : nyeri (-)





Hasil DL: Hb: 9,3 g/dl

Leuk: 25.900

Ht: 28%, Plt: 60.000

Drip Mg SO4 s/d 24

jam post SC

Dexamethasone 3 x

2 amp

SF 2 x 300 mg

Asam Mefenamat 3

x 500 mg

Laxadin syr 3 x C1

Inj. Cefotaxim 3 x

1gr

Nifedipin 3 x 5 mg

25/09/2013 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala, Aminofusin 15 tpm

pandangan kabur

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC


Abdomen : nyeri (-)





Hasil DL: Hb: 10,5 g/dl

Leuk: 27.700

Ht: 30%, Plt: 104.000

As. Tranxamat 3x 500mg

SF tab 2 x 300 mg

As. Mefenamat 3x500mg

Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 3 x 1

amp

26/09/2013 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,

pandangan kabur

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC


Abdomen : nyeri (-)





RL 15 tpm

Aminofusin 15 tpm

SF tab 2 x 300 mg


Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 1 x 1

amp

Cefotaxim 3 x 1 gr

Curcuma 3x1 tab


pandangan kabur

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC

RL 15 tpm

Aminofusin 15 tpm

SF tab 2 x 300 mg


Nifedipin 3 x 5 mg


Abdomen : nyeri (-)





Dexamethasone 2 x 1

amp

Cefotaxim 3 x 1 gr

Curcuma 3x1 tab


pandangan kabur

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC


Abdomen : nyeri (-)





SGOT: 84

SGPT: 133

RL 15 tpm

Aminofusin 15 tpm

SF tab 2 x 300 mg


Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 1 x 1

amp

Cefotaxim 3 x 1 gr

Curcuma 3x1 tab

29/4/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi (-) , nyeri kepala,

pandangan kabur (-)

Tanda Vital :


RR 18 x/i , T: 36,3oC


Abdomen : nyeri (-)





Cefadroxyl 2 x 500mg

SF 2x300mg


Curcuma 3x1 tab

BAB II Laporan Kasus

Documents

Transcript of BAB II Laporan Kasus