BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1. Pengobatan Tuberkulosis Paru · PDF file dosis yang...

Click here to load reader

  • date post

    13-Mar-2020
  • Category

    Documents

  • view

    9
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1. Pengobatan Tuberkulosis Paru · PDF file dosis yang...

  • 13

    BAB II

    KAJIAN PUSTAKA

    2.1. Pengobatan Tuberkulosis Paru

    Pengobatan Tuberkulosis ditujukan untuk menyembuhkan pasien, mencegah

    kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan, dan mencegah

    terjadinya resistensi kuman terhadap antituberkulosis (OAT) (Aditama et al.,

    2008). Tujuan pengobatan tersebut sesungguhnya tidak berbeda dengan tujuan

    pengobatan infeksi umumnya, meskipun untuk mewujudkannya diperlukan

    pengelolaan terapi yang sangat berbeda. Perbedaan mendasar dalam pengelolaan

    terapi Tuberkulosis di antaranya mencakup: penggunaan antibiotika kombinasi,

    penetapan jangka waktu terapi yang relatif panjang, yang dibagi dalam 2 tahapan

    terapi sekalipun pada Mikobakteri yang sensitif terhadap OAT. Penggunaan

    antituberkulosis diatur dengan standar yang dikomunikasikan secara global dan

    dikelola dengan melibatkan berbagai komponen secara institusional lintas negara

    (WHO, 2016).

    Rekomendasi penanganan penderita Tuberkulosis paru baru dengan

    sediaan oral lini pertama sesuai ketentuan WHO, mengikuti tahapan, yaitu: 1)

    Tahap inisiasi (intensif), berlangsung dalam periode 2 bulan awal terapi dengan

    kombinasi dosis tetap rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol. Terapi

    tahap awal ini ditujukan untuk mengoptimumkan aktifitas bakterisid terhadap

    Mikobakteri yang aktif membelah secara cepat dan banyak. 2) Tahap

    sterilisasi/lanjutan/intermiten, dengan menggunakan kombinasi obat rifampisin,

  • 14

    14

    isoniazid tiga kali seminggu dalam jangka waktu empat bulan dengan rentang

    dosis yang direkomendasikan sesuai pada Tabel 2.1.

    Tahapan pengobatan OAT lini pertama, terkait dengan karakter

    farmakokinetik farmakodinamik rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid yang

    tergantung kadar (concentration dependent killing) dan etambutol yang tergantung

    waktu (time dependent killing) (Gumbo et al. 2007). Aktifitas antiMikobakteri

    memerlukan kadar OAT yang besarnya ada diatas kadar hambat minimum, yang

    harus dipertahankan melalui pemberian obat secara rutin selama tahapan terapi

    inisiasi pada 2 bulan awal. Terapi pada tahap lanjutan didasarkan pada post

    antibiotic effect, yaitu periode adanya hambatan pertumbuhan bakteri selama

    beberapa hari setelah kontak dengan obat antituberkulosis dihentikan. Tahap

    pengobatan lanjutan ini penting untuk membunuh kuman persisten yang dianggap

    sebagai penyebab terjadinya kekambuhan (Gumbo et al. 2007).

    Tuberkulosis paru baru merupakan infeksi yang bisa diobati dengan

    penggunaan regimen standar OAT lini pertama. OAT tersebut terdiri dari

    kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan ethambutol yang saat ini

    direkomendasikan sebagai sediaan kombinasi dosis tetap. Pemberian regimen

    OAT kombinasi ini dapat mencapai keberhasilan terapi mencapai 95%, bahkan

    terhadap Mikobakteri strain Beijing (Mourik et al., 2017). Semua antituberkulosis

    tersebut dinyatakan sebagai kombinasi ideal yang merupakan ujung tombak terapi

    untuk membasmi infeksi Tuberkulosis. Namun, membasmi Tuberkulosis dengan

    capaian target keberhasilan terapi tersebut tidaklah mudah. Keberhasilan

    pengobatan Tuberkulosis untuk Indonesia berkisar pada angka 85% dan kondisi

  • 15

    15

    ini tidak mengalami perubahan dalam kurun waktu tahun 2000-2016 meskipun

    telah didukung oleh dengan penerapan program pengawas menelan obat (Directly

    observed treatment shortcourse/ DOTS) (Aditama, 2003; WHO, 2017).

    Permasalahan dalam mewujudkan keberhasilan terapi Tuberkulosis juga tidak bisa

    dilepaskan dengan masalah kepatuhan terapi. OAT memiliki efek samping obat

    yang mengganggu kenyamanan penderita selama tahapan terapi yang panjang.

    Dukungan program DOTs bermanfaat positif untuk memotivasi penderita agar

    menjalani terapi dan mengkomunikasikan permasalahannya sedini mungkin tanpa

    menghentikan pengobatan tanpa dikomunikasikan dengan baik dengan petugas

    kesehatan.

    Perkembangan terapi OAT yang belakangan ini banyak dibahas terkait

    dengan pendekatan terapi individual. Individualisasi dikaitkan dengan terjadinya

    kadar OAT subterapetik yang banyak dipublikasikan termasuk untuk Indonesia

    (Ruslami et al. 2010; Burhan et al. 2013; Nijland et al. 2006). Banyaknya kadar

    suboptimal memerlukan tindak lanjut yang lebih saintifik karena dinyatakan

    berperan terhadap kegagalan terapi, kekambuhan, dan resistensi OAT (Choi et al.

    2017). Dinyatakan bahwa munculnya resistensi akibat kadar suboptimal

    dinyatakan terkait dengan adanya variabilitas farmakokinetik individu penderita

    Tuberkulosis (Dartois, 2011; Wilkins et al., 2011; Egelund and Peloquin, 2012;

    Pasipanodya et al., 2012; Turner et al., 2015). Untuk menangani masalah

    variabilitas farmakokinetik dalam pengelolaan terapinya dibutuhkan tidak hanya

    peningkatan dosis saja tetapi memerlukan pendekatan farmakokinetik yang

    selanjutnya diimplementasikan sebagai individualisasi regimen dosis OAT.

  • 16

    16

    Individualisasi terapi OAT dapat dipertimbangkan agar terapi OAT dapat berjalan

    aman dan efektif sebagaimana yang telah dipublikasikan oleh peneliti lain (Wilby

    et al., 2014; Sotgiu et al., 2015; Heysell et al., 2015) dan direkomendasikan untuk

    pengelolaan Tuberkulosis yang lebih baik (Peloquin, 2002, 2004; McIlleron et al.,

    2006; Kayhan and Akgunes, 2011; Van Tongeren et al., 2013; Heysell et al.,

    2013, 2015; Wilby, et al., 2014; G. Sotgiu, et al, 2015; Sotgiu et al., 2015;

    Chawla et al., 2016; Van Der Burgt et al., 2016; Sturkenboom et al., 2016; Cox et

    al., 2018).

    Pengelolaan terapi Tuberkulosis yang lebih baik menjadi suatu hal penting

    ditengah perkembangan kasus resistensi Tuberkulosis dan upaya eradikasi

    Tuberkulosis “End TB” di tahun 2035. Pengelolaan terapi yang tidak tepat dapat

    berakibat fatal terhadap pencapaian keberhasilan terapi untuk penuntasan

    Tuberkulosis secara individual, lokal, nasional maupun global.

    Tabel 2.1

    Rentang Dosis Antituberkulosis Rekomendasi WHO Berdasarkan Perhitungan

    Berat Badan

    Obat Antituberkulosis Cara kerja Dosis (mg/KgBB)

    Fase

    Inisiasi

    Harian

    Fase lanjutan

    3 kali/minggu

    Rifampisin Bakterisidal 10(8-12) 10(8-12)

    Isoniazid Bakterisidal 5(4-6) 10(8-12)

    Pirazinamid Bakterisidal 25(20-30) 35(30-40)

    Ethambutol Bakterisostatik 15(15-20) 30(25-35)

    Streptomisin Bakterisidal 15(12-18) 15(12-18)

    Dikutip dari:Blomberg et al., 2001

  • 17

    17

    2.1.1 Upaya menjamin efektivitas pengobatan Tuberkulosis

    2.1.1.1 Directly observed treatment shortcourse (DOTs)

    Penerapan strategi pengawas minum obat (directly observed treatment short

    course/DOTs) telah menjawab kekhawatiran atas peningkatan populasi

    Tuberkulosis. Strategi ini telah menjadi solusi untuk meningkatkan kepatuhan

    pasien dalam mengkonsumsi obat anti tuberkulosis selama bertahun-tahun.

    Program DOTs telah berlangsung baik dan beberapa negara dengan resiko tinggi

    menunjukkan keberhasilan dalam penanggulangan tuberkulosis termasuk

    Indonesia. Namun, program ini tentunya tidak dapat dianggap sebagai program

    yang paling ideal pada keadaan peningkatan jumlah kasus resistensi. Bagaimana

    pun resistensi dapat terjadi sebagai akibat adanya pasien yang mengalami putus

    obat karena efek samping, toksisitas, kesalahan regimen dosis akibat penggunaan

    OAT. Kesuksesan penerapan strategi DOTs dalam menekan penularan, mencegah

    perkembangan resistensi Mikobakteri terhadap OAT memerlukan dukungan

    sumber daya yang memadai dan dukungan program terkait upaya pengelolaan

    terapi Tuberkulosis yang lebih baik.

    2.1.1.2 Penggunaan kombinasi dosis tetap/ fixed dose combination (KDT/FDC)

    WHO telah merekomendasikan penggunaan antituberkulosis dalam bentuk

    kombinasi dosis tetap (KDT/ fixed dose combination/FDC) yang berisi 2 dan 4

    obat yang terintegrasi dalam strategi DOTS sejak 1999 dan ditegaskan dengan

    dimasukkannya dalam daftar obat esensial WHO (2016, 2017b). Penggunaan

    OAT per oral dengan formulasi kombinasi dosis tetap/FDC merupakan strategi

  • 18

    18

    terapi yang ditempuh untuk merespon permasalahan munculnya resistesi OAT

    akibat peggunaan monoterapi dengan sediaan tunggal/lepasan. Formula sediaan

    FDC mampu mengendalikan kepatuhan penderita dalam mengkonsumsi

    antituberkulosis. Penderita menjadi lebih nyaman karena tidak menggunakan

    variasi dan jumlah obat yang terlalu banyak yang seringkali membingungkan.

    Penggunaan sediaan FDC juga memudahkan peresepannya oleh dokter, demikian

    pula dalam hal logistiknya. Penyediaan sediaan FDC tentunya lebih mudah dan

    mengurangi pembiayaan dalam program untuk menekan peluang terjadinya

    resistensi (Aditama, 2000; Blomberg et al., 2001; WHO, 2018).

    Sediaan kombinasi dosis tetap terdiri dari kombinasi rifampisin, isoniazid,

    pirazinamid, dan etambutol (RHZE 4FDC) yang direkomendasikan untuk

    pengggunaan pada fase inisiasi 2 bulan