Bab i Jantung

5/12/2018 Bab i Jantung - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-jantung 1/44

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Badan Kesehatan Dunia (WHO) dalam laporannya, Senin (27/10/2008)

mengumumkan bahwa penyakit jantung, infeksi dan kanker masih tetap mendominasi

peringkat teratas penyebab utama kematian di dunia. Serangan jantung dan problem

seputarnya masih menjadi pembunuh nomor satu dengan 29 persen kematian global

setiap tahun. Gaya hidup masyarakat yang terus berubah membuat angka kematian akibat

penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler) meningkat. Bahkan saat ini

kardiovaskuler menjadi pembunuh urutan nomor satu di Indonesia.

Penyakit jantung adalah penyakit yang tersering ketiga kematian pada wanita

berusia antara 25 dan 44 tahun (Martin dkk, 1999). Karena relatif sering terjadi pada

wanita usia subur, penyakit jantung menjadi penyulit sekitar 1% kehamilan. Angka

kejadian di Indonesia pada tahun 2005-2006 berkisar 1,2%.

Ada beberapa macam penyulit jantung. Dahulu penyakit jantung rematik

merupakan penyebab utama, tetapi selama 3 dekade terakhir penyakit ini hampir lenyap.

Selain itu ada juga penyakit jantung congenital. Namun, penyakit ini paling sedikit

ditemukan dari semua kasus penyakit jantung yang ditemui pada kehamilan (Bitsch dkk.,

1989). Penyakit jantung hipetensi paling sering ditemukan pada orang kegemukan, dan

telah menjadi penyebab gagal jantung peripartum yang relatif sering ditemukan di

Parkland Hospital (Cunningham dkk, 1986)

Mortalitas ibu yang berkaitan dengan penyakit jantung telah berkurang dalam 50

tahun terakhir. Koonin dkk (1997) melaporkan bahwa penyakit jantung merupakan

penyebab 5,6% dari 1459 kematian terkait kehamilan di Amerika Serikat. Demikian juga,Jacob dkk (1998) mendapatkan penyakit jantung merupakan penyebab 15% kematian ibu

hamik di Utah daritahu 1982 sampai 1994 Di inggris sari tahun 1994 sampai 1996,

penyakit jantung secara tidak langsung menyebabkan 40 dari 105 kematian ibu hamil (de

Swiet, 2000). (Obstetri Williams vol 2, 2006 : 1320)



2

2. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut, untuk :

a. Mengetahui etiologi dari jantung dalam kehamilan

b. Mengetahui factor prediposisi dari jantung dalam kehamilan

c. Mengetahui patofisiologi dari jantung dalam kehamilan

d. Mengetahui manifestasi klinisdari jantung dalam kehamilan

e. Mengetahui diagnosa dari jantung dalam kehamilan

f. Mengetahui pemeriksaan penunjang dari jantung dalam kehamilan

g. Mengetahui penatalaksanaan dari jantung dalam kehamilan

h. Mengetahui pemberian asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan penyakit jantung



3

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Perubahan Kardiovask uler pada Wanita Normal dengan Kehamilan

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan

anatomic pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi

perubahan hormonal didalam tubuhnya, Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem

gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perubahan

yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalammenanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada

masing-masing sistem, Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan

kebutuhan janin, plasenta dan rahim.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk

sistem kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala

penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat

ditoleransi pada saat kehamilan.

Perubahan Hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume

darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada

usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan

volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos

dan sistem vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.

Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah

(20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran

gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat

kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.



4

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan

meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada

usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output

dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous

return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output

dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac

output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit.

Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi PENYAKIT JANTUNG gejala,

dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi

yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive

syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita

hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan dengan

perubahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali

stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20

minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara

perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous

bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai

akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan padasaat melahirkan.

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan

berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi

penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa

kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara

drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara

perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen

consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu

hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat

sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi

karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat.



5

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi

supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output

akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan

cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian

anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi

umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat

secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan

mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah

melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih

besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan

cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat

20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas

nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit

meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan

perubahan ukuran jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena

dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan

regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2.

Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatasdan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser

keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga didapati deviasi

aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau

mendatar pada lead III.

Distribusi Aliran Darah

Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah

dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen

pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah

kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary

blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat

mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke



6

rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat

pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan

aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa

kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat

meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu

menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu

atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke

uterus menurun dan tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi

mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi

akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai

potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari

rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan

hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perubahan volume

cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian

besar berada pada ekstraseluler.

Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua

mencapai nilai maksimal 11

/2

dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak

untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang

mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perubahan vascular berhubungan penting dengan

perubahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi

peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara

hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang berhubungan dengan

peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan

dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah

yang menjadi alasan utama terjadinya perubahan pada vaskuler dan miokard.

Perubahan hemodinamik dengan exercise

Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil

derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output

yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang



7

sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah.

Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga

terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita

tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan

oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih

besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang

tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena

peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya

distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih

bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan.

Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi

uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan

berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya

massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.

2. Masalah Kardiovask uler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan Kehamilan

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab

morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgicaldalam penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan

mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung

semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat

mengalami kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi

wanita berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena

dapat mengancam jiwa si ibu dan mempengaruhi keadaan janin.

Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling

mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi

prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan

pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar.

Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak



8

enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Dalam pemeriksaan

sistem kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan untuk mengenali kelainan

kardiovaskuler karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil

bila didapati dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis,

sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.

Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis,

basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa

didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat ( 3/6),

kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal (suara

P2 mengeras) merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu

ditingkatkan. Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda-tanda

penyakit jantung.

3. Etiologi

Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai

adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral,

stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit

katupulmonal dan trikuspidal.

4. Faktor Predisposisi

Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi

atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.

5. Patofisiologi

Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah

dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya

darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam

kehamilan selalu terjadi perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang baisanya masih dalam

batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :

a. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya

pada UK 32-36 minggu



9

b. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri,

dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami

lekukan dan putaran.

Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya

peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal

ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah). 12-24 jam pasca

persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular

ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang

mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan

merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil.

Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak.

Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata

88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium

mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan

katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan

melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.

6.

Klasifikasi Penyakit Jantung dalam KehamilanKelas I

Tanpa pembatasan kegiatan fisik

Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa

Kelas II

Sedikit pembatasan kegiatan fisik

Saat istirahat tidak ada keluhan

Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung

berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris

Kelas III

Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik


Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung



10

Kelas IV

Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun

7. Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.

Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung

rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup ini

menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan

manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan sebagai penyebab,

terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, critema marginatum, atau korea

dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A.

Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan

regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.

Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada

demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah berulangnya

serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan mesti

dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari pemeriksaan

ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis dan derajat

kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas fungsional, gangguan fungsi

ventrikel kiri dan tekanan di paru.a. Stenosis mitral

Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara

klinis pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti

paru, edema, dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan.

Meningkatnya volume darah dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan

volume dan tekanan darah di atrium kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea

dan menurunkan toleransi exercise. Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan

diastolic filling period dan selanjutnya akan meningkatkan tekanan di atrium kiri.

Gejala klinis berhubungan dengan kongesti vaskular paru yang didapati pada 25

persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini semakin jelas pada

kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan. Wanita dengan

simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya dengan



11

balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat

kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk

penderita dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik

ditujukan untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi

masukan garam yang banyak dan mengurangi aktifitas fisik.

Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung dan memperpanjang diastolic

filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika didapati fibrilasi atrium, diperlukan

pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat penyekat beta dan digoksin

digunakan untuk mengkontrol denyut jantung. Jika diperlukan terapi supresif antiaritmia

pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada

penderita stenosis mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan

pemberian terapi antikoagulan.

Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada

penderita dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis mitral yang

ketat (area mitral valve < 1 cm2

), dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty

pada trimester kedua dengan hasil yang cukup baik (dengan perlindungan radiasi yang

cukup terhadap janin dan sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang

akan terjadi). Untuk mengurangi resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi

transesofageal. Tindakan bedah komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral

pada kehamilan telah dilakukan dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak

hamil, tetapi angka kematian pada janin lebih dari 30 persen.

Partus pervaginam dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural untuk

mengontrol rasa sakit dan penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua kelahiran

(untuk menyingkirkan tekanan). Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses

kelahiran akan meningkatnya tekanan di atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-

10 mm Hg dan oleh karena itu sebaiknya dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau

saat proses kelahiran untuk mematau perubahan hemodinamik dan penatalaksanaan

perubahan hemodinamik yang terjadi.



12

b. Regurgitasi mitral

Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik

juga sering disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa

kehamilan karena berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering

dimanifestasikan dengan mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung

harus diberikan dan salah satu komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi

beban afterload. Tetapi pemberian ACE inhibitors tidak boleh digunakan karena

mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan ginjal janin.

Pada penderita dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan

perubahan tekanan dan volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada

pemeriksaan fisik. Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan

regurgitasi hemodinamik yang signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi

semasa kehamilan. Pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis, dan

pemeriksaan diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit membantu penderita.

Pemberian antibiotika profilaksis pada saat melahirkan direkomendasikan pada penderita

dengan bising jantung.

c. Stenosis aorta

Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta padawanita muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta

lainnya. Penoerita yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50

mm Hg atau stenosis yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai

koreksi bedah atau ballon valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika

penderita simtomatik sebelum akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah

terjadi dan disertai dengan stenosis aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat

penting dilakukan.

Jika gagal jantung terjadi, maka dapat diobati sebagaimana pengobatan gagal

jantung yang sebelumnya dengan penekanan menghindarkan diuresis yang berlebihan.

Jika stenosis berat menetap, ballon valvuloplasty atau bedah katup aorta dapat dilakukan

semasa kehamilan dan berhubungan dengan kematian ibu dan janin yang tinggi.



13

d. Regurgitasi aorta

Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta

dapat disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta

bicuspid dan diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh

Sindroma Marfan. Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan.

Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan

mengurangi afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari

pemakaian ACE inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau

nifedipin. Jika terjadi infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka

mortalitas dengan terapi medik tinggi dan diperlukan terapi surgikal.

e. Penyakit katup pulmonal

Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan

telah mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis

katupnya atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi

katup pulmonal. Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi

tidak mempengaruhi kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal

yang tidak mendapat pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume

intravaskular mesti dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yangtidak terkontrol dan nyeri dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.

f . Penyakit katup trik uspid

Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi

meningkat karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak

diperlukan pengobatan semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang

didapati dan bila didapati hindari deplesi volume intravaskular.

g. Katup protese

Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan

lama seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan

komplikasi -berupa tromboemboli, perdarahan (akibat pemakaian antikoagulan),



14

endokarditis, disfungsi katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi

penderita. Kehamilan akan menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu

sendiri dan obat-obatan yang digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua

alasan tersebut menyebabkan katup protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap

kehamilan. Tetapi wanita dengan katup protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan

tidak akan menambah angka kegagalan katup mekanik maupun katup bioprotese dan

perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh kehamilan. Kehamilan pada wanita

dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas ibu sebesar 1 - 4 persen

sebagai akibat komplikasi trombosis.

Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan

sebagai antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari pemakaian obat

tersebut (effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone stippling), terutama pada

trimester pertama dan trimester kedua, karena derajat kehilangan janin dua kali lipat lebih

tinggi dibandingkan dengan penggunaan heparin unfractionated pada periode tersebut.

Penggunaan warfarin sampai akhir kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi

ibu tetapi mempunyai resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still

birth dan kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi

pihhan untuk memelihara antikoagulan pada "derajat terapi tinggi" (high therapeutic

level) dengan menjaga partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali nilai normal.Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain

yang disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup protege dan

karena itu belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin dibandingkan warfarin

pada trimester pertama, resiko tromboemboli dan kematian maternal lebih dari dua kali

lipat. Penggunaan heparin dengan dosis yang disesuaikan (dengan titrasi dan pemantauan

APTT) sampai akhir kehamilan mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan

kematian maternal. Protege heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain

protege mekanik, karena resiko tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan

jaringan protege dan tidak memerlukan antikoagulan. Menghindari pemakaian terapi

antikoagulan merupakan alasan bagi wanita yang menginginkan kehamilan untuk

memilih protege tersebut. Tetapi protege ini tidak menyingkirkan untuk terjadinya



15

tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini tinggi pada wanita

sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup mekanik atau

jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit

Panduan dari The American Heart Association dan The American College of

Cardiology merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita

yang menggunakan protege katup mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada

table dibawah ini.

Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan

antikoagulan oral sampai akhir kehamilan dengan target INR (international normalized

ratio) 2-3 memberikan proteksi yang sangat baik pada ibu dan penggunaan heparin pada

trimester pertama kurang memberikan perlindungan. Konsensus terakhir

merekomendasikan unfractionated atau low molecular weight heparin dapat diberikan

sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau level antibody terhadap activated

factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini disarankan karena medikolegal

penggunaan warfarin dan resiko embriopati. Keduan panduan ini juga menganjurkan

edukasi pada orangtua dan keterlibatan mereka dalam proses membuat keputusan. Pada

wailita dengan penyakit jantung katup tanpa kehamilan sering digunakan obat-obatan

berupa vasodilator, diuretika, antikoagulan dan anti aritmia. Pada saat kehamilan obat-

obatan diatas menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih menguntungkan pada ibudaripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan.

Bakteremia setelah partus per vaginam terjadi pada 2 persen penderita.

Antibiotika profilaksis pada saat kelahiran tidak dianjurkan untuk diberikan pada wanita

dengan penyakit jantung katup kecuali didapati infeksi secara klinis. Penderita yang

mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif endokarditis mesti diberikan

antibiiotika. Obat-obatan yang sering digunakan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

8. Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan

Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit

jantung bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari penderita

ini dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung bawaan



16

mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan dalam menangani

penderita penyakit jantung bawaan. Pertimbangan tersebut berupa:

1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko morbiditas

dan mortalitas maternal secara signifikan.

2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.

3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan

meningkatkan resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya.

Penyakit jantung bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh kelahiran hidup, dan

didapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua akan menambah resiko 2 - 15 persen.

Resiko tersebut akan meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu dibanding

pada ayah, tetapi keadaan ini tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini akan

mencapai 50 persen bila kelainan tersebut diturunkan secara autosomal dominant pada

kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT congenital, atau hipertropik kardiomiopati.

Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu mesti dikoreksi sebelum pembedahan.

Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat keadaan intra uterin sangat baik

untukperkembangan janin.

4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum

kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.

5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis semasakehamilan mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap komplikasi, sebagaimana

yang diperlukan pada kelainan katup.

Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu

diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang dikandungnya. Pada

tabel dibawah ini disampaikan resiko penyakit jantung bawaan pada bayi yang orang tuanya

menderita penyakit jantung bawaan.

a. Pirau kiri ke kanan

Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering

tidak diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan. Pirau kiri

ke kanan akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi pulmonal, gagal



17

jantung kanan, aritmia dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak jelas disebabkan oleh

kehamilan. Derajat pirau dipengaruhi oleh resitensi relatif sirkuit sistemik dan pulmonal

yang biasanya akan menurun semasa kehamilan. Beban volume ventrikel kanan yang

meningkat pada pirau kiri ke kanan umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan.

Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi sebelum

menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi insidens penyakit

jantung bawaan pada keturunannya.

Defek Septum Atrium

Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya

sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan

dapat ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum

atrium, kemungkinan anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10

persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi

sebelumnya. Defek tipe primum juga dapat ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika

disertai kelainan kongenital lain yang signifikan.

Defek Septum Ventrikel

Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak-kanak. Dan bising jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan dapat dikenali

semasa kehamilan. Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih

dapat ditoleransi. Kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia

semasa kehamilan dan mesti diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan

mempengaruhi mortalitas maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu

yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan

sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan

bedah koreksi sebelumnya.

Duktus arteriosus persisten

Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi

gagal jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif



18

Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat

dianjurkan. Angka mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita

tanpa penyakit jantung.

b. Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)

Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus

arteriosus persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik

atau bila didapati obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular

paru dalam keadaan normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik.

Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan

menyebabkan kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah.

Keadaan resistensi vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga

dengan hipertensi pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan untuk menghindarkan

atau menghentikan kehamilan. Bila sianosis bukan karena sindroma eisenmenger, angka

kematian ibu berkurang dan resiko untuk terjadinya gagal jantung meningkat (kira-kira

15 persen) dan dari tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen).

Tetralogy Fallot

Merupakan pirau kanan ke kiri yang terbanyak, akibat obstruksi aliran darah ke parudimana resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi,

kehamilan yang sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi dan

angka kehilangan janin mencapai lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi

total defek, mortalitas maternal tidak jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung;

kesempatan keturunan untuk mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen.

c. LESI OBSTRUK TIF

Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi cairan

mesti dihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output yang bermakna

dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kedua, tindakan

bedah atau tindakan pemasangan kateter untuk mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum



19

kehamilan dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi

juga untuk menurunkan kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan.

Obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan lebih disukai dikoreksi sebelum kehamilan

dan cara ini akan menurunkan morbiditas maternal dan kemungkinan menurunkan

insidens penyakit jantung bawaan pada turunan.

Jika lesi obstruktif menetap sampai saat kehamilan, pencegahan deplesi volume

cairan sangat penting diperhatikan. Lesi obstruksi pada sisi kiri jantung termasuk stenosis

aorta valvular telah dijelaskan sebelumnya. Hanya sedikit pengalaman yang diketahui

pada stenosis aorta valvular yang isolated, yang disertai band atau dengan subvalvular

band, tetapi pendekatan yang direkomendasi untuk stenosis aorta valvular akan dapat

dipakai. Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri yang lain yaitu koarktasio aorta dan

kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan beberapa diskusi.

Koarktasio aorta

Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan pada

laki-laki sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat mencapai

usia dewasa muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal bervariasi dari 3 - 8

persen. Koreksi bedah sebelum operasi akan mengurangi resiko untuk diseksi aorta atau

furfur -dan kematian- kurang dari 1 persen. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengankoarktasio aorta, perlu kontrol tekanan darah dan profilaksis antibiotika diperlukan

karena sering berhubungan dengan katup aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan

menggunakan kateter pada kehamilan yang berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi

tampaknya kemungkinan menurunkan resiko yang berhubungan dengan kehamilan

sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah terapi mekanik menurunkan

derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic

hypertrophic sub aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang bersifat

autosomal dominan dengan penembusan yang bervariasi; jadi turunan akan mempunyai

kesempatan kelainan yang sama sebesar 50 persen. Penurunan pada resistensi vascular



20

periper dan penumpukan darah diperiper dapat menyebabkan hipotensi dan peningkatan

katekolamin yang intermiten pada kehamilan dapat mmeningkatkan obstruksi left

ventricular outflow. Peningkatan gejala dispnea, rasa tidak enak didada dan palpitasi

selama kehamilan dapat terjadi selama kehamilan. Tidak jelas apakah kehamilan akan

meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian mendadak pertahunnya,

walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini pada masa kehamilan. Pada lesi

obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia. Terapi dengan penyekat beta sangat

dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.

d. LESI KONGENITAL KOMPLEK S

Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung congenital

yang kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi terutama

bila kelainan tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan bedah telah membuat

kehamilan dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan penyakit yang berat seperti

ventrikel tunggal yang fungsional atau atresia tricuspid.

Transposisi pembuluh darah besar

Wanita dengan d-transposition of the great arteries (beberapa dengan ventrikel tunggal)

dapat mengalami kehamilan. Sedikit informasi yang tersedia menunjukkan hasil pada ibudan janin sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial maupun yang komplit terhadap lesi

yang ada dan dilakukan sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik

terhadap ibu dan janin. Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai

kelainan yang sulit seperti sianosis, disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya

kehamilan dapat ditoleransi.

Anomali Ebstein katup tricuspid

Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya problema

disfungsi ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau kanan ke kiri yang

mengakibatkan sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita selama kehamilan.

Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak mempunyai penyakit yang berat dan



21

angka kehilangan janin sekitar 25 persen. Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alasan

untuk menghindarkan kehamilan.

Sindroma Marfan

Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini sangat

penting dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang menderita

sindroma Marfan. Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta atau diseksi aorta

sangat tinggi semasa kehamilan, terutama jika aorta sangat besar (lebih dari 40 mm pada

ekokardiografi). Kedua angka harapan hidup wanita dengan sindroma Marfan berkurang

kira-kira separuh dari normal, secara tidak langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga

setengah dari keturunannya akan dikenai sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan

wanita dengan sindroma marfan dianjurkan untuk tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi

rekomendasi untuk menghentikan kehamilan jika telah terjadi. Jika orang tua memilih

untuk meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan hipertensi mesti dicegah.

Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai profilaksis,

tetapi penggunaannya pada penderita sindroma Marfan dengan kehamilan kelihatan

menjadi suatu alasan. Sindroma Marfan merupakan salah satu sindroma kardiovaskuler

dimana seksio sesaria dianjurkan untuk mencegah stress hemodinamik pada saat

kelahiran.

e. PENYAKIT MIOKARD

Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau

asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan

diketahui sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai

akibat stenosis aorta atau hipertensi. Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab,

prognosis dan penatalaksanaan sering tidak jelas, walaupun tidak berhubungan dengan

kehamilan. Jika gagal jantung kongestif atau irama abnormal terjadi maka terapi standard

cukup memadai. Selanjutnya hipovolemia mesti dihindarkan.



22

Kardiomiopati dilatasi

Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen bersifat

familial. Kejadian ini yang menyokong alasan untuk mennghindarkan kehamilan.

Rekomendasl ini tidak didukung data percobaan prospektif, tetapi sebagaimana diketahui

disfungsi miokard berhubungan dengan meningkatnya mortalitas maternal dan janin

dalam berbagai bentuk penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi

dimana berkembangnya problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati

peripartum merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi

kenyataannya hampir semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu

pertama postpartum dan merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus

menyokong bahwa miokarditis merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan

dengan biopsy endomiokardial, dan pengobatan dengan obat anti inflamasi bisa

mempengaruhi hasil dengan baik. Dan tidak jelas apakah miokarditis merupakan bentuk

tersering dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan prospektif besar pada situasi

rniokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu studi kecil telah

rnenyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan

kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung,

tromboemboli dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali normal

setelah kehamilan, kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas maternal yangmencapai 50 persen. Bila fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya

memungkinkan, tepai mortalitas maternal masih mencapai 10 persen.

Penyakit Jantung Koroner

Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan

distensi abdomen atau retluks gastroesofageal. Penyakit jantung koroner jarang sebagai

penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark miokard dilaporkan telah terjadi

semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner dalam kehamilan dapat sebagai akibat

aterosklerosis, terutama dengan hiperlipidemia familial, diabetes mellitus, hipertensi atau

riwayat merokok. Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli atau

vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering

terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang proksimal



23

dan dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner dipertimbangkan

sebagai penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress exercise dapat

membantu diagnosis. Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi dapat

dilakukan. Jika penyakit jantung koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab

maka pengobatan terapi standard medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang

maka agioplasti atau tindakan bedah by pass dapat dilakukan.

9. Diagnosis

Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria:

a. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus

b. Pembesaran jantung yang jelas

c. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill

d. Arimia berat

Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita

penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus di golongkan satu

kelas lebih tinggi dan segera dirawat

10. Pemeriksaan Penun jang / Diagnostik

Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesisdan pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan

dengan mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya.

Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan

kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang

tidak diperlukan. Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukanpemeriksaan.

a. Pemeriksaan ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap

ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan

karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan

radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal kehamilan.

Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin,

atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat



24

diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin

dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.

b. Pemeriksaan elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik.

Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari

yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal.

Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°)

menyatakan adanya kelainan jantung.

c. Pemeriksaan radionuklide.

Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai

fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya

pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau

scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap

fetua rendah.

d. Magnetic resonance imaging

Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasiwanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila

digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan

implantasi pacu jantung atau defibrillator.

11. Manifestasi Klinis

Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala

gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan

peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala

dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit

jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis.



25

Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu :

a. Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32,

saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum

b. Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi

sistemik sebesar 15 - 20% dan ketika meneran pada partus kala ii, saat arus balik vena dihambat

kembali ke jantung.

c. Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil

menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi

uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.

d. 4-5 hari seetelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari

thrombus iliofemoral.

Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar paru

dan tidak hilang seteah menarik nafas dalam 2-3 kali. Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah

dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea, sinkop pada

kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada

ekstremitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split

bunyi jantung II, ejection click, late systolic click, opening snap, friction rub, bising sistolik

derajat III atau IV, bising diastolic, dan cardio megali dengan heaving ventrikel kiri atau kananyang difus.

12. Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung

Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat

sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang

dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas.

Fungsional klas dari The New York Heart A ssociation (NYH A) selalu digunakan sebagai tolok

ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan NYHA

klas III dan IV akan menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30%

dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor yang dapat dipakai

meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang dapat dilihat pada tabel



26

13. Penatalaksanaan Sindroma Kardiovask uler

Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan

penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat

individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada

sebagian besar penderita.

a. Sindroma Cardiac output Rendah

Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada

setiap penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda

perfusi yang jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang

berkurang dan tekanan darah yang rendah. Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi

penyakit lain seperti tamponade jantung, atau stenosis katup yang berat mesti

dipertimbangkan, karena akan menimbulkan berkurangnya volume intravaskuler.

Bila memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan harus

dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume intravaskuler

merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang membatasi aliran darah seperti

hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis

mitral. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati

penurunan volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah.

b. Gagal Jantung kongestif

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda

dengan keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik

dibatasi sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita

dengan gejala gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat

digunakan dengan menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan

kehamilan . Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif

pads kehamilan adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan

mengurangi beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior.



27

c. Komplikasi tromboemboli

Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa dan segera

setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam tromboemboli arteri.

Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita yang meningkat semasa

kehamilan, dan kemungkinan untuk terjadinya trombosis vena meningkat karena stasis vena.

Pencegahan merupakan hal yang paling baik dan dapat dilakukan dengan pemberian

heparin dosis penuh atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita dengan resiko

tinggi komplikasi tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat tromboemboli semasa

kehamilan sebelumnya (resiko 4-15 persen), defisiensi antitrombin III (resiko 70 persen),

defisiensi protein C (resiko 33 persen), defisiensi protein S dan sindroma anti cardiolipin

antibodi. Mutasi gen protrombin dan mutasi factor V mengakibatkan resistensi mengaktifasi

protein C (didapati 3 - 5 persen pada populasi) yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk

terapi profilaksis.

Jika trombus stall emboli diketahui, dianjurkan untuk memberikan terapi heparin

intravena selama 5-10 hari dan diikuti heparin subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli

mengancam kehidupan (seperti pada emboli paru yang massif atau trombosis pada katup

protese) terapi trombolitik dapat digunakan.

d.

HipertensiHipertensi bisa didapati sebelum kehamilan (1-5 persen) dan menetap semasa kehamilan

atau dapat terjadi dengan kehamilan. Bila wanita normotensi mengalami kehamilan, maka

hipertensi dapat terjadi sebesar 5-7 persen. Karena sistemik vascular resisted yang menurun

pada awal kehamilan, maka hipertensi ini sering tidak didapati hingga pertengahan kedua

kehamilan. Keadaan ini disebut dengan pregnancy-induced atau gestational hypertension

atau toxemia. Bila disertai dengan proteinuria, edema kaki, iritabilitas SSP, peningkatan

enzim hati, gangguan koagulasi, maka sindroma hipertensi ini disebut preeklamsi.

Jika disertai konvulsi maka disebut eklamsi. Tidak jelas apakah hipertensi sendiri

menempatkan ibu atau janin mempunyai resiko selama kehamilan, tetapi preklamsi jelas

akan meningkatkan resiko pada ibu (kira-kira 1-2 persen perubahan perdarahan SSP,

konvulsi atau penyakit sistemik berat lainnya) dan retardasi perkembangan janin (10-15

persen). Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin meningkat dengan berlanjutnya eklampsi.



28

Panduan untuk mengatur tekanan darah pada wanita dengan kehamilan belum ditetapkan

dengan sempurna. Hingga saat ini masih didapati perbedaan pendapat dalam memelihara

tekanan darah pada wanita dengan kehamilan dan dianjurkan tekanan darah sistolik dibawah

160 mm Hg dan tekanan darah diastolic dibawah 100 mm Hg. Angka ini merupakan batas

keselamatan dalam menghadapi episode hipertensi berat dan untuk meningkatkan survival

janin. Terapi non farmakologi bila memungkinkan lebih disukai, walaupun tidak jelas

hasilnya. Meskipun bed rest yang ketat dapat menurunkan tekanan darah, tetapi umumnya

keadaan ini tidak direkomendasikan. Membatasi aktifitas fisik dan mengurangi stress selalu

dianjurkan. Membatasi masukan garam tidak dianjurkan, kecuali pada penderita yang jelas

diketahui sebelumnya mempunyai hipertensi sensitive terhadap garam (salt-sensitive

hypertension ), karena wanita hamil dengan hipertensi mempunyai volume plasma yang

lebih rendah dibanding wanita dengan normotensi.

Jika diperlukan pengobatan farmakologik, methyldopa menjadi menjadi pilihan.

Sebaliknya penggunaan antihipertensi tidak selalu menunjukkan meningkatkan survival

pada janin dan menghasilkan anak dengan mental dan perkembangan fisik yang normal.

Penggunaan obat-obat anti hipertensi lain akan mempunyai hasil yang sama, tetapi belum

diteliti dengan sempurna. Termasuk terapi awal dengan beta bloker 1 selektif atau diuretic.

Calcium channel blocker terbukti telah efektif dan penggunaan ACE inhibitor tidak boleh

digunakan dan keamanan penggunaan angiotensin II blocking agent belum diketahui.

e. Hipertensi pulmonal

Hipertensi pulmonal baik itu primer atau sekunder karena pirau kiri-kanan yang

berlangsung lama (Sindroma Eisenmenger), salah-guna obat, sindroma penyakit vascular

primer (primary vascular disease) atau emboli paru berulang- akan menyebabkan mortalitas

sekitar 30 - 70 persen. Bila ibu selamat, angka kematian janin lebih dari 40%. Kematian ibu

dapat terjadi setiap saat semasa kehamilan, saat melahirkan dan dalam minggu pertama post

pactum merupakan masa yang sangat rawan. Jika hipertensi pulmonal diketahui pada awal

kehamilan, penghentian kehamilan sangat dianjurkan. Bila ibu menolak untuk hal tersebut,

atau hipertensi pulmonal diketahui pada kehamilan yang lanjut maka diperlukan follow up

yang ketal. Deplesi volume intravaskular akan menempatkan pasien pada resiko yang tinggi.



29

Resistensi vascular sistemik dan tekanan darah mesti dijaga pada penderita hipertensi

pulmonal dengan pirau kanan-kiri.

Perhatian yang ketat harus dilakukan untuk menghindarkan trombus atau emboli udara

yang berasal dari kateter intravena yang dapat menimbulkan emboli sistemik. Pada saat

melahirkan, vena sentral pertu dipasang untuk memantau pemberian cairan yang adekuat,

dan kateter arteri pertu dipasang untuk memantau tekanan darah dan saturasi oksigen.

f . Aritmia

Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala

ringan, aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia

pada wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan

pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti

segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat

menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera

dikoreksi. Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi

untuk mencatat irama jantung.

Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya.

Didapatinya atrial atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan

dikoreksi penyebabnya, dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik.Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan

dibanding tanpa masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry ("dual AV

node mechanism") atau atrial ventricular reentry ("accessory pathway mechanism").

Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering

didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat

pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau verapamil

cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat "kardioversi

tidak pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa kehamilan pada

keadaan lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan hari demi hari dan

verapamil atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun

mesti dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi. Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan

atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan. Jika kelainan irama ini terdapat pada



30

wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel kiri yang berat atau riwayat tromboemboli

sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin diindikasikan.

Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu takikardia

right ventricular outflow tract (left bundle branch block dengan morfologi aksis vertical)

obat penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia fasikularventrikular (selalu dengan

right bundle branch block dan left axis deviasi), verapamil atau diltiazem barangkali efektif.

Penatalaksanaan emergensi rapid ventricular tachycardia atau ventricular fibrillasi

direkomendasikan seperti juga pada wanita tanpa kehamilan. Jika memungkinkan pinggul

dimiringkan kekiri untuk meningkatkan aliran darah balik dari ekstremitas bawah. Jika umur

kehamilan lebih dari 24 minggu dan keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakan seksio

sesaria emergensi dapat dipertimbangkan.

Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika

keadaan ini ditemui dan merupakan bentuk yang didapat (sering disebabkan obat-obatan)

maka penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital obat

penyekat beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada

aritmia ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun tidak

berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma congenital, transmisi

dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak.

Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yangreversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan

hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat

menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan

pace maker permanen.

g. Serangan kehilangan kesadaran ( Loss of consciouness spells)

Melakukan pemeriksaan kehilangan kesadaran pada kehamilan lebih sulit daripada

keadaan yang biasa ditemui. Sindroma supinasi hipotensi dapat menyebabkan kehilangan

kesadaran. Menghindarkan supinasi merupakan salah satu usaha pengobatan. Diperlukan

evaluasi pemeriksaan elektroenselografi untuk menyingkirkan kejang sebagai penyebab.

Jika kejang tidak memungkinkan sebagai penyebab atau telah disingkirkan, maka sinkope

sebagai perlu dipertimbangkan.



31

14. Obat-Obat Kardiovask uler Dan Kehamilan

Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa kehamilan dan menyusukan sangat

penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian besar obat-obat kardiovaskuler akan

melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu. Bila informasi mengenai penggunaan

obat-obat kardiovaskuler tidak lengkap, bila memungkinkan sangat baik untuk menghindarkan

penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif mengenai penggunaan obat-obat pada kehamilan

sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk keselamatan ibu maka tidak dapat dihalangi

penggunaannya.

a. Diuretika

Diuretika dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat

dikontrol dengan restriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan

hipertensi. Tidak satu diuretika pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering

digunakan adalah golongan diuretika tiazide dan furosemide. Diuretika tidak boleh

digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.

b. Obat inotropik

Indikasi pengunaan digitalis tidak berobah pada kehamilan. Digoksin dan digitoksin

dapat melalui plasenta dan kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan pada ibu.

Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkankadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil.

Jika effek klinis yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam

serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran karena effeknya pada

miometrium sama dengan effek inotropiknya pada miokardium. Bila inotropik intravena

atau vasopressor diperlukan, obat-obat standard seperti dopamine, dobutamin atau

norepineprin dapat digunakan, tetapi effeknya menbahayakan janin karena akan

menurunkan aliran darah ke uterus dan menstimulasi kontraksi uterus.

Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak

mempengaruhi aliran darah ke uterus yang merugikan. Informasi mengenai keselamatan

dan kemanjuran penggunaan inhibitor fosfodies terasa seperti amrinone atau milrinone

belum ada sehingga penggunaanya pada wanita hamil masih dipertanyakan.



32

c. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan

aliran darah ke umbilikus, memulai kelahiran premature, dan mengakibatkan plasenta

yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat

badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar

penelitian tidak menyokong hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakan

pada wanita hamil tanpa effek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi

klinis sangat beralasan.

Semua obat penghambat beta dapat melewati plasenta dan terdapat pada air susu ibu

dan dapat mencapai kadar yang bermakna pada janin atau bayi. Akhir-akhir ini perhatian

ditujukan pada bayi berat badan lahir rendah yang lahir dari ibu yang menggunakan

atenolol pada awal kehamilan, sehingga membuat penggunaan obat beta1-selektif lebih

disukai. Jika obat-obat ini digunakan semasa kehamilan, diperlukan pemantauan denyut

jantung janin, juga denyut jantung bayi, gula darah dan status respirasi segera setelah

kelahiran.

Pengalaman dalam penggunaan obat penghambat alfa seperti penoksibenzamin dan

pentolamin sangat jarang. Obat klonidin, prasozin, dan labetalol, dengan gabungan

penghambat alfa dan beta, telah digunakan untuk terapi hipertensi, tetapi effek

gangguannya tidak jelas.

d. Obat Calcium channel blocking

Nifedipin, verapamil, diltiazem, dan isradipin, telah digunakan untuk pengobatan

hipertensi dan aritmia tanpa effek yang merugikan pada janin dan bayi. Obat ini

menyebabkan relaksasi uterus dan nifedipin telah digunakan untuk tujuan tersebut.

e. Obat anti aritmia

Menghambat Atrioventrkuler (A V) node kadang-kadang diperlukan semasa

kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta dan penyekat kalsium.

Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman

sebagai obat penyekat nodus. Umumnya lebih disukai untuk menghindarkan pemakaian



33

obat anti aritmia standard pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia

berulang atau untuk keselamatan ibu maka dapat digunakan.

Tidak cukup data yang terkumpul untuk mengetahui apakah obat anti aritmia

menambah resiko atau tidak terhadap tehadap janin atau anak. Jika obat anti aritmia

diperlukan, lidokain merupakan obat garis pertama yang diberikan. Depresi neonatus

transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah pada janin melebihi 2,5 g/L,

untuk itu direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 g/L

karena kadar pada janin 60 persen dari kadar pada ibu. Prokainamid atau kuinidin

intravena bisa menyebabkan hipotensi dan tidak ada informasi mengenai amiodaron

intravena. Berdasarkan effek pada tekanan darah ibu, bretilium kelihatannya menurunkan

perfusi uterus.

Jika diperlukan obat anti aritmia oral dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena

tidak jelas efek yang membahayakan pada bayi. Ada beberapa informasi mengenai

prokainamid, disopiramid, mexiletine tlekainid dan sotalol, tetapi tidak cukup untuk

merekomendasikan penggunaannya kecuali bila penggunaannya sangat diperlukan ibu.

Informasi awal yang tersedia mengenai amiodaron menyokong kemungkinan

meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.

f . Obat vasodilator

Bila diperlukan, pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload

emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Meskipun informasi

mengenai penggunaannya semasa kehamilan masih kurang, rekomendasi yang

kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat effektif, bekerja segera, dan mudah

ditoleransi. Juga effeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut dihentikan.

Perhatian mengenai penggunaan nitroprusside yaitu metabolit, sianide, dapat dideteksi

pada janin, tetapi telah ditunjukkan tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.

Metabolit ini menjadi salah satu alasan untuk membatasi penggunaan obat ini dalam

jangka waktu bila memungkinkan. Hidralazin, nitrogliserin, atau labetalol intravena

adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan

hipertensi, regurgitasi aorta atau mitral, atau disfungsi ventrikel semasa kehamilan telah



34

didapat dengan obat calcium channel blocker, hidralazin dan metildopa. Effek yang

membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

inhibitor merupakan kontra indlkasi pada kehamilan, karena obat ini menambah resiko

untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Tidak ada data yang tersedia

mengenai penggunaan losartin, valsartin dan penghambat angiotensin II.

g. Obat Antitrombotik .

Penggunaan warfarin jangka lama berhubungan dengan kecenderungan untuk

terjadinya perdarahan yang bermakna 1 - 5 persen pertahun. Dan lebih penting lagi dalam

penggunaannya semasa kehamilan, karena warfarin dapat melewati plasenta dan

eksposure pada janin dalam 3 bulan pertama kehamilan dan berhubungan dengan

insidens malformasi sebesar 5-25 persen yang terdiri dari abnormalitas wajah, atropi

optik, abnormalitas digital, perubahan epithelial, dan kelemahan mental.

Wanita yang menggunakan obat ini pada minggu ke 7 sampai ke 12 kehamilan

cenderung mempunyai sindroma ini pada anaknya. Sindroma ini berhubungan dengan

dosis yang digunakan. Suatu penelitian memperlihatkan bahwa sindroma ini hanya terjadi

dengan dosis yang lebih besar dan 5 mg perhari. Penggunaan warfarin yang terus

menerus pada masa kehamilan menambah resiko untuk terjadinya perdarahan janin dan

perdarahan rahim ibu.Pada wanita yang memerlukan antikoagulan, heparin lebih disukai daripada warfarin.

Penggunaan heparin dosis tinggi subkutan (16.000 sampai 24.000 unit per hari) telah

terbukti dapat dilakukan dengan mudah dan bermanfaat. Obat ini tidak melewati plasenta.

Data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan heparin berat molekul rendah, yang

harganya lebih mahal sangat effektif dan mudah digunakan (satu atau dua kali sehari

tanpa memerlukan pemeriksaan darah serial) dan keamanannya sama dengan terapi

standard heparin. Meskipun telah ada evaluasi untuk profilaksis trombosis vena dalam

mencegah tromboemboli ternyata manfaatnya pada pasien dengan protege mekanik tidak

terbukti.

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin

untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkkan dengan pemberian warfarin pada

lima bulan berikutnya dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan.



35

Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk

menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet tenyata

meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahan maternal dan dapat melewati

plasenta.

Sebagian besar penggunaan aspirin telah diamati dan secara teoritis merugikan,

karena aspirin berhubungan dengan meningkatnya insidens abortus dan retardasi

pertumbuhan janin. Juga aspirin menginhibisi sintesis prostaglandin dan bisa

mengakibatkan penutupan duktus arteriosus semasa kehidupan janin. Sampai saat ini

aspirin sering digunakan dan masih diindikasikan untuk hal-hal yang spesifik dan juga

sebagai profilaksis pre eklamsi. Penggantian aspirin sulit untuk dievaluasi. Tidak ada data

yang tersedia mengenai effek penggunaan clopidogrel atau ticlopidine selama kehamilan.

h. Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan

Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat

menyebabkan perubahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap

manfaatnya, beta simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan kelahiran

premature akan menyebabkan takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah

dihubungkan dengan edema pulmonal, biasanya bila glukokortikoid digunakan

bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin. Edema pulmonal ini memberireaksi yang segera dengan menghentikan pemakaian obat tersebut dan memulai terapi

dengan diuretic. Pada keadaan lain prostaglandin E2 dan F2 digunakan untuk merangsang

kelahiran dan tidak mempunyai effek hemodinamik yang bermakna. Oksitosin sintetik

(pitocin) diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah kelahiran. Ohat sintetik ini

mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi yang transien.

Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses

kelahiran dapat memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit jantung.

Pada sebagian besar kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf pudendal untuk

meminimalisir rasa sakit terbukti sangat efektif dan sedikit kemungkinan untuk

menimbulkan hemodinamik yang membahayakan.



36

11. Penatalaksanaan berdasarkan Klasifikasi

Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara

garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring,

menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan

menurunkan after load dengan vasodilator.

Kelas I

Tidak memerlukan pengobatan tambahan.

Kelas II

Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang

berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.

Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan

pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam,

istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75

mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua

minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun

sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi

obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epiduralKala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat.

Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi,

takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid

IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat

diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.

Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan

ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera

Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan

menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.

Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik

memungkinkan pasien dapat menusui.



37

Kelas III

Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic

Kelas IV

Harus dirawat di RS

Kedua kelas ini, yaitu kelas III dan IV tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat.

Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan

dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal

jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring,

digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.

Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II

harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk

menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.

Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada

wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karenasetelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan

bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati

memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan

edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.

Pembedahan

Kira-kira 0,5 sampai 2 persen wanita hamil mempunyai kesempatan untuk menjalani

pembedahan -meskipun bukan sebagai komplikasi kehamilan- seperti juga pada wanita

tanpa kehamilan. Beberapa persyaratan dan pertimbangan perlu dipikirkan sebelum

melakukan tindakan pembedahan. Venous return mesti dijaga dan bila memungkinkan

pembedahan dilakukail dalam posisi lateral kiri. Bila tidak didapati gagal jantung kongestif,

pemberian cairan 1500 ml cairan NaCl 0,9% sebelum pembedahan atau proses kelahiran



38

diperlukan untuk memenuhi beban volume. Cairan ini tidak termasuk glucose pada saat

proses kelahiran, karena dapat terjadi hipoglikemia pada janin setelah proses kelahiran. Jika

diperlukan bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena dapat menyebabkan

penurunan venous return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan untuk meminimalisir

peningkatan kadar katekolamin yang dapat menurunkan aliran darah kerahim. Monitoring

fetus mesti dilakukan. Tindakan bedah jantung saat kehamilan mempunyai resiko yang

sangat tinggi dibanding wanita tanpa kehamilan dan juga pada janin yang dikandung.

15. Prognosis

Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung,

penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian

adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat

dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.



39

BAB IV

KESIMPULAN

Perubahan Kardiovaskuler pada Wanita Normal dengan Kehamilan :

a.Perubahan Hemodinamik

b. Distribusi Aliran Darah

Sebagian besar disebabkan demam reumatik.

Faktor Predisposisi

Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi

atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.

Perubahan-perubahan yang terjadi dalam sistemkardiovaskuler disebabkan karena :

a. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya

pada UK 32-36 minggu

b. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri,

dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalamilekukan dan putaran.

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan

Kelas I

Tanpa pembatasan kegiatan fisik

Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa

Kelas II

Sedikit pembatasan kegiatan fisik


Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar

(palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris

Kelas III



40

Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik


Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

Kelas IV

Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun

Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.

a. Stenosis mitral

b. Regurgitasi mitral

c. Stenosis aorta

d. Regurgitasi aorta

e. Penyakit katup pulmonal

f . Penyakit katup trikuspid

g. Katup protese

Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan

a. Pirau kiri ke kanan

Defek Septum Atrium

Defek Septum Ventrikel

Duktus arteriosus persisten

b. Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)

Tetralogy Fallot

c. LESI OBSTRUK TIF

Koarktasio aorta

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif

d. LESI KONGENITAL KOMPLEKSTransposisi pembuluh darah besar

Anomali Ebstein katup tricuspid

Sindroma Marfan

e. PENYAKIT MIOKARD

Kardiomiopati dilatasi



41

Penyakit Jantung Koroner

Manifestasi Klinis:

Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung

kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena

jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan.

Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria:

a. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus

b. Pembesaran jantung yang jelas

c. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill

d. Arimia berat

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik

a. Pemeriksaan ekokardiografi

b. Pemeriksaan elektrokardiografi

c. Pemeriksaan radionuklide.

d. Magnetic resonance imaging

Komplikasi :

a. Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus.

b. Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah,

pertumbuhan janin terhambat.

Obat-Obat Kardiovaskuler Dan Kehamilan

a. Diuretika

b. Obat inotropik

c. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

d. Obat Calcium channel blocking

e. Obat anti aritmia

f . Obat vasodilator



42

g. Obat Antitrombotik

h. Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan

Prognosis :

Menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi

lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.



43

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F Gary dkk. 2006. Obstetri Williams Ed. 21 Vol 2. Jakarta : EGC.

Febrida, Melly. Kamis, 04/10/2007 06:19 WIB. Tingginya Angka Kematian Akibat Penyakit

Jantung . Jakarta : DetikNews(http://www.detiknews.com/read/2007/10/04/061908/837612/10/tingginya-angka-kematian-

akibat-penyakit-jantung)

http://www.biofirstore.com/penjelasan-biofir/penyakit-jantung-pembunuh-nomor-1-dunia.html

Kehamilan disertyai dengan Penyakit Jantung dalam Kehamilan. http://info.g-

excess.com/id/Askeb_(Asuhan_Kebidanan)/Kehamilan_Disertai_Penyakit_Jantung.info



44

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN

PENYAKIT JANTUNG

DI SUSUN OLEH :

SRIMURNI BR GINTING

GISKA WULAN KUSUMA

EVIYANI MARGARETHA M

SEPTIANINGSIH WORABAY

PROGRAM STUDI KEBIDANAN JALUR B SEMESTER 2

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

201O

Bab i Jantung

Documents

Transcript of Bab i Jantung