BAB I PENDAHULUANdocshare04.docshare.tips/files/28568/285687705.pdfBAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar...
Transcript of BAB I PENDAHULUANdocshare04.docshare.tips/files/28568/285687705.pdfBAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar...
BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukupbulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain denganbantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 1998).
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagaifertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atauimplantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akanberlangsung 9 bulan dalam kalender internasional.
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalamuterus melalui vagina ke dunia luar.( Sarwono, 2005 : 181 ).
Kasus dalam laporan ini disusun berdasarkan dari Ny. A dengan kehamilan pertamadatang dengan keluhan perut kenceng-kenceng di bidan, setelahnya oleh bidan dirujuk ke RSIUNISMA karena pertimbangan tinggi badan ibu 141 cm. Kasus dipilih dengan pertimbanganpentingnya mempelajari proses persalinan normal yang sering ditemukan di rumah sakit danpusat kesehatan lainnya. Persalinan normal menunjukkan fase fisiologis kehamilan danmemiliki keuntungan bagi pasien, yakni membutuhkan biaya yang lebih murah dan prosesyang cepat.
Pada kehamilan pertama (primigravida) membutuhkan proses persalinan yang lebihlama dibandingkan kehamilan kedua, sehingga diperlukan kesiagaan bagi tenaga medis.Kemampuan memahami tanda-tanda dan faktor persalinan dapat membantu mencegahterjadinya komplikasi dari kehamilan. Dengan disusunnya makalah ini, diharapkan dapatmeningkatkan pengetahuan dan kesadaran pembaca khususnya mahasiswa akan pentingnyamengetahui proses persalinan pervaginam.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah penegakan diagnosis kasus Ny. A?
2. Apa penatalaksanaan yang diberikan pada Ny. A?
1.3 Tujuan
Laporan kasus ini disusun untuk membantu penulis mengetahui dan memahami
tentang:
1. Penegakan diagnosis primigravida dengan persalinan pervaginam
2. Manajemen pada persalinan pervaginam primigravida.
1
1.4 Manfaat
Laporan kasus ini diharapkan mampu dijadikan pembelajaran dan refferensi tentangpersalinan normal.
2
BAB IISTATUS PENDERITA
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Malang
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 24 Februari 2015
2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Datang ke bidan dengan keluhan kenceng-kenceng di bagian
perut bawah.
Harapan : Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara pervaginam.Kekhawatiran :Pasien khawatir karena dengan postur yang kecil takut
melahirkan operasi dan dengan komplikasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu.A seorang wanita berusia 21 tahun datang ke bidan malam hari tanggal 23
Februari 2015 dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut bawah, selanjutnya
oleh bidan dirujuk ke RSI UNISMA karena tinggi badan 141 cm. Pasien lupa HPHT
tapi pasien memerkiraan kehamilan sudah 37-38 minggu pada tanggal 24 februari
2015.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa : -
- Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal
- Riwayat alergi makanan : Alergi Ikan Tongkol
- Riwayat penyakit saat kehamilan : Hyperemesis gravidarum (-)
3
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat sakit gula :Disangkal
- Riwayat jantung : Disangkal
5. Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : Disangkal
- Riwayat minum alcohol : Disangkal
- Riwayat olah raga :Melakukan aktivitas rumah tangga sehari-hari
- Riwayat pengisian waktu luang : Aktivitas rumah tangga
5. Riwayat Sosial ekonomi:
Sumber penghasilan utama didapatkan dari suami Ny. A. sebagai karyawan
swasta sebuah perusahaan swasta. Penghasilan suami Ny. A dapat mencukupi
kebutuhan sehari-hari Ny. A dan keluarganya.
6. Riwayat Gizi:
Penderita makan sehari-hari 3 kali sehari dengan menu nasi, tahu, tempe, sayur,
ayam, dan daging.
7. Riwayat Menstruasi
- Usia menarche : Kelas 6 SD
- Jumlah darah haid : 2-3 softek per hari
- HPHT : Pasien Lupa tapi kira-kira 37-38 minggu
- Keluhan saat haid : tidak ada
8. Riwayat Hamil
- Muda : Mual ( - ), Muntah ( - ), dll
- Tua : Pusing ( - ) , Sakit kepala ( - ), Perdarahan ( - ) , dll
- Riwayat Imunisasi : TT 1 ( + ), TT 2 ( - ) TT 3 (-)
- Gerakan janin pertama : umur kehamilan 4 bulan
- Gerakan janin terakhir : masih terasa hingga sekarang
- Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : ( - )
- Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : Vitamin dari bidan
- Keluhan BAK : Disangkal , BAB: Disangkal
- Kekhawatiran khusus : persalinan terjadi komplikasi
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu : -
10. Riwayat KB : Pernah menggunakan KB suntik selama 1 Bulan.
4
2.3 ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit:
Kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - )
2. Kepala :
Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ), luka
pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - )
3. Mata:
Pandangan mata berkunang – kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - )
4. Hidung : :
Tersumbat ( - ) , mimisan ( - )
5. Telinga:
Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - )
6. Mulut:
Sariawan ( - ) , mulut kering ( - )
7. Tenggorokan:
Sakit menelan ( - ) , serak ( - )
8. Pernafasan:
Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - )
9. Kardiovaskuler:
Berdebar – debar ( - ) , nyeri dada ( - )
10. Gastrointestinal:
Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - )
11. Genitourinaria:
BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik:
Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan ( - )
13. Psikiatri:
Emosi stabil , mudah marah ( - )
14. Muskuloskeletal:
Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - )
15. Ekstremitas:
a. Atas kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
b. Atas kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
c. Bawah kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
5
d. Bawah kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Cukup, kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ )
2. Tanda Vital
BB : 54 kg TB : 141 cm Tensi : 110/90 mmHgNadi : 86 kali/menitPernafasan : 18 kali/ menitSuhu : 36oC
3. Kulit
Warna sawo matang , ikterik ( - ) , sianosis ( - )
4. Kepala
Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula ( - )
,papula ( - ), nodula ( - )
5. Mata
Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( - / - ), reflek cahaya ( + /
+ ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ), arcus senilis ( - / - ) ,
radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )
6. Hidung
Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung ( - ),
hiperpigmentasi ( - )
7. Mulut
Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) , tepi lidah
hiperemis ( - ) , tremor ( - )
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping telinga
dalam batas normal
9. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - )
10. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran kelenjar limfe ( - ), lesi
pada kulit ( - )
6
11. Toraks
Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) mamae (lunak)
12. Abdomen
I : Luka bekas operasi ( - )A :DJJ 156X/ menitPalpasi bimanual :
- HIS : 10.4.50”
- Leopold I: TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus, presentasi atas bokong
- Leopold II : punggung kiri, kanan teraaba ekstremitas
- Leopold III : presentasi kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk rongga panggul
13. Sistem Collumna Vertebralis
I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( -)
P :Nyeri tekan ( - )
14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - )
Akral dingin
- -
- -
Oedem
- -
- -
Ulkus
- -
- -
15. Pemeriksaan Khusus:
a. Obstetrik
Abdomen :
1. Inspeksi : bekas luka operasi (-)
2. Auskultasi : BJJ 156x/ menit pada PuKi
3. Palpasi : TFU 30 cm, presentasi bagian bawah kepala,
penurunan kepala masuk rongga panggul, TBJ 2945 gram,
gerakan janin ( + ), His 10’.4.50”
b. Ginekologi
i. Anogenital:
7
1. Inspeksi : discharge ( + / merah), condiloma ( - )
2. Inspekulo : vagina (cairan, darah ), portio (keras, licin, lunak,
luka), terdapat jaringan plasenta ( - )
3. VT : Ø 10 cm, eff 100%, Ketuban ( + ), presentasi kepala,
Hodge III, Kesan panggul dBN
RESUME
Ny. A , 21 tahun datang ke Rumah Sakit Islam UNISMA dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut bawah. Kenceng-kenceng dirasakan semakin lama semakin sering,dari skala 1-10 nyeri dirasakan pada angka 8. Pasien lupa HPHT (kira-kira usia kehamilan 9bulan) Sebelumnya pasien datang ke bidan setempat, lalu diujuk ke RSI UNISMA denganpertimbangan tinggi badan 141 cm. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan tensi 120/90mmHg, denyut nadi 86 kali/menit, dan suhu 36oC.BJJ 156x /menit Hasil pemeriksaanmenunjukkan Ø 10 cm, portio lunak, eff 100 %, ketuban ( + ), presentasi kepala, punggungkiri dan His 10.4.50”.
2.5 DIAGNOSIS HOLISTIK
Ny. A ( 21 tahun) adalah pasien primigravida
Diagnosis dari segi biologis :
G1P0000Ab000, perkiraan 38-40 minggu, masuk kala II . 1. Diagnosis dari segi psikologis :
Ny. A tinggal bersaman suami, kedua orang tua dan adiknya. Ny. A seorang ibu rumah
tangga. Suami Ny. A bekerja sebagai karyawan swasta dan gajiya cukup unuk
mencukupi kebutuhan sehari-hari keluarganya. Setiap bulan Ny.A bersama suami
pergi ke bidan untuk antenatal care. Keluarga sangat bahagia dengan kehamilan Ny. A
karena merupakan anak pertama dan cucu pertama keluarga tersebut.
2. Diagnosis dari segi sosial :
Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di perkampungan, hubungan
antar warga baik.
Aspek Personal :
Keluhan Utama :Perut kenceng-kenceng bagian bawah
Harapan :Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.
8
Kekhawatiran :Pasien kawatir persalinan dilakukan dengan operasi dan
dengan komplikasi
Aspek Klinis :G1P0000Ab000,perkiraan usia kehamilan 38-40
minggu, masuk kala II.
Aspek Resiko Internal :Kurangnya pengalaman ibu A karena kehamilan ini
merupakan kehamilan pertamanya.
Aspek Resiko Eksternal :Pasien berasal dari keluarga menengah dengan tinggal
bersama orang tua, suami dan adiknya dan
berkecukupan. Hubungan pasien dengan masyarakat
baik. Kondisi
Aspek Fungsional :Pasien mampu melakukan aktivitas ringan.
2.6 PENATALAKSANAAN
Planning terapi :
KIE :
- Mengurangi rasa cemas Ibu dengan menjelaskan prosedur dan maksud setiaptindakan
- Membantu Memilih posisi ibu dimana dipilih posisi yang paling nyaman.
- Menjelaskan cara-cara untuk meneran
Manajemen Kala II :
Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi :
o Kontraksi HisPemeriksaan dilakukan setiap 30 menit
o Tanda-Tanda Kala 2o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Pernafasano Urin ( Protein dan keton )o Kemajuan persalinano Pimpin Jalannya Persalinano Pemotongan Tali pusat
Pemantauan pada Janin yang meliputi:
Sebelum lahir
9
- Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali)Setelah lahir
- Pernafasan- Tangisan- Tonus Otot- Warna Kulit
Manajemen Kala III
- Pemberian Oksitosin- Melakukan penegangan tali pusat- Masase fundus uterus- Manual Plasenta ( Jika Perlu )
Manajemen Kala IV
- Evaluasi Uterus- Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum- Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV
Vital signSuhuTonus uterus dan Ukuran tinggi TFUKandung kemih
- Keadaan umum ibu- Melakukan Jahitan Episiotomi
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 Fisiologi Kehamilan3.1.1 Perubahan Fisiologi pada saat Kehamilan
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami perubahan
yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam
10
rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen,
dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada:
1. Rahim atau uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi
(janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa
untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan
semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus
mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan
berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion
rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20
liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2008). 1 Pembesaran uterus
merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi
hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi
miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan
elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih
kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan
peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan
edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai
perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar
2. Vagina
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-
otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat bewarna keunguan yang
dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya
sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.1
3. Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI
pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat
kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin (Prawirohardjo, 2008). 1
4. Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan
dan pertumbuhan janin dalam rahim.
11
Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah, yaitu:
1) Volume darah Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum darah lebih besar dari
pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodilusi),
Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah
sekitar 20%. Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi
darah mulai tampak sekitar umur hamil 16 minggu, sehingga pengidap penyakit jantung
harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja
jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh dalam dekompensasio
kordis.1
2) Sel darah Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertumbuhan
janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan
volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis. Sel darah putih
meningkat dengan mencapai jumlah sebesar 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia
maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapi 4 kali dari angka normal. 3)
Sistem respirasi Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat
memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan
rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya
desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam
sekitar 20-25% dari biasanya. 1
3) Sistem pencernaanTerjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.1
4) Sistem respirasi Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memnuhi kebutuhan
O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar
pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan
kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari
biasanya.1
5) Traktus urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang
mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan ini akan hilang dengan
makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan,
jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu panggul, keluhan itu akan timbul kembali. 1
6) Perubahan pada kulit
12
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan
kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal
dengan nama striae gravidarum. 1
7) Metabolisme Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan yang mendasar,
dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan
pemberian ASI.1
8) Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Sebgaian besar
penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian
payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular.1
3.1.2. Pertumbuhan Janin Normal
Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial pertumbuhan,
diferensiasi, dan maturasi jaringan sera organ yang ditentukan oleh kemampuan substrat
oleh ibu, transfer substrat melalui plasenta, dan potensi pertumbuhan janin yang
dikendalinkan oleh genom (Cuningham dkk, 2005). Pertumbuhan janin dibagi menjadi
tiga fase pertumbuhan sel yang berurutan (Lin dan Forgas, 1998). Fase awal hiperplasia
terjadi selama 16 minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara cepat.
Fase kedua, yang berlangsung sampai minggu ke-32, meliputi hiperplasia dan hipertropi
sel. Setelah usia gestasi 32 minggu, pertumbuhan janin berlangsung melalui hipertrofi sel
dan pada fase inilah sebagian besar deposisi lemak dan glikogen terjadi. Laju
pertumbuhan janin yang setara selama tiga fase pertumbuhan sel ini adalah dari 5 g/hari
pada usia 15 minggu, 15-20 g/hari pada minggu ke- 24, dan 30-35 g/hari pada usia
gestasi 34 minggu (Cuningham dkk, 2005). 2
Meskipun telah banyak faktor yang diduga terlibat pada proses pertumbuhan janin,
mekanisme selular dan molekular sebenarnya untuk pertumbuhan janin yang abnormal
tidak diketahui dengan jelas. Pada kehidupan awal janin penentu utama pertumbuhan
adalah genom janin tersebut, tetapi pada kehamilan lanjut, pengaruh lingkungan, gizi,
dan hormonal menjadi semakin penting.2,3
Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi tetapi
baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat di deteksi dengan
fetoskop. Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, bunyi janyung
janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin
harus dapat dibedakan dengan pulssi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising
arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.2,5,6
13
3.1.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Janin
Faktor keturunan atau bawaan menentukan cepat pertumbuhan, bentuk janin,
diferensiasi dan fungsi organ-organ yang dibentuk. Akan tetapi makanan yang disalurkan
oleh ibunya melalui plasenta (ari-ari) mempuyai peranan yang sangat penting untuk
menunjang potensi keturunan ini (Pudjiadi, 1990). 4
Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat
menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama
hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses
diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau
tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama
pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode
tersebut dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan
panjang yang kurang daripada seharusnya.4
3.1.4 Persalinan Normal Pervaginam
3.1.4.1 Faktor-faktor dalam Persalinan
Dalam persalinan terdapat tanda-tanda persalinan yakni faktor tenaga (power)
meliputi his (kontraksi uterus), kontraksi dinding perut, kontraksi diafragma pelvis,
ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama
persalinan. Faktor yang kedua adalah keadaan janin (passenger) meliputi letak janin,
presentasi janin, posisi janin dan letak plasenta. Kemudian diikuti faktor jalan lahir (passage)
meliputi ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis
vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. Psikologis ibu juga mempengaruhi
persalinan, hal ini tergantung pada persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan,
dukungan orang terdekat dan integritas emosional.2
Tanda in-partu yaitu adanya penurunan fundus uteri disertai his yang teratur, sering
dan makin kuat. His yang dapat mampu cukup meningkatkan laju penurunan kepala bayi
sebanyak lebih dari tiga kali dalam 10 menit selama 45-60 detik. Keluar lendir bercampur
darah yang lebih banyak karena adanya robekan-robekan kecil pada serviks disertai dengan
ketuban yang pecah. Pada pemeriksaan dalam terjadi penipisan serviks dan pembukaan
serviks. 2
3.1.4.2 SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN
14
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada
hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor
humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
- Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar
hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos
rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
- Teori plasenta menjadi tua: akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.
- Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemia otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
- Teori iritasi mekanik: dibelakang serviks terletak ganglion servikale
(fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan,misalnya oleh kepala janin
akan timbul kontraksi uterus.
- Induksi partus. Partus juga dapat pula ditimbulkan dengan jalan:
amniotomi: pemecahan ketuban
oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.7
3.1.4.3 Tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan
(preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat, karena kepala janin
baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.
b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari
uterus (false labor pains).
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur
darah (bloody show).8
3.1.4.4. Tanda in-partu
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada
serviks.
15
c. Dapat disertai ketuban pecah dini.
d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks.8
3.1.4.5 Fase Persalinan
Fase persalinan mencakup seluruh proses fisiologi pada persalinan normal pada
minggu ke 36-38 yang terbagi menjadi empat kala: (1) Kala 1 mencakup proses persiapan
kelahiran yakni pembukaan, (2) Kala 2 meliputi proses kelahiran bayi hingga bayi lahir, (3)
Kala 3 merupakan proses keluarnya plasenta, (4) Kala4 merupakan saat pemulihan dari
persalinan. 8
Kala I, tahap pembukaan, ditandai dengan lendir bercampur darah karena serviks
mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar
karnalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala 1 terbagi
menjai dua fase, yakni fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung dimana pembukaan
serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm. Fase aktif terbagi menjadi tiga subfase
yaitu akselerasi, steady dan deselerasi. Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam
pada primigravidadan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan
menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara teratur untuk mendorong bayi
hingga telahir. Pada setiap kontraksi janin, bayi akan semakin terdorong ke bawah sehingga
terjadi pembukaan jalan lahir. Kala I persalinan disebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir
menjasi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar rahim. Menjelang
berakhirnya kala I, maka akan berlangsung masa transisi yang ditandai dengan adanya rasa
mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar, seperti perasaan
ingin buang air besar. Pada saat ini, kontraksi akan semakin sering dan menguat hingga
terjadi pembukaan 10 cm.8
Kala II merupakan tahap pengeluaran bayi. Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas
terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk
ruang masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pasa otot-otot dasar panggul yaang
secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Saat mengejan, kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Daerah perineum bersifat elastis namun bila
diperkirakan perlu pengguntingan di daerah perineum, maka tindakan ini akan dilakukan
dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi.
Kala III berlangsung setelah bayi lahir hingga uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan
dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir.8
16
Setelah plasenta bayi terlepas persalinan memasuki kala IV yaitu observasi yang
dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari
terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran
penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan.8
3.1.4.6 Manajemen Persalinan Kala I-IV
Manajemen Kala I
- Menentukan Tinggi Fundus Uteri- Mematau Kontraksi Uterus- Pemeriksaan Leopold I- Pemeriksaan Leopold II- Pemeriksaan Leopold III- Pemeriksaan Leopold IV- Memantau Denyut Jantung Janin- Menentukan Presentasi- Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras)- Vital Sign Ibu
Manajemen Kala II
- Vital sign Ibu- DJJ setiap 5-10 menit- Periksa HIS- Tanda-Tanda Kala 2- Memimpin Jalannya Persalinan- Setelah Lahir Periksa
Pernafasan Tangisan Tonus Otot Warna Kulit
- Pemotongan Tali Pusat
Manajemen Kala III
- Pemberian Oksitosi Jika Perlu- Peregangan Tali Pusat Terkendali- Massase Uterus- Manual Plasenta ( Jika Perlu) / Rujuk- Tetap periksa Vital Sign-
17
Manajemen Kala IV
- Observasi Vital Sign- Observasi Perdarahan
3.2 Komplikasi dalam Kehamilan, Persalinan Dan nifas
3.2.1 KOMPLIKASI KEHAMILAN
SyokSyok adalah gangguan sirkulasi darha ke jaringan sehingga kebutuhan oksigen tidak
terpenuhi. Gejala klinisnya berupa tekanan darah turun, nadi cepat dan lemah, pucat,
keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak napas, penglihatan kabur, gelisah dan oliguria/
anuria.
Jenis-jenis berdasarkan etiologi : Syok hemoragik, yaitu syok karena pendarahan yang banyak.Penyebabnya pada kehamilan muda ; abortus, kehamilan ektopik, penyakit tropoblas
(mola hidatidosa) dll. Syok anafilaktik, yaitu karena alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obatan.
Pendarahan pada Kehamilan Lanjut Plasenta previa, yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Etiologi pasti
belum diketahui pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di
daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Vaskularisasi
desidua yang tidak memadai akibat peradangan atau atrofi.Klasifikasinya: Plasenta previa totalis atau komplit→plasenta menutupi seluruh ostium uteri
internum. Plasenta previa parsialis→plasenta yang menutupi bagian ostium uteri internum. Plasenta previa marginalis→plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri
internum. Plasenta letak rendah→plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri
internum. Solusio plasenta, yaitu lepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta
dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum
waktunya yakni sebelum anak lahir.
3.2.2 Komplikasi Persalinan
18
Ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam
atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Etiologi pasti belum diketahui, tetapi diduga
berbagai faktor menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini seperti infeksi vagina dan
servikks, fisiologi selaput ketuban yang tidak normal, inkompetensi serviks dan defisiensi
gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitaimin C). Mekanisme kerja dari dari faktor-faktor
tersebut belum diketahui.
Persalinan Prematur
Persalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai
37 minggu. Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu
dini atau dipicu oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban.
Sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti.
Faktor resiko terjadinya persalinan prematur:
– Kehamilan ganda (kembar 2 atau 3)
– Memiliki rahim yang abnormal
– Menderita infeksi berat pada saat hamil
– Tidak memeriksakan kehamilan.
Kehamilan Post-Matur dan Postmaturitas
Kehamilan Post-matur adalah persalinan yang berlangsung sampai lebih dari 42 minggu.
Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal
pada kehamilan post-matur dan hal ini membahayakan janin.
Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi
terakhir, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan
janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada
usia kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jantung janin serta jumlah
cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan post-matur).
Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis
(pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas adalah air
19
ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja fetus yang pertama); hal
ini menunjukkan keadaan gawat janin.
Selama hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka
kehamilan post-matur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan
menunjukkan adanya tanda-tanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan
dan bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan operasi sesar.
Tidak adanya Kemajuan dalam Persalinan
Setiap jam seharusnya serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya
turun ke dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi,
mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan persalinan dengan
bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tidak maju,
maka diberikan oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat.
Jika setelah pemberian oksitosin persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar.
Kelainan Posisi Janin
Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah arah yang dihadapi oleh janin,
sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang terendah. Kombinasi yang paling
sering ditemukan dan paling aman adalah menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala,
dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada.
Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit
dan mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina.
Distosia Bahu
Distosia bahu adalah keadaan dimana salah satu bahu tersangkut pada tulang kemaluan dan
tertahan dalam jalan rahim. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk membebaskan bahu
sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan tersebut gagal, kadang bayi dapat
didorong kembali ke dalam vagina dan dilahirkan melalui operasi sesar.
Prolapsus Korda Umbilikalis
20
Prolapsus Korda Umbilikalis adalah suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar)
mendahului bayi, yaitu keluar dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki
jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti.
3.2.3 KOMPLIKASI SELAMA MASA NIFAS
Pendarahan Masa Nifas
Adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL pada saat melahirkan lewat vagina.
Kehilangan darah yang terlalu banyak biasanya terjadi pada periode masa nifas awal tetapi
dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam awal.
Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena
desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi
pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah pendarahan
dan berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai
pengikat fisiologik-anatomik. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia
uteri) mengakibatkan pendarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta.
Penyebab-penyebab pendarahan plasenta:
Atonia uteri
Sebagian besar pendarahan masa nifas, 75-80 % terjadi karena atonia uteri.
Predisposisi untuk atonia uteri :
Distensi rahim yang berlebihan (karena kehamilan ganda, polihidramnion,
makrosomia janin). Cedera jalan lahir.
Selama kelahiran pervaginam, laserasi pada serviks dan vagina dapat terjadi secara
spontan, tetapi lebih sering ditemukan setelah penggunaan forseps atau ekstraktor vakum.
Laserasi terjadi terutama pada tubuh perineum, di daerah periuretal, dan pada iskiadikus
spinalis di sepanjang aspek-aspek posterolateral vagina.
Jaringan plasenta yang tertahan.
21
Terdapat lapisan bahan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada dasar plasenta.
Tetapi bila rahim yang sebagian kosong berkontraksi, plasenta akan memisah melalui lapisan
ini. Kalau vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium yang
mengganggu lapisan fibrinoid ini, pemisahan plasenta tidak akan lengkap atau mungkin tidak
terjadi sama sekali.
Implantasi plasenta yang rendah
Hal ini merupakan predisposisi pendarahan karena kandungan relatif otot pada dinding
rahim berkurang dalam segmen rahim bagian bawah, yang mengakibatkan ketidakcukupan
kendali pendarahan tempat plasenta.
Inversio uteri
Adalah “pembalikan bagian dalam ke luar” pada rahim pada saat tahap persalinan
ketiga. Kalau dokter yang kurang berpengalaman melakukan penekanan fundus sementara
tali pusar ditarik sebelum pemisahan plasenta lengkap, inversi rahim dapat terjadi. Sementara
fundus rahim bergerak melalui vagina, inversi menimbulkan traksi pada struktur peritonium,
yang menimbulkan respon vasovagal yang hebat. Vasodilatasi yang diakibatkan, akan
meningkatkan pendarahan dan syok hipovolemik. Jika plasenta terbuka lengkap atau
sebagian, atonia uteri dapat menyebabkan pendarahan yang banyak, yang disertai syok
vasovagal.
Sepsis nifas
Ibu dalam masa nifas dikatakan sepsis apabila suhu tubuh ≥ 38⁰C,terjadi lebih dari 2 hari
yang beruntun, dan dalam 10 hari pertama masa nifas.
Etiologinya berhubungan dengan mikroba yang ada di vagina dan serviks. Setelah proses
persalinan, pH vagina berubah dari asam menjadi alkalin, karena efek penetralan dari cairan
amnion alkalin, darah dan lokhia, disamping menurunnya populasi laktobasili. Peningkatkan
pH membantu berkembangnya mikroorganime aerob.
Sepsis ini dapat meluas ke saluran urinarius maupun payudara. Gejala umum sepsis berupa
suhu badan panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa uterus lembek,
kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria.
22
BAB IVPEMBAHASAN
4.1 Penegakan Diagnosis
4.1.1 Pemeriksaan Kehamilan
Tanda kehamilan ada 2 yaitu :
- Tanda pasti kehamilan- Tanda tidak pasti- Tanda kemungkinan Kehamilan
Tanda Pasti adalah tanda- tanda objktive yang didapatkan oleh pemeriksa yang dapat
digunakan untuk meneggakkan diagnosa pada kehamilan, yaitu :
Tes darah dan Urine menunjukkan HCG. Terasa Gerakan Janin biasanya dapat dirasakan pada umur kehamilan 16
Minggu. Terasa Bagian-bagian Janin pada akhir trismester 2 melalui pemeriksaan
leopold Terasa denyut jantung janin Terlihat bagian Janin melalui pemeriksaan USG
Tanda tidak pasti adalah tanda yang dirasakan oleh ibu yang timbul, yaitu :
Amenorea Neusa dan emesis Sering kencing Obstipasi Mammae membesar
4.1.2 Manajemen Kehamilan
Manajemen Kala I
23
- Menentukan Tinggi Fundus Uteri- Mematau Kontraksi Uterus- Pemeriksaan Leopold I- Pemeriksaan Leopold II- Pemeriksaan Leopold III- Pemeriksaan Leopold IV- Memantau Denyut Jantung Janin- Menentukan Presentasi- Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras)
Vital Sign Ibu
Kala II :
Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi :
o Kontraksi HisPemeriksaan dilakukan setiap 30 menit
o Tanda-Tanda Kala 2o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Pernafasano Urin ( Protein dan keton )o Kemajuan persalinano Pimpin Jalannya Persalinano Pemotongan Tali pusat
Pemantauan pada Janin yang meliputi:
Sebelum lahir
- Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali)Setelah lahir
- Pernafasan- Tangisan- Tonus Otot- Warna Kulit
Manajemen Kala III
- Pemberian Oksitosin- Melakukan penegangan tali pusat- Masase fundus uterus- Manual Plasenta ( Jika Perlu )
Manajemen Kala IV
- Evaluasi Uterus- Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum- Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV
24
Vital signSuhuTonus uterus dan Ukuran tinggi TFUKandung kemih
- Keadaan umum ibu- Melakukan Jahitan Episiotomi
25
BAB IVPENUTUP
5.1 Kesimpulan
Diagnosis pasien ini datang dengan diagnosis adalah G1P0000Ab000 37-38 minggu
kala II setelah dirujuk dari bidan setempat dengan fungsi keluarga yang baik dan keluarga
yang menyambut dengan baik kehamilan Ny. A, selanjutnya pasien membutuhkan edukasi
untuk perawatan lebih lanjut di rumah baik untuk dirinya maupun bayi Ny. A. Ny. A tidak
memiliki fungsi patologis pada aspek sosial, agama, pendidikan, ekonomi dan budaya.
5.2 Saran
1 Promotif: Memberi penyuluhan pada pasien tentang tanda-tanda kehamilan dan
persalinan juga pentingnya melakukan perencanaan keluarga dengan penggunaan KB.2 Preventif: Menyarankan pasien melakukan antenatal care dan menerapkan suami
siaga untuk mengurangi resiko keterlambatan penanganan akibat tidak adanya
pendamping. 3 Kuratif: Mengenali tanda-tanda persalinan, memimpin persalinan normal bila tidak
ditemukan penyulit dan tidak beresiko tinggi serta menyiapkan peralatan resusitasi
neonatus. 4 Rehabilitatif: Mengajarkan pasien cara rawat luka episiotomi, senam nifas dan
pengetahuan tentang KB. Untuk perawatan bayi, ibu diajarkan cara menyusui dengan
baik, merawat tali pusat dan jadwal imunisasi bagi bayi.
DAFTAR PUSTAKA
26
1. Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
2. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor ,22 th ed. Int ed.
USA, Mc Graw Hill. 2005 pg 409
3. Guyton, A.C. 1983. Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
4. Pudjiaji S. 1990. Zinc deficiency and alkaline phospates in protein energy
malnutrition childern under five years of age, In: Pongpaew p., Sastroamidjojo S.,
Prayurahong B, and Migasena P (eds) Human nutrition in nation building. SAEMEO-
TROPMED, Bangko, Thailand. Pp 344-3585. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ;
Persalinan normal, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1st.20026. Price, A.S dan Wilson, L. M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.7. Mochtar, Rustam. 1998. SinopsisObstetri. Jakarta: EGC
8.Williams, GH. 1998. Harisson’s Principle of Internal Medicine 14th ed vol.1: Approach
to the Patient with Diabetes Mellitus. Hal 202-205.
27